第一篇：實(shí)習(xí)生病例書寫例子

病例分析1：

患者男，79歲。于入院前6小時(shí)平臥休息時(shí)，突覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴口齒不清，無頭痛惡心嘔吐，無意識(shí)不清，無四肢抽搐，我院急診，收治入院。

既往史：患者有高血壓史十余年，最高時(shí)達(dá)180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認(rèn)有糖尿病史，否認(rèn)冠心房顫史。

體格檢查：T36.5℃，P：76次/分，R：21次/分，BP160/90mmHg神清，口齒欠清，對(duì)答切題，雙眼球活動(dòng)度好，眼震（-），左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)上肢近端肌力IV，左下肢近端肌力IV右側(cè)肢體肌力V,雙側(cè)肢體肌張力等對(duì)，左側(cè)巴氏癥(+),左側(cè)偏身感覺減退,。

輔助檢查：頭顱CT示：未見明顯異常。

病例分析2：

患者男，60歲，自1年前感小便增多、后感口渴、并多飲水，進(jìn)食亦較前增加，但體重卻減輕了約15斤，近半月來感口渴加重、四肢不適、視物較前模糊，來我院就診。既往高血壓病史15年，否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。

查體：T36.5℃，P：76次/分，R：21次/分，BP160/90mmHg 查體無明顯異常?？崭寡?4.3mmol/L；血常規(guī)無異常；尿常規(guī)示：葡萄糖+3。

病例分析3：

患者男性，76歲，于昨夜進(jìn)食冰箱剩菜后突感腹痛，后腹瀉5次，大便稀水樣，后惡心、并嘔吐、嘔吐物胃內(nèi)容物，腹痛于腹瀉后減輕，無發(fā)熱，無咳嗽等不適。查體見左上腹輕壓痛，余無明顯異常。既往體檢，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無手術(shù)、外傷史。

血常規(guī)示W(wǎng)BC11.5*10^9/L，中性粒百分比88%；尿常規(guī)無異常。

病例分析4：

患者，女性，60歲。

20年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咯白色泡沫樣痰，時(shí)而咯黃痰，并出現(xiàn)氣短，尤以過勞、受涼后癥狀明顯。近1周來出現(xiàn)少尿伴雙下肢水腫，口服雙氫克尿噻及氨苯蝶啶治療效果不佳而入院。查體：T：37.9℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：112/75mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺肝界位于右鎖骨中線第六肋間，叩診過清音，雙肺下野可聞及干濕性羅音。劍突下可見心臟搏動(dòng)，心濁音界不易叩出，心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，心律規(guī)整；心率：120次/min。腹軟，肝臟于右鎖骨中線肋緣下3.0cm，劍突下4.0cm，雙下肢水腫。

輔助檢查：心電圖顯示：竇性心律，肺型P波，電軸右偏+120。，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1+SV5≥1.05mV；胸片顯示：兩肺紋理增多、增粗、紊亂，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；肺動(dòng)脈段明顯突出，其高度≥7mm；右心室增大征。

第二篇：實(shí)習(xí)生病例書寫規(guī)范

住 院 病 歷

姓名： 性別： 年齡： 婚況： 民族： 職業(yè)： 出生地： 單位：

常住地址： 發(fā)病節(jié)氣： 入院時(shí)間： 病史采集時(shí)間： 病史陳述者： 【主訴】右側(cè)肢體無力9小時(shí)。

【現(xiàn)病史】緣于入院前9小時(shí)無明顯誘因于晨起時(shí)突感右側(cè)肢體無力、麻木，持物不能，伴行走不穩(wěn)、拖步，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，無胡言亂語、精神異常，無飲水嗆咳、吞咽困難，無胸悶、胸痛，無畏冷、發(fā)熱，持續(xù)十幾分鐘后癥狀可自行緩解，此后上述癥狀再次發(fā)作4次，性質(zhì)同前，于外院未處理，遂就診我院，門診行頭顱CT未見出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿樂調(diào)脂后，擬“急性腦血管病”收住入院。自發(fā)病來，精神、進(jìn)食，睡眠尚可，大、小便正常，體重?zé)o明顯改變(發(fā)病以來包括目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況，如前面已經(jīng)描述，則此處不再贅述)。入院癥見。

【既往史】腰背疼痛史5年，未予診治。曾發(fā)現(xiàn)血壓高2年，具體數(shù)值不詳，未規(guī)則服用降壓藥，未監(jiān)測血壓。否認(rèn)“冠心病、糖尿病、卒中”史；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸血史、手術(shù)史，否認(rèn)食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。（①既往的健康狀況②傳染病史③預(yù)防接種史④藥物及其他過敏史⑤手術(shù)、外傷及輸血史⑥系統(tǒng)回顧有無特殊情況）【系統(tǒng)回顧】

呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。

循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。

血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、牙齦出血史等。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形、性功能障礙、第二性征改變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常史等。

【過敏史】否認(rèn)藥物、食物過敏史。

【個(gè)人史】出生成長于原籍，長期原籍務(wù)農(nóng)，否認(rèn)疫水、疫源接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，否認(rèn)嗜煙、酒史。否認(rèn)冶游史。

【婚育史】22結(jié)婚，育有2女，夫妻關(guān)系和睦，配偶及子女均體健。【月經(jīng)史】（時(shí)間）量中，色紅，無血塊、痛經(jīng)及白帶異常。

【家族史】：父母已故（死因不詳），否認(rèn)家族中“高血壓病、糖尿病、血友病”等遺傳性疾病史。否認(rèn)家族中“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾?、诩易逯袀魅臼芳斑z傳性病史）

【體格檢查】

生命體征：T：36.8℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：165/95mmHg 一般情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），語言狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，神志清楚，表情自然，面色正常，自動(dòng)體位，語聲清晰，對(duì)答切題，查體合作

皮膚粘膜：顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無脫水，多汗，水腫，皮疹，瘀點(diǎn)瘀斑，皮下結(jié)節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，瘺管，肝掌，潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等，如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。皮膚、粘膜無皮疹、黃染，未見出血點(diǎn)

淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)情況，如腫大應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性等。（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩13個(gè)）

頭顱五官：

頭顱：頭形如常(大小，形態(tài))，無壓痛，未及包塊，顏面正常。頭發(fā)花白，分布均勻，無脫發(fā)。

眼：眉毛無脫落（脫落或稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼無水腫、下垂，瞼結(jié)膜輕度充血，穹窿結(jié)膜無充血、蒼白，球結(jié)膜無水腫（結(jié)膜充血、出血、蒼白、水腫）。鞏膜無黃染，角膜透明（透明、渾濁、有無潰瘍），雙瞳孔等大等圓。直徑約3mm，直接和間接對(duì)光反射存在。調(diào)節(jié)、輻反射存在（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。眼球運(yùn)動(dòng)正常。無眼球震顫（眼球凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫）。

耳：耳廓無畸形，外耳道皮膚正常，無溢液（是否通暢、有無分泌物）。乳突無壓痛。

鼻：鼻部外形正常。無鼻翼煽動(dòng)。鼻中隔無偏屈，鼻粘膜無充血腫脹、萎縮。鼻腔無異常分泌物。無鼻出血，額竇、篩竇和上頜竇無壓痛。

口腔：口唇不紺，無皰疹、口角糜爛（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）。（氣味）?？谇徽衬o出血點(diǎn)、瘀斑。無齲齒、義牙。牙齦無出血和溢膿。舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），咽淡、無紅腫充血（色澤、分泌物、反射），扁桃體未見腫大（大小、充血、分泌物、假膜）。軟腭及懸雍垂（位置、運(yùn)動(dòng)），喉（發(fā)音情況）。

頸部：頸軟，頸靜脈無充盈，甲狀腺未及腫大（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度），氣管居中。（頸兩側(cè)是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征）

胸部：胸廓無畸形（對(duì)稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），（有無異常搏動(dòng)），胸骨無壓痛，肋間隙正常，乳房對(duì)稱（發(fā)育情況、有無腫塊）。

肺部： 視診：胸式呼吸不明顯，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。（有無肋間隙增寬變窄）

觸診：雙側(cè)胸部活動(dòng)度一致。雙側(cè)語音震顫一致，無胸膜摩擦感（有 無皮下捻發(fā)感）。

叩診：呈清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋，右肩胛線第10肋，肺下界移動(dòng)度約6-8cm。

聽診：兩肺呼吸音清（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），未及異常呼吸音及干濕羅音。雙側(cè)語音傳導(dǎo)一致。無胸膜摩擦音。

心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，無異常搏動(dòng)（位置左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm、范圍直徑約2-2.5cm、強(qiáng)度）。

觸診：心尖搏動(dòng)較弱，位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，無心包摩擦感及震顫。

叩診：心界正常，心濁音界如下所示：

右（cm）肋間 左（cm）

2-3

Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 左鎖骨中線與前正中線的距離為8.0-10cm。

聽診：心率：85次/分，律齊（是否整齊），心音正常（強(qiáng)度），未聞及雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），未聞及心包摩擦音，P2與A2。血管檢查：（動(dòng)脈：橈動(dòng)脈頻率節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、等）有無奇脈，左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的 比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度度、硬度。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無槍擊音。）周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及水沖脈，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng) 腹部：視診：膨?。ǜ蛊?、膨隆、凹陷），腹式呼吸為主。無腹壁靜脈曲張，未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波。

聽診：腸鳴音次/分（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）。無振水音及血管雜音。

叩診：呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰性。

觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋緣下未及，Murphy,s征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛、反跳痛。

外生殖器及肛門：未檢。

脊柱及四肢：脊柱無側(cè)彎、畸形。棘突無壓痛及叩擊痛（有無畸形、壓痛、叩擊痛、活動(dòng)度有無障礙），四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢無凹陷性水腫（有無畸形、杵狀指趾、關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直，靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)）。

神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力肌張力正常。生理反射：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均對(duì)稱存在。病理反射：雙側(cè)Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。無腦膜刺激征。

舌象：舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面兩側(cè)表紫，苔白膩，舌底脈絡(luò)青紫。

脈象：脈弦滑。

【輔助檢查】

病例摘要

患者XXX，男性，75歲。因右側(cè)肢體無力9小時(shí)入院。入院檢體： 輔助檢查: 初步診斷

中醫(yī)診斷

（證型）

西醫(yī)診斷 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷 西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計(jì)劃

簽名

【辨病辨證依據(jù)】

中醫(yī)辨?。禾叼鲩]阻型胸痹

1、年逾半百，男性，形體肥胖。

2、嗜食膏梁厚味，溺于煙酒應(yīng)酬。

3、時(shí)值冬至，始于酒漿，寒風(fēng)觸發(fā)。

4、胸悶胸痛，痛有定處，似壓似榨，息后緩解，神疲乏力，身體困重。

5、舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面二側(cè)及舌底脈絡(luò)青紫，苔白膩，脈弦滑。

辨證分析：素體肥胖，游溺商海，周旋應(yīng)酬，身心疲憊；嗜食膏梁厚味，勤于迎賓送客，吞云吐霧，以酒為漿?！端貑枴け哉摗贰帮嬍匙员?，脾胃乃傷”。胃傷則食不化，脾傷則濕不運(yùn)，濕濁內(nèi)停，中土受害；傷氣則神疲乏力，濕困則困鈍身重。痰濁閉阻心脈，氣血運(yùn)行失暢；胸陽不振，冬至寒乘，故陰得乘之也?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》“寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”?！额愖C治載·胸痹》“胸痹，胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也，??陽微知在上焦，陰弦則為心痛”舌胖苔膩為濕濁，質(zhì)青絡(luò)紫為血瘀；脈弦有寒、有瘀，滑中有痰有濕。胸痹為病，證屬痰瘀閉阻。

西醫(yī)診斷依據(jù)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛

1、中年男性，有高血壓、血脂異常、肥胖等冠心病易患因素。

2、發(fā)作性胸痛五天，呈壓榨樣悶痛，每次持續(xù)5~10分鐘，休息后可緩解。

3、心電圖提示心肌缺血性損害。肌酸激酶、肌鈣蛋白等正常，未提示心肌壞死。

患者本次發(fā)病以心絞痛表現(xiàn)為主，鑒于初次發(fā)病，逐漸加重，故診斷為“冠心病、不穩(wěn)定型心 絞痛”。患者目前體力活動(dòng)一般不受限制，日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難，故心功能Ⅰ級(jí)。

【鑒別診斷】

中醫(yī)：

1、真心痛：乃胸痹進(jìn)展重證，癥見心痛劇烈，如榨如絞，持續(xù)不解，頻死窒悶，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至節(jié)，脈微細(xì)或結(jié)或代。本病雖有胸宇悶痛，但息后則緩，靜后則舒，未見真心痛重癥。

2、胃脘痛：悶痛于心下胃脘，按之壓痛，常見進(jìn)食而作，癥伴納呆、惡心、噯氣、泛酸等脾

胃功能失調(diào)的癥狀?；颊唠m時(shí)有胃脘不適病史，但本次得病卻無胃痛之癥。

西醫(yī)：

1、急性心肌梗死：發(fā)病時(shí)疼痛部位與心絞痛相仿，但疼痛性質(zhì)更劇烈、持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油多不能使之緩解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。

一、二天后續(xù)有發(fā)熱。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，常有異常Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞記數(shù)、血清心肌酶、血紅蛋白、肌凝蛋白、肌鈣蛋白等增高，血沉增快。該患者以反復(fù)陣發(fā)性發(fā)作為主，休息后可緩解； 心電圖、肌酸激酶、肌鈣蛋白等未提示心肌壞死。故可排除急性心肌梗死。

2、消化性潰瘍：患者常有反復(fù)周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，發(fā)作與季節(jié)、過食有關(guān)。疼痛可

為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛，以中上腹部為主，或偏向左、右。常伴反酸、噯氣、惡心、嘔吐等

消化道癥狀。急性穿孔時(shí)可持續(xù)蔓延至全腹，后壁潰瘍可向背部放射。X線鋇餐或胃鏡檢查可見潰

瘍征象或病灶。單純消化性潰瘍患者，一般心電圖、心臟超聲等無異常?；颊咂綍r(shí)雖然時(shí)有空腹時(shí)

上腹部不適，但本次發(fā)病以胸痛為主，無上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀，目

前不考慮消化性潰瘍。必要時(shí)可行胃鏡檢查進(jìn)一步排除。

【初步診斷】

中醫(yī)診斷：胸痹

痰瘀閉阻

西醫(yī)診斷：

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛

2、高血壓病2級(jí)（極高危）

3、心功能Ⅰ級(jí)

4、血脂異常（高甘油三酯血癥）

【診療計(jì)劃】

休息、飲食宜清淡。

中醫(yī)治療計(jì)劃

治療原則：通陽化濁 活血化瘀

基本方：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減

處方：瓜蔞皮30 薤白頭12 制半夏12 桂枝10 丹參15 當(dāng)歸12 赤芍12 川芍12 桃仁12 紅花6 檀香3 柴胡12 枳殼12 炙甘草9 ×3劑 日1劑水煎服 分2次服用

西醫(yī)診療計(jì)劃

1、控制高血壓：波依定；（兼有擴(kuò)冠作用）

2、抗血小板聚集：阿斯匹林；

3、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：異舒吉；

4、改善心肌、血管重構(gòu)：捷賜瑞、倍他洛克；（兼有降壓作用）

5、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊：舒降之；

6、進(jìn)一步檢查：觀察心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)行冠脈造影等檢查。

簽名：

第三篇：病例書寫

病歷書寫試題及參考答案

3、李某，男，62歲，干部，2004—1—20 初診

患者于10年前冬季因感寒而發(fā)咳嗽，咯痰，此后，每年冬春季均有發(fā)作，自服多種抗生素及治療“氣管炎”藥物（藥名及藥量不詳）不效，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間越來越長，至氣溫轉(zhuǎn)暖后緩解，本次發(fā)病已四個(gè)月?，F(xiàn)癥：咳嗽，咯痰，痰粘膩，色白，晨起時(shí)多為灰色，每日晨起必大咳一陣，痰出后咳嗽暫時(shí)減輕，胸悶不舒，口淡食少，腹脹便溏。吸煙史40年，每天約20支。查體：T36.7℃，P87次/分，R8次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，面白無華，咽無充血，扁桃體不腫大，聽診雙肺下野可聞及少量濕羅音，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡滑。輔助檢查：心電圖正常，血常規(guī)正常。胸片示兩肺紋理增粗、紊亂。要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

長期吸煙，傷及肺氣，故每遇氣候突變?nèi)菀赘惺芡庑岸霈F(xiàn)咳嗽、咳痰?？人匀站脤?dǎo)致肺脾兩虛，水津失運(yùn)，痰自內(nèi)生，上漬于肺，壅遏肺氣，故咳嗽聲重、痰多色白而粘；痰濕阻肺，肺氣不宣，故胸悶；脾虛運(yùn)化失常則見口淡食少、腹脹便溏。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡滑為痰濕內(nèi)盛之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、每年咳嗽、咯痰多于3個(gè)月已2年以上。

2、胸片提示兩肺紋理增粗、紊亂，未見其它心肺疾病。入院診斷： 中醫(yī)診斷：咳嗽 痰濕蘊(yùn)肺

西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎 治法：健脾燥濕 化痰止咳

方藥：二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減

半夏 10g 茯苓 15g 陳皮 15g 甘草 5g 蒼術(shù) 15g 厚樸 10g 蘇子 10g 白芥子 6g 萊菔子 10g 白術(shù) 10g 炙杷葉 15g 海浮石 15g

4、張某，女，26歲，農(nóng)民，2001—6—18初診

于20年前因氣候變化出現(xiàn)胸悶，喘息，喉中痰鳴等癥狀，經(jīng)某醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)，但常因勞累或氣候變化上癥再發(fā)。一周前因勞累癥狀再發(fā)而來診?，F(xiàn)癥：喘息氣粗，喉中痰鳴，咳吐黃痰，粘濁稠厚，咳吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，大便調(diào)。查體：T36.9℃,P94次/分，R25次/分，BP120/70mmHg，神清，面紅，氣管居中，兩肺滿布哮鳴音，未聞及濕羅音，心濁音界不大，心率94次/分，律整，無雜音，雙下肢無浮腫。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC7×10-?/L，中性65%，嗜酸細(xì)胞7%。胸片：心肺未見異常。要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆，故喘息，喉中痰鳴；熱蒸液聚生痰，痰熱膠結(jié)，故咳吐黃痰，粘濁稠厚；痰熱郁蒸，則煩悶，自汗，口

苦，口渴喜飲。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為痰熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、胸悶，喘息，喉中痰鳴反復(fù)發(fā)作20年，多因氣候變化或勞累誘發(fā)。

2、兩肺滿布哮鳴音。

3、WBC7×10-?/L，中性65%，嗜酸細(xì)胞7%。入院診斷：

中醫(yī)診斷：哮證（發(fā)作期）熱哮

西醫(yī)診斷：支氣管哮喘 治法：清熱宣肺 化痰止咳 方藥：定喘湯加減

白果 10g 炙麻黃 6g 冬花 15g 半夏 10g 桑白皮 15g 蘇子 10g 黃芩 10g 杏仁 10g 知母 10g 前胡 10g 魚腥草 30g 瓜蔞 20g

5、記某，男，44歲，工人，2001—9—27初診

患者于3年前因飲酒過度出現(xiàn)嘔吐，以后常因飲食不適或情志不暢而嘔吐，未系統(tǒng)診治，5天前因飲食過量癥狀加重而來診?，F(xiàn)癥：嘔吐反復(fù)發(fā)作，口燥咽干，饑不欲食，二便調(diào)，夜寐差。查體：T36.5℃，P90次/分，R17次/分，BP110/70mmHg，神清，胃脘壓痛（+），無反跳痛及腹肌緊張，舌質(zhì)紅津少，脈細(xì)。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。肝功正常。B超肝膽未見異常。

要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

飲酒過度，致生胃熱，耗傷胃津，胃失濡養(yǎng)，氣失和降，故嘔吐反復(fù)發(fā)作，饑而不欲食；津不上承，故口燥咽干；舌質(zhì)紅津少，脈細(xì)為陰虛之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、嘔吐反復(fù)發(fā)作3年。

2、胃脘壓痛。

3、胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。入院診斷： 中醫(yī)診斷：嘔吐 胃陰不足

西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎 治法：滋養(yǎng)胃陰 降逆止嘔 方藥：麥門冬湯加減 黨參 10g 麥冬 10g 粳米 15g 石斛 10g 花粉 10g 知母 10g 竹茹 6g 半夏 10g 陳皮 6g 蘇梗 6g 炙甘草 6g

6、李某，男，57歲，農(nóng)民，2002—4—22初診 患者于8小時(shí)前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，麻木，遂乘車來我院就診?，F(xiàn)癥：右側(cè)肢體癱瘓，麻木，頭暈?zāi)垦?，二便調(diào)。既往有高血壓病史5年。查體：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP170/100mmHg，面紅，雙肺未見異常，心濁音界略向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，不完全運(yùn)動(dòng)性失語，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體痛覺減退，右巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：頭顱CT示腦梗塞。

要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

患者年近六旬，腎陰素虧，肝陽上亢，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，挾痰走串經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢，故肢體不遂，麻木，口舌歪斜，舌強(qiáng)語騫；肝腎陰虛，肝陽上亢，故見頭暈，目眩

；舌紅，脈弦細(xì)為肝腎陰虛之象，苔黃膩為挾痰熱。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、靜態(tài)起病，右側(cè)肢體癱瘓，伴口舌歪斜，舌強(qiáng)語騫8小時(shí)。既往有高血壓病史5年。

2、意識(shí)清楚，不完全運(yùn)動(dòng)性失語，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體痛覺減退，右巴氏征陽性。

3、頭顱CT示腦梗塞。入院診斷：

中醫(yī)診斷：中風(fēng)、中經(jīng)絡(luò) 肝腎陰虛 風(fēng)陽上擾 西醫(yī)診斷：高血壓病 腦血栓形成 腦梗塞

治法：滋陰潛陽 熄風(fēng)通絡(luò) 方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減

白芍 15g 天冬 15g 玄參 10g 龜板（單煎）15g 代赭石（先煎）25g 生龍骨 15g 菊花 15g 牛膝 15g 膽南星 6g 地龍 10g 葛根 20g

第四篇：病例報(bào)道書寫格式

摘要

摘要需簡介整個(gè)病例，要討論的問題，還有本案例傳達(dá)的信息，病例報(bào)告的摘要通常非常短，最好不要超過 150 字。

前言

前言會(huì)介紹案例要處理的問題，在必要之處引用相關(guān)的文獻(xiàn)，前言通常會(huì)用一句話結(jié)尾：敘述病患和病患遭遇的基本情況。

病例

這個(gè)章節(jié)需要依照以下順序提供病例信息：

1.病患敘述;2.病歷;3.身體檢查結(jié)果;4.病理檢查和其他檢查結(jié)果;5.治療計(jì)劃;6.治療預(yù)期結(jié)果;7.實(shí)際結(jié)果。

病例介紹要清楚地交待病程經(jīng)過的必要細(xì)節(jié)，要有病人的發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及隨訪的結(jié)果等。切忌將原始病歷照搬，避免使用各種非客觀性，各種懷疑或推測性語句。

因病例報(bào)告所撰寫的是罕見的或是有特殊意義的病例，故應(yīng)將有特殊意義的癥狀、體征、檢查結(jié)果、治療方法詳細(xì)描述，突現(xiàn)重點(diǎn)。

描述病史時(shí)，要交待清楚發(fā)病時(shí)間、主訴及病情經(jīng)過。對(duì)反復(fù)發(fā)作性疾病和先天性疾病要重視既往史和家族史。外傷患者要寫受傷情況。實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查通常只列陽性的和必要的陰性結(jié)果。無相關(guān)意義的其它陰性結(jié)果可省略。對(duì)有特殊意義的陽性結(jié)果就注意前后對(duì)比。手術(shù)治療要說明手術(shù)名稱、術(shù)前處理、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后處理、術(shù)后反應(yīng)。治療結(jié)果既要說明療效，又要說明副作用。

作者需要確保文章里包含所有的相關(guān)細(xì)節(jié)，剔除不必要的內(nèi)容。

討論：

這是病例報(bào)告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得發(fā)表的關(guān)鍵章節(jié)。開頭可從前言已提到的信息開始發(fā)展，著重在為何該病例值得注意還有它牽連的問題。

然后簡介同樣主題的既有文獻(xiàn)。(如果期刊要求文獻(xiàn)回顧為獨(dú)立章節(jié)的話，要放在討論之前。)討論病患的主要情況已有的理論和研究發(fā)現(xiàn)，整個(gè)綜述應(yīng)收斂到病例中引發(fā)疑惑的主要原因以及最主要的挑戰(zhàn)。

最后將病例與文獻(xiàn)連結(jié)，說明病例傳達(dá)的信息，作者需要闡明這個(gè)病例與目前對(duì)該問題的認(rèn)知是否相同，本案例的證據(jù)對(duì)未來的臨床時(shí)間有何價(jià)值與貢獻(xiàn)。

結(jié)論

依據(jù)期刊要求的格式，病例報(bào)告會(huì)以以結(jié)論或概要作結(jié)，這部分需帶讀者看此案例報(bào)告涵蓋的重點(diǎn)，作者可以提供建議反饋給醫(yī)生、老師或研究人員。有些期刊不想要將結(jié)論獨(dú)立成一個(gè)章節(jié)，那么可以改成在討論章節(jié)的最后一段進(jìn)行總結(jié)。

第五篇：病例書寫細(xì)則

石衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕22號(hào)

關(guān)于印發(fā)《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》和《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的通知

各縣（市）區(qū)衛(wèi)生局，有關(guān)醫(yī)療單位：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法規(guī)和規(guī)定，省衛(wèi)生廳組織專家制定了《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》和《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實(shí)際，遵照執(zhí)行。執(zhí)行中的問題和建議，請及時(shí)反饋市衛(wèi)生局醫(yī)政處。2007年下發(fā)的《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》（冀衛(wèi)醫(yī)字﹝2007﹞87號(hào)）和《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（冀衛(wèi)醫(yī)﹝2004﹞100號(hào)）同時(shí)廢止。

同時(shí)，為進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量，省衛(wèi)生廳還組織專家編寫了住院病歷、急診留觀記錄書寫式樣以供參考。

附件：

1、部分病歷書寫格式式樣

2、河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

3、河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

附件：河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則附件.doc下載

二〇一一年三月二十三日