第一篇：提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量工作匯報(bào)

提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量工作匯報(bào)

提高醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量工作方案

一、病例文書(shū)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：

自2010年3月8日以來(lái)，醫(yī)務(wù)科對(duì)病例文書(shū)進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將問(wèn)題匯總?cè)缦拢?/p>

1、門急診病歷書(shū)未按照衛(wèi)生部下發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，格式不規(guī)范，缺項(xiàng)，漏項(xiàng)問(wèn)題嚴(yán)重，用藥與診斷不完全相符；復(fù)診病歷內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺少必要的輔助檢查及血壓的測(cè)量記錄；收入院患者的病歷記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，未按照首診病歷記錄必要的病史信息。

2、門診處方一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全，診斷與用藥不完全相符，處方書(shū)寫(xiě)完畢后無(wú)下劃線，處方書(shū)寫(xiě)字跡不清晰，處方修改處無(wú)醫(yī)師簽名及修改時(shí)間，藥品劑量、劑型書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。

3、輔助檢查申請(qǐng)單一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全，B超、放射的檢查缺少病史等有關(guān)指導(dǎo)檢查的信息，醫(yī)生未將檢查部位及目的注明。

4、終末病例首頁(yè)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，病程記錄缺醫(yī)師手工簽字，拷貝病例，對(duì)診斷、治療有價(jià)值的輔助檢查缺少分析。病例不及時(shí)歸檔。

5、環(huán)節(jié)病例不及時(shí)打印，病程記錄缺醫(yī)師手工簽字。

二、原因分析：

1、醫(yī)務(wù)科對(duì)病例文書(shū)檢查未做到位，未按照病歷質(zhì)控相關(guān)制度執(zhí)行，對(duì)規(guī)范臨床科室診療活動(dòng)未起到監(jiān)管作用。

2、醫(yī)務(wù)科缺少醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)。

3、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核條款維護(hù)不及時(shí)，未能將反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題作為重點(diǎn)考核對(duì)象，階段性加大考核力度，以控制文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

4、未能充分利用院科兩級(jí)病歷質(zhì)量控制組織的功能，開(kāi)展院科兩級(jí)病歷質(zhì)量控制工作。

5、病歷質(zhì)量控制方法不夠豐富，缺少醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量點(diǎn)評(píng)、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)競(jìng)賽等活動(dòng)以提高醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

三、提高醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量的工作計(jì)劃：

（一）工作目標(biāo)：利用半年時(shí)間，加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，提高病歷質(zhì)量，至10月份病歷質(zhì)量檢查合格率達(dá)到90%以上。

（二）保障措施： 動(dòng)員階段（3月~4月）

1、開(kāi)展病歷專項(xiàng)檢查，收集目前存在主要問(wèn)題，制定整改方案。

2、結(jié)合衛(wèi)生部下發(fā)《病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的有關(guān)要求，制定醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，與科室積極互動(dòng)，收集臨床科室意見(jiàn)，進(jìn)行規(guī)范的維護(hù)。

3、完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)量控制組織，制定崗位職責(zé)，完善病歷質(zhì)量檢查參與人員的KPI，修訂相關(guān)人員的崗位說(shuō)明書(shū)。

4、與績(jī)效考核部門修訂院科兩級(jí)病歷質(zhì)控工作考核條款。

5、修訂《門診病歷質(zhì)控檢查表》、《住院運(yùn)行病歷質(zhì)控考核表》、《住院歸檔病歷質(zhì)控考核表》、《門診處方考核表》等，完善檢查工具。

6、將醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、績(jī)效考核處罰標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)控檢查方法以講座形式加強(qiáng)與臨床的溝通。

7、開(kāi)展醫(yī)療文書(shū)檢查的試運(yùn)行工作，在病歷規(guī)范的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大檢查面，開(kāi)展輔助檢查單、處方書(shū)寫(xiě)的專項(xiàng)檢查。運(yùn)行階段（5月~9月）

1、收集臨床科室意見(jiàn)，參照新版《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》進(jìn)行考核工具的修改維護(hù)。

2、對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題，維護(hù)考核條款，對(duì)問(wèn)題病歷處方給予公布展覽。

3、開(kāi)展醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)競(jìng)賽等活動(dòng)以多種方法促進(jìn)全員參予醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量提高?？偨Y(jié)階段（10月份）

召開(kāi)總結(jié)會(huì)，統(tǒng)計(jì)病歷質(zhì)量檢查工作開(kāi)展以來(lái)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改及成效。

四、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量對(duì)醫(yī)務(wù)科工作的促進(jìn)作用：

醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，暴露了醫(yī)務(wù)科在日常工作中的欠缺，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的工作，在今后的工作中有如下指導(dǎo)作用：

1、加強(qiáng)制度化建設(shè)，根據(jù)法律法規(guī)要求，加強(qiáng)與臨床科室互動(dòng)，完善制度建設(shè)并通過(guò)培訓(xùn)等方式以高全院規(guī)范化意識(shí)。

2、豐富質(zhì)量檢查方法，開(kāi)展質(zhì)量自查與互查工作。

3、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，完善醫(yī)療安全委員會(huì)設(shè)置，開(kāi)展醫(yī)療安全委員會(huì)工作，通過(guò)院科兩級(jí)安全管理體系，及時(shí)收集臨床可能存在的隱患，制定整改方案，防患于未然。

4、積極學(xué)習(xí)績(jī)效管理知識(shí)，科學(xué)維護(hù)績(jī)效考核條款并將相關(guān)內(nèi)容開(kāi)展培訓(xùn)。

5、加強(qiáng)科室SOP建設(shè)，完善各種工作SOP文件，使辦公程序化、規(guī)范化，提高工作效率。

附加值：通過(guò)規(guī)范化醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，提高病歷質(zhì)量，保證臨床醫(yī)療安全，為可能出現(xiàn)的糾紛留取一手資料。通過(guò)規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平。

醫(yī)務(wù)科

2010年3月17日

北京市羊坊店醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作計(jì)劃

一、終末病歷質(zhì)控

1、患者自出院之日起五個(gè)工作日內(nèi)病歷必須裝訂上交病案室，病歷入病案室后不得修改。

2、病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)當(dāng)月出院患者的終末病歷進(jìn)行抽查質(zhì)控，重點(diǎn)質(zhì)控死亡病例及危重患者病歷，并依據(jù)《北京市羊坊店醫(yī)院住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分。

3、總分低于60分或被單項(xiàng)否決的病歷為不合格病歷，每份不合格病歷按照科主任50元，主治醫(yī)師30元，主管醫(yī)師20元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰，并將不合格病歷在院公示欄進(jìn)行公示。（自2010年10月起每份不合格病歷按照科主任100元，主治醫(yī)師60元，主管醫(yī)師40元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰）

4、每三個(gè)月對(duì)終末病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)比總結(jié)，并將評(píng)比結(jié)果在院公示欄進(jìn)行公示。

5、年末對(duì)全年病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)比總結(jié)，對(duì)評(píng)比結(jié)果為優(yōu)秀的科內(nèi)質(zhì)控小組及個(gè)人進(jìn)行績(jī)效專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。

二、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控

1、病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)病房環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行抽查，每周5份，并依據(jù)《北京市羊坊店醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查表》進(jìn)行評(píng)分。

2、總分低于60分的病歷為不合格病歷，不合格病歷在院公示欄進(jìn)行公示。

三、門（急）診病歷質(zhì)控

1、病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)門（急）診病歷進(jìn)行抽查，每周5份，并依據(jù)《北京市羊坊店醫(yī)院門（急）診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查表》進(jìn)行檢查。

2、不合格病例的書(shū)寫(xiě)醫(yī)師按照每份50元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰，并將不合格病歷在院公示欄進(jìn)行公示。（自2010年10月起不合格病例的書(shū)寫(xiě)醫(yī)師按照每份100元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰）

四、門（急）診處方、化驗(yàn)單質(zhì)控

1、病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)門（急）診處方、化驗(yàn)單進(jìn)行抽查，每月隨機(jī)選擇一個(gè)工作日的全部處方、化驗(yàn)單進(jìn)行檢查，并依據(jù)《北京市羊坊店醫(yī)院處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查表》、《北京市羊坊店醫(yī)院輔助檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)要求》進(jìn)行檢查。

2、不符合檢查表要求的處方和化驗(yàn)單按照每張?zhí)幏?、化?yàn)單5元處罰簽字醫(yī)師。并將檢查結(jié)果在院公示欄進(jìn)行公示。（自2010年10月起不符合檢查表要求的處方和化驗(yàn)單按照每張?zhí)幏?、化?yàn)單10元處罰簽字醫(yī)師）

醫(yī)務(wù)科

2010年3月23日

質(zhì)控工作完成情況

時(shí)間：3月25日 13：30 主講人：陳明

講座題目：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)

講座內(nèi)容：針對(duì)衛(wèi)生部最近頒布的病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

時(shí)間：5月27日 13：30 主講人：陳明

講座題目：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)

講座內(nèi)容：對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，對(duì)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題對(duì)臨床科室進(jìn)行反饋。時(shí)間：10月20日 13：30 主持人：張全英 題目：全院病例討論

內(nèi)容：針對(duì)病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行全體醫(yī)務(wù)人員討論，對(duì)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析。時(shí)間：10月28日 13：30 主講人：陳明

講座題目：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)

講座內(nèi)容：對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，對(duì)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題對(duì)臨床科室進(jìn)行反饋。時(shí)間：11月9日 13：30 主講人：陳明

講座題目：侵權(quán)責(zé)任法

講座內(nèi)容：針對(duì)侵權(quán)責(zé)任法對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題對(duì)臨床科室進(jìn)行反饋。時(shí)間：11月23日 13：30 主持人：涂立峰

題目：門診處方、門診病歷書(shū)寫(xiě)比賽

內(nèi)容：組織各臨床科室醫(yī)師進(jìn)行處方及病歷書(shū)寫(xiě)比賽，提高醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療意識(shí)，對(duì)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題對(duì)臨床科室進(jìn)行反饋。

每月病歷文書(shū)質(zhì)控均按照質(zhì)控計(jì)劃嚴(yán)格執(zhí)行，存在問(wèn)題均記錄于病歷質(zhì)控登記本。

醫(yī)務(wù)科 2010-12-10

病歷質(zhì)控情況匯報(bào)

經(jīng)過(guò)半年的病歷文書(shū)質(zhì)控工作，我院病歷質(zhì)量整體水平較之前已有明顯提高，特別是門診病歷，門診處方與之前比較改善明顯，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，診斷與用藥不完全相符等情況已基本杜絕，但終末病歷質(zhì)量水平仍有待提高，問(wèn)題集中體現(xiàn)在病歷缺醫(yī)師手工簽字，拷貝病歷，病歷首頁(yè)缺漏項(xiàng)問(wèn)題。分析原因：

1、醫(yī)務(wù)科為提高我院醫(yī)療質(zhì)量雖開(kāi)展了大量工作，但工作人 員存在雞賊思想，充當(dāng)老好人，當(dāng)查出問(wèn)題后經(jīng)常第一時(shí)間通知責(zé)任人進(jìn)行完善，沒(méi)有嚴(yán)格按照扣罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量未引起足夠重視。

2、醫(yī)務(wù)科對(duì)科內(nèi)質(zhì)控小組工作監(jiān)督力度不夠，導(dǎo)致科內(nèi)質(zhì)控 為甲級(jí)病歷，而院級(jí)質(zhì)控時(shí)存在單否項(xiàng)目。

3、科內(nèi)質(zhì)控小組責(zé)任心不強(qiáng)，未充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療質(zhì)量的重要性。

4、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員未充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療質(zhì)量的重要性，存在僥幸心 理，不能再第一時(shí)間將病歷完善。

醫(yī)務(wù)科 2010-12-10

第二篇：規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)提高護(hù)理質(zhì)量

規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)提高護(hù)理質(zhì)量

作者：周占蘋(píng)來(lái)源：本站原創(chuàng)時(shí)間：2008-9-12點(diǎn)擊數(shù)：57

古藺縣中醫(yī)醫(yī)院周占蘋(píng)

護(hù)理記錄在整個(gè)護(hù)理過(guò)程起著非常重要的作用，它記錄著一個(gè)病人從入院到出院(或死亡)的所有病可以說(shuō)是一本動(dòng)態(tài)病情記錄圖。

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》所要求歸入的護(hù)理文件主要有：醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄(一般患者錄和危重患者護(hù)理記錄)和手術(shù)護(hù)理記錄。

一、規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的意義

(一)法律依據(jù)

(二)溝通

(三)評(píng)估

(四)研究

(五)教學(xué)

(六)考核

二、規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性

(一)規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。

(二)規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。

(三)規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，施護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。

(四)規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

(五)規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，保障了護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。

(六)完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。、規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的依據(jù)及原則

(一)規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的依據(jù)

1、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》：涉及護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)有關(guān)的條例有8、9、10、28等條，從法律上明確了是病歷的重要組成部分，首次提出了體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為舉證的依據(jù)。

2、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》共4章36條，涉及護(hù)理文件的基本要求1-10條診病歷有12、15條，住院病歷16、23、29、31等條，都是護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的指南。

3、《四川省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）》

(1)是四川省衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，四川省省內(nèi)有法律效力。

(2)是促進(jìn)全省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

(3)是遵循衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的原則，結(jié)合四川省護(hù)理實(shí)際、簡(jiǎn)明扼要、便于操作。

(二)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則

1、客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象是在病人身上所反映出來(lái)的2、真實(shí)：真實(shí)，應(yīng)該是護(hù)理人員將收集病人資料通過(guò)分析判斷用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，二是將觀察、所做施)進(jìn)行客觀記錄。

3、準(zhǔn)確：指記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其對(duì)病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行真實(shí)描述。記錄時(shí)間準(zhǔn)確是指實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間，而不是事先排定的時(shí)間。

4、及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性，維持最新資料。

5、完整：眉欄，頁(yè)碼須首先填寫(xiě)，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫(xiě)，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白記錄后簽全名。、規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求

（1)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水

（2)使用中文書(shū)寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用外文縮寫(xiě)；

（3)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件時(shí)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確：

(4)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或來(lái)的字跡。

(5)實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院具有執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)理人員審閱、修改并簽名；

(6)進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清。

(7)因搶急危救患者未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

8)楣欄填寫(xiě)完整，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。

9)書(shū)寫(xiě)完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無(wú)效。

五、護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

(一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、醫(yī)囑執(zhí)行單(給藥)是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)記錄。執(zhí)行部分由護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)。

2、醫(yī)囑執(zhí)行單記錄形式有兩種：

(1)粘貼式；適用于計(jì)算機(jī)醫(yī)囑管理系統(tǒng)。

(2)表格式；適用于未使用計(jì)算機(jī)醫(yī)囑管理的醫(yī)院。

3、書(shū)寫(xiě)要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時(shí)間。

（二）體溫單的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、醫(yī)院病歷號(hào)(或病案號(hào))、入院出院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

2、書(shū)寫(xiě)規(guī)范

(1)對(duì)請(qǐng)假離院病人

①經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單呼吸線10-15次墨水或碳素墨水注明“請(qǐng)假”。

②病人在請(qǐng)假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫呼吸線相連。

(2)對(duì)擅自離院病人：

①凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解，也不得編脈膊、呼吸的各項(xiàng)數(shù)值。

②病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。

③對(duì)擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于ＸＸ日ＸＸ時(shí)間擅自離院，已報(bào)生或護(hù)士長(zhǎng)、科主任等”。

3、病人拒測(cè)體溫

在體溫單上呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測(cè)”。同時(shí)應(yīng)報(bào)告主管醫(yī)生，并在護(hù)上注明病人拒測(cè)體溫的時(shí)間，最好讓家屬簽字。

(三)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

護(hù)理記錄分危重患者護(hù)理記錄和一般患者護(hù)理記錄。

1、危重患者護(hù)理記錄

(1)危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。記錄時(shí)間應(yīng)具體。

(2)記錄要求：

①記錄者：已注冊(cè)護(hù)士

②記錄對(duì)象：

a、醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑：病危、病重。

b、病情危重隨時(shí)需要搶救的患者。

c、各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)的患者等。

d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

③、記錄時(shí)間：住院期間

④記錄內(nèi)容：護(hù)理過(guò)程的客觀記錄

a、出入量記錄中，除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)

日間小結(jié)15001300(用紅雙線標(biāo)示)24時(shí)總結(jié)22002100 b、病情記錄

記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。

如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時(shí)扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄。c、記錄頻次：(每日24小時(shí))

要求日間至少2小時(shí)記錄一次，夜間至少4小時(shí)記錄一次，另外病情隨時(shí)有變化，隨時(shí)記錄。d、特殊病人；

手術(shù)病人：手術(shù)時(shí)間及名稱

麻醉方式

病人返回病室時(shí)間及狀況

手術(shù)傷口情況

引流情況等

?？撇∪耍焊鶕?jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。

如產(chǎn)婦要報(bào)告產(chǎn)程經(jīng)過(guò)，分娩時(shí)間，惡露及縫線情況，是否自行排尿及嬰兒性別、體重、外觀、哭等。、一般患者護(hù)理記錄

(1)一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

(2)記錄要求：

①記錄者：已注冊(cè)護(hù)士

②記錄對(duì)象：住院患者，除危重者外。

③記錄時(shí)間：住院期間

④記錄內(nèi)容：護(hù)理過(guò)程的客觀記錄

記錄頻次：

一般患者：每周至少記錄l一2次

手術(shù)患者：當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄。術(shù)后前三天，每天至少一次。

產(chǎn)婦：生產(chǎn)當(dāng)天要有產(chǎn)程經(jīng)過(guò)，分娩后子宮收縮情況，陰道流血情況及新生兒情況，產(chǎn)后前三天，一次。

b、病情記錄：

記錄患者的病情變化，所給予的治療、異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄手名稱、麻醉方式、返回病房時(shí)間、傷口及引流管情況以及麻醉清醒時(shí)間。

3、護(hù)理記錄中常見(jiàn)問(wèn)題

(1)時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一。

(2)醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。

(3)出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。

(4)病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化。

(5)記錄頻次過(guò)多，無(wú)實(shí)質(zhì)問(wèn)題。

(6)采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。

4、護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)要求（見(jiàn)前面）

手術(shù)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、手術(shù)護(hù)理記錄指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者中護(hù)理情況所用器械、敷料的及時(shí)記錄。內(nèi)容包括手術(shù)日期時(shí)間、患者姓名、住院號(hào)或病案號(hào)、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核護(hù)士和器械護(hù)士簽全名。

2、書(shū)寫(xiě)要求及物品清點(diǎn)與記錄

(1)用藍(lán)、黑筆填寫(xiě)，字跡清楚、整齊、不漏項(xiàng)。

(2)記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號(hào)、日期、住院病歷號(hào)、無(wú)菌包監(jiān)測(cè)、術(shù)前藥物過(guò)敏史、手術(shù)名稱、入室時(shí)間、手術(shù)體位、手術(shù)間、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時(shí)、脈搏、意識(shí)、皮膚等護(hù)理病況記錄。

(3)手術(shù)所用的無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單背

(4)手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)寫(xiě)。

(5)手術(shù)中追加的器械和敷料應(yīng)及時(shí)記錄其名稱和數(shù)量。

(6)手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

(7)手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下器械、敷料、確認(rèn)數(shù)量無(wú)誤后告之醫(yī)生

(8)清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽全名。

(9)“其他”欄內(nèi)：記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)名。

(10)器械巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。

（11）術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。

六、護(hù)理記錄的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

(一)護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問(wèn)題

護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)歷層次普遍處于中等水平，因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平急待提高。

(二)護(hù)理記錄與整體護(hù)理的關(guān)系

1、整體護(hù)理是一種護(hù)理的觀念。

2、護(hù)理程序是一種工作方法。

3、整體護(hù)理不等于書(shū)寫(xiě)整體護(hù)理病歷。

整體護(hù)理的核心是以病人為中心，保證護(hù)理措施的實(shí)施，讓病人滿意，而不是用是否書(shū)寫(xiě)整體護(hù)理病量其開(kāi)展的好壞。

三)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)頻次與巡視病房次數(shù)的關(guān)系

二者是不相等的。認(rèn)真、負(fù)責(zé)、按時(shí)巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀的錄下來(lái)，以及時(shí)地為醫(yī)療診治提供資料，為有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)計(jì)劃提供依據(jù)。

二○○七年

第三篇：病案書(shū)寫(xiě)與管理(7.9)

第四部分 病案書(shū)寫(xiě)與管理

病歷書(shū)寫(xiě)制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》的各項(xiàng)規(guī)定。

二、門（急）診病歷記錄可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)，住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，使得原字跡不能辨認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，用雙橫線劃在錯(cuò)字上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書(shū)寫(xiě)，注明修改時(shí)間并簽名。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

三、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。

四、凡是進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員和未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員（如實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員）書(shū)寫(xiě)的病歷，由其上一級(jí)具有執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)審閱、修改并簽名。

五、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

六、門診病歷書(shū)寫(xiě)要求

1、門診病歷應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史。

2、患者就診（初診及復(fù)診）必須詢問(wèn)、記錄藥物過(guò)敏史。

3、門診病歷有“八有”（主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)師簽名），必須認(rèn)真填寫(xiě)，不能遺漏。如：既往史需簡(jiǎn)要記述與本病有關(guān)的既往病史，如沒(méi)有則填寫(xiě)“無(wú)”；輔助檢查未做也填寫(xiě)“無(wú)”。

4、門診主訴要明確，記述主要癥狀、部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史要簡(jiǎn)明扼要。

5、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

6、初診必須系統(tǒng)體格檢查，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面體格檢查并記錄。

7、每次診療完畢必須作出印象診斷，兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

8、病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。

9、根據(jù)病情給病人開(kāi)具診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。

10、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診會(huì)診應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要和應(yīng)告知病人的注意事項(xiàng)。

七、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

1、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)祥至?xí)r、分。

2、應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

3、危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

4、對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提，但應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

5、對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。

八、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求

1、住院病歷可由本院醫(yī)師、進(jìn)行醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，三年內(nèi)住院醫(yī)師必須自行書(shū)寫(xiě)住院病歷。

2、對(duì)新入院病員必須填寫(xiě)一份完整住院病歷，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、體格檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、診斷依據(jù)、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。

3、住院病歷中首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)記錄。住院病歷應(yīng)盡可能于次日晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲必須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急診、危重病人可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的首次病程記錄，待病情允許時(shí)立即完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫(xiě)詳細(xì)的首次病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)住院病歷。搶救病人應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，并加以注明。

4、出入院不足24小時(shí)（含死亡）者，應(yīng)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院（入院死亡）記錄。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

6、住院病歷必須由中級(jí)職稱以上的上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的補(bǔ)充和修改。

7、病歷中必須明確體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)生查房，并有較詳盡的查房?jī)?nèi)容和記錄及各級(jí)醫(yī)生的簽字。

8、首次病程記錄(入院日志)必須由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)于病歷書(shū)寫(xiě)完成后24小時(shí)內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行審閱修改并簽字。

9、病程記錄應(yīng)包括患者的病情變化、重要檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、分析討論意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、所采取診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行的方法和時(shí)間。首次病程記錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，入院第一天、特殊檢查或有創(chuàng)檢查日、術(shù)日前一天、術(shù)后前三天、出院前一天必須有病程記錄，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，對(duì)重患者至少2天記錄一次病程記錄，病危和病情突變患者應(yīng)隨時(shí)記錄，每天至少一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出修改意見(jiàn)并簽字。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成?；颊呷朐旱谝恢軆?nèi)應(yīng)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師查房記錄，每周至少有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

10、對(duì)于應(yīng)取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)填寫(xiě)相應(yīng)的知情同意書(shū)，并有患者或其親屬或法定代理人的簽字。

11、院內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診記錄并簽字，在病程中應(yīng)有相應(yīng)的會(huì)診意見(jiàn)記載。

12、手術(shù)病員的術(shù)前總結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)列入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

13、凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)記入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄內(nèi)。

14、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄。主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

15、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。其他檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類，另紙粘貼。

16、出院總結(jié)和死亡記錄當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

17、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

18、病歷紙每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)及頁(yè)數(shù)。

病歷管理規(guī)定

一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項(xiàng)要求。

二、醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院住院病歷的保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度。

三、患者在住院期間，其病歷有所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)在收到住院患者的化驗(yàn)單、特檢單等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后三天內(nèi)，由病區(qū)交給病案室集中，統(tǒng)一歸檔保存和管理。

四、受理病案的查閱、個(gè)人和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院紀(jì)錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉紀(jì)錄單、病理報(bào)告、護(hù)理紀(jì)錄、出院紀(jì)錄。

六、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)務(wù)科有關(guān)人員在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下，封存（死亡）病歷討論記錄、疑難病例討論紀(jì)錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科或?qū)Ｈ吮９?。封存的病歷可以是復(fù)印件。

開(kāi)醫(yī)囑注意事項(xiàng)

一、醫(yī)囑只能由有處方權(quán)的醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)，并由本人親自簽署全名，且為本人親自簽寫(xiě)，代簽或不簽名者一律無(wú)效。

二、醫(yī)囑的字體要用正楷，醫(yī)囑單上患者姓名、床號(hào)、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼須填寫(xiě)齊全。醫(yī)囑應(yīng)注明下達(dá)時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘（時(shí)間記錄用24小時(shí)計(jì)時(shí)法）。

三、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容。四、一般情況下，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，手術(shù)中或搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑待術(shù)后及搶救結(jié)束立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記補(bǔ)簽。

五、醫(yī)囑不得涂改，開(kāi)錯(cuò)醫(yī)囑或某種原因需要取消時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆注明“取消”字樣并簽名。

六、醫(yī)囑中度量衡單位應(yīng)使用國(guó)家頒布的計(jì)量單位。

七、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容順序：

1、護(hù)理常規(guī)：如“心臟病護(hù)理常規(guī)”等。

2、病情：如“一級(jí)護(hù)理”、“病?！钡取?/p>

3、體位：如 “半臥位”。

4、飲食：如“半流食”、“糖尿病飲食”等。

5、特殊護(hù)理：如測(cè)血壓、脈搏、呼吸每半小時(shí)一次。

6、治療：藥品名稱一般用中文書(shū)寫(xiě)，如用拉丁文、英文應(yīng)寫(xiě)全名。

如：“10%葡萄液”不能寫(xiě)成“10% G.S”。不能用化學(xué)分子式，如“10%的氯化鉀”不能寫(xiě)成“10% KCl”。除個(gè)別復(fù)合的藥片按片開(kāi)醫(yī)囑外，其他一律要注明劑量，如g（克）、㎎（毫克）、μg（微克）、ml（毫升）、U（單位）等。書(shū)寫(xiě)劑量單位一定要準(zhǔn)確、清晰、明了，不能引起歧義。用法須詳細(xì)具體，如“靜脈滴入，每日一次”，不應(yīng)寫(xiě)成“iv gtts，1/d”。治療用藥醫(yī)囑應(yīng)按口服（可省略）、皮下注射（皮下、皮內(nèi)）、肌肉注射（肌注）、靜脈滴注（靜滴）等開(kāi)出。

八、靜脈輸液聯(lián)合用藥應(yīng)當(dāng)分組滴注時(shí)，必須分組開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，應(yīng)注意藥物的配伍禁忌。

九、長(zhǎng)期醫(yī)囑中同一時(shí)間所下各項(xiàng)醫(yī)囑，醫(yī)師應(yīng)在認(rèn)真核對(duì)無(wú)誤后于本次醫(yī)囑最后一項(xiàng)簽名處簽名；在執(zhí)行中如需停止其中一項(xiàng)內(nèi)容，在該項(xiàng)內(nèi)容后對(duì)應(yīng)位置簽名，并注明停止日期和時(shí)間。

十、臨時(shí)醫(yī)囑中醫(yī)師在同一時(shí)間所下醫(yī)囑在最后一項(xiàng)簽名，而護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行完每項(xiàng)內(nèi)容后的對(duì)應(yīng)位置簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。

十一、轉(zhuǎn)科或手術(shù)后的醫(yī)囑，應(yīng)分別在此前的最后一項(xiàng)下邊畫(huà)一紅線，用蘭筆書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科、手術(shù)后醫(yī)囑。

十二、長(zhǎng)期醫(yī)囑需要重新進(jìn)行整理時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下邊畫(huà)一紅線，其日期和時(shí)間按重整醫(yī)囑當(dāng)日書(shū)寫(xiě)，其項(xiàng)目排列順序應(yīng)遵照“長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容順序”進(jìn)行整理。

十三、醫(yī)囑由護(hù)士抄寫(xiě)在治療記錄單上，轉(zhuǎn)抄時(shí)要仔細(xì)，認(rèn)真核對(duì)，防止差錯(cuò)；為使醫(yī)囑能得到準(zhǔn)確、及時(shí)地執(zhí)行，各科可建立醫(yī)－護(hù)醫(yī)囑聯(lián)系本（卡）。

關(guān)于建立醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制的規(guī)定

為加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量管理和書(shū)寫(xiě)規(guī)范，重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，實(shí)現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，根據(jù)2012年二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定我院醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制。

一、加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)

（一）定期對(duì)全院臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)。

（二）對(duì)新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師在上崗前進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、處方管理辦法等醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)定的培訓(xùn)，并經(jīng)模擬書(shū)寫(xiě)病歷（住院志、首次病程、手術(shù)記錄、門診病歷等）及處方考核合格后方能上崗。

二、強(qiáng)化病歷質(zhì)量控制管理

（一）四級(jí)質(zhì)控體系

1、一級(jí)質(zhì)控：責(zé)任醫(yī)師自檢。本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書(shū)寫(xiě)者的自控意識(shí)，加大自控力度。

要求責(zé)任醫(yī)師每份住院病歷按照《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》逐項(xiàng)進(jìn)行質(zhì)控，尤其注意檢查單項(xiàng)否決項(xiàng)目和分值在3分以上的內(nèi)容是否存在書(shū)寫(xiě)缺陷，及時(shí)更改。

2、二級(jí)質(zhì)控：由各臨床科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)執(zhí)行。

要求各科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，按照《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，評(píng)定出病案質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。要求分析存在問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)并記錄在科室質(zhì)控活動(dòng)登記本中。

3、三級(jí)質(zhì)控：由醫(yī)務(wù)科組織落實(shí)執(zhí)行。

（1）由醫(yī)務(wù)科不定期對(duì)各科室住院三天以上的歸檔病歷及運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室30～50%的歸檔和運(yùn)行病歷，其中科室各項(xiàng)登記本中登記的死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例、會(huì)診病例、危重?fù)尵炔±拜斞牟±秊楸夭椴v。對(duì)查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋、及時(shí)修改并做好缺陷記錄。對(duì)不能修改的病歷（例如對(duì)回病案室之前在科室已被復(fù)印的病歷）必須告誡本人，堅(jiān)決杜絕類似問(wèn)題再次出現(xiàn)。

（2）由醫(yī)務(wù)科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)定向監(jiān)控。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。

4、四級(jí)質(zhì)控：由病案管理委員會(huì)即各臨床科室主任或有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)師落實(shí)執(zhí)行。

每月進(jìn)行一次全院出院及運(yùn)行病歷質(zhì)量的抽查評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

（二）認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書(shū)寫(xiě)的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改，各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，檢查無(wú)問(wèn)題后方可簽名，不流于形式。

（三）加強(qiáng)病案管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高病案的疾病分類與編碼質(zhì)量和病案管理水平。

（四）每年新分配的臨床醫(yī)生，均安排到醫(yī)務(wù)科輪轉(zhuǎn)兩個(gè)月。

（五）每年定期舉行病歷質(zhì)量評(píng)比和展覽，對(duì)成績(jī)優(yōu)異者予以獎(jiǎng)勵(lì)。

三、完善病歷質(zhì)量信息反饋機(jī)制

（一）對(duì)有問(wèn)題的病歷由檢查者填寫(xiě)病歷質(zhì)量反饋表反饋科室，由主管醫(yī)師及科主任簽署整改意見(jiàn)后返回醫(yī)務(wù)科。反饋表均一式兩份，醫(yī)務(wù)科和科室各留一份存檔，以便病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（二）各科確定病歷質(zhì)量控制醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科每月不定期召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，通報(bào)病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題。

（三）醫(yī)院質(zhì)控管理人員根據(jù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)情況定期參加科室交班與科室人員進(jìn)行交流與反饋。

（四）病案委員會(huì)定期召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì)議，聽(tīng)取各部門的病案質(zhì)控情況匯報(bào)，提出整改意見(jiàn)，對(duì)不明確的問(wèn)題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。

四、獎(jiǎng)懲規(guī)定

（一）病歷書(shū)寫(xiě)?yīng)剟?lì)與處罰規(guī)定：

1、查出1份乙級(jí)病歷扣發(fā)200元，若本病歷書(shū)寫(xiě)者未取得執(zhí)業(yè)資格，扣罰本病歷書(shū)寫(xiě)者40元、審簽者60元（若病歷書(shū)寫(xiě)者為實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生或試用期工作人員，則不扣書(shū)寫(xiě)者，扣罰審簽者100元）、質(zhì)控醫(yī)師50元、科主任或診療小組負(fù)責(zé)人50元；若本病歷書(shū)寫(xiě)者已取得執(zhí)業(yè)資格，扣罰本病歷書(shū)寫(xiě)者100元、質(zhì)控醫(yī)師50元、科主任或診療小組負(fù)責(zé)人50元。

2、查出1份丙級(jí)病歷，扣發(fā)本病歷主管醫(yī)師獎(jiǎng)金300元。停止主管醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動(dòng)半個(gè)月并全院通報(bào)，到醫(yī)務(wù)科接受病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)合格后到病案室?guī)椭牟v。停止執(zhí)業(yè)期間停發(fā)獎(jiǎng)金。

3、經(jīng)院級(jí)質(zhì)控復(fù)查，若評(píng)分分值與科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核自查分值誤差≥5分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者50元。

4、內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間＞7天，外科系統(tǒng)二級(jí)及以上手術(shù)，非本人書(shū)寫(xiě)的病歷），并提交醫(yī)務(wù)科報(bào)告。

5、凡醫(yī)務(wù)科質(zhì)控和專家組終末質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的缺陷，每發(fā)現(xiàn)一處書(shū)寫(xiě)缺陷扣發(fā)20元。

6、住院病歷每丟失1頁(yè)扣100元，丟失整份病歷扣1000元。

7、出院病歷在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)未歸檔病案室，每份每超1天，扣所在科室20元。

8、下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。

9、查出1張不合格申請(qǐng)單扣罰開(kāi)具醫(yī)生獎(jiǎng)金10元。查出1張不合格報(bào)告單扣罰報(bào)告醫(yī)生獎(jiǎng)金20元。

10、接醫(yī)務(wù)科病歷返修通知后，三日內(nèi)未進(jìn)行修改者，扣罰主管醫(yī)師獎(jiǎng)金100元。

11、在錄入病歷首頁(yè)信息中，出現(xiàn)姓名、性別、年齡、婚否、診斷等原則性錯(cuò)誤，每項(xiàng)扣罰住院處錄入人員10元，其他錯(cuò)誤每項(xiàng)10元（含空項(xiàng)）。

12、對(duì)病歷質(zhì)量檢查成績(jī)排名前3位的科室，年終予以1000元單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)病歷質(zhì)量檢查成績(jī)排名前3位的質(zhì)控醫(yī)師，年終予以500元單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）門診處方抽查及處罰規(guī)定：

1、每周抽查處方一次，查一個(gè)窗口當(dāng)日或前日全部處方，查出1張不合格處方扣開(kāi)方醫(yī)生獎(jiǎng)金20元。

2、每周在門診大廳檢查離院患者門診病歷一次，隨機(jī)抽查，查出1份不合格門診病歷扣該出診醫(yī)生獎(jiǎng)金10元，查出1份應(yīng)寫(xiě)而未寫(xiě)門診病歷者扣該出診醫(yī)生20元。

住院病案查閱借閱制度

根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局文件，衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2002）193號(hào)文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》結(jié)合我院實(shí)際制訂如下制度：

一、本院醫(yī)師因醫(yī)療、教學(xué)、科研工作或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員才能查閱或借閱住院病案。

二、本院醫(yī)師原則上只能查閱或借閱本科本專業(yè)的住院病案，他科住院病案無(wú)權(quán)查閱。如確系工作需要查閱他科病案，借閱人應(yīng)首先取得他科的科主任書(shū)面許可，然后再到醫(yī)務(wù)科辦理查閱或借閱手續(xù)。

三、本院醫(yī)師因借閱再次住院病人的病案時(shí)，須到醫(yī)務(wù)科辦理借閱手續(xù)，并限期三天歸還。

四、因科研批量查閱病案時(shí)，借閱人須經(jīng)科主任同意簽字，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，在病案室內(nèi)查閱。

五、院外人員查閱病案，須持有關(guān)證件及本人身份證、工作證，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，在病案室內(nèi)查閱，需要復(fù)印病歷的按醫(yī)務(wù)科規(guī)定復(fù)印，按規(guī)定收取費(fèi)用。

六、病案室應(yīng)對(duì)查閱或借閱住院病案的醫(yī)師進(jìn)行資格審核并登記在冊(cè)，內(nèi)容包括查閱人或借閱人姓名、所在科室、查閱或借閱時(shí)間、住院號(hào)等。

七、病案查閱人或借閱人要愛(ài)護(hù)病案，妥善保管，不準(zhǔn)涂改、不準(zhǔn)轉(zhuǎn)借他人使用，不得泄露患者隱私，不準(zhǔn)損壞和丟失。按照病案室規(guī)定及時(shí)歸還，否則將承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

第四篇：病案質(zhì)量管理制度1

病歷質(zhì)量、病案管理工作制度與崗位職責(zé)

病案質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度

一.醫(yī)院的病案質(zhì)量管理實(shí)施全面質(zhì)量管理，醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行多層次多環(huán)節(jié)的管理，保證醫(yī)院病案的終末質(zhì)量。

二.醫(yī)院病案質(zhì)量應(yīng)符合衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子住院病歷管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定。

三.醫(yī)院成立院科兩級(jí)病案質(zhì)量控制組織。醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的病案質(zhì)量管理、標(biāo)準(zhǔn)制定和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),定期對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究、質(zhì)量分析和決策。院級(jí)病案質(zhì)量小組在醫(yī)院質(zhì)控科的組織下開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)對(duì)全院門急診病歷、急診留觀病歷、歸檔住院病歷和運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)、考核反饋和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；負(fù)責(zé)實(shí)施全院病案質(zhì)量教育和培訓(xùn)；協(xié)助醫(yī)院病案管理委員會(huì)制定病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和制度?？剖抑魅螌?duì)科室的病案質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，科室病案質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)科室病歷進(jìn)行全程監(jiān)控，對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

四.醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，各級(jí)病案質(zhì)量管理組織對(duì)病案質(zhì)量存在的問(wèn)題通過(guò)整理、計(jì)劃、執(zhí)行和監(jiān)督等手段，不斷評(píng)價(jià)措施效果，及時(shí)提出新整改措施并落實(shí)，使病案質(zhì)量循環(huán)提高。五.病案室負(fù)責(zé)歸檔病歷的收集、整理和統(tǒng)計(jì)；對(duì)歸檔病歷或入庫(kù)病歷進(jìn)行有關(guān)質(zhì)量檢查、總結(jié)和相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)；負(fù)責(zé)病歷的復(fù)印，負(fù)責(zé)歸檔病歷的借閱和保管。

醫(yī)院病案質(zhì)量考核和反饋制度

一.考核目的：落實(shí)醫(yī)院病案管理的相關(guān)制度，提高我院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

二.醫(yī)院病案質(zhì)量考核對(duì)象：各個(gè)臨床科室的住院運(yùn)行病歷、住院歸檔病歷、門急診病歷和急診留觀病歷。

三.病案質(zhì)量考核實(shí)行院科兩級(jí)考核制度。院級(jí)病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)全院的病案質(zhì)量考核，科室病歷質(zhì)量小組負(fù)責(zé)科室的病案質(zhì)量考核。

四.病案質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為《河南省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》、《西虢鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表》。

五.質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院病案質(zhì)量考核方案的實(shí)施、資料整理及資料收集工作，全院病案質(zhì)量考核分為定期和不定期考核。定期考核安排：質(zhì)控科每月25～30號(hào)組織院級(jí)質(zhì)控小組（包括門診辦質(zhì)控人員）和護(hù)理部質(zhì)控人員對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行全面的質(zhì)量考核；院級(jí)病歷質(zhì)量小組每月考核病區(qū)各個(gè)醫(yī)療小組1～2份的運(yùn)行住院病歷和1～2份的歸檔病歷，每月考核急診科1-2份運(yùn)行留觀病歷和1-2份歸檔留觀病歷；檢查如涉及不合格病歷，院級(jí)質(zhì)控小組擴(kuò)大該病歷所涉及科室的病歷考核范圍予以繼續(xù)考核；門診辦病歷質(zhì)控人員對(duì)門急診病歷實(shí)行抽查檢查；護(hù)理部質(zhì)控人員負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量考核。

六.科室病案質(zhì)量小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，每周考核2份運(yùn)行病歷和20%的出科歸檔病歷，每月對(duì)上述資料進(jìn)行總結(jié)，在科主任和科室質(zhì)量小組領(lǐng)導(dǎo)下召開(kāi)每月的病案質(zhì)量會(huì)議進(jìn)行考核總結(jié)、獎(jiǎng)懲及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

七.病區(qū)和急診科病歷質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)由運(yùn)行病歷和歸檔病歷質(zhì)量分組成，運(yùn)行病歷質(zhì)量分（被檢查病歷平均分）占30%，歸檔病歷質(zhì)量分占70%。

八.各個(gè)考核組織在每月30號(hào)-下月2號(hào)將病案質(zhì)量考核結(jié)果匯總質(zhì)控科，醫(yī)教科負(fù)責(zé)資料的整理、總結(jié)和反饋，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)懲及召開(kāi)相關(guān)組織決定持續(xù)改進(jìn)措施。

醫(yī)院病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度。

一.目的：配合醫(yī)院病案質(zhì)量考核制度，提高病案管理制度落實(shí)效率及醫(yī)院病案質(zhì)量。

二.醫(yī)院病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲由質(zhì)控科每月根據(jù)院級(jí)病案質(zhì)量考核、門診辦、護(hù)理部病案質(zhì)量檢查結(jié)果予以核實(shí)后，將獎(jiǎng)懲結(jié)果報(bào)財(cái)務(wù)科執(zhí)行；住院病歷和急診留觀病歷質(zhì)量分結(jié)果納入科室質(zhì)量分并按照醫(yī)院獎(jiǎng)金制度用以計(jì)算科室各種獎(jiǎng)金?？剖也“纲|(zhì)量獎(jiǎng)懲方案由各個(gè)科室自行制定。

三.住院病歷獎(jiǎng)罰細(xì)則： 1 病案質(zhì)量扣罰項(xiàng)目：分為不合格病歷扣款項(xiàng)目（指病歷質(zhì)量分小于90分）和單項(xiàng)不合格扣款項(xiàng)目?？劭羁剖覟樵摲莶v的出科科室；涉及轉(zhuǎn)科病歷的扣罰，如果病歷缺陷由于轉(zhuǎn)科前科室造成，而出科科室經(jīng)核實(shí)未盡到要求轉(zhuǎn)科前科室進(jìn)行整改義務(wù)的，扣罰款由該兩個(gè)科室各承受50%，如果經(jīng)核實(shí)出科科室已經(jīng)邀請(qǐng)轉(zhuǎn)科前科室進(jìn)行整改義務(wù)的，則不對(duì)出科科室進(jìn)行處罰；因麻醉科、放射科、檢驗(yàn)科及其他輔助科室造成的缺陷致病歷缺陷所涉及的扣罰，麻醉科或輔助科室負(fù)責(zé)扣罰的70%，出科臨床科室負(fù)責(zé)扣罰的30%；一處缺陷涉及兩處扣罰條款的可以累加處理。

1.1 不合格住院病歷（非甲級(jí)病歷）每份扣500～1000元。1.2.1 入院48小時(shí)內(nèi)缺主治醫(yī)生以上的上級(jí)醫(yī)師查房記錄； 1.2.3 入院錄在入院24小時(shí)內(nèi)未完成；

1.2.4 入院錄無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或入院錄無(wú)書(shū)寫(xiě)者簽名； 1.2.5 非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)首次病程錄或者未及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程錄； 1.2.6 病歷書(shū)寫(xiě)中，重要疾病在體檢單中病變部位寫(xiě)錯(cuò)者或診斷部位寫(xiě)錯(cuò)者；

1.2.7 疑難病例缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄和科室討論的；或死亡病例無(wú)討論記錄；

1.2.8 危重病例缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄、請(qǐng)示或匯報(bào)記錄的； 1.2.9 缺知情同意書(shū)1處的（72小時(shí)談話、術(shù)前術(shù)中、麻醉、有創(chuàng)操作、輸血、貴重藥物或材料（超過(guò)200元）、自費(fèi)藥物或材料、危重病、特殊藥物或治療談話）； 1.2.10 缺授權(quán)委托書(shū)；

1.2.11 缺有創(chuàng)操作記錄或缺手術(shù)記錄；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩蓋或去除原有字跡；如談話單、手術(shù)記錄、體檢單或醫(yī)囑單；

1.2.13 發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄及報(bào)告1處（醫(yī)師編造的體檢結(jié)果、檢驗(yàn)報(bào)告）；

1.2.14 病歷內(nèi)容缺失或誤歸入（1頁(yè)病歷紙或1張重要檢查結(jié)果）；

1.2.15 重要診斷被遺漏，或診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范、嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定； 1.2.16 急會(huì)診未及時(shí)完成的； 1.2.17 缺輸血記錄；

1.2.18 缺出院錄、死亡記錄、24小時(shí)出入院錄或24小時(shí)死亡出入院錄1處者；3.1.2.19 缺搶救記錄者； 1.2.20 誤歸入，將其他患者的資料歸入的； 1.2.21 缺手術(shù)安全核查單者。1.3 有以下項(xiàng)目缺陷扣100元： 1.3.1 缺1處日常病程記錄；

1.3.2 缺術(shù)前小結(jié)（急診除外）、術(shù)前主刀查房（急診除外）或術(shù)后主刀查房（外院醫(yī)師主刀由1助查房）1處者；或缺麻醉術(shù)后訪視者； 1.3.3 每缺1次主治醫(yī)師（不包括入院48小時(shí)查房記錄）、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科主任查房者；

1.3.4 擇期手術(shù)病例術(shù)前未完成常規(guī)的檢查：血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖及胸片；

1.3.5 輸血患者無(wú)輸血前四項(xiàng)的；

1.3.6 缺轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄、階段小結(jié)1處者； 1.3.7 重要診斷依據(jù)不充分； 1.3.8 內(nèi)置物標(biāo)識(shí)未貼于病例歷中； 1.3.9 首次病程錄完全拷貝現(xiàn)病史內(nèi)容的。1.4 有下列缺陷每項(xiàng)扣50.00元；

1.4.1 缺既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史或家族史中1項(xiàng)的； 1.4.2 普通會(huì)診不及時(shí)或記錄不規(guī)范；

1.4.3 重要異常表現(xiàn)（癥狀、體征或輔檢）未作記錄； 1.4.4 手術(shù)安全核查單填寫(xiě)缺項(xiàng)，每缺1項(xiàng)；

1.4.5 前后矛盾：體檢結(jié)果（體檢單、?？企w檢、首程）、過(guò)敏史（醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的既往史、本次住院發(fā)現(xiàn)、護(hù)理記錄的既往史及首頁(yè)之間）或職業(yè)（首頁(yè)、入院錄）；

1.4.6 上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師未簽字的； 1.4.7 病理結(jié)果未記錄及分析者；

1.4.8 抗生素使用時(shí)，有標(biāo)本不做采集；或抗生素停用、更改、延長(zhǎng)使用無(wú)分析記錄； 1.4.9 首頁(yè)中手術(shù)切口分類、危重癥搶救成功是否或診斷符合項(xiàng)目填寫(xiě)錯(cuò)誤。

1.5：其他缺陷每處酌情扣20元。

1.5.1 首頁(yè)每缺1項(xiàng)（3.1.4.9列舉情況除外）； 1.5.2 入院錄一般項(xiàng)目每缺1項(xiàng)； 1.5.3 每處頁(yè)碼； 1.5.4 臺(tái)頭每1處；

1.5.5 醫(yī)囑單每缺簽字1處，醫(yī)囑單每缺時(shí)間1處； 1.5.6 各種談話無(wú)簽字日期的； 1.5.7 日常病程記錄缺簽名1處者。根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》和《三門縣人民醫(yī)院急診留觀病歷檢查評(píng)分表》評(píng)分超過(guò)97分以上的優(yōu)秀病歷每份獎(jiǎng)500元。3 及時(shí)性相關(guān)獎(jiǎng)罰：

3.1 對(duì)及時(shí)上交合格病歷按原規(guī)定給予病歷獎(jiǎng)20元/份； 3.2 逾期未交病歷取消20元的病歷獎(jiǎng)，且每份扣50元，對(duì)超過(guò)一周仍未上交的病歷加倍扣罰（每份扣100元）；

3.3對(duì)質(zhì)控檢查后需返回科室整改的病歷，未按規(guī)定時(shí)間上交或經(jīng)整改后仍不合格的病歷，作為乙級(jí)病歷，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度再作500-1000元扣罰。住院病歷、急診留觀病歷經(jīng)考核不合格者，如在擴(kuò)大該科室病歷檢查范圍后再次檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后，并全部扣除科室病歷獎(jiǎng)再加扣科室獎(jiǎng)金1000.00元。5 科室住院病歷連續(xù)2次檢查不合格或全年不合格超過(guò)3次（包括3次）扣科主任2～6個(gè)月崗位津貼。

四.門急診病歷檢查及處理按門診醫(yī)療制度執(zhí)行。五.院內(nèi)感染、傳染病例、不良事件、慢性病未按要求上報(bào)的按相應(yīng)規(guī)定扣罰。

六.院科兩級(jí)質(zhì)控人員在晉升晉級(jí)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、崗位聘任和繼續(xù)教育培訓(xùn)等方面將優(yōu)先考慮；科級(jí)病案質(zhì)控人員由科室根據(jù)平時(shí)工作表現(xiàn)做相應(yīng)補(bǔ)貼，院級(jí)病案質(zhì)控人員由醫(yī)院根據(jù)工作量做相應(yīng)補(bǔ)貼。

病案管理制度

一.醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院各科室病案的收集、整理和保管工作。

二.病案室工作人員要對(duì)病案的保密性負(fù)責(zé)，不得泄露本院病人病案中記載的個(gè)人信息和隱私。

三.對(duì)建檔病案要采用國(guó)際疾病分類ICD—10與手術(shù)操作分類IC—9—CM-3進(jìn)行分類編碼。

四.病案室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。按照有關(guān)規(guī)定，病案室應(yīng)為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提供病案服務(wù);為“患者及其代理人”提供復(fù)制、復(fù)印病案服務(wù)；為“公、檢、法”機(jī)構(gòu)的人員提供病案信息查詢服務(wù);為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供病案查詢與復(fù)印服務(wù)。

五.病案借出病案室，必須辦理借閱登記。借出病歷不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，必須按期歸還。外單位查閱病歷必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后方可查閱。

六.醫(yī)療質(zhì)控檢查及其它行政部門需要查閱歸檔病案的，原則上在病案室查閱，病案不借出病案室。

七.上級(jí)衛(wèi)生行政部門或各質(zhì)控中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量檢查需調(diào)閱病案時(shí)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科同意可在病案室外統(tǒng)一集中調(diào)閱，調(diào)閱完畢后及時(shí)核實(shí)歸檔。

八.涉及醫(yī)療糾紛的病案，在未做出鑒定處理前，由醫(yī)教科妥善保管，并在病案室登記備案。任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

九.病案室要每月檢查全院各科病案歸檔情況，有權(quán)要求臨床科室的病案及時(shí)歸檔，并追查未歸檔病案的下落，發(fā)現(xiàn)病案丟失要立即向醫(yī)教科和分管院長(zhǎng)報(bào)告。

十.病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齊、干燥、通風(fēng)，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

病案借閱管理制度

病案是住院病人的重要資料以及法律文件，為了防止病案丟失或泄漏病人個(gè)人信息和隱私，規(guī)范病案借閱程序，特制定《病案借閱管理制度》如下： 一.醫(yī)院病案由病案室及時(shí)有序地歸檔保存，實(shí)行統(tǒng)一管理，以備臨床及其它各方面調(diào)用。

二.病案室為本院醫(yī)務(wù)人員，臨床醫(yī)、教、研提供病案服務(wù)。外單位人員查閱病案，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后方可查閱。

三.除對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病案。因科研、教學(xué)需要查閱病案的，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科批準(zhǔn)后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸還，不得泄露患者個(gè)人信息和隱私。

四.借閱病案，必須出具借閱人證件并辦理借閱登記手續(xù)。嚴(yán)禁竊取、涂改、偽造、隱匿、銷毀、轉(zhuǎn)借、拆散病案，借閱的病案必須按期歸還。

五.實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生使用歸檔病案，需由所在科主任或帶教老師同意并簽字后才能使用。

六.病案借出后應(yīng)按期歸還，如需要繼續(xù)使用的，需辦理續(xù)借手續(xù)。病案室工作人員應(yīng)每月(季)對(duì)借閱病案進(jìn)行清理，及時(shí)催繳未歸還病案。無(wú)故不還或丟失病案者，按規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任。

七.離院職工必須辦理病案歸還手續(xù)，持病案室還清所借病案的簽字證明，有關(guān)部門方可辦理離院手續(xù)。

病案庫(kù)房管理制度

病案庫(kù)房是保存病案的主要場(chǎng)地，是維護(hù)病案的安全、延長(zhǎng)病案壽命的基本物質(zhì)條件。為了保證病案的完整與安全，減少不利因素對(duì)病案載體的侵害，病案庫(kù)房要求做到通風(fēng)和保持一定的溫濕度，注意防蟲(chóng)、防鼠咬、防霉變、防火、清潔整齊，針對(duì)病案庫(kù)房的特殊要求特制定《病案庫(kù)房管理制度》如下：

一.定期通風(fēng)，保持空氣流通.二.庫(kù)房溫度保持在14-24度之間，相對(duì)濕度保持在45%—60%之間。梅雨天氣注意防潮，潮濕天氣打開(kāi)抽濕機(jī).每天有專人負(fù)責(zé)填寫(xiě)溫、濕度登記本。.三.病案注意防蟲(chóng)害；庫(kù)房不準(zhǔn)放置食物，每月檢查一次，一旦發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)害、鼠害，及時(shí)消殺，以免蔓延。

四.庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放雜物。

五.每月一次使用吸塵器吸除病歷表面灰塵。

六.病案應(yīng)按流水號(hào)存放，必須放置整齊，方便查找。

七.每周打掃衛(wèi)生，保持地面、墻壁、病案架的清潔。

病案室安全防護(hù)制度

為了保障病案安全，防止歸檔病案的遺失、被盜、燒毀、霉變等，需加強(qiáng)病案室的安全措施，特制定病案室安全防護(hù)制度：

一.病案歸檔時(shí)由當(dāng)天值班人員登記歸檔；

二.發(fā)現(xiàn)病案遺失，需作為重大事件上報(bào)院部；

三.病案歸檔后需及時(shí)上架，方便查閱；

四.病案借閱時(shí)需依照病案借閱制度辦理借閱登記； 五.病案室需設(shè)置監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)病案的安全實(shí)施監(jiān)控；

六.病案室需安裝消防設(shè)施，保障病案安全；

七.病案室需依照庫(kù)房管理制度對(duì)病案庫(kù)房定時(shí)通風(fēng)并做好殺蟲(chóng)和防止病案霉變處理；

八.為防止火災(zāi)，工作人員下班時(shí)需關(guān)閉總電源；

九.病案統(tǒng)計(jì)工作人員應(yīng)遵守病案保密制度，對(duì)病人的診斷、電話、住址等個(gè)人信息及隱私實(shí)施保密。

病案復(fù)印制度

為方便患者獲取有關(guān)病歷(案)資料，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)患者獲得有關(guān)病案資料復(fù)印程序作出如下規(guī)定：

一.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，下列人員和機(jī)構(gòu)如需要可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制病案資料： 1患者本人或者代理人； 2死亡患者近親屬或者代理人： 3公安、司法機(jī)關(guān)； 4保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

二.按照規(guī)定，申請(qǐng)人(機(jī)構(gòu))應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)復(fù)制、復(fù)印病案時(shí)提供下列有關(guān)證明材料：

1患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明.2申請(qǐng)人為患者代理人的.應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料(患者的委托書(shū))。

3申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明以及申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料(戶口本、居委會(huì)或村委會(huì)的證明).4申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

5申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料：患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

三.患方申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制病案資料應(yīng)填寫(xiě)《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》。

個(gè)人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)印病歷。由病案室工作人員審核。申請(qǐng)人(機(jī)構(gòu))提供的材料符合規(guī)定的，病案室工作人員應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下予以復(fù)印，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，加蓋病歷復(fù)印專用章。

四.住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，病歷原件不得拿出醫(yī)院。按照衛(wèi)生部規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。搶救病歷必須在搶救結(jié)束，醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定補(bǔ)記病歷資料完成后才能提供。

五.病案復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容

根據(jù)<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制病案的內(nèi)容有：

門(急)診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄等。

六.按規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)。

病案和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)保密制度

依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和國(guó)務(wù)院頒布的《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》中所規(guī)定的病案信息和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的保密要求，特制定“病案和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)保蜜”制度如下：

一.任何單位和個(gè)人不得私自通過(guò)計(jì)算機(jī)拷貝或刻錄醫(yī)院統(tǒng)計(jì)和病案數(shù)據(jù)，因各種原因確需必須經(jīng)醫(yī)院分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

二.病案統(tǒng)計(jì)工作人員不得泄漏本院住院病人病案中記載的信息和隱私。

三.任何人不得私自查找醫(yī)院住院病人的住址和電話等資料。

四.醫(yī)院各科室和個(gè)人不得索取與其業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的統(tǒng)計(jì)資料。五.病案室接待社會(huì)團(tuán)體、新聞單位的統(tǒng)計(jì)調(diào)查時(shí)，必須經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生數(shù)據(jù)對(duì)外提供范圍的規(guī)定。

六.病案統(tǒng)計(jì)工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院病案或統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)丟失、被盜必須及時(shí)向醫(yī)教科及分管院長(zhǎng)報(bào)告。必要時(shí)向公安部門報(bào)告。

七.病案統(tǒng)計(jì)室要加強(qiáng)數(shù)據(jù)病案工作培訓(xùn)和教育，及時(shí)與信息中心保持聯(lián)系，從技術(shù)上確保數(shù)據(jù)信息的安全，并每季檢查確保數(shù)據(jù)信息的安全，做好記錄。

病案管理員職責(zé)

一.在醫(yī)教科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報(bào)。

二.經(jīng)常檢查各科病歷書(shū)寫(xiě)情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

三負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四.負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

五.查找再次入院和復(fù)診病員的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。

六.提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

七.做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。

醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)

一.在醫(yī)教科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料。統(tǒng)計(jì)資料繕寫(xiě)完畢后必須核對(duì)準(zhǔn)確、完整、并加以必要的說(shuō)明，按期上報(bào)。

二.每天對(duì)病區(qū)工作日志，進(jìn)行整理、核對(duì)、登記。

三.每月將門診、病房及各醫(yī)技科室登記好的原始資料，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按月、季、半年、等分別對(duì)比分析，并做好疾病分類統(tǒng)計(jì)工作。

四.每月終負(fù)責(zé)向醫(yī)技科室催送月報(bào)表，分別進(jìn)行登記。

五.督促各科室做好醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)工作，給予必要的幫助。六.努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高統(tǒng)計(jì)水平，保管好各種醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。

第五篇：病案質(zhì)量監(jiān)控制度

病案質(zhì)量監(jiān)控制度

病案是醫(yī)療工作的全面記錄，記載著有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化過(guò)程，診療經(jīng)過(guò)和療效諸方面的重要資料。病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不但真實(shí)地反映一所醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平，也從一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)護(hù)人員的工作態(tài)度、責(zé)任心。為提高醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，特制定病案質(zhì)量監(jiān)控制度：

一、醫(yī)務(wù)部為病案質(zhì)量監(jiān)控的主管部門，負(fù)責(zé)制定方案，匯總資料，分析、反饋科室和上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)。

二、醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控組織全面負(fù)責(zé)病案的過(guò)程和終末質(zhì)量監(jiān)控檢查。

三、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的部分成員、醫(yī)療質(zhì)量督查組專家等組成監(jiān)控檢查組，每月對(duì)醫(yī)院未出院患者病案（在架）進(jìn)行檢查。

四、醫(yī)療質(zhì)量督查組專家每月對(duì)出院患者歸檔病歷進(jìn)行全面細(xì)致的檢查。

五、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，每月進(jìn)行在架病案自我檢查，主要抓環(huán)節(jié)質(zhì)量。

六、病案檢查要有質(zhì)量的分析、記錄、評(píng)估、分級(jí)等。

七、檢查的結(jié)果、得分情況、存在的問(wèn)題、整改措施等均由醫(yī)務(wù)部匯總形成書(shū)面分析、報(bào)告，反饋各臨床科室，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。同時(shí)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

八、醫(yī)務(wù)部病案室工作人員必須對(duì)歸檔病歷的完整性、規(guī)范性、歸檔的及時(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的缺陷通知科室修改并登記，將檢查結(jié)果每月上報(bào)醫(yī)務(wù)部，并與科室的績(jī)效考核掛鉤。

九、加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)，包括新進(jìn)人員的崗前教育及科室各級(jí)人員有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的培訓(xùn)。

十、加強(qiáng)病歷的檔案管理，規(guī)范病歷的借閱、復(fù)印等各個(gè)方面的管理，以保證病歷的質(zhì)量與安全。