第一篇：肝膽胸外科質(zhì)量與安全制度

肝膽胸外科質(zhì)量與安全管理制度

第一章 上班制度

（一）準時上班，不遲到，不早退。

（二）上班期間，必須儀表整潔，干凈清爽。不得穿拖鞋上班。

（三）上班期間，不得隨意脫崗、離崗。若因特殊原因需離崗時，應請假并說明情況，并向護士說明去向及聯(lián)系方式，妥善安排好工作。

（四）上班期間，確保值班醫(yī)師在崗。其他醫(yī)師如離崗均應說明去向，并留好聯(lián)系方式。

（五）院外會診由醫(yī)務科統(tǒng)一安排。

第二章 查房制度

查房時，要求各級醫(yī)師對病人熱情關(guān)懷，耐心聽取病人的主訴和意見。要隨時了解病情及病人想法，密切觀察病情變化及療效。體格檢查時要認真詳細，操作輕巧。通過查房達到診斷及時、正確，治療及時、合理、有效。所有查房人員必須嚴肅認真，思想集中，注重儀態(tài)，不閑談和任意外出。

（一）科主任查房

科主任查房，解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方法，組織全科室業(yè)務討論。查房期間，各組所有醫(yī)師包括進修醫(yī)師、研究生、實習醫(yī)師、見習醫(yī)師，如無特殊情況均需參加，如確有特殊情況，需請假并說明理由。各組提交的查房病例應資料詳實，充分準備

（二）三級醫(yī)師查房

1．科主任及正、副主任醫(yī)師查房

科主任及正、副主任醫(yī)師查房每周１－２次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。

查房時應結(jié)合具體例介紹國內(nèi)外最新診療進展，并選擇典型的或特殊的病例，進行教學查房，指導下級醫(yī)師的臨床實踐。對各級醫(yī)師嚴格要求，科學管理，針對診療工作中的不足，及時指出、加以指導，以提高下級醫(yī)師的教學及診療水平。指導疑難病例的診治，審查對新病人、重危病人的診斷，治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療方案。檢查病人診療進展情況，及時了解治療效果，決定轉(zhuǎn)院等事宜。定期抽查醫(yī)囑、病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時指出糾正，以提高各級醫(yī)師教學及診療水平。分管床位的副主任以上醫(yī)師必須每日留有明確去向，以便下級醫(yī)師請示及時參與患者的診治。對于下級醫(yī)師或護士在工作中提出的問題，須及時解答?；颊吒妗安∥！焙笕靸?nèi)必須每天有副主任以上醫(yī)師查房并積極參與重危病人搶救工作。2．主治醫(yī)師查房

主治醫(yī)師需帶領(lǐng)住院、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、見習醫(yī)師每日查房一次。檢查病人診療進度，及時了解醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，及時發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤，避免醫(yī)療差錯或事故的發(fā)生。決定病人出院、轉(zhuǎn)科、會診、特殊檢查申請、特殊藥品處方等事宜。對下級醫(yī)師應嚴格要求，積極管理，認真檢查下級醫(yī)師診療工作完成質(zhì)量，修改病史，對不合格病歷應責令重寫，明確指出工作中的 不足，指導下級醫(yī)師以更高水平做好各項工作。帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房，多做考查性提問，檢查住院醫(yī)師對實習醫(yī)師的教學工作。在主任醫(yī)師查房前應認真準備，對下級醫(yī)師病情匯報做必要的補充，尤其對疑難、重危病例應及時提出自己的診療建議，并完成主任醫(yī)師的各項醫(yī)囑。對急危重或疑難病例及時向副主任、主任醫(yī)師匯報。

3．住院、進修醫(yī)師查房

帶領(lǐng)實習醫(yī)師查房,每天二次查房，即早查房和晚查房。對危重病人應重點查房，如有可能則應增加每日巡房次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并向上級醫(yī)師匯報。督促檢查實習醫(yī)師所填寫的各種申請單、會診單，并在此申請單上簽字。對實習醫(yī)師進行教學查房，查房時進行考查性提問。查房作風嚴謹，對病人要熱情、親切。認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。加強自我保護意識。４．值班查房：

由當天值班醫(yī)師負責帶領(lǐng)實習醫(yī)師根據(jù)具體情況進行查房。對一般病人進行巡視查房，重點檢查下午交班所涉及的重危病人、當天和近期手術(shù)病人等。密切觀察病情變化，并做相應處理，處理有困難應請示上級值班醫(yī)師。檢查當天的各種輔助檢驗報告，及時給予相應處理（如：血PH、電解質(zhì)、心電圖等異常應緊急處理）。及時在病程錄和交班本上記錄病情和診療情況。對病員及家屬所提出的問題耐心做好解釋工作。

第三章 醫(yī)師值班制度

（一）值班醫(yī)師必須準時到崗，并堅守工作崗位，履行職責，嚴謹認真地做好醫(yī)療工作。值班時，應經(jīng)常巡視病房。如因有搶救、急會診等工作確需短暫離開者，應將去向告知值班護士，注明去向及聯(lián)系方式。

（二）二級醫(yī)師值班制度

肝膽胸外科共設(shè)二個層次值班醫(yī)師。一線值班醫(yī)師，如遇處理不了的復雜情況，應立即向二線值班醫(yī)師匯報。二線醫(yī)師如遇處理不了的復雜情況應向科主任或總值班匯報。

（三）值班人員如確有特殊情況需調(diào)班者，應和被調(diào)班醫(yī)師確認，并一起征得二線值班醫(yī)師的同意，并事先通知所值班病區(qū)的護理人員。

（四）值班醫(yī)師接班后應親自查看、了解、核實重病患者的病情及診療情況，以便于值班期間作出及時合理的診療。遇緊急情況應及時處理，并及時書寫重要病程記錄、搶救記錄、操作記錄。如遇新入院病人，則應及時開出醫(yī)囑，并負責完成首次病程錄并簽名，夜間休息時遇有護士或病人家屬呼叫，應立即起來診視病人，并進行相應處理。嚴禁不診視病人在床上開口頭醫(yī)囑或電話遙控。

（五）交班報告應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，并簽名。

（六）危重病人交接班時，對尚在搶救中的患者，當班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師應協(xié)同接班醫(yī)師繼續(xù)搶救處理，直至病情平穩(wěn)后，才可完全交由接班醫(yī)師處理。交接班時，交班醫(yī)師有義務向接班醫(yī)師詳細說明病情。接班醫(yī)師如有疑問，應及時向交班醫(yī)師提出。原則上，交接班完成后，病區(qū)發(fā)生的一切狀況都由接班醫(yī)師負責。第二天晨會上，值班醫(yī)師應匯報重點患者的病情及處理情況，如有病情變化或有診療上的建議，應向經(jīng)治醫(yī)師或接班醫(yī)師交待清楚

第四章 晨會制度

（一）每日早上準時開始晨會（根據(jù)醫(yī)院冬夏作息制度8時或8時30分）。

（二）每日醫(yī)師晨會由科主任主持。護士晨會由護士長主持。

（三）值班護士應詳細報告病員出入數(shù)，新病人、重危病人手術(shù)、特殊檢查前后病人的病情變化及尚待處理的工作，并應有書面的交接班記錄，交接班簿上必須注明患者姓名、性別、住院號及有關(guān)內(nèi)容。值班醫(yī)師應該對病重患者的病情變化、值班期間發(fā)生的特殊情況及尚需繼續(xù)處理的情況作簡要地重點交班。

（四）科室里如有重大事項，則在晨會通報。

（五）每周二上午晨會醫(yī)護統(tǒng)一大交班，通報醫(yī)院周會內(nèi)容。

第六章 醫(yī)囑制度

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。本科室醫(yī)囑嚴格執(zhí)行醫(yī)囑書寫及管理的有關(guān)規(guī)定。

（一）用于患者的各類藥品和各項檢查、操作項目均應下達醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄單。

（二）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

（三）護士要核對醫(yī)囑，如發(fā)現(xiàn)錯誤，應立即報告醫(yī)師更正。醫(yī)囑應安時執(zhí)行。

（四）醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做處理。但病情緊急情況下，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

第七章 入院與出院制度

（一）患者住院需憑醫(yī)師開具的住院證，到醫(yī)院住院處辦理住院手續(xù)。

（二）新住院患者到病房后，如為重危患者，由主管醫(yī)師及護士（如為急診患者，且主管醫(yī)師不在病房，則由值班醫(yī)師）立即接待并處理。如為普通患者，則主管醫(yī)師及護士必須在半小時內(nèi)接待并處理患者。

（三）患者出院必須由主治醫(yī)師以上級別（含主治醫(yī)師）的主管醫(yī)師決定?；颊叱鲈呵埃?jīng)治醫(yī)師應主動給予出院小結(jié)，告知出院后注意事項，并主動征求其對醫(yī)療、護理等方面的意見。

第九章 重危病人搶救制度

（一）對危重病人實施搶救時必須全力以赴，統(tǒng)一指揮，明確分工，密切配合，嚴密觀察，詳細記錄，迅速果斷處理，搶救結(jié)束后要總結(jié)。

（二）特別重大搶救工作應匯報院領(lǐng)導，由院領(lǐng)導主持、醫(yī)務部組織全院性搶救工作?？剖覂?nèi)重大搶救工作應匯報科室主任，由科室主任主持并組織實施搶救。普通搶救工作由主管醫(yī)師負責組織并施搶救。非正常工作時間由值班醫(yī)師負責組織并施搶救，并向當天二喚及三喚值班醫(yī)師匯報。所有搶救工作人員必須堅守崗位，嚴肅認真，作到迅速、及時、準確。嚴格執(zhí)行交接班制度。

（三）對復合傷或夾雜多種疾病的搶救病人，要堅持先危后重、先重后輕的原則。對其他科的傷或病，邀請相關(guān)主治科負責搶救。嚴格執(zhí)行首診負責制。

（四）科室必須常備各種搶救和器械，指定專人保管，保持固定位置，定期檢查，及時更新，確保搶救物品齊備完好。平時定期組織醫(yī)護人員搶救基本技能的訓練。常規(guī)搶救技術(shù)，所有醫(yī)護人員都要熟練掌握。

（五）有關(guān)實施搶救的醫(yī)師，要認真向家屬介紹病情和搶救情況，并及時同家屬簽署病情告知單及相關(guān)知情同意書。

（六）因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時應向醫(yī)務部匯報，必要時報公安部門。

第十章 醫(yī)療意外和突發(fā)性事件報告制度

(一)醫(yī)療意外報告制度

1.在診療過程中出現(xiàn)危重、搶救病人、醫(yī)源性損傷病人、有糾紛傾向病人、醫(yī)源性并發(fā)癥病人、特殊病人等“五種人”，必須立即匯報科主任及護士長。由科主任及護士長應立即組織人員予以解釋、診治及搶救?？浦魅胃鶕?jù)具體情況上報醫(yī)院。

2.疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)護人員應立即采取有效措施避免損害后果擴大，減輕給患者造成的損害，同時立即報告科主任及護士長?？浦魅渭白o士長經(jīng)現(xiàn)場初步調(diào)查核實，報告醫(yī)院。

（二）突發(fā)性事件報告制度

為了有效預防、及時控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害，保障公眾身體健康與生命安全，維護正常的社會秩序，對突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物或職業(yè)中毒等嚴重影響公眾健康的事件，實行報告制度。

當發(fā)生突發(fā)事件時，應在第一時間上報醫(yī)務科（晚上上報行政總值班），增派醫(yī)務人員。應在第一時間內(nèi)保證搶救工作實施，并書寫詳細、完整的病歷記錄。對需要轉(zhuǎn)送的病人，應當按照規(guī)定將病人及其病歷記錄的復印件轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機構(gòu)。

第十八章 保護性醫(yī)療制度和保護病人隱私制度

（一）保護性醫(yī)療制度：

1.科室要嚴格執(zhí)行值班及交接班制度，嚴禁值班人員脫崗值班及交接班制度。2.科室應當建立健全危急重病人搶救制度；涉及多科室協(xié)作的危急重病人搶救的，由醫(yī)務科組織協(xié)調(diào)，各科室醫(yī)務人員必須服從醫(yī)務部的安排。

3.醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，這是醫(yī)務人員的義務，對于保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

4.嚴格遵照會診制度、復雜疑難及死亡病例討論制度執(zhí)行?？剖以谠\療過程中遇到非本科室疾病或疑難病例時，應當及時請相關(guān)科室會診或舉行疑難病例討論會。會診及疑難病例討論應當及時，不得延誤患者的診療時機。

5.對患者實施的診療護理措施應當符合權(quán)威的診療護理規(guī)范和常規(guī)的原則。制定了診療護理流程的，還應當符合診療護理流程的原則。當對診療措施存在分歧時，主管醫(yī)師應當及時請示上級醫(yī)師或組織討論。對患者實施的重要診療措施，遵守準入制。

6.遵守一次性耗材使用規(guī)定，科室必須使用醫(yī)院統(tǒng)一供應的藥物和醫(yī)療用品用具。嚴禁科室醫(yī)務人員擅自使用非醫(yī)院供應的藥物和醫(yī)療用品用具。對于必須使用但醫(yī)院沒有的藥物和醫(yī)療用品用具，科室應當請示醫(yī)院醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責處理。

7.嚴格執(zhí)行“告知制度”醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應當將患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險如實告知患者。涉及的內(nèi)容需要患者簽字的，患者應當簽署“告知書”。8．醫(yī)務人員應當努力提高業(yè)務水平，對病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的告知應當力求全面而準確，避免因告知不當而導致醫(yī)療糾紛。

（二）保護病人隱私制度

關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私是執(zhí)業(yè)活動中應履行的義務。臨床科室在履行告知義務時，要注意保護患者的隱私。這些隱私是患者在就診過程中向醫(yī)師公開的、不愿讓他人知道的個人信息、私人活動或私有領(lǐng)域，如可能造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等?；颊卟辉敢?，不得向他人泄露。不得將艾滋病患者或感染者的姓名、住址等情況公布或傳播。

第二篇：二甲評審-胸外科質(zhì)量與安全管理制度

胸外科質(zhì)量與安全管理制度

對科室人員加強職業(yè)道德、職業(yè)紀律教育，不斷提高職業(yè)素質(zhì)，增加質(zhì)量安全意識。做到“警鐘長鳴”，牢固樹立“病人第一、質(zhì)量第一”的理念。

一、首診負責制度

1、所有到本科室就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治;

2、不是本科的疾病應認真及時轉(zhuǎn)診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師（120）應負責護送以免發(fā)生危險.3、所有收入本科室的患者均應得到及時的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關(guān)科室會診必要時轉(zhuǎn)入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關(guān)的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療.二、三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.(3)主治醫(yī)師查房每日1次.(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房

每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房.三、疑難危重病例會診討論制度

1.對疑難患者

(1)本科室收治的疑難病例應在主任的指示下盡快完善各項檢查.(2)每周進行1次疑難病例討論，疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術(shù)方案.討論須由科主任或副主任主持相關(guān)醫(yī)師參加術(shù)者必須參加病例中及記錄本中應詳細記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關(guān)材料必要時檢索文獻.(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應報告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診.(4)節(jié)假日或急診疑難患者應由值班醫(yī)生向上級主管醫(yī)生匯報醫(yī)師主持進行疑難病例討論做好詳細記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.2.對危重患者

(1)在主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下應及時討論確定治療方案并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化及時記錄病程.(2)在每日下午交接班時當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案.(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內(nèi)討論意見并于病例上記載.(4)對于特別危重患者除以上討論外應及時組織全科討論及相應科室的全院討論.四、術(shù)前討論制度

(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領(lǐng)導對本周擬進行的大中型手術(shù)有嚴峻并發(fā)癥的手術(shù)疑難手術(shù)進行討論.(2)除提交全科討論的手術(shù)外其它手術(shù)應在主任或病房組長主持.(3)術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字.(4)術(shù)前討論時管床醫(yī)生應做到對術(shù)前討論患者準備必要充足的材料包括化驗造影CT等.有重點地介紹病情并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關(guān)資料.(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案.(7)各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中.(8)術(shù)前談話應有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產(chǎn)生不利的后果.(9)手術(shù)前1d由主管醫(yī)師填寫手術(shù)通知單主任或主管醫(yī)師簽字送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù).五、死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行由主任及副主任主持全體醫(yī)護人員參加.討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過討論死亡原因總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等.死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.六、三查十對制度

三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.七病歷書寫制度

(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標準或海內(nèi)學術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名.(4)術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài).在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.(5)病案中術(shù)前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔.(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負責.(7)入院記錄住院病歷應在患者住院后24h內(nèi)完成.實習醫(yī)師進修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應隨時記錄病情平穩(wěn)72h后答應2～3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結(jié).(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”接班醫(yī)師寫“接班記錄”.(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項認真填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.(12)死亡病歷應于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.(13)每一項記錄前必須有日期時間.用新疆時間24h方法阿拉伯數(shù)字順序書寫表示如1989-12-199:20.(14)各種病歷記

第三篇：藥劑科質(zhì)量與安全制度

藥劑科質(zhì)量與安全制度

藥劑科質(zhì)控小組的任務和職責

1．全面質(zhì)量與安全管理小組的組成：在院質(zhì)控科的領(lǐng)導下，成立藥劑科質(zhì)控小組（簡稱質(zhì)控小組）。組長由藥劑科主任擔任，副主任擔任副組長（常務）。各室組質(zhì)量管理員任組員（負責人與主管藥師）。

2．質(zhì)控小組的主要任務

（1）定期(每月)檢查、考核全科藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量和管理情況，及時分析、處理存在的問題，督促全科質(zhì)量與安全標準的落實。

（2）定期(每月一次)檢查調(diào)劑室和藥庫毒、麻、精神、貴重等特殊藥品管理情況，有無“四無”藥品，有無假、劣、過期失效和變質(zhì)藥品。

（3）定期(每月)檢查護士工作站藥品質(zhì)量和特殊藥品管理情況(主要由藥房執(zhí)行，質(zhì)控小組每季度檢查一次，督導持續(xù)性改進情況)。

（4）定期(每月)到臨床各科室了解醫(yī)護人員及病人對藥劑工作意見，介紹新藥，收集有關(guān)不良反應的情況，不斷提高藥劑工作質(zhì)量，確保臨床用藥安全有效。

（5）定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部門的質(zhì)量與安全管理進行檢討，對全院的藥學質(zhì)量與安全進行總結(jié)分析，每季度至少一次。

（6）定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改建議。對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓教育

藥學工作質(zhì)量與安全管理控制指標

根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理辦法》和《醫(yī)院工作質(zhì)量管理考核》等有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實際，制定以下質(zhì)量與安全管理考核指標：

1．調(diào)劑工作：各項工作均符合要求

（1）門診處方總數(shù)復核率100%.（2）門診處方合格率≥95％(抽查100張?zhí)幏?。

（3）住院處方復核率90%，處方雙簽字率90%。

（4）發(fā)藥出門差錯率＜1/10000。

（5）中藥飲品誤差±5%。

（6）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療性毒性藥品嚴格按特殊藥品管理制度執(zhí)行。

（7）無偽劣藥品和”四無”藥品（廠牌、國家批準文號、生產(chǎn)批號、有效期）。

（8）建立各種管理制度。

（9）藥品質(zhì)量嚴格把關(guān)，標簽、標識清晰。

（10）抗菌藥的金額占總藥品金額的20～30%?？咕幨褂寐剩鹤≡骸?0%、門急診≤40%；普通門診≤20%，每星期滾動通報促使臨床持續(xù)性改進。

（11）藥品收入占總收入比例≤45%。

2．藥庫管理指標

（1）主渠道進藥，常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購和藥品物價政策。

（2）嚴格執(zhí)行采購、驗收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。

（3）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品嚴格按特殊藥品管理執(zhí)行。

（4）庫存藥品總金額＜1.5月。

（5）年報損率＜0.25%。

（6）藥品供應滿足率＞96%，中藥院內(nèi)配合率＞90%。（7）每季盤點帳物相符、自查盤點更正后達100%合格。

（8）藥品儲存合理，藥品完好率100%，中藥飲片95%。

（9）月報有效期藥品預警。

3．臨床藥學室

（1）協(xié)助處理科務工作并做好記錄。

（2）做好科室文書檔案的收集整理工作數(shù)據(jù)真實可靠，定期出各有關(guān)報表。

（3）每月編輯一份藥訊。

（4）做好藥品知識的宣傳工作。

（5）收集藥品器材不良反應監(jiān)察報告，每季一小結(jié)，每年一總結(jié)。（6）收集藥學情報資料做好藥學咨詢。

（7）做好工作日志，及反饋信息。

（8）做好書籍、報刊、雜志的整理、保管工作。4.藥學工作管理情況考核主要指標

（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五?！?專方、專柜、專人、專冊、專帳)，精神藥品做到“三?！?專人、專柜、專帳)；毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。

（2）調(diào)劑管理：調(diào)劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“四無”藥品、假、劣藥品和過期失效藥品。嚴格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對

制度。

（3）藥品倉庫：做好藥品計劃采購和藥品在庫養(yǎng)護工作，確保庫房通風、干燥、避光；有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范化，帳物相符，有冷藏設(shè)備。藥品采購、驗收、發(fā)放、報損制度健全，單據(jù)完整。

（4）發(fā)票管理：嚴格執(zhí)行財務制度、財經(jīng)紀律，做好有關(guān)統(tǒng)計工作。報帳手續(xù)完備，原始

憑證完整。

（5）嚴格執(zhí)行各項管理規(guī)章制度，如各室組工作制度、考勤制度、勞動紀律、差錯事故登記處理制度、儀器設(shè)備和財產(chǎn)管理制度、報損制度、安全衛(wèi)生制度和醫(yī)德醫(yī)風管理有關(guān)規(guī)定

等。

藥學工作質(zhì)量管理質(zhì)控措施

1．加強全面質(zhì)量管理概念、意識教育，加強醫(yī)德醫(yī)風和改革中的醫(yī)院所面臨的形勢教育，使全體職工充分認識到全面質(zhì)量管理是等級醫(yī)院管理的核心，“上等達標”是關(guān)系到整個醫(yī)院發(fā)展沉浮和個人切身利益的大事，以形成共識，全員參與。

2．組織全體職工認真學習相關(guān)法律、法規(guī)、工作制度，了解全面質(zhì)量管理的實質(zhì)，熟悉、掌握工作質(zhì)量管理內(nèi)涵，使管理工作做到全員參與。使每個職工自覺、認真地履行自己的職責，站好自己的崗位。做到各項工作層層有人負責，處處有人把關(guān)。

3．搞好事前控制：建立一整套切實可行、行之有效的質(zhì)量管理規(guī)章制度和考核指標，把質(zhì)量管理工作制度化、規(guī)范化，使各種質(zhì)量方面的問題和差錯事故盡可能消滅在發(fā)生之前。

4．抓好事后控制：質(zhì)控小組定期(每月)檢查各室組工作質(zhì)量和管理情況考核指標完成情況，做好記錄，提出處理意見，發(fā)現(xiàn)問題，反饋信息，采取措施，解決問題，并定期向上級匯報。

5．質(zhì)量管理與經(jīng)濟掛鉤，按《藥劑科獎懲條例》獎懲兌現(xiàn)。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度

醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度

為增強醫(yī)師醫(yī)療安全意識，提高醫(yī)療技術(shù)水平，重視醫(yī)療安全法律法規(guī)，認真遵守有關(guān)醫(yī)療安全規(guī)章制度，保證醫(yī)療安全，特制定本制度。

一、利用早交班形式開展醫(yī)療安全教育工作

二、將依據(jù)診療科目及醫(yī)療設(shè)備，制定安全操作規(guī)程，作為安全教育的主要內(nèi)容。

三、進行三級醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓

（一）入院培訓

新入職人員須進行崗前醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓。內(nèi)容包括：學習醫(yī)療、護理、藥學等有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等；具有醫(yī)療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業(yè)病的預防等知識。

（二）科室、崗位培訓

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓由科室負責人負責，內(nèi)容包括：科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)備使用方法、安全注意事項等。

（三）現(xiàn)場培訓

現(xiàn)場醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓由帶教老師負責，內(nèi)容包括：工作特點、主要設(shè)備原理、操作注意事項及操作規(guī)程、崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維護等。

四、職能部門對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓進行考核，納入醫(yī)療質(zhì)控體系。

醫(yī)務科

2012年9月2日

第五篇：質(zhì)量與安全管理核心制度(5.1.5)

質(zhì)量與安全管理核心制度

根據(jù)市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量和安全工作會議的統(tǒng)一布置，我院對有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全工作進行了認真梳理。為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，強化責任和服務意識，防范醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，經(jīng)院黨政聯(lián)席會議研究決定，出臺相關(guān)文件，將對全院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理作出進一步要求。

首先，通過廣泛宣傳發(fā)動，統(tǒng)一思想，提高認識。醫(yī)院將在全院范圍內(nèi)，開展多層面的宣傳發(fā)動工作。通過院周會、科主任例會、護士長例會、主診醫(yī)師例會等形式強調(diào)加強醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的重要性，結(jié)合市衛(wèi)生局組織的醫(yī)務人員法律法規(guī)培訓的要求，認真組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度、崗位職責和診療操作規(guī)范，讓全體醫(yī)務人員明法規(guī)、守規(guī)章，真正起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用。

第二，嚴格自查自糾，排查隱患，積極整改。各科室要認真組織自查自糾，擺事實、找問題、尋良方、促改進。無論醫(yī)院管理層，還是中層干部和一線醫(yī)務人員，都要從自身找原因，從醫(yī)療行為上找不足，從診療過程中找盲點，排查醫(yī)療質(zhì)量安全風險和隱患，積極地針對性地進行整改。

第三，明確工作職責，督查考核，促進提高。全院要緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，進一步加強組織領(lǐng)導，明確工作職責。要進一步理順醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)，強化院領(lǐng)導在醫(yī)療質(zhì)量和安全管理中的領(lǐng)導作用，充分體現(xiàn)科主任、護士長的主導作用，努力發(fā)揮質(zhì)控中心對全院醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評價、反饋的職能，調(diào)動科室質(zhì)控小組對科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理的積極性，提高全院醫(yī)務人員參與質(zhì)量和安全管理的主動性，形成全院上下共同參與，關(guān)注環(huán)節(jié)質(zhì)量、重視基礎(chǔ)質(zhì)量、嚴控終末質(zhì)量。

在梳理和分析醫(yī)院當前的醫(yī)療質(zhì)量和安全形勢的基礎(chǔ)上，我院將重點落實一系列工作措施及相關(guān)制度，具體包括以下十一項制度：

一、醫(yī)療質(zhì)量和安全院內(nèi)通報制度：利用定期召開的醫(yī)院院周會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議、科主任例會、護士長例會、主診醫(yī)師例會，通報和分析醫(yī)院當前醫(yī)療質(zhì)量安全形勢，并且有針對性的提出加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理的措施及整改要求。

二、典型案例院內(nèi)通報制度：醫(yī)務部每季度組織醫(yī)院典型案例通報會，剖析診療過程中的缺陷和不足，在經(jīng)驗教訓中促進提高。

三、首診負責制度

（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

（二）、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

（三）、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

四、院長查房制度：在院領(lǐng)導帶領(lǐng)下，相關(guān)職能部門參與，每周一次，對臨床、醫(yī)技科室進行行政查房，重點督查科室醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行情況、督查“六類特殊住院病例”報告及診治情況、了解科室在醫(yī)療工作中存在困難、矛盾及需要院部協(xié)調(diào)解決的問題、指導科室改進醫(yī)療質(zhì)量及安全工作。

五、院領(lǐng)導行政夜查房制度：在院領(lǐng)導帶領(lǐng)下，相關(guān)職能部門參與，每周一次，在夜間對全院所有病區(qū)、夜間急診或值班科室進行醫(yī)療質(zhì)量和安全督查，重點督查值班期間醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行情況、督查院內(nèi)重點科室的工作質(zhì)量及重點病人的醫(yī)療質(zhì)量、值班勞動紀律及在崗在位情況等。六、三級醫(yī)師查房制度：

（一）、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。七、六類特殊住院病例報告制度：加大對報告制度落實執(zhí)行的督查，并將督查結(jié)果與質(zhì)量考核掛鉤，對因漏報、瞞報且引發(fā)醫(yī)事爭議的將按相關(guān)規(guī)定從重處理。

八、疑難病例討論制度

（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

（四）、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

九、會診制度

（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

（三）、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。

（四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

（六）、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）

十、危重患者搶救制度

（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

（二）、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領(lǐng)導參加組織。

（三）、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

（五）、搶救室應制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

十一、手術(shù)分級管理制度

（一）、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

（二）、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

（三）、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

（四）、術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術(shù)可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風險手術(shù)；

（4）本單位新開展的手術(shù)；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

七、術(shù)前討論制度

（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

（二）、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

（三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。