第一篇：術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治措施

術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治措施

術(shù)后肺部并發(fā)癥（肺膨脹不全、肺炎、呼吸衰竭等）是增加手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)肺部并發(fā)癥和心臟并發(fā)癥的發(fā)生率相似，同時(shí)也對(duì)患者并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率與住院時(shí)間產(chǎn)生影響，更重要的是肺部并發(fā)癥較心臟并發(fā)癥更能預(yù)測患者術(shù)后的遠(yuǎn)期死亡率。因此熟悉誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)治療措施有助于降低術(shù)后死亡率和縮短住院時(shí)間。

1.與病人相關(guān)的危險(xiǎn)因素

與病人相關(guān)危險(xiǎn)因素有：年齡、慢性肺疾病、吸煙、充血性心力衰竭、ASA分級(jí)、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停、感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕、運(yùn)動(dòng)能力、糖尿病和HIV感染。

1.1年齡

近期研究指出高齡是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見原因之一。隨著年齡的增長，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)升高（例如：60～69歲病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)比率為2.09,70－79歲病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)比率則高達(dá)3.04）。

1.2慢性肺疾病

多因素分析表明慢性阻塞性肺疾病是引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見原因。但是目前尚無可*證據(jù)證明慢性限制性肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸側(cè)彎）會(huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3吸煙

有研究指出，和不吸煙者相比，現(xiàn)時(shí)吸煙者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)比率為5.5。但有趣的是，術(shù)前戒煙的現(xiàn)時(shí)吸煙者其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率很可能高于不戒煙者，這可能與病人戒煙1～2個(gè)月后咳嗽、咳痰增多有關(guān)。也有研究表明吸煙者術(shù)前應(yīng)戒煙2個(gè)月以減少術(shù)中分泌物。故臨床醫(yī)生應(yīng)詢問病人是否有吸煙史并評(píng)估現(xiàn)時(shí)的吸煙情況，而且非急診手術(shù)病人應(yīng)盡早戒煙。

1.4充血性心力衰竭

多變量風(fēng)險(xiǎn)因素分析表明充血性心力衰竭是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)比率為2.93。

1.5功能相關(guān)性

有證據(jù)指出功能相關(guān)性是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)。完全依賴指病人無法進(jìn)行日?；顒?dòng)，部分依賴則指病人需要借助儀器、設(shè)備或他人的幫助來完成日?；顒?dòng)。對(duì)于完全依賴的病人其術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)比率為2.51,而部分依賴的病人則為1.65。

1.6 ASA分級(jí)

ASA分級(jí)不但能預(yù)測圍術(shù)期死亡率還能預(yù)示術(shù)后肺部、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。ASA分級(jí)越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。與I級(jí)相比Ⅱ級(jí)或更高級(jí)別的危險(xiǎn)比率為4.87,Ⅲ級(jí)及其以上的危險(xiǎn)比率>2.25。

表1.ASA分級(jí)和PPCs發(fā)生率

ASA分級(jí) PPCs發(fā)生率(%)

I

1.2 Ⅱ

5.4 Ⅲ 11.4 Ⅳ 10.9 Ⅴ 未知

1.7肥胖

研究表明肥胖甚至病態(tài)肥胖（體重指數(shù)>25kg/m2）均不增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而且據(jù)單變量研究報(bào)道肥胖病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為6.3%，而非肥胖病人則為7.0%，兩者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.8哮喘

哮喘病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約3%，但研究指出哮喘并非術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。1.9阻塞性睡眠呼吸暫停

阻塞性睡眠呼吸暫?？蓪?dǎo)致術(shù)后呼吸道管理困難。一項(xiàng)病例對(duì)照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暫停病人其高碳酸血癥、低氧血癥及重新插管的發(fā)生率卻并不增加。但也有研究結(jié)果指出阻塞性睡眠呼吸暫?？赡軙?huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但其可*性仍有待證實(shí)。

1.10感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕

有證據(jù)表明感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕可在一定程度上增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。感覺中樞受損(除外慢性精神疾病、癡呆)即：1.無法對(duì)語言或輕度觸覺刺激作出反應(yīng)的急性思維混亂或譫妄。2.病人有精神癥狀/譫妄或兩者均在原有疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)。

1.11運(yùn)動(dòng)能力、糖尿病、和HIV感染

目前尚無充分證據(jù)證明運(yùn)動(dòng)能力、糖尿病及HIV感染與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。

表2.與病人相關(guān)的危險(xiǎn)因素

風(fēng)險(xiǎn)因素 推薦分級(jí) 危險(xiǎn)比率

高齡 A 2.09-3.04 ASA分級(jí)≥Ⅱ A 2.55-4.87 充血性心力衰竭 A 2.93 功能相關(guān)性 A 1.65-2.51 慢性阻塞性肺疾病 A 1.79 體重減輕 B 1.62 感覺中樞損傷 B 1.39 吸煙 B 1.26

飲酒 B 1.21 胸部檢查異常 B 未知

糖尿病 C 肥胖 D 哮喘 D 睡眠呼吸暫停 I 使用皮質(zhì)類固醇 I HIV感染 I 心律失常 I 運(yùn)動(dòng)能力差 I 推薦：A= 有可*證據(jù)證明其為特殊的風(fēng)險(xiǎn)因素，B= 至少有充分證據(jù)證明其為危險(xiǎn)因素，C= 至少有充分證據(jù)證明其為特殊因素而非風(fēng)險(xiǎn)因素，I=

沒有足夠證據(jù)證明其為風(fēng)險(xiǎn)因素。與手術(shù)過程相關(guān)的危險(xiǎn)因素

在術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估上，與手術(shù)過程相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)部位，手術(shù)持續(xù)時(shí)間，麻醉技術(shù)及急診手術(shù)。

2.1手術(shù)部位

主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)、胸腔手術(shù)、腹部手術(shù)、上腹部手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)，持續(xù)很長時(shí)間的手術(shù)，頭、頸部手術(shù)、急診手術(shù)和血管手術(shù)可增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2手術(shù)持續(xù)時(shí)間

研究表明長時(shí)間手術(shù)（3～4h）是影響術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立因素。

2.3麻醉技術(shù)

研究證明全麻是引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)比率為1.83。近期研究認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉（腰麻/硬膜外阻滯）聯(lián)合全麻或椎管內(nèi)麻醉可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但其可*性仍有待證實(shí)。2.4急診手術(shù)

多因素分析指出急診手術(shù)是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)重要因素，其危險(xiǎn)比率為2.21。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

與評(píng)估術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查是：呼吸量測定法、胸片、血尿素氮、口咽部細(xì)菌培養(yǎng)及血清白蛋白。

3.1肺量測定法

研究指出雖然肺量測定法可用于診斷阻塞性肺疾病，但卻并未能比病史與體格檢查提供更多的危險(xiǎn)參考資料，故目前并不把肺量測定作為非心臟手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢測。因此肺量測定法現(xiàn)多用于診斷阻塞性肺疾病。

3.2胸片

臨床上常將胸片作為術(shù)前常規(guī)檢查的一部分。雖然許多研究認(rèn)為術(shù)前檢查胸片是有必要的，但是還沒有研究證實(shí)胸片是預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)重要手段，或僅僅只是一個(gè)用于發(fā)現(xiàn)肺部有無異常的檢查方法。同時(shí)也有證據(jù)表明臨床醫(yī)生通過病史及體格檢查就能猜測到胸片可能存在異常，而且胸片檢查也很少能為臨床醫(yī)生提供一些難以預(yù)料的并為術(shù)前治療提供參考的信息。但是也有研究指出對(duì)于已知心肺疾病和即將進(jìn)行上腹部手術(shù)、胸或腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的年齡大于50歲的病人，胸片檢查還是有一定幫助的。

3.3血液尿素氮

當(dāng)血液尿素氮水平為7.5mmol或≥21mg/dl時(shí)可作為預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。然而7.5mmol或≥21mg/dl的血液尿素氮似乎比較低水平的血液尿素氮風(fēng)險(xiǎn)性要低。

3.4血清白蛋白測定

多因素分析表明低水平的血清白蛋白（30-39g/l）是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測因素。全國性的心室動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)研究報(bào)道：低水平的血清白蛋白是預(yù)測圍術(shù)期30天發(fā)病率和死亡率的最重要因素。該報(bào)道指出當(dāng)血清白蛋白低于35g/l時(shí)病人的死亡率隨著血清白蛋白水平的變化而變化。同時(shí)另一大樣本研究也指出血清白蛋白低于35g/l是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥的最有效地并且是和病人相關(guān)性最大的指標(biāo)。

3.5口咽部細(xì)菌培養(yǎng)

只有很少一部分研究評(píng)估了術(shù)前口咽部細(xì)菌培養(yǎng)的價(jià)值，且其真實(shí)性仍有待進(jìn)一步的研究。

表3.與手術(shù)過程相關(guān)的危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)比率(%)手術(shù)部位

主動(dòng)脈 6.09 胸腔 4.24 腹部 3.09

上腹部 2.96

神經(jīng)外科 2.53 頭、頸 2.21 血管 2.10 急診手術(shù) 2.52 長時(shí)間手術(shù) 2.26 全麻 2.35 輸血（>4單位）1.47 4.減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的方法

可以在圍術(shù)期的任何時(shí)間采取措施減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。許多研究都從對(duì)病人采取特殊的肺部治療、麻醉及鎮(zhèn)痛方法、手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行了回顧。

4.1肺部的特殊策略

術(shù)前戒煙 一項(xiàng)大樣本研究表明目前仍無充分證據(jù)證明術(shù)前戒煙能夠降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。也有研究者指出和未戒煙的病人相比，戒煙2個(gè)月內(nèi)擬行非心臟手術(shù)的病人其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率更高，這可能與纖毛活動(dòng)瞬間增強(qiáng)導(dǎo)致氣道分泌物增加以及支氣管刺激降低引起咳嗽減少有關(guān)，而且吸煙病人要在戒煙2周后其呼吸道功能才能恢復(fù)正常。因此術(shù)前戒煙時(shí)機(jī)的選擇非常重要而且今后也將著重于對(duì)戒煙時(shí)間長短的研究。

肺膨脹療法

肺膨脹技術(shù)包括：刺激性肺量測定法、胸部理療（深呼吸、咳嗽、體位性引流、背部叩擊和振動(dòng)療法）、吸痰、間歇性正壓呼吸以及連續(xù)正壓通氣。研究表明肺膨脹技術(shù)有助于降低腹部手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。但是沒有一種治療模式是明顯優(yōu)越的，同時(shí)也沒有大量的研究來說明臨床醫(yī)生是如何使用不同的方法的。也沒有研究能夠證明聯(lián)合使用這些方法能夠更好的減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣可能是無法進(jìn)行刺激性肺定量測定或深呼吸病人的最佳選擇。

4.2麻醉藥和鎮(zhèn)痛方法

神經(jīng)肌肉阻滯

使用泮庫溴銨的病人術(shù)后神經(jīng)肌肉阻滯的時(shí)間明顯延長，而且其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是無殘余神經(jīng)肌肉阻滯作用病人的3

倍。相反使用中效神經(jīng)肌肉阻滯劑的病人（阿曲庫銨或維庫溴銨）其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率和無殘余神經(jīng)肌肉阻滯作用的病人相似。這些數(shù)據(jù)直接表明和短效的神經(jīng)肌肉阻滯劑相比，泮庫溴銨引致術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性更高。目前還無研究明確指出術(shù)中、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥能夠降低術(shù)后肺部疾病的發(fā)病率。

4.3麻醉和鎮(zhèn)痛

有研究指出全麻是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)比率為1.83。近期研究認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉（腰麻/硬膜外阻滯）聯(lián)合全麻或單純椎管內(nèi)麻醉可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但其可*性仍有待證實(shí)。兩項(xiàng)meta-分析指出術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛以及病人自控鎮(zhèn)痛（靜脈）在預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的效果上要優(yōu)于按需式鎮(zhèn)痛，而且硬膜外鎮(zhèn)痛還將減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。因此在預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的鎮(zhèn)痛措施中，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛要優(yōu)于通過其他途徑給予芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛。然而，當(dāng)病人使用了肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞的情況下很可能會(huì)導(dǎo)致硬膜外出血；而且硬膜外導(dǎo)管可能會(huì)影響其他鎮(zhèn)痛方法的選擇并且可能會(huì)導(dǎo)致深靜脈血栓。近期研究表明短效的神經(jīng)肌肉阻滯劑可能可以用于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。

4.4手術(shù)方式

Meta-分析指出目前仍無充分的證據(jù)說明腔鏡手術(shù)能夠降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，4.5圍術(shù)期護(hù)理

營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良和低蛋白血癥會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。許多研究致力于證實(shí)改善病人的營養(yǎng)狀況能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但是目前仍無證據(jù)支持完全胃腸外營養(yǎng)要比不補(bǔ)充營養(yǎng)或胃腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。因此更多的研究集中于免疫營養(yǎng)學(xué)上，即增加營養(yǎng)物質(zhì)的供給以增強(qiáng)病人的免疫功能。

肺動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)

作為降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的一種措施，肺動(dòng)脈導(dǎo)管插入并不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院時(shí)間。

腹部手術(shù)后鼻胃管胃腸減壓

鼻胃管僅選擇性用于術(shù)后惡心、嘔吐、無法耐受經(jīng)口置入胃管或已出現(xiàn)腹脹癥狀的病人。臨床上普遍認(rèn)為術(shù)后常規(guī)胃腸減壓能夠促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)并降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。最近的meta-分析表明使用鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓的病人，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率要低于未使用鼻胃管的病人。因此對(duì)于行腹部擇期手術(shù)的病人選擇性使用鼻胃管減壓既不影響呼吸還能夠降低術(shù)后肺部并發(fā)癥（肺炎、肺膨脹不全）的發(fā)生率。

結(jié)語

對(duì)于臨床高風(fēng)險(xiǎn)的病人，臨床醫(yī)生應(yīng)采取措施預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生?？?的證據(jù)表明病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括：慢性阻塞性肺疾病、年齡>60歲、ASAⅡ或更高、功能相關(guān)性和充血性心力衰竭都會(huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，病人行長時(shí)間手術(shù)或腹部手術(shù)、胸部手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、頭/頸部手術(shù)、血管手術(shù)、動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)以及急診手術(shù)都是導(dǎo)致術(shù)后肺部疾病并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素。全麻及血清白蛋白的濃度<35g/l也是重要的危險(xiǎn)因素。另有研究指出，刺激性肺量測定法以及練習(xí)深呼吸、腹部手術(shù)后選擇性鼻胃管抽吸減壓能夠降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

第二篇：剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施

剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施

1、產(chǎn)褥期感染增加

此是剖宮產(chǎn)最常見的并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)病率與剖宮產(chǎn)術(shù)式、手術(shù)次 數(shù)、產(chǎn)程長短、破膜時(shí)間長短及有無宮內(nèi)感染和抗生素應(yīng)用有關(guān)。

術(shù)后感染多以盆腔急性炎癥出現(xiàn)，如未能控制，感染可擴(kuò)散發(fā)生腹膜炎和盆腔血栓性靜脈炎，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥及中毒性休克。提高機(jī)體抗病能力，做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，及時(shí)糾正貧血及低蛋白血癥，圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素，術(shù)中加強(qiáng)無菌操作，有助于減少產(chǎn)褥期感 染的發(fā)生。

2、子宮切口愈合不良

影響子宮切口愈合的因素有: ①全身因素: 如患者營養(yǎng)狀況、是否存在引起子宮切口感染的高危因素、是否合并影響切口愈合的慢性全身性疾病等;②切口類型: 子宮下段橫切口優(yōu)于子宮體部各類切口，但如在子宮下段與體部交界處切開也妨礙切口愈合;③操作: 縫合過緊過密影響子宮局部血運(yùn)。防治: 加強(qiáng)孕婦圍手術(shù)期管理，糾正貧 血及低蛋白血癥;縫合不宜過緊過密;注意手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。

3、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血

多發(fā)生在產(chǎn)后 1 周至數(shù)周，目前認(rèn)為出血的原因除胎盤附著部位復(fù)舊不全、感染、胎膜胎盤殘留及子宮內(nèi)膜炎外，主要由于子宮切口愈合不佳所致。常因術(shù)中子宮切口出血，縫合過緊過密，影響局部血運(yùn)，影響愈合，引起晚期產(chǎn)后大出血。處理原則是加強(qiáng)宮縮，控制感染，無效時(shí)可施行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，但子宮切除的幾率仍然很高。

因此關(guān)鍵在預(yù)防。

4、腸梗阻

多見于術(shù)后動(dòng)力性(麻痹性)腸梗阻和非動(dòng)力性(機(jī)械性)腸梗阻，前者由于手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛影響腸蠕動(dòng)恢復(fù)或進(jìn)食過少發(fā)生低鉀血癥所致;后者則為增大的子宮影響腸管正常排列位置或術(shù)后粘連所致。剖宮產(chǎn)術(shù)前腸脹氣會(huì)增加腸梗阻的發(fā)生幾率。術(shù)中操作注意防止腸粘連，術(shù)后早期活動(dòng)及飲食，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，是減少腸粘連的有效方法。

5、盆腔、下肢靜脈血栓栓塞

妊娠期血液多呈高凝狀態(tài);增大子宮的壓迫使盆腔及下腔靜脈血流緩慢;剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)，下肢靜脈擴(kuò)張，血流緩慢，手術(shù)操作損傷血管壁;術(shù)后產(chǎn)婦臥床時(shí)間相對(duì)較長、肢體活動(dòng)少、止血藥物應(yīng)用等，均可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成。術(shù)后早期下床活動(dòng)，增加下肢、盆腔血液循環(huán)，對(duì)于高危人群合理使用肝素類藥物抗凝，均有利于防止血栓形成。

6、圍生期子宮切除發(fā)生率增加

文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除發(fā)生率，為陰道分娩后子宮切除的 23倍。主要原因包括不能控制的子宮出血、子宮復(fù)雜裂傷并感染。對(duì)于有產(chǎn)后出血高危因素的患者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)制定救治措施，術(shù)前發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，提早糾正，盡可能減少子宮切除的幾率。

7、剖宮產(chǎn)對(duì)母體的遠(yuǎn)期影響及防治

⑴盆腔粘連

盆腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥。粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關(guān)，腹膜的炎性反應(yīng)、異物反應(yīng)、對(duì)腹膜的剝離、縫合等，均可使纖維蛋白溶解能力下降，導(dǎo)致粘連。術(shù)中減少組織損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，避免組織干燥;關(guān)腹前吸凈腹腔積血，以防血液中纖維蛋白析出引起粘連。手術(shù)切口部位應(yīng)用透明質(zhì)酸，術(shù)后加強(qiáng)抗炎、抗感染可減少盆腔粘連的發(fā)生。保守治療無效可考慮手術(shù)松解粘連。

（2）子宮內(nèi)膜異位癥

包括腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。臨床多見于早產(chǎn)剖宮產(chǎn)、子宮體部剖宮產(chǎn)，術(shù)時(shí)將微小子宮內(nèi)膜碎片遺留種植于腹部切口，繼續(xù)生長而成。徹底切除病灶是本癥最好的治療方法。預(yù)防則需在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)保護(hù)切口，創(chuàng)面充分沖洗，減少內(nèi)膜細(xì)胞局部停留。多數(shù)學(xué)者主張縫合子宮時(shí)，不要穿透子宮內(nèi)膜。

（3）再次妊娠時(shí)子宮破裂

再次妊娠時(shí)子宮破裂是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛伏存在的嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)在 有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠的比率呈上升趨勢，對(duì)于這部分婦女，當(dāng)再次妊娠時(shí)經(jīng)陰道分娩是其發(fā)生子宮破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此需要選擇合適的病例試產(chǎn)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，避免宮縮劑的應(yīng)用，注意子宮下段有無固定壓痛，做好輸血和手術(shù) 準(zhǔn)備，適時(shí)終止試產(chǎn)，有助于防止再次妊娠時(shí)子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

（4）再次妊娠時(shí)前置胎盤、胎盤植入

剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜有退行性變，再次受孕后底蛻膜往往發(fā)育不

良、血供減少，使胎盤面積擴(kuò)大，前置胎盤發(fā)生率增高。因剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處內(nèi)膜局部常有缺損，受精卵在缺損處著床，絨毛侵入肌層造成胎盤植入。前置胎盤、胎盤植入 的發(fā)生對(duì)妊娠及分娩全過程，均可能造成較大影響。

（5）剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠

目前認(rèn)為可能由于剖宮產(chǎn)引起切口處內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入肌層并不斷生長，絨毛植入甚至穿透子宮壁，發(fā)生子宮破裂出血。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠臨床上很難診斷，子宮切除率和患者病死率均較高。當(dāng)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠要求人工流產(chǎn)時(shí)，應(yīng)先作超聲檢查了解孕囊位置是否在剖宮產(chǎn)切口處，其血流是否豐富。若考慮有可能子宮瘢痕部位妊娠時(shí)，則采用甲氨 蝶呤等藥物治療或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。出血不止則行子宮切除術(shù)。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥的防治，預(yù)防勝于治療。一方面產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要更新服務(wù)觀念，提高產(chǎn)科整體質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員的助產(chǎn)技能，提供人性化高質(zhì)量服務(wù)，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，使自然分娩成為安全幸福的過程;另一方面提高手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)技能，促進(jìn)包括麻醉、醫(yī)生、護(hù)士的整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合建設(shè);同時(shí)加強(qiáng)圍生期孕婦的保健工作，開展健康教育，使孕產(chǎn)婦及其家屬對(duì)妊娠、分娩的基礎(chǔ)知識(shí)和分娩方式有所了解，在知情基礎(chǔ)上選擇分娩方式，減少社會(huì)因素性剖宮產(chǎn)。只有如此，才可能使剖宮產(chǎn)這一技術(shù)，應(yīng)用得高效而必要，達(dá)到最 大限度保障母嬰的安全，最大限度減少母嬰近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

第三篇：術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)防范制度

手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)防范制度

術(shù)后并發(fā)癥的管理，是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取有效措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是重中之重，一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥要及時(shí)采取針對(duì)性處理措施，確保圍手術(shù)期病人安全，保證手術(shù)效果，特制定本制度。

一、充分的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)

1、術(shù)前討論時(shí)，對(duì)疾病的診斷、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及采取的預(yù)防措施進(jìn)行

充分的討論。

2、嚴(yán)格履行告知義務(wù)，向患者及家屬說明手術(shù)的必要性、手術(shù)的方式、風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)

生的并發(fā)癥和預(yù)后，征得患方同意，并在手術(shù)知情同意書上簽字。

3、術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練：

（1）練習(xí)床上大小便；

（2）教會(huì)患者正確的咳嗽、排痰（深呼吸）的方法；

（3）指導(dǎo)患者如何保持良好的心理狀態(tài)，保證充足的睡眠；

（4）戒煙、戒酒。

4、按照各專業(yè)的診療常規(guī)，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

5、術(shù)前進(jìn)行全面的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)于可能影響術(shù)后恢復(fù)的因素如肺炎、血糖異常、心腦血管病變、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等應(yīng)全面評(píng)估，采取必要的干預(yù)措施，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，以降低術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

二、術(shù)后處理，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥

1、在醫(yī)師的指導(dǎo)下，擺放適宜的術(shù)后體位。

2、手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后3日內(nèi)每日查看病人，麻醉醫(yī)師術(shù)后48小時(shí)內(nèi)訪視患者，觀察病情變化有記錄。針對(duì)不同手術(shù)、術(shù)后的不同時(shí)期和病人的具體情況，提前采取有效的預(yù)防措施，有針對(duì)性的觀察患者是否出現(xiàn)早期并發(fā)癥的表現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

3、術(shù)后連續(xù)3天書寫病程記錄，內(nèi)容包括患者生命體征、病情變化、治療方案及預(yù)防和處理并發(fā)癥的措施。

4、仔細(xì)檢查手術(shù)切口（包括各種引流管），觀察切口對(duì)合及愈合情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

5、注意術(shù)后感染的預(yù)防和處理，合理使用抗菌藥物。

6、根據(jù)病情、手術(shù)性質(zhì)及麻醉方式，做好手術(shù)后護(hù)理及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。

7、在對(duì)病情全面評(píng)估的前提下，鼓勵(lì)術(shù)后患者床上活動(dòng)或及早下床活動(dòng)，并逐步增加

活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。

（1）臥床活動(dòng)：病人麻醉作用消失清醒后，可進(jìn)行深呼吸及有效咳痰、翻身、四肢屈伸等運(yùn)動(dòng)。

（2）離床活動(dòng)：根據(jù)手術(shù)種類及身體情況，在對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后，先坐在床邊做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動(dòng)范圍、次數(shù)。

8、對(duì)于非計(jì)劃再次手術(shù)的患者，嚴(yán)格按照醫(yī)院《非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度》的規(guī)定執(zhí)行。

三、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)本制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管。

第四篇：神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施

神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施

消化道應(yīng)激性潰瘍

我科顱腦術(shù)后病人多伴有不同程度的意識(shí)障礙，尤其是重型顱腦顱腦損傷及丘腦出血病人，易出現(xiàn)消化道應(yīng)激性潰瘍出血。

一、預(yù)防：

1.盡早應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或抑制胃酸藥物。2.胃粘膜保護(hù)劑應(yīng)用。3.盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng)。4.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。5.保證血容量。

二、治療措施： 1.止血?jiǎng)?yīng)用

2.留置胃管，胃管內(nèi)止血藥物局部應(yīng)用 3.出血量大有休克者，與輸血治療。4.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 5.必要時(shí)手術(shù)

深靜脈血栓

我科顱腦術(shù)后病人多長時(shí)間臥床，且多伴有不同程度意識(shí)障礙，肢體活動(dòng)能力差，部分病人深靜脈置管，肢體血液循環(huán)差，故深靜脈血栓是我科常見并發(fā)癥，不及時(shí)處理易形成腦、肺栓塞，危急生命。一．預(yù)防：

1.盡早拔除深靜脈留置管，如不能拔除應(yīng)盡量選擇鎖骨下留置避免股靜脈留置時(shí)間過長。2.抬高患肢

3.肢體定時(shí)被動(dòng)活動(dòng)，人工局部理療促進(jìn)血液循環(huán)

4.定期檢測凝血功能，D-二聚體變化，高凝狀態(tài)可用抗凝劑。5.觀察肢體情況，發(fā)現(xiàn)血栓表現(xiàn)，盡早針對(duì)性治療 6.防止靜脈炎發(fā)生 二．治療措施

1.藥物治療，予以抗凝、擴(kuò)容，活血化瘀藥物應(yīng)用。2.手術(shù)治療，介入手術(shù)，濾網(wǎng)植入。

肺部感染

我科顱腦術(shù)后病人多長時(shí)間臥床，多伴有不同程度意思障礙，自動(dòng)排痰能力差，墜積性肺炎是我科常見且較早出現(xiàn)的并發(fā)癥之一。

一、預(yù)防：

1.霧化、化痰藥物應(yīng)用 2.翻身拍背 3.根據(jù)病情，昏迷深且估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)神志的盡早行氣管切開，方便吸痰及氣道護(hù)理

4.防止誤吸 5.杜絕交叉感染

二、治療措施

1.清醒病人鼓勵(lì)咳嗽排痰，昏迷及氣管切開病人定時(shí)翻身拍背，吸痰，霧化吸入 2.抗菌藥物應(yīng)用

3.定期性痰培養(yǎng)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性用藥 4.營養(yǎng)支持，增強(qiáng)抵抗力 5.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

第五篇：剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥與處理

剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥及其防治策略

【摘要】近年來，由于剖宮產(chǎn)率的不斷升高，手術(shù)引起的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥也明顯增加。由不當(dāng)?shù)纳a(chǎn)方式造成的健康損害是嚴(yán)重的，已經(jīng)引起人們的重視。防治剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到最大限度保障母嬰安全，最大限度減少近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，是每位婦產(chǎn)科醫(yī)生必須認(rèn)真對(duì)待的問題。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn) 術(shù)后并發(fā)癥 防治

近幾十年來，我國的剖宮產(chǎn)率逐年升高，WHO對(duì)亞洲的母兒健康調(diào)查顯示，在我國剖宮產(chǎn)高達(dá)46.2%，有個(gè)別城市甚至達(dá)60—80%，其中無醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)占11.7%，成為了世界之最。剖宮產(chǎn)率的不斷上升，并不能降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率，反而增加了孕產(chǎn)婦和圍生兒并發(fā)癥，同時(shí)與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)性上升。同時(shí)，手術(shù)引起的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥也隨之增加，嚴(yán)重威脅著母兒的健康，防治并發(fā)癥，是婦產(chǎn)科醫(yī)生必須認(rèn)真對(duì)待的問題，本文著重探討術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)母體的影響及防治措施。

1、剖宮產(chǎn)術(shù)后對(duì)母體的近期影響 1.1產(chǎn)褥感染

1.1.1產(chǎn)褥感染與剖宮產(chǎn)的關(guān)系 剖宮產(chǎn)是產(chǎn)褥感染的一個(gè)重要因素，很多研究表明，剖宮產(chǎn)促進(jìn)了產(chǎn)褥感染的增加。Spiandorello等對(duì)147例產(chǎn)后感染的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)引起的產(chǎn)褥感染是正常的5.5倍，剖宮產(chǎn)引起的子宮內(nèi)膜炎是正常分娩的20—30倍，剖宮產(chǎn)是造成盆腔感染的主要原因之一，感染程度也較陰道分娩者嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)生殖道感染者高達(dá)38.5%，泌尿道感染的發(fā)生率也遠(yuǎn)高于陰道分娩者。1.1.2相關(guān)因素 主要原因是剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦抵抗力降低，增加了機(jī)體內(nèi)源性和外源性感染機(jī)會(huì)；Guimaraes等研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程延長是剖宮產(chǎn)引起產(chǎn)褥感染的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，相對(duì)危險(xiǎn)度為2.16；其余胎膜早破、妊娠貧血、妊娠高血壓綜合癥、胎盤早剝、ICP等，這些不利因素降低了機(jī)體的抵抗力，為病原體浸入機(jī)體創(chuàng)造有利條件，成為產(chǎn)褥感染的誘因。1.1.3預(yù)防 正確掌握剖宮產(chǎn)指征、降低剖宮率是減少產(chǎn)褥感染的一個(gè)重要因素。加強(qiáng)孕期保健，預(yù)防胎膜早破，治療貧血，產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)縮短產(chǎn)程，防治產(chǎn)后出血，是預(yù)防產(chǎn)褥感染的重要措施。同時(shí)，術(shù)后合理有效預(yù)防性應(yīng)用抗生素是降低產(chǎn)褥感染發(fā)病率的重要措施。

1.2晚期產(chǎn)后出血

近年來，由于剖宮率的上升，由剖宮產(chǎn)所致的晚期產(chǎn)后出血亦屢見不鮮，且有上升趨勢。文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)引起的晚期產(chǎn)后出血為1.26%。

1.2.1相關(guān)因素 ①感染：感染影響胎盤附著部位復(fù)舊不全，局部蛻膜脫落出血；感染導(dǎo)致子宮切口愈合不良，甚至裂開；子宮內(nèi)膜炎。②子宮切口縫合技術(shù)問題：術(shù)中止血不徹底，形成局部血腫或縫合過多、過密，局部組織感染壞死致使傷口不愈合，在腸線溶解后，血管重新開放，引起大量流血。③子宮下段橫切口過低，接近宮頸、宮頸部組織主要組成為纖維組織，肌細(xì)胞只占10%，愈合力差，而且易有局部缺血，組織壞死及感染發(fā)生，而致最后切口裂開出血。4胎盤、胎膜殘留出血。

1.2.2治療 在全身支持治療的同時(shí)可使用宮縮劑，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。對(duì)凝有胎盤、胎膜殘留時(shí)可在治療3-5天后，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行清宮術(shù)。出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克，保守治療失敗可能性大，可作血管栓塞術(shù)或剖腹探查，若子宮切口周圍組織壞死范圍小，炎癥反應(yīng)輕，可作清創(chuàng)縫合。若組織壞死范圍大，酌情作子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。

1.2.3預(yù)防 晚期產(chǎn)后出血是較嚴(yán)重的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，以子宮切口裂開最多見。預(yù)防其發(fā)生應(yīng)注意 以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率；②對(duì)試產(chǎn)病例，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，盡量在宮口擴(kuò)張的活躍期內(nèi)作出頭盆關(guān)系的正確判斷，防止產(chǎn)程過長；③若行剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)合理選擇切口，避免子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂，切口按解剖層次縫合，不宜縫合過多、過密；④術(shù)中止血要完全；⑤仔細(xì)檢查胎盤完整性；⑥注意圍手術(shù)期用藥；⑦防止產(chǎn)褥感染。

1.3子宮切口愈合不良

1.3.1相關(guān)因素 ①全身因素：如組織再生能力、存在引起子宮切口感染的因素、合并影響切口愈合的慢性全身疾病等。②切口部位：子宮下段橫切口優(yōu)于子宮體部各類切口，子宮下段與體部交界處切口也妨礙切口愈合。③縫合技術(shù)：過密縫合增加局部的縫線異物反應(yīng)。④手術(shù)操作粗暴。⑤術(shù)中止血不徹底。

1.3.2治療 首先采取保守治療，在抗感染、用宮縮劑基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥活血化瘀，糾正營養(yǎng)不良，保守治療無效，則剖腹探查，清除壞死組織后再縫合，對(duì)瘺已形成致大出血者可考慮子宮切除術(shù)。

1.3.3預(yù)防 ①子宮切口選擇恰當(dāng)，避免撕裂。②提高手術(shù)技巧：根據(jù)子宮肌層及血管解剖特點(diǎn)來縫合子宮切口，疏密恰當(dāng)，減少組織創(chuàng)傷及縫線反應(yīng)。動(dòng)作輕柔，徹底止血。③預(yù)防及抗感染治療：術(shù)中擴(kuò)宮頸后注意消毒宮頸內(nèi)口：如合并胎膜早破或?qū)m腔感染時(shí)，用甲硝唑沖洗宮腔；及時(shí)選用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物。④加強(qiáng)觀察、早期診斷；⑤加強(qiáng)應(yīng)用，糾正貧血與低蛋白血癥。1.4腸梗阻

1.4.1相關(guān)因素 多見于術(shù)后麻痹性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻，前者由于手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛影響腸蠕動(dòng)恢復(fù)或進(jìn)食過少，發(fā)生低鉀血癥所致；后者則為增大的子宮影響腸管正常排列位置或術(shù)后粘連所致。也有人認(rèn)為精神因素亦可引起一定作用。1.4.2防治 處理應(yīng)從預(yù)防開始，醫(yī)生應(yīng)向產(chǎn)婦耐心解釋手術(shù)經(jīng)過，使之密切配合，心情舒暢，保持正常的腸胃功能。術(shù)中盡量避免觸摸壓迫腸管。并在剖宮取兒時(shí)，快速吸盡羊水，避免刺激腹腔器官。另外，術(shù)后禁用產(chǎn)氣食物，動(dòng)員產(chǎn)婦早期活動(dòng)及飲食，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，是減少腸粘連的有效方法。治療應(yīng)靜脈補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，控制炎癥和胃腸減壓。保守治療無效，并且嚴(yán)重，應(yīng)盡早剖腹探查，解除機(jī)械性腸梗阻的原因。1.5盆腔、下肢靜脈血栓

1.5.1相關(guān)因素 國外報(bào)道產(chǎn)科病人靜脈血栓病率孕期與非孕期相同，而產(chǎn)褥期發(fā)病率較非孕期高3-10倍，剖宮產(chǎn)進(jìn)一步增加發(fā)生產(chǎn)后靜脈血栓病的風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期血液本身多是高凝狀態(tài)，血液中纖維蛋白原升高；增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈回流，使盆腔及下肢靜脈血流緩慢，易形成靜脈血栓；剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)，下肢靜脈擴(kuò)張，肢體活動(dòng)少，靜脈輸液時(shí)間長；手術(shù)引起大量組織破壞，釋放凝血活酶，可激活外源性凝血途徑。這些因素均可導(dǎo)致盆腔、下肢靜脈血栓形成。

1.5.2防治 詳細(xì)詢問病史，了解有無深靜脈血栓史及其他高危因素，糾正貧血、脫水、心臟病及糖尿病，術(shù)中減少組織損傷及對(duì)盆腔血管的刺激，術(shù)中、術(shù)后保持水電解質(zhì)平衡，病人早日下床活動(dòng)，預(yù)防產(chǎn)褥感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)小腿部不適等早期癥狀。一旦確診下肢靜脈血栓應(yīng)積極治療。①急性期絕對(duì)臥床休息，避免活動(dòng)后血栓脫落，防止肺栓塞發(fā)生。1-2周后炎癥消退可起床活動(dòng)。②抬高下肢，有利于靜脈回流和消腫。③繃帶加壓，使用到血栓徹底吸收為止。④濕熱敷，用25%硫酸鎂加溫至50°C左右，將紗布蘸濕放在肢體患處，反復(fù)多次，有消腫和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立作用。⑤消炎止痛，使用抗生素預(yù)防和治療感染。同時(shí)，在無抗凝治療禁忌癥的情況下，主要采用抗凝治療，可配合溶栓、抗血小板療法及中藥等治療。

2、剖宮產(chǎn)術(shù)后對(duì)母體的遠(yuǎn)期影響 2.1子宮內(nèi)膜異位癥

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥常見于腹壁切口疤痕處，其他部位如泌尿道、盆腔內(nèi)少見。隨著剖宮產(chǎn)率增加腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者不斷增多。

2.1.1發(fā)病機(jī)制 目前主要有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、淋巴血管播散學(xué)說和體腔上皮化生學(xué)說等理論，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與內(nèi)膜種植有密切關(guān)系，潛伏期多在半年至2年，少數(shù)可達(dá)21年。

2.1.2防治 由于腹壁切口愈合過程中形成堅(jiān)硬的瘢痕，病灶處于大量的結(jié)締組織包圍中，藥物難以達(dá)到有效濃度，手術(shù)切除是唯一有效的治療方法。預(yù)防本病的發(fā)生要盡量減少內(nèi)膜的種植，首先要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，不重復(fù)使用清理宮腔的紗布，胎盤取出后手套要及時(shí)更換，縫合子宮切口時(shí)，縫線不要穿過子宮內(nèi)膜，關(guān)閉腹膜后用0.9%氯化鈉液沖洗切口，避免子宮內(nèi)膜組織和間質(zhì)成分遺落于切口，以減少子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生。2.2 子宮瘢痕妊娠

子宮瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊著床于既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。

2.2.1 CSP的發(fā)病機(jī)制 此病至今病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)所致子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān)，由于術(shù)后子宮切口愈合不良，形成瘢痕處的微小裂隙，以后再次妊娠時(shí)受精卵通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙并在此著床后發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接浸入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁。目前認(rèn)為CSP有兩種類型：①絨毛種植瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展，有時(shí)可持續(xù)至出生，第三產(chǎn)程可發(fā)現(xiàn)胎盤植入，可因胎盤附著部位持續(xù)出血而行子宮全切術(shù)；②絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，胎盤會(huì)因?yàn)槿鄙傺┒L不良，可能在妊娠早期即引起陰道出血，子宮穿孔或破裂如未及時(shí)處理可有致命大出血的危險(xiǎn)。

2.2.2 臨床特征 CSP是異位妊娠中的少見類型，臨床表現(xiàn)各異，缺乏特異性，發(fā)病早期容易誤診為宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)術(shù)或清宮時(shí)引發(fā)致使性大出血而行子宮切除。

2.2.3 CSP的早期診斷 瘢痕妊娠的診斷主要依據(jù)超聲和磁共振檢查(MRI)。有文獻(xiàn)報(bào)道陰道超聲檢查的敏感度達(dá)86.4%。Jurkovic等認(rèn)為超聲檢查是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)。以下幾點(diǎn)有助于本病診斷：①剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)史；③有或無痛性不規(guī)則陰道流血；④清宮術(shù)中、術(shù)后大出血或術(shù)后陰道流血時(shí)間長。

2.2.4 CSP治療 CSP的治療關(guān)鍵是早診斷、早處理，一經(jīng)確診需立即住院。治療的目的是殺死胚胎，排出妊娠物，保留患者生育功能，由于CSP臨床少見，目前尚沒有統(tǒng)一的治療方案，目前治療方法主要有藥物治療、手術(shù)治療、子宮動(dòng)脈栓塞書及聯(lián)合治療等。2.3再次妊娠子宮破裂

子宮破裂以疤痕子宮破裂最為常見，占子宮破裂的50%，是子宮破裂原因之首。據(jù)國外報(bào)道，前次剖宮產(chǎn)者子宮破裂的發(fā)生率是非手術(shù)者的16.98倍。子宮破裂是妊娠晚期及分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致宮內(nèi)死胎，嚴(yán)重出血、休克甚至DIC、子宮切除。2.3.1相關(guān)因素 ①子宮瘢痕處由結(jié)締組織形成，缺乏彈性，隨著孕周增加，子宮增大，特別是宮縮時(shí)宮內(nèi)壓力加大，原手術(shù)瘢痕處作為一個(gè)薄弱部分容易破裂。②子宮瘢痕處愈合不良與前次手術(shù)時(shí)機(jī)、切開部位及縫合技術(shù)直接關(guān)系。妊娠晚期子宮脹大，尤其在分娩過程中，愈合不良的瘢痕處不能承受子宮內(nèi)壓力的增加，逐漸自發(fā)破裂。子宮體部切口疤痕比下段切口疤痕更易發(fā)生破裂，其發(fā)生率是下段切口的數(shù)倍。③首次剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后情況：由于術(shù)前有陰道炎或子宮內(nèi)膜炎病史；術(shù)中切口延裂、出血；孕期貧血，抵抗力下降，造成切口感染，影響愈合再次妊娠晚期原有瘢痕限制了子宮下段形成，而引起肌層斷裂。④胎動(dòng)，羊水流動(dòng)、巨大兒、頭盆不稱均造成宮壁壓力不均勻，使本來脆弱的子宮下段瘢痕發(fā)生漸進(jìn)性的破裂。

2.3.2診斷 子宮破裂按破裂程度，分為完全性破裂和不完全性破裂。不完全破裂多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂癥狀，僅在不全破裂處有明顯壓痛，腹痛等癥狀，體征也不明顯。因缺乏明顯的癥狀和體征，常常在2次剖宮術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。完全性子宮破裂多見于宮體部縱形切口疤痕，不一定出現(xiàn)破裂時(shí)突發(fā)性腹痛的典型癥狀，有時(shí)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克才被發(fā)現(xiàn)，偶有2次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)。超聲檢查可協(xié)助診斷子宮有無破裂及其破裂部位。

2.3.3防治 一旦確診為瘢痕子宮破裂，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快行手術(shù)治療，依情況行破口修補(bǔ)，若破口大，不整齊，有明顯感染者，應(yīng)行子宮次全切除術(shù)。破口大，撕傷超過宮頸者，應(yīng)行子宮全切術(shù)。預(yù)防瘢痕子宮破裂有幾點(diǎn)：①掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量減少不必要的剖宮產(chǎn)；②盡量避免古典式剖宮產(chǎn)及子宮上、下段縱切口剖宮產(chǎn)；③提高剖宮產(chǎn)子宮縫合技術(shù)，縫合原則是對(duì)齊、止血、松緊適度；④剖宮產(chǎn)后應(yīng)當(dāng)在兩年后考慮再次妊娠；⑤有子宮破裂高危因素者，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，提前2周住院，做好分娩計(jì)劃；⑥避免粗暴的陰道助產(chǎn)術(shù)。

2.4前置胎盤和胎盤植入

2.4.1剖宮產(chǎn)與前置胎盤和胎盤植入的關(guān)系 文獻(xiàn)報(bào)道，有剖宮產(chǎn)史發(fā)生前置胎盤的發(fā)生率高于正常產(chǎn)婦5倍，剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤的粘連發(fā)生率高達(dá)67%。剖宮產(chǎn)史發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是無剖宮史的35倍，前置胎盤合并胎盤植入可引起致命性的大出血，約30-35%需行子宮切除。植入性胎盤往往與前置胎盤合并存在，因這兩種疾病有共同的發(fā)病原因。2.4.2病理過程 一般認(rèn)為子宮損傷內(nèi)膜缺乏或缺陷是前置胎盤和胎盤植入的病理基礎(chǔ)。剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，受精卵因血液供應(yīng)不足，為攝取足夠營養(yǎng)而胎盤面積擴(kuò)大，可伸展到子宮下段。滋養(yǎng)細(xì)胞可直接浸入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁。

2.4.3診斷 B超是公認(rèn)的診斷前置胎盤的最佳方法，定位診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上。但預(yù)測胎盤粘連、植入準(zhǔn)確性則遠(yuǎn)不如定位診斷。對(duì)于前置胎盤，特別是中央性前置胎盤，產(chǎn)前未發(fā)生或只有少量流血者應(yīng)警惕胎盤植入。

2.4.4處理 在確保母親安全的前提下保護(hù)胎兒生存，盡量延長胎齡，使胎兒達(dá)到或接近足月，以降低圍產(chǎn)兒的死亡率。瘢痕子宮合并前置胎盤，有合并胎盤植入的高危因素，均應(yīng)做好大出血的處理技術(shù)力量和充足的血源準(zhǔn)備。對(duì)于有生育要求且出血可控制胎盤部分植入且未達(dá)漿膜層的患者，可采取保守治療。對(duì)于胎盤植入面積大、深、子宮壁薄、子宮收縮差，短時(shí)間出血量多，應(yīng)果斷行子宮全切除或次全子宮切除術(shù)，對(duì)迅速止血、搶救生命至關(guān)重要。

2.5盆腔粘連

2.5.1相關(guān)因素 盆腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關(guān)，腹膜的炎性反應(yīng)、異物反應(yīng)，對(duì)腹膜的剝離、縫合等，均可使纖維蛋白溶解能力下降，導(dǎo)致粘連。嚴(yán)重粘連造成再次手術(shù)的困難，粘連易增加出血，損傷腹腔臟器；粘連造成宮外孕、慢性盆腔炎發(fā)病率增高，給產(chǎn)婦身心帶來極大痛苦。

2.5.2預(yù)防 術(shù)中減少組織損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，避免組織干燥；關(guān)腹前吸凈腹腔積血，以防血液中纖維蛋白析出引起粘連。手術(shù)切口部位應(yīng)用透明質(zhì)酸，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療可減少盆腔粘連的發(fā)生

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)給產(chǎn)婦帶來的健康損害是嚴(yán)重的，不當(dāng)?shù)纳a(chǎn)方式造成的看得見的、看不見的近期和遠(yuǎn)期的損害，已經(jīng)引起人們的重視。防治剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，預(yù)防勝于治療。一方面產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要更新服務(wù)觀念，提高產(chǎn)科整體質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員的助產(chǎn)技能，提供人性化高質(zhì)量服務(wù)，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，使自然分娩成為安全幸福的過程；另一方面，提高手術(shù)技術(shù)和手術(shù)技能，促進(jìn)包括麻醉、醫(yī)生、護(hù)士的整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合建設(shè)；同時(shí)加強(qiáng)圍生期孕婦的保健工作，開展健康教育，使孕婦及其家屬對(duì)妊娠、分娩的基礎(chǔ)知識(shí)和分娩方式有所了解，在知情基礎(chǔ)上選擇分娩方式，減少社會(huì)因素性剖宮產(chǎn)。只有如此，才可能使剖宮產(chǎn)這一技術(shù)，應(yīng)用得高效而必要，達(dá)到最大限度保障母嬰安全，最大限度減少母嬰近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。