第一篇：院發(fā)〔2012〕71號(hào)(2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的通知

院發(fā)?2012?71號(hào)

云南省三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)

2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)

實(shí)施方案的通知

院屬各科室、楊方凹分院、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）： 為鞏固2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2012?32號(hào)），結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定《云南省第三人民醫(yī)院2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

附件：云南省第三人民醫(yī)院2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

二〇一二年五月二十日

附件：

云南省第三人民醫(yī)院2012年抗菌藥物

臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

2011年，醫(yī)院認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的活動(dòng)部署，大力開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作，逐步提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，取得一定成效。為鞏固2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果，繼續(xù)有針對(duì)性地解決存在的突出問題，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2012?32號(hào)），結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照衛(wèi)生部“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，圍繞我院抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。

二、活動(dòng)目標(biāo)

在醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，由抗菌藥物管理辦公室具體負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作的組織和落實(shí)，以鞏固2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果為基礎(chǔ)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理；繼續(xù)鞏固I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用、重點(diǎn)解決Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用、耐藥2

菌的監(jiān)測(cè)分析與報(bào)告、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度高等突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。

三、工作重點(diǎn)

（一）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。

藥劑科、信息中心對(duì)2011年度院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：

1.抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額； 2.使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種； 3.住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度； 4.I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率； 5.特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度（待衛(wèi)生部專家組確定計(jì)算方法后進(jìn)行計(jì)算）；

6.門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。

（二）進(jìn)一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系?？咕幬锕芾磙k公室組織制訂2012年我院抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃及內(nèi)容，組織感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員及臨床藥師加強(qiáng)對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，尤其是使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的會(huì)診與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

（三）進(jìn)一步完善抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行《云南省第三人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)應(yīng)用管理規(guī)定》。

1.根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，對(duì)2011年醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄進(jìn)行調(diào)整，制定我院2012年抗菌藥物目錄，進(jìn)一步明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行信息化管理，保證分級(jí)管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用管理，每月對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診情況和臨床應(yīng)用情況進(jìn)行督查，并將督查情況在每月的藥事質(zhì)量分析上通報(bào)。

（四）進(jìn)一步建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。

1.藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院在用抗菌藥物進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)梳理存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)，并上報(bào)至抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組審批后清退。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄。

2.按規(guī)定嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理（具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)）。頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)。

（五）加強(qiáng)對(duì)Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物合理使用的督導(dǎo)。臨床藥師每天抽查手術(shù)科室Ⅱ類切口手術(shù)，對(duì)預(yù)防性抗菌藥物合理使用進(jìn)行督導(dǎo)。

II類即清潔－染切口需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。但要嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，應(yīng)于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量超過1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。II類切口與I類切口相同，術(shù)后用藥時(shí)間應(yīng)不超過24小時(shí)，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

II類（清潔－污染）切口，指手術(shù)中必須切開或離斷與體表相互通連并有沾染可能的空腔器官手術(shù)切口，包括消化道、呼吸道、泌尿道等以及會(huì)陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口。或經(jīng)由呼吸道、及泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。婦產(chǎn)科：剖宮產(chǎn)手術(shù)、宮頸病損切除、子宮次全切除術(shù)、輸卵管切開和結(jié)扎術(shù)等。骨科： 骨科開放性骨折、斷肢再植術(shù)等;泌尿外科：輸尿管切開術(shù)、膀胱腫瘤切除術(shù)、睪丸鞘膜修補(bǔ)術(shù)、膀胱造口術(shù)、腎囊揭蓋切開取石、腎切除術(shù)、包皮環(huán)切除和陰莖手術(shù);消化系統(tǒng)：胃次全切除術(shù)、胃癌根治術(shù)；普外科：總膽管切開取石

術(shù)、肺葉切除術(shù)、闌尾單純切除術(shù)和膽囊切除術(shù)等。這些手術(shù)必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器應(yīng)計(jì)為II 類可能污染切口。

凡是耳、鼻、咽、喉、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道等, 以及陰囊、會(huì)陰部等不易徹底消毒皮膚的切口, 也應(yīng)記為II 類切口。重新切開新近愈合的切口(如二期胸廓成形術(shù)、甲狀腺大部切除術(shù)后大出血需再次切開探查止血),6 小時(shí)以內(nèi)清創(chuàng)縫合的創(chuàng)傷傷面均屬II類。

（六）繼續(xù)強(qiáng)化抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)督查工作。根據(jù)2011年院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況基線調(diào)查結(jié)果，修訂各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)，加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度，院長(zhǎng)并與各科室簽訂2012年抗菌藥物責(zé)任狀。全院繼續(xù)保持、達(dá)到以下指標(biāo)：

⑴ 醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；

⑵ 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；

⑶ 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下； ⑷ 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理；

⑸ I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、6

乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；

⑹ I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

（七）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。

1.按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的工作要求，每月開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，待云南省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)運(yùn)行后按照要求向云南省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息；

2.每月對(duì)醫(yī)院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性，并予以院內(nèi)通報(bào)；

3.根據(jù)抗菌藥物使用量和使用金額排名情況，每季度對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查、開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，調(diào)查和點(diǎn)評(píng)結(jié)果按規(guī)定上報(bào)，并采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。1.根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物

檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

2.開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，感染辦、檢驗(yàn)科定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施：

⑴對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)全院；

⑵對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；

⑶對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；

⑷對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。

3.檢驗(yàn)科向云南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。

1.抗菌藥物管理辦公室制訂抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織醫(yī)、藥、護(hù)及相關(guān)管理人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核；

2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)，并在HIS進(jìn)行權(quán)限維護(hù)；

3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格，并在HIS進(jìn)行調(diào)劑資格維護(hù)。

（十）進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)力度。

進(jìn)一步做好由醫(yī)務(wù)部門牽頭組織的抗菌藥物門急診處方、住院醫(yī)囑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)人員由醫(yī)務(wù)部、感控部門、臨床專家（副主任醫(yī)師以上）、臨床藥師、總支書記組成，每周二、四下午深入各臨床科室。感控部門專家針對(duì)院內(nèi)常見致病菌提出合理意見，防止醫(yī)生超廣譜廣覆蓋聯(lián)合使用抗菌藥物，造成AUD 的升高。力爭(zhēng)每月對(duì)不少于25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。所抽查的每位醫(yī)師不少于50份（條）處方與醫(yī)囑。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)感染科、外科、呼吸科、ICU以及I類切口手術(shù)、Ⅱ類切口 手術(shù)和介入診療病例的處方點(diǎn)評(píng)工作。每一科室點(diǎn)評(píng)結(jié)束，由點(diǎn)評(píng)代表點(diǎn)評(píng)組對(duì)不合理醫(yī)囑作出現(xiàn)場(chǎng)溝通。對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果存在分歧者，由醫(yī)院組織相關(guān)專家進(jìn)行復(fù)議。點(diǎn)評(píng)結(jié)果由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下發(fā)整改通知，在每月質(zhì)量通報(bào)會(huì)上公布，納入年終考核。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)，并與醫(yī)師定期考核管理辦法相結(jié)合進(jìn)行醫(yī)師動(dòng)態(tài)管理。

（十一）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。

信息中心應(yīng)加大信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。

1.利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理；

2.力爭(zhēng)通過HIS控制抗菌藥物使用的品種、時(shí)機(jī)和療程等； 3.開發(fā)利用電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作力度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍和點(diǎn)評(píng)數(shù)量；

4.開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警。

（十二）藥劑科要定期對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向省衛(wèi)生廳報(bào)告。對(duì)非限制使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一次；對(duì)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報(bào)告一次。

（十三）完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。

1.醫(yī)院按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度?？咕幬锱R床應(yīng)用合理性評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績(jī)效考核等工作的重要內(nèi)容，對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、10

由衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)院視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

2.根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)；

3.對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次及以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，暫停其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)3個(gè)月，并進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理再培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，恢復(fù)其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)；恢復(fù)處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次及以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

4.藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其藥物調(diào)劑資格。

5.醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。

6.對(duì)照各科室與醫(yī)院簽訂的《2012年云南省第三人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀》指標(biāo)，每月對(duì)未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求的科室進(jìn)行預(yù)警等干預(yù)措施督促整改。到年底考核時(shí)，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考核，全部指標(biāo)達(dá)到考核指標(biāo)要求的科室，視為《2012年云南省第三人民醫(yī)院抗

菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀》考核合格；只要有一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到考核指標(biāo)要求的科室，視為考核不合格。對(duì)考核合格的科室（有住院患者的科室）給予獎(jiǎng)勵(lì)3000元，科室及個(gè)人在同等條件下優(yōu)先評(píng)先評(píng)優(yōu)和職稱聘用。對(duì)考核不合格的科室納入獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效年終綜合考核中予以扣款。如全院各項(xiàng)指標(biāo)或某項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到衛(wèi)生廳考核要求，對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到考核指標(biāo)要求的科室，仍示為考核不合格，但不給予扣款。

四、活動(dòng)方式

（一）動(dòng)員部署（2012年6月）

1.圍繞開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的各項(xiàng)工作要求，制定我院2012年“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)方案。

2.進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作部署，要求科室組織學(xué)習(xí)，全員知曉；各相關(guān)處室制定實(shí)施細(xì)則，各臨床科室制定科室抗菌藥物使用與管理辦法。

3.院長(zhǎng)與科室簽訂《2012年云南省第三人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀》

3.利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、板報(bào)等媒介開展多種形式抗菌藥物合理使用知識(shí)宣傳。

4.對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

5.舉辦醫(yī)院近年來不合理處方案例分析講座。

（二）督查整改（2012年7月～2012年11月）1.每月公布各科室抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)情況和抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)情況，考核結(jié)果全院公示；對(duì)問題突出的科室發(fā)放督查整改意見書；院抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組適時(shí)召開重點(diǎn)科室座談會(huì)。

2.定期召開抗菌藥物階段總結(jié)會(huì)議，對(duì)存在的難點(diǎn)問題集中治理，實(shí)行干預(yù)。

（三）總結(jié)提高階段（2012年12月）

1.召開醫(yī)院“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)工作研討會(huì)和經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。表?yè)P(yáng)和宣傳抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范合理的先進(jìn)典型。

3.召開院內(nèi)情況通報(bào)會(huì)，將成熟的活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)納入醫(yī)院管理體系，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效工作機(jī)制。

五、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對(duì)此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開展。

（二）真抓實(shí)干，務(wù)求實(shí)效。各職能部門按照醫(yī)院“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)方案的各項(xiàng)要求，研究確定本部門實(shí)施細(xì)則及各項(xiàng)工作進(jìn)度日程表，認(rèn)真做好各階段的工作，保證工作落實(shí)到位。各科室結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)際情況，認(rèn)真剖析本科室存在的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，遵照指南、規(guī)范及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范，加強(qiáng)科室的日常監(jiān)管，通過完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大整治力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

（三）嚴(yán)格考核，整改提高。根據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”方案中的各項(xiàng)工作措施，每月開展檢查、反饋、公示，督促整改，保證“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)各項(xiàng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（四）認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。要在推進(jìn)活動(dòng)不斷深入開展的同時(shí)，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

第二篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案

樹仔衛(wèi)生院 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】56號(hào)）和衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)電視電話會(huì)議精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，初級(jí)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的通知》（粵衛(wèi)辦【2011】29號(hào)）、茂名衛(wèi)生局關(guān)于《印發(fā)2011年茂名市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的通知》（茂衛(wèi)【2011】124號(hào)）、電白縣衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)電白縣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)2011年工作方案的通知》（電衛(wèi)【2011】91號(hào)）和《2011年電白縣衛(wèi)生系統(tǒng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》（電衛(wèi)字[2011]135號(hào)）精神，結(jié)合我院抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，研究制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以促進(jìn)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用為目標(biāo)，把抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，堅(jiān)持標(biāo)本兼治，以強(qiáng)意識(shí)、建機(jī)制、制度化、嚴(yán)考核為重點(diǎn)抓手，采取行之有效的措施，集中時(shí)間精力，組織實(shí)施，在全院組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、基本原則

我院開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)必須堅(jiān)持以下原則：一是堅(jiān)持突出重點(diǎn)、抓住關(guān)鍵。針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的突出問題，抓住采購(gòu)、使用、監(jiān)測(cè)、考核獎(jiǎng)懲等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取有針對(duì)性的整改和控制措施。二是堅(jiān)持立足長(zhǎng)遠(yuǎn)、標(biāo)本兼治。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的教育與培訓(xùn)，增強(qiáng)自覺性和規(guī)范性。三是堅(jiān)持實(shí)事求是、科學(xué)合理。加強(qiáng)臨床科學(xué)應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)，針對(duì)不同?？啤⒉煌膊〉奶攸c(diǎn)，與臨床路徑管理相結(jié)合，制定符合臨床實(shí)際、科學(xué)合理的診療方案。四是堅(jiān)持完善制度、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用考核評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲等一系列規(guī)章制度，用規(guī)范管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎(jiǎng)懲力度，做到有錯(cuò)必糾、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，維護(hù)制度的嚴(yán)肅性。五是堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、全面推進(jìn)。把專項(xiàng)整治活動(dòng)與開展“三好一滿意”活動(dòng)、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)和醫(yī)院感染管理等工作有機(jī)結(jié)合起來，做到相互促進(jìn)，全面提升醫(yī)院服務(wù)水平。

三、活動(dòng)目標(biāo)

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，使我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平有較大提升，廣大醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識(shí)和自覺性明顯增強(qiáng)，抗菌藥物臨床應(yīng)用行為進(jìn)一步規(guī)范，抗菌藥物采購(gòu)、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效機(jī)制逐步建立，并力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：

（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織和制度體系健全；（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系完善；（3）我院抗菌藥物品種控制35種以內(nèi)；

（4）我院同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內(nèi)，處方組成類同的復(fù)方制劑控制在1—2種；

（5）我院三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個(gè)品規(guī)；

（6）我院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD/100人/天以下；

（7）我院I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)；

（8）我院力爭(zhēng)利用信息化手段監(jiān)測(cè)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況；（9）我院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；

（10）我院開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作；

（11）我院每月組織對(duì)不少于25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)生開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師分別不少于50份；對(duì)抗菌藥物臨床不合理使用情況規(guī)范查處率100%；

（12）2011年年內(nèi)，我院抗菌藥物收入占醫(yī)院藥品收入的比例下降10個(gè)百分點(diǎn)以上。

四、重點(diǎn)任務(wù)

（一）廣泛開展宣傳教育活動(dòng)

有計(jì)劃、有步驟的對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員開展科學(xué)合理使用抗菌藥物的教育與培訓(xùn)活動(dòng)，培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容包括抗菌藥物分級(jí)管理原則、細(xì)菌耐藥預(yù)防、相關(guān)制度規(guī)范、相關(guān)法律責(zé)任等。同時(shí)配合政府宣傳部門做好相關(guān)宣傳工作，引導(dǎo)廣大患者加深對(duì)科學(xué)使用抗菌藥物知識(shí)的認(rèn)識(shí)，配合醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調(diào)查

組織開展本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用情況專題調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率及時(shí)間等。通過基本情況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本單位在抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，對(duì)照本實(shí)施方案要求，研究制定切合實(shí)際的專項(xiàng)整治行動(dòng)計(jì)劃和措施，并狠抓落實(shí)。

（三）建立健全技術(shù)支撐體系

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，完善感染性疾病科設(shè)置和感染專業(yè)醫(yī)師配備；加強(qiáng)檢驗(yàn)科臨床微生物室建設(shè)發(fā)展，配齊微生物專業(yè)技術(shù)人員；加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)，重視臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)。充分發(fā)揮這三類科室和專業(yè)人員在本單位抗菌藥物應(yīng)用管理中的作用，為一線醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。要結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)要求，與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床路徑管理相結(jié)合，力爭(zhēng)開發(fā)應(yīng)用包括抗菌藥物在內(nèi)的臨床用藥監(jiān)測(cè)信息子系統(tǒng)，包括用藥權(quán)限設(shè)定和用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)和不良反應(yīng)報(bào)告、毒副作用預(yù)警等功能，努力實(shí)現(xiàn)抗菌藥物等藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的自動(dòng)化、信息化。嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)規(guī)范化管理，經(jīng)過培訓(xùn)考核合格后，授予其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

（四）認(rèn)真落實(shí)分級(jí)管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳相關(guān)文件規(guī)定，研究制定我院抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。各級(jí)醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，根據(jù)相關(guān)規(guī)定授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生廳規(guī)范等相關(guān)文件，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)禁超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理

在對(duì)本單位抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理的基礎(chǔ)上，對(duì)照上述具體目標(biāo)要求，及時(shí)清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重或有耐藥傾向、性價(jià)比差和違規(guī)促銷或有違規(guī)促銷傾向的抗菌藥物品種；按本實(shí)施方案具體目標(biāo)的規(guī)定，嚴(yán)格控制本單位抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量；將本單位抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）向縣衛(wèi)生局備案。建立超目錄抗菌藥物核準(zhǔn)制度。如確因臨床工作需要，需采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格超過本實(shí)施方案規(guī)定的，須填報(bào)“廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物超規(guī)格采購(gòu)審批表”，并詳細(xì)說明理由，經(jīng)縣衛(wèi)生局審核報(bào)省級(jí)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后方可采購(gòu)。

建立臨時(shí)采購(gòu)程序。因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購(gòu)目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)必須由臨床科室提出申請(qǐng)，說明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)我院藥事管理委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用，并由醫(yī)務(wù)部門指定專人跟蹤監(jiān)督。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序一年內(nèi)不得超過5次，如果超過5次，醫(yī)院將組織討論是否列入我院抗菌藥物采購(gòu)目錄。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

建立臨床藥物采購(gòu)超常預(yù)警機(jī)制。建立以抗菌藥物為主的藥品臨床應(yīng)用情況定期分析制度，對(duì)處于臨床用量前十位的藥品，要逐一分析原因，并有重點(diǎn)地開展相應(yīng)處方、病歷醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。發(fā)現(xiàn)有違規(guī)使用抗菌藥物的除對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)肅處理外，還要對(duì)超常采購(gòu)、使用的藥品實(shí)行有效干預(yù)，包括限量采購(gòu)、限制使用、暫停使用，直至清退出目錄。

（六）強(qiáng)化監(jiān)測(cè)檢測(cè)評(píng)估工作

建立臨床抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)、檢測(cè)與評(píng)估制度是臨床科學(xué)合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

醫(yī)院將定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。今年內(nèi)，我院力爭(zhēng)運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。通過監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)分析本單位及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名連續(xù)三月居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。以接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%為目標(biāo)，根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。按照相關(guān)規(guī)定向縣抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向縣細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

（七）落實(shí)處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度

醫(yī)院組織感染、藥學(xué)、臨床等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物門急診處方、住院醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方，實(shí)際處方、醫(yī)囑低于50份，應(yīng)全部點(diǎn)評(píng)。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師進(jìn)行全院表?yè)P(yáng)、公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。一個(gè)內(nèi)，對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（八）嚴(yán)肅查處不規(guī)范的行為

我院對(duì)存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，將視情形依法依規(guī)予以警告并限制級(jí)別使用抗菌藥物、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用等處理；對(duì)存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，視情形給予警告、限期整改，對(duì)問題嚴(yán)重的要撤銷科室主任行政職務(wù)，對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員作出相應(yīng)處理。

五、方法步驟

（一）動(dòng)員部署

研究制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案，成立相應(yīng)組織，召開動(dòng)員部署會(huì)議。健全組織機(jī)構(gòu)，研究制定專項(xiàng)整治活動(dòng)工作計(jì)劃和具體措施。（7月中旬完成）

（二）自查自糾

醫(yī)院根據(jù)縣衛(wèi)生局統(tǒng)一部署，認(rèn)真組織排查本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題。按照“發(fā)現(xiàn)問題、對(duì)照要求、研究整改措施”的程序和原則，逐一解決抗菌藥物在目錄確定、采購(gòu)、臨床應(yīng)用等各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題。突出加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用的內(nèi)部管理制度和規(guī)范建設(shè)，并將自查自糾活動(dòng)貫穿專項(xiàng)整治活動(dòng)的始終。（7月底起）

（三）全面實(shí)施

醫(yī)院根據(jù)工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織制度體系，結(jié)合我院實(shí)際，創(chuàng)造性開展工作，全面貫徹落實(shí)衛(wèi)生廳活動(dòng)方案和實(shí)施方案各項(xiàng)措施要求，力爭(zhēng)盡快達(dá)到目標(biāo)和指標(biāo)要求。（7月底起）

（四）總結(jié)評(píng)估

醫(yī)院按照有關(guān)要求，認(rèn)真組織自查自糾、整治實(shí)施工作，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)自查自糾報(bào)告。及時(shí)總結(jié)評(píng)估專項(xiàng)整治活動(dòng)的成效，并建立專項(xiàng)整治活動(dòng)工作臺(tái)帳。

六、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，意義重大。提高思想認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，大力推進(jìn)活動(dòng)深入開展。成立我院由醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)、護(hù)理、院感、科教等相關(guān)部門和科室參與的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)活動(dòng)的組織實(shí)施；領(lǐng)導(dǎo)小組在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)活動(dòng)的日常工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)本單位活動(dòng)的開展；成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)專家指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)活動(dòng)的技術(shù)指導(dǎo)工作。

（二）落實(shí)工作責(zé)任

明確院長(zhǎng)是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的第一責(zé)任人，分管院長(zhǎng)是具體責(zé)任人，以此次活動(dòng)為抓手，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為我院醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。醫(yī)務(wù)部門是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的職能機(jī)構(gòu)，要切實(shí)承擔(dān)起相應(yīng)責(zé)任。臨床科室負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的直接責(zé)任人。通過層層落實(shí)責(zé)任制，推進(jìn)活動(dòng)健康有序開展，確保取得實(shí)效。院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。建立聯(lián)絡(luò)員工作機(jī)制，明確肖松文為活動(dòng)聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)工作，上報(bào)專項(xiàng)整治活動(dòng)的報(bào)表、工作進(jìn)展和總結(jié)材料。

（三）嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲

醫(yī)院把抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況作為科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，作為醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容。堅(jiān)持原則，敢動(dòng)真格，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應(yīng)用成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。

（四）堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥物水平，遏制細(xì)菌耐藥，控制醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作任務(wù)，不可能一蹴而就。我院將堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，本著促進(jìn)醫(yī)院全面、健康、可持續(xù)發(fā)展的理念，在體制、機(jī)制、制度上狠下功夫，不斷完善工作機(jī)制，不斷創(chuàng)新工作方法，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

電白縣樹仔衛(wèi)生院

第三篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案

****辦事處衛(wèi)生院2012年 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治

活動(dòng)方案

根據(jù)《2012年***區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的通知》（***〔2012〕122號(hào)）文件精神，為加強(qiáng)抗菌藥物管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，確保人民群眾用藥安全，規(guī)范醫(yī)療行為，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，確保人民群眾生命健康權(quán)益和用藥安全。

二、主要目標(biāo)

通過開展此項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、支部書記任副組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組。明確有關(guān)職能科室的具體職責(zé)任務(wù)。將整治活動(dòng)列入考核重要內(nèi)容，以“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”的深入開展，帶動(dòng)我院各項(xiàng)工作上臺(tái)階。

（一）成立抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

組 長(zhǎng)：* * *（衛(wèi)生院院長(zhǎng)）

副組長(zhǎng)：* * *（衛(wèi)生院支部書記）

* * *（衛(wèi)生院副院長(zhǎng)）

成 員：* *（婦幼專干）* *（防疫專干）* * *（巡回醫(yī)療組組長(zhǎng)）* * *（門診醫(yī)生）* * *（藥房負(fù)責(zé)人）* * *（檢驗(yàn)室負(fù)責(zé)人）* * *（辦公室負(fù)責(zé)人）

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由***同志任辦公室主任，*** *** ***為成員，負(fù)責(zé)具體辦公。

（二）職責(zé)。院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作日程。層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，組織開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)和專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，向上級(jí)主管部門上報(bào)專項(xiàng)整治、督導(dǎo)檢查及整改落實(shí)情況。

四、專項(xiàng)整治工作內(nèi)容

（一）開展抗菌藥物應(yīng)用基本情況調(diào)查。

對(duì)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額。使用量排名前5名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、門診抗菌藥物處方比例等情況。

（二）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理

對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量。

（三）將抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍

全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不得超過24小時(shí)。

（四）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估

加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)工作，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名居于前列且頻繁超適應(yīng)癥、超劑量使用等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

（五）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理

對(duì)臨床醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)和專業(yè)技術(shù)水平。

（六）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。

領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。

（七）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動(dòng)

通過多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識(shí)，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識(shí)的宣傳。

五、整治工作步驟

（一）動(dòng)員部署階段。宣傳動(dòng)員，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案。

（二）組織實(shí)施階段

1、自查自糾階段。要求各臨床科室按照《2011年萬(wàn)山特區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》要求，對(duì)本院抗菌藥物使用情況進(jìn)行自查自糾。

2、專項(xiàng)檢查階段。領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)全院各臨床科室進(jìn)行全方位督查，并對(duì)督查中不達(dá)標(biāo)的科室按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

3、總結(jié)交流階段。專項(xiàng)整治結(jié)束后，進(jìn)行全院總結(jié)交流，針對(duì)存在問題持續(xù)改進(jìn)，迎接衛(wèi)生局專項(xiàng)整治檢查。

***街道辦事處衛(wèi)生院 2012年4月23日

第四篇：2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案

2011年醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)

實(shí)施方案

為切實(shí)抓好2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作，促進(jìn)我院抗菌藥物合理使用，確保人民群眾安全用藥，根據(jù)省、市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，結(jié)合本院實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以促進(jìn)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用為目標(biāo)，把抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，堅(jiān)持標(biāo)本兼治，以強(qiáng)意識(shí)、建機(jī)制、嚴(yán)考核為重點(diǎn)抓手，采取行之有效的措施，集中時(shí)間精力，統(tǒng)一組織實(shí)施，在中心和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)力求達(dá)到以下目標(biāo)：

1．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織和制度體系健全，廣泛鼓勵(lì)使用中醫(yī)中藥；

2.抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系完善；

3.抗菌藥物品種控制在國(guó)家和省基本藥品目錄內(nèi)； 4.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內(nèi)，處方組成類同的復(fù)方制劑控制在1—2種； 5．門診僅限于非限制使用藥物，住院病人根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要使用限制性抗菌素治療時(shí)，有藥敏結(jié)果證實(shí)，若無(wú)，須由高級(jí)職稱醫(yī)師或科室主任簽名。

6．抗菌藥物聯(lián)合用藥僅限于兩種藥物聯(lián)合。（三種及三種以上藥物聯(lián)合僅適合用于個(gè)別情況，如：結(jié)核病的治療）注：其中不包括抗病毒藥物?？咕幬镒⑸鋭﹥陕?lián)聯(lián)用時(shí)，處方中只開具單次用藥的可再同時(shí)開具口服藥物，并應(yīng)向患者或其家屬交待清楚，自使用注射劑后的第二天開始服用口服藥物；處方中同時(shí)開具兩次或兩次以上連續(xù)用藥時(shí)，不再同時(shí)開具口服藥物。

7．門診處方抗菌藥物以單用為主，注射劑原則上不超過3天用量，口服藥不超過七天用量（特殊病種、特殊包裝除外）。

8.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；

9.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

三、重點(diǎn)任務(wù)

（一）廣泛開展宣傳教育活動(dòng)

開展科學(xué)合理使用抗菌藥物的教育與培訓(xùn)活動(dòng)，培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容包括抗菌藥物分級(jí)管理原則、細(xì)菌耐藥預(yù)防、相關(guān)制度規(guī)范、相關(guān)法律責(zé)任等。同時(shí)，要采取有效措施和多種途徑，加大對(duì)社會(huì)面的宣傳力度，引導(dǎo)廣大患者加深對(duì)科學(xué)使用抗菌藥物知識(shí)的認(rèn)識(shí)，配合醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調(diào)查

立即組織開展本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用情況專題調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括本單位2010年7月1日至2011年6月30日期間抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率及時(shí)間等。

（三）建立健全技術(shù)支撐體系

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院完善抗菌藥物管理委員會(huì)和抗菌藥物技術(shù)指導(dǎo)小組；加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)，重視臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)。

（四）認(rèn)真落實(shí)分級(jí)管理制度

研究制定本單位抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確本單位抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。各級(jí)醫(yī)師經(jīng)過本單位或衛(wèi)生行政部門抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，由本單位根據(jù)相關(guān)規(guī)定授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)禁超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理

在對(duì)本單位抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理的基礎(chǔ)上，對(duì)照上述具體目標(biāo)要求，及時(shí)清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重或有耐藥傾向、性價(jià)比差和違規(guī)促銷或有違規(guī)促銷傾向的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制本單位抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量；并將本單位抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）向市衛(wèi)生局備案。

建立超目錄抗菌藥物核準(zhǔn)制度。確因臨床工作需要，需采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格超過本實(shí)施方案規(guī)定的，應(yīng)詳細(xì)說明理由，向市衛(wèi)生局提出申請(qǐng)并核準(zhǔn)后方可采購(gòu)。

（六）強(qiáng)化監(jiān)測(cè)檢測(cè)評(píng)估工作

建立臨床抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)、檢測(cè)與評(píng)估制度。醫(yī)院定期（按周、按月、按季、按半年、按）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。通過監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)分析本單位及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

（七）落實(shí)處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度

醫(yī)療管理和藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物門急診處方、住院醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方，實(shí)際處方、醫(yī)囑低于50份，應(yīng)全部點(diǎn)評(píng)。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師進(jìn)行全院表?yè)P(yáng)、公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。臨床醫(yī)生違反規(guī)定使用抗菌素者扣50元/每張?zhí)幏?，藥劑科把關(guān)不嚴(yán)者20元/張?zhí)幏?。?nèi)，對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（八）嚴(yán)肅查處不規(guī)范的行為

按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》和《紹興市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理暫行辦法》等法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改，對(duì)問題嚴(yán)重的要撤銷科主任行政職務(wù)，對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員作出相應(yīng)處理。

四、方法步驟

（一）動(dòng)員部署(2011年7月)制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案，成立相應(yīng)組織，召開動(dòng)員部署會(huì)議。

（二）組織實(shí)施（2011年7月-11月上旬）

根據(jù)工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織制度體系，結(jié)合本單位實(shí)際，創(chuàng)造性開展工作，全面貫徹落實(shí)衛(wèi)生廳和市局活動(dòng)方案和實(shí)施方案各項(xiàng)措施要求，力爭(zhēng)盡快達(dá)到目標(biāo)和指標(biāo)要求。

1.自查自糾

認(rèn)真組織排查本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)照上級(jí)要求，研究制定有針對(duì)性的整改措施，突出制度和規(guī)范建設(shè)，及時(shí)加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動(dòng)始終。

2.督導(dǎo)檢查

每月結(jié)合績(jī)效考核重點(diǎn)督查抗菌素臨床使用情況。3.查處整改

按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，對(duì)問題嚴(yán)重或違反有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療質(zhì)量和安全事件的人員進(jìn)行嚴(yán)肅查處，并予通報(bào)。

（三）總結(jié)評(píng)估（2011年11月）

五、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，是醫(yī)改工作的重要內(nèi)容之一，意義重大。全院職工要提高思想認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，大力推進(jìn)活動(dòng)深入開展。醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)活動(dòng)的組織實(shí)施；領(lǐng)導(dǎo)小組在醫(yī)教科設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)活動(dòng)的日常工作。

（二）落實(shí)工作責(zé)任

臨床科室負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的直接責(zé)任人。要通過層層落實(shí)責(zé)任制，推進(jìn)活動(dòng)健康有序開展，確保取得實(shí)效。

（三）嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲

醫(yī)院把抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況作為科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，作為醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容。

（四）堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥物水平，遏制細(xì)菌耐藥，控制醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作任務(wù)，不可能一蹴而就。全院職工要堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，本著促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)全面、健康、可持續(xù)發(fā)展的理念，不斷完善工作機(jī)制，不斷創(chuàng)新工作方法，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二0一一年七月二十六日

第五篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案

*********醫(yī)院文件 院發(fā)【2011】 號(hào)

關(guān)于實(shí)施“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)的通知

各科室：

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于做好去昂抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào)文件）和省衛(wèi)生廳《湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案》（鄂衛(wèi)辦發(fā)[2011]67號(hào)）的要求，切實(shí)加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。特制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案

依照衛(wèi)生部和湖北省衛(wèi)生廳關(guān)于“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”的文件精神，為把我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作落到實(shí)處，結(jié)合我院工作實(shí)際，特制訂本實(shí)施方案。

一、實(shí)施內(nèi)容

1、健全組織，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

醫(yī)院院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一負(fù)責(zé)人，醫(yī)院將與臨床各科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書（見附件2），組織實(shí)施我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

2、自查抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況，針對(duì)性整改。

對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查范圍：國(guó)家基本藥物目錄中抗菌藥物、醫(yī)保目錄中的抗菌藥物與本院在用抗菌藥物的情況（包括品種、劑型、規(guī)格、使用量）；使用量排名在前十位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診處方抗菌藥物使用率。根據(jù)《湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求針對(duì)性整改。

3、成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組（見附件1）：由醫(yī)務(wù)科組織，院感管理人員、感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師參與的抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)小組，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的技術(shù)支持。

4、建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格按照“非限制使用”、“限制使用”、和“特殊使用”分級(jí)管理我院抗菌藥物臨床應(yīng)用。將抗菌藥物分級(jí)管理程序嵌入醫(yī)院電子病歷管理體系。

5、按照要求遴選抗菌藥物，制定我院抗菌藥物供應(yīng)目錄，確保臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理使用抗菌藥物。同時(shí)按規(guī)定制定臨時(shí)購(gòu)用抗菌藥物程序，確保臨床用藥需要。

6、加強(qiáng)合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立并完善的抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、超常預(yù)警及干預(yù)制度。

7、對(duì)全院已經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和調(diào)劑藥師進(jìn)行抗菌藥物培訓(xùn)，經(jīng)過考核后授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

8、將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理納入醫(yī)療質(zhì)量考核正常監(jiān)管體系中，抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)常規(guī)化，且納入科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核。

9、申報(bào)我市試行臨床藥師制試點(diǎn)。加大力氣推進(jìn)我院以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。

10、加大藥學(xué)宣傳與藥學(xué)教育：開展多層次多形式的宣傳教育，向公眾廣泛宣傳合理使用抗菌藥物的意義；宣傳憑處方購(gòu)買抗菌藥的必要性，提高社會(huì)對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理的認(rèn)知度。

二、實(shí)施日程安排

1、成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織（2011年5月）

2、遴選抗菌藥物基本目錄和確定抗菌藥物分級(jí)管理目錄（2011年5月）

3、起草并下發(fā)《黃岡市中心醫(yī)院關(guān)于做好抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》。院科兩級(jí)簽訂抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任狀（2011年5月）

4、抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)工作，考核授予抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格（2011年6月）

5、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的力度，如處方點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、超常預(yù)警及干預(yù)、合理用藥指標(biāo)、耐藥監(jiān)測(cè)、藥學(xué)宣傳及藥學(xué)教育等等。（2011年5月-8月）

6、持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)借鑒上級(jí)醫(yī)院的好的做法與措施對(duì)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理進(jìn)行全面整改。（2011年5月-8月）

7、迎接上級(jí)部門抗菌藥物專項(xiàng)檢查（2011年8月-2011年10月）。2011.5.30