第一篇：婦科醫(yī)療及保健質(zhì)量管理目標(biāo)和方案

婦科醫(yī)療及保健質(zhì)量管理目標(biāo)和方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)科的要求，特制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

(一)、成立科內(nèi)質(zhì)量管理組織

1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任、護(hù)士長和兼職質(zhì)控員組成。

2、具體組成人員有：周紅 岳文華 楊曉燕 范立慧 曹升峰

3、管理制度與實施措施

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進(jìn)行口頭或書面匯報。

四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。

2．疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“兩個重點”的醫(yī)療安全防范，即重點環(huán)節(jié)、重要崗位。重點環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點做好三大重點工作：

①、建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系、合理檢查、合理用藥； ②、抓好三個重要環(huán)節(jié)：進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量；

③、加強四個層次管理：抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，加強主治醫(yī)師的管理，充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，加強高年資醫(yī)師的管理。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。

2011-1-10

第二篇：婦科中醫(yī)保健方案

婦科中醫(yī)保健方案

一、工作目標(biāo)

普及中醫(yī)關(guān)于婦女保健知識；倡導(dǎo)科學(xué)生活方式和習(xí)慣；提高自我保健能力及水平；用中醫(yī)藥對婦女不同時期進(jìn)行保健指導(dǎo)。

二、工作方向

婦女中醫(yī)保健工作要以倡導(dǎo)科學(xué)生活方式和習(xí)慣為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，根據(jù)不同年齡和時期，對婦女進(jìn)行保健指導(dǎo)，減少影響婦女疾病的因素，使婦女身心健康發(fā)展。

三、實施方案(一)經(jīng)期保健

1、保持清潔：行經(jīng)期間，血室正開，邪毒易於入侵致病，必須保持外陰、內(nèi)褲、月經(jīng)帶、墊紙的清潔，勤洗勤換內(nèi)褲、月經(jīng)帶，并置於日光下曬干，月經(jīng)紙要柔軟清潔、勤換。洗浴宜淋浴，不可盆浴、游泳，嚴(yán)禁房事、陰道檢查。如因診斷必須做陰道檢查者，應(yīng)在消毒情況下進(jìn)行。

2、寒溫適宜：出經(jīng)期宜加強寒溫調(diào)攝，尤當(dāng)注意保暖，避免受寒，切勿涉水、淋雨、冒雪、坐臥濕地、下水田勞動。嚴(yán)禁游泳、冷水浴，忌在烈日高溫下勞動。

3、飲食宜忌：月經(jīng)期間，應(yīng)攝取清淡而富有營養(yǎng)之食品。忌食生冷、酸辣辛熱香燥。

4、調(diào)和情志：在經(jīng)前和經(jīng)期都應(yīng)保持心情舒暢，避免七情過度。

5、活動適量：要避免過度緊張疲勞、劇烈運動及重體力勞動。(二)產(chǎn)褥期保健

1、休息靜養(yǎng)，勞逸適度：產(chǎn)后充分休息靜養(yǎng)，有利于生理功能的恢復(fù)。產(chǎn)婦的休息環(huán)境必須清潔安靜，室內(nèi)要溫暖舒適、空氣流通。冬季宜注意保暖，預(yù)防感冒或煤氣中毒。夏季不宜緊閉門窗、衣著過厚，以免發(fā)生中暑。但是，不宜臥于當(dāng)風(fēng)之處，以免邪風(fēng)乘虛侵襲。

2、增加營養(yǎng)，飲食有節(jié)：必須注意補不礙胃、不留于血。當(dāng)忌食油膩和生冷瓜果，也不宜吃辛熱傷津之食，飲食宜清淡可口，易于消化吸收，又富有營養(yǎng)及足夠的熱量和水分。

3、講究衛(wèi)生，保持清潔：產(chǎn)褥期更需特別注意外陰清潔，預(yù)防感染。每晚宜用溫開水洗滌外陰，勤換會陰墊。如有傷口，應(yīng)使用消毒敷料，亦可用藥液熏洗，有利于消腫止痛。內(nèi)衣褲、月經(jīng)帶要常洗曬，產(chǎn)后百日之內(nèi)嚴(yán)禁房事。產(chǎn)后四周不能盆浴，以防邪毒入侵引發(fā)其他疾病，不利于胞宮恢復(fù)。

(三)哺乳期保健

1、哺乳衛(wèi)生：產(chǎn)后將乳頭洗凈，在乳頭上涂抹植物油，使乳頭的積垢及痂皮軟化，然后用肥皂水及清水洗凈。每次哺乳前，乳母要洗手，用溫開水清洗乳頭，避免嬰兒吸入不潔之物。哺乳后也要保持乳頭清潔和干燥，不要讓嬰兒含著乳頭入睡。如仍有余乳，可用手將乳汁擠出，或用吸奶器吸空，以防乳汁淤積而影響乳汁分泌或發(fā)生乳癰。

2、飲食營養(yǎng)：乳母應(yīng)加強飲食營養(yǎng)，增進(jìn)食欲，多喝湯水，以保證乳汁的質(zhì)量和分泌量。忌食刺激性食品，勿濫用補品。如乳汁不足，可多喝魚湯、雞湯、豬蹄湯等。

3、起居保?。喝槟副仨毐３中那槭鏁?，起居有時，勞逸適度，還要注意避孕。

4、慎服藥物：許多藥物可以經(jīng)過乳母的血循環(huán)進(jìn)入乳汁。例如，乳母服大黃可使嬰兒泄瀉。(四)更年期保健

1、自我穩(wěn)定情緒：更年期婦女應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識自己的生理變化，解除不必要的思想負(fù)擔(dān)，排除緊張恐懼、消除焦慮的心理和無端的猜疑。避免不良的精神刺激，遇事不怒。心中若有不快，可與親朋傾訴宣泄?？筛鶕?jù)自己的性格愛好選擇適當(dāng)?shù)姆绞解轲B(yǎng)性。要保持樂觀情緒，胸懷開闊，樹立信心，度過短暫的更年期，又會重新步入人生坦途。

2、飲食調(diào)養(yǎng)：更年期婦女的飲食營養(yǎng)和調(diào)節(jié)重點是顧護(hù)脾腎、充養(yǎng)腎氣，調(diào)節(jié)恰當(dāng)可以從根本上預(yù)防或調(diào)治其生理功能的紊亂。更年期婦女其腎氣衰，天癸將竭，月經(jīng)頻繁，經(jīng)血量多，經(jīng)期延長，往往出現(xiàn)貧血，可選食雞蛋、動物內(nèi)臟、瘦肉、牛奶等高蛋白食物以及菠菜、油菜、番茄、桃、橘等綠葉蔬菜和水果糾正貧血?；加嘘幪撽柨盒偷母哐獕夯颊?，可攝食粗糧(小米、玉米渣、麥片等)、蕈類(蘑菇、香菇等)、芹菜、蘋果、山楂、酸棗、桑椹、綠茶等以降壓安神，應(yīng)當(dāng)少吃鹽，不要吃刺激性食品，如酒、咖啡、濃茶、胡椒等。平時可選食黑木耳、黑芝麻、胡桃等補腎食品。

3、勞逸結(jié)合：更年期婦女應(yīng)注重勞逸結(jié)合，保證睡眠和休息。但是過分貪睡反致懶散萎靡，不利於健康。只要身體狀況好，就應(yīng)從事正常的工作，還應(yīng)參加散步、太極拳、氣功等運動量不大的體育活動及力所能及的勞動，以調(diào)節(jié)生活，改善睡眠和休息，避免體重過度增加。要注意個人衛(wèi)生。

4、定期做好身體檢查：對于更年期綜合征患者，除了注意情志、飲食、起居、勞逸外，適當(dāng)對癥合理用藥是必要的，可以改善癥狀。尤其要注意定期檢查，女性更年期常有月經(jīng)紊亂，也是女性生殖器官腫瘤的好發(fā)年齡，若出現(xiàn)月經(jīng)來潮持續(xù)10天以上仍不停止，或月經(jīng)過多而引起貧血趨勢時，則需就醫(yī)診治。若絕經(jīng)后陰道出血或白帶增多，應(yīng)及時就診做有關(guān)檢查，及時處理。在更年期階段，最好每隔

半年至一年做一次體檢，包括防癌刮片，以便及早發(fā)現(xiàn)疾病，早期治療。

新都綜合門診部

第三篇：康復(fù)科醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)

余干東方醫(yī)院康復(fù)科2015目標(biāo)管理方案

在醫(yī)院院務(wù)會的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下，堅持全面、全員、全過程、全方位的科室管理思路，切實履行《東方醫(yī)院2015目標(biāo)管理方案》，使全科達(dá)到以下目標(biāo)：

一、科室管理：

1、定期召開周會、科務(wù)會議。

2、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療安全警示辦法》，做好醫(yī)療缺陷，好人好事登記。

3、危重病例、重大手術(shù)病例及死亡病例要開展病例討論。

4、做好單病種（腦癱）質(zhì)控工作。

5、門診日志、出入院登記完善。

6、堅持新入院、危重、手術(shù)病例交班。

7、每月開展科室質(zhì)控活動。

8、每日按時查房，堅持三級醫(yī)師查房制度，危重病人上級醫(yī)生每日查房一次。

二、醫(yī)療質(zhì)量

1、入院診斷與出院診斷符合率≥96%；

2、腦癱患兒好轉(zhuǎn)率≥85%；

3、成人康復(fù)患者好轉(zhuǎn)率≥70%；

5、住院病人轉(zhuǎn)診率≤3%。

6、院內(nèi)感染率≤7%。

7、傳染病漏報率及院內(nèi)感染漏報率0。

8、病床使用率≥80%。

9、年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次。

10、門診處方合格率≥98%。

11、住院病歷書寫合格率≥95%。

12、門診病歷書寫合格率>95%。

13、二級以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生率0。

14、病人滿意率≥95%。

東方醫(yī)院康復(fù)科

2015年3月12日

第四篇：2010醫(yī)療質(zhì)量管理方案

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標(biāo)

（分 院 長）

任栗紅

（醫(yī)療組長）

成員：

楊樹芳

（護(hù) 士 長）

孫向東

成立院質(zhì)量管理組織醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會：由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)療組長及相關(guān)人員組成，王風(fēng)分院由史世標(biāo)具體負(fù)責(zé)。

醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1、負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究，并制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。

2、組織領(lǐng)導(dǎo)全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和評比。

3、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護(hù)理缺陷的原因，并有權(quán)判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)。

4、負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室的質(zhì)量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項技術(shù)防范措施。

6、做好醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全方面的宣傳教育工作，提高質(zhì)量意識和安全意識，保證醫(yī)療安全。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

二、建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質(zhì)量管理體系。

三、成立質(zhì)量管理委員會，質(zhì)量保證部為醫(yī)院質(zhì)量管理委員會常設(shè)機構(gòu)。監(jiān)督抽查全院質(zhì)量管理工作情況。

四、各職能部門如醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)控制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，門診部負(fù)責(zé)門診護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)質(zhì)量，質(zhì)量保證部負(fù)責(zé)全院質(zhì)量監(jiān)督、負(fù)責(zé)后勤、機關(guān)工作質(zhì)量評價，對存在問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)方案。

五、各個科室成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)自查本科室質(zhì)量管理工作。

六、各層級的質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。注重環(huán)節(jié)管理，運用科學(xué)的組織、計劃、控制等方式來提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。

七、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容要包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施，進(jìn)行效果評價及信息反饋等。

八、質(zhì)量管理工作應(yīng)有相應(yīng)文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成總結(jié)報告，定期逐級上報。

九、質(zhì)量檢查結(jié)果與科室的績效考核、醫(yī)院獎懲制度掛鉤。

十、每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，會議針對全院質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

十一、醫(yī)院加強對全體人員的質(zhì)量管理教育，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，樹立醫(yī)技科室、機關(guān)職能部門、后勤科室服務(wù)臨床的意識。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)一級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的要求，結(jié)合我院實際，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、健全質(zhì)量管理委員會及職責(zé)

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標(biāo)

（分 院 長）

任栗紅

（醫(yī)療組長）

成員：

楊樹芳

（護(hù) 士 長）

孫向東 成立院質(zhì)量管理組織醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會：由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)療組長及相關(guān)人員組成，王風(fēng)由史世標(biāo)具體負(fù)責(zé)。

1、負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究，并制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。

2、組織領(lǐng)導(dǎo)全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和評比。

3、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護(hù)理缺陷的原因，并有權(quán)判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)。

4、負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室的質(zhì)量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項技術(shù)防范措施。

6、做好醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全方面的宣傳教育工作，提高質(zhì)量意識和安全意識，保證醫(yī)療安全。

三、管理制度

（一）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

（二）建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質(zhì)量管理體系。(三)成立質(zhì)量管理委員會，質(zhì)量保證部為醫(yī)院質(zhì)量管理委員會常設(shè)機構(gòu)。監(jiān)督抽查全院質(zhì)量管理工作情況。

(四)各職能部門如醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)控制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，門診部負(fù)責(zé)門診護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)質(zhì)量，質(zhì)量保證部負(fù)責(zé)全院質(zhì)量監(jiān)督、負(fù)責(zé)后勤、機關(guān)工作質(zhì)量評價，對存在問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)方案。

(五)各個科室成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)自查本科室質(zhì)量管理工作。(六)各層級的質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。注重環(huán)節(jié)管理，運用科學(xué)的組織、計劃、控制等方式來提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。

(七)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容要包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施，進(jìn)行效果評價及信息反饋等。

(八)質(zhì)量管理工作應(yīng)有相應(yīng)文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成總結(jié)報告，定期逐級上報。

(九）質(zhì)量檢查結(jié)果與科室的績效考核、醫(yī)院獎懲制度掛鉤。(十)每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，會議針對全院質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

(十一)醫(yī)院加強對全體人員的質(zhì)量管理教育，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，樹立醫(yī)技科室、機關(guān)職能部門、后勤科室服務(wù)臨床的意識。

四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。

2．疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個關(guān)鍵”的醫(yī)療安全防范，關(guān)鍵部門、關(guān)鍵崗位如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；關(guān)鍵崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障關(guān)鍵部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點做好三大重點工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個重要環(huán)節(jié)（①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。）加強四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理）。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 方 案

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案

塘田市中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動。

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、設(shè)備管理委員會、學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責(zé)、工作計劃、明確的目標(biāo)、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫(yī)院質(zhì)量控制科（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住

院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設(shè)立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務(wù)部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實等核心工作。

（二）科級管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護(hù)理單元是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。在這個層次，首先是科主任、護(hù)士長及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個科室的質(zhì)量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真實施全面質(zhì)量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，加強科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成，要有分工，責(zé)任到人。

2、要有明確的職責(zé)條例、管理目標(biāo)、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。

4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

5、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員；按要求進(jìn)行自我管理（附頁1）

三、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

我院、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《X我院常見基本診療規(guī)范》、《我院醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標(biāo)準(zhǔn)》、《我院醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（草案）》、塘田市中心衛(wèi)生院《醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《我院醫(yī)院工作職責(zé)》和《我院醫(yī)院2011年經(jīng)改方案》為標(biāo)準(zhǔn)。

四、獎懲辦法

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。

2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

3、質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。附頁1 門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注

意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。