第一篇：省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《江蘇省實(shí)施〈電子病歷基本規(guī)范(試行)〉細(xì)則》的通知

省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《江蘇省實(shí)施〈電子病歷基本規(guī)范（試行）〉細(xì)則》的通知

蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕57號(hào)

各市衛(wèi)生局，廳直屬有關(guān)醫(yī)院：

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，加強(qiáng)我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，規(guī)范電子病歷使用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，我廳組織制定了《江蘇省實(shí)施〈電子病歷基本規(guī)范（試行）〉細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二○一○年五月二十七日

抄送：無錫市醫(yī)管中心，中大醫(yī)院、江大附院、省口腔醫(yī)院，江蘇盛澤醫(yī)院，省醫(yī)院協(xié)會(huì)。

附件：

江蘇省實(shí)施《電子病歷基本規(guī)范（試行）》細(xì)則

第一章 總則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

電子病歷系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的臨床信息系統(tǒng)。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實(shí)施細(xì)則所稱的電子病歷。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章 電子病歷基本要求

第五條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

第六條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

記錄日期和時(shí)間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動(dòng)生成，使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。年份應(yīng)設(shè)定為4位數(shù)，月、日設(shè)定為2位數(shù)，時(shí)間設(shè)定至分鐘。記錄格式為“年—月—日時(shí)間”。

第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)，遵守保密制度，妥善保管本人用戶名和密碼，并經(jīng)常更換密碼。

第九條 電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫（錄入）、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質(zhì)量監(jiān)控、系統(tǒng)維護(hù)等。

第十條 電子病歷應(yīng)采用電子簽名以確保其法律有效性。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限：

（一）權(quán)限劃分原則：住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作；主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作；副主任、主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作；醫(yī)務(wù)、病案管理部門可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。

（二）時(shí)限設(shè)定原則：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》所規(guī)定的時(shí)限設(shè)定。

（三）在不違反

（一）、（二）原則的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本單位實(shí)際劃分，設(shè)定護(hù)理、醫(yī)技等其他崗位人員具體的權(quán)限和時(shí)限。

第十二條 電子病歷書寫人員應(yīng)取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫資格，實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員及試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。

第十三條 醫(yī)務(wù)人員修改電子病歷時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

第十四條 電子病歷以書寫錄入完成并確認(rèn)時(shí)間為首次生成時(shí)間。

第十五條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或各類醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話、門診病歷號(hào)碼、住院病歷號(hào)碼、影像和特殊檢查資料號(hào)碼等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。

第十七條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

第三章 實(shí)施電子病歷基本條件

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。

（二）具有比較成熟的電子病歷軟件系統(tǒng)。

（三）具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。

（四）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。

（五）符合法律、法規(guī)及省級(jí)以上政府部門規(guī)范性文件規(guī)定的其他條件。

第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

（一）須設(shè)置初始化；具有友好的用戶界面；鼠標(biāo)和鍵盤均可單獨(dú)操作；確保數(shù)據(jù)處理準(zhǔn)確無誤；可根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整設(shè)置各種單據(jù)、病歷頁原樣打印輸出，支持病程記錄、醫(yī)囑單等續(xù)打，具有清潔打印和原樣打印輸出功能；能保證7天24小時(shí)安全運(yùn)行。

（二）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，建有數(shù)據(jù)備份機(jī)制和信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（三）具備健全的日志管理等制度和操作規(guī)程，有工作參數(shù)修改、數(shù)據(jù)字典維護(hù)、用戶權(quán)限控制、操作口令或密碼設(shè)置修改、數(shù)據(jù)安全性操作、數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)、故障排除等系統(tǒng)維護(hù)功能。

（四）具備各級(jí)各類人員權(quán)限管理功能，對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。

（五）具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（六）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。

第二十一條 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下運(yùn)行的電子病歷系統(tǒng)與其他各系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，互聯(lián)互通，能清晰體現(xiàn)內(nèi)在的邏輯聯(lián)系。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，數(shù)據(jù)之間應(yīng)相互關(guān)聯(lián)、相互制約。運(yùn)行速度快、保密性強(qiáng)。

第二十二條 電子病歷應(yīng)設(shè)定數(shù)據(jù)是否共享標(biāo)識(shí)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)預(yù)留與居民電子健康檔案等區(qū)域電子醫(yī)療系統(tǒng)的接口，逐步實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)、居民健康信息區(qū)域共享。

第二十三條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)允許醫(yī)學(xué)知識(shí)庫專業(yè)軟件的嵌入，為醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)性幫助。醫(yī)學(xué)知識(shí)庫專業(yè)軟件不能替代醫(yī)務(wù)人員決策，不能限制醫(yī)務(wù)人員的決策行為。

第四章 電子病歷質(zhì)量控制

第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立院級(jí)、科室、書寫者三級(jí)質(zhì)量控制體系，實(shí)行病歷質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、及時(shí)解決，持續(xù)改進(jìn)。

院級(jí)質(zhì)量監(jiān)控組織應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》設(shè)定對(duì)電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn)，開發(fā)、使用電子病歷質(zhì)量控制軟件，確保 每份電子病歷經(jīng)質(zhì)量監(jiān)控后封存。

第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正式實(shí)施電子病歷前，應(yīng)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可授權(quán)書寫、使用電子病歷。

第二十六條 電子病歷中涉及表格式病歷模板的，應(yīng)按照省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》的要求設(shè)計(jì)使用。超出《病歷書寫規(guī)范》的表格式病歷模板應(yīng)報(bào)省衛(wèi)生廳審核后方可實(shí)施。

第二十七條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫（錄入）。因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第二十八條 電子病歷的修改應(yīng)符合下列要求：

（一）醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷前，必須確認(rèn)身份標(biāo)識(shí)；

（二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照開放權(quán)限修改電子病歷，并由修改者進(jìn)行電子簽名后方可生效；

（三）電子病歷如需要第三方認(rèn)證的，由依法設(shè)立的電子認(rèn)證服務(wù)提供者提供電子病歷認(rèn)證服務(wù)；

（四）必須在電子文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容，并保留原電子病歷版式和內(nèi)容，保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

第五章 電子病歷的管理

第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立、健全電子病歷安全管理制度和安全稽核制度。不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權(quán)益。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。

第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證并滿足醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病歷首頁內(nèi)容查詢、病案號(hào)查詢、未歸檔病歷查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。

能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。檢索結(jié)果具有多種顯示或輸出形式，包括：病歷首頁，患者姓名、疾病、中醫(yī)病證、手術(shù)等索引卡片，完善的 入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。

第三十二條 患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。

第三十三條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

第三十四條 住院電子病歷于患者出院時(shí)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。

第三十五條 對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。

第三十六條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本同步保存，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式、紙張等，并確保打印出的紙質(zhì)病歷符合長期保存的要求。

第三十七條 住院電子病歷應(yīng)在患者出院后次日封存歸檔。如同時(shí)保存紙質(zhì)版本，則應(yīng)在上述規(guī)定時(shí)間內(nèi)將完整打印出的并有各級(jí)醫(yī)護(hù)人員電子簽名的紙質(zhì)版本歸入病案室保存，打印的紙質(zhì)版本應(yīng)為電子病歷的清潔版本。以電子數(shù)據(jù)儲(chǔ)存的版本應(yīng)與紙質(zhì)版本完全一致。

第三十八條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)采取本地、異地兩種形式保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

第三十九條 電子病歷的存儲(chǔ)應(yīng)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。存儲(chǔ)期限至少應(yīng)與衛(wèi)生部規(guī)定的病歷保存期限相一致。

第四十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

第四十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

（四）患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第四十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)，并留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請(qǐng)人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（六）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第四十三條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。

第四十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第四十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。

第四十六條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本每一頁上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第四十七條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第六章 電子病歷開發(fā)的基本要求

第四十八條 電子病歷系統(tǒng)軟件開發(fā)應(yīng)建立完備的軟件工程管理機(jī)制，創(chuàng)建完善的軟件開發(fā)及運(yùn)行維護(hù)文檔管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)要求開發(fā)單位提供總體設(shè)計(jì)報(bào)告、設(shè)計(jì)說明書、數(shù)據(jù)字典、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與流程說明書、測(cè)試報(bào)告、操作使用說明書、系統(tǒng)維護(hù)手冊(cè)等技術(shù)文檔。

第四十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)要求開發(fā)單位保證操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定、可靠，提供技術(shù)培訓(xùn)、支持與服務(wù)。

第五十條 電子病歷數(shù)據(jù)庫的設(shè)計(jì)和使用應(yīng)確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性、完整性、安全性及保密性。數(shù)據(jù)的安全性、保密性應(yīng)符合國家有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和要求。

第五十一條 電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)技術(shù)規(guī)范應(yīng)符合下列基本要求：

（一）提供準(zhǔn)確、快速、完整的數(shù)據(jù)輸入操作手段，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用系統(tǒng)在數(shù)據(jù)源發(fā)生地一次性輸入數(shù)據(jù)功能；

（二）提供系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享功能；

（三）具備通過網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)通信交換數(shù)據(jù)的功能，避免通過軟盤、磁帶、光盤、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備等各種介質(zhì)交換數(shù)據(jù)；

（四）具備數(shù)據(jù)備份功能，包括自動(dòng)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)備份、程序操作備份和手工操作備份。同時(shí)建立異地備份系統(tǒng)。

（五）具備數(shù)據(jù)恢復(fù)功能，包括程序操作數(shù)據(jù)恢復(fù)和手工操作數(shù)據(jù)恢復(fù)。

（六）數(shù)據(jù)字典編碼標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)字典包括國家標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典、地方標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典和用戶數(shù)據(jù)字典。信息分類編碼應(yīng)符合國家法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定。國家、行業(yè)及衛(wèi)生部已有標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)字典，應(yīng)采用相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，不得自行定義；使用允許用戶擴(kuò)充的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)嚴(yán)格按照該標(biāo)準(zhǔn)的編碼原則進(jìn)行擴(kuò)充，在相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后應(yīng)改用標(biāo)準(zhǔn)編碼，如技術(shù)限制導(dǎo)致已使用的系統(tǒng)不能更換字典，應(yīng)建立自定義字典與標(biāo)準(zhǔn)編碼字典的對(duì)照表，并開發(fā)相應(yīng)的檢索和數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換程序。

第五十二條 電子病歷系統(tǒng)接口應(yīng)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的其他信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換的功能。須滿足下列基本要求：

（一）保證上傳數(shù)據(jù)與電子病歷系統(tǒng)中心保留數(shù)據(jù)的一致性；

（二）保證上傳數(shù)據(jù)的有效性和完整性；

（三）可按醫(yī)療保障、區(qū)域醫(yī)療服務(wù)等的要求及時(shí)下載更新數(shù)據(jù)；

（四）嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》有關(guān)要求實(shí)現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)區(qū)域共享。

第五十三條 在保護(hù)患者隱私的前提下，電子病歷能發(fā)揮在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等領(lǐng)域的積極作用。

第五十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入的電子認(rèn)證產(chǎn)品應(yīng)符合國家有關(guān)法律規(guī)定，并報(bào)省衛(wèi)生廳備案。

第七章 附則

第五十五條 本實(shí)施細(xì)則由江蘇省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第五十六條 本實(shí)施細(xì)則自下發(fā)之日起施行。

第二篇：江蘇省電子病歷基本規(guī)范

江蘇省實(shí)施《電子病歷基本規(guī)范（試行）》細(xì)則

第一章 總則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

電子病歷系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的臨床信息系統(tǒng)。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實(shí)施細(xì)則所稱的電子病歷。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章 電子病歷基本要求

第五條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

第六條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

記錄日期和時(shí)間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動(dòng)生成，使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。年份應(yīng)設(shè)定為4位數(shù)，月、日設(shè)定為2位數(shù)，時(shí)間設(shè)定至分鐘。記錄格式為“年—月—日時(shí)間”。

第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)，遵守保密制度，妥善保管本人用戶名和密碼，并經(jīng)常更換密碼。

第九條 電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫（錄入）、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質(zhì)量監(jiān)控、系統(tǒng)維護(hù)等。

第十條 電子病歷應(yīng)采用電子簽名以確保其法律有效性。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限：

（一）權(quán)限劃分原則：住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作；主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作；副主任、主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作；醫(yī)務(wù)、病案管理部門可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。

（二）時(shí)限設(shè)定原則：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》所規(guī)定的時(shí)限設(shè)定。

（三）在不違反

（一）、（二）原則的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本單位實(shí)際劃分，設(shè)定護(hù)理、醫(yī)技等其他崗位人員具體的權(quán)限和時(shí)限。

第十二條 電子病歷書寫人員應(yīng)取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫資格，實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員及試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。

第十三條 醫(yī)務(wù)人員修改電子病歷時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

第十四條 電子病歷以書寫錄入完成并確認(rèn)時(shí)間為首次生成時(shí)間。

第十五條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或各類醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話、門診病歷號(hào)碼、住院病歷號(hào)碼、影像和特殊檢查資料號(hào)碼等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。

第十七條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

第三章 實(shí)施電子病歷基本條件

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。

（二）具有比較成熟的電子病歷軟件系統(tǒng)。

（三）具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。

（四）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。

（五）符合法律、法規(guī)及省級(jí)以上政府部門規(guī)范性文件規(guī)定的其他條件。

第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

（一）須設(shè)置初始化；具有友好的用戶界面；鼠標(biāo)和鍵盤均可單獨(dú)操作；確保數(shù)據(jù)處理準(zhǔn)確無誤；可根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整設(shè)置各種單據(jù)、病歷頁原樣打印輸出，支持病程記錄、醫(yī)囑單等續(xù)打，具有清潔打印和原樣打印輸出功能；能保證7天24小時(shí)安全運(yùn)行。

（二）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，建有數(shù)據(jù)備份機(jī)制和信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（三）具備健全的日志管理等制度和操作規(guī)程，有工作參數(shù)修改、數(shù)據(jù)字典維護(hù)、用戶權(quán)限控制、操作口令或密碼設(shè)置修改、數(shù)據(jù)安全性操作、數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)、故障排除等系統(tǒng)維護(hù)功能。

（四）具備各級(jí)各類人員權(quán)限管理功能，對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。

（五）具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（六）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。

第二十一條 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下運(yùn)行的電子病歷系統(tǒng)與其他各系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，互聯(lián)互通，能清晰體現(xiàn)內(nèi)在的邏輯聯(lián)系。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，數(shù)據(jù)之間應(yīng)相互關(guān)聯(lián)、相互制約。運(yùn)行速度快、保密性強(qiáng)。

第二十二條 電子病歷應(yīng)設(shè)定數(shù)據(jù)是否共享標(biāo)識(shí)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)預(yù)留與居民電子健康檔案等區(qū)域電子醫(yī)療系統(tǒng)的接口，逐步實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)、居民健康信息區(qū)域共享。

第二十三條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)允許醫(yī)學(xué)知識(shí)庫專業(yè)軟件的嵌入，為醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)性幫助。醫(yī)學(xué)知識(shí)庫專業(yè)軟件不能替代醫(yī)務(wù)人員決策，不能限制醫(yī)務(wù)人員的決策行為。

第四章 電子病歷質(zhì)量控制

第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立院級(jí)、科室、書寫者三級(jí)質(zhì)量控制體系，實(shí)行病歷質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、及時(shí)解決，持續(xù)改進(jìn)。

院級(jí)質(zhì)量監(jiān)控組織應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》設(shè)定對(duì)電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn)，開發(fā)、使用電子病歷質(zhì)量控制軟件，確保每份電子病歷經(jīng)質(zhì)量監(jiān)控后封存。

第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正式實(shí)施電子病歷前，應(yīng)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可授權(quán)書寫、使用電子病歷。

第二十六條 電子病歷中涉及表格式病歷模板的，應(yīng)按照省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》的要求設(shè)計(jì)使用。超出《病歷書寫規(guī)范》的表格式病歷模板應(yīng)報(bào)省衛(wèi)生廳審核后方可實(shí)施。

第二十七條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫（錄入）。因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第二十八條 電子病歷的修改應(yīng)符合下列要求：

（一）醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷前，必須確認(rèn)身份標(biāo)識(shí)；

（二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照開放權(quán)限修改電子病歷，并由修改者進(jìn)行電子簽名后方可生效；

（三）電子病歷如需要第三方認(rèn)證的，由依法設(shè)立的電子認(rèn)證服務(wù)提供者提供電子病歷認(rèn)證服務(wù)；

（四）必須在電子文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容，并保留原電子病歷版式和內(nèi)容，保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

第五章 電子病歷的管理

第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立、健全電子病歷安全管理制度和安全稽核制度。不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權(quán)益。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。

第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證并滿足醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病歷首頁內(nèi)容查詢、病案號(hào)查詢、未歸檔病歷查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。

能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。檢索結(jié)果具有多種顯示或輸出形式，包括：病歷首頁，患者姓名、疾病、中醫(yī)病證、手術(shù)等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。

第三十二條 患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。

第三十三條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

第三十四條 住院電子病歷于患者出院時(shí)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。

第三十五條 對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。

第三十六條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本同步保存，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式、紙張等，并確保打印出的紙質(zhì)病歷符合長期保存的要求。

第三十七條 住院電子病歷應(yīng)在患者出院后次日封存歸檔。如同時(shí)保存紙質(zhì)版本，則應(yīng)在上述規(guī)定時(shí)間內(nèi)將完整打印出的并有各級(jí)醫(yī)護(hù)人員電子簽名的紙質(zhì)版本歸入病案室保存，打印的紙質(zhì)版本應(yīng)為電子病歷的清潔版本。以電子數(shù)據(jù)儲(chǔ)存的版本應(yīng)與紙質(zhì)版本完全一致。

第三十八條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)采取本地、異地兩種形式保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

第三十九條 電子病歷的存儲(chǔ)應(yīng)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。存儲(chǔ)期限至少應(yīng)與衛(wèi)生部規(guī)定的病歷保存期限相一致。

第四十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

第四十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

（四）患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第四十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)，并留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請(qǐng)人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（六）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第四十三條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。

第四十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第四十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。

第四十六條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本每一頁上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第四十七條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第六章 電子病歷開發(fā)的基本要求

第四十八條 電子病歷系統(tǒng)軟件開發(fā)應(yīng)建立完備的軟件工程管理機(jī)制，創(chuàng)建完善的軟件開發(fā)及運(yùn)行維護(hù)文檔管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)要求開發(fā)單位提供總體設(shè)計(jì)報(bào)告、設(shè)計(jì)說明書、數(shù)據(jù)字典、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與流程說明書、測(cè)試報(bào)告、操作使用說明書、系統(tǒng)維護(hù)手冊(cè)等技術(shù)文檔。

第四十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)要求開發(fā)單位保證操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定、可靠，提供技術(shù)培訓(xùn)、支持與服務(wù)。

第五十條 電子病歷數(shù)據(jù)庫的設(shè)計(jì)和使用應(yīng)確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性、完整性、安全性及保密性。數(shù)據(jù)的安全性、保密性應(yīng)符合國家有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和要求。

第五十一條 電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)技術(shù)規(guī)范應(yīng)符合下列基本要求：

（一）提供準(zhǔn)確、快速、完整的數(shù)據(jù)輸入操作手段，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用系統(tǒng)在數(shù)據(jù)源發(fā)生地一次性輸入數(shù)據(jù)功能；

（二）提供系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享功能；

（三）具備通過網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)通信交換數(shù)據(jù)的功能，避免通過軟盤、磁帶、光盤、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備等各種介質(zhì)交換數(shù)據(jù)；

（四）具備數(shù)據(jù)備份功能，包括自動(dòng)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)備份、程序操作備份和手工操作備份。同時(shí)建立異地備份系統(tǒng)。

（五）具備數(shù)據(jù)恢復(fù)功能，包括程序操作數(shù)據(jù)恢復(fù)和手工操作數(shù)據(jù)恢復(fù)。

（六）數(shù)據(jù)字典編碼標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)字典包括國家標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典、地方標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典和用戶數(shù)據(jù)字典。信息分類編碼應(yīng)符合國家法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定。國家、行業(yè)及衛(wèi)生部已有標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)字典，應(yīng)采用相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，不得自行定義；使用允許用戶擴(kuò)充的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)嚴(yán)格按照該標(biāo)準(zhǔn)的編碼原則進(jìn)行擴(kuò)充，在相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后應(yīng)改用標(biāo)準(zhǔn)編碼，如技術(shù)限制導(dǎo)致已使用的系統(tǒng)不能更換字典，應(yīng)建立自定義字典與標(biāo)準(zhǔn)編碼字典的對(duì)照表，并開發(fā)相應(yīng)的檢索和數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換程序。

第五十二條 電子病歷系統(tǒng)接口應(yīng)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的其他信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換的功能。須滿足下列基本要求：

（一）保證上傳數(shù)據(jù)與電子病歷系統(tǒng)中心保留數(shù)據(jù)的一致性；

（二）保證上傳數(shù)據(jù)的有效性和完整性；

（三）可按醫(yī)療保障、區(qū)域醫(yī)療服務(wù)等的要求及時(shí)下載更新數(shù)據(jù)；

（四）嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》有關(guān)要求實(shí)現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)區(qū)域共享。

第五十三條 在保護(hù)患者隱私的前提下，電子病歷能發(fā)揮在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等領(lǐng)域的積極作用。

第五十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入的電子認(rèn)證產(chǎn)品應(yīng)符合國家有關(guān)法律規(guī)定，并報(bào)省衛(wèi)生廳備案。

第五十五條

第五十六條

第七章 附則

本實(shí)施細(xì)則由江蘇省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

本實(shí)施細(xì)則自下發(fā)之日起施行。

第三篇：電子病歷基本規(guī)范(試行)

電子病歷基本規(guī)范（試行）

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)

第一章 總則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章 要求

第五條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。第六條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。

第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

第九條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。

第十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)

保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。

第十三條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

第三章 條件

第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。

（二）具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。

（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（二）對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。

（三）具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。

第四章 管理

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。

第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。

第二十二條 對(duì)還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。

第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

第二十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

（四）患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)，并留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請(qǐng)人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（六）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十八條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。

第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照我部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。

第三十一條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第五章 附則

第三十三條 各省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關(guān)實(shí)施細(xì)則。

第三十四條 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十五條 本規(guī)范由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

第三十六條 本規(guī)范自2010年4月1日起施行。

第四篇：中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范

中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章 中醫(yī)電子病歷基本要求

第五條 中醫(yī)電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。

第六條 中醫(yī)電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。

第七條 中醫(yī)電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。中醫(yī)電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

第九條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。

第十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。

第十三條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、中醫(yī)臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例、中藥占藥物收入比例、中藥飲片占藥物收入比例、中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例、中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例、采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤柔t(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

第三章 實(shí)施中醫(yī)電子病歷基本條件

第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。

（二）具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。

（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（二）對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。

（三）具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。

第四章 中醫(yī)電子病歷的管理

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

第十九條 患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。

第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。

第二十二條 對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。

第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

第二十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

（四）患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)，并留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請(qǐng)人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（六）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十八條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。

第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。

第三十一條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第五章 附 則

第三十三條 各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關(guān)實(shí)施細(xì)則。

第三十四條 中西醫(yī)結(jié)合電子病歷基本規(guī)范參照本規(guī)范執(zhí)行。民族醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥管理部門參照本規(guī)范另行制定。

第三十五條 本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)解釋。

第三十六條 本規(guī)范自2010年5月1日起施行。

第五篇：病歷書寫基本規(guī)范(試行)

病歷書寫基本規(guī)范(試行)

【頒布單位】衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局【頒布日期】2002.08.16【實(shí)施日期】2002.09.01

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條 病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章 門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

(五)個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)人出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)人院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

第二十三條 病程記錄的要求及內(nèi)容。

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。

(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(九)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書定的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

(十)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。(十一)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

(十二)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十三)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十四)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。(十五)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

內(nèi)容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十七條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括人院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十八條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)，間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。第三十條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出人液量、體重、住院周數(shù)等。

第三十二條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第四章 其 他 第三十三條 住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào))的規(guī)定書寫。

第三十四條 特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。

第三十五條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。

第三十六條 本規(guī)范自2002年9月1日起施行。