第一篇：關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)電子病歷規(guī)范的通知

寧遠(yuǎn)縣中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于執(zhí)行

《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知

各科室：

我院已開始試用電子病歷系統(tǒng)，為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)將國家中醫(yī)院管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》發(fā)給你們，請各科室組織學(xué)習(xí)，并嚴(yán)格執(zhí)行。

寧遠(yuǎn)縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 二0一二年五月十日

附件：

中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）

第一章 總則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章 中醫(yī)電子病歷基本要求

第五條 中醫(yī)電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。第六條 中醫(yī)電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24 小時制。

第七條 中醫(yī)電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。中醫(yī)電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

第九條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。

第十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。

第十三條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、中醫(yī)臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例、中藥占藥物收入比例、中藥飲片占藥物收入比例、中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例、中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例、采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤柔t(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

第三章 實施中醫(yī)電子病歷基本條件

第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護(hù)。

（二）具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。

（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等。

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（二）對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護(hù)患者的隱私。

（三）具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。

第四章 中醫(yī)電子病歷的管理

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。第十九條 患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。

第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。

第二十二條 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。

第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

第二十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

（四）患者授權(quán)委托的保險機(jī)構(gòu)。

第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險合同等復(fù)印件。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照以下要求提供材料：

（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（六）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十八條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實提供。

第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后方予提供。

第三十一條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第五章 附則

第三十三條 各省級中醫(yī)藥管理部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關(guān)實施細(xì)則。第三十四條 中西醫(yī)結(jié)合電子病歷基本規(guī)范參照本規(guī)范執(zhí)行。民族醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥管理部門參照本規(guī)范另行制定。

第三十五條 本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)解釋。第三十六條 本規(guī)范自2010 年5 月1 日起施行。

第二篇：中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范

中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章 中醫(yī)電子病歷基本要求

第五條 中醫(yī)電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。

第六條 中醫(yī)電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制。

第七條 中醫(yī)電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。中醫(yī)電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

第九條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。

第十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。

第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。

第十三條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、中醫(yī)臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例、中藥占藥物收入比例、中藥飲片占藥物收入比例、中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例、中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例、采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤柔t(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

第三章 實施中醫(yī)電子病歷基本條件

第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護(hù)。

（二）具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。

（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等。

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（二）對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護(hù)患者的隱私。

（三）具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。

第四章 中醫(yī)電子病歷的管理

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

第十九條 患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。

第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。

第二十二條 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。

第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

第二十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

（四）患者授權(quán)委托的保險機(jī)構(gòu)。

第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險合同等復(fù)印件。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照以下要求提供材料：

（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（六）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十八條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實提供。

第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后方予提供。

第三十一條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第五章 附 則

第三十三條 各省級中醫(yī)藥管理部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關(guān)實施細(xì)則。

第三十四條 中西醫(yī)結(jié)合電子病歷基本規(guī)范參照本規(guī)范執(zhí)行。民族醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥管理部門參照本規(guī)范另行制定。

第三十五條 本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)解釋。

第三十六條 本規(guī)范自2010年5月1日起施行。

第三篇：電子病歷書寫規(guī)范

電子使用電子病歷的醫(yī)師必須同時具備以下條件：

1． 書寫醫(yī)師資質(zhì)

⑴在本院臨床工作3年以上；

⑵能夠熟練掌握病歷書寫規(guī)范，完成200份眼科住院病病歷。其中甲級病案率≥90%； ⑶能夠熟練掌握計算機(jī)操作，計算機(jī)操作等級考試合格。

? 病具備以上條件者，經(jīng)本人申請、科室主任推薦、醫(yī)教科批準(zhǔn)，計算機(jī)中心備案、授予

密碼獲得書寫電子病歷的資格。

? 未經(jīng)批準(zhǔn)任何人員不得使用計算機(jī)，更不得隨意修改計算機(jī)設(shè)置。

2． 書寫規(guī)范

1）書寫電子病歷的各級醫(yī)師，必須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和《山西省眼科醫(yī)院眼科病歷書寫細(xì)則》相關(guān)要求。在電子病歷格式、項目的引導(dǎo)下如實記錄的有關(guān)內(nèi)容。眼科各項記錄應(yīng)具有科學(xué)性、準(zhǔn)確性，不得隨意“復(fù)制”、“粘貼”，影響病歷的真實性。如男性患者出現(xiàn)月經(jīng)史等問題時，應(yīng)視為重大錯誤。

2）患者入院后應(yīng)按規(guī)定時間完成入院病歷（入院后24小時內(nèi)）、首次病程記錄（入院后8小時內(nèi)）。主治醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成。對病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程。手術(shù)前應(yīng)完成術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、醫(yī)患談話記錄、病情告知書等項目，并打印成文書、醫(yī)師患者及家屬簽名。

3）電子病歷應(yīng)依據(jù)省衛(wèi)生廳 2003 年《病歷書寫規(guī)范》記錄上級醫(yī)師查房有關(guān)內(nèi)容，上級醫(yī)師應(yīng)及時審閱、修改。病程記錄滿頁時隨時打印成文書、簽名。病歷中無上級醫(yī)師查房有關(guān)內(nèi)容，為不合格病歷?；颊叱鲈汉髴?yīng)在24小時內(nèi)完成出院記錄、打印成文書，簽名，回歸病案室。

3．電子病歷醫(yī)持簽名規(guī)定

⑴電子病歷打印后書寫醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核實，用藍(lán)黑墨水鋼筆或黑色簽字筆簽名。上級醫(yī)生應(yīng)再次認(rèn)真檢查后，在其前簽名。

⑵簽名的最后一個字應(yīng)與頁面的最后一個字對齊。

4電子病歷及網(wǎng)絡(luò)管理

（1）電子病歷只有主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師有權(quán)書寫和查看，院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)教科有監(jiān)督和檢查權(quán)，無書寫修改權(quán)。未經(jīng)批準(zhǔn)任何人員（包括計算機(jī)中心工作人員）不得私自查看、打印病歷或以其它手段泄露病歷資料。

2）電子病歷的書寫時間由計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)自動生成。主管醫(yī)師因特殊情況無法及時書寫電子病歷時，上級醫(yī)師須按時代替其書寫。科主任應(yīng)及時檢查電子病歷的書寫情況。

3）醫(yī)院對電子病歷的管理實行三級監(jiān)控，即：醫(yī)院（病案質(zhì)量管理委員會）、醫(yī)教科、科室質(zhì)控小組。醫(yī)院和科室設(shè)置專（兼）職病歷質(zhì)控人員，具體負(fù)責(zé)檢查工作病歷的書寫和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。

4）上級醫(yī)師應(yīng)及時檢查、修改主管醫(yī)師書寫的病歷?？剖也v質(zhì)量專（兼）職人員對全科病歷的檢查每周不得少于兩次。

5）醫(yī)教科每周至少應(yīng)抽查一次工作病案，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并于每月第一周將上月病案質(zhì)量檢查情況匯成簡報，向院領(lǐng)導(dǎo)和全院相關(guān)科室通報。每季度召開一次醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會研究討論病歷質(zhì)量問題，提出改進(jìn)意見。

6）電子病歷錄入完成后一經(jīng)確認(rèn)，任何人員（包括程序管理人員）都無權(quán)對內(nèi)容進(jìn)行改動。任何人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得以任何技術(shù)手段對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行修改。網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器能自動生成事件日志，以便能夠追蹤數(shù)據(jù)庫操作事件。

7）計算機(jī)中心網(wǎng)絡(luò)管理員須每周對服務(wù)器時間進(jìn)行一次核對，以確保網(wǎng)絡(luò)時間的準(zhǔn)確

與真實。并做好電子病歷資料的備份，以確保數(shù)據(jù)庫的安全。

8）電子病歷操作者在程序運行中發(fā)現(xiàn)或懷疑有病毒感染跡象時，應(yīng)立即停止工作，報告計算機(jī)中心及醫(yī)教科，待接到醫(yī)教科網(wǎng)絡(luò)安全的通知后方可繼續(xù)工作。若遇病毒日，計算機(jī)中心須采取有效措施防止系統(tǒng)被感染以確保資料安全。

9）復(fù)印病歷者必須按《山西省眼科醫(yī)院臨床病歷管理規(guī)定》及《山西省眼科醫(yī)院關(guān)于復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料的規(guī)定》，在醫(yī)教科辦理相關(guān)手續(xù)并由醫(yī)教科指定地點復(fù)印并加蓋公章后方生效。任何個人或科室不得私自給患者復(fù)印或復(fù)制病歷。

第四篇：電子病歷管理規(guī)范

三和醫(yī)院電子病歷管理規(guī)范

1、醫(yī)院由病案室設(shè)專人管理電子病歷，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。

2、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

3、患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。

4、門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

5、住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案室統(tǒng)一管理。

6、歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

8、設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；

（3）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

（4）患者授權(quán)委托的保險機(jī)構(gòu)。

10、病案室工作人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險合同等復(fù)印件。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照以下要求提供材料：

（1）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；

（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（5）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（6）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

11、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實提供。

12、病案室可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

13、病案室醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后方予提供。

14、復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，病案室應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記。

15、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由病案室保管。

第五篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范測試題

答案

一、單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（D）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（D）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次

3、病歷書寫不正確的是（D）

A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）

A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D）

A.術(shù)后6小時 B.術(shù)后8小時 C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻

9、問診正確的是（D）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（A）

A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時內(nèi)完成 A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程 A.3天 B.1天 C2天.D.4天

17、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月 B.兩月一次 C.由上級醫(yī)師決定時間長短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時間要精確到（B）

A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書寫。

A.1小時 B.2小時 C.3小時 D.即刻 20、科間會診一般應(yīng)在（B）小時內(nèi)完成。A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 醫(yī)師書寫。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（C）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時內(nèi)完成。（B）A、24 B、48 C、36 D、72

4、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。（B）

A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年 月 日起施行。（C）

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（A）A、1 B、2 C、3 D、4

7、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時間完成（A）。A、24 B、48 C、36 D、72

8、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由（A）簽署知情同意書。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權(quán)的人員 D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（B）。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向

10、病程記錄內(nèi)容不包括（B）。

A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級醫(yī)師查房意見 D所采取的診療措施及效

11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容不包括（B）。A、查房醫(yī)師姓名 B、技術(shù)職務(wù) C、補(bǔ)充的病史和體征 D、診療計劃

12、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（C）內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（A）到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A、10分鐘 B、24小時 C、48小時 D、30分鐘

13、手術(shù)清點記錄是指（D）對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

A、手術(shù)醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師 C、器械護(hù)士 D、巡回護(hù)士

14、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D）A、術(shù)后6小時 B、術(shù)后8小時 C、術(shù)后10分鐘 D、術(shù)后即

15、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容主要包括（D）A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 D、以上都是

二、多選題：

1、過去病史包括下列哪幾項（ABDE）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE）A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié) E.出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD）

A.胃大部切除 B.胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD）

A.一級護(hù)理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（ABCD）A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內(nèi)入出院記錄 D.24小時內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ABCD）A.名稱 B.型號 C.使用數(shù)量 D.廠家 E.地址

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE）

A.住院病歷號 B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查 E.醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（ABCDE）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報告單 E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療

三、填空題：

1、病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實）、（準(zhǔn)確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）原則。

2、病歷記錄中應(yīng)另立專頁的有（入院記錄）（出院記錄）(轉(zhuǎn)入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會診記錄)。

3、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時間）。

4、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應(yīng)重新書寫。

5、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對，并簽字。

四、判斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（×）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。（×）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（√）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（×）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（×）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（×）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（√）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（×）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（×）

10、三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（√）

1、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（×）

2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（√）

3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

4、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（√）

5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。（×）

6、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場。（×）

7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√）

8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（×）

9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（×）

10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）

11、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√）

13、電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（√）

14、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。（√）

15、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點符號隨意。（×）

16、病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（√）

17、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結(jié)果記錄，一般不需跟病歷走。（×）

18、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（×）

19、首次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時外完成。（×）20、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（√）

21、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)、黑色油水的圓珠筆。（√）

22、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（×）

23、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（√）

24、）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、臨時備用醫(yī)囑單。（×）25、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。（√）

26、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（√）

27、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由其他醫(yī)生對患者病情所作的總結(jié)。（×）

28、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。（√）

29、再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。（×）

30、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（×）

31、手術(shù)同意書是術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（√）

32、書寫入院記錄的初步診斷時，若診斷為多項，應(yīng)主次分明，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（√）

33、輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機(jī)構(gòu)名稱和檢查號。（×）

34、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。（√）

35、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。（√）