第一篇：2013年護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理計(jì)劃

2013年護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理計(jì)劃

參照《護(hù)士工作手冊》《護(hù)理實(shí)踐指南》《醫(yī)院管理規(guī)范》，積極開展護(hù)理質(zhì)量管理，制訂我院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)和檢查標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。

一、護(hù)理管理目標(biāo)

1、病區(qū)管理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）

2、急救物品管理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

3、分級護(hù)理質(zhì)量合格率≥90%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥80分）

4、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分40分，合格分≥36分）

5、消毒隔離質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中一人一針一管執(zhí)行率、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）

6、護(hù)理文件書寫質(zhì)量合格率≥90%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥80分）

7、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）

8、消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）

9、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）

10、護(hù)理理論考試合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥80分）

11、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為“0”

12、年壓瘡發(fā)生次數(shù)為“0”（除特殊情況外，但需通過備案、論證）

二、實(shí)施措施

㈠修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。

1、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，修訂完善護(hù)理質(zhì)量評價(jià)和檢查標(biāo)準(zhǔn)，科室組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并組織實(shí)施。

2、加強(qiáng)護(hù)理人員質(zhì)量意識教育，強(qiáng)化護(hù)理人員質(zhì)量意識、安全意識，加強(qiáng)自我質(zhì)量監(jiān)控，自覺把好質(zhì)量關(guān)。

3、充分發(fā)揮各級護(hù)理質(zhì)控組織作用，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控，各級護(hù)理質(zhì)控組織定期進(jìn)行質(zhì)控，平時(shí)隨機(jī)抽查，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。

4、結(jié)合二甲綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工作活動，繼續(xù)落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，落實(shí)臨床基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及工作流程，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障護(hù)理安全。

5、結(jié)合臨床實(shí)際情況，進(jìn)一步完善各級護(hù)理人員考評標(biāo)準(zhǔn)，制定護(hù)理質(zhì)量控制方案。

㈡加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，加大護(hù)理質(zhì)量檢查力度

1、繼續(xù)實(shí)行護(hù)理部、科室二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2、充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會作用，做好環(huán)節(jié)質(zhì)量和終未質(zhì)量監(jiān)控，規(guī)范各環(huán)節(jié)的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)，確保護(hù)理質(zhì)量。

3、采取正常檢查，夜查房，隨機(jī)檢查，定期檢查，交叉檢查等各種檢查方式，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控，對存在問題進(jìn)行原因分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4、匯總質(zhì)控檢查結(jié)果，做好每月小結(jié)，每年分析工作。

5、每季召開護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議，對護(hù)理存在問題進(jìn)行討論分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，達(dá)到質(zhì)控成效。

㈢加強(qiáng)護(hù)理安全管理，確?；颊甙踩?/p>

1、加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，完善壓瘡管理規(guī)范和流程，實(shí)施危險(xiǎn)因素的評估、防范和監(jiān)控。

2、加強(qiáng)危重病人的管理，落實(shí)護(hù)理安全措施，執(zhí)行護(hù)理常規(guī)及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，防范護(hù)理不良事件發(fā)生。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)人群，重點(diǎn)時(shí)段護(hù)理質(zhì)量、監(jiān)控，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)防醫(yī)療護(hù)理糾紛發(fā)生。

㈣強(qiáng)化護(hù)理核心制度的落實(shí)

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，各項(xiàng)護(hù)理核心制度落實(shí)到位。㈤增強(qiáng)法律意識，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范 根據(jù)醫(yī)院科室實(shí)際情況，完善各項(xiàng)護(hù)理文書的書寫以及各類檢查表格的填寫，加強(qiáng)護(hù)理安全管理，確保患者安全。

外科 2013年1月5日

第二篇：臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

臨床護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)反映護(hù)理質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下，科學(xué)動態(tài)地反映護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)、過程與結(jié)果。臨床護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，由指標(biāo)名稱和指標(biāo)數(shù)值組成。涉及護(hù)理專業(yè)范疇的基礎(chǔ)和?？?。建立科室的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，是實(shí)施科學(xué)評價(jià)的基礎(chǔ)；實(shí)施持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)監(jiān)測，則是實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。也是對護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的定義、測量、考核的要求與努力。第一部分 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（14項(xiàng)）評價(jià)指標(biāo)名稱 對象選擇 計(jì)算公式 改善標(biāo)準(zhǔn) 備注

1、使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生例數(shù)（例）

所有使用靜脈治療的住院患者

每月平均使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生例次=全年使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生總例次÷12

例數(shù)下降

間比較

2、高危藥物外滲的發(fā)生率（%）

所有使用高危藥物靜脈治療的住院患者

高危藥物外滲的發(fā)生率（%）= 本月內(nèi)高危藥物靜脈治療發(fā)生外滲的患者例次÷本月執(zhí)行高危藥物靜脈治療的患者的總數(shù)

比率下降

高危藥物指細(xì)胞毒性藥物、特殊藥物、血管活性藥物等。（臨床護(hù)理文書規(guī)范P143藥物外滲護(hù)理單）

3、輸血反應(yīng)發(fā)生率（%）

所有使用輸血靜脈治療的住院患者

輸血反應(yīng)發(fā)生率（%）=單位時(shí)間內(nèi)確診為輸血反應(yīng)的住院患者例次÷單位時(shí)間內(nèi)所有住院輸血靜脈患者的總數(shù)

比率下降

4、護(hù)士發(fā)生銳器傷的例數(shù)（例）

所有臨床護(hù)士

單位時(shí)間內(nèi)護(hù)士發(fā)生銳器傷的例次

例數(shù)下降

5、PICC置管病人非計(jì)劃拔管發(fā)生率（‰）

所有使用PICC置管的住院患者

PICC置管病人非計(jì)劃拔管發(fā)生率（‰）=中心靜脈插管中非計(jì)劃拔管例數(shù)÷患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)

比率下降

6、壓瘡發(fā)生率（%）

所有收住院的患者

壓瘡發(fā)生率（%）= 單位時(shí)間內(nèi)收治患者新發(fā)生壓瘡病人例數(shù)÷單位時(shí)間內(nèi)收治患者的總數(shù)

比率下降

壓瘡例數(shù)應(yīng)包括外院帶入的、新發(fā)生的和單位時(shí)間內(nèi)尚未愈合的壓瘡例數(shù)

7、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率（%）

所有收住院的患者

醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率（%）= 單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷病人數(shù)量÷ 單位時(shí)間內(nèi)住院患者的總數(shù)

比率下降

醫(yī)源性皮膚損傷是指在醫(yī)療護(hù)理病人的過程中，由于便盆放置不當(dāng)、熱敷、冷敷、銳器等或其它原因造成病人皮膚損傷。

8、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%）

所有收住院的患者

失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%）=單位時(shí)間內(nèi)尿/大便失禁患者發(fā)生皮膚損傷病人數(shù)量單位÷單位時(shí)間內(nèi)尿/大便失禁患者的總數(shù)

比率下降

9、患者跌倒發(fā)生率（%）

所有收住院的患者

患者跌倒發(fā)生率（%）= 單位時(shí)間住院患者發(fā)生跌倒病人數(shù)量÷單位時(shí)間住院患者的總數(shù)

比率下降

10、患者走失發(fā)生率（%）

所有收住院的患者

患者走失發(fā)生率（%）= 單位時(shí)間住院患者發(fā)生走失病人數(shù)量÷單位時(shí)間住院患者的總數(shù)

比率下降

11、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)（例）

所有收住院的患者發(fā)生誤吸/誤食/窒息例數(shù)

單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生誤吸/誤食/窒息的例數(shù)

例數(shù)下降

12、運(yùn)送患者意外事件發(fā)生率（%）

所有需要轉(zhuǎn)運(yùn)的患者

單位時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中發(fā)生意外例次

單位時(shí)間院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者總例次

13、患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發(fā)生例次

所有住院患者

患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發(fā)生例數(shù)

例數(shù)下降

14、深靜脈血栓的發(fā)生例次

所有住院患者

深靜脈血栓的發(fā)生例次

例次下降

下肢深靜脈血栓：突發(fā)性的單側(cè)下肢腫脹外，還可發(fā)現(xiàn)存在淺靜脈擴(kuò)張和股三角區(qū)或腓腸肌有壓痛。靜脈造影或測量靜脈壓等檢查。

第二部分 重點(diǎn)專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)(8個(gè)?？?評價(jià)指標(biāo)名稱 對象選擇 計(jì)算公式 改善標(biāo)準(zhǔn) 備注

一、新生兒/NICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

15、新生兒身份識別項(xiàng)目不齊全/不清發(fā)生率（%）

所有收住院的新生兒

新生兒身份識別項(xiàng)目不齊全/不清發(fā)生率（%）= 住院新生兒的身份識別項(xiàng)目缺項(xiàng)發(fā)生例數(shù)÷住院新生兒的總數(shù)

比率下降

注1：新生兒的定義是入院時(shí)年齡在0-28天（包括28天）之間的患者。（中國醫(yī)院管理評價(jià)指南2009）

注2：新生兒的身份識別項(xiàng)目是①科室有新生兒身份識別指引；②新生兒入院、出院蓋左腳腳印，并經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意后按左手拇指印確認(rèn)；③復(fù)印父母或監(jiān)護(hù)人身份證明，出院時(shí)憑有效身份證明辦理新生兒出院；④新生兒實(shí)行雙手佩戴腕帶制制度，入院或在手腕帶脫落時(shí)應(yīng)雙

人查對后補(bǔ)戴，每班確認(rèn)；⑤床頭卡標(biāo)明姓名、性別、年齡、ID或住院號、床號、入院時(shí)間；⑥新生兒出院落實(shí)登記制度。（2009新生兒護(hù)理安全質(zhì)量指標(biāo)）

16、住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)（例）

所有收住院的新生兒

單位時(shí)間新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)

例數(shù)下降

燒傷是指由于熱力（火焰、灼熱的氣體、液體或固體）、電流、化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等）、激光、放射等作用于人體所造成的損傷。燙傷是燒傷的一種損傷形式。（2004危重癥護(hù)理學(xué)P593）

危險(xiǎn)因素：使用溫箱、輻射臺、紅外線燈時(shí)加熱過度、水溫過高。

17、新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率（%）

所有收住院的新生兒

新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率（%）=住院新生兒發(fā)生嗆奶、誤吸的患者總例次÷住院新生兒的總數(shù)

比率下降

嗆奶指乳汁從鼻腔流出，同時(shí)發(fā)生咳嗽，有時(shí)出現(xiàn)青紫。誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過程。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的窒息、咳嗽、嘔吐或紫紺癥狀時(shí)應(yīng)考慮有誤吸的可能?；颊呓?jīng)常表現(xiàn)喘鳴、咳嗽及呼吸急促。

危險(xiǎn)因素：進(jìn)食、嘔吐、胃食道反流。

18、氣管插管脫出例數(shù)（例）

有置入氣管插管的病人

單位時(shí)間內(nèi)的發(fā)生氣管插管脫出總例數(shù)= 單位時(shí)間內(nèi)的發(fā)生氣管插管脫出總例次÷單位時(shí)間內(nèi)插管停留總例數(shù)

例數(shù)下降

管道脫出是指停留在體內(nèi)起治療、監(jiān)測作用的各種管道，包括氣管插管、各種引流管（如腦室、胸腔、腹腔、膽道、尿管）、支架管（如食管、輸尿管）、造瘺管（如腎、膀胱）測壓管（如有創(chuàng)動脈、中心靜脈）等，由于各種原因發(fā)生意外脫出不能起到應(yīng)有治療、監(jiān)測作用。

19、鵝口瘡發(fā)生率（%）

所有收住院的新生兒

新生兒鵝口瘡發(fā)生率（%）=

住院新生兒鵝口瘡發(fā)生的患者總例次÷住院新生兒的總數(shù)

比率下降

鵝口瘡是指白念珠菌感染引起的口腔粘膜的炎癥。表現(xiàn)為口腔粘膜、舌面或舌邊緣有乳白色凝塊樣物，不易拭去，重拭之可有滲血。

危險(xiǎn)因素：奶具或不潔物品擦洗口腔，新生兒腹瀉、長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等

20、新生兒墜床發(fā)生率（%）所有收住院的新生兒

新生兒墜床發(fā)生率（%）=住院新生兒墜床發(fā)生的患者總例次÷住院新生兒的總數(shù)

比率下降

墜床 新生兒從高處（如小床、檢查治療臺、溫箱、搶救臺等）意外跌落到低處。

21、鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）

使用經(jīng)鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣的新生兒

新生兒鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）=單位時(shí)間內(nèi)的發(fā)生鼻中隔壓傷總例次÷單位時(shí)間內(nèi)使用經(jīng)鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣新生兒的總數(shù)

比率下降

鼻中隔壓傷是指鼻中隔皮膚由于長時(shí)間受壓發(fā)生潮紅、瘀黑，甚至發(fā)生潰爛、缺損。

危險(xiǎn)因素：經(jīng)鼻腔使用鼻塞、鼻導(dǎo)管、胃管等

二、血液凈化護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 評價(jià)指標(biāo)名稱 對象選擇 計(jì)算公式 改善標(biāo)準(zhǔn) 備注

22、患者血壓控制合格率（%）

所有長期維持性患者

患者血壓控制達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)（%）= 血壓控制達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

血壓控制理想標(biāo)準(zhǔn)：透析前的血壓應(yīng)該控制在140/90MMHG內(nèi)。完整的血壓評估包括透析前，透析中，透析后及透析間歇期的血壓監(jiān)測、透析間歇期水份增長、干體重及透析間歇期相關(guān)并發(fā)癥等。（K/DOQI HD Adequacy 2006建議）

護(hù)士對患者血壓控制干預(yù)要素：確保患者服用降壓藥的依從性和正確性；長期鼓勵(lì)及追蹤患者進(jìn)行適宜運(yùn)動；干體重的調(diào)節(jié)和飲食控制。23、患者飲食知識正確掌握合格率（%）

所有長期維持性患者

患者飲食知識正確掌握合格率（%）=

患者飲食知識正確掌握合格的總?cè)藬?shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn): ①血磷維持在：3.5-5.5mg/dl;②血鉀維持在: 3.5-6.0 mmol/L；③沒有因鹽及水份攝入過多引發(fā)的高血壓發(fā)生；④血脂在 正常范圍內(nèi)；⑤蛋白攝入足夠，能夠達(dá)到每天1.2g/kg體重的攝入。

飲食知識：①低磷飲食的選擇及如何控制高血磷；②低鉀飲食的選擇及如何避免高血鉀的發(fā)生；③低鹽飲食的選擇以避免高血壓及

口渴的發(fā)生；④低脂飲食的選擇以預(yù)防高血脂的發(fā)生；⑤高蛋白飲食的選擇以避免營養(yǎng)不良的發(fā)生；⑥水份攝入的控制。⑦適度的熱卡。

24、患者正確服藥合格率（%）

所有長期維持性患者，重點(diǎn)磷結(jié)合劑、鐵劑及相關(guān)維生素、降壓藥。

患者正確服藥掌握合格率（%）=患者正確服藥合格的總?cè)藬?shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

標(biāo)準(zhǔn): 正確服藥合格率應(yīng)該為100%。包括: 維生素類;磷質(zhì)結(jié)合劑;鐵劑的使用;活性維生素D3的應(yīng)用;降壓藥的使用等。長期維持性患者及其監(jiān)護(hù)人應(yīng)該被教會足夠的知識以掌握常用藥物的服用方法及劑量，使患者參與自我疾病的管理中。

25、患者營養(yǎng)狀況合格率（%）

所有長期維持性患者

患者營養(yǎng)狀況合格率（%）= 患者營養(yǎng)狀況合格人數(shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：白蛋白≥4.0 g/dl;NPCR≥1.0(k/DOQI Nutrition 2000;K/DOQI CKD 2003)患者營養(yǎng)狀況合格例數(shù)是指對患者營養(yǎng)不良的預(yù)防，合格人

數(shù)越多說明營養(yǎng)不良的發(fā)生率越低。營養(yǎng)不良不僅影響血液透析患者的生存質(zhì)量,也是并發(fā)癥和病死率增加的一個(gè)重要因素。

26、透析充份性達(dá)標(biāo)率（%）

所有長期維持性患者（注意：此項(xiàng)只用于規(guī)律性透析患者的評價(jià)）

患者透析充分性合格率（%）= 患者透析充分性合格例數(shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：kt/v ≥ 1.2；URR≥65%(每周透析3次)（K/DOQI HD Adequacy 2006）

透析充份性達(dá)標(biāo)例數(shù)只限于規(guī)律性透析患者的評價(jià)，例數(shù)應(yīng)該逐月增多，例數(shù)增多說明透析效果及質(zhì)量的提升。

27、患者血管通路（包括自體內(nèi)瘺/人工血管/深靜脈置管）感染發(fā)生率（%）

所有長期維持性患者

血管通路相關(guān)感染發(fā)生率（%）= 血管通路感染的患者數(shù)量÷透析患者總數(shù)

比率下降

標(biāo)準(zhǔn)：自體內(nèi)瘺的感染發(fā)生率﹤1% ；人工血管的感染發(fā)生率﹤10%，隧道性有袖口的深靜脈置管至少需要維持時(shí)間是大于90天，其感染發(fā)生率 ﹤10%（3月內(nèi)），及＜50%（1年內(nèi)）。（K/DOQI 2006）

三、糖尿病護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 評價(jià)指標(biāo)名稱 對象選擇 計(jì)算公式 改善標(biāo)準(zhǔn) 備注

28、患者低血糖發(fā)生率（%）

住院診斷糖尿病的患者

患者低血糖發(fā)生率（%）=糖尿病患者發(fā)生低血糖的患者數(shù)量÷住院糖尿病患者總數(shù)

比率下降

低血糖是指血漿血糖濃度≤70mg/dL(3.9mmol/L)，伴有或不伴有癥狀。（臨床護(hù)理文書規(guī)范P250相關(guān)知識低血糖）

29、胰島素注射不正確發(fā)生率（%）

注射胰島素的糖尿病患者

胰島素注射不正確發(fā)生率（%）= 注射胰島素前未準(zhǔn)備食物或注射部位選擇不正確的患者數(shù)量÷

住院注射胰島素的糖尿病患者總數(shù)

比率下降

正確注射胰島素指評估注射前的食物準(zhǔn)備及注射部位等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。（臨床護(hù)理文書規(guī)范P242胰島素注射護(hù)理單中的護(hù)理指標(biāo)）

30、患者糖尿病知識掌握合格率（%）

所有住院的糖尿病患者

患者糖尿病知識掌握合格率（%）=糖尿病知識掌握合格的患者數(shù)量÷ 住院糖尿病患者總數(shù)

比率上升

內(nèi)容：飲食原則、總熱量及餐次分配、血糖控制目標(biāo)值、低血糖的預(yù)防及處理、胰島素注射及血糖監(jiān)測技巧、足部護(hù)理(2009糖尿病護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo))

31、護(hù)士對血糖“危急值”報(bào)告處理不正確發(fā)生例數(shù)（例）

所有住院的糖尿病患者

單位時(shí)間護(hù)士對血糖“危急值”報(bào)告處理不正確發(fā)生例數(shù)

例數(shù)下降

血糖 “危急值”指血糖低于3.9mmol/L、高于16.7mmol/L；當(dāng)護(hù)士接到報(bào)告時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、密切觀察病情并做好記錄。（臨床護(hù)理文書規(guī)范P249低血糖風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單）

四、骨科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

32、無效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發(fā)生率（%）

骨科下肢骨牽引的患者

下肢牽引弓脫落、移位發(fā)生率（%）=下肢牽引的患者發(fā)生下肢牽引弓脫落、移位發(fā)生的患者數(shù)量÷

外科下肢牽引的患者總?cè)藬?shù)

比率下降

33、下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）

所有外科下肢損傷的患者

下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）= 發(fā)現(xiàn)下肢手術(shù)的患者發(fā)生腓總神經(jīng)受壓/損傷的患者數(shù)量÷

骨科下肢損傷腓總神經(jīng)受壓/損傷的患者總?cè)藬?shù)

比率上升

34、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）

所有骨科人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者

手術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）= 術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位的患者數(shù)量÷骨科人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者總?cè)藬?shù)

比率下降

35、頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）

所有頸椎損傷/手術(shù)后病人

頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）= 頸椎損傷/手術(shù)后患者呼吸道梗阻的患者數(shù)量÷頸椎損傷/手術(shù)后患者總?cè)藬?shù)

比率下降

五、助產(chǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

36、送孕婦至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

送孕婦至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）=送孕婦至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確發(fā)生的孕婦數(shù)量÷產(chǎn)科住院的已生產(chǎn)的產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)

比率下降

入院時(shí)初產(chǎn)婦宮口開大≤3cm，經(jīng)產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮，產(chǎn)婦送入產(chǎn)房后在1小時(shí)內(nèi)分娩者。（臨床護(hù)理文書規(guī)范P289產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單）

37、產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的陰道分娩產(chǎn)婦

產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）=產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生例數(shù)÷陰道分娩總數(shù) 比率下降

出血量推薦稱重法、面積法、容積法

38、產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）= 產(chǎn)科病房發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù)÷分娩總數(shù)

比率下降

在產(chǎn)科病房所有產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血

39、陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率=每月陰道新生兒骨折數(shù)÷ 每月活

嬰數(shù)

比率下降

新生兒鎖骨骨折發(fā)生率≤2.1%（《中華婦產(chǎn)科學(xué)》曹澤毅編人民衛(wèi)生出版社 2004.11 40、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率：

足月新生兒（陰道分娩）重度窒息例數(shù)÷ 陰道分娩活嬰數(shù)

比率下降

新生兒出生時(shí)阿氏評分≤3分

41、新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率

新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生例數(shù)（％）=新生兒（陰道分娩）臂叢神經(jīng)損傷例數(shù)÷陰道分娩活嬰數(shù)

比率下降

42、使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的孕婦

使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）=使用催產(chǎn)素發(fā)生并發(fā)癥的孕婦數(shù)量÷產(chǎn)科住院的使用催產(chǎn)素的孕婦總?cè)藬?shù)

比率下降

并發(fā)癥以監(jiān)控急產(chǎn)、先兆子宮破裂、子宮破裂為主

43、產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率

所有產(chǎn)科住院的孕婦

產(chǎn)婦發(fā)生乳房脹痛發(fā)生率（%）= 產(chǎn)婦發(fā)生乳房脹痛例數(shù)÷產(chǎn)婦分娩總數(shù)

比率下降

乳房脹痛需要醫(yī)療干預(yù)的為發(fā)生例數(shù)

44、陰道分娩尿潴留發(fā)生率

所有產(chǎn)科住院的孕婦

產(chǎn)婦陰道分娩尿潴留發(fā)生率（%）=產(chǎn)婦陰道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù)÷陰道分娩產(chǎn)婦總數(shù)×100%

比率下降

以需要采取導(dǎo)尿術(shù)接觸尿潴留為陰道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù)

六、急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

45、接診護(hù)士分診不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）

所有急診就診的患者

接診護(hù)士分診不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）=在同一單位時(shí)間內(nèi)接診護(hù)士判斷不準(zhǔn)確發(fā)生的患者數(shù)量÷在同一單位時(shí)間所有急診就診的患者總?cè)藬?shù)

比率下降

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)見性的發(fā)現(xiàn)問題，能快速準(zhǔn)確的根據(jù)患者病情的危急程度做好恰當(dāng)分流；②分科準(zhǔn)確,及時(shí)分流病人。

46、急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）

所有急救車、急救箱物品內(nèi)的急救物品、藥品及設(shè)施

急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）= 單位時(shí)間核查急救車、急救箱物品及藥物不合格次數(shù)÷同一單位時(shí)間急救車、急救箱物品及藥物核查的總次數(shù)

比率上升

47、院前急救/急診院內(nèi)/外運(yùn)送患者意外發(fā)生率（%）

所有需要轉(zhuǎn)運(yùn)的患者

單位時(shí)間急診運(yùn)送患者意外發(fā)生率（%）=單位時(shí)間急診轉(zhuǎn)運(yùn)患者發(fā)生意外例次÷同一單位時(shí)間院內(nèi)急診轉(zhuǎn)運(yùn)患者總例次

比率下降

48、急診護(hù)士急救技術(shù)考核不合格率（%）

所有急診科護(hù)士

急診護(hù)士急救技術(shù)考核不合格率（%）= 單位時(shí)間急診護(hù)士急救技術(shù)考核不合格例次÷同一單位時(shí)間急診護(hù)士急救技術(shù)考核總項(xiàng)目 比率下降

考核標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士核心能力層級要求。急診常見急救技術(shù)

七、成人/綜合ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

49、使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率（%）

所有使用呼吸機(jī)的患者（有抬高床頭禁忌癥者除外）

使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率（%）=使用呼吸機(jī)患者臥位

不正確發(fā)生人數(shù)÷所有使用呼吸機(jī)的患者總?cè)藬?shù)

比率下降

使用呼吸機(jī)患者抬高床頭的禁忌癥包括：血流動力學(xué)不穩(wěn)定如低血容量導(dǎo)致的低血壓、脊椎損傷等。50、患者口腔清潔合格率（%）

所有ICU的住院患者

患者口腔清潔合格率（%）=患者口腔清潔不合格發(fā)生人例次÷所有ICU患者總?cè)藬?shù)

比率上升

口腔清潔包括患者唇、牙齦和口腔黏膜、舌、牙齒、唾液的清潔

51、人工氣道意外脫出率

所有置入人工氣道的病人

單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生的人工氣道意外脫出率=發(fā)生人工氣道意外脫出總例次

例數(shù)下降

根據(jù)統(tǒng)計(jì)需要，“單位時(shí)間”可以為“月”、“季度”或者“”，以下同。

52、泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染（CAUTI）發(fā)病率（‰）所有放置尿管的病人

泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率（‰）=尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)÷患者尿道插管總?cè)諗?shù)

比率下降

同時(shí)應(yīng)考慮導(dǎo)管使用率、標(biāo)本的送檢率、標(biāo)本的合格率等感染率的重要影響因素綜合

53、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)病率（‰）

所有進(jìn)行中心靜脈插管的患者

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（‰）=中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)÷患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)

比率下降

同時(shí)應(yīng)考慮導(dǎo)管使用率、標(biāo)本的送檢率、標(biāo)本的合格率等感染率的重要影響因素綜合分析。

54、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)感染發(fā)病率（‰）

所有使用呼吸機(jī)的患者

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)感染發(fā)病率（‰）=使用呼吸機(jī)患者人中肺炎的總?cè)藬?shù)÷患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)

比率下降

同時(shí)應(yīng)考慮導(dǎo)管使用率、標(biāo)本的送檢率、標(biāo)本的合格率等感染率的重要影響因素綜合分析。

八、手術(shù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

55、手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式差錯(cuò)發(fā)生例數(shù)（例）

所有進(jìn)入手術(shù)室的患者

單位時(shí)間內(nèi)的發(fā)生手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式差錯(cuò)的總例數(shù)

第三篇：質(zhì)量指標(biāo)

臨床實(shí)驗(yàn)室作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要組成部分，其所提供的結(jié)果對患者的醫(yī)療決策有直接的影響。從標(biāo)本采集到檢測，從結(jié)果發(fā)放到解釋，臨床檢驗(yàn)中的每個(gè)環(huán)節(jié)都有可能產(chǎn)生誤差，而這些誤差對患者安全的影響不容小覷。因此，我們有必要利用質(zhì)量指標(biāo)來評估實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的質(zhì)量，尤其是臨床實(shí)驗(yàn)室誤差的主要來源階段——分析前階段。

質(zhì)量指標(biāo)可以有效地識別、糾正和持續(xù)監(jiān)測問題，改進(jìn)性能，保障患者安全，并且提高臨床實(shí)驗(yàn)室中的關(guān)鍵進(jìn)程的一致性和標(biāo)準(zhǔn)化。本文將從質(zhì)量指標(biāo)的識別、建立和應(yīng)用幾個(gè)方面來介紹質(zhì)量指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注分析前質(zhì)量指標(biāo)的現(xiàn)狀，并結(jié)合我國臨床實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況提出發(fā)展我國臨床實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量指標(biāo)的一些建議。

一、質(zhì)量指標(biāo)的識別

（一）質(zhì)量指標(biāo)的定義

美國醫(yī)學(xué)會（IOM）對質(zhì)量的定義為“針對個(gè)人和群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以增加期望的醫(yī)療結(jié)果的可能性并且與目前的行業(yè)知識相符的程度”。質(zhì)量指標(biāo)是能使使用者通過與準(zhǔn)則對比來定量其所選擇的保健質(zhì)量的工具。它可以被定義為一項(xiàng)被動量度。這項(xiàng)量度能夠評估IOM所定義的幾個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域，包括患者安全、結(jié)果、公平、以患者為中心、及時(shí)性及效率，并從重要性、科學(xué)行和可行性三個(gè)方面來對其進(jìn)行評估。

質(zhì)量指標(biāo)是一種提供有關(guān)體系質(zhì)量信息的系統(tǒng)性測量過程。質(zhì)量指標(biāo)能測量實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的各個(gè)方面。選擇一套指標(biāo)來測量操作質(zhì)量對實(shí)驗(yàn)室管理十分有用。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）、美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案修正案（CLIA’88）、美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究院（CLSI）指南（詳見GP26和GP35）和美國醫(yī)學(xué)會(IOM)所描述的領(lǐng)域都為識別臨床實(shí)驗(yàn)室服務(wù)中的質(zhì)量指標(biāo)提供了有用的框架。理想情況下是應(yīng)該監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的各個(gè)方面。但是在目前條件下，要完全識別并監(jiān)測檢驗(yàn)過程中的每一個(gè)質(zhì)量指標(biāo)還是存在很大難度。如表1所示的質(zhì)量指標(biāo)，它們識別了實(shí)驗(yàn)室檢測全過程中的階段譜。然而，它們并沒有提供全面的有效區(qū)域。所有已使用的識別指標(biāo)的總體缺乏可能導(dǎo)致對實(shí)驗(yàn)室檢測全過程中所有階段監(jiān)測的不足。

一些質(zhì)量指標(biāo)是法律、規(guī)則、認(rèn)可組織或是合同（如，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測分析系統(tǒng)的內(nèi)部質(zhì)量控制[IQC]的要求和實(shí)驗(yàn)室間能力驗(yàn)證［PT］）所要求的。如果不是外部機(jī)構(gòu)要求，實(shí)驗(yàn)室管理者則可以根據(jù)組織目標(biāo)、戰(zhàn)略計(jì)劃、數(shù)據(jù)評審、投訴和主觀評估來選擇質(zhì)量指標(biāo)。

（二）應(yīng)用目的

有效的質(zhì)量指標(biāo)可以用于以下四種目的之一或者幾種：

1.監(jiān)測特殊的、正常穩(wěn)定的功能，尤其是那些可能失敗并對實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)品質(zhì)量有至關(guān)重要影響的功能。例如，血庫冰箱溫度的定期監(jiān)測，這類質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)成了室內(nèi)質(zhì)控（IQC）的一部分。執(zhí)行QC功能的指標(biāo)涉及重復(fù)測量，并有定義好的行動閾值，當(dāng)超過行動閾值時(shí)，停止生產(chǎn)直到糾正了闡述差錯(cuò)的原因之后。質(zhì)控指標(biāo)適用于監(jiān)測那些潛在的不能立刻被輕易觀察到的微小變化。

2.監(jiān)測涉及到多種輸入或多重連續(xù)活動的復(fù)雜過程。例如，急診檢驗(yàn)中從下醫(yī)囑到報(bào)告驗(yàn)證的回報(bào)時(shí)間，此類指標(biāo)也應(yīng)定義好行動閾值。其關(guān)注活動的結(jié)合或是工作流程途徑中的關(guān)鍵交叉點(diǎn)。因?yàn)閺?fù)雜的過程受到多重因素的作用，因此性能差別的原因經(jīng)常不確定，且結(jié)果偏差也不確定。在此類質(zhì)量指標(biāo)中，超過行動閾值的性能偏差通常會引起進(jìn)一步調(diào)查而非立刻停止生產(chǎn)過程。

3.監(jiān)測操作中計(jì)劃改進(jìn)的有效性。質(zhì)量改進(jìn)可能計(jì)劃來回應(yīng)客戶關(guān)注或標(biāo)記事件，來完成一個(gè)戰(zhàn)略計(jì)劃，或是與適合目標(biāo)如醫(yī)學(xué)會的六個(gè)質(zhì)量領(lǐng)域更好地相配合。質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)通常沒有固定的行動閾值。性能的目標(biāo)水平可能由領(lǐng)導(dǎo)者判斷之后設(shè)置，而當(dāng)質(zhì)量指標(biāo)被用在計(jì)劃-實(shí)施-檢查-行動（PDCA）質(zhì)量循環(huán)中的檢查階段時(shí)，任何具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改進(jìn)都可以使觀察者滿意。

4.探索潛在的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。領(lǐng)導(dǎo)者可能不確定存在哪種質(zhì)量問題或哪幾種因素是導(dǎo)致大部分已知的不合格的原因。實(shí)驗(yàn)室服務(wù)中可以采取幾種測量指標(biāo)來度量實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的某些方面，然后將以后的性能與行業(yè)基準(zhǔn)相比或是進(jìn)行其他類型的分析。這種探索性評估的結(jié)果可能會導(dǎo)致更多監(jiān)測或某些特殊的質(zhì)量改進(jìn)，這取決于結(jié)果本身。

二、質(zhì)量指標(biāo)的建立

（一）質(zhì)量指標(biāo)的選擇

質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)該測量實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的安全性、有效性、以患者為中心、及時(shí)性等方面，除此之外，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須要與臨床溝通來識別適合自身的特定指標(biāo)。在選擇質(zhì)量指標(biāo)時(shí)，需要確定一項(xiàng)能被準(zhǔn)確和精密測量的且有顯著預(yù)測價(jià)值的項(xiàng)目，以便為促進(jìn)差錯(cuò)檢出提供早期警報(bào)系統(tǒng)。質(zhì)量指標(biāo)的選擇通常包括計(jì)劃-實(shí)施-檢查-行動（PDCA）環(huán)中各個(gè)階段的信息指標(biāo)，這包括對醫(yī)療功效和成本效果、患者和工作人員安全及機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響的實(shí)驗(yàn)室關(guān)鍵服務(wù)指標(biāo)和檢驗(yàn)全過程中的關(guān)鍵過程指標(biāo)。工作人員根據(jù)反饋的監(jiān)測結(jié)果，可以決定補(bǔ)救措施和計(jì)劃執(zhí)行糾正或預(yù)防措施。

（二）質(zhì)量指標(biāo)的建立與執(zhí)行

一旦選擇了特定的指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室管理者就需要開始對所選擇的指標(biāo)進(jìn)行定義，并制定數(shù)據(jù)收集計(jì)劃，然后通過一個(gè)簡單的預(yù)試驗(yàn)來評估指標(biāo)的客觀性和可操作性，收集回來的指標(biāo)數(shù)據(jù)可以通過質(zhì)控圖來進(jìn)行分析，以最終達(dá)到發(fā)現(xiàn)異常變異，并及時(shí)采取糾正措施。

1.指標(biāo)的定義：質(zhì)量指標(biāo)的可操作性定義除了要確保達(dá)到與選擇特定指標(biāo)相關(guān)的目的外，還應(yīng)確保數(shù)據(jù)收集的持續(xù)性。負(fù)責(zé)追蹤每個(gè)指標(biāo)的人員要共同完成以下工作：指標(biāo)的確認(rèn)，指標(biāo)的目的、范圍、權(quán)力，指標(biāo)強(qiáng)調(diào)的領(lǐng)域。

2.數(shù)據(jù)收集的記錄過程：每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用文件記錄每項(xiàng)指標(biāo)的特定數(shù)據(jù)收集計(jì)劃，包括上述所建立的可操作性定義、被監(jiān)測活動的清楚范圍及其與組織的相關(guān)性。需要考慮如下項(xiàng)目：負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的成員、測量的頻率、數(shù)據(jù)的類型、抽樣計(jì)劃、確認(rèn)研究、外部參考文獻(xiàn)、目標(biāo)和閾值、預(yù)試驗(yàn)的使用等。

3.目標(biāo)的設(shè)定：對于每個(gè)質(zhì)量指標(biāo)而言，需建立監(jiān)測目標(biāo)及基于實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量計(jì)劃目標(biāo)的性能改進(jìn)的基準(zhǔn)。在當(dāng)前性能的基礎(chǔ)上，設(shè)定預(yù)期可行的目標(biāo)，然后根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來考察循證基準(zhǔn)。然而，行業(yè)基準(zhǔn)可能不符合實(shí)驗(yàn)室目標(biāo)。因此，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)收集所有可得的數(shù)據(jù)并且設(shè)定行動閾值以達(dá)到其性能目標(biāo)。當(dāng)缺乏特定的行動閾值時(shí)，應(yīng)尋求其他量度的參考值。

4.預(yù)試驗(yàn)：一個(gè)簡單的預(yù)試驗(yàn)可以確定質(zhì)量指標(biāo)是否客觀、獨(dú)特且可完成實(shí)驗(yàn)室的基本要求。在數(shù)據(jù)采集時(shí)，前瞻性的信息更好，但不排斥使用回顧性信息。預(yù)實(shí)驗(yàn)中任何程序的變化都應(yīng)記錄在新版本的指標(biāo)發(fā)展程序文件中。而具有修正注解的舊版本也應(yīng)該被保存下來，以防止同樣錯(cuò)誤的發(fā)生。除此之外，預(yù)實(shí)驗(yàn)中還應(yīng)考慮數(shù)據(jù)表達(dá)的方式，采用圖表來形象地展示信息。

5.指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集與分析：一旦預(yù)試驗(yàn)完成并修訂數(shù)據(jù)收集計(jì)劃，實(shí)驗(yàn)室就能著手進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)檢查表和帕累托圖可以準(zhǔn)確地指出過程性能中最有問題的一個(gè)或兩個(gè)獨(dú)立變量。大部分實(shí)驗(yàn)室人員熟悉使用控制圖，能將分析儀的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)繪制為圖（Levy-Jennings圖）。同樣類型的質(zhì)控圖可適用于質(zhì)量指標(biāo)信息的分析。質(zhì)控圖展示了過程是如何隨時(shí)間變化的。通過將目前的數(shù)據(jù)與圖中的質(zhì)控上限、均值和下限進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)室管理者就能得出關(guān)于過程變異的結(jié)論。

一旦選擇了正確的質(zhì)控圖，完整的質(zhì)控圖能夠準(zhǔn)確指出發(fā)生在進(jìn)程中變異的類型，包括特殊原因變異或通常原因變異。特殊原因變異是不可預(yù)料的，包括人員差錯(cuò)、儀器功能異常和電力波動，其在質(zhì)控圖上的表現(xiàn)有異常值、偏移、趨勢和鋸齒波。通常原因變異是系統(tǒng)的差錯(cuò)，如儀器能力不夠、設(shè)計(jì)不合理或缺乏清楚定義的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的試劑、培訓(xùn)不充分等。此時(shí)，質(zhì)控圖上的數(shù)據(jù)在控制限內(nèi)上下波動。通常原因變異的出現(xiàn)表明需要基本的過程改進(jìn)，而特殊原因變異的出現(xiàn)則表明需要過程控制。指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)以最清楚的展示數(shù)據(jù)的形式表現(xiàn)出來，最好以表格形式來進(jìn)行描述，也可用直方圖、散點(diǎn)圖等圖形方式描述出來。

三、已建立的分析前質(zhì)量指標(biāo)

衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心受衛(wèi)生部醫(yī)政司的委托制定臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系[衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕723號]，已組織有關(guān)專家，根據(jù)國外的經(jīng)驗(yàn)，并按照我國《醫(yī)院管理評價(jià)指南》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號）、《綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（修訂稿）、《患者安全目標(biāo)》（2010年版）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]73號）中對臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和管理的規(guī)定要求，同時(shí)結(jié)合我國的基本國情來制定臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系。目前共擬定質(zhì)量指標(biāo)70項(xiàng)，其中分析前質(zhì)量指標(biāo)占31項(xiàng),如表2所示。

在我們所擬定的分析全過程的質(zhì)量指標(biāo)中，人們對分析中指標(biāo)的關(guān)注力度最大，而分析中指標(biāo)也是目前我國臨床實(shí)驗(yàn)室發(fā)展最為成熟的。相比而言，臨床實(shí)驗(yàn)室對分析前和分析后質(zhì)量指標(biāo)的強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。然而，許多研究表明，分析前過程才是臨床實(shí)驗(yàn)室誤差來源的主要階段。因此，我們需要加強(qiáng)對分析前過程質(zhì)量監(jiān)督的力度。

四、分析前質(zhì)量指標(biāo)的現(xiàn)狀分析

在實(shí)驗(yàn)室檢測全過程中，分析前為關(guān)鍵的第一步。從臨床醫(yī)生發(fā)出檢驗(yàn)醫(yī)囑開始到標(biāo)本分析前的這個(gè)過程內(nèi)，很多步驟可直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。如錯(cuò)誤的醫(yī)囑的發(fā)出不僅會浪費(fèi)寶貴的實(shí)驗(yàn)室資源，而且會延誤患者的治療，增加其住院費(fèi)用。目前國內(nèi)對于分析前質(zhì)量保證的關(guān)注有所提高，但是缺乏對分析前質(zhì)量指標(biāo)的系統(tǒng)性研究。因此，本文對美國病理學(xué)家學(xué)會(CAP)所開展的質(zhì)量探索(Q-Probes)計(jì)劃中質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)督情況進(jìn)行研究總結(jié)，以期為我國實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量改進(jìn)提供一些參考。本文將從檢驗(yàn)醫(yī)囑、患者識別、標(biāo)本采集及標(biāo)本的識別、準(zhǔn)備及運(yùn)輸幾個(gè)階段，對各項(xiàng)指標(biāo)的定義、意義、現(xiàn)狀分析及建議進(jìn)行描述。

（一）檢驗(yàn)醫(yī)囑

1.醫(yī)囑的準(zhǔn)確性

定義：包含臨床醫(yī)生所發(fā)檢驗(yàn)醫(yī)囑中正確送達(dá)實(shí)驗(yàn)室的百分?jǐn)?shù)和所完成的檢驗(yàn)醫(yī)囑占所發(fā)出的醫(yī)囑的百分?jǐn)?shù)。

意義：臨床醫(yī)生發(fā)出檢驗(yàn)醫(yī)囑是實(shí)驗(yàn)室檢測全過程的第一步。其準(zhǔn)確性可直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。錯(cuò)誤的檢驗(yàn)醫(yī)囑不僅會浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，而且會導(dǎo)致患者診斷和質(zhì)量的延誤。

現(xiàn)狀分析：CAP對美國97家臨床實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)囑準(zhǔn)確性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示在這些被調(diào)查的實(shí)驗(yàn)室中，檢驗(yàn)醫(yī)囑的發(fā)送準(zhǔn)確性較高，為98%。調(diào)查顯示在住院患者的檢驗(yàn)申請中，主要有申請醫(yī)生姓名不一致所導(dǎo)致的電腦錄入醫(yī)囑錯(cuò)誤為5%。而在對577所實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行醫(yī)囑準(zhǔn)確性調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，在錯(cuò)誤的醫(yī)囑中，下了醫(yī)囑而未被檢驗(yàn)的占1.9%，檢驗(yàn)了未下的醫(yī)囑占0.7%，另有1.1%為下了醫(yī)囑但未能在患者的醫(yī)療記錄中找到。

建議：不正確的醫(yī)囑不僅會增加患者的花費(fèi)，而且可能導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的增加。然而，目前臨床實(shí)驗(yàn)室所采用的幾種干預(yù)方式如直接將檢驗(yàn)醫(yī)囑錄入電腦、采用檢驗(yàn)譜和將實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)院信息系統(tǒng)相聯(lián)等對醫(yī)囑準(zhǔn)確性都不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究表明，使用混雜的檢驗(yàn)碼較使用特定的檢驗(yàn)碼而言，其檢驗(yàn)醫(yī)囑發(fā)送的不準(zhǔn)確率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（3.9%與5.6%，P=0.03）。因此，建議在制定相關(guān)的核對醫(yī)囑的規(guī)定的同時(shí)，考慮使用混雜檢驗(yàn)碼而非特定檢驗(yàn)碼。

2.重復(fù)醫(yī)囑

定義：在一周之內(nèi)同一患者的某檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)囑在兩次以上的百分?jǐn)?shù)。促激素釋放試驗(yàn)不包括在內(nèi)。

意義：大部分重復(fù)醫(yī)囑都是不必要的，會給實(shí)驗(yàn)室?guī)砝速M(fèi)。

現(xiàn)狀分析：由于申請醫(yī)囑的醫(yī)生忘記自己已開過相同的申請而導(dǎo)致的重復(fù)醫(yī)囑占大部分。此外，同一個(gè)患者可能同時(shí)存在管床醫(yī)生、主治醫(yī)師、有處方權(quán)的住院醫(yī)等多位醫(yī)生的管理，因此極有可能導(dǎo)致重復(fù)醫(yī)囑的產(chǎn)生。在某些情況下，重復(fù)醫(yī)囑產(chǎn)生于因結(jié)果明顯異常需要復(fù)查，這時(shí)是具有合理性的。在502家調(diào)查機(jī)構(gòu)中的221476次促甲狀腺激素（TSH）的醫(yī)囑申請調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)生忘記已開過醫(yī)囑所導(dǎo)致的重復(fù)醫(yī)囑占19%，而有11%的重復(fù)醫(yī)囑是醫(yī)生稱其未下過醫(yī)囑。

建議：由不同醫(yī)生對同一患者管理所導(dǎo)致的重復(fù)醫(yī)囑所占比例較大。建議制定相關(guān)的減少不同醫(yī)生對同一患者下相同醫(yī)囑的政策，同時(shí)需要保證醫(yī)囑傳送的準(zhǔn)確性。

（二）患者識別

1.腕帶識別錯(cuò)誤

定義：在抽血前進(jìn)行檢查，其中腕帶錯(cuò)誤的患者占總數(shù)的百分?jǐn)?shù)。對于腕帶錯(cuò)誤的定義為：腕帶丟失、有不同信息的多重腕帶、腕帶信息錯(cuò)誤、信息不完整、戴他人的腕帶。

意義：在美國每年因患者標(biāo)本的識別錯(cuò)誤所導(dǎo)致的不良反應(yīng)有160000例，而腕帶識別為住院患者識別的重要步驟，是標(biāo)本識別的源頭。腕帶識別錯(cuò)誤可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，其中常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)是因患者識別錯(cuò)誤所導(dǎo)致的血型不相符的急性溶血性輸血反應(yīng)。

現(xiàn)狀分析：目前對腕帶識別的重視較高，整體錯(cuò)誤率較低。在一項(xiàng)對2463727次腕帶的識別調(diào)查中，結(jié)果顯示中位錯(cuò)誤率為2.2%，腕帶缺失占49.5%，有不同信息的多重腕帶占7.5%，信息錯(cuò)誤占8.6%，信息不完整占5.7%，戴他人腕帶占0.5%。其他幾項(xiàng)患者識別的研究中，腕帶錯(cuò)誤率的分布與此差別不大。

建議：患者識別正確是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的基石，也是直接影響臨床診斷和治療的關(guān)鍵步驟，因此需要加大對腕帶識別的重視。腕帶一般由護(hù)理人員放置，由采血人員進(jìn)行核對識別。研究表明，采血人員對腕帶識別持續(xù)性的監(jiān)測可以有效地降低腕帶識別錯(cuò)誤率。因此，建議常規(guī)連續(xù)監(jiān)測腕帶錯(cuò)誤，加強(qiáng)對護(hù)理人員及采血人員的培訓(xùn)來改進(jìn)此項(xiàng)性能。

（三）標(biāo)本采集

1.患者對采血術(shù)的滿意度

定義：這項(xiàng)指標(biāo)為對采血服務(wù)滿意的患者的百分率。滿意度通過在幾個(gè)醫(yī)院門診患者的調(diào)查問卷的研究中被評估。

意義：采血服務(wù)為實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科直接與患者接觸的服務(wù)之一，因此從患者對采血服務(wù)的滿意度來反映實(shí)驗(yàn)室性能是客觀而直接的。

現(xiàn)狀分析：在對540所參與實(shí)驗(yàn)室的29467名門診患者的調(diào)查中，我們看到患者對采血服務(wù)的總體滿意度為98.9%，中位數(shù)采血等待時(shí)間為6.0分鐘。這與之前兩項(xiàng)相同研究的調(diào)查結(jié)果相符。

建議：患者對采血術(shù)的滿意度可直接反應(yīng)采血服務(wù)的性能。因此，提高采血人員的操作技能及加強(qiáng)其與患者之間的溝通是十分重要的。同時(shí)，要有效地縮短采血等待時(shí)間。

2.采血成功率

定義：所進(jìn)行的采血術(shù)中成功次數(shù)所占總采血次數(shù)的百分?jǐn)?shù)。此處成功的定義為能獲取適合的標(biāo)本。

意義：不成功的采血術(shù)會導(dǎo)致患者標(biāo)本的再次采取，這將給患者及臨床醫(yī)生帶來很大的不便，使其對實(shí)驗(yàn)室操作的滿意度下降。采血術(shù)的成功率和有效性可直接影響血標(biāo)本的質(zhì)量。

現(xiàn)狀分析：有調(diào)查表明，門診患者采血術(shù)成功率略高于住院患者采血術(shù)成功率（99.6%比93.2%）。門診患者采血不成功的原因主要有：患者未空腹（需要空腹時(shí)）、采血醫(yī)囑信息丟失、難以抽取標(biāo)本、患者離開采血區(qū)等。而住院患者采血不成功的主要原因有：找不到患者、患者轉(zhuǎn)科或者出院、標(biāo)本已被他人采集。同時(shí)，采血人員不同會產(chǎn)生不同的采血成功率。在對210所實(shí)驗(yàn)室的采血成功率調(diào)查中顯示，實(shí)驗(yàn)室特定的采血人員較非實(shí)驗(yàn)室特定采血人員而言，其采血成功率明顯更高（P=0.002）。

建議：采血操作成功率和有效性低會引起血標(biāo)本量不足、溶血、凝血、標(biāo)本丟失等后果而被拒收。因此，需要加大對采血人員技術(shù)的培訓(xùn)，同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)院各部門間的合作，即涉及到臨床護(hù)理人員、臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員之間相互溝通合作。

（四）標(biāo)本的識別、準(zhǔn)備和運(yùn)輸

1.標(biāo)本拒收與不足

定義：以標(biāo)本拒收率表示，即送檢標(biāo)本中被拒收的標(biāo)本所占的百分?jǐn)?shù)。拒收的標(biāo)準(zhǔn)據(jù)檢查項(xiàng)目有所不同。

意義：適合的標(biāo)本是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)，不適合的標(biāo)本對患者的診治有影響。研究表明，冰凍切片與永久切片結(jié)果不符的主要原因?yàn)闃?biāo)本問題（44.8%）。因此，不符合標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本應(yīng)被拒收。拒收導(dǎo)致標(biāo)本的再次采集，這將會導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）的延長，進(jìn)一步延誤患者的診治。

現(xiàn)狀分析：目前標(biāo)本拒收的原因主要有溶血、凝血、標(biāo)本量不足、標(biāo)本容器信息錯(cuò)誤、未及時(shí)離心處理等。不同的檢驗(yàn)項(xiàng)目拒收的原因所占比例不同。Q-Probes中對生化標(biāo)本可接受性的調(diào)查顯示，溶血是最頻繁的拒收原因，為排第二的標(biāo)本量不足所占比例的五倍；對血液學(xué)標(biāo)本拒收率的調(diào)查則顯示，標(biāo)本凝血為其拒收的首要原因，為排第二的標(biāo)本量不足所占比例的六倍；而對宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本足夠性的研究標(biāo)本，標(biāo)本量不足是引起該項(xiàng)標(biāo)本拒收的主要原因。

建議：標(biāo)本接受性收到采樣人員、采樣容器、標(biāo)本類型等多種因素的影響。多項(xiàng)研究表明，實(shí)驗(yàn)室人員采樣的拒收率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非實(shí)驗(yàn)室人員的采樣拒收率。相應(yīng)的，乳腺組織細(xì)針抽取細(xì)胞學(xué)的研究標(biāo)本，非病理學(xué)家操作的不滿意率為病理學(xué)家操作的兩倍。另一項(xiàng)調(diào)查表明，宮頸活檢與細(xì)胞學(xué)結(jié)果缺乏關(guān)聯(lián)的主要原因?yàn)椴蓸踊蛘咄科`差。這些調(diào)查結(jié)果均提示我們：1）加強(qiáng)對采樣人員的規(guī)范化培訓(xùn)；2）適當(dāng)?shù)臉?biāo)本分析前處理都可以作為改進(jìn)這項(xiàng)性能的政策。

2.血培養(yǎng)污染

定義：被污染血培養(yǎng)占所進(jìn)行的血培養(yǎng)的百分?jǐn)?shù)。對于污染無明確定義，常解釋為血培養(yǎng)中存在多種微生物。

意義：血培養(yǎng)是心內(nèi)膜炎及其他疾病臨床診斷的病因?qū)W依據(jù)。但是，陽性血培養(yǎng)可能是由皮膚定植菌群或者路過菌等其他原因引起的假陽性，即血培養(yǎng)污染。血培養(yǎng)污染會導(dǎo)致臨床醫(yī)生對患者診斷的不確定，從而引起不必要的抗生素的使用，實(shí)驗(yàn)次數(shù)的增加，患者住院時(shí)間的延長及住院費(fèi)用的增加。

現(xiàn)狀分析：Q-Probes對49731份血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示血培養(yǎng)污染率為2.5%，門診患者和住院患者間無明顯差異（P=0.273）。而對血培養(yǎng)污染原因的調(diào)查中顯示以下因素與低污染率有明顯關(guān)系：細(xì)心的采血服務(wù)（P=0.039），碘酊消毒皮膚（P=0.036），孵育前收集器頂部凈化（0.018）。在有683所實(shí)驗(yàn)室參與的采血師安全操作調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)有2966個(gè)持針器可見血液污染，這些機(jī)構(gòu)中的67.8%中存在至少一條壓脈帶和一個(gè)持針器被污染。可見，采血術(shù)的操作精細(xì)與否對于血培養(yǎng)是否被污染影響很大。

建議：規(guī)范化的采血操作，如勤換手套等與低污染率有關(guān)的因素均應(yīng)被提及作為保證血培養(yǎng)質(zhì)量的操作規(guī)程。

3.尿培養(yǎng)污染

定義：被污染的尿培養(yǎng)標(biāo)本占所進(jìn)行培養(yǎng)的尿標(biāo)本的百分?jǐn)?shù)。對尿培養(yǎng)污染的定義為：存在超過2個(gè)的≧10000CFU/ml的菌落。

意義：尿培養(yǎng)污染會導(dǎo)致檢驗(yàn)醫(yī)囑的復(fù)查，增加不必要的實(shí)驗(yàn)室資源浪費(fèi)和患者的花費(fèi)。

現(xiàn)狀分析：Q-Probes中的幾項(xiàng)研究均表明尿培養(yǎng)的污染率沒有明顯改變。在對127所實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的尿培養(yǎng)污染率的調(diào)查中顯示，中位數(shù)污染率為15.0%。與污染率相關(guān)的因素不包括采集部位，而與分析前處理，尤其是冷藏操作有顯著相關(guān)性。在某些特殊情況下，為患者提供采樣指導(dǎo)也與低污染率相關(guān)。

建議：1）指導(dǎo)患者對采集尿液進(jìn)行規(guī)范化操作；2）采集后孵育前將尿液放置冰箱冷藏；3）保證尿杯的清潔度。

4.標(biāo)本采集和運(yùn)輸及時(shí)性

定義：標(biāo)本采集所需時(shí)間及標(biāo)本采集后運(yùn)輸?shù)綄?shí)驗(yàn)室所需的時(shí)間。同時(shí)檢測總體TAT作為對比。

意義：標(biāo)本采集時(shí)間和運(yùn)輸時(shí)間的控制可有效的降低TAT。因此，通過檢測此項(xiàng)指標(biāo)可望縮短TAT。

現(xiàn)狀分析：研究表明，總體TAT時(shí)間的縮短與標(biāo)本采集時(shí)間縮短及采集后及時(shí)運(yùn)輸相關(guān)。采集標(biāo)本的處理與TAT也有關(guān)聯(lián)。在對非婦產(chǎn)科細(xì)胞學(xué)的一項(xiàng)調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)液體或者細(xì)針穿刺的標(biāo)本可延長TAT。而標(biāo)本采集時(shí)間和運(yùn)輸時(shí)間的延長會導(dǎo)致整體檢驗(yàn)及時(shí)性的降低。在對346所小醫(yī)院的50000次尿液分析調(diào)查中，我們可以看到有68%的尿標(biāo)本未冷藏，而這其中的11.2%的分析時(shí)間大于所推薦的2小時(shí)。因此，縮短采集和運(yùn)輸時(shí)間可為后期分析贏得更多的時(shí)間，方能保證報(bào)告結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。此外，有研究表明，運(yùn)輸人員的不同可影響總體TAT，特定實(shí)驗(yàn)室人員與非實(shí)驗(yàn)室人員參與運(yùn)輸?shù)腡AT明顯不同。

建議：制定相應(yīng)的政策來加強(qiáng)對標(biāo)本采集和運(yùn)輸時(shí)間的持續(xù)性監(jiān)測，加強(qiáng)對延誤的患者標(biāo)本的拒收力度和對采樣人員的規(guī)范化培訓(xùn)。

五、加強(qiáng)分析前質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)督

分析前各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、充足性和有效性都是我們研究的量度。從多項(xiàng)調(diào)查研究可以看出，采血術(shù)的操作與患者識別、患者的滿意度、標(biāo)本拒收率和血培養(yǎng)污染率密切相關(guān)。因此，規(guī)范化的采血操作是需作為常規(guī)監(jiān)測的一個(gè)重要方面。同時(shí)，我們也可以看到由實(shí)驗(yàn)室特定人員進(jìn)行的采樣操作的準(zhǔn)確性和有效性都明顯高于非實(shí)驗(yàn)室特定人員的操作。這提示我們需加強(qiáng)對采樣人員的操作培訓(xùn)，嚴(yán)格的采樣規(guī)程的制定和執(zhí)行是保證后期分析準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)。采樣后標(biāo)本的處理及運(yùn)輸同樣存在問題，應(yīng)加強(qiáng)這些方面的管理，縮短標(biāo)本運(yùn)輸時(shí)間，進(jìn)行必要的標(biāo)本前處理。而醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和患者的識別提示我們，臨床檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性保證不僅涉及到實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員，而且與臨床醫(yī)生和護(hù)理人員有直接關(guān)聯(lián)。如何與臨床醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行較好的溝通，來共同改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量，是我們需要更加努力的目標(biāo)?？偠灾R床實(shí)驗(yàn)室需要建立一套科學(xué)有效的監(jiān)測分析前過程的指標(biāo)，通過指標(biāo)的長期監(jiān)督來實(shí)現(xiàn)改進(jìn)性能、減少誤差和保障患者安全的目的。

除此之外，大量的研究表明，對分析前質(zhì)量指標(biāo)的持續(xù)性監(jiān)督可以明顯改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室的性能。例如，對腕帶錯(cuò)誤的連續(xù)監(jiān)測可以顯著降低其錯(cuò)誤的發(fā)生率。這為我們臨床實(shí)驗(yàn)室更好地進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)提供了一些思路。同樣由美國病理學(xué)家學(xué)會(CAP)發(fā)起的一項(xiàng)連續(xù)性的縱向監(jiān)測的質(zhì)量保證計(jì)劃，即質(zhì)量跟蹤計(jì)劃(Q-Tracks)，其在Q-Probes提出的質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)上，更好的幫助參與的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行性能改進(jìn)。目前，Q-Tracks已從患者識別準(zhǔn)確性、血培養(yǎng)污染率、實(shí)驗(yàn)室樣本可接受性等六大方面進(jìn)行調(diào)查。其中三項(xiàng)為分析前重要的質(zhì)量指標(biāo)，通過質(zhì)量跟蹤計(jì)劃的相關(guān)研究，我們可看見大部分參與實(shí)驗(yàn)室的性能的改進(jìn)。因此，我們建議將Q-Tracks的持續(xù)性監(jiān)測理念引入我們實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量監(jiān)督，尤其是分析前質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)督中來，以期望獲得更好的質(zhì)量改進(jìn)。[*]來源：檢驗(yàn)世界網(wǎng) [/list]

第四篇：等級醫(yī)院評審護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)參考

等級醫(yī)院評審護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)參考

完善護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)、科學(xué)計(jì)算各種質(zhì)量數(shù)據(jù)

中國護(hù)理之聲李冰整理，僅供參考！

一、醫(yī)療質(zhì)量概念：

醫(yī)療質(zhì)量是指“醫(yī)療服務(wù)增加人群與個(gè)人所期望的健康結(jié)果

方面所達(dá)到的程度，以及醫(yī)療服務(wù)于現(xiàn)有專業(yè)實(shí)施的移致程度。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1、指標(biāo)是否直接反應(yīng)或影響患者的診療結(jié)果

2、是否反應(yīng)了患者、政府和社會所關(guān)注的問題

3、指標(biāo)的變化是否與醫(yī)療服務(wù)管理直接相關(guān)，4、改善服務(wù)管理能否正面影響該指標(biāo)的變化。

5、統(tǒng)計(jì)該指標(biāo)多個(gè)數(shù)據(jù)是否可得

6、指標(biāo)所提供信息的價(jià)值是否大于收集、統(tǒng)計(jì)和報(bào)告所付出的成本。

醫(yī)療護(hù)理指標(biāo)，除標(biāo)準(zhǔn)要求的，還可以根據(jù)本醫(yī)院、本科室的特點(diǎn)，提出更適合的質(zhì)量指標(biāo)！

二、傳統(tǒng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)：達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)

以下評價(jià)指標(biāo)是否還保留，根據(jù)醫(yī)院的需要及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的科學(xué)性、真實(shí)性，以及與上年統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對比。

1、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%.95分

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%.90分

3、特、一級護(hù)理合理率≥90%.90分

4、五種護(hù)理表格書寫合格率≥95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%.100分

7、護(hù)理在職教育理論平均》 80分80分

8、院內(nèi)年褥瘡發(fā)生次數(shù)《1%

9、年嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生數(shù)≤1.10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0.11、一人一針一管執(zhí)行率100%.合格率的計(jì)算：

急救管理質(zhì)量(標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)×100％

二、新等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的標(biāo)準(zhǔn)：

現(xiàn)階段應(yīng)根據(jù)醫(yī)院及科室特點(diǎn)建立的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

以下指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)按每年或每季度比上階段發(fā)生率降低的百分比為質(zhì)量指標(biāo)，而非據(jù)對的發(fā)生率。

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：

1．,手術(shù)病人：

手術(shù)安全核查（手術(shù)部位及治療身份再確認(rèn)）、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、手術(shù)病人深靜脈血栓發(fā)生率、骨折發(fā)生率、人工氣道意外脫出、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程異物遺留發(fā)生率、手術(shù)室物品標(biāo)識錯(cuò)誤、手衛(wèi)生合格率

2.重癥病人：

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率--是否根據(jù)病情抬高床頭等措施。

中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率---無菌操作及管理

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率--無菌操作與盡早拔管

重癥患者壓瘡發(fā)生率---合理的醫(yī)療和護(hù)理措施

人工氣道脫出例數(shù)---直接影響生命，要高度重視

重病人住院天數(shù)與比例

3.一般病人管理：

跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、跌倒、墜床、壓瘡評估干預(yù)率、身份識別與給藥錯(cuò)誤發(fā)生率、不正常脫管發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、手衛(wèi)生符合率、特殊用藥管理合格率、危急值報(bào)告執(zhí)行率、不良事件分析管理合格率、緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行率、導(dǎo)管及導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率、自殺風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)率及效果、疼痛評估干預(yù)率、院內(nèi)感染率、靜脈外滲率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指標(biāo)：

護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、管理流程及效果、各科室護(hù)士每日工作時(shí)數(shù)、直接護(hù)理病人時(shí)數(shù)、護(hù)士離職率、護(hù)士能力分層管理指標(biāo)

三、2011版醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)與患者安全臨床指標(biāo)體系

一）住院患者安全類指標(biāo)

1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度

*住院患者壓瘡發(fā)生率與嚴(yán)重程度

分子：患者入院前一處或多處（1—4級褥瘡）季度

—————————————————————

分母：住院患者例數(shù)

*自家庭入住時(shí)有壓瘡的分子：自家中入住急性照護(hù)有一處或多處壓瘡的患者人次

——————————————————————

分母：住院患者例數(shù)

*發(fā)生院內(nèi)一級褥瘡：

分子：入住急性照護(hù)患者有一處或多處一級壓瘡的患者人次

分母1：入院時(shí)評估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2：住院患者例數(shù)（季度）

*住院患者發(fā)生局部壓瘡統(tǒng)計(jì)

骶尾椎骨處壓瘡發(fā)生率：

分子：在同一次住院期間發(fā)生骶尾椎骨處所有級數(shù)壓瘡的患者人次

分母1:入院時(shí)評估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者住院總床日數(shù)（季度）

分母2：住院總床日數(shù)（季度）

如：坐骨處、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮膚乳癌、圍產(chǎn)期、偏癱截肢、脊柱裂、缺氧性腦癱等

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度

*住院患者跌倒與原因：

分子：病歷中友記錄的跌倒例數(shù)

分母1：入院時(shí)評估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2：住院人日數(shù)

*因患者健康狀況而造成跌倒比例:

分子:因患者健康狀況而造成跌倒事件數(shù)

分母1:入院時(shí)評估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒數(shù)

*因治療藥物或麻醉反應(yīng)而造成跌倒

分子: 因治療藥物或麻醉反應(yīng)而造成跌倒事件數(shù)

分母1:入院時(shí)評估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒數(shù)

跌倒傷害嚴(yán)重程度:

例:因環(huán)境因數(shù)而造成跌倒比率跌倒傷害程度再次跌倒比例

分子:有記錄的跌倒傷害嚴(yán)重程度1級—3級

分母1;入院時(shí)評估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒傷害患者事件數(shù)

3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出)發(fā)生率

4.產(chǎn)傷發(fā)生率

5.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率

6.輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率

7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率

8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率

9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率

二、重癥醫(yī)學(xué)(ICU)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

(一)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率%

分子:單位時(shí)間內(nèi)24/48小時(shí)重返重癥監(jiān)護(hù)科例數(shù)

分母: 單位時(shí)間內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)科轉(zhuǎn)出的例數(shù)

(二)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防率千分

ICU患者在使用呼吸機(jī)下抬高床頭部>30度的日數(shù)(每天2次)

------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)

(三)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率‰

ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)

ICU所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)X1000

(四)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰

(五)導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰

ICU留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的例數(shù)

——————————————————X1000 ICU 所有患者留置導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)

(六)重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率(APACHE II評分)%

(七)重癥患者壓瘡發(fā)生率(APACHE II評分)%

同一危重患者的發(fā)生壓創(chuàng)人數(shù)

—————————————x100

同一危重患者的總?cè)藬?shù)

(八)各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%

(九)人工氣道脫出例數(shù)

單位時(shí)間內(nèi)ICU發(fā)生的人工氣道脫出總例數(shù)

第五篇：2013-9內(nèi)三科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)分析

《護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)》持續(xù)改進(jìn)分析表

科室：內(nèi)三科（第三季度）

2013年9月30日

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)第二季與第三季度統(tǒng)計(jì)對比

護(hù)理質(zhì)量統(tǒng)計(jì)圖第二季度-第三季度使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生例數(shù)高危藥物靜脈治療的患者例次高危藥物靜脈治療發(fā)生外滲的患者例次住院靜脈輸血患者數(shù)確診為輸血反應(yīng)的住院患者例次護(hù)士發(fā)生銳器傷的例數(shù)收治患者中新發(fā)生壓瘡患者的例數(shù)發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的患者數(shù)二便失禁患者數(shù)二便失禁患者發(fā)生皮膚損傷的患者數(shù)住院患者發(fā)生跌倒的患者數(shù)住院患者發(fā)生走失的患者數(shù)發(fā)生誤吸/誤食/窒息/的患者數(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中發(fā)生意外的例數(shù)患者院內(nèi)發(fā)生足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、攣縮及肌肉萎縮的次數(shù)患者深靜脈血栓的發(fā)生例數(shù)******00302******000100使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生例數(shù)高危藥物靜脈治療的患者例次高危藥物靜脈治療發(fā)生外滲的患者例次住院靜脈輸血患者數(shù)確診為輸血反應(yīng)的住院患者例次護(hù)士發(fā)生銳器傷的例數(shù)收治患者中新發(fā)生壓瘡患者的例數(shù)發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的患者數(shù)二便失禁患者數(shù)二便失禁患者發(fā)生皮膚損傷的患者數(shù)住院患者發(fā)生跌倒的患者數(shù)住院患者發(fā)生走失的患者數(shù)發(fā)生誤吸/誤食/窒息/的患者數(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中發(fā)生意外的例數(shù)患者院內(nèi)發(fā)生足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、攣縮及肌肉萎縮的次數(shù)患者深靜脈血栓的發(fā)生例數(shù)******02000000200000第二季度0第三季度2、護(hù)理質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析: 第三季度比第二季度使用高危藥物增多了169人次，其中常用高危藥物有甘露醇和氯化鉀，有個(gè)別使用硝普鈉，善寧，垂體后葉素等。我們科老年病人居多，該人群普遍對藥物外滲的敏感度差，不易察覺，而且他們血管特點(diǎn)較多是皮膚薄，血管脆、細(xì)、組織吸收修復(fù)能力較差，一旦液體外滲便容易出現(xiàn)較大的瘀斑，穿刺周圍水腫，血液循環(huán)不良等。為此，我們安排熟手護(hù)士對該類病患進(jìn)行穿刺，確保穿刺成功率，還對其穿刺后的護(hù)理尤其加強(qiáng)監(jiān)督，如經(jīng)常巡視，予夾板固定、制動、留陪人看護(hù)，嚴(yán)格注意滴速等，至今無一例高危藥物外滲發(fā)生。輸血人數(shù)比上個(gè)季度少3例，均無發(fā)生發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)。

本季度有2例發(fā)生給藥錯(cuò)誤，2例收治患者新發(fā)生壓瘡，跌倒2例，足下垂1例。

一、給藥錯(cuò)誤原因分析

1、查對制度落實(shí)不到位

2、護(hù)士缺乏用藥相關(guān)知識。

3、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)

4、對護(hù)士給藥風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不足。

給藥錯(cuò)誤持續(xù)改進(jìn)措施

1.加強(qiáng)對護(hù)士安全意識教育：對護(hù)士進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識的培訓(xùn)。2.加強(qiáng)制度落實(shí)，按流程進(jìn)行操作。

3.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對核對程序，加用手腕帶查對。

4、加強(qiáng)對新護(hù)士的培訓(xùn)工作，按需要對個(gè)別護(hù)士進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)，包括責(zé)任心，技能操作、?？浦R、法律法規(guī)等。

二、發(fā)生壓瘡原因分析

1、院外護(hù)理不正確，家庭護(hù)理員對病人的翻身防壓瘡護(hù)理動作不規(guī)范，存在拖、拉、拽等動作。

2、家庭護(hù)理員知識缺乏。

3、病人怕麻煩別人不好意思尋求幫助。

壓瘡持續(xù)改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)病人及家屬防治壓瘡的相關(guān)知識宣教。

2、強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士責(zé)任心及對壓瘡高危患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)意識，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施盡量避免發(fā)生壓瘡；組織全科護(hù)士進(jìn)行核心制度的強(qiáng)化學(xué)習(xí)，考核通過率100%；加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士工作責(zé)任心。

3、對危重患者及時(shí)評分上報(bào)壓瘡高危評估表，登記科室壓瘡及壓瘡高危管理登記本，并采取積極有效的預(yù)防措施：及時(shí)有效翻身、保持皮膚清潔干燥、睡氣墊床、壓瘡高危部位墊水墊等等。

4、認(rèn)真落實(shí)交接班內(nèi)容，制定床旁交接班流程。

5、上報(bào)壓瘡高?；颊撸堪噙M(jìn)行壓瘡高危評分，登記在護(hù)理記錄單上，及時(shí)評估參照以往評分結(jié)果，動態(tài)觀察皮膚的變化，必要時(shí)申報(bào)難免壓瘡，完善壓瘡高危上報(bào)程序和壓瘡上報(bào)程序。

6、科內(nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療的方法，正確使用壓瘡防護(hù)用具和材料。

7、引進(jìn)新型的有效的護(hù)理用具。

三、發(fā)生跌倒的原因分析

1、護(hù)士在跌倒宣教上不仔細(xì)，在宣教時(shí)未體現(xiàn)個(gè)性化，病人不能完全掌握預(yù)防跌倒的相關(guān)知識。

2、病人文化程度低，對宣教的理解能力差；對防跌倒的意識不強(qiáng)；參與護(hù)理安全的意識不強(qiáng)。

3、管理人員督查力度不夠；安全意識不強(qiáng)。跌倒持續(xù)改進(jìn)措施：

1、各班護(hù)士要落實(shí)交接班制度，要詳細(xì)了解患者病情，及時(shí)根據(jù)病人情況采取護(hù)理措施，并認(rèn)真落實(shí)。

2、對于護(hù)工看護(hù)的病人不能麻痹大意，要及時(shí)監(jiān)督、檢查護(hù)工工作情況。

3、對病人入院、特殊病人加強(qiáng)宣教。對態(tài)度強(qiáng)硬，不聽勸告者簽字，并說明后果自負(fù)。

4、科室及時(shí)進(jìn)行個(gè)案討論，吸取教訓(xùn)。

四、發(fā)生足下垂的原因分析

1、病人本身神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，反射性地引起交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，神經(jīng)血管萎縮。

2、護(hù)士對發(fā)生足下垂高風(fēng)險(xiǎn)知識的缺乏。

3、護(hù)士為長期臥床病人翻身時(shí)未擺好良肢體位。

4、護(hù)工為病人翻身時(shí)護(hù)士未監(jiān)督檢查。

足下垂持續(xù)改進(jìn)措施：

1、足部溫?zé)岱螅黾泳植可窠?jīng)營養(yǎng)、緩解肌肉痙攣、減輕腫脹。

2、為病人安置患肢于功能位，不論什么臥位都不能使足部懸空。

3、加強(qiáng)患肢功能被動鍛煉。

4、加強(qiáng)知識培訓(xùn)。

5、督促護(hù)工的翻身工作。

質(zhì)量改進(jìn)效果分析與持續(xù)改進(jìn)：

本報(bào)度質(zhì)量效果與上季度對比有所下降。

科室質(zhì)控組員簽名：李小華

葉汝興 周玉靜 饒娟娟 保存期限：三年