第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

關(guān)于調(diào)整充實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)等醫(yī)療質(zhì)量管理體系成員的通知

各科（股）室：

因人事變動(dòng)及醫(yī)院發(fā)展需要，為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)醫(yī)院研究決定，予調(diào)整、充實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任體系成員（見附件），請相互知照。

海豐縣中醫(yī)醫(yī)院 2012年7月8日

附件一：

海豐縣中醫(yī)院 主任委員：李美瑜 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

副主任委員：陳鴻真（常務(wù)）劉小雄 唐堅(jiān)民

委 員：林煥城 黃世忠 陳海燕 彭峻峰 吳永青 馬廣輝

唐洪波 馬澤舜 曾春雨 柯 青 吳登帆 曾啟平施碧玲 蔡君林 黃宇民

海豐縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、輸血、病案質(zhì)量等工作。

2、負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，不斷提高全院員工質(zhì)量意識(shí)，樹立質(zhì)量第一的觀念。

3、制定醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制評價(jià)體系并組織實(shí)施。制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進(jìn)行質(zhì)量考核和獎(jiǎng)懲。

4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制評價(jià)體系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

5、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。

6、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動(dòng)局。負(fù)責(zé)督促檢查各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。

7、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)或控制措施。組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

8、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考；學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基”培訓(xùn)考核。對開展新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審核并按規(guī)定上報(bào)。

9、每季度召開一次委員會(huì)工作會(huì)議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技質(zhì)量管理中存在的問題，提出并落實(shí)整改措施，特殊情況可隨時(shí)召開會(huì)議。

10、委員會(huì)主任全面負(fù)責(zé)委員會(huì)各項(xiàng)工作，副主任協(xié)助主任做好委員 會(huì)相關(guān)工作，秘書在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展委員會(huì)的日常工作，組織籌備委員會(huì)會(huì)議并負(fù)責(zé)會(huì)議的記錄和會(huì)議文件的保管。海豐縣中醫(yī)醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作職責(zé)：

1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；

2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)與醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報(bào)告處理及整改措施，并有記錄；

3、持續(xù)落實(shí)核心制度，常抓不懈；

4、按照醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動(dòng)，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進(jìn)措施并及時(shí)糾正；

5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。

各科（股）室 醫(yī)療質(zhì)量控制小組

急診科

組長：吳登帆

成員：陳文輝、余漢榮、謝俊峰 骨傷科（骨一區(qū)）

組長：馬澤舜

成員：馬寶珠、賴軍哲、林堅(jiān)真 外

科（骨二區(qū)）

組長：柯青

成員：陳曦、蔡乙助、王開君 手術(shù)室

組長：施碧玲

成員：陳麗紅、袁德青、內(nèi)

科

組長：曾春雨

成員：黎文萍、吳瑞珉 針灸推拿科

組長：蔡君林

成員：呂鳳蓮、卓瑞榮 門診部

組長：黃宇民

成員：黃智兼、林劍鴻 醫(yī)技科

組長：曾啟平

成員：蔡夢輝、唐洪波 檢驗(yàn)科

組長：吳永青

成員：黎秋娟、王曉華

一、各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作制度

1）科室主任為醫(yī)療質(zhì)量管理工作第一責(zé)任人，質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量管理各項(xiàng)工作，制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實(shí)施。

2）組織本科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度、崗位責(zé)任制、各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)。3）按質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對科室醫(yī)療工作的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查、分析、評價(jià)，提出改進(jìn)措施。

4）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法》對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并按考核辦法進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

5）每月召開一次醫(yī)療安全分析會(huì)，對典型病例進(jìn)行回顧性分析，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，抓好醫(yī)療缺陷的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生?？剖屹|(zhì)控小組至少每月活動(dòng)一次，對科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)，并做好活動(dòng)記錄。

二、各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)

1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；

2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)與醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報(bào)告處理及整改措施，并有記錄；

3、持續(xù)落實(shí)核心制度，常抓不懈；

4、按照院感、醫(yī)療質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動(dòng)，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進(jìn)措施并及時(shí)糾正；

5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。附件二：

海豐縣中醫(yī)醫(yī)院

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)

1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成員如下：

主任委員：李美瑜

副主任委員：唐堅(jiān)民（常務(wù)）、陳鴻真、劉小雄

委

員：彭峻峰、陳海燕、郭務(wù)民、林煥城、柯

青

馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝 委員會(huì)下設(shè)下設(shè)抗菌藥物管理小組、臨床用藥管理小組、新藥引進(jìn)管理小組。（1）抗菌藥物管理小組 組 長： 陳鴻真 副組長：彭峻峰、林煥城

成員： 莊科雄、柯青、馬澤舜、余秋霞、吳登帆、陳文輝

曾春雨、黎文萍、馬廣輝、蔡君林、呂風(fēng)蓮、袁德青

抗菌藥物管理小組工作制度與職責(zé)：

1、在醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《國家處方集》等抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本院有關(guān)工作制度及規(guī)范。

2、根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定本院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。

3、根據(jù)《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種，制定本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，并監(jiān)督實(shí)施。

4、制定本院抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實(shí)施。

5、對抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估、監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。

6、負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)工作，定期考核工作。

7、負(fù)責(zé)組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育工作。（2）臨床用藥管理小組

組 長：陳鴻真 副組長：彭峻峰、林煥城

成 員：莊科雄、柯 青、陳海燕、郭務(wù)民、黃世忠 馬澤舜、吳登帆、蔡君林、馬廣輝、曾春雨 臨床用藥管理小組工作制度與職責(zé)：

1.在臨床使用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程中，以合理用藥為終結(jié)目的。臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，加強(qiáng)協(xié)作，知識(shí)互補(bǔ)，共同為病人用藥的安全性負(fù)責(zé)。2.臨床用藥管理小組根據(jù)國家規(guī)定的《基本藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》制定醫(yī)院《處方集》和《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》，監(jiān)督藥學(xué)部門在《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》內(nèi)組織有效的供應(yīng)。

3.制定抗菌藥物、麻醉藥、《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》外藥品等相關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定和審批辦法。

4.監(jiān)督臨床診療中，醫(yī)生要制定用藥方案的合理性，超藥品使用說明范圍用藥的分析記錄。使用自費(fèi)、乙類藥品及擴(kuò)展用藥患方的知情同意情況。

5.制定有處方權(quán)確認(rèn)的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學(xué)人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。

6.制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護(hù)士、藥師應(yīng)知曉這些規(guī)范與管理流程，并切實(shí)執(zhí)行。

7.制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，監(jiān)督病區(qū)藥品的管理，確保需要時(shí)急診用藥。

（1）各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué) 6 相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。

（2）各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護(hù)士長簽字確認(rèn)后，送藥劑科備案。

（3）病區(qū)藥品管理人員應(yīng)定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期3 個(gè)月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號。

（4）確保臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供應(yīng)的途徑。8.制定藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度

（1）護(hù)士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào)告病人的主管醫(yī)生，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科及藥劑科，并填寫ADR報(bào)告表備案。

（2）藥師應(yīng)即時(shí)（至少報(bào)告的當(dāng)日）前往調(diào)查，與臨床醫(yī)師溝通，降低病人用藥風(fēng)險(xiǎn)，分析因果，完善填寫“藥物不良反應(yīng)報(bào)告表”，并按規(guī)定程序上報(bào)。

（3）臨床醫(yī)師在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應(yīng)及采取的措施。

（4）臨床醫(yī)師與藥師及時(shí)跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況。評價(jià)所報(bào)藥品不良反應(yīng)或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。

（5）醫(yī)務(wù)科及藥劑科有責(zé)任將本院發(fā)生藥品不良反應(yīng)及時(shí)通報(bào)全院臨床醫(yī)師，采取有效措施，預(yù)防同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。

9.建立（包括定義、用標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行登記、報(bào)告和分析）的用藥錯(cuò)誤監(jiān)測報(bào)告制度。通過了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯(cuò)誤類型來預(yù)防用藥錯(cuò)誤，改進(jìn)用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工（藥師、醫(yī)師、護(hù)師）用于預(yù)防此類錯(cuò)誤。從制度上、管理上查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。

10.建立藥品召回制度。將發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時(shí)，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。11.實(shí)施用藥動(dòng)態(tài)分析制度。每月定期向醫(yī)院藥事委員會(huì)提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及報(bào) 7 告藥品使用中的異常流向，由藥劑科提供給院領(lǐng)導(dǎo)決策。

12.嚴(yán)格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的重要標(biāo)準(zhǔn)。

（3）藥物安全管理小組

組 長：唐堅(jiān)民 副組長：彭峻峰、林煥城

成 員：莊科雄、柯 青、陳海燕、柯 青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、蔡君林、馬廣輝、李務(wù)平藥物安全管理小組工作制度與職責(zé)：

1.認(rèn)真貫徹與監(jiān)督執(zhí)行國家有關(guān)藥品質(zhì)量與安全的法律、法規(guī)和行政規(guī)章。

2.監(jiān)督藥品入庫、儲(chǔ)備、保管、調(diào)配發(fā)放和淘汰更新工作，加強(qiáng)藥品質(zhì)量與安全的日常管理工作，確?；颊哂盟幇踩行?。

3.組織藥師每月對處方和用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，開展臨床藥學(xué)工作、進(jìn)行合理用藥分析，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。指導(dǎo)質(zhì)控藥師對自己所聯(lián)系科室存儲(chǔ)藥品質(zhì)量與安全的監(jiān)督管理和檢查。

4.負(fù)責(zé)對科室或部門員工進(jìn)行藥品質(zhì)量與安全管理方面的教育或培訓(xùn)。

5.藥物安全管理小組負(fù)責(zé)抽查、檢查在庫藥品，確保藥品質(zhì)量安全。

6.藥物安全管理小組成員負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量事故或質(zhì)量投訴的調(diào)查、處理及報(bào)告。對質(zhì)量不合格藥品的審核及處理過程實(shí)施監(jiān)督。

7.藥物安全管理小組的指定人員，負(fù)責(zé)每月處方評價(jià)工作的落實(shí)和管理工作。

8.對臨床發(fā)生的藥品不良反應(yīng)事件，藥物安全管理小組督促臨床填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，協(xié)助科室人員填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，并完成每月《醫(yī)院藥品可疑不良反應(yīng)/事件零報(bào) 8 告表》的報(bào)告工作。

9.藥物安全管理小組成員負(fù)責(zé)參與醫(yī)院組織的全院藥品質(zhì)量與安全檢查工作，在工作中發(fā)現(xiàn)問題認(rèn)真總結(jié)并如實(shí)匯報(bào)。

（4）新藥引進(jìn)管理小組工作制度與職責(zé)

組 長：李美瑜

副組長：唐堅(jiān)民（常務(wù)）、陳鴻真、劉小雄

委

員：彭峻峰、陳海燕、郭務(wù)民、林煥城、柯

青

馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝 1.在藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，藥劑科主任應(yīng)積極的匯報(bào)臨床新藥申請情況與藥劑科對申請引進(jìn)藥品評估情況，并提交藥事管理委員會(huì)進(jìn)行討論。

2.應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握國內(nèi)外新藥的發(fā)展的動(dòng)向，積極收集、分類、整理新藥情報(bào)資料；

3.積極參與各科室主任在新藥申請與藥品淘汰的討論及新藥在試用期間相關(guān)各科對該藥品的療效的評估；

4.積極反映和監(jiān)測新藥在臨床試用期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，并上報(bào)；

5.應(yīng)及時(shí)與藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，積極組織、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)新藥引進(jìn)和藥品淘汰的工作；

6.應(yīng)自覺遵守相關(guān)的法律法規(guī)和新藥引進(jìn)管理制度，廉潔自律，嚴(yán)禁收受藥品回扣，收到的禮品應(yīng)及時(shí)上繳。附件三： 海豐縣中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

主任委員：陳鴻真

副主任委員：陳海燕、林煥城、黃世忠

委員：彭峻峰、柯 青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、陳 曦、余秋霞呂鳳蓮、蔡君林、吳永青、曾啟平、馬澤生、黎文萍

（一）工作制度

（1）為了規(guī)范本院醫(yī)護(hù)人員的操作程序，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療和護(hù)理系列的規(guī)章制度，特成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

（2）委員會(huì)在分管業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由院感染管理小組成員及部分醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)骨干組成。

（3）除了科室日常業(yè)務(wù)工作外，委員會(huì)定期組織實(shí)施并開展檢查、督導(dǎo)工作。

（4）委員會(huì)采取現(xiàn)場自查與他查，總結(jié)與分析、批評與表揚(yáng)、懲罰與鼓勵(lì)相結(jié)合的工作方式。

（5）醫(yī)院感染管理委員會(huì)每半年召開一次全體成員會(huì)議，根據(jù)需要可臨時(shí)變更。

（6）醫(yī)院感染管理委員會(huì)對科室報(bào)告的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查處理。

（7）醫(yī)院感染管理委員會(huì)議研究討論的決議由醫(yī)院感染管理辦公室落實(shí)執(zhí)行。1.工作職責(zé)

（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本實(shí)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。（3）研究并確定本院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。

（4）研究并確定本院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門，人員在預(yù)防和控制 醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

（5）研究并制定本院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因的傳染疾病或特殊病原體感染病例等事件的控制預(yù)案。

（6）建立會(huì)議制度，定期研究，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

（7）根據(jù)本院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

（8）負(fù)責(zé)研究解決其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

醫(yī)院質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、專家教授、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（醫(yī)務(wù)部）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量重存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公室審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后。通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工作掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療質(zhì)量文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，科室質(zhì)控小組責(zé)任如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工作掛鉤。

（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

成縣中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

主任委員：趙 斌

副主任委員：梁永忠（常務(wù)）黃永斌

委 員：付立平包思泉 姚金星 成春慧 陳巨保 陳 莉

楊近仁 侯文佳

成縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、輸血、病案質(zhì)量等工作。

2、負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，不斷提高全院員工質(zhì)量意識(shí)，樹立質(zhì)量第一的觀念。

3、制定醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制評價(jià)體系并組織實(shí)施。制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進(jìn)行質(zhì)量考核和獎(jiǎng)懲。

4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制評價(jià)體系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

5、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。

6、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動(dòng)局。負(fù)責(zé)督促檢查各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。

7、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)或控制措施。組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

8、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考；學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基”培訓(xùn)考核。對開展新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審核并按規(guī)定上報(bào)。

9、每季度召開一次委員會(huì)工作會(huì)議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技質(zhì)量管理中存在的問題，提出并落實(shí)整改措施，特殊情況可隨時(shí)召開會(huì)議。

10、委員會(huì)主任全面負(fù)責(zé)委員會(huì)各項(xiàng)工作，副主任協(xié)助主任做好委員會(huì)相關(guān)工作，秘書在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展委員會(huì)的日常工作，組織籌備委員會(huì)會(huì)議并負(fù)責(zé)會(huì)議的記錄和會(huì)議文件的保管。成縣中醫(yī)醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作職責(zé)：

1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；

2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)與醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報(bào)告處理及整改措施，并有記錄；

3、持續(xù)落實(shí)核心制度，常抓不懈；

4、按照醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動(dòng)，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進(jìn)措施并及時(shí)糾正；

5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。

各科室

醫(yī)療質(zhì)量控制小組

骨

科 組長：姚金星

成員：朱金旭、張金勇 外

科

組長：包思泉

成員：喬

峰、何文波 手術(shù)室

組長：任英蘭

成員：趙

瓊、展文媛 內(nèi)

科

組長：付立平

成員：王亞斌、郭永平婦產(chǎn)科

組長：成春慧

成員：鄧兆芳、達(dá)

瑩 針灸科

組長：付珍萍

成員：焦新林、張國田 門診部

組長：陳巨保

成員：陳

莉、楊近仁 醫(yī)技科

組長：趙瑞玲

成員：劉曉平、馬桂梅 檢驗(yàn)科

組長：趙瑞玲

成員：史秀麗、張小平

一、各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作制度

1）科室主任為醫(yī)療質(zhì)量管理工作第一責(zé)任人，質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量管理各項(xiàng)工作，制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實(shí)施。

2）組織本科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度、崗位責(zé)任制、各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)。3）按質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對科室醫(yī)療工作的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查、分析、評價(jià)，提出改進(jìn)措施。

4）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法》對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并按考核辦法進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

5）每月召開一次醫(yī)療安全分析會(huì)，對典型病例進(jìn)行回顧性分析，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，抓好醫(yī)療缺陷的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生?？剖屹|(zhì)控小組至少每月活動(dòng)一次，對科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)，并做好活動(dòng)記錄。

二、各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)

1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；

2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)與醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報(bào)告處 理及整改措施，并有記錄；

3、持續(xù)落實(shí)核心制度，常抓不懈；

4、按照院感、醫(yī)療質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動(dòng)，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進(jìn)措施并及時(shí)糾正；

5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。

成縣中醫(yī)醫(yī)院

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)

1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成員如下：

主任委員：趙斌

副主任委員：梁永忠 龔福有（常務(wù)）、趙霞、委

員：黃永斌、付立平、包思泉、姚金星、陳巨保

東洪蓮、姚繼紅、楊曉東

委員會(huì)下設(shè)下設(shè)抗菌藥物管理小組、臨床用藥管理小組、新藥引進(jìn)管理小組。（1）抗菌藥物管理小組 組 長： 龔福有 副組長：黃永斌、趙霞

成 員： 東洪蓮、姚繼紅、付立平、包思泉、姚金星

陳巨保

抗菌藥物管理小組工作制度與職責(zé)：

1、在醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《國家處方集》等抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本院有關(guān)工作制度及規(guī)范。

2、根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定本院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。

3、根據(jù)《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種，制定本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，并監(jiān)督實(shí)施。

4、制定本院抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實(shí)施。

5、對抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估、監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。

6、負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)工作，定期考核工作。

7、負(fù)責(zé)組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育工作。（2）臨床用藥管理小組

組 長：龔福有 副組長：梁永忠、黃永斌

成 員：王明霞 東洪蓮、姚繼紅、付立平、包思泉

姚金星

陳巨保

臨床用藥管理小組工作制度與職責(zé)：

1.在臨床使用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程中，以合理用藥為終結(jié)目的。臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，加強(qiáng)協(xié)作，知識(shí)互補(bǔ)，共同為病人用藥的安全性負(fù)責(zé)。2.臨床用藥管理小組根據(jù)國家規(guī)定的《基本藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》制定醫(yī)院《處方集》和《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》，監(jiān)督藥學(xué)部門在《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》內(nèi)組織有效的供應(yīng)。

3.制定抗菌藥物、麻醉藥、《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》外藥品等相關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定和審批辦法。

4.監(jiān)督臨床診療中，醫(yī)生要制定用藥方案的合理性，超藥品使用說明范圍用藥的分析記錄。使用自費(fèi)、乙類藥品及擴(kuò)展用藥患方的知情同意情況。

5.制定有處方權(quán)確認(rèn)的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學(xué)人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。

6.制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護(hù)士、藥師應(yīng)知曉這些規(guī)范與管理流程，并切實(shí)執(zhí)行。

7.制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，監(jiān)督病區(qū)藥品的管理，確保需要時(shí)急診用藥。

（1）各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué) 6 相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。

（2）各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護(hù)士長簽字確認(rèn)后，送藥劑科備案。

（3）病區(qū)藥品管理人員應(yīng)定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期3 個(gè)月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號。

（4）確保臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供應(yīng)的途徑。8.制定藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度

（1）護(hù)士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào)告病人的主管醫(yī)生，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科及藥劑科，并填寫ADR報(bào)告表備案。

（2）藥師應(yīng)即時(shí)（至少報(bào)告的當(dāng)日）前往調(diào)查，與臨床醫(yī)師溝通，降低病人用藥風(fēng)險(xiǎn)，分析因果，完善填寫“藥物不良反應(yīng)報(bào)告表”，并按規(guī)定程序上報(bào)。

（3）臨床醫(yī)師在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應(yīng)及采取的措施。

（4）臨床醫(yī)師與藥師及時(shí)跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況。評價(jià)所報(bào)藥品不良反應(yīng)或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。

（5）醫(yī)務(wù)科及藥劑科有責(zé)任將本院發(fā)生藥品不良反應(yīng)及時(shí)通報(bào)全院臨床醫(yī)師，采取有效措施，預(yù)防同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。

9.建立（包括定義、用標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行登記、報(bào)告和分析）的用藥錯(cuò)誤監(jiān)測報(bào)告制度。通過了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯(cuò)誤類型來預(yù)防用藥錯(cuò)誤，改進(jìn)用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工（藥師、醫(yī)師、護(hù)師）用于預(yù)防此類錯(cuò)誤。從制度上、管理上查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。

10.建立藥品召回制度。將發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時(shí)，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。11.實(shí)施用藥動(dòng)態(tài)分析制度。每月定期向醫(yī)院藥事委員會(huì)提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及報(bào) 7 告藥品使用中的異常流向，由藥劑科提供給院領(lǐng)導(dǎo)決策。

12.嚴(yán)格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的重要標(biāo)準(zhǔn)。

（3）藥物安全管理小組

組 長：梁永忠

副組長：龔福有、趙霞、楊曉東

成 員：陳巨保 東洪蓮、姚繼紅、付立平、包思泉

姚金星

王明霞

藥物安全管理小組工作制度與職責(zé)：

1.認(rèn)真貫徹與監(jiān)督執(zhí)行國家有關(guān)藥品質(zhì)量與安全的法律、法規(guī)和行政規(guī)章。

2.監(jiān)督藥品入庫、儲(chǔ)備、保管、調(diào)配發(fā)放和淘汰更新工作，加強(qiáng)藥品質(zhì)量與安全的日常管理工作，確?；颊哂盟幇踩行А?/p>

3.組織藥師每月對處方和用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，開展臨床藥學(xué)工作、進(jìn)行合理用藥分析，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。指導(dǎo)質(zhì)控藥師對自己所聯(lián)系科室存儲(chǔ)藥品質(zhì)量與安全的監(jiān)督管理和檢查。

4.負(fù)責(zé)對科室或部門員工進(jìn)行藥品質(zhì)量與安全管理方面的教育或培訓(xùn)。

5.藥物安全管理小組負(fù)責(zé)抽查、檢查在庫藥品，確保藥品質(zhì)量安全。

6.藥物安全管理小組成員負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量事故或質(zhì)量投訴的調(diào)查、處理及報(bào)告。對質(zhì)量不合格藥品的審核及處理過程實(shí)施監(jiān)督。

7.藥物安全管理小組的指定人員，負(fù)責(zé)每月處方評價(jià)工作的落實(shí)和管理工作。

8.對臨床發(fā)生的藥品不良反應(yīng)事件，藥物安全管理小組督促臨床填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，協(xié)助科室人員填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，并完成每月《醫(yī)院藥品可疑不良反應(yīng)/事件零報(bào) 8 告表》的報(bào)告工作。

9.藥物安全管理小組成員負(fù)責(zé)參與醫(yī)院組織的全院藥品質(zhì)量與安全檢查工作，在工作中發(fā)現(xiàn)問題認(rèn)真總結(jié)并如實(shí)匯報(bào)。

（4）新藥引進(jìn)管理小組工作制度與職責(zé)

組 長：趙斌

副組長：龔福有（常務(wù)）、趙霞、楊曉東

委

員：付立平東洪蓮 姚繼紅 包思泉

姚金星

陳巨保

王明霞

1.在藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，藥劑科主任應(yīng)積極的匯報(bào)臨床新藥申請情況與藥劑科對申請引進(jìn)藥品評估情況，并提交藥事管理委員會(huì)進(jìn)行討論。

2.應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握國內(nèi)外新藥的發(fā)展的動(dòng)向，積極收集、分類、整理新藥情報(bào)資料；

3.積極參與各科室主任在新藥申請與藥品淘汰的討論及新藥在試用期間相關(guān)各科對該藥品的療效的評估；

4.積極反映和監(jiān)測新藥在臨床試用期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，并上報(bào)；

5.應(yīng)及時(shí)與藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，積極組織、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)新藥引進(jìn)和藥品淘汰的工作；

6.應(yīng)自覺遵守相關(guān)的法律法規(guī)和新藥引進(jìn)管理制度，廉潔自律，嚴(yán)禁收受藥品回扣，收到的禮品應(yīng)及時(shí)上繳。

成縣中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)院感染管理委員會(huì)

主任委員： 梁永忠 副主任委員：黃永斌

委

員：付立平、包思泉、姚金星

陳巨保、陳莉、汪麗云

侯文佳、周飛

一、工作制度

（1）為了規(guī)范本院醫(yī)護(hù)人員的操作程序，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療和護(hù)理系列的規(guī)章制度，特成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

（2）委員會(huì)在分管業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由院感染管理小組成員及部分醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)骨干組成。

（3）除了科室日常業(yè)務(wù)工作外，委員會(huì)定期組織實(shí)施并開展檢查、督導(dǎo)工作。

（4）委員會(huì)采取現(xiàn)場自查與他查，總結(jié)與分析、批評與表揚(yáng)、懲罰與鼓勵(lì)相結(jié)合的工作方式。

（5）醫(yī)院感染管理委員會(huì)每半年召開一次全體成員會(huì)議，根據(jù)需要可臨時(shí)變更。

（6）醫(yī)院感染管理委員會(huì)對科室報(bào)告的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查處理。

（7）醫(yī)院感染管理委員會(huì)議研究討論的決議由醫(yī)院感染管理辦公室落實(shí)執(zhí)行。

二、工作職責(zé)

（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本實(shí)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。（3）研究并確定本院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。

（4）研究并確定本院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門，人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

（5）研究并制定本院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因的傳染疾病或特殊病原體感染病例等事件的控制預(yù)案。

（6）建立會(huì)議制度，定期研究，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

（7）根據(jù)本院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

（8）負(fù)責(zé)研究解決其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

成縣中醫(yī)醫(yī)院 病案質(zhì)量管理委員會(huì)

主

任：趙斌

業(yè)務(wù)院長 副主任：梁永忠

副院長

黃永斌

醫(yī)務(wù)科長

侯文佳

護(hù)理部主任

委

員：付立平

包思泉

姚金星

成春慧

陳永巧

單秀娟

趙芙蓉

李艷芬

一、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作。

2、定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

3、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)以及提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好用好病案的要求。

4、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。

5、制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實(shí)施。

6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

7、定期聽取病案管理工作情況的匯報(bào)，每年向院長提出病案管理工作報(bào)告。

二、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

1、在主管領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展全院病案資料的管理工作，成員由主管領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員組成。

2、定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議；每季度召開一次會(huì)議，研究解決存在的問題，并及時(shí)向各科反饋；每半年召開一次全院性會(huì)議，對各種病案進(jìn)行點(diǎn)評。

3、制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。

4、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

5、定期聽取病案管理工作情況的匯報(bào)，每年向院長提出病案管理工作報(bào)告。

三、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

1、規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作

首先要求建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負(fù)責(zé)落實(shí)，使該項(xiàng)工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進(jìn)行質(zhì)控自查、登記、形成報(bào)告表，院質(zhì)控小組每月對現(xiàn)癥病案、歸檔病案進(jìn)行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)上對病案質(zhì)量檢查情況進(jìn)行分析，提出整改措施。

2、加強(qiáng)病案規(guī)范書寫培訓(xùn)

培訓(xùn)可從兩個(gè)方面著手：一是院內(nèi)培訓(xùn)，以科室為單位經(jīng)常進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，在平時(shí)的工作中對照《住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病案，在實(shí)踐中不斷提高病歷書寫質(zhì)量。二是質(zhì)控中心在每年上半年舉辦一期培訓(xùn)班，重點(diǎn)放在規(guī)范病案內(nèi)容的書寫。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量檢查

每季一次工作例會(huì)，分析工作開展及各自的病案質(zhì)量管理情況。年底醫(yī)院組織人員對各單位進(jìn)行交叉檢查，內(nèi)容包括：

①病案質(zhì)量管理工作，查有關(guān)資料，看是否做到長效管理。

②病案質(zhì)量（歸檔病案、現(xiàn)癥病案、）并對相關(guān)情況分析反饋。

③結(jié)合醫(yī)療安全形勢重點(diǎn)督查病案中基本醫(yī)療制度的落實(shí)情況。

成縣中醫(yī)醫(yī)院 輸血管理委員會(huì)

主 任： 趙斌

副主任： 梁永忠 趙瑞玲 黃永斌

委 員： 付立平包思泉 姚金星 成春慧 輸血管理委員會(huì)的主要職能是：

（1）組織學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行有關(guān)血液方面的法律、法規(guī)，依法加強(qiáng)對臨床用血的質(zhì)量管理，提高全院醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)和對加強(qiáng)血液管理重要性的認(rèn)識(shí)。（2）大力宣傳《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，動(dòng)員和鼓勵(lì)醫(yī)院職工積極參與獻(xiàn)血活動(dòng)，保障臨床用血安全和需要。

（3）制定相關(guān)管理制度，保障臨床安全、合理用血，防范各種差錯(cuò)事故的發(fā)生。（4）加強(qiáng)經(jīng)血液傳播和感染疾病的監(jiān)測和管理，根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，制定相關(guān)規(guī)定，做好血液篩選、檢測及輸血后的反應(yīng)觀察，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)生及不良反應(yīng)的預(yù)防處理。

（5）加強(qiáng)臨床合理用血的監(jiān)督管理，指導(dǎo)臨床合理用血，大力提倡成份輸血。（6）對在臨床用血過程中出現(xiàn)的問題、差錯(cuò)進(jìn)行討論分析，確定責(zé)任程度和責(zé)任人，并制定相應(yīng)的改正、補(bǔ)救措施。（7）其他上級部門要求的相應(yīng)職能和具體任務(wù)。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系

醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系

醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系由院醫(yī)療質(zhì)量管理等專業(yè)管理委員會(huì)、質(zhì)量管理職能部門及科室質(zhì)量控制小組三級管理網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。

（一）院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

1、組織：

院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)以院領(lǐng)導(dǎo)為核心，由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床、醫(yī)技科室主任組成。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。

2、職能和工作制度：

⑴制定醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

⑵對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督檢查評價(jià)。

⑶定期召開會(huì)議。

⑷檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量情況和制定改進(jìn)措施。

（二）質(zhì)量管理職能部門

質(zhì)量管理職能部門在《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2010版》和衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南（2008版）》指導(dǎo)下開展工作。堅(jiān)持以提高人員素質(zhì)為基礎(chǔ)，以控制病例單元環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，以終末質(zhì)量信息反饋為導(dǎo)向，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；質(zhì)量管理職能部門始終以環(huán)節(jié)質(zhì)量督查為工作重點(diǎn)。

（三）科室質(zhì)量控制小組

1、組織：

科室設(shè)立質(zhì)量控制小組，由行政科主任(副主任)任組長，住院總醫(yī)師(科秘書)、護(hù)士長等幾人(質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士)為成員。科主任為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人。

2、科室質(zhì)量控制小組職能：

⑴研究、制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度，修訂各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。⑵教育、監(jiān)督、檢查各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。⑶定期收集匯總質(zhì)量管理有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究，并向院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)量管理職能部門匯報(bào)和反饋有關(guān)質(zhì)量管理工作情況。

3、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士職責(zé)：

⑴負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

⑵針對本科室病種特點(diǎn)、病人需求、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度。

⑶在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下督促本科室人員，認(rèn)真執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范和各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

⑷在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展科室質(zhì)量管理教育，提高各級醫(yī)師管理的自覺性。⑸負(fù)責(zé)落實(shí)科室各項(xiàng)任務(wù)，負(fù)責(zé)檢查科室的醫(yī)療質(zhì)量，對院質(zhì)量檢查的反饋信息及時(shí)做出改進(jìn)措施，通報(bào)本科室質(zhì)量整體情況。

⑹根據(jù)醫(yī)院及省衛(wèi)生廳的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督查安排，做好各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量的自測自評工作，不定期檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，做好各種檢查的接待及準(zhǔn)備工作。

第五篇：完善質(zhì)量考核體系 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

完善質(zhì)量考核體系 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理 自今年以來，我院以完善醫(yī)療控制體系，開展質(zhì)量考評督查，建立公示和追究責(zé)任制為重點(diǎn)，抓細(xì)節(jié)，重過程，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，收到較好效果。健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督監(jiān)控組織機(jī)構(gòu)。我院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理的三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)控辦公室，形成了一個(gè)全員參與、分層次進(jìn)行的科學(xué)有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)。制訂并修訂了一套科學(xué)、符合實(shí)際、有史以來最完整的《河北省兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制標(biāo)準(zhǔn)》，并及時(shí)召開全院質(zhì)量檢查動(dòng)員大會(huì)，使全院職工共同認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量的重要性，從而推動(dòng)醫(yī)院的整體質(zhì)量。確定質(zhì)量監(jiān)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院采用定性和定量指標(biāo)相結(jié)合，重點(diǎn)突出環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理。通過對重點(diǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的確定，加強(qiáng)重點(diǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理和控制，從而帶動(dòng)整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。在重點(diǎn)抓環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量工作中，實(shí)行三級把關(guān)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控的方法一是重視病歷質(zhì)量監(jiān)控，實(shí)行“三級檢查”。二是對運(yùn)行病歷定期不定期進(jìn)行質(zhì)量督查、評分。三是對歸檔病歷質(zhì)量進(jìn)行篩查，由病案質(zhì)控人員逐份把關(guān)，對病歷中存在明顯缺陷的，實(shí)行單項(xiàng)否決，病歷質(zhì)量為乙級或丙級，對病歷中存在的重大問題及時(shí)通知科室在限期內(nèi)前往病案室核查，病案質(zhì)控人員向質(zhì)控辦每月反饋一次歸檔病案質(zhì)量篩查情況。四是加強(qiáng)急危重病人、圍手術(shù)病人管理，重點(diǎn)落實(shí)手術(shù)分級制度，疑難危重病人討論制度，急診手術(shù)審批制度和事先告知制度的執(zhí)行情況，加大對手術(shù)準(zhǔn)備情況的檢查。五是規(guī)范醫(yī)療行為，重點(diǎn)抓落實(shí)，把規(guī)章制度的執(zhí)行情況作為醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)之一，真正把制度中的條款融入醫(yī)療工作中去，管理過程中遇到問題，讓制度“說話”，減少人為因素，并促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)療不安全因素及醫(yī)療糾紛的減少。

在考核中，我院以“服務(wù)、安全、管理、績效”為主題，采取定期不定期的檢查，既有明察暗訪，又有問卷調(diào)查，考評結(jié)果與科室和個(gè)人獎(jiǎng)金分配掛鉤，并在《質(zhì)控通報(bào)》上每月公布一次，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)任追究，在扣分的結(jié)果上公布醫(yī)師、護(hù)士的姓名，重點(diǎn)問題在醫(yī)療行政例會(huì)上通報(bào)，點(diǎn)名到個(gè)人、科室，把一些屬于個(gè)人及科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任問題落實(shí)到人。形成一個(gè)全院講醫(yī)療質(zhì)量，抓醫(yī)療質(zhì)量的氛圍，增強(qiáng)職工的質(zhì)量意識(shí)?？荚u結(jié)果與評選先進(jìn)相結(jié)合，凡是醫(yī)療質(zhì)量差或有醫(yī)療、護(hù)理過失者當(dāng)年年終考核不能評優(yōu)、評先。對工作的亮點(diǎn)給予獎(jiǎng)勵(lì)。

據(jù)悉，3月份，通過嚴(yán)格的考核，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度得到有效落實(shí)，服務(wù)作風(fēng)更加扎實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)，病案書寫質(zhì)量有了明顯的進(jìn)步，危重病搶救成功率、疾病確診率明顯提高，患者滿意度不斷提升，醫(yī)療投訴明顯減少，進(jìn)一步夯實(shí)了醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)院贏得了良好的社會(huì)聲譽(yù)。

完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益雙贏

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，是不斷完善持續(xù)改進(jìn)的過程，為深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，加強(qiáng)醫(yī)院管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，2009年洪澤縣黃集中心衛(wèi)生院以醫(yī)院管理年活動(dòng)為契機(jī)，圍繞“規(guī)范管理，優(yōu)化服務(wù)”主題，以嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理為重點(diǎn)，全面提高醫(yī)療服務(wù)水平、按照 “醫(yī)院管理年”活動(dòng)的要求，多措并舉，嚴(yán)要求，重管理，強(qiáng)抓醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，建立健全了“層次分明、職責(zé)清晰、功能到位”的必備醫(yī)療質(zhì)量管理組織，完善了各項(xiàng)醫(yī)療制度并形成了嚴(yán)格的督查獎(jiǎng)懲機(jī)制和問責(zé)制，實(shí)施了一系列保證醫(yī)療質(zhì)量的措施和方法，使醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，2009年未發(fā)生一起醫(yī)療事故。在常住服務(wù)人口減少一半的情況下，業(yè)務(wù)量有較快的增長，年門診、住院人次分別比上年同期增長20%和22%。業(yè)務(wù)收入達(dá)558.2萬余元，與去年同期相比增加了38%。多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)名列洪澤縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院前茅。被市文明委評為“市文明單位”、縣政府授予“五一勞動(dòng)獎(jiǎng)狀”，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益雙贏。

一、建立質(zhì)量管理及考核組織健全二級醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系該院設(shè)立有院醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長負(fù)總責(zé)，醫(yī)療組長具體負(fù)責(zé)，醫(yī)療組、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組及主要臨床、醫(yī)技、藥劑組組長各司其職,并負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑等醫(yī)療質(zhì)量管理方案，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。制定、修改醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。設(shè)立科級質(zhì)控管理小組,負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士條例》等規(guī)定，對醫(yī)護(hù)人員實(shí)行準(zhǔn)入管理，做到持證上崗，及時(shí)注冊登記，嚴(yán)禁助理醫(yī)師和未取得執(zhí)業(yè)證人員單獨(dú)值班或書寫醫(yī)療文書。加強(qiáng)對技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)入管理，發(fā)現(xiàn)偽造病歷或變相將門診患者收為住院患者、小病大治、套取新農(nóng)合或項(xiàng)目資金違紀(jì)違規(guī)行為的，追究有關(guān)人員的責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷責(zé)任醫(yī)生的執(zhí)業(yè)證和資格證，直至追究領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。

該院的醫(yī)療質(zhì)量檢查小組,負(fù)責(zé)監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)、技質(zhì)量定期考核。形成院醫(yī)療質(zhì)量檢查控制小組、科醫(yī)療質(zhì)量檢查控制小組二級質(zhì)量檢查考核體系。

二、注重醫(yī)療質(zhì)量檢查考核過程、分析質(zhì)量考核結(jié)果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)該院院科二級醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量工作檢查考核，院級醫(yī)療質(zhì)量控制小組每季度進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，科級質(zhì)量控制小組每月進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，主要加強(qiáng)對各科室的醫(yī)療質(zhì)量工作考核。醫(yī)療組主要考核在醫(yī)生的醫(yī)療文獻(xiàn)書寫質(zhì)量如住院病歷、門診病歷、處方等及疾病診療效果質(zhì)量評價(jià)；護(hù)理組主要考核護(hù)理操作規(guī)范、護(hù)理醫(yī)療文獻(xiàn)等質(zhì)量；醫(yī)技組主要考核各種醫(yī)療報(bào)告單的書寫質(zhì)量、疾病診斷正確率及影像資料等質(zhì)量。建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)。檢查考核方式有每月的定期檢查和節(jié)假日等關(guān)鍵時(shí)間的不定期檢查。質(zhì)量控制除終末質(zhì)量外，還加強(qiáng)了對基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的考核檢查，醫(yī)務(wù)人員的自我質(zhì)控，科室間的互相質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)了全方位、多層次的質(zhì)量控制體

系。加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組在醫(yī)療質(zhì)量檢查考核中的質(zhì)量問題進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析，并結(jié)合醫(yī)生的自我闡述，指出可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量問題的原因，針對可能的情況提出合適的整改意見。

三、建立雙向反饋機(jī)制，抓環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量。

該院醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向臨床、護(hù)理、醫(yī)技等科室通報(bào)質(zhì)量檢查情況及分析后提出的整改意見。一是提高醫(yī)務(wù)人員遵守基本規(guī)章制度的自覺性，二是抓病歷書寫質(zhì)量。要求質(zhì)控員每月對病歷進(jìn)行自查，總結(jié)存在的問題并及時(shí)整改，質(zhì)控小組不定期對各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，重點(diǎn)查終末病案質(zhì)量存在缺陷較多的科室。院每季度組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對每個(gè)科病歷進(jìn)行抽查，有效地提高了病歷書寫質(zhì)量。三是抓環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理。質(zhì)控小組不定期對各科室環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行抽查，如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例、危重病例、死亡病例、病情變化病例的討論、醫(yī)療缺陷發(fā)生的討論和采取的整改措施、交接班制度的執(zhí)行情況、檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單及時(shí)回貼情況等。有效地提高了環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

四、對照醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲措施，認(rèn)真落實(shí)兌現(xiàn)對于在醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管理中，未能落實(shí)整改的和醫(yī)療質(zhì)量工作做得較好的醫(yī)務(wù)人員，對照醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。對整改不到位的，復(fù)查后加倍處罰等,這些措施都是為了保證醫(yī)療質(zhì)量，以罰促提高。全年共組織行政查房12次，科室查房24次，危重及死亡病例討論6次，病歷、處方專項(xiàng)檢查24次，在同步獎(jiǎng)勵(lì)受市、縣表彰獎(jiǎng)勵(lì)人員的基礎(chǔ)上，單獨(dú)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)、南丁格爾獎(jiǎng)，白求恩獎(jiǎng)，獎(jiǎng)勵(lì)在醫(yī)療工作中成績突出的人員，2009年共處罰4人次，獎(jiǎng)勵(lì)13人次。沒有一人受到醫(yī)務(wù)人員不良行為記分處理。

五、強(qiáng)化“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，做醫(yī)療質(zhì)量保障 該院組織衛(wèi)技人員認(rèn)真開展“三基”“三嚴(yán)”學(xué)習(xí)，每季度組織一次“三基”知識(shí)訓(xùn)練測試，每月進(jìn)行一次業(yè)務(wù)知識(shí)講座，定期、不定期開展全院醫(yī)療業(yè)務(wù)查房，開展疑難危重病例會(huì)診討論。建立學(xué)習(xí)管理制度及激勵(lì)措施，明確“三基”學(xué)習(xí)考試管理與考核評先等工作掛鉤。積極選送業(yè)務(wù)骨干到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。該院把基本制度的培訓(xùn)作為醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育的一項(xiàng)內(nèi)容，在醫(yī)技人員中開展基本醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)活動(dòng)，明確崗位職責(zé)及工作制度，抓實(shí)首診首科負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、查對制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度、分級護(hù)理制度、病歷書寫制度、危急重病人搶救制度、會(huì)診制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)教育工作，在疾病診療護(hù)理過程中認(rèn)真加強(qiáng)貫徹落實(shí)。該院認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量管理工作是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)療質(zhì)量的高低直接涉及到衛(wèi)生院的“兩個(gè)效益”的發(fā)展，是衛(wèi)生院的生命線。醫(yī)療質(zhì)量管理是一個(gè)長期的、經(jīng)常性的工作，永無盡頭。必須堅(jiān)持不懈，才能使醫(yī)療質(zhì)量有長足的提高和確保醫(yī)療安全。該院計(jì)劃2010年繼續(xù)向兄弟單位學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理模式，改先管理措施，彌補(bǔ)自身不足，爭取在今后的工作中取得新進(jìn)步。

流程圖

1醫(yī)院行政管理工作流程圖1．1現(xiàn)代醫(yī)院解決問題流程圖1．2領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)原則藝術(shù)流程圖1．3排隊(duì)分析流程圖1．4系統(tǒng)工作邏輯思維流程圖1．5大項(xiàng)工作流程圖1．6信息工作流程圖

1．7制訂管理規(guī)定、措施、方案流程圖1．8選拔學(xué)科帶頭人工作流程圖1．9選拔學(xué)科帶頭人專業(yè)結(jié)構(gòu)與條件流程圖1．10培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才個(gè)體結(jié)構(gòu)要素流程圖1．11醫(yī)院辦公會(huì)議流程圖

1．12醫(yī)院質(zhì)量控制會(huì)議流程圖1．13醫(yī)院機(jī)關(guān)半年、年終工作總結(jié)流程圖1．14醫(yī)院總值班（24小時(shí)）流程圖1．15院領(lǐng)導(dǎo)、總值班晚查房流程圖1．16節(jié)假日副班值班流程圖1．17節(jié)假日全院排班值班表工作流程圖1．18院務(wù)處秘書、行政辦公室節(jié)假日值班工作流程圖1．19辦公樓一般管理工作流程圖2醫(yī)務(wù)處工作流程圖2．1醫(yī)療行政管理工作流程圖2.2預(yù)防保健工作流程圖2.3醫(yī)療查房工作流程圖2.4臨床科會(huì)診工作流程圖2.5全院組織會(huì)診工作流程圖2.6參加科室死亡病例討論工作流程圖2.7全面質(zhì)量管理工作流程圖2.8醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程圖2.9病歷質(zhì)量檢查工作流程圖2.10顧客滿意度調(diào)查流程圖2.11季度醫(yī)療質(zhì)

量分析會(huì)議工作流程圖2.12半年、醫(yī)療工作總結(jié)流程圖2.13醫(yī)療糾紛處理流程圖

2.14醫(yī)療事故糾紛查找原因流程圖2.15醫(yī)療協(xié)作單位管理工作流程圖2.16醫(yī)療經(jīng)濟(jì)管理工作

流程圖2.17院內(nèi)感染控制工作流程圖2.18科研管理工作流程圖2.19醫(yī)院科學(xué)研究基本方法流程圖2.20醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作流程圖2.21醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)會(huì)議流程圖2.22醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)管理工作流程圖2.23醫(yī)學(xué)論文撰寫流程圖2.24發(fā)表學(xué)術(shù)論文、出版專著獎(jiǎng)勵(lì)流程圖2.25醫(yī)院災(zāi)害救援工作流程圖2.26醫(yī)院災(zāi)害救援準(zhǔn)備遵循原則流程圖2.27醫(yī)院應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)工作流程圖2.28醫(yī)院平轉(zhuǎn)災(zāi)害救援工作流程圖2.29抽組災(zāi)害救援醫(yī)療隊(duì)工作流程圖

2.30組織災(zāi)害救援醫(yī)療隊(duì)演練工作流程圖2.31實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員工作流程圖2.32為病人服務(wù)工作流程圖2.33評殘管理工作流程圖2.34病人轉(zhuǎn)診工作流程圖2.35醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作流程圖2.36醫(yī)療保險(xiǎn)病人就醫(yī)管理工作流程圖2.37申請保險(xiǎn)賠付工作流程圖3護(hù)理部工作流程圖3.1護(hù)理業(yè)務(wù)查房工作流程圖3.2護(hù)理質(zhì)量控制工作流程圖3.3護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作流程圖3.4招聘護(hù)理人員管理工作流程圖4醫(yī)院組織人事工作流程圖……5醫(yī)院后勤保障工作流程圖6臨床科室工作流程圖7醫(yī)技科室與搶救工作流程圖8國際質(zhì)量/環(huán)境/

職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證工作流程圖

醫(yī)療質(zhì)量控制工作匯報(bào)

市衛(wèi)生局：根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司通知要求，我院改善醫(yī)療服務(wù)和推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)有關(guān)情況進(jìn)行了認(rèn)真梳理，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)工作開展情況

按照《四川省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理有關(guān)工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕52號）的要求，我院著重做好了以下工作：

1、我院于上世紀(jì)九十年代就建立了門診導(dǎo)醫(yī)咨詢服務(wù)臺(tái)，每天有專門的人員進(jìn)行導(dǎo)醫(yī)咨詢服務(wù)，選派的導(dǎo)醫(yī)是對醫(yī)院各科室情況了解，對各醫(yī)生診療技術(shù)了解的人員參與。選派的志愿者重點(diǎn)是護(hù)理上的同志。在健康教育知識(shí)宣教、門診咨詢、病人服務(wù)、傳染病的預(yù)檢分診的染病、面服務(wù)知識(shí)了活等方面作了有益的工作，每年發(fā)放各種健康教育宣教資料20余萬份。

2、進(jìn)一步優(yōu)化門急診服務(wù)流程。我院優(yōu)化了急診急救流程，優(yōu)化了體檢流程等。對于急診急救病員，一律實(shí)行先診治后付費(fèi)。但由于醫(yī)院現(xiàn)有硬件設(shè)施嚴(yán)重不足，門診服務(wù)流程有待進(jìn)一步優(yōu)化。

3、自從我縣開展新農(nóng)合工作以來，我院堅(jiān)持做到工作日、節(jié)假日及時(shí)結(jié)算，及時(shí)報(bào)付，同時(shí)積極優(yōu)化入出院流程，有效地縮短了患者結(jié)算等候時(shí)間工作開展情況。

在入院時(shí)，病人可以先入院診治，由科室或者病員家屬再到入出院處進(jìn)行辦理，保證了病人的積極救治。

在出院時(shí)，由科室通知結(jié)算處，病人持卡到結(jié)算處以后，可以短時(shí)間結(jié)算并進(jìn)行報(bào)賬。再屬或者室入院化務(wù)流程，4、對于放射檢查、檢驗(yàn)方面，如果患者對結(jié)果存在疑問，能夠及時(shí)為患者提供檢查結(jié)果查詢服務(wù)，這項(xiàng)工作正在進(jìn)一步深化。

二、關(guān)于同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)，以及下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果工作開展情況

1、我院在上世紀(jì)九十年代就開始進(jìn)行同級醫(yī)院檢查結(jié)果認(rèn)可，有效地避免了病人的重復(fù)檢查，降低了病人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是由于儀器的不一致或者儀器的優(yōu)劣，其他醫(yī)院的檢查結(jié)果容易誤導(dǎo)醫(yī)生的處置，因此，應(yīng)予以重視。

2、我院有六名專家被推薦入質(zhì)量控制中心專家?guī)?，我院將督促各科室做好質(zhì)量控制，搞好醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，切實(shí)為病人服務(wù)。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

臨床科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)臨床科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)臨床科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)臨床科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、內(nèi)科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對十三條核心制度的落實(shí)和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。

2、科主任和護(hù)士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。

3、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，病歷采集真實(shí)、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷應(yīng)符合《國際疾病分類》要求。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會(huì)診，必需時(shí)組織院外會(huì)診。

4、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計(jì)劃。應(yīng)有較強(qiáng)的邏輯推理性，診療計(jì)劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級醫(yī)師簽名，疑難危重病例會(huì)診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應(yīng)≥90%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。

6、出院各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整無缺項(xiàng)，診斷符合率應(yīng)>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)應(yīng)及時(shí)到位。治療方案應(yīng)安全合理，對治療效果有評價(jià)、分析記錄。

一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時(shí)，談話記錄及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。

8、各科制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。

9、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時(shí)使用。

10、醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療

方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實(shí)。

12、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報(bào)工作，要求漏報(bào)率為零。

13、各項(xiàng)檢查合理及時(shí)，病程記錄中對主要檢查項(xiàng)目的必要性有說明，對主要檢查項(xiàng)目結(jié)果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴(yán)格按醫(yī)保和新農(nóng)合規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng)告知患者經(jīng)患者同意并簽字后方可使用。

15、科主任臺(tái)帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結(jié)。