第一篇：醫(yī)院非計劃再次手術(shù)管理制度及監(jiān)測流程

*******醫(yī)院非計劃再次手術(shù)管理制度及監(jiān)測流程

一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。

二、非計劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進(jìn)行全院會診，討論的內(nèi)容包括病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。

三、實施非計劃再次手術(shù)的科室必須主動書面（填寫非計劃再次手術(shù)上報表）上報醫(yī)務(wù)部。擇期手術(shù)術(shù)前24小時上報醫(yī)務(wù)部，由科室主任或科副主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班，術(shù)后24小時內(nèi)以書面形式上報醫(yī)務(wù)部。

四、實施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級管理制度》基礎(chǔ)上，盡量做到非計劃再次手術(shù)由上一級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。

五、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

六、醫(yī)務(wù)處對非計劃再次手術(shù)通過《非計劃再次手術(shù)上報表》進(jìn)行監(jiān)測，每季度進(jìn)行質(zhì)量點評，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。

七、對因科室、病區(qū)工作人員過錯和差錯造成“非計劃再次手術(shù)”的，責(zé)令科室限期整改；并將整改報告上交醫(yī)務(wù)部。

八、對“非計劃再次手術(shù)”未按規(guī)定上報的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分1分/例，由此產(chǎn)生的相關(guān)費用（如欠費、補償費等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)，并在院內(nèi)通報。

九、“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)將作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，對屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”者，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作降級處理。監(jiān)測流程：

一、非計劃再次手術(shù)的科室必須主動書面（填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》）上報醫(yī)務(wù)部。擇期手術(shù)術(shù)前24小時上報醫(yī)務(wù)部，由科室主任或科副主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班，術(shù)后24小時內(nèi)以書面形式上報醫(yī)務(wù)部。

二、科室每季度開展一次“非計劃再次手術(shù)”的討論分析，討論分析結(jié)果上報醫(yī)務(wù)部。

三、醫(yī)務(wù)處保存《非計劃再次手術(shù)上報表》和科室討論分析結(jié)果。并組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會每季度開展一次 “非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，提出整改措施。

第二篇：非計劃再次手術(shù)管理制度及流程

遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院

心內(nèi)科非計劃再次手術(shù)管理制度

一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。

二、非計劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進(jìn)行全院會診，討論的內(nèi)容包括病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處臵預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。

三、實施非計劃再次手術(shù)的科室必須主動書面（填寫非計劃再次手術(shù)上報表）上報醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)前24小時上報醫(yī)務(wù)科，由科室主任或科副主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，術(shù)后24小時內(nèi)以書面形式上報醫(yī)務(wù)科。

四、實施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級管理制度》基礎(chǔ)上，盡量做到非計劃再次手術(shù)由上一級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。

五、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院

六、醫(yī)務(wù)科對非計劃再次手術(shù)通過《非計劃再次手術(shù)上報表》進(jìn)行監(jiān)測，每季度進(jìn)行質(zhì)量點評，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。

七、對因科室、病區(qū)工作人員過錯和差錯造成“非計劃再次手術(shù)”的，責(zé)令科室限期整改；并將整改報告上交醫(yī)務(wù)科。

八、對非計劃再次手術(shù)瞞報的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分，由此產(chǎn)生的相關(guān)費用（如欠費、補償費等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。并在院內(nèi)通報。

九、“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)將作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，對屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”者，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作降級處理。由科室手術(shù)資質(zhì)評價小組討論，討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科，最后由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論決定予降級處理。降級處理時限6個月至1年。

遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院

非計劃再次手術(shù)監(jiān)測流程

1、患者同一次住院再次手術(shù)，住院醫(yī)師需在再次手術(shù) 12 小時內(nèi)上報。

2、由醫(yī)務(wù)科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計劃再次手術(shù)。病情危急，則術(shù)前2小時或術(shù)后2小時上報醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。由手術(shù)科室住院醫(yī)師填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》上報，科室護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)管。

3、由醫(yī)務(wù)科填寫《非計劃再次手術(shù)登記表》。

4、由醫(yī)務(wù)科組織全科會診必要時全院會診，根據(jù)會診結(jié)果選擇再次手術(shù)方式。

5、科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術(shù)”的討論分析，討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科。

6、醫(yī)務(wù)科保存《非計劃再次手術(shù)上報表》。并組織全院每半年開展一次 “非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，提出整改措施。

第三篇：非計劃再次手術(shù)管理制度范文

非計劃再次手術(shù)管理制度與流程

為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術(shù)的管理和評價，嚴(yán)格控制非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，特制定本制度。

一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。

二、非計劃再次手術(shù)由醫(yī)管部、學(xué)術(shù)委員會協(xié)作管理，醫(yī)管部負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控，定期落實、督導(dǎo)非計劃再次手術(shù)的管理，學(xué)術(shù)委員會負(fù)責(zé)組織再次手術(shù)調(diào)查、評估，制定有針對性的干預(yù)措施。

三、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理規(guī)范》，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險的全面評估。

四、實施非計劃再次手術(shù)時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術(shù)審批表》，并主動上報醫(yī)管部。擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報并在術(shù)后2小時內(nèi)書面上報。審批表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由其上一級醫(yī)師高級職稱人員或科室主任簽字確認(rèn)。非工作時間包括節(jié)假日的急診手術(shù)，須經(jīng)科主任審核同意后，由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報告總值班，總值班接到報告后做好相應(yīng)記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時報告院領(lǐng)導(dǎo)。手術(shù)科室須將《非計劃再次手術(shù)審批表》于次日，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送醫(yī)管部。醫(yī)管部在接到審批表后即刻通告學(xué)術(shù)委員會，由學(xué)術(shù)委員會責(zé)成有關(guān)科室在5個工作日內(nèi)對非計劃再次手術(shù)進(jìn)行調(diào)查、評估，并將評估結(jié)果反饋醫(yī)管部。

五、非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險評估、處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案。

六、手術(shù)科、各手術(shù)科室設(shè)非計劃再次手術(shù)記錄本，按要求記錄。非計劃再次手術(shù)術(shù)后，各手術(shù)科室必須上報《非計劃再次手術(shù)上報表》，對再次手術(shù)原因進(jìn)行分析，并提出整改措施。

七、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

八、醫(yī)院將對 非計劃再次手術(shù)的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，對非計劃再次手術(shù)的評估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的非計劃再次手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生將給予降級授權(quán)的處罰。

第四篇：非計劃再次手術(shù)管理制度

非計劃再次手術(shù)管理制度

為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術(shù)的管理和評價，嚴(yán)格控制非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。

一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)。

二、非計劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)組織再次手術(shù)調(diào)查、評估、干預(yù)等工作。手術(shù)室、各手術(shù)科室均需實行非計劃再次手術(shù)的登記管理。

三、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險的全面評估。

四、實施非計劃再次手術(shù)時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術(shù)報告表》并主動上報醫(yī)務(wù)部，擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報，并在術(shù)后24小時內(nèi)書面上報。上報內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預(yù)案等），報告表原則上 1 由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由其上一級醫(yī)師（高級職稱人員）或科室主任簽字確認(rèn)。

非工作時間（包括節(jié)假日）的急診手術(shù)須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核同意后，由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報告行政值班，行政值班接到報告后，做好相應(yīng)記錄并報告醫(yī)務(wù)科，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時報告行政值班領(lǐng)導(dǎo)。手術(shù)科室須將《非計劃再次手術(shù)報告表》于次日（逢周末或節(jié)假日后的首個工作日）報送醫(yī)務(wù)科。

醫(yī)務(wù)科在接到報告表后即刻通告醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，由醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室責(zé)成有關(guān)科室在5個工作日內(nèi)對非計劃再次手術(shù)進(jìn)行調(diào)查、評估，填寫《非計劃再次手術(shù)評估表》，并反饋醫(yī)務(wù)部。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)定期落實、督導(dǎo)非計劃再次手術(shù)的管理，制定有針對性的干預(yù)措施。

五、各手術(shù)科室設(shè)非計劃再次手術(shù)記錄本，記錄內(nèi)容包括下列項目：患者姓名、病案號、入院時間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。

六、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

七、醫(yī)院將把對 “非計劃再次手術(shù)” 的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，列入科室綜合目標(biāo)考核內(nèi) 2 容，與科室獎金、科主任津貼掛鉤，并將對“非計劃再次手術(shù)”的評估作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。

八、手術(shù)科室在發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。

九、嚴(yán)格實行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，把“非計劃再次手術(shù)”作為定期能力評價與再授權(quán)的條件之一。

十、醫(yī)院每季度對臨床科室醫(yī)護(hù)人員組織培訓(xùn)，保證醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術(shù)。

十一、醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并反饋給相關(guān)科室認(rèn)真整改。

十二、各手術(shù)科室發(fā)生“非計劃再次手術(shù)”必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術(shù)記錄本》，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，如出現(xiàn)一例漏報扣罰當(dāng)月責(zé)任科室綜合目標(biāo)手術(shù)質(zhì)量安全項5分。醫(yī)務(wù)科在運行病歷管理系統(tǒng)中將逐步采用實時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。

大關(guān)縣人民醫(yī)院

二0一三年八月一日

第五篇：非計劃再次手術(shù)監(jiān)測制度(新)

非計劃再次手術(shù)監(jiān)測制度

為了提高手術(shù)安全性，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險，特制定本監(jiān)測制度。

1、本制度所指的非計劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)。

2、非計劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點，手術(shù)科室必須加強醫(yī)療安全制度的落實，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。以杜絕非計劃再次手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生。

3、實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

4、完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）。

5、加強圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：①術(shù)前環(huán)節(jié): 開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險評估，填寫手術(shù)風(fēng)險評估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級評估、手術(shù)持續(xù)時間等），手術(shù)方案，患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術(shù)同意書》、《輸血同意書》、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》；《手術(shù)安全核對表》（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)之前）內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療計劃和護(hù)理計劃，并記錄病歷中。②術(shù)中環(huán)節(jié): 按照《手術(shù)安全核對表》查對患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。③術(shù)后環(huán)節(jié): 觀察及時、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。

6、凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報醫(yī)務(wù)科，對于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時上報，由醫(yī)務(wù)科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計劃再次手術(shù)。

7、非計劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護(hù)理部、麻醉科及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。

8、各手術(shù)科室同一病人一次住院期間的再次手術(shù)必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術(shù)登記本》，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。

9、醫(yī)務(wù)科在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。

10、手術(shù)科室在發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。

11、醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并整改要求反饋給有關(guān)科室認(rèn)真整改。

12、醫(yī)生要加強三基三嚴(yán)訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術(shù)。

13、嚴(yán)格實行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，把“非計劃再次手術(shù)”作為定期能力評價與再授權(quán)的的條件之一。如果發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對手術(shù)資格降級處理。

遼陽市第三人民醫(yī)院