第一篇：非計劃再次手術工作總結(jié)

非計劃再次手術工作總結(jié)

一、數(shù)據(jù)

2013年8月28日至2013年11月28日，醫(yī)務科共收到手術科室報送非計劃再次手術6例，涉及介入科1例，神經(jīng)外科3例，骨科2例。

工作方法：目前單靠科室上報，可能一些科室理解上存在偏差，不重視非計劃再次手術管理，致使存在漏報或少報的情形。二是目前沒有實行住院病人一號制管理，網(wǎng)絡監(jiān)控存在空白，致使監(jiān)管沒跟上，也是影響的重要原因。

二、分析

手術并發(fā)癥是導致非計劃再次手術的首要原因，這個與各大醫(yī)院的數(shù)據(jù)統(tǒng)計是一致的。做好手術并發(fā)癥的監(jiān)控與預防，可最大程度上降低非計劃再次手術的發(fā)生率。非計劃再次手術顯著延長了平均住院日，進而導致住院費用的提高，故降低非計劃再次手術的發(fā)生率可以有效地提高醫(yī)院服務質(zhì)量和經(jīng)濟管理效益。非計劃再次手術的預后都有糾紛的潛在可能、有些甚至是預后差，因此降低非計劃再次手術的發(fā)生率，提前做好預防和監(jiān)控工作，有利于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的提高。

通過對非計劃再次手術發(fā)生率的統(tǒng)計和追究可以發(fā)現(xiàn)診療過程中存在的諸多問題，例如：術前準備是否充分；對病人的基礎病情評估是否合適；手術方式是否合適；術中處理是否得當；通過對這些問題總結(jié)分析、吸取經(jīng)驗教訓，降低重返率，可用于診療流程的改進，手術技術的改進，提高醫(yī)療服務效率。

三、改進措施

雖然我院有不良事件上報要求和相關制度，但是，都是醫(yī)務人員主動收集、自愿上報，況且，該指標為負性指標。從理論上來說，漏報瞞報是在所難免。因此，在接下來的醫(yī)政管理工作中，醫(yī)務科除了通過培訓宣教等方式提高醫(yī)務人員意識、鼓勵主動上報外，調(diào)動手術室、麻醉科等醫(yī)護人員配合醫(yī)務科對手術人員做好監(jiān)管并主動上報非計劃再次手術甚為重要。

醫(yī) 務 科

二〇一三年十二月七日

第二篇：非計劃再次手術管理制度范文

非計劃再次手術管理制度與流程

為進一步促進手術科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發(fā)生率，特制定本制度。

一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術，原因分為醫(yī)源性因素即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要進行再次手術。

二、非計劃再次手術由醫(yī)管部、學術委員會協(xié)作管理，醫(yī)管部負責再次手術病例的監(jiān)控，定期落實、督導非計劃再次手術的管理，學術委員會負責組織再次手術調(diào)查、評估，制定有針對性的干預措施。

三、各手術科室必須嚴格執(zhí)行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理規(guī)范》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。

四、實施非計劃再次手術時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術審批表》，并主動上報醫(yī)管部。擇期手術需在術前1天上報，急診手術需在術前口頭上報并在術后2小時內(nèi)書面上報。審批表原則上由首次手術的術者填寫，由其上一級醫(yī)師高級職稱人員或科室主任簽字確認。非工作時間包括節(jié)假日的急診手術，須經(jīng)科主任審核同意后，由手術醫(yī)師術前口頭報告總值班，總值班接到報告后做好相應記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術事宜，必要時報告院領導。手術科室須將《非計劃再次手術審批表》于次日，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送醫(yī)管部。醫(yī)管部在接到審批表后即刻通告學術委員會，由學術委員會責成有關科室在5個工作日內(nèi)對非計劃再次手術進行調(diào)查、評估，并將評估結(jié)果反饋醫(yī)管部。

五、非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估、處置預案及醫(yī)患溝通方案。

六、手術科、各手術科室設非計劃再次手術記錄本，按要求記錄。非計劃再次手術術后，各手術科室必須上報《非計劃再次手術上報表》，對再次手術原因進行分析，并提出整改措施。

七、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

八、醫(yī)院將對 非計劃再次手術的管理與控制作為對手術科室質(zhì)量評價的重要指標，對非計劃再次手術的評估也將作為手術醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的非計劃再次手術，手術醫(yī)生將給予降級授權(quán)的處罰。

第三篇：非計劃再次手術管理制度

非計劃再次手術管理制度

為進一步促進手術科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發(fā)生率，根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審評價標準，制定本制度。

一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術。

二、非計劃再次手術由醫(yī)務部、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室協(xié)作管理，醫(yī)務部負責再次手術病例的監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室負責組織再次手術調(diào)查、評估、干預等工作。手術室、各手術科室均需實行非計劃再次手術的登記管理。

三、各手術科室必須嚴格執(zhí)行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理制度》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。

四、實施非計劃再次手術時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術報告表》并主動上報醫(yī)務部，擇期手術需在術前1天上報，急診手術需在術前口頭上報，并在術后24小時內(nèi)書面上報。上報內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫(yī)師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術前準備采取的措施，術中及術后可能出現(xiàn)的問題及處置預案等），報告表原則上 1 由首次手術的術者填寫，由其上一級醫(yī)師（高級職稱人員）或科室主任簽字確認。

非工作時間（包括節(jié)假日）的急診手術須經(jīng)科室負責人審核同意后，由手術醫(yī)師術前口頭報告行政值班，行政值班接到報告后，做好相應記錄并報告醫(yī)務科，由其組織協(xié)調(diào)手術事宜，必要時報告行政值班領導。手術科室須將《非計劃再次手術報告表》于次日（逢周末或節(jié)假日后的首個工作日）報送醫(yī)務科。

醫(yī)務科在接到報告表后即刻通告醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，由醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室責成有關科室在5個工作日內(nèi)對非計劃再次手術進行調(diào)查、評估，填寫《非計劃再次手術評估表》，并反饋醫(yī)務部。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室負責定期落實、督導非計劃再次手術的管理，制定有針對性的干預措施。

五、各手術科室設非計劃再次手術記錄本，記錄內(nèi)容包括下列項目：患者姓名、病案號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手術后情況。

六、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

七、醫(yī)院將把對 “非計劃再次手術” 的管理與控制作為對手術科室質(zhì)量評價的重要指標，列入科室綜合目標考核內(nèi) 2 容，與科室獎金、科主任津貼掛鉤，并將對“非計劃再次手術”的評估作為手術醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。

八、手術科室在發(fā)生非計劃再次手術后，應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質(zhì)量，減少非計劃再次手術的發(fā)生。

九、嚴格實行手術醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，把“非計劃再次手術”作為定期能力評價與再授權(quán)的條件之一。

十、醫(yī)院每季度對臨床科室醫(yī)護人員組織培訓，保證醫(yī)護人員按照醫(yī)院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術。

十一、醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并反饋給相關科室認真整改。

十二、各手術科室發(fā)生“非計劃再次手術”必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術記錄本》，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，如出現(xiàn)一例漏報扣罰當月責任科室綜合目標手術質(zhì)量安全項5分。醫(yī)務科在運行病歷管理系統(tǒng)中將逐步采用實時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預警再次手術的發(fā)生。

大關縣人民醫(yī)院

二0一三年八月一日

第四篇：非計劃再次手術管理制度及流程

遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院

心內(nèi)科非計劃再次手術管理制度

一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術，包括醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要再次進行手術。

二、非計劃再次手術由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內(nèi)容包括病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處臵預案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。

三、實施非計劃再次手術的科室必須主動書面（填寫非計劃再次手術上報表）上報醫(yī)務科。擇期手術術前24小時上報醫(yī)務科，由科室主任或科副主任簽字確認；急診手術術前電話報告醫(yī)務科或醫(yī)院總值班，術后24小時內(nèi)以書面形式上報醫(yī)務科。

四、實施非計劃再次手術的科室應在嚴格執(zhí)行《圍手術期管理制度》和《手術分級管理制度》基礎上，盡量做到非計劃再次手術由上一級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術。

五、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院

六、醫(yī)務科對非計劃再次手術通過《非計劃再次手術上報表》進行監(jiān)測，每季度進行質(zhì)量點評，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風險預警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。

七、對因科室、病區(qū)工作人員過錯和差錯造成“非計劃再次手術”的，責令科室限期整改；并將整改報告上交醫(yī)務科。

八、對非計劃再次手術瞞報的科室，扣除當月醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分，由此產(chǎn)生的相關費用（如欠費、補償費等）由科室及當事醫(yī)師承擔。并在院內(nèi)通報。

九、“非計劃再次手術”指標將作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，對屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術”者，將醫(yī)師手術資質(zhì)授權(quán)作降級處理。由科室手術資質(zhì)評價小組討論，討論結(jié)果上報醫(yī)務科，最后由醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會討論決定予降級處理。降級處理時限6個月至1年。

遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院

非計劃再次手術監(jiān)測流程

1、患者同一次住院再次手術，住院醫(yī)師需在再次手術 12 小時內(nèi)上報。

2、由醫(yī)務科調(diào)查確定再次手術是否為非計劃再次手術。病情危急，則術前2小時或術后2小時上報醫(yī)務科或醫(yī)院總值班。由手術科室住院醫(yī)師填寫《非計劃再次手術上報表》上報，科室護士長進行監(jiān)管。

3、由醫(yī)務科填寫《非計劃再次手術登記表》。

4、由醫(yī)務科組織全科會診必要時全院會診，根據(jù)會診結(jié)果選擇再次手術方式。

5、科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術”的討論分析，討論結(jié)果上報醫(yī)務科。

6、醫(yī)務科保存《非計劃再次手術上報表》。并組織全院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，提出整改措施。

第五篇：非計劃再次手術監(jiān)測制度(新)

非計劃再次手術監(jiān)測制度

為了提高手術安全性，減少非計劃再次手術的發(fā)生，降低醫(yī)療風險，特制定本監(jiān)測制度。

1、本制度所指的非計劃再次手術，是指某位患者原手術的直接或間接并發(fā)癥導致的再次手術。

2、非計劃再次手術是手術科室質(zhì)量管理的重點，手術科室必須加強醫(yī)療安全制度的落實，重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。以杜絕非計劃再次手術風險的發(fā)生。

3、實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。

4、完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可下達擇期手術與介入醫(yī)囑（急診搶救手術除外）。

5、加強圍手術期各環(huán)節(jié)管理：①術前環(huán)節(jié): 開展術前討論，診斷、手術適應證是否明確，術式選擇是否合理，風險評估，填寫手術風險評估表（手術切口清潔程度、麻醉分級評估、手術持續(xù)時間等），手術方案，患者術前準備，針對患者病情術中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術同意書》、《輸血同意書》、委托書等；術前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》；《手術安全核對表》（患者麻醉手術前、皮膚切開之前、患者離手術之前）內(nèi)容完整。制定患者術后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。②術中環(huán)節(jié): 按照《手術安全核對表》查對患者身份、手術部位等并簽字；手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術中術式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。③術后環(huán)節(jié): 觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。

6、凡同一次住院再次手術，應一律在進行再次手術之前上報醫(yī)務科，對于緊急手術應當在準備手術的同時上報，由醫(yī)務科調(diào)查確定再次手術是否為非計劃再次手術。

7、非計劃再次手術的管理由醫(yī)務科牽頭，護理部、麻醉科及各手術科室等協(xié)作管理，醫(yī)務科負責再次手術病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術的調(diào)查、干預等工作。

8、各手術科室同一病人一次住院期間的再次手術必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術登記本》，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關規(guī)定對科主任和當事人進行處罰。

9、醫(yī)務科在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預警再次手術的發(fā)生。

10、手術科室在發(fā)生非計劃再次手術后，應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質(zhì)量，減少非計劃再次手術的發(fā)生。

11、醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并整改要求反饋給有關科室認真整改。

12、醫(yī)生要加強三基三嚴訓練，按照醫(yī)院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術。

13、嚴格實行手術醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，把“非計劃再次手術”作為定期能力評價與再授權(quán)的的條件之一。如果發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術”，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術事故，則對手術資格降級處理。

遼陽市第三人民醫(yī)院