第一篇：非計劃再次手術(shù)管理制度4.6.8.3

非計劃再次手術(shù)管理制度4．6．8．3 為進一步加強我院手術(shù)分級管理，促進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，保障

安全，做好非計劃再次手術(shù)管理和評價嚴格控制非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，制定我院非計劃再次手術(shù)管理制度。

一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝枰M行非計劃再次手術(shù)，原因分為：

1、醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；

2、非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥需要進行再次手術(shù)。

二、非計劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科管理。醫(yī)務(wù)科負責再次手術(shù)病人的監(jiān)控，組織非計劃再次手術(shù)的情況調(diào)查、評估、干預等工作。手術(shù)室、各科室實行非計劃再次手術(shù)登記管理。

三、各手術(shù)科室必須嚴格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》，非計劃再次手術(shù)前應做好患者病情、手術(shù)指證及手術(shù)分先的全面評估，保證各手術(shù)科室實行非計劃再次手術(shù)由高級職稱醫(yī)師主刀。

四、非計劃再次手術(shù)由手術(shù)科室主任或副主任組織全科討論，必要時請醫(yī)務(wù)科組織專家進行全院會診，討論的內(nèi)容包括再次手術(shù)原因、病情評估、手術(shù)風險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置方案、記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。

五、手術(shù)科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

六、實施非計劃再次手術(shù)的科室必須主動書面上報醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)數(shù)前24小時上報醫(yī)務(wù)科，報告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準備情況（包括術(shù)前準備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處理預案等），由科室主任簽字確認；急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)科或院值班，術(shù)后24小時內(nèi)以書面形式再次報告醫(yī)務(wù)科。

七、手術(shù)科室在發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施。并認真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。實施非計劃再次手術(shù)的科室在術(shù)后三個工作日內(nèi)，必須非計劃再次手術(shù)進行討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提出整改方案，并認真記錄在《非計劃再次手術(shù)討論總結(jié)表》上，在該非計劃再次手術(shù)發(fā)生后一周內(nèi)，將總結(jié)表上交醫(yī)務(wù)科備案。

八、科室設(shè)置非計劃再次手術(shù)專項管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項目：患者姓名、住院號、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。

九、醫(yī)務(wù)科每年年底對該年度出現(xiàn)的非計劃再次手術(shù)情況進行分析、匯總、結(jié)果將列為對科室進行年度考核的考核指標。

十、各手術(shù)科室的非計劃再次手術(shù)不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將對科主任和當事人進行相應處罰。對發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，拒不上報，不認真按時組織討論、填表者，將給予相關(guān)科室全院通報批評，相關(guān)責任人罰款處分。

十一、嚴格實行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，把“非計劃再次手術(shù)”指標作為定期能力評價與再授權(quán)的條件之一。如果發(fā)生醫(yī) 源性“非計劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對手術(shù)資格降級處理。

十二、本制度自2011年8月15日起執(zhí)行。

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第二篇：非計劃再次手術(shù)管理制度

非計劃再次手術(shù)管理制度

為進一步促進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術(shù)的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審評價標準，制定本制度。

一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)。

二、非計劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)部負責再次手術(shù)病例的監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室負責組織再次手術(shù)調(diào)查、評估、干預等工作。手術(shù)室、各手術(shù)科室均需實行非計劃再次手術(shù)的登記管理。

三、各手術(shù)科室必須嚴格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》，術(shù)前應做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風險的全面評估。

四、實施非計劃再次手術(shù)時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術(shù)報告表》并主動上報醫(yī)務(wù)部，擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報，并在術(shù)后24小時內(nèi)書面上報。上報內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準備情況（包括術(shù)前準備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預案等），報告表原則上 1 由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由其上一級醫(yī)師（高級職稱人員）或科室主任簽字確認。

非工作時間（包括節(jié)假日）的急診手術(shù)須經(jīng)科室負責人審核同意后，由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報告行政值班，行政值班接到報告后，做好相應記錄并報告醫(yī)務(wù)科，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時報告行政值班領(lǐng)導。手術(shù)科室須將《非計劃再次手術(shù)報告表》于次日（逢周末或節(jié)假日后的首個工作日）報送醫(yī)務(wù)科。

醫(yī)務(wù)科在接到報告表后即刻通告醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，由醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室責成有關(guān)科室在5個工作日內(nèi)對非計劃再次手術(shù)進行調(diào)查、評估，填寫《非計劃再次手術(shù)評估表》，并反饋醫(yī)務(wù)部。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室負責定期落實、督導非計劃再次手術(shù)的管理，制定有針對性的干預措施。

五、各手術(shù)科室設(shè)非計劃再次手術(shù)記錄本，記錄內(nèi)容包括下列項目：患者姓名、病案號、入院時間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。

六、手術(shù)科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

七、醫(yī)院將把對 “非計劃再次手術(shù)” 的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標，列入科室綜合目標考核內(nèi) 2 容，與科室獎金、科主任津貼掛鉤，并將對“非計劃再次手術(shù)”的評估作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。

八、手術(shù)科室在發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。

九、嚴格實行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，把“非計劃再次手術(shù)”作為定期能力評價與再授權(quán)的條件之一。

十、醫(yī)院每季度對臨床科室醫(yī)護人員組織培訓，保證醫(yī)護人員按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術(shù)。

十一、醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并反饋給相關(guān)科室認真整改。

十二、各手術(shù)科室發(fā)生“非計劃再次手術(shù)”必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術(shù)記錄本》，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，如出現(xiàn)一例漏報扣罰當月責任科室綜合目標手術(shù)質(zhì)量安全項5分。醫(yī)務(wù)科在運行病歷管理系統(tǒng)中將逐步采用實時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預警再次手術(shù)的發(fā)生。

大關(guān)縣人民醫(yī)院

二0一三年八月一日

第三篇：非計劃再次手術(shù)管理制度范文

非計劃再次手術(shù)管理制度與流程

為進一步促進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術(shù)的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，特制定本制度。

一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要進行再次手術(shù)。

二、非計劃再次手術(shù)由醫(yī)管部、學術(shù)委員會協(xié)作管理，醫(yī)管部負責再次手術(shù)病例的監(jiān)控，定期落實、督導非計劃再次手術(shù)的管理，學術(shù)委員會負責組織再次手術(shù)調(diào)查、評估，制定有針對性的干預措施。

三、各手術(shù)科室必須嚴格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理規(guī)范》，術(shù)前應做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風險的全面評估。

四、實施非計劃再次手術(shù)時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術(shù)審批表》，并主動上報醫(yī)管部。擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報并在術(shù)后2小時內(nèi)書面上報。審批表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由其上一級醫(yī)師高級職稱人員或科室主任簽字確認。非工作時間包括節(jié)假日的急診手術(shù)，須經(jīng)科主任審核同意后，由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報告總值班，總值班接到報告后做好相應記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時報告院領(lǐng)導。手術(shù)科室須將《非計劃再次手術(shù)審批表》于次日，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送醫(yī)管部。醫(yī)管部在接到審批表后即刻通告學術(shù)委員會，由學術(shù)委員會責成有關(guān)科室在5個工作日內(nèi)對非計劃再次手術(shù)進行調(diào)查、評估，并將評估結(jié)果反饋醫(yī)管部。

五、非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風險評估、處置預案及醫(yī)患溝通方案。

六、手術(shù)科、各手術(shù)科室設(shè)非計劃再次手術(shù)記錄本，按要求記錄。非計劃再次手術(shù)術(shù)后，各手術(shù)科室必須上報《非計劃再次手術(shù)上報表》，對再次手術(shù)原因進行分析，并提出整改措施。

七、手術(shù)科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

八、醫(yī)院將對 非計劃再次手術(shù)的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標，對非計劃再次手術(shù)的評估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的非計劃再次手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生將給予降級授權(quán)的處罰。

第四篇：非計劃再次手術(shù)管理制度及流程

遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院

心內(nèi)科非計劃再次手術(shù)管理制度

一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進行手術(shù)。

二、非計劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內(nèi)容包括病情評估、手術(shù)風險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處臵預案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。

三、實施非計劃再次手術(shù)的科室必須主動書面（填寫非計劃再次手術(shù)上報表）上報醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)前24小時上報醫(yī)務(wù)科，由科室主任或科副主任簽字確認；急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，術(shù)后24小時內(nèi)以書面形式上報醫(yī)務(wù)科。

四、實施非計劃再次手術(shù)的科室應在嚴格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級管理制度》基礎(chǔ)上，盡量做到非計劃再次手術(shù)由上一級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。

五、手術(shù)科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院

六、醫(yī)務(wù)科對非計劃再次手術(shù)通過《非計劃再次手術(shù)上報表》進行監(jiān)測，每季度進行質(zhì)量點評，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風險預警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。

七、對因科室、病區(qū)工作人員過錯和差錯造成“非計劃再次手術(shù)”的，責令科室限期整改；并將整改報告上交醫(yī)務(wù)科。

八、對非計劃再次手術(shù)瞞報的科室，扣除當月醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分，由此產(chǎn)生的相關(guān)費用（如欠費、補償費等）由科室及當事醫(yī)師承擔。并在院內(nèi)通報。

九、“非計劃再次手術(shù)”指標將作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，對屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”者，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作降級處理。由科室手術(shù)資質(zhì)評價小組討論，討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科，最后由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論決定予降級處理。降級處理時限6個月至1年。

遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院

非計劃再次手術(shù)監(jiān)測流程

1、患者同一次住院再次手術(shù)，住院醫(yī)師需在再次手術(shù) 12 小時內(nèi)上報。

2、由醫(yī)務(wù)科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計劃再次手術(shù)。病情危急，則術(shù)前2小時或術(shù)后2小時上報醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。由手術(shù)科室住院醫(yī)師填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》上報，科室護士長進行監(jiān)管。

3、由醫(yī)務(wù)科填寫《非計劃再次手術(shù)登記表》。

4、由醫(yī)務(wù)科組織全科會診必要時全院會診，根據(jù)會診結(jié)果選擇再次手術(shù)方式。

5、科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術(shù)”的討論分析，討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科。

6、醫(yī)務(wù)科保存《非計劃再次手術(shù)上報表》。并組織全院每半年開展一次 “非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，提出整改措施。

第五篇：非計劃再次手術(shù)工作總結(jié)

非計劃再次手術(shù)工作總結(jié)

一、數(shù)據(jù)

2013年8月28日至2013年11月28日，醫(yī)務(wù)科共收到手術(shù)科室報送非計劃再次手術(shù)6例，涉及介入科1例，神經(jīng)外科3例，骨科2例。

工作方法：目前單靠科室上報，可能一些科室理解上存在偏差，不重視非計劃再次手術(shù)管理，致使存在漏報或少報的情形。二是目前沒有實行住院病人一號制管理，網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控存在空白，致使監(jiān)管沒跟上，也是影響的重要原因。

二、分析

手術(shù)并發(fā)癥是導致非計劃再次手術(shù)的首要原因，這個與各大醫(yī)院的數(shù)據(jù)統(tǒng)計是一致的。做好手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)控與預防，可最大程度上降低非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率。非計劃再次手術(shù)顯著延長了平均住院日，進而導致住院費用的提高，故降低非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率可以有效地提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟管理效益。非計劃再次手術(shù)的預后都有糾紛的潛在可能、有些甚至是預后差，因此降低非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，提前做好預防和監(jiān)控工作，有利于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的提高。

通過對非計劃再次手術(shù)發(fā)生率的統(tǒng)計和追究可以發(fā)現(xiàn)診療過程中存在的諸多問題，例如：術(shù)前準備是否充分；對病人的基礎(chǔ)病情評估是否合適；手術(shù)方式是否合適；術(shù)中處理是否得當；通過對這些問題總結(jié)分析、吸取經(jīng)驗教訓，降低重返率，可用于診療流程的改進，手術(shù)技術(shù)的改進，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

三、改進措施

雖然我院有不良事件上報要求和相關(guān)制度，但是，都是醫(yī)務(wù)人員主動收集、自愿上報，況且，該指標為負性指標。從理論上來說，漏報瞞報是在所難免。因此，在接下來的醫(yī)政管理工作中，醫(yī)務(wù)科除了通過培訓宣教等方式提高醫(yī)務(wù)人員意識、鼓勵主動上報外，調(diào)動手術(shù)室、麻醉科等醫(yī)護人員配合醫(yī)務(wù)科對手術(shù)人員做好監(jiān)管并主動上報非計劃再次手術(shù)甚為重要。

醫(yī) 務(wù) 科

二〇一三年十二月七日