第一篇：醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法試運(yùn)行

張店區(qū)人民醫(yī)院

醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法

為提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯及糾紛，保障患者安全，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，嚴(yán)格依法依規(guī)合法執(zhí)業(yè)，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、核心制度管理規(guī)定及山東省病歷書寫規(guī)范，醫(yī)院制定醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法，具體要求及考核內(nèi)容如下：

考核方法

1.醫(yī)院建立每位醫(yī)療技術(shù)人員醫(yī)療質(zhì)量考核檔案，年度總分值為100分，對違反醫(yī)療質(zhì)量考核核心要點(diǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)的當(dāng)事人，計(jì)入考核檔案。

2.醫(yī)療技術(shù)人員范圍：所有備檔的臨床醫(yī)師、醫(yī)技人員。3.責(zé)任人的確定，依據(jù)海泰電子病歷、電子醫(yī)囑、門診處方簽名以及現(xiàn)場電子簽名及手寫簽名確定。無法確定責(zé)任人的扣分管上級醫(yī)師或科室主任或依據(jù)工作崗位分配規(guī)定確定。

4.違反《醫(yī)療質(zhì)量考核核心要點(diǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的一般項(xiàng)目每例扣0.2分，重點(diǎn)項(xiàng)目扣1分，年終考核80分為合格線，低于80分人員為考核不合格。

5.醫(yī)師組織框架依據(jù)科室主任、醫(yī)療組長、組員劃分，上級醫(yī)師考核分根據(jù)下級醫(yī)師考核平均分加自身得分的平均值確定，科主任得分根據(jù)醫(yī)療組長平均值加自身得分的平均值確定。獎懲措施：

1.不合格醫(yī)師給予待崗、暫停處方權(quán)等處方，同時(shí)醫(yī)院統(tǒng)一組織 三基三嚴(yán)考試、急救技能、醫(yī)療制度考試考核，仍不合格者待崗、暫停處方權(quán)，直至考核合格，同時(shí)所在科室扣綜合目標(biāo)管理分5分，年度考核成績做為年終個(gè)人評優(yōu)的參考依據(jù)。

2.對全年綜合目標(biāo)考核成績前三名的科室給予獎勵，并頒發(fā)年度醫(yī)療質(zhì)量考核獎?wù)拢汗?，科室公示?/p>

3.根據(jù)日常醫(yī)療質(zhì)量檢查統(tǒng)計(jì)，依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量考核處罰標(biāo)準(zhǔn)，凡違反本標(biāo)準(zhǔn)要求的，每例扣罰當(dāng)事人5元。

醫(yī)療質(zhì)量考核核心要點(diǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)

一、病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：

1.入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成（扣1分）。2.一般項(xiàng)目填寫缺項(xiàng)或錯誤或不規(guī)范 3.主訴超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷。

4.主訴描寫有缺陷（無癥狀及持續(xù)時(shí)間，或以診斷名稱代替癥狀等）。5.現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符。6.患者提供的信息未加引號(“”)。7.飲食、睡眠等一般情況記錄不全。

8.缺傳染病史/食物或藥物過敏史/手術(shù)外傷史/輸血史/預(yù)防接種史。

9.個(gè)人史中對出生地、居住地、所到地、習(xí)慣及嗜好、職業(yè)及工作條件、有害物質(zhì)（毒物、粉塵、放射性物質(zhì)）接觸史、冶游史等情況記錄不全。

10.婚育月經(jīng)史中對婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、子女情況、女性月經(jīng)情況等記錄不全。

11.家族史中對父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向疾病等情況記錄不全。

12.體格檢查項(xiàng)目不全（頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等）13.需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r。14.無初步診斷（扣1分）。

15.主要診斷有缺陷（如與主訴或現(xiàn)病史不符，或疾病名稱不規(guī)范，或排序有缺陷）。16.缺入院記錄書寫者的簽名。

17.缺首次病程記錄或未在入院8小時(shí)內(nèi)完成（扣1分）。18.病例特點(diǎn)重點(diǎn)不突出，照搬入院記錄內(nèi)容而未歸納提煉。19.診斷依據(jù)不充分

20.缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案，或簽名不符合規(guī)定 21.病程書寫醫(yī)師未簽字，或上級醫(yī)師未簽字。

22.缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時(shí)內(nèi)完成（扣1分）。

23.未及時(shí)記錄病情變化、所采用的治療措施、更改重要醫(yī)囑（如藥物、治療方式）的內(nèi)容及理由、重要、異常的檢查結(jié)果、分析及相應(yīng)的處理意見、會診意見及執(zhí)行情況等。

24.病程記錄未及時(shí)完成（病情一般期間應(yīng)每三天寫病程，病重期間每2天書寫病程記錄，病危期間每日書寫病程記錄）。

25.長期未確診（入院5-7天）或治療無效的病例，未進(jìn)行疑難病例討論

26.疑難病例討論中無主持者（副主任醫(yī)師以上人員或科主任）和記錄者簽名

27.疑難病例討論記錄格式或內(nèi)容（時(shí)間、人員、內(nèi)容、主持人發(fā)言和總結(jié)）有缺陷 28.有搶救醫(yī)囑或?yàn)樗劳霾v，未在6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄或沒有患者拒絕搶救說明。29.搶救記錄格式或內(nèi)容有缺陷（病情變化、搶救時(shí)間及措施、參加搶救人員姓名及職稱、在場的家屬等，時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘）。

30.搶救醫(yī)囑與搶救記錄不一致（扣1分）。31.搶救記錄6小時(shí)內(nèi)未完成（扣1分）。32.階段小結(jié)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

33.缺出院前病程記錄（出院前一天或當(dāng)天）。

34.缺死亡病例討論記錄或未在一周內(nèi)完成（扣1分）。

35.死亡病例討論記錄格式或內(nèi)容（時(shí)間、人員、內(nèi)容、主持人發(fā)言和總結(jié)）有缺陷 36.未按時(shí)完成轉(zhuǎn)入記錄（轉(zhuǎn)入醫(yī)囑下達(dá)后24小時(shí)內(nèi)）37.未按時(shí)完成轉(zhuǎn)出記錄（轉(zhuǎn)出醫(yī)囑下達(dá)后24小時(shí)內(nèi)）38.缺惡性腫瘤患者多學(xué)科協(xié)作診療記錄

39.惡性腫瘤患者多學(xué)科協(xié)作診療記錄格式或內(nèi)容（時(shí)間、人員、內(nèi)容、主持人發(fā)言和總結(jié)）有缺陷

40.未在患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成出院（死亡）記錄（扣1分）

41.24小時(shí)入出院或死亡記錄格式不規(guī)范或有缺項(xiàng)（時(shí)間、診斷診療經(jīng)過、死亡原因和診斷）

42.出院醫(yī)囑不具體（如隨診時(shí)間、藥物用法不明確等）

43.術(shù)后病理情況未記錄（已做病理，但未記錄病理報(bào)告結(jié)果）44.出院、24小時(shí)入出院或死亡記錄時(shí)間與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符 45.出院記錄中診療經(jīng)過不具體，未具體描述患者住院期間病情變化；主要用藥名稱、療程、用量；實(shí)施手術(shù)操作日期名稱、病理檢查結(jié)果；診療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)等。46.醫(yī)囑單填寫不規(guī)范或內(nèi)容有缺陷（包括輔助檢查、會診等無醫(yī)囑）。47.有醫(yī)囑或病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果但缺報(bào)告單。

48.輔助檢查報(bào)告格式不規(guī)范，項(xiàng)目不全，或無報(bào)告人員及核對者簽名。49.醫(yī)囑無醫(yī)師簽字。

50.涂改、偽造病歷內(nèi)容，有嚴(yán)重拷貝行為，或拷貝導(dǎo)致嚴(yán)重錯誤（扣1分）。51.病歷內(nèi)容自相矛盾（扣1分）。

52.缺整頁病歷記錄致病歷不完整（扣1分）。知情同意書質(zhì)量管理

53.缺手術(shù)、麻醉、介入、有創(chuàng)診療操作、放/化療、輸血（血液制品）、使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材等知情同意書，或無醫(yī)患雙方簽名，或簽名不符合規(guī)定。（扣1分）

54.手術(shù)知情同意書無手術(shù)者和經(jīng)治醫(yī)師雙簽名（為同一人時(shí)可單簽字）（扣1分）55.其它需要告知的情況而無知情同意書或無醫(yī)患雙方簽名或簽名不符合規(guī)定（扣1分）56.新入院、住院期間及出院前病人病情評估與告知未在時(shí)限內(nèi)完成。（24小時(shí)出入院的除外）（扣1分）。

57.缺患者拒絕診療、自動出院、病危通知、授權(quán)委托、拒絕（同意）尸檢意見書，或無醫(yī)患雙方簽名，或簽名不符合規(guī)定（扣1分）

58.各類知情同意書及授權(quán)委托書填寫格式、內(nèi)容、時(shí)間有缺陷 59.知情同意內(nèi)容與病情不符，前后矛盾。手術(shù)質(zhì)量管理

60.缺或未在24小時(shí)內(nèi)完成有創(chuàng)操作記錄（包括介入）（扣1分）。61.無有創(chuàng)操作記錄或有創(chuàng)操作記錄不規(guī)范；

62.無有創(chuàng)操作知情同意書或有創(chuàng)操作知情同意書不規(guī)范； 63.有創(chuàng)操作操作人未授權(quán)（扣1分）。64.術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估未做或醫(yī)師未簽字；

65.擇期手術(shù)需討論的病歷未進(jìn)行術(shù)前討論（扣1分）； 66.術(shù)前討論手術(shù)者未參加（扣1分）

67.術(shù)前小結(jié)手術(shù)未完成、未打印、未簽字、指征描述簡單，注意事項(xiàng)未描述； 68.術(shù)前知情同意患者未簽字、主刀醫(yī)生及經(jīng)治醫(yī)師未簽字或未雙簽字； 69.手術(shù)記錄未按時(shí)完成（扣1分）； 70.手術(shù)記錄中無手術(shù)者簽名（扣1分）

71.術(shù)后病程內(nèi)容缺陷或未按時(shí)完成（扣1分）； 72.無麻醉術(shù)前訪視記錄單；

73.麻醉術(shù)前訪視記錄單填寫不全； 74.麻醉師非急癥手術(shù)在手術(shù)室簽字； 75.缺麻醉記錄單（扣1分）

76.手術(shù)部位未標(biāo)示或標(biāo)示不規(guī)范； 77.非計(jì)劃二次手術(shù)未按規(guī)定上報(bào)； 78.重大手術(shù)未上報(bào)；

79.術(shù)前入院記錄未完成或未打印或未簽字； 80.術(shù)前首程未完成或未打印或未簽字； 81.術(shù)前醫(yī)囑未簽字或未打印或未簽字； 82.術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果未歸檔入病歷；

83.術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果病程中或術(shù)前小結(jié)中未記錄并分析； 84.術(shù)前入院記錄患者未簽字；

85.術(shù)前新入院評估患者或醫(yī)師未簽字； 86.手術(shù)病人未在預(yù)約時(shí)間送達(dá)；

87.醫(yī)師未陪同送達(dá)手術(shù)病人至手術(shù)室；

88.手術(shù)時(shí)間變動科室與手術(shù)室無溝通（雙處罰）； 89.缺手術(shù)安全核查記錄（扣1分）90.缺手術(shù)清點(diǎn)記錄（扣1分）91.缺分娩記錄（扣1分）15-30日再入院管理 92.科室漏報(bào)。93.科室未登記。

94.上級醫(yī)師首次查房的病程記錄中未分析再住院的原因。重點(diǎn)病人管理

95.科室重點(diǎn)病人未及時(shí)上報(bào)。醫(yī)療技術(shù)管理：

96.未經(jīng)授權(quán)或越級開展醫(yī)療技術(shù)操作； 97.開展未經(jīng)審批同意的項(xiàng)目； 98.發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害未及時(shí)上報(bào)； 99.醫(yī)療損害無登記記錄及討論分析； 輸血質(zhì)量管理：

100.輸血申請單項(xiàng)目填寫錯誤（包括血型填寫錯誤等）； 101.輸血申請血標(biāo)本采集不符合流程；

102.輸血申請血標(biāo)本采集時(shí)間未記錄到分鐘；

103.輸血申請血標(biāo)本采集后未簽名或?qū)徍巳宋春炞郑?104.輸血申請審核醫(yī)師未手寫簽字； 105.輸血申請申請醫(yī)師未手寫簽名；

106.輸血申請多次輸血病歷、輸血申請單內(nèi)容填寫不一致；

107.輸血申請同一患者相隔兩天或連續(xù)三天申請用血，采用同一次血常規(guī)結(jié)果； 108.輸血申請申請科室或醫(yī)師使用數(shù)字代碼。109.輸血申請醫(yī)師不符合資質(zhì)（輸血資質(zhì)超限）。

110.輸血申請輸血前檢查項(xiàng)目不全：特別是感染指標(biāo)（血透科特殊情況6個(gè)月以內(nèi)等），輸血病例缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果（血常規(guī)、血型、感染指標(biāo)八項(xiàng)、肝功能），手術(shù)病例缺術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（血型、凝血、感染指標(biāo)八項(xiàng)）但急癥手術(shù)除外。（扣1分）111.病人輸血不符合輸血指征。

112.病程中未記錄輸血指征（包括術(shù)前備血準(zhǔn)備）。

113.無本次住院輸血談話（住院期間一次），（輸血談話不及時(shí)）。114.輸血當(dāng)日未書寫輸血病程記錄。

115.輸血病程記錄不完善：輸血當(dāng)天病程記錄中未記錄輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)及輸注效果評價(jià)等。116.輸血反應(yīng)（如有）未及時(shí)上報(bào)；有輸血反應(yīng)未上報(bào)

117.72小時(shí)內(nèi)病程中無輸血后效果評價(jià)（可通過癥狀、體征或輔助檢查體現(xiàn)）；評價(jià)不及時(shí)； 118.科室未登記輸血病人，漏登記。

119.科室未按時(shí)間要求（一個(gè)月、季度、半年等）進(jìn)行輸血質(zhì)量檢查分析整改報(bào)告、或不及時(shí)（未按時(shí)完成）。危急值質(zhì)量管理：

120.科室接收危急值未登記；

121.登記不全；登記錯誤；與醫(yī)技科室登記不一致；登記時(shí)間無時(shí)間差；接收人未簽字； 122.接收危急值后6小時(shí)內(nèi)未處理；

123.危急值處理后當(dāng)日無病程記錄記載，未記錄或未及時(shí)記錄危急值及對危急值的分析、處理情況；（扣1分）

124.危急值處理后當(dāng)日有病程記錄記載，但記錄數(shù)值錯誤。

125.科室未按時(shí)間要求（一個(gè)月、季度、半年等）進(jìn)行危急值檢查分析整改報(bào)告、或不及時(shí)（未按時(shí)完成）。

住院超過30天質(zhì)量缺陷扣罰標(biāo)準(zhǔn) 126.住院超過30天病人未上報(bào)。

127.超過30天后3日內(nèi)未書寫階段小結(jié)。

128.超出30天病人未在1周內(nèi)記錄科主任大查房。129.大查房記錄未分析超過30天原因。130.大查房記錄未記錄下一步治療措施。131.科室未自行打印保存。

132.科室未按時(shí)間要求（一個(gè)月、季度、半年等）進(jìn)行住院超過30天檢查分析整改報(bào)告，并對住院超過30天原因分析；或檢查分析不及時(shí)（未按時(shí)完成）住院病案首頁填寫質(zhì)量缺陷扣罰標(biāo)準(zhǔn)

133.病案首頁未在24小時(shí)內(nèi)完成

134.新生兒出生體重未填寫或填寫錯誤（扣1分）135.新生兒入院體重未填寫或填寫錯誤（扣1分）136.“入院途徑”欄未填寫或填寫錯誤

137.門（急）診診斷中“診斷描述”未填寫或填寫錯誤 138.出院診斷中主要診斷未填寫或填寫錯誤（扣1分）139.出院診斷中主要診斷“入院病情”未填寫或填寫錯誤 140.出院診斷中其他診斷未填寫或填寫錯誤

141.出院診斷中其他診斷“入院病情”未填寫或填寫錯誤 142.有損傷和中毒的外部原因，未填寫或填寫錯誤

143.有病理診斷，未填寫或填寫錯誤（病理未回的病案可用鉛筆填寫未歸，待有病理報(bào)告后到病案室手寫填全）

144.有病理號，未填寫或填寫錯誤 145.“藥物過敏”欄未填寫或填寫錯誤 146.有過敏藥物，未填寫過敏藥物名稱 147.“死亡患者尸檢”欄未填寫或填寫錯誤 148.血型欄未填寫或填寫錯誤

149.缺相應(yīng)的科主任簽名（死亡病歷）、主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師簽名 150.“病案質(zhì)量”欄未填寫或填寫錯誤 151.缺質(zhì)控醫(yī)師或質(zhì)控護(hù)士簽名 152.質(zhì)控日期未填寫或填寫錯誤

153.有手術(shù)及操作未填寫主要手術(shù)及操作名稱或填寫錯誤（扣1分）

154.有手術(shù)及操作，手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師未填寫或填寫錯誤或不規(guī)范

155.離院方式未填寫或填寫錯誤（扣1分）156.首頁中患者基本信息填寫錯誤未審核打印的 科室效益指標(biāo)管理

157.超出本科月平均住院日目標(biāo)要求，科室每超出1天扣罰。檢查申請單扣罰標(biāo)準(zhǔn) 158.無主訴 159.無查體 160.無既往史 161.無簡要病史 162.無診斷

163.申請單項(xiàng)目內(nèi)容不填寫或用數(shù)字、查體代替。會診管理：

164.申請或會診醫(yī)師資質(zhì)不符合標(biāo)準(zhǔn)； 165.未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成會診工作及記錄； 166.無故推諉、不按時(shí)參加院內(nèi)多學(xué)科會診； 167.外請專家會診或外出會診未上報(bào)審批；

168.會診申請單、會診記錄書寫不完整或不規(guī)范；

169.會診當(dāng)日未書寫病程記錄或未記錄會診意見及執(zhí)行情況； 臨床路徑管理：

170.患者入組率、完成率及月度完成總例數(shù)不達(dá)標(biāo)； 171.未及時(shí)上報(bào)或上報(bào)表單填寫不完整、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確； 172.醫(yī)囑未下達(dá)進(jìn)入臨床路徑管理；

173.醫(yī)囑與表單不符，未上報(bào)變異或退出原因；

174.醫(yī)囑與表單不符，病程中未記錄分析變異或退出原因； 175.進(jìn)入臨床路徑管理未履行知情同意； 轉(zhuǎn)科病人管理

176.轉(zhuǎn)科前未請接收科室會診。

177.轉(zhuǎn)出前無住院期間談話，告知內(nèi)容無轉(zhuǎn)科必要性及途中危險(xiǎn)性。

178.轉(zhuǎn)出記錄不完整。（包括姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、轉(zhuǎn)科目的、注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名）。

179.轉(zhuǎn)入記錄不完整（包括姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名）。180.轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄雷同。181.轉(zhuǎn)出記錄未在轉(zhuǎn)科前完成。182.轉(zhuǎn)入記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理：

183.年度內(nèi)發(fā)生服務(wù)性投訴，在醫(yī)務(wù)科備案登記，經(jīng)當(dāng)事科室內(nèi)無法協(xié)調(diào)處理的視為有效投訴，扣當(dāng)事人3分，扣所在科室科主任5分。

184.年度內(nèi)科室發(fā)生醫(yī)療事故及糾紛經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量委員會確定為存在醫(yī)療差錯的事件，扣當(dāng)事人5分，扣所在科室科主任5分；同時(shí)參考醫(yī)院綜合目標(biāo)管理辦法及醫(yī)療缺陷管理辦法等相關(guān)規(guī)定對當(dāng)事人及所在科室依據(jù)規(guī)定另行處理。勞動紀(jì)律管理：

185.對未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院工作安排及調(diào)整的人員每次扣當(dāng)事人5分。

186.對醫(yī)療質(zhì)量檢查中，因科室管理不到位，檢查中無法明確責(zé)任人的質(zhì)量缺陷問題，依據(jù)扣罰標(biāo)準(zhǔn)扣所在科室科主任考核分。其他：

其他未盡事宜參照醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定。

第二篇：外科科室醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法

外科科室醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法

為了提高我科醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，成立外科肛腸科醫(yī)療質(zhì)量管理小組。

組長：岳正華

副組長：朱光勇

成員：高天林張福林胡遠(yuǎn)嶸付紅碧

工作程序：不定時(shí)的對病歷質(zhì)量，護(hù)理質(zhì)量，無菌操作，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，科室衛(wèi)生，等科室醫(yī)療活動進(jìn)行監(jiān)督檢查。

2013-1-1

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評價(jià)

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評價(jià)制度

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。成立醫(yī)療業(yè)務(wù)及醫(yī)療事故鑒定領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全二級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組，由院長擔(dān)任組長，分管院長擔(dān)任副組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理組、藥事委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、制定以崗位責(zé)任制為內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。

2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前病例討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范與管理制度、交、接班制度、臨床用血審核制度雙向轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)患溝通制度、處方書寫制度、護(hù)理“三查七對”制度、知情告知制度、健康教育制度等。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、增強(qiáng)法律意識和質(zhì)量意識

1、嚴(yán)格實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作診療常規(guī)和規(guī)范，不斷提高診療水平。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、醫(yī)務(wù)科組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患告知制度，主動加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證下收下送，隨時(shí)都能提供維修服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：

（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）分管院長組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報(bào)。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

（八）制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人職稱晉升、考核等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

XXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

為規(guī)范提高我院醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，提高自我保護(hù)意識，進(jìn)一步加強(qiáng)和完善院科二級質(zhì)量管理，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用，抓好科室的質(zhì)量管理工作，根據(jù)我院質(zhì)量管理方案的要求，特制定以下質(zhì)量管理辦法：

一、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。達(dá)不到以上要求的扣科室質(zhì)控2—10分。

二、病歷書寫質(zhì)量要求：

1、運(yùn)行病歷：住院醫(yī)師或直接分管病床的主治醫(yī)師，要對自己分管的病人負(fù)責(zé)，認(rèn)真按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行病歷書寫，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？浦魅?、質(zhì)控小組成員要定期抽查運(yùn)行病歷，并按照運(yùn)行病歷評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

2、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的所有醫(yī)療文書，帶教老師要及時(shí)審簽，凡進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書不符合醫(yī)療質(zhì)量要求的，一律由帶教老師負(fù)責(zé)。

3、出院病歷按出院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，凡達(dá)不到病歷質(zhì)量要求的，一律重寫。出院的病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)出院病歷所有內(nèi)容的完善、填卡，護(hù)士將病歷按出院病歷順序排列好，科主任，質(zhì)控小組成員對出院病歷按標(biāo)準(zhǔn)評分并在病人出院后7天內(nèi)送交病案室歸檔，每月由醫(yī)教科組織進(jìn)行復(fù)檢點(diǎn)評（每科抽查5份病歷）。凡送到病案室的病歷視為合格病歷歸檔，今后上級專家來院檢查時(shí)抽到的出院歸檔病歷如存在缺陷的，一律由科主任及質(zhì)控員（以病歷評分簽名為準(zhǔn)）及復(fù)檢人員承擔(dān)責(zé)任。

三、病歷缺陷扣款：

1、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款：

（1）入院記錄在病人入院后24小時(shí)內(nèi)不按時(shí)完成的扣款100元。（2）入院記錄打印后未簽名，視為未書寫病歷扣款50元。（3）首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)不按時(shí)完成的扣款50元。（4）首次病程記錄中無診斷依據(jù)，鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者扣款20元。（5）病危者入院后當(dāng)天無上級醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（6）病重者入院后24小時(shí)內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（7）一般患者入院后48小時(shí)內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄的扣款10元。（8）患者入院三日內(nèi)無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄的扣款20元。（9）病程記錄未按時(shí)完成的每缺一次扣款10元。（10）搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成的扣款20元。（11）缺死亡搶救記錄的扣款100元。

（12）術(shù)后首次記錄不在術(shù)后及時(shí)完成的扣款50元。

（13）手術(shù)記錄不在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的或由Ⅱ助書寫的扣款50元。（14）缺手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無醫(yī)師簽名的扣款100元。手術(shù)安全核對表漏醫(yī)師或患者家屬簽名的一處扣款10元。

（15）缺麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無麻醉醫(yī)師簽名的扣款20元。

（16）缺醫(yī)患溝通及其他各種知情同意、告知書及特殊檢查、治療單的扣款50元，未簽字的每項(xiàng)扣款10元。

（17）疑難、危重病例、死亡病例、開展新技術(shù)手術(shù)前、破壞性手術(shù)前不報(bào)告，不進(jìn)行討論的一次扣科室款100元。

（18）缺術(shù)前、術(shù)后訪視記錄的每次扣款10元。

（19）病歷及醫(yī)囑有涂改的，字跡潦草，不易辯認(rèn)的，不按規(guī)范要求修改的，每處扣款5元。涂改嚴(yán)重有安全隱患的從重處罰。

（20）病歷中摹仿或替他人簽名的扣款20元。

（21）科室醫(yī)務(wù)人員累計(jì)被扣金額達(dá)100元以上的每100元扣科室質(zhì)控分1分。

2、終末病歷質(zhì)量缺陷扣款：

（1）病歷信息未填寫的每處扣款2元。

（2）病歷首頁無科主任及上級醫(yī)師簽名的扣款20元。（3）缺出院小結(jié)的扣款20元。

（4）缺住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告的扣款10元。（5）缺整頁病歷記錄造成病案不完善的扣款20元。

（6）復(fù)評出丙級病歷每份扣款200元（其中書寫病歷者140元，科室評分員40元，科主任20元）。

（7）每份出院病歷在出院后10天內(nèi)不能歸檔的，從出院后第11天算起，每遲交1天每份病歷扣款5元，30天內(nèi)未交病歷視為丟失病歷，丟失病歷的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病歷，逾期按規(guī)定扣款。

（8）其他缺陷參照環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款。

（9）丟失病歷者扣責(zé)任人500元，因丟失病歷造成醫(yī)療糾紛舉證不力的，由責(zé)任人負(fù)全部責(zé)任。

（10）科室因病歷質(zhì)量缺陷被扣款合計(jì)超100元以上的，另扣科室質(zhì)控人員該科被扣款總額超100元以上部分20%的同等款額，扣科主任該科被扣款總額超100元以上部分10%的同等款額。

3、處方質(zhì)量缺陷扣款：

（1）不按處方規(guī)范要求書寫的不合格處方每張扣款5元。（2）藥劑人員不按規(guī)定要求雙簽名的每張扣款5元。

（3）藥劑人員工作不負(fù)責(zé)，造成調(diào)劑錯誤但未產(chǎn)生不良反應(yīng)的扣當(dāng)事人50元，產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的另行處理。

四、醫(yī)技工作質(zhì)量要求：按醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行，達(dá)不到要求的工作缺陷扣款如下：

1、醫(yī)技科室擅自減少檢查項(xiàng)目（指有儀器能做而不做或儀器故障可采取其他替代方法完成該項(xiàng)檢查而不做，造成經(jīng)濟(jì)損失的）或不按時(shí)完成檢查報(bào)告，受到患者或臨床科室投訴或影響臨床診斷及治療的視情節(jié)輕重扣當(dāng)事人20—200元，扣科室質(zhì)控分2—5分。

2、凡發(fā)現(xiàn)報(bào)告單有弄虛作假者扣當(dāng)事人50元，造成嚴(yán)重后果者，追究法 3 律責(zé)任。

3、因工作責(zé)任心不強(qiáng)，玩忽職守導(dǎo)致報(bào)告失誤，造成誤診、錯診的每次扣當(dāng)事人20元。

4、急診檢驗(yàn)報(bào)告單要求在檢驗(yàn)結(jié)果出來后30分鐘內(nèi)送發(fā)至臨床科室，因特殊情況，不能及時(shí)發(fā)送的應(yīng)電話通報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果，后補(bǔ)送報(bào)告單，不按要求做的一經(jīng)查實(shí)扣當(dāng)事人50元。

5、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本簽收制度和報(bào)告送簽制度，錯送報(bào)告單每張扣款5元，遺失報(bào)告單每張扣20元，標(biāo)本丟失的扣50—200元，造成嚴(yán)重后果的追究當(dāng)事人責(zé)任。

6、書寫報(bào)告單楣欄不全，（包括主要征象所見，診斷依據(jù)、檢查部位、簽名等）每張扣5元。

7、儀器設(shè)備有故障不報(bào)告、不維修，擅自停工的扣當(dāng)事人50元，扣科室質(zhì)控分2分。

8、丟失X光片的，視情節(jié)輕重扣當(dāng)事人50—200元，造成嚴(yán)重后果的完全由當(dāng)事人責(zé)任，并扣科室質(zhì)控分2—5分。

五、門診病歷質(zhì)量缺陷扣款：

1、按規(guī)定應(yīng)書寫門診病而不寫的扣100元。

2、書寫不規(guī)范或醫(yī)師不簽名的扣20元。

3、書寫字跡潦草不易辨認(rèn)的扣10元。

4、不按規(guī)定填寫門診就診登記本的扣10元。

六、其他缺陷扣款：

1、醫(yī)務(wù)人員“三基”考試不及格者扣款50元，無故不參加考試者扣款100元。

2、凡規(guī)定參加各種專業(yè)培訓(xùn)人員必須按時(shí)參加，凡遲到、早退的扣20元，無故缺席或拒不參加者，按曠工處理，扣當(dāng)事人50元。

3、貴重儀器無專人管理、保養(yǎng)、無登記的一次扣科室50元，人為造成損壞視情扣款。

4、擅自用醫(yī)院儀器謀取私利，私收現(xiàn)金的，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人收取金額的10倍罰款，所得收入全部歸為醫(yī)院。

護(hù)理部分：

（一）組織管理如有下列方面缺陷，按具體情況扣質(zhì)控分1—5分。

1、各種工作計(jì)劃。組織實(shí)施工作，記錄、總結(jié)不完善、不完成。如年、季工作計(jì)劃、質(zhì)量管理計(jì)劃、教學(xué)科研計(jì)劃、培訓(xùn)考核等。

2、未組織完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、護(hù)士例會、醫(yī)院指令性任務(wù)。

3、臨床科室的病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文件書寫、消毒隔離、藥品管理、急救物品完好、一次性醫(yī)療物品用后管理、廢物管理、安全質(zhì)量、教學(xué)管理等達(dá)不到管理要求者，急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房、門診、功能醫(yī)技質(zhì)量檢查達(dá)不到90分。

4、出現(xiàn)較嚴(yán)重的護(hù)理并發(fā)癥，如燙傷、脫管、褥瘡。安全管理措施不到位，丟失貴重物品等，未按操作規(guī)程損壞儀器設(shè)備，出現(xiàn)差錯，未在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告?；蛘呖苾?nèi)未在本周內(nèi)組織討論和制定整改措施者扣3分。故意隱瞞不報(bào)扣5分。

5、入院宣教未達(dá)100%，繼續(xù)教育未開展。手術(shù)室對擇期手術(shù)訪視率未達(dá)60%。

（二）個(gè)人工作質(zhì)量缺陷如下列情況，視輕重程度扣質(zhì)控分1—5分。

1、未遵守查對制度、請假制度，執(zhí)行醫(yī)囑制度、會議制度、科室工作制度、交接班制度、搶救工作等各項(xiàng)工作制度。

2、未履行崗位職責(zé)者。

3、各項(xiàng)質(zhì)量檢查考核評分<85分，三基理論考試<90分，三基技能考試<90分。

4、年內(nèi)三基理論考試?yán)塾?jì)不及格扣款比例為30、50、100、200元。如理論考試不及格另扣所在科室護(hù)士長相應(yīng)金額50%，技能考試不及格者另扣所在科室護(hù)士長醫(yī)療主管護(hù)師相當(dāng)金額30%、50%。如為主管護(hù)師不及格扣護(hù)士長相應(yīng)金額30%。無故不參加考試者，扣當(dāng)事人200元/次。

醫(yī)療感染管理部分：

一、醫(yī)療感染管理質(zhì)量缺陷扣款

1、出現(xiàn)可疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)而不報(bào)告，每次扣當(dāng)事人或科室500元；

2、醫(yī)院感染漏報(bào)，每例扣主管醫(yī)師50元；

3、醫(yī)院感染漏報(bào)率>10％，每例超過一個(gè)百分點(diǎn)扣科室100元；

4、醫(yī)院感染發(fā)病率>10％，每超過一個(gè)百分點(diǎn)扣科室20元；

5、手術(shù)科室無菌手術(shù)切口感染率，全年平均超過1.0％，扣科室500元；

6、未按要求完成每年至少四次的醫(yī)院感染控制知識學(xué)習(xí)，或已培訓(xùn)但資料不全，每次扣科室50元；

7、未完成每月一次的科室醫(yī)院感染管理記錄本的記錄或記錄不全，每次扣科室50元；

8、病歷封面“醫(yī)院感染名稱”欄填寫內(nèi)容與實(shí)際不符每例扣主管醫(yī)師10元；

9、消毒滅菌效果監(jiān)測細(xì)菌超標(biāo)，每次扣消毒科室50元；

10、發(fā)現(xiàn)戊二醛等滅菌劑濃度不達(dá)標(biāo)，每次扣使用科室200元；

11、進(jìn)行診療操作或其它操作（如發(fā)放無菌物品、處理廢物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防護(hù)鏡等，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人10元，或消毒隔離措施不規(guī)范，每次扣當(dāng)事人10人；

12、內(nèi)鏡清洗消毒不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

13、口腔診室器械清洗或消毒不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

14、使用中的消毒劑（或滅菌）未按時(shí)更換，其盛裝容器未按規(guī)定同時(shí)消毒或滅菌，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

15、無菌物品貯存不當(dāng)，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人5元或科室50元；

16、未配合進(jìn)行有關(guān)微生物監(jiān)測，每次扣個(gè)人10元或科室50元；

17、有洗手或手消毒指征而不洗手或進(jìn)行手消毒者，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人5元；

18、洗手不正確，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人2元；

19、醫(yī)療垃圾處理不當(dāng)或分類、運(yùn)送不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人或科室50元，因醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散或露天存放造成嚴(yán)重后果的，扣科室1000元；

20、私自出售使用后的一次性醫(yī)療用品（如輸液管、注射器）及其它醫(yī)療垃圾廢物，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人或科室200元；造成嚴(yán)重后果者扣200－500元；

21、污水處理不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人50元。

二、法定傳染病疫情報(bào)告缺陷扣款

1、漏報(bào)。甲類傳染病每例扣病人主管醫(yī)師500元；乙類傳染病每例扣款100元；丙類傳染病每例扣款50元。

2、遲報(bào)。甲類傳染病扣主管醫(yī)師每例每天100元；乙類傳染病每例天扣10元；丙類傳染病例每天扣5元。

3、填傳染病報(bào)告卡漏項(xiàng)者（必填項(xiàng)目），每漏一項(xiàng)扣填報(bào)人5元，字跡潦草無法辨認(rèn)，每項(xiàng)扣填報(bào)人2元。

行政后勤服務(wù)

1、總值班人員發(fā)現(xiàn)各科值班人員脫崗，去向不明、同事不知者，每次扣當(dāng)事者款100元?？傊蛋嗳藛T脫崗，打電話不接，有事不能及時(shí)到現(xiàn)場處理者每次扣款10元。

2、行政后勤科室應(yīng)全力支持臨床及醫(yī)技部門工作。對臨床、醫(yī)技部門反映的問題，急的應(yīng)當(dāng)日答復(fù)處理，未能處理或不能解決的問題應(yīng)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，一般問題應(yīng)于三日內(nèi)（含三日）予以答復(fù)，超過三日每次扣當(dāng)事者款50元。由要求解決問題的科室考核并呈報(bào)。

3、器械、水電維修部門接到科室維修要求后，應(yīng)立即到現(xiàn)場查看，當(dāng)日維修，無法維修的向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)并向科室解釋，做不到一次扣當(dāng)事者20元。

4、后勤服務(wù)中心保衛(wèi)服務(wù)部應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)巡視、保持良好的院容院貌，如建筑、水電有明顯問題不發(fā)現(xiàn)，每次扣科室獎金50元。獎給報(bào)告者10元。

5、后勤要保證物質(zhì)供應(yīng)工作，對應(yīng)辦到而不辦者影響臨床、醫(yī)技開展工作的，一次扣科室獎金50元。

6、財(cái)會人員所辦的會計(jì)業(yè)務(wù)，應(yīng)做到內(nèi)容完整、記載清楚、數(shù)字準(zhǔn)確，帳表相符，做不到的扣當(dāng)事者款50—100元，不稱職者調(diào)離財(cái)務(wù)崗位。

7、收費(fèi)員應(yīng)按院財(cái)務(wù)科的存款制度去存款，拖延一天扣當(dāng)事者款20元，造成被盜損失由當(dāng)事人全額賠償。挪用公款者從重處罰，并調(diào)離收費(fèi)崗位，發(fā)現(xiàn)短款或假鈔全部由個(gè)人償還。

8、收費(fèi)必須做到不漏收、不錯收。失誤一次扣當(dāng)事者款20元，并負(fù)責(zé)追回欠款。凡發(fā)票上下聯(lián)金額、姓名不相符者，按醫(yī)院票證管理?xiàng)l款從重處罰。病歷結(jié)算員必須做到及時(shí)準(zhǔn)確結(jié)算，病人入院后醫(yī)藥費(fèi)用，因工作失誤造成經(jīng)濟(jì)損失的由當(dāng)事人負(fù)責(zé)賠償。

9、財(cái)務(wù)科每月按規(guī)定時(shí)間將上月會計(jì)報(bào)表送給院長，各科室也按財(cái)務(wù)科規(guī)定時(shí)間將有關(guān)報(bào)表送到財(cái)務(wù)科。不按時(shí)送表者，每次扣科室20元。

10、保衛(wèi)服務(wù)部門要做好醫(yī)院治安防范工作，維護(hù)院內(nèi)秩序及車輛管理，發(fā)現(xiàn)問題要立即到現(xiàn)場處理，無故拖延不到者每次扣當(dāng)事人款50元。由于防范疏忽而發(fā)生醫(yī)院財(cái)產(chǎn)被盜的扣保衛(wèi)科和被盜科室1—3個(gè)月獎金。

11、門衛(wèi)人員必須堅(jiān)守工作崗位，做好車輛的發(fā)牌制度和來訪人員的觀察和登記工作，禁止上班時(shí)間在值班室內(nèi)聚眾飲酒、打撲克、下棋脫崗等，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事者款20元，屢教不改的臨時(shí)工退其回家，并扣主管科室獎金50元。

三、職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（按《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定》標(biāo)準(zhǔn)）

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（選?。┑谝徽?/p>

總

則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門以及各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第六條

國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與 控制工作。省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國家衛(wèi)生計(jì)生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；

（二）組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；

（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；

（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

（六）落實(shí)省級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì) 量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

（五）對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

第二十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成 本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床?？品?wù)能力建設(shè)，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

第二十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目 標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對存在的問題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范

第三十四條

國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報(bào)臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報(bào)告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。

第三十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全 與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。