第一篇：醫(yī)療質量管理資料

醫(yī)療質量管理委員會職責

一、全面貫徹醫(yī)療質量、安全持續(xù)改進措施。指導和監(jiān)督檢查全院醫(yī)療、感染、護理、醫(yī)技等質量工作。

二、定期召開會議，分析全院的醫(yī)療質量動態(tài)，對醫(yī)院質量管理重大問題進行討論和決策。協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)療質量問題。

三、負責審定醫(yī)院質量控制方案、計劃、措施，審核醫(yī)院質量考核管理標準及考核結果；實施標準評審制度，運用檢查評定辦法，根據(jù)各階段醫(yī)療質量運行情況，進行專題性或綜合性質量檢查判定。

四、檢查醫(yī)療職能部門和臨床各科室對醫(yī)療制度、工作職責、操作規(guī)程、工作流程的執(zhí)行情況。

五、組織質量管理方面的學術討論活動，加強醫(yī)務人員的質量管理教育，提高全員質量意識，促進醫(yī)療質量健康發(fā)展。

質管科工作職責

一、在院長和主管院長領導下，負責全院醫(yī)療質量管理工作，配合相關職能部門定期開展質量管理教育，組織醫(yī)務人員學習有關醫(yī)療規(guī)章制度、操作規(guī)程，提高質量意識，樹立“質量第一”觀點。

二、負責制定醫(yī)院質量控制方案（內(nèi)容包括質控目標、計劃、措施、效果、評價及信息反饋）及質量實施細則。以《陜西省二級醫(yī)院質量綜合考核標準》為依據(jù)，建立院科兩級質控組織，認真開展質量管理工作。

三、負責對臨床醫(yī)技科室執(zhí)行診療常規(guī)、辦法、規(guī)定、傳染病防治、院內(nèi)感染控制、抗生素合理應用、核心醫(yī)療制度、工作職責及醫(yī)療質量考核標準情況，每月必須進行一次較系統(tǒng)的質量檢查，并將檢查結果及時反饋、匯總，提出整改意見，與相關職能科室密切協(xié)作，限期整改。對拒不整改科室及病歷、處方、申請報告單不達標科室，按照考核標準給予扣分扣獎處罰。

四、每月檢查指導科室質控小組工作，指導科室質控員提高質控水平，健全質控紀錄。

質管科主任職責

一、在院長和醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的領導下，負責全院 醫(yī)療、醫(yī)技方面質量管理的監(jiān)督和考評工作。

二、結合本院各科專業(yè)特點和醫(yī)療工作實際情況和具體條件，制訂全院臨床醫(yī)技醫(yī)療質量控制方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質量管理目標、計劃、措施、效果、評價及信息反饋。

三、配合相關職能部門對全院醫(yī)務人員進行質量管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”觀點。指導和檢查科室質量控制小組的工作。

四、帶領全科同志定期對各科醫(yī)療文件的書寫和醫(yī)療環(huán)節(jié)進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單等文書），對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并向有關部門反饋。

五、做好質量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報工作。

六、與醫(yī)務科、感染科、護理部、臨床、醫(yī)技科室密切配合，團結協(xié)作，把醫(yī)療質量管理工作落到實處。

七、團結全科同志努力工作，堅持不斷學習，不斷提高管理水平。

科室醫(yī)療質量控制小組工作職責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫(yī)、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執(zhí)行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。

五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質量動態(tài)，總結歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質量管理委員會。

質控員職責

一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫(yī)療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

二、臨床質控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫(yī)技科室質控員應注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

四、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關于提高醫(yī)療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

五、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

醫(yī)療質量管理委員會會議制度

一．醫(yī)療質量管理委員會每年召開2-3次會議，全面貫徹醫(yī)療質量持續(xù)改進，研究總結工作。二．會議由質量管理委員會主任主持，全體委員參加。

三．會議討論分析醫(yī)院醫(yī)療質量現(xiàn)狀，協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)療質量問題，防范、處理醫(yī)療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。醫(yī)療質量監(jiān)督檢查工作制度

一、各科室醫(yī)療質量控制小組，每周定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質量進行檢查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護理質量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫(yī)療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

二、院級醫(yī)療質量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業(yè)進行質量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務科協(xié)調(diào)解決。

三、每周院長行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質量進行不定期監(jiān)控。

四、醫(yī)療質量管理委員會負責對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。

醫(yī)療質量和安全教育制度

一、保證醫(yī)療質量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫(yī)療質量安全教育是保證醫(yī)療質量安全的前提，所以必須加強醫(yī)療安全教育工作。

二、醫(yī)務科、護理部負責對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。各科主任、護師長負責對本科醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護士長會議強調(diào)加強醫(yī)療質量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫(yī)護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況進行考評，根據(jù)考評結果進行獎懲并通報，以強化醫(yī)護人員醫(yī)療安全意識，做到警鐘長鳴。

四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的提高醫(yī)療質量的管理規(guī)定并要求大家遵照執(zhí)行，提高醫(yī)護人員的醫(yī)護人員的安全意識和技術水平。

醫(yī)療質量控制方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質量管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。

一、目的

通過科學的質量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量和安全，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務人員業(yè)務素質；促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平的不斷提高。

二、目標

通過全院醫(yī)療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調(diào)與促進的質量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規(guī)范化，提高醫(yī)療質量和效率、使我院醫(yī)療質量達到二級甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，成立醫(yī)療質量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業(yè)務院長負責，醫(yī)務科、護理部、質控科、感染辦等組織負責制定全院各相關專業(yè)的質量管理目標和 3 考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業(yè)務工作實際制訂診療護理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

2、建立三級質量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由業(yè)務院長擔任組長，成員由醫(yī)務科、質控科、感染辦、護理部等職能科室主任，對臨床科室醫(yī)、技、護監(jiān)督考核，各科質控小組對本科醫(yī)療質量進行指導考核，形成院醫(yī)療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

3、醫(yī)療質量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關事務工作。

四、嚴格各項規(guī)章制度的貫徹落實

1、嚴格依法執(zhí)業(yè)，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務、新項目的準入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁跨專業(yè)收治病人。

2、嚴格執(zhí)行各種診療護理操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫(yī)療每一個環(huán)節(jié)質量關。

3、嚴格各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度的貫徹落實，重點對核心制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督執(zhí)行。

五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標準監(jiān)測結果，認真落實醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學習業(yè)務知識，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質量的第一責任人；建立業(yè)務人員技術缺陷檔案。各醫(yī)技科室應嚴格標準，規(guī)范操作，操作人員是直接責任人。

八、認真做好關鍵環(huán)節(jié)工作

1、做好重要部位的管理，各科搶救室、治療室、手術室、急診科、輸血室要經(jīng)常進行檢查，并進行登記。

2、做好特殊時間的管理：夜間及非行政班時間，交接班時間，節(jié)假日時間，手術及搶救病人時間的督導，工作人員要堅守崗位，盡職盡責。

3、做好關鍵環(huán)節(jié)的管理，即：向病人告知病情時，手術及麻醉前談話時，變更治療方案（包括變更手術）同病人溝通時，病人非正常出院時，和病人或家屬溝通時的人選、技巧、談話內(nèi)容，告知方式及病人知情的表達方式等均應認真落實到位。

4、做好特殊人員管理

1）新招聘的學生或無執(zhí)業(yè)資質人員及進修、實習生管理，應加強培訓帶教，要有培訓計劃和培訓記錄，培訓對象要有培訓學習筆記。

2）無資質人員不得獨立執(zhí)業(yè)，剛取得執(zhí)業(yè)資質的人員要加強幫帶和質量把關。

3）對平時工作松懈，責任不強的執(zhí)業(yè)人員應加強監(jiān)督和教育，建立處罰和獎勵制度，制定獎優(yōu)懲劣措施。

4）加強對特殊病人的管理，加強對有糾紛苗頭的病人及家屬的溝通和交流。

5）加強對高危病人、圍手術期病人及疑難病例醫(yī)療、護理管理，做到嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

九、抓好醫(yī)療文件資料的書寫

1、各科主任應建立科室臺帳，認真組織填寫九種記錄登記本，制定科室建設和發(fā)展規(guī)劃，規(guī)范文件的書寫和管理。

2、病歷書寫應嚴格按“規(guī)范”要求進行，科室主任、護士長及質控員嚴格把關，醫(yī)院質控檢查小組每月對現(xiàn)住院病歷進行一次抽查，對抽查結果進行全院通報，對發(fā)現(xiàn)問題提出整改意見，在下一期檢查中督查整改是否落實。加強病案終末質控力量，出院病歷必須于病人出院當日歸檔，對全院出院歸檔病歷進行終末質控，最后把關，對檢查結果匯總，上報醫(yī)務科、護理部，醫(yī)務科、護理部根據(jù)情況提出改進措施。根據(jù)終末質量檢查結果，提出獎懲辦法，同勞務掛鉤。

十、建立完整的醫(yī)療質量監(jiān)測體系

1、分級管理及考核

1）各級質控組織定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

2）醫(yī)務科、質管科、護理部、感染辦定期對質量進行檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的執(zhí)行情況，上期檢查整改措施的落實情況，各級醫(yī)師職責的履行情況，上級醫(yī)師查房及指導情況，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風等。核心制度及各種診療、操作規(guī)范的貫徹落實情況。3）業(yè)務院長查房，重點解決業(yè)務開展中的困難，檢查各科醫(yī)療質量和醫(yī)療安全防范措施是否到位，醫(yī)院政令是否貫徹執(zhí)行，全院醫(yī)療業(yè)務運行情況。

4）院長帶領醫(yī)務、護理、人事、監(jiān)督進行節(jié)假日檢查，突擊性查房，檢查各級人員崗位責任落實情況。5）醫(yī)院質控檢查小組定期或不定期組織科室交叉檢查，各臨床科室主任在檢查中相互學習，交流管理經(jīng)驗，互相促進提高。6）各科質控小組堅持每月對科室醫(yī)療文件及診療環(huán)節(jié)進行質量自查，作好總結報告科主任，提出整改意見。

2、各職能部門及臨床、醫(yī)技、藥劑質控制小組應制定切實可行的質量管理措施及平價方法，建立各種質量登記，做好收集統(tǒng)計定期分析評價。

3、建立質量效果評價及雙向反饋機制

1）科室質控小組每月自查自評，確定改進工作重點，制定改進措施，上報醫(yī)務科及質管科。2）醫(yī)院質控小組定期向各科下發(fā)質控管理評價表進行交叉評價，職能部門將檢查結果及整改意見下發(fā)科室，必要時在全院科主任、護士長會議上通報。

3）醫(yī)務科、質控科、護理部、感染辦等職能部門將每次檢查結果及考核情況分析整理后除向科室反饋外，并向主管領導匯報。

4）院醫(yī)療質量管理委員會每年召開2-3次會議，評價質量管理措施及效果分析，討論管理中存在的問題及調(diào)整管理計劃及措施，修訂補充完善考核標準。

十一、建立醫(yī)院質量獎懲制度，獎優(yōu)懲劣，把質量管理及考核結果與科室、個人績效掛鉤，在質量管理上與職稱晉升，選拔干部任用結合，實行質量單項否決。

醫(yī)療質量管理實施方案 臨床科室質量標準

一、內(nèi)科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質量標準）

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規(guī)章制度，加強對核心制度13條的落實和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達的各項任務。

2、科主任和護士長是科室醫(yī)療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3、住院病歷應符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成，病歷采集真實、完整。術語規(guī)范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應符合國家統(tǒng)一標準，西醫(yī)診斷應符合《國際疾病分類》要求。加強“三基”訓練。嚴格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、首次病程記錄應在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應包括疾病特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計劃。邏輯推理性應強。診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結。修改病歷必須有上級醫(yī)師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應≥90%，中西醫(yī)結合人員書寫中醫(yī)病歷≥60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房應有分析指導意見，能體現(xiàn)指導水平。上級醫(yī)師應在查房病程記錄后簽字確認。

6、出院各項記錄內(nèi)容完整無缺項，診斷符合率應>90%，治愈好轉率應在90%以上。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫(yī)師查房指導應及時到位。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫(yī)師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內(nèi)容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。

8、各科制定切實可行的突發(fā)醫(yī)療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執(zhí)行。

9、科室急救設備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

10、醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。

12、嚴格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴格按醫(yī)保和合療規(guī)定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并重復同意和簽字。

15、科主任臺帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。

二、手術科室（在達到內(nèi)科系列15條外）

1、各科主任對科室醫(yī)療質量及醫(yī)療安全負全責。嚴格各項技術操作規(guī)范管理，加強科內(nèi)人員基本功訓練，根據(jù)各科特點現(xiàn)分述如下: 外科(適用外

一、外二手術科室一般質量標準)

2、病歷書寫按規(guī)范要求在規(guī)定的時間內(nèi)完成，做到內(nèi)容完整、真實、診斷治療合理，各種知情同意告知書填寫合理，簽字程序完備。

3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。

一、二線值班運行體制合理可靠。

4、診斷明確的擇期于術，在入院72小時內(nèi)進行，病人入院后及時完善各種術前相關檢查，在病情需要的檢查項目上不得出現(xiàn)盲區(qū)，以免出現(xiàn)誤診或漏診。一般手術病人術前檢查項應有:血、糞、尿、常規(guī)、胸部X線(透視或拍片)、心電圖、“兩對半”、肝、腎功、血糖、“凝血四項”、輸血前四項檢查。根據(jù)病情必要時做超聲學檢查及心肺、肝腎等進一步檢查和CT 6 檢查。

5、嚴格于術審批制度，科主任按醫(yī)院下發(fā)的《各級醫(yī)師手術等級規(guī)定》嚴格手術審批，急診情況在積極術前準備的同時上報科主任批準，重大高風險手術，新開展手術需經(jīng)主管院長批準，手術應由科主任或高年資，經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師以上職稱人員主刀。無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

6、對每例手術病人必須嚴格術前論證，擇期中等以上手術必須術前討論，應有討論記錄，制定圍手術期的管理方案，對入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診，組織全院討論，仍不能確診組織院外會診。入院診斷和出院診斷符合率≥90%，確保手術前后診斷符合≥95%。

7、認真作好術前小結記錄，術前小結內(nèi)容包括:病情特點，診斷要點，手術指征，擬行手術名稱和手術方式，術中注意事項，術前準備，麻醉選擇方式，手術人員，手術日期。做到:術前診斷準確，診斷過程合理，嚴格手術指征，術式合理，麻醉方式合理，術前準備充分，術中操作規(guī)范，術中查對制度落實到位，手術、麻醉、輸血及有風險的治療應告知患者，讓患者知情同意并簽字，對每例手術每次要做輸血前四項檢查，術中意外和術后并發(fā)癥處理及時合理等。

8、結合各科特點，制定應對突發(fā)醫(yī)療事件搶救工作預案和搶救工作流程圖。

9、搶救設備完好，藥品齊備，定期清理及增補，專人負責隨時保證工作需要。

10、換藥室、治療室嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)范，空氣、物品和消毒液及器械監(jiān)測符合衛(wèi)生學標準，污染區(qū)與無菌區(qū)應界線明顯。

產(chǎn)科:（應具內(nèi)科、外科上述標準外）

1、科主任、護士長是全科醫(yī)療質量和安全的責任人，帶領全科嚴格各項技術操作規(guī)范管理，加強科內(nèi)人員的培養(yǎng)。

2、嚴格按《陜西省二級醫(yī)院產(chǎn)科建設標準》依法規(guī)范產(chǎn)科服務，使產(chǎn)科建設、人員準入、房屋標準、功能任務、科室建設、設備標準、必備藥品、診療設備等達到達標規(guī)定。

3、業(yè)務管理上健全20項工作制度、8項工作職責、6項搶救程序、12項產(chǎn)科登記，規(guī)范產(chǎn)婦及新生兒病歷書寫，嚴格按規(guī)范記錄各種醫(yī)療文件。

4、產(chǎn)房管理，嚴格按產(chǎn)房10條規(guī)范要求工作，包括崗位職責及產(chǎn)婦、新生兒救治護理和業(yè)務技術標準要求及院內(nèi)感染控制標準要求等。

5、母嬰同室管理按8條要求，包括母嬰同室設置條件，實行產(chǎn)、兒科醫(yī)生雙查房制度，實行責任制護理，新生兒用品一用一消毒，認真辦理新生兒交接手續(xù)，病房定期消毒處理及監(jiān)測，要求記錄資料完整。

6、實施下列技術服務并有診療常規(guī)，要求醫(yī)護人員必需熟悉診療常規(guī)的運用。1）產(chǎn)科危重病人的監(jiān)護、處理技術： ①心、腦、肺復蘇；

②心力哀竭的搶救；

③急性心率失常的搶救；

④各種休克的搶救； ⑤呼吸衰竭的搶救； ⑥羊水栓塞的搶救； ⑦產(chǎn)科出血的搶救；

⑧子癇的搶救；

⑨水、電解質紊亂的早期治療；

⑩DIC的搶救。

2）熟練掌握胎兒疾病診斷和監(jiān)護技術: ①先天缺陷的產(chǎn)前診斷； ②宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷；

③胎兒生長發(fā)育及成熟度監(jiān)測； ④宮內(nèi)缺氧的監(jiān)測。

3）熟練掌握和運用產(chǎn)程處理技術： ①各種難產(chǎn)診治技術； ②產(chǎn)科出血防治技術； ③軟產(chǎn)道損傷處理技術。4）孕期保健技術：

①孕產(chǎn)期保健及產(chǎn)后康復；

②孕產(chǎn)婦營養(yǎng)指導及咨詢技術；

③高危妊娠監(jiān)測及處理（MICU）技術。5）終止妊娠技術。

6）新生兒疾病篩查技術。

7）新生兒窒息復蘇及合并癥的搶救及重癥監(jiān)護技術（NICU)。

7、服務質量標準：

1）危重孕產(chǎn)婦搶救成功率＞95%； 2）院內(nèi)子癇發(fā)生率＜0.1%；

3）滯產(chǎn)發(fā)生率為零； 4）產(chǎn)后出血率＜1%；

5）子宮破裂發(fā)生率為零；

6）Ⅲ度會陰撕裂發(fā)生率為零； 7）會陰側切＜30%；

8）院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率＞80%； 9）剖宮產(chǎn)率＜30%；

10）手術前后診斷符合率＞90%； 11）入出院診斷符合率＞90%； 12）手術前后診斷符合率＞95%；

13）無菌切口甲級愈合診斷符合率＞97%； 14）住院產(chǎn)婦死亡率＜0.02%； 15）新生兒死亡率＜0.5%； 16）圍產(chǎn)兒死亡率＜1%； 17）院內(nèi)感染率＜10%；

18）無菌手術切口感染率＜0.5%；

19）醫(yī)療事故發(fā)生率為零。

手術室質量標準:

1、護士長應是手術室質量和安全的責任人，要加強管理，工作一絲不茍，在質量和安全上嚴格把關。

2、手術室感染管理：

1）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，無菌手術感染率＜0.5%； 2）有嚴格的消毒隔離制度并貫徹執(zhí)行；

3）傳染病及特殊感染應安排在特定手術間，做好終末消毒； 4）定期對手術室、空氣、醫(yī)務人員手、物表及無菌物品進行監(jiān)測，要求各種監(jiān)測達國家衛(wèi)生標準；

5）限制非手術人員進入手術室，人流、物流合理；

6）手術室環(huán)境、衛(wèi)生學監(jiān)測達到國家衛(wèi)生部標準。

3、手術室內(nèi)部管理：

1）環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理規(guī)范。嚴格區(qū)分潔凈區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，并有明顯的標識；

2）嚴格崗位責任制和查對制度，做到分工明確，責任到人；

3）工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認真，一絲不茍，操作規(guī)范敏捷，做好手術配合工作，手術科室對手術室工作的滿意度≥90%；

4）有對突發(fā)事件的防范措施和處理預案，并有落實情況記錄；

5）物品器械管理做到專人負責，分類放置，標志醒目，定期清點，達到質量標準要求。

6）器械護士能熟練配合于術，嚴格執(zhí)行無菌操作，保持器械臺及手術區(qū)清潔、整齊、干燥，認真做好查對工作，妥善保管和交送病理標本，建立登記簽字手續(xù)，防止丟失。

7）巡回護士，根據(jù)病情及手術步驟做好物品準備，保證及時供應，性能良好，能準確主動的配合手術及搶救工作，術后協(xié)助器械護士做好器械、敷料清點工作，并清潔、整理、補充手術間的用物。

8）手術室質量應符合陜西省手術室管理質量標準要求。

口腔科質量標準：

達到內(nèi)科、手術科室一般標準外，還應作好院內(nèi)感染控制管理，通過質量管理，實現(xiàn)口腔科達標。

口腔科感染控制方案：

1）建立科室感染管理小組，制定完善的醫(yī)院感染管理制度，建立由科主任、口腔門診護士組成的感染控制管理小組，在科主任領導下，按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》要求，遵循標準預防的原則，根據(jù)口腔科醫(yī)院感染特點，為有效預防血源性及非血源性疾病傳播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，嚴格按國家衛(wèi)生部口腔科達標標準要求，規(guī)范管理和工作。

2）工作人員接診患者時，必須戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要時配戴防護鏡。3）診療室每日定時通風，保持空氣新鮮和環(huán)境潔凈，每日用紫外線消毒一次，工作臺用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周對診療室進行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭桌面、門窗，然后進行空氣消毒，并每月對空氣、物表、醫(yī)務人員手、消毒液、器械等進行細菌學監(jiān)測，使其各項指標符合衛(wèi)生學標準。

4）進入口腔內(nèi)的所有診療器械，必須遵循“一人一用一消毒”或滅菌的原則。

①凡穿破組織或接觸粘膜的器械都能按照消毒—流動水沖洗—多酶液浸泡—超聲波清洗—高壓滅菌的程序進行滅菌前處理和徹底滅菌，每鍋記錄，每月生物監(jiān)測1次，詳細記錄，器械分別包裝、備用、使用前開封，并詳細記錄患者及使用者姓名。需滅菌的器械與材料：手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術器械、牙周治療器械(刮治器、潔治頭)部分正畸器械及銀汞充填劑、塑料器械、敷料等。器械消毒滅菌應按照“去污染—清洗—消毒滅菌”的程序進行。

②需消毒的器械與材料：技工材料，牙模、咬合器、固定或活動修復體、正畸用具等。消毒方法:技工材料及各種正畸用具在使用前用流動水清洗，再浸泡于2%戊二醛液中30分鐘消毒，在置于病人口腔之前再次進行清洗和消毒。

③一次性口腔醫(yī)療用品的處理：一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口鏡、鑷子、探針、9 小毛刷、強力吸引器、吸唾器等，用后置入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)按感染性醫(yī)療廢物處理。廢棄的針頭、手術刀片等銳器，用后置于防刺穿的銳器盒，固體廢棄物置于堅固的雙層黃色塑料袋內(nèi)密閉運送焚燒處理。

5）從事口腔診療器械清洗，消毒的工作人員，在操作過程中注意做好個人防護工作。6）使用的消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可批件?，在有效期內(nèi)使用，并嚴格監(jiān)測濃度。7）使用的醫(yī)療器械必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可證批件》和省藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊許可證》。

急診科工作質量標準（適用各科急診入院病人管理）

在完成內(nèi)科系統(tǒng)15條一般質量標準基礎上還要做到：

1、有嚴格的時間觀念，急患者所急，工作中熱情、禮貌、主動、周到。

2、有嚴格的崗位職責和規(guī)章制度，不得以任何理由拒絕或推諉病人的救治，急診危重病人就診5分鐘之內(nèi)救治到位。

3、有健全的搶救組織，分工明確，秩序井然有序，做到人在其位，盡職盡責。

4、急診科對常見急診病種，結合本院特點制定急癥搶救預案及中西醫(yī)結合救治預案，并做到熟練掌握運用，熟悉搶救程序。熟練掌握緊急情況下?lián)尵炔∪说母鞣N操作技能。

5、各種搶救工作病歷資料記錄及時、真實，內(nèi)容完整。遇到傳染病時做好消毒隔離和防治上報工作?？剖矣袘獙σ咔榱餍刑幚眍A案。

6、急救藥品齊全，器材保持性能良好，處于備用狀態(tài)，合格率100%，做到“五定”(定數(shù)量、定地點、、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修)。

7、對需要觀察病情的患者做到“四及時”，巡回及時，發(fā)現(xiàn)病情變化及時，報告醫(yī)生及時，搶救處理及時，基礎護理按標準要求進行。

8、急診出診做到動作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時、熟練，接交病人資料完整。

9、急診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，物品陳設規(guī)范。

10、加強“三基三嚴”訓練，熟練掌握心腦肺復蘇，心臟起搏除顫技術，呼吸機使用及氣管插管技術，人工下胃管及導尿技術及其它內(nèi)科急診搶救操作技術。

醫(yī)技科室質量標準

醫(yī)技質量要作到：

①檢查前詳細閱讀申請單，查對驗收標本校對部位；

②各檢查、檢驗登記本、項目填寫齊全、完整、簽名清楚； ③無菌操作，消毒隔離嚴密；

④資料檔案，登記本報告存根保留完整、備查；

⑤各種檢查、檢驗報告單字跡清楚，描述正確，有提示診斷和建議，簽名； ⑥臨檢、免疫、血液單檢驗要結合實際，建立切實可靠的質量控制方法；

⑦建立手術病人隨訪登記，B超診斷符合率≥90%，放射科診斷與手術診斷符合率≥95%，甲級片≥40%，廢片 ＜3%。檢驗科：

1、科主任是科室質量的責任人，帶領科室全體同志做好質量管理工作，豎持抓緊科室業(yè)務學習，提高技術水平，開展新業(yè)務、新項目，密切配合臨床一線工作。

2、嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程和制度。各種制度包括:工作、急診、安全、控感、質量管理、試劑管理、繼續(xù)教育及差錯事故登記等項，嚴格制度管理，實驗室使用符合國家有關管理規(guī)定的儀器和試劑。

3、科室有操作手冊，制定的工作手冊應有實際操作性，內(nèi)容應規(guī)范、科學。對檢驗與臨床不符或檢測結果明顯意外異常要做好復查核準工作。

4、有差錯事故登記，有檢驗質控管理專職人員及質控工作方案，有質控工作記錄，總結評價及整改意見。

5、明確急診、平診各種報告時限，并按時完成，滿足臨床診斷需要。

6、經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求各科意見，做好改建工作。嚴格實行儀器、試劑及新開展項目準入制度，保證質量，定期檢測儀器，做好核校工作。

7、按時參加省、市疾控中心的室間質控，并按醫(yī)院規(guī)定，配合感染辦做好院內(nèi)科室間質控，嚴把質控關。

8、報告單填報規(guī)范，嚴禁涂改，嚴格執(zhí)行實驗報告，審核簽發(fā)登記建檔制度。

輸血科質量控制:

一、為了臨床患者安全、高效、科學應用血液成分，各臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規(guī)范》。

二、輸血申請必須具有主治醫(yī)師以上職稱或下級醫(yī)師完成后須由上級醫(yī)師審核簽字，嚴把輸血指征，并向患者或家屬告知輸血潛在的風險，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，申請醫(yī)師必須認真完整填寫輸血申請單項目。

三、領取或接收血液、血液成分后，要認真檢查核對驗收，外觀檢查合格、血袋密閉良好、標簽填寫項目齊全清楚、包裝合格、數(shù)量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品，以防止血液污染。

四、采集配血血樣，必須由執(zhí)業(yè)護士執(zhí)行，實習、進修護士不得進行。明確病人用血申請，核對病人信息，規(guī)范采血過程，正確完整的血樣標識，正確進行護理記錄。

五、血樣的送檢必須由醫(yī)護人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對并簽字。

六、血型鑒定人員必須具有責任心強技術好的專業(yè)人員，對患者血樣必須進行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗體篩查試驗，并進行實驗記錄簽字。

七、交叉配血試驗必須按照操作規(guī)程及要求進行配血，實行雙人雙配互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，填寫配血試驗結果并簽字。

八、取血人員必須為醫(yī)護人員，同時與輸血人員共同核對確認申請單、配血單信息及檢查血液質量，經(jīng)確認無誤后雙方簽字。

九、輸血前必須有兩名醫(yī)護人員共同核對受血者資料與血袋資料、配血記錄，確認無誤后將血液送到床邊準備輸血，并再次進行床前最終核對病人信息，準確無誤后方可輸血。

十、輸血過程應先慢后快，密切監(jiān)護輸血全過程，輸血完畢后，記錄輸血過程并由輸血護士簽字，有輸血反應者，按輸血反應流程處理。

十一、認真做好消毒隔離工作，尤其要注意血液療法的器械消毒，嚴防與輸血有關的傳染病發(fā)生和傳播。

十二、大力宣傳和推廣使用成分輸血，逐步提高血液成分輸注在臨床中的比例。

十三、必須使用有衛(wèi)生行政部門正式批準文號，符合質量要求的血型試劑、診斷試劑、一次性注射器、輸血器和血袋。

十四、臨床輸血有關資料要記錄需保存10年備查。

醫(yī)學影像（超聲、放射科、CT）：

1、科主任是科室質量管理第一責任人，帶領全科人員努力工作，保證質量，豎持科內(nèi)業(yè)務學習，培養(yǎng)人才，科主任臺帳齊全，記錄規(guī)范。

2、科內(nèi)工作制度健全，密切和臨床配合，不推諉病人，接待患者熱情、耐心、細致、無投訴。

3、實行24小時值班制和集體閱片制度(急診例外)。

4、嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，要求甲級X線片'達90%。

5、認真做好核對制度的落實，查對患者、科室，檢查目的、部位等，按照部位報告規(guī)范、診斷合理，做到不漏診、誤診。

6、嚴格質控，科內(nèi)設質控組織，專人負責，有質控工作記錄及評價總結，有整改方案，建立差錯事故登記。

7、安全生產(chǎn)，規(guī)范操作，建立機械維護，檢查與應急，保障制度和環(huán)境與防護達標評價。

8、經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求意見和建議，不斷改進工作。

一、攝影圖片評定標準：

A級：編號準確，位置適中，曝光準確，渾度、對比度、增益、控制各項調(diào)節(jié)及沖洗溫度，時間恰當，無偽左，圖像清晰，可制版者。

B級:按甲級片要求，各項條件尚可，偽差較小，雖有少許污跡，但圖像清晰度能達到一般診斷要求者。

C級:圖像清晰度較差，但尚可提供臨床診斷者。D級:圖像質量不能達到診斷要求者。（若出現(xiàn)D級圖片，將按規(guī)定扣分。）

二、圖像質量評定標準:

A級:圖像清晰，位置適中，解剖標記準確，圖紙清潔，可以制版。

B級:圖像清晰，位置適中，解剖標記欠準確，圖紙清潔，可以采樣制版。

C級:圖像欠清晰，位置欠適中，解剖標記欠準確，圖紙清潔，尚能達到診斷要求。D級:圖像欠清晰，位置不適中，解剖標記欠準確，圖紙不清潔，不能做診斷。（若出現(xiàn)D級片，按規(guī)定扣分。）

三、放射科攝片質量評定標準

A級：

1、位置正確；

2、對比度清晰度良好；

3、無污染劃損，可制版；

4、鉛字號碼、日期完整，無錯號，排列整齊，與被照的主要部位無重疊；

5、影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結構形態(tài)，提供滿意的診斷依據(jù)。

B級：在A級片5項標準中，有一項不符，則定為B級片。C級：在A級片5項標準中，兩項以上不符，則定為C級片。A、B、C均為可診斷(合格)片。

D級廢片)由于技術不良造成不能作為診斷依據(jù)的片定為廢片。

藥劑科工作質量標準:

1、藥劑科主任是科室質量管理責任人，帶領全科做好質量管理工作，科室質量管理落實到位，科主任臺帳齊全，記錄規(guī)范。

2、嚴格執(zhí)行《藥品管理法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構藥事管理暫行規(guī)定?、?處方管理辦法》、《毒麻藥品管理辦法》和《精神類藥品管理辦法?，嚴格執(zhí)行藥品及醫(yī)療耗材準入管理。

3、以病人為中心，服務于臨床，保證臨床用藥需要。開展經(jīng)常性調(diào)查了解工作和臨床始終保持零距離。

4、經(jīng)常監(jiān)督臨床合理用藥情況，評估和分析藥品不良反應，積極向臨床提供藥品信息，接待臨床用藥咨詢。

5、嚴把臨床用藥質量關，細心審查臨床用藥是否規(guī)范，堵絕不合理用藥現(xiàn)象。

6、定期對藥品進行全面檢查，保證藥品質量。

7、建立藥品不良反應監(jiān)測報告制度，及時登記上報。

8、建立藥房查對制度，實行責任迫究制，處方合格率≥90%，發(fā)藥差錯率為0，發(fā)藥查對患者姓名、用法、用量，并交待注意事項，配備專人進行用藥咨詢。

9、健全科內(nèi)質控組織，并經(jīng)常開展工作，工作記錄完整。

10、配合質量檢查，檢查處方質量，并定期統(tǒng)計上報。

門診醫(yī)療質量考核方案: 檢查內(nèi)容:

1、查門診醫(yī)技科室各種記錄，門診病歷、門診登記、傳染病登記的上報卡，轉診登記。

2、查門診接診與處方比率，處方合格率，病歷書寫率檢驗率，各種檢查單書寫情況。

3、醫(yī)務科、感染辦、護理部、質管科負責人，組成檢查小組，到下列內(nèi)容實地檢查。針灸科：完成內(nèi)科一般質量標準外

1、健全科內(nèi)切實可行的工作制度和操作規(guī)范，并實施執(zhí)行。

2、堅持突出中醫(yī)特色，發(fā)揮特色治療的優(yōu)勢。

3、堅持依法執(zhí)業(yè)，作好感染控制管理工作，嚴格無菌操作。

4、嚴格遵守診療操作規(guī)范，作好各種醫(yī)療文件記錄，規(guī)范病歷書寫和門診病歷管理，作好門診工作日志，定期對病員隨訪并要有記錄。

5、開展特色診療項目5種以上。

6、積極開展新業(yè)務、新項目，每年申請報批新業(yè)務、新技術2種以上。

第二篇：醫(yī)療質量管理

醫(yī)療質量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作。

第三條

國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作。

第四條

醫(yī)療質量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構是醫(yī)療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質量管理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛(wèi)生計生委負責組織或者委托專業(yè)機構、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構）制訂醫(yī)療質量管理相關制度、規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構開展醫(yī)療質量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質量管理相關制度、規(guī)范和具體實施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責范圍內(nèi)負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構落實醫(yī)療質量管理有關規(guī)章制度。

第七條

國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質量管理與控制體系，完善醫(yī)療質量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。

各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫(yī)療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業(yè)質控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫(yī)療質量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應級別、專業(yè)的質控組織，開展醫(yī)療質量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫(yī)療機構主要負責人是本機構醫(yī)療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質量管理的第一責任人。

第十條

醫(yī)療機構應當成立醫(yī)療質量管理專門部門，負責本機構的醫(yī)療質量管理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設立醫(yī)療質量管理委員會。醫(yī)療質量管理委員會主任由醫(yī)療機構主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫(yī)療機構應當設立醫(yī)療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫(yī)療質量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫(yī)療質量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫(yī)療質量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；

（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質量管理制度；

（二）制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，對醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信息。

第十三條

各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)療質量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質量保障

第十四條

醫(yī)療機構應當加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構醫(yī)療質量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機構應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質, 醫(yī)療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機構應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。

第十七條

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫(yī)療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質量。

第二十條

醫(yī)療機構應當加強醫(yī)技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內(nèi)質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫(yī)療機構應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機構應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

第二十三條

醫(yī)療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機構開展中醫(yī)醫(yī)療服務，應當符合國家關于中醫(yī)診療、技術、藥事等管理的有關規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質量管理。

第四章 醫(yī)療質量持續(xù)改進

第二十六條

醫(yī)療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質控組織關于醫(yī)療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。

醫(yī)療機構應當按照有關要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫(yī)療質量安全相關數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機構應當熟練運用醫(yī)療質量管理工具開展醫(yī)療質量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質控組織發(fā)布的質控指標和標準完善本機構醫(yī)療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫(yī)療質量基礎數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機構應當加強臨床?？品漳芰ㄔO，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術創(chuàng)新性研究和成果轉化，提高?？婆R床服務能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質量參考標準，促進醫(yī)療質量精細化管理。

第二十九條

醫(yī)療機構應當制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機構應當對各科室醫(yī)療質量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構醫(yī)療質量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質量關鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機構應當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質量管理與控制方法、專業(yè)技術規(guī)范等相關內(nèi)容的培訓和考核。

醫(yī)療機構應當將科室醫(yī)療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

醫(yī)療機構應當將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機構應當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機構應當對本機構醫(yī)療質量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

第五章 醫(yī)療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫(yī)療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。

醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質量的重要基礎工作。

第三十五條

醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關規(guī)定向相關部門報告。

第三十六條

醫(yī)療機構應當提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對本行政區(qū)域醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理評估制度，可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，組織或者委托專業(yè)機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結果。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構的醫(yī)療質量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛(wèi)生計生行政部門應當依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機構醫(yī)療質量進行評價，并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫(yī)療質量管理先進的醫(yī)療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經(jīng)驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理情況和監(jiān)督檢查結果納入醫(yī)療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫(yī)療機構校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結合?？己瞬缓细竦?，視情況對醫(yī)療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫(yī)療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理。

第四十四條

醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質量管理相關規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結果和相關醫(yī)學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫(yī)療質量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質量管理：指按照醫(yī)療質量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。

（三）醫(yī)療質量安全核心制度：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第三篇：綿陽市病理科醫(yī)療質量管理規(guī)程資料

《病理科醫(yī)療質量管理規(guī)程》

為加強醫(yī)療機構病理科的管理，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，促進臨床工作，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《病理科建設與管理指南》和《臨床技術操作規(guī)范——病理學分冊》等有關法律、法規(guī)和專業(yè)規(guī)范，特制定該標準。所有開展臨床病理診斷工作的醫(yī)療機構病理科均適用該標準。

一、病理科的設置及基本條件

（一）病理科的設置

病理科是一個專業(yè)性強、技術含量和業(yè)務要求很高的科室，其設置和基本條件均應有嚴格的要求。

1.一級各類醫(yī)院及二級中醫(yī)、口腔、傳染病、皮膚病、整形外科等醫(yī)院原則上不要求設立病理科。

2.三級各類醫(yī)院及二級綜合、中西醫(yī)結合、腫瘤、兒童及婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院具備條件者可設立病理科。

3.雖屬上述級別醫(yī)院，但年病理檢查例數(shù)少于2000例（不包括細胞學）者，原則上不宜建立病理科。

4.未設立病理科的醫(yī)院，其病理診斷任務由鄰近的二級以上醫(yī)院病理科承擔，不得擅自委托其他地區(qū)的醫(yī)院病理科或獨立的病理診斷實驗室承擔。

5.醫(yī)院如新成立病理科，應由病理質控分中心根據(jù)當?shù)夭±砜扑胶桶l(fā)展的需要，對申請醫(yī)院的病理科人員、設備等條件進行評估，并將評估結果反饋給衛(wèi)生行政部門，作為決策的依據(jù)。

6.常規(guī)組織病理診斷，三級甲等綜合醫(yī)院≥8000例（次）/年，三級乙等綜合醫(yī)院≥4000例（次）/年，二級醫(yī)院應≥2000例（次）/年。對于常規(guī)組織病理診斷例數(shù)不達標的醫(yī)院，病理科醫(yī)生每年應到三甲醫(yī)院業(yè)務培訓三個月；或根據(jù)地域條件等實際情況，采用相鄰若干醫(yī)院共同組建病理診斷中心的方式解決。

7.開設病理科的醫(yī)院，其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證診療項目中必須有“病理科”的登記。

8.醫(yī)院病理科應該是獨立的科室建制，一個醫(yī)療機構只能設置一個病理科。為適應醫(yī)院臨床學科的發(fā)展和需求，提倡發(fā)展病理亞?？苹?，包括細胞病理、消化病理、腎病理、血液病理、神經(jīng)病理、眼病理、皮膚病理等。病理科以外的其他科室及其下屬的實驗室不應從事病理檢查及診斷工作。

（二）病理科人員的數(shù)量

病理科業(yè)務人員的素質和數(shù)量是保證病理診斷質量的最基本條件，各級醫(yī)院必須嚴格按照規(guī)范要求，選派素質優(yōu)良的人員從事病理工作。

1.病理科人員的數(shù)量，應根據(jù)各醫(yī)院的實際病理檢查數(shù)量，結合醫(yī)院床位數(shù)量及醫(yī)院的級別而確定。

2.病理醫(yī)師的數(shù)量按照每100張床位1~2名配備，同時按1：1的比例配備技術人員和相關輔助人員。3.三級以上醫(yī)院因教學、科研、病理?？苹伴_展新業(yè)務的需要，病理醫(yī)師和技術人員的編制人數(shù)還應提高。

4.醫(yī)師與技術及輔助人員比例不得大于1：1，分工必須明確，技術員與醫(yī)師不得相互兼職，也不得兼任非病理專業(yè)工作，如內(nèi)窺鏡檢查、外科手術等工作。5.二級醫(yī)院至少有2名醫(yī)生具有出具病理診斷報告資格；三級醫(yī)院至少有5名醫(yī)生具有出具病理診斷報告資格、至少2名醫(yī)生具有出具術中快速病理診斷報告資格。

（三）病理醫(yī)師的任職要求

1.病理醫(yī)師應當具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、醫(yī)師注冊資格和相應的專業(yè)技術任職資格。

2.出具病理診斷報告的醫(yī)師應當經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或專科學習3年以上，并考核合格。

3.獨立簽署病理診斷報告者，除符合上述要求外，還需要從事組織病理學診斷工作4年以上。病理醫(yī)師擔任住院醫(yī)師期間，對小活檢病例、初診的惡性腫瘤、交界性病變、疑難及罕見病例的診斷，原則上均需經(jīng)過上級醫(yī)師復核后才能簽發(fā)報告。

4.開展專科病理診斷（如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓涂片檢查）者，應另行?？撇±砼嘤?－6個月。

5.術中快速冷凍切片病理會診工作原則上需由副主任醫(yī)師職稱以上人員承擔，無條件者也可由高年資主治醫(yī)師承擔，以上人員需經(jīng)過快速冷凍病理診斷的專業(yè)培訓。不具備條件的醫(yī)療機構，不可強行要求病理科開展此項工作，若需要應請上級醫(yī)院相應的病理醫(yī)師會診。

6.病理科主任應當具有醫(yī)學?？埔陨蠈W歷和病理學中級以上專業(yè)技術職務任職資格，從事臨床病理診斷工作10年以上，三級醫(yī)院病理科主任應具有副高級以上病理學專業(yè)技術職務任職資格。

（四）病理科的業(yè)務范圍

病理檢查和診斷工作應能滿足醫(yī)院臨床工作的需要，應能開展

1.活檢標本病理組織學診斷，包括切取、咬取活檢，內(nèi)窺鏡鉗取活檢及穿刺活檢。

2.手術切除標本的病理診斷。

3.細胞病理學診斷，包括脫落細胞學、膜式細胞學、液基細胞學、細針穿刺細胞學診斷。

4.三級醫(yī)院開展免疫組化染色的種類應在30種以上，二級醫(yī)院依據(jù)實際工作的需要可以開展免疫組化染色，已經(jīng)開展的免疫組化染色項目應有良好的室內(nèi)質控記錄

5.三級醫(yī)院應能開展術中快速診斷。

6.三級醫(yī)院開展組織化學染色種類在10種以上，二級醫(yī)院在5種以上。7.參加醫(yī)院的臨床病理討論會。8.三級醫(yī)院應能開展病理會診工作。

9.三級醫(yī)院有條件者，應開展分子病理檢測。10.有條件者，開展科研和教學工作。11.尸體解剖（有條件的病理科開展）。

（五）病理科的用房 1.病理科應具有與其功能和任務相適應的工作用房。

2.二級醫(yī)院病理科應設有標本檢查取材室、常規(guī)病理技術室、病理診斷室、細胞學制片室、病理檔案室。

3.三級綜合醫(yī)院病理科除以上用房外，還應當設置接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。4.三級醫(yī)院病理科應當具有與其病理診斷項目相適應的場所、設施，如：會診室、電腦管理室、資料室、學術活動室、小庫房、值班室等；教學基地應有獨立的進修醫(yī)師學習、工作室。

（六）病理科基本儀器設備 診斷用設備

1.雙目帶光源的顯微鏡1臺/醫(yī)師，1－2臺/技術室。

2.三級醫(yī)院病理科應裝備多人共覽顯微鏡、顯微攝影及投影設備、熒光顯微鏡、病理科管理系統(tǒng)等。

3.有條件者與手術室間需有傳真設備，傳真冷凍切片報告；或與手術室間安裝可視對講設備，方便外科醫(yī)師與病理科溝通。4.大體標本攝影設備。

技術室基本設備 1.程控自動脫水機 2.石蠟包埋機 3.石蠟切片機 4.漂烘儀 5.自動染色機 6.細胞離心機

7.液基細胞制片設備 8.冰箱 9.恒溫箱 10.空調(diào) 11.通風櫥 12.排風設備

三級醫(yī)院要求配備

1、冰凍切片機

2、免疫組化自動染色機

3、自動打號機

4、有條件者可配置PCR儀、FISH檢測儀器電鏡、超薄切片機、切片數(shù)字化掃描儀、遠程會診系統(tǒng)等

病理科特殊設備

1.病理科應布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分清晰。

2.取材室：標本取材臺應有直排風裝置、專用下水道、粉碎機、空調(diào)。3.4.5.6.7.8.9.制片室：排風設備、專用下水道、空調(diào)。標本存放室：排風設備。

有條件者，設置標本傳送專用管道。

標本接收室、取材室應有紫外燈等消毒設備。有條件的單位，應設立獨立的尸檢室及配套設施。有條件者應建立標準的分子病理室。

專業(yè)參考圖書，病理科業(yè)務涉及臨床各學科，所需工具書范圍廣且查閱使用頻率高，醫(yī)院應提供病理科專用圖書資料。

（七）病理科規(guī)章制度

1.主任、副主任、病理醫(yī)師、科秘書、住院總、技術室負責人、技術員等各級人員崗位責任制度。

2.有科內(nèi)切片復核和科內(nèi)會診制度及相應的落實記錄。3.有病理技術規(guī)范和病理診斷規(guī)范。4.有傳染病和廢棄物管理制度。5.有資料管理和借閱制度。

二、病理科工作質量控制規(guī)程

（一）標本送檢及組織固定規(guī)范

1.因診斷需要取自人體的組織、細胞等應按病理送檢項目的要求，及時完整送病理科檢查。對于私自留取標本者，應有批評、教育和懲罰性措施。

2.病理標本及相對應的病理檢查申請單轉送到病理科，各環(huán)節(jié)需要有核對和簽字，以保證標本的可追溯性；要保證病理標本的及時和充分固定。

3.標本和申請單的核對人、標本的標記、標本轉送人和病理科標本接收人應有登記和相關人員的簽字。

4.醫(yī)院應召集相關科室以建立標本核對、送檢交接登記和互簽字制度。5.除有特殊要求外，標本必須使用4%中性甲醛固定，固定液的量應為組織體積的5－10倍。

6.標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。

7.空腔標本和大的實質性臟器標本必須及時切開。標本充分固定的時間最好大于6小時。

（二）病理申請單填寫規(guī)范

1.申請單上必須填寫清楚病人姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。2.申請單應填寫患者臨床病史和其他相關檢查（檢驗、影像）結果、手術所見及臨床診斷。

3.申請單上須注明取材部位、標本件數(shù)。

4.既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結果。5.須注明是否為傳染性標本，如乙肝、丙肝血清學、HIV等。6.申請單字跡清晰、保持整潔，不得有體液和血液污染。7.病理申請單必須有申請醫(yī)師的簽字（蓋章），醫(yī)師的名字易辨認。

（三）病理標本檢查和取材規(guī)范

病理醫(yī)師通過肉眼仔細觀察標本，判斷病變的部位、大小、浸潤深度及與切緣和周圍組織的關系，然后挑選有代表性的部位取材，做病理切片。取材必須遵從一定的規(guī)范，才能保證診斷的準確性，以及提供準確的TNM分期信息和其他與治療和估計預后相關的信息。取材規(guī)范可參見《臨床技術操作規(guī)范——病理學分冊》，或其他病理取材專著。

1.標本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔。

2.取材前仔細閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質，做到對病變心中有數(shù)。

3.核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數(shù)是否相符，申請單與標本應有雙標志和雙核對。

4.標本檢查和取材應按照有關的操作規(guī)范進行。

5.應當對標本進行細致的觀察，并有相應的文字記錄。6.應有取材工作記錄單，取材結束后必須核對組織塊。7.組織塊的編號應該每塊分別編號，一一對應。

8.取材后的標本、小活檢的標本容器應妥善保存，保存至病理診斷書發(fā)出后的2周。

9.剩余的病理標本屬于醫(yī)療廢棄物，應按照專門的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。

（四）常規(guī)病理制片規(guī)范

常規(guī)病理切片是指組織塊固定、脫水、浸蠟、包埋、切片、染色的全過程，由于環(huán)節(jié)多，極易出現(xiàn)差錯，因此應特別注意質控和核對。制片應參照相應的技術規(guī)范，以保證切片質量。

1.包埋、切片后，要對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對，以保證不出差錯。

2.有針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結等）優(yōu)化制片、染色流程，以保證切片質量。

3.制片過程中如出現(xiàn)異常，應立即與有關的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應的補救措施。

4.內(nèi)鏡小活檢、穿刺等必須連續(xù)切片8片以上。5.常規(guī)制片應在取材后1個工作日內(nèi)完成。6.優(yōu)質切片率>90%。

（五）病理診斷規(guī)范、復查制度、科內(nèi)會診制度

病理診斷是病理醫(yī)師根據(jù)大體標本、顯微鏡下病理組織學改變，結合病史及輔助檢查，以及免疫組化、特殊染色和分子病理學結果，綜合運用病理醫(yī)師對疾病的認識，從而得出最后診斷。病理診斷醫(yī)師需要進行長期和系統(tǒng)的訓練，并對診斷過程中出現(xiàn)的各種情況進行權衡，只對有把握的疾病做出診斷，對于不熟悉的疾病，應提交科內(nèi)會診或院際會診，從而避免誤診、漏診。1.病理醫(yī)師進行病理診斷前，必須核對申請單和切片是否相符。

2.必須詳細閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。

3.閱片時必須全面，不要遺漏病變。

4.有上級病理醫(yī)師會診制度，并有相應的文字記錄。5.對不能及時發(fā)出病理診斷書者，應有遲發(fā)報告，并向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。

6.疑難病例，應由上級病理醫(yī)師復核，并簽署全名。7.病理醫(yī)師應當負責對出具的病理診斷書提供解釋說明。8.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。9.病理石蠟切片診斷準確率>98%。10.冰凍與石蠟診斷符合率>95%。

（六）病理診斷書制作規(guī)范

病理診斷書是重要的醫(yī)療文件，病理診斷書不僅是疾病診療的依據(jù)，也是法律文書，診斷書中的各項內(nèi)容均應準確填寫，字跡清楚，有條件的應用電腦打印，病理診斷書上不得有任何形式的涂改。病理診斷書應由病理醫(yī)師本人蓋名章或親筆簽署。

1.病理診斷書中應有基本資料，包括病理編號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和/或住院號。2.標本的大體描述、病理診斷。3.其他需要說明或建議的內(nèi)容。

4.病理診斷醫(yī)師簽名（蓋章）及其簽發(fā)的時間。

5.病理診斷書中的診斷應使用中文或者國際通用的規(guī)范術語。

6.病理診斷書應在3~5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊標本、需進一步做免疫組化、分子病理檢查等病例除外，但應及時出具遲發(fā)報告，并說明原因。7.嚴禁出具假病理診斷書，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理診斷書。

8.病理診斷書（遲發(fā)報告）應及時發(fā)給相應的臨床科室或門診查詢中心，相關科室的病理診斷書接收人應有簽字記錄。

（七）細胞學診斷的規(guī)范

1.細胞病理學診斷醫(yī)師必須是有資質的病理醫(yī)師，并受過專門的培訓。

2.穿刺細胞學標本的采集，應該由有該醫(yī)療操作資質的病理醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴格執(zhí)行無菌操作。

3.進行細胞學診斷時，應仔細核對申請單與涂片是否相符。

4.細胞病理診斷書應在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊病例和需要進一步做特殊染色和免疫組化染色者除外。

5.細胞病理診斷書應有出具該細胞病理診斷書的本人蓋名章或親筆簽署。

（八）術中快速冷凍切片（含快速石蠟切片）診斷的規(guī)范

術中快速病理切片診斷是臨床醫(yī)師在實施手術過程中就與手術方案有關的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進行的緊急會診，需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作?？焖偾衅\斷具有較大的局限性和誤診的可能性。

1.應有制度保證術中快速病理診斷的使用指征，防止快速病理診斷的濫用。2.應有相應的制度禁止不適合開展術中快速病理診斷的情形。3.單件標本的取材、冷凍切片制片應在15分鐘內(nèi)完成，從標本送達到作出快速病理診斷原則上應在30分鐘內(nèi)完成。

4.術中快速病理診斷僅作為手術中治療的參考，不是最終病理診斷。5.臨床醫(yī)生應在術前向病人或患者家屬介紹冷凍切片病理診斷的局限性，簽署冷凍快速病理診斷知情同意書。

6.對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片的病理診斷。

7.冷凍切片的病理診斷書必須采用書面形式（可傳真），同時口頭或電話告知。8.從標本接收到發(fā)出快速病理診斷的時間，應在病理申請單上注明。9.冷凍切片病理診斷書應由病理醫(yī)師本人蓋名章或親筆簽署。

（九）尸體解剖病理診斷的規(guī)范

尸體解剖是通過剖開檢查器官，并取材制片，加上特殊病理學檢查，做出最終病理診斷的過程。尸體解剖是確診病人死亡的重要手段，也是舉行臨床病理討論會的先決條件，對臨床各科醫(yī)師認識疾病、鑒別診斷、改進治療方案均有重要的價值。尸體解剖必須遵守國家有關規(guī)定進行。

1.參加尸體解剖的病理醫(yī)師和技術人員必須有相應的資質。

2.必須有臨床醫(yī)師簽署的死亡證明；或衛(wèi)生主管部門的尸檢委托書。3.須事先征得死者家屬的同意，簽署尸體解剖同意書。

4.尸體解剖需要將病人的臟器全部或部分取出，且不能還納，必須向死者家屬和/或單位負責人說明，并在尸體解剖同意書中予以確認。

5.涉及刑事案件的尸體解剖，應當?shù)疆數(shù)厮痉ú块T規(guī)定或指定的醫(yī)學院校、醫(yī)院或法醫(yī)部門進行。

6.開展尸體解剖的單位，應建立完整的尸體解剖檔案。7.尸體解剖病理診斷書應在3個月內(nèi)發(fā)出。

8.尸體解剖標本應至少保存至尸體解剖病理診斷書發(fā)出后半年，涉及糾紛和刑事案件者除外。

9.尸體解剖病理診斷書應由進行和負責尸體解剖的病理醫(yī)師蓋名章或親筆簽署。

（十）特殊染色操作的規(guī)范

特殊染色也稱組織化學染色，是利用不同組織對化學染料的親合特性不同，從而染出不同的效果，以作病理診斷和鑒別診斷的依據(jù)。因此，必須保證特殊染色的規(guī)范性和準確性，從而保證正確的病理診斷。1.進行特殊染色的技術員，必須經(jīng)過專門的培訓。

2.每一批次的特殊染色必須設陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。3.每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術規(guī)程。

4.更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留2年。

5.特殊染色時所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應專門回收，嚴禁隨處傾倒。

6.特殊染色結果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結合形態(tài)學綜合判斷，并將染色結果整合到病理診斷書中。

（十一）免疫組織化學染色的規(guī)范

免疫組化染色已經(jīng)成為現(xiàn)代病理學中不可或缺的重要工具，準確的免疫組化染色極大地幫助病理診斷，或提供準確的分子治療靶標；而不準確的免疫組化染色反而產(chǎn)生誤導，造成誤診。因此必須對影響免疫組化染色的各個環(huán)節(jié)進行嚴格 的質控，對技術人員和病理醫(yī)師進行培訓，保證準確的染色結果和正確的結果判讀。

1.免疫組化染色是一特殊的技術，相關操作人員必須經(jīng)過專門的培訓。2.每一批次的免疫組化染色必須設陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。3.必須建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時更新。

4.更換不同批次抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留2年。5.免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB）應專門回收，嚴禁隨處傾倒。6.病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結果，陽性信號表達部位、其診斷應用范圍，以期做到正確的結果判讀。

7.單純的免疫組化染色結果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結合形態(tài)學綜合判斷，并將染色結果整合到病理診斷書中。

（十二）分子病理檢測

其他分子診斷技術如PCR、FISH、流式等用于病理診斷的實驗室檢查，實驗室應該通過省級病理質控中心認證、人員應該進行培訓并考核合格方可開展工作。

（十三）病理檔案管理制度

病理申請單、病理切片、蠟塊、陽性的細胞學涂片等，是重要的病歷資料，病理科必須加強對以上檔案的管理，以保證資料的完整性，滿足病人的醫(yī)療需要和醫(yī)學科研的需要。

1.三級醫(yī)院病理科，應配備計算機圖文報告系統(tǒng)，并對病理資料進行計算機管理。

2.所有的病理檔案必須上鎖，并有專人管理。

3.有完善的科內(nèi)、院內(nèi)人員病理檔案的調(diào)閱、切片借閱制度，并嚴格執(zhí)行。4.病理切片、蠟塊和陽性細胞學涂片保存期限為15年，陰性細胞學涂片為1年。

5.應根據(jù)病歷管理和會診管理的相關規(guī)定，建立完善的病人（或家屬）的切片、涂片等資料的借閱和會診制度。

（十四）院際病理會診制度

院際病理會診是指病人或家屬帶病理切片、蠟塊等來院會診，少部分為病理同行攜切片前來會診。院際病理會診是病人明確疾病病理診斷的重要途徑，但同時因為病理會診醫(yī)師掌握的臨床資料少，病史不全面等原因，存在較大的局限性。因此，必須按照一定的規(guī)范，并告知病人病理會診的局限性，病理會診意見僅供原病理診斷醫(yī)師參考。

1.建立完善的病理會診制度，告知病人本院的病理會診工作流程和預計的病理會診時間。

2.病理會診收費必須嚴格執(zhí)行當?shù)氐奈飪r規(guī)定。

3.一般應具有高級職稱病理醫(yī)師才能接受院外的病理會診。

4.對病理診斷時間較久的病例，應考慮到當時對疾病的認知程度、當時的技術條件和診斷標準，對疾病進行一定的解釋。5.病理診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。6.原則上不再接收本院其他病理醫(yī)師已經(jīng)會過診的外院病例。

7.需要做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時，應當向患方說明收費標準、檢查需要的時間，并征得患方的同意。

8.電話咨詢中只負責告知病理會診書是否已經(jīng)簽出，不得透露病理診斷書中的內(nèi)容，以保護患者的隱私。

（十五）病理實驗室應有儀器、試劑的質控管理制度和完善的記錄

病理實驗室的所有儀器應當處于正常運行狀態(tài)，試劑必須在有效期內(nèi)，并有完善的質控管理措施。

1.病理科使用的儀器、試劑和耗材必須符合國家的有關規(guī)定，達到相關的技術標準。

2.應有儀器設備的運行、維修記錄檔案。

3.應有完備的試劑登記、有效期和使用記錄檔案。4.建立病理診斷差錯的識別、報告、調(diào)查和處理程序。5.參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實驗室質控活動。

（十六）生物安全

病理科應嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定，做好危險化學品和生物安全管理。1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍。

2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道。

3.未固定病理標本取材應在P2級實驗室中進行，嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備。

4.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范。

5.病理科工作人員應有接觸有害品職務補貼，并定期做職業(yè)病體檢。

第四篇：醫(yī)技科室醫(yī)療質量管理內(nèi)容及資料目錄

影像科室醫(yī)療質量管理內(nèi)容及資料目錄

1、本科主任、護士長任職文件

2、本科全體職工花名冊及身份證、執(zhí)業(yè)證、職稱資格證復印件

3、本科室《臨床診療指南》、《臨床技術操作規(guī)范》。

4、科室各項醫(yī)療核心制度、診療常規(guī)和規(guī)范，以及主要醫(yī)療工作流程

5、科室醫(yī)療管理小組名單，分工及工作職責。

6、建立有影像質量管理組織，并制定有質量管理制度、操作規(guī)程及質量控制標淮。定期開展質量評價工作，并有整改措施。

7、專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。具體內(nèi)容

一．有常規(guī)、急診的醫(yī)學影像專業(yè)服務項目清 二．醫(yī)學影像工作滿足臨床工作基本需要單

（1）能開展全身各部位X線攝影、乳腺攝影和床旁攝影（2）能開展胃腸道、膽道和泌尿系統(tǒng)的造影檢查（3）能開展全身各部位的常規(guī)超聲檢查

三．急診醫(yī)學影像專業(yè)服務項目實行24小時服務

四．本院不具備，而臨床有需求的部分醫(yī)學影像專業(yè)項目有外送服務（定點醫(yī)院協(xié)議）。

8、定期開展臨床隨訪；醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。

一、科主任或各專業(yè)負責人至少每半年向臨床主動征求意見并提供改進服務

二、開展臨床隨訪或影像-臨床聯(lián)合讀片會，有疑難病例的科內(nèi)集體討論或科間會診制度，并有記錄。

三、有專人統(tǒng)計、分析、管理和記錄與臨床病例有關的診斷符合率

四、有影像資料的保存、使用流程與制度

五、影像陽性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計，有分析，有改進措施

9、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度

一、報告及時、準確、規(guī)范

（1）急診影像檢查結果報告時間≤30分鐘；

（2）常規(guī)影像檢查（X線平片、超聲）結果報告時間≤2小時

二、有影像報告的分級審核及簽字制度。對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度。

10、環(huán)境保護與個人防護達到標準。1.相關部門或機構出具的檢驗或監(jiān)測報告。

2.對員工進行放射防護培訓、有定期健康體檢和健康檔案、落實防護措施。3.防護措施符合規(guī)范，射線有害標示明顯，科室引導標示清楚，病人能知曉。4.影像檢查過程中注意對病人（特別是兒童或其他敏感個體）的放射防護，提供保護患者隱私的措施。

5.定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正，并有記錄。6.有主管部門簽發(fā)的射線裝置使用許可證。

檢驗科醫(yī)療質量管理內(nèi)容及資料目錄

1、本科主任、護士長任職文件

2、本科全體職工花名冊及身份證、執(zhí)業(yè)證、職稱資格證復印件

3、落實《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》。

（1）按照衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設專業(yè)設定臨床檢驗項目。（2）建立各項可行的規(guī)章制度和技術規(guī)范。

（3）有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程和相關記錄

4、科室醫(yī)療管理小組名單，分工及工作職責。

5、臨床檢驗實驗室集中設置，資源共享，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量

6、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務（1）提供24小時急診檢驗服務，有危急值處理制度和記錄（2）常規(guī)項目24小時內(nèi)出報告。

7、分析前質量保證措施

（1）建立臨床標本采集指南（包括患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī)程，開展的檢驗項目，生物參考區(qū)間，檢驗項目出報告時間等）（2）組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施

8、落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質控、參加室間質評。（1）建立質量管理小組。

（2）制定質量管理方案、室內(nèi)質量控制程序（3）實施全面質量管理與改進制度并有效實施

（4）實驗室應當建立并妥善保存質量管理和實驗原始記錄的制度，具有保存記錄的空間，保存期限至少為2年。

（5）二級醫(yī)院應參加市級以上室間質評。（6）室間質評不合格項目，要查明原因，采取整改和評估

9、檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度

（1）檢驗報告單用中文形式報告。報告內(nèi)容應包括：實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或門診病歷號、標本類型、檢驗項目、檢驗結果、參考范圍、異常結果提示、操作者姓名、審核者姓名、標本接收時間、報告時間、咨詢聯(lián)系電話及其他需要報告的內(nèi)容。

（2）檢驗報告有審核制度，并執(zhí)行良好

（3）檢驗報告必須有專人、專門途徑發(fā)出，對一些影響重大結果(如HIV陽性結果等)只能發(fā)給檢驗申請醫(yī)生、患者本人或其委托人。（4）實驗室對所有開展的檢驗項目回報時限有明確規(guī)定

10、遵守設備操作規(guī)程，定期校準，并及時淘汰經(jīng)驗定不合格的設備與試劑（1）實驗室所使用的儀器、試劑和械材應當符合國家有關規(guī)定。（2）儀器校準、保養(yǎng)應有操作規(guī)程，有完整的校準、保養(yǎng)記錄。

（3）要求強檢的計量器具（包括加樣槍、天平、分光光度計、移液吸管等）應定期強檢，及時淘汰驗定不合格的設備。

（4）對檢驗儀器定期進行校準，對檢驗結果有影響的輔助設備（溫度計、冰箱、孵箱等）定期進行校驗。

11、臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（1）建立實驗室生物安全管理小組。依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》制定相關制度，并組織實施。主要包括實驗室內(nèi)務管理制度、工作人員安全防護制度、實驗室安全防護制度、標本采集運輸制度、菌、毒株保管制度、尖銳器具安全使用制度、廢棄物處理制度、安全應急處理制度。

（2）實驗室應有相關的生物危險標志，洗手裝置最好為自動開關式或腳踏式。

（3）實驗室應按生物防護級別配備必要的安全設備(如：生物安全柜)及個人防護用品。（4）實驗室應按有關規(guī)定，認真做好廢棄物的處理工作。

（5）實驗室應對生物安全防護及所做工作有相應的記錄（包括廢棄物交接、工作人員生物安全培訓、菌、毒株保管、工作人員體檢、持續(xù)改進、應急事故處理記錄）。（6）實驗室應將生活區(qū)和實驗區(qū)分離，不得將食物、飲水帶進實驗區(qū)，能有效地保證工作人員不受感染，樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實驗室引起的感染擴散。

12、臨床檢驗技術水平二級醫(yī)院：

（1）能進行血常規(guī)及其它檢查，如嗜酸性細胞直接計數(shù)，紅細胞比積，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及異常紅細胞檢查等，實驗手段具有一定先進性。

（2）能進行出血性疾病、溶血性疾病的檢驗，實驗手段具有一定先進性。（3）能進行骨髓細胞的檢驗。（4）能進行除尿常規(guī)外的尿化學檢驗。

（5）能進行糞便常規(guī)外的檢查，如潛血、濃縮法查蟲卵等檢驗。

（6）能進行體液常規(guī)檢查，如腦脊液、漿膜腔積液、精液、前列腺液、胃液、膽汁、痰、陰道分泌物等。

（7）臨床生化檢查，包括蛋白質、糖、酯類、無機離子、酶、肝功能、激素、血氣等方面

（8）臨床免疫學的檢驗，包括免疫球蛋白、細胞免疫功能、自身抗體、腫瘤標志物、肝炎病毒血清學標記物、傳染病血清學檢查等。

（9）能進行對細菌的分離、鑒定及對抗菌藥的敏感試驗。

第五篇：醫(yī)療質量管理實施方案

鼎城區(qū)婦幼保健院

醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進工作方案

醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為不斷提高、完善醫(yī)院標準化、規(guī)范化、科學化管理服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進工作方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、工作方案

（一）相關組織及職責

院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理相關工作，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質量與安全管理控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會及職責

醫(yī)療質量管理委員會：

組長：楊春花 業(yè)務副院長 副組長：魯觀喜 醫(yī)務科主任 羅 華 護理部主任

成員：彭雁群 產(chǎn)科主任 覃輝娥 產(chǎn)科護士長

毛陵勇 兒科主任 顏林湘 兒科護士長

李望華 婦科主任 付中桂 婦科護士長

曾國軍 麻醉科主任 曾紅英 手術室護士長

陳尼亞 兒保門診主任 伍建芳 門診部主任

李靜 醫(yī)務科質控辦組長 主要職責：

（1）在業(yè)務院長領導下，負責醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理工作。

（2）開展醫(yī)療質量、醫(yī)療知識教育培訓工作，定期舉辦醫(yī)療質量培訓會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫(yī)療質量管理水平。

（3）負責制定醫(yī)院醫(yī)療質量評價標準及醫(yī)療質量檢查操作程序，指導科室開展醫(yī)療質量管理工作，促進醫(yī)療安全。

（4）對醫(yī)療質量管理的發(fā)展趨勢進行了解，建立嚴謹、科學的醫(yī)療質量評價方法。

（5）醫(yī)療質量與安全管理委員會根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研 究需要解決的主要問題。

（6）認真做好調(diào)查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據(jù)。（7）負責醫(yī)療質量和安全管理知識的培訓和宣傳教育工作。

2、科室醫(yī)療質量控制小組及職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫(yī)療質量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質控小組職責如下：

1.建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責，結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2.對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。

3.對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。

4.對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。

5.根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質量管理》月通報內(nèi)容，以及質控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進行整改。

6.每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。7.每月按照醫(yī)務科要求認真填寫《科控記錄本》。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。

8.參加醫(yī)療質控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質量動態(tài)，總結歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。

9.定期向醫(yī)務科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。

10.定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

3、臨床一線醫(yī)務人員

在醫(yī)療活動過程中，臨床一線醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調(diào)首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循環(huán)：工作計劃、執(zhí)行檢查、反饋問題、督促整改進行醫(yī)療質量持續(xù)改進，循環(huán)進行持續(xù)提高醫(yī)療質量。

1、每月不定期的業(yè)務查房：由業(yè)務院長帶隊組織醫(yī)務科、質控、藥劑、護理對臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質控、護理及處方、住院醫(yī)囑進行檢查；

2、每月醫(yī)務科組織各臨床科主任對醫(yī)療質量管理進行相互核查并對問題進行通報整改。

3、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的歸檔病歷進行終末質控評 比并進行獎罰。

4、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的門診處方進行抽查，針對問題及時反饋并按照醫(yī)院績效管理方案進行相應的獎罰。

（三）、工作要求

1、基礎管理的要求

基礎管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。辦公室、醫(yī)務科、護理部、院感科、門診辦、藥劑科、質控科、總務科、設備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線；改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

2、環(huán)節(jié)管理的要求：

醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質量管理的要求：

質量指標管理:醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價。

（四）實施細則見《鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質量管理獎罰細則》

鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質量管理委員會