第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理常用規(guī)定

常用管理規(guī)定

患者分類(lèi)管理

外科性科室分：急救類(lèi)、伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病類(lèi)、術(shù)后可能功能不良類(lèi)、（入院時(shí)）非計(jì)劃再次手術(shù)、常規(guī)手術(shù)患者；

內(nèi)科性科室分：危重病例、疑難病例、15天及1月內(nèi)非計(jì)劃再次入院病例、普通病例。

除常規(guī)手術(shù)與普通內(nèi)科病人外，科室應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)管理，積極介入，必要時(shí)請(qǐng)職能部門(mén)參與處置?！搬t(yī)療安全管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)” ：

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)操作管理； 重點(diǎn)部門(mén)：急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒室。重點(diǎn)之事：急危重癥和疑難病員；疑難疾??；有創(chuàng)操作；補(bǔ)救性處置；新技術(shù)新業(yè)務(wù)；

關(guān)鍵之時(shí)：節(jié)假日、夜間、交接班之際；重要之物：涉及搶救的藥品器械、急救物品、設(shè)備；毒麻藥品。

重點(diǎn)人群：急診人員、外科人員、婦產(chǎn)科人員、新來(lái)院業(yè)務(wù)人員以及業(yè)務(wù)技術(shù)欠熟悉人員； 需要報(bào)告的問(wèn)題：

1、傳染病報(bào)告（網(wǎng)絡(luò)直報(bào)），發(fā)現(xiàn)甲類(lèi)傳染病立即電話(huà)報(bào)告。

2、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（三人以上工傷、傷亡事故、中毒事件）。

3、死亡病例（網(wǎng)絡(luò)直報(bào)）；孕產(chǎn)婦、新生兒死亡（報(bào)婦幼保健院）。

4、藥物不良反應(yīng)（網(wǎng)絡(luò)直報(bào)）。

5、藥物、醫(yī)療器械不良事件、成批藥品、一次性醫(yī)療用品質(zhì)量問(wèn)題（網(wǎng)絡(luò)直報(bào)）。

6、醫(yī)療差錯(cuò)，可能出現(xiàn)糾紛、事故（報(bào)衛(wèi)生局）。

7、其他報(bào)告制度提及的情形：重大搶救、重大手術(shù)、非預(yù)期再次手術(shù)、急診搶救、重要器官切除；首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)等；需要緊急手術(shù)的病員，不能履行告知義務(wù)時(shí)；收治涉及法律和政治問(wèn)題病員，以及有自殺跡象的病員時(shí)；診療中出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷，有后遺問(wèn)題需補(bǔ)救時(shí)。

8、職業(yè)病報(bào)告：急性職業(yè)性中毒、農(nóng)藥中毒。需要審批的：

1、特診、特治：?jiǎn)蝺r(jià)50元以上的藥品、100元以上的檢查、1000元及以上的材料，應(yīng)由科主任簽字，報(bào)醫(yī)保局（提交指征、院內(nèi)審批及報(bào)告單復(fù)印件）、《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》備注中有：限門(mén)診（帶△符號(hào)）、限工傷、限病種等特殊說(shuō)明的，應(yīng)嚴(yán)格指證，執(zhí)行申報(bào)。新農(nóng)合：?jiǎn)蝺r(jià)50元以上的藥品；200元以上的輔查；3000以上的材料；五保病員。

2、手術(shù)審批：全部手術(shù)分級(jí)審批；院定高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（除急診手術(shù)外）需要行術(shù)前討論。

3、抗生素審批：按照抗生素專(zhuān)項(xiàng)治理要求執(zhí)行。

4、臨床用血審批：800ml，主治醫(yī)師，800-1600ml科主任；1600ml以上用血量醫(yī)務(wù)科；無(wú)意識(shí)無(wú)家屬簽字患者需要輸血。

確保醫(yī)療安全的輔助檢查規(guī)定：住院患者24小時(shí)內(nèi)必查血尿常規(guī)；靜脈輸糖水患者必須查血糖；40歲以上患者住院必查心電圖、胸片評(píng)估心功能；三天抗生素治療效果不佳，必須進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。擇期手術(shù)患者必查生化全套、胸片、心電圖、感染性疾病篩查、凝血功能。毒麻藥品處方要求： 麻醉處方（紅處方）：阿片類(lèi)制劑、二氫埃托啡、復(fù)方樟腦酊、三唑侖、丁苯諾菲、哌甲酯（利他林）、氯胺酮、麻黃素。

“精二”處方：曲馬多、阿普唑侖、艾司唑侖、地西泮、苯巴比妥、咪達(dá)唑侖、氯硝西泮、萬(wàn)艾可 核心制度執(zhí)行登記本書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)：

1、科室每月各種會(huì)診、討論總量不低于當(dāng)月科室患者量的15%。分為事前、事后討論二類(lèi)： 2、72小時(shí)內(nèi)療效不顯、無(wú)效，診斷不明確的疑難病例，必須提出會(huì)診或討論。

3、患者生命體征不穩(wěn)定，需要轉(zhuǎn)、出院時(shí)，必須會(huì)診或討論。

4、生命體征不穩(wěn)定的危重患者，經(jīng)積極處理效果不明顯或者進(jìn)一步惡化的病例，必須立即提請(qǐng)會(huì)診或討論。

5、三級(jí)及以上手術(shù)、院定高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、探查類(lèi)手術(shù)、器官切除手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、可能有后遺癥、功能喪失或損害的手術(shù)、各項(xiàng)臨床資料與術(shù)前診斷不吻合的，必須會(huì)診或討論。

6、下列任何一項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)時(shí)，原因不明、療效不顯等，均應(yīng)有會(huì)診或討論記錄；治療終結(jié)后，應(yīng)有搶救記錄： WBC＜3.0×109/L＞28.0×109/L； HGB＜50g/L＞180g/L；

生命體征：T：＜35℃＞39.5℃

P：＜60次/分＞120次/分

R：＜12次/分＞35次/分

BP：收縮壓：＜90mmHg＞200 mmHg

舒張壓：＜60mmHg＞120 mmHg 神志異常者（昏迷、譫妄、錯(cuò)亂等）；哮喘持續(xù)狀態(tài)；癲癇持續(xù)狀態(tài)；活動(dòng)性出血止血困難；患者生命體征持續(xù)于不穩(wěn)定狀態(tài)。

7、下列情況必須進(jìn)行事后病例討論：死亡病例、誤診誤治病例、糾紛病例（包括經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)）。

8、下列情況應(yīng)盡量進(jìn)行事后病例討論：病情加重患者縣內(nèi)轉(zhuǎn)院，未愈出院患者。加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)患者的溝通（必要時(shí)上報(bào)科主任、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行溝通）：

（1）生命體征不穩(wěn)定患者；各種活動(dòng)出血患者。

（2）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿(mǎn)情緒者；病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；（3）本人對(duì)治療期望值過(guò)高者；預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者；（4）有發(fā)生征兆或已發(fā)生并發(fā)癥、院內(nèi)感染者；

（5）住院預(yù)交金不足者；已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)，需要用貴重自費(fèi)藥品或材料者；（6）短時(shí)間反復(fù)多次入院者。患者的知情同意內(nèi)容如下：

做出初步診斷后，首診醫(yī)師要及時(shí)向患者、近親屬或其法定代表人告知病情、初步診斷和治療方案，下一步需要進(jìn)行的檢查或治療，并請(qǐng)其簽字備查。

（1）疾病的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾，治療中藥物的毒副作用；告知人為住院患者的主管醫(yī)師，主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）。

（2）檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果，以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。（3）手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。（4）醫(yī)療費(fèi)用中自付費(fèi)用情況。

（5）手術(shù)、麻醉及其它侵襲性操作的實(shí)施情況。（6）手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。

（7）術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時(shí)。器官切除必須告知患者本人。（8）危重患者因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。（9）輸血及特殊檢查、治療等。

（10）其他需患者或家屬了解的內(nèi)容。

上述第3~10條，均應(yīng)有文字記載以及患者或受委托人簽字。

常用醫(yī)保政策：

門(mén)檻費(fèi)：醫(yī)保600元，退休500元，居民300元，新合200元，年度內(nèi)每增加一次住院遞減50元； 報(bào)銷(xiāo)比例：醫(yī)保：在職82%，退休87%，70歲以上92%，惡性腫瘤、白血病、慢性腎功衰、精神病增加5%；城鎮(zhèn)居民75%，外地醫(yī)院70%。新農(nóng)合：65%（≥50%）。指標(biāo)控制要求（適用于醫(yī)保、居民）：住院總費(fèi)用5200元/人次（居民4500元）；住院床日14天/人次/醫(yī)保·居民；藥品占總費(fèi)用比例<45%；自費(fèi)率<11%。門(mén)診特殊疾病用藥30天；出院帶藥<7天量，慢性病15天，不超四種。新農(nóng)合平均住院費(fèi)用4400元/人次?；颊叱霈F(xiàn)下列情形，主管醫(yī)師應(yīng)給與重點(diǎn)關(guān)注，不得輕易遠(yuǎn)離患者：

生命體征持續(xù)于不穩(wěn)定狀態(tài)患者：活動(dòng)性出血患者；神志異常者；哮喘持續(xù)狀態(tài)；癲癇持續(xù)狀態(tài)。生命體征：T：＜35℃＞39.5℃

P：＜60次/分＞120次/分

R：＜12次/分＞35次/分 BP：收縮壓：＜90mmHg＞200 mmHg

舒張壓：＜60mmHg＞120 mmHg 檢驗(yàn)報(bào)告：K+＜3.5mmol /L＞5.50 mmol /L;

Na+＜125mmol /L＞155mmol /L;Cl-＜90mmol /L＞120mmol /L;

Ca2+＜1.50mmol /L＞3.50mmol /L;Glu＜2.50mmol /L＞15.0mmol /L;

Urea＞15.0mmol /L;

ALT＞300U/L;WBC＜3.0×109/L＞28.0×109/L;

HGB＜50g/L＞180g/L;PLT＜50×109/L；PT>20s；APTT＞150s；INR＞4.00；

暫時(shí)使用多巴胺間羥胺穩(wěn)定血壓者。

院感管理簡(jiǎn)易要求： 血象異常升高，WBC＞1.0×10，N＞0.85，病程記錄中需要分析；體溫T＞38.5℃，病程記錄中需要分析；突然加強(qiáng)抗生素運(yùn)用，病程記錄中需要分析；切口脂肪液化，需要有傷口分泌物無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)報(bào)告支撐。

12輸血簡(jiǎn)易指證記憶： 慢性失血、貧血HB<70g/L；白蛋白、血漿：白蛋白≤30 g/L；血小板計(jì)數(shù)<50×109/L；急性創(chuàng)傷性休克，可根據(jù)預(yù)估出血量，依據(jù)血壓，而不絕對(duì)強(qiáng)調(diào)血紅蛋白和/或血細(xì)胞比容。醫(yī)院在維護(hù)與尊重患者權(quán)益方面作了以下改進(jìn)：

使用住院費(fèi)用一日清單、開(kāi)展健康教育、保護(hù)隱私、實(shí)施患者安全目標(biāo)責(zé)任、修訂了各種知情同意書(shū)，做到充分告知，尊重患者選擇權(quán)。

與患者權(quán)益相關(guān)制度有：

患者或家屬健康教育制度、知情同意制度、保護(hù)患者隱私權(quán)制度、患者參與醫(yī)療安全管理制度、病人權(quán)利與義務(wù)、病人投訴處理制度。

醫(yī)院已將“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)外科質(zhì)量評(píng)價(jià)重要指標(biāo)，“非計(jì)劃再次入院”作為內(nèi)科性科室質(zhì)量評(píng)價(jià)重要指標(biāo)，并納入質(zhì)量管理方案中。如果科室有非計(jì)劃再次手術(shù)、再次入院病人，科室需展開(kāi)討論，并有整改措施，人人知曉。單病種管理：

我院已經(jīng)實(shí)行單病種質(zhì)量控制管理的病種有：急性心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染。

我院已經(jīng)實(shí)行臨床路徑管理的病種有：社區(qū)獲得性肺炎、胃十二指腸潰瘍、COPD、腹股溝疝、下肢靜脈曲張、前列腺氣化電切、血栓性外痔、慢性鼻竇炎、子宮肌瘤。我院已經(jīng)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的科室：內(nèi)

二、內(nèi)

三、外

二、外

三、婦產(chǎn)科

請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽字，必須在24小時(shí)內(nèi)完成！

2013年4月修訂

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定

xx市人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定

為規(guī)范提高我院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證醫(yī)療文件的連續(xù)性、系統(tǒng)性、完整性、防止醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，提高自我保護(hù)意識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)和完善院科二級(jí)質(zhì)量管理，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用，抓好科室的質(zhì)量管理工作，把好病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量關(guān)，要把提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作為狠抓醫(yī)療質(zhì)量的重頭戲。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行書(shū)寫(xiě)病歷。

一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量要求：

1、運(yùn)行病歷：住院醫(yī)師或直接分管病床的主治醫(yī)師，要對(duì)自己分管的病人負(fù)責(zé)，認(rèn)真按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？浦魅?、質(zhì)控小組成員要定期抽查運(yùn)行病歷，并按照運(yùn)行病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

2、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的所有醫(yī)療文書(shū)，帶教老師要及時(shí)審簽，凡進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)不符合醫(yī)療質(zhì)量要求的，一律由帶教老師負(fù)責(zé)。

3、出院病歷按出院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，凡達(dá)不到病歷質(zhì)量要求的，一律重寫(xiě)。出院的病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)出院病歷所有內(nèi)容的完善、填卡，過(guò)醫(yī)囑的護(hù)士將病歷按出院病歷順序排列好，科主任，質(zhì)控小組成員對(duì)出院病歷按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分并在病人出院后7天內(nèi)送交病案室歸檔，每月由醫(yī)務(wù)科組織專(zhuān)家進(jìn)行復(fù)檢點(diǎn)評(píng)（每科抽查5份病歷）。凡送到病案室的病歷視為合格病歷歸檔，今后上級(jí)專(zhuān)家來(lái)院檢查時(shí)抽到的出院歸檔病歷如存在缺陷的，一律由科主任及質(zhì)控員（以病歷評(píng)分簽名為準(zhǔn)）及復(fù)檢人員承擔(dān)責(zé)任。

二、病歷缺陷扣款：

1、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款：

（1）入院記錄在病人入院后24小時(shí)內(nèi)不按時(shí)完成的扣款100元。（2）入院記錄打印后未簽名，視為無(wú)病歷扣款50元。

（3）首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)不按時(shí)完成的扣款50元。

（4）首次病程記錄中無(wú)診斷依據(jù)，鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者扣款20元。（5）病危者入院后當(dāng)天無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄的扣款20元。

（6）病重者入院后24小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（7）一般患者入院后48小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄的扣款10元。

（8）患者入院三日內(nèi)無(wú)主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄的扣款20元。（9）病程記錄未按時(shí)完成的每缺一次扣款10元。

（10）搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成的扣款20元。（11）缺死亡搶救記錄的扣款100元。

（12）術(shù)后首次記錄不在術(shù)后及時(shí)完成的扣款50元。

（13）手術(shù)記錄不在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的或由Ⅱ助書(shū)寫(xiě)的扣款50元。

1（14）缺手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)中無(wú)患者/家屬簽字的扣款100元，無(wú)醫(yī)師簽名的扣款100元。手術(shù)安全核對(duì)表漏醫(yī)師或患者家屬簽名的一處扣款10元。

（15）缺麻醉同意書(shū)或麻醉同意書(shū)中無(wú)患者/家屬簽字的扣款100元，無(wú)麻醉醫(yī)師簽名的扣款20元。

（16）缺醫(yī)患溝通及其他各種知情同意、告知書(shū)及特殊檢查、治療單的扣款50元，未簽字的每項(xiàng)扣款10元。

（17）疑難、危重病例、死亡病例、開(kāi)展新技術(shù)手術(shù)前、破壞性手術(shù)前不報(bào)告，不進(jìn)行討論的一次扣科室款100元。

（18）缺術(shù)前、術(shù)后訪視記錄的每次扣款10元。

（19）病歷及醫(yī)囑有涂改的，字跡潦草，不易辯認(rèn)的，不按規(guī)范要求修改的，每處扣款5元。涂改嚴(yán)重有安全隱患的從重處罰。

（20）病歷中摹仿或替他人簽名的扣款20元。

（21）科室醫(yī)務(wù)人員累計(jì)被扣金額達(dá)100元以上的每100元扣科室質(zhì)控分1分。

2、終末病歷質(zhì)量缺陷扣款：

（1）病歷信息未填寫(xiě)的每處扣款2元。

（2）病歷首頁(yè)無(wú)科主任及上級(jí)醫(yī)師簽名的扣款20元。（3）缺出院小結(jié)的扣款20元。

（4）缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告的扣款10元。（5）缺整頁(yè)病歷記錄造成病案不完善的扣款20元。

（6）復(fù)評(píng)出丙級(jí)病歷每份扣款200元（其中書(shū)寫(xiě)病歷者140元，科室評(píng)分員40元，科主任20元）。

（7）每份出院病歷在出院后10天內(nèi)不能歸檔的，從出院后第11天算起，每退交1天每份病歷扣款5元，30天內(nèi)未交病歷視為丟失病歷，丟失病歷的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病歷，逾期按規(guī)定扣款。

（8）其他缺陷參照環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款。

（9）丟失病歷者扣責(zé)任人500元，因丟失病歷造成醫(yī)療糾紛舉證不力的，由責(zé)任人負(fù)全部責(zé)任。

（10）科室因病歷質(zhì)量缺陷被扣款合計(jì)超100元以上的，另扣科室質(zhì)控人員該科被扣款總額超100元以上部分20%的同等款額，扣科主任該科被扣款總額超100元以上部分10%的同等款額。

3、處方質(zhì)量缺陷扣款：

（1）不按處方規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)的不合格處方每張扣款5元。（2）藥劑人員不按規(guī)定要求雙簽名的每張扣款5元。

（3）藥劑人員工作不負(fù)責(zé)，造成調(diào)劑錯(cuò)誤但未產(chǎn)生不良反應(yīng)的扣當(dāng)事人50元，產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的另行處理。

三、醫(yī)技工作質(zhì)量要求：按醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行，達(dá)不到要求的工作缺陷扣款如下：

1、醫(yī)技科室擅自減少檢查項(xiàng)目（指有儀器能做而不做或儀器故障可采取其 2 他替代方法完成該項(xiàng)檢查而不做，造成經(jīng)濟(jì)損失的）或不按時(shí)完成檢查報(bào)告，受到患者或臨床科室投訴或影響臨床診斷及治療的視情節(jié)輕重扣當(dāng)事人20—200元，扣科室質(zhì)控分2—5分。

2、凡發(fā)現(xiàn)報(bào)告單有弄虛作假者扣當(dāng)事人50元，造成嚴(yán)重后果者，追究法律責(zé)任。

3、因工作責(zé)任心不強(qiáng)，玩忽職守導(dǎo)致報(bào)告失誤，造成誤診、錯(cuò)診的每次扣當(dāng)事人20元。

4、急診檢驗(yàn)報(bào)告單要求在檢驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后30分鐘內(nèi)送發(fā)至臨床科室，因特殊情況，不能及時(shí)發(fā)送的應(yīng)電話(huà)通報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果，后補(bǔ)送報(bào)告單，不按要求做的一經(jīng)查實(shí)扣當(dāng)事人50元。

5、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本簽收制度和報(bào)告送簽制度，錯(cuò)送報(bào)告單每張扣款5元，遺失報(bào)告單每張扣20元，標(biāo)本丟失的扣50—200元，造成嚴(yán)重后果的追究當(dāng)事人責(zé)任。

6、書(shū)寫(xiě)報(bào)告單楣欄不全，（包括主要征象所見(jiàn)，診斷依據(jù)、檢查部位、簽名等）每張扣5元。

7、儀器設(shè)備有故障不報(bào)告、不維修，擅自停工的扣當(dāng)事人50元，扣科室質(zhì)控分2分。

8、丟失X光片的，視情節(jié)輕重扣當(dāng)事人50—200元，造成嚴(yán)重后果的完全由當(dāng)事人責(zé)任，并扣科室質(zhì)控分2—5分。

四、門(mén)診病歷質(zhì)量缺陷扣款：

1、按規(guī)定應(yīng)書(shū)寫(xiě)門(mén)診病而不寫(xiě)的扣100元。

2、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或醫(yī)師不簽名的扣20元。

3、書(shū)寫(xiě)字跡潦草不易辨認(rèn)的扣10元。

4、不按規(guī)定填寫(xiě)門(mén)診就診登記本的扣10元。

五、其他缺陷扣款：

1、醫(yī)務(wù)人員“三基”考試不及格者扣款50元，無(wú)故不參加考試者扣款100元。

2、凡規(guī)定參加各種專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)人員必須按時(shí)參加，凡遲到、早退的扣20元，無(wú)故缺席或拒不參加者，按曠工處理，扣當(dāng)事人50元。

3、貴重儀器無(wú)專(zhuān)人管理、保養(yǎng)、無(wú)登記的一次扣科室50元，人為造成損壞視情扣款。

4、擅自用醫(yī)院儀器謀取私利，私收現(xiàn)金的，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人收取金額的10倍罰款，所得收入全部歸為醫(yī)院。

護(hù)理部分：

（一）組織管理如有下列方面缺陷，按具體情況扣質(zhì)控分1—5分。

1、各種工作計(jì)劃。組織實(shí)施工作，記錄、總結(jié)不完善、不完成。如年、季工作計(jì)劃、質(zhì)量管理計(jì)劃、教學(xué)科研計(jì)劃、培訓(xùn)考核等。

2、未組織完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、護(hù)士例會(huì)、醫(yī)院指令性任務(wù)。

3、臨床科室的病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)、消毒隔離、藥品管理、急救物品完好、一次性醫(yī)療物品用后管理、廢物管理、安全質(zhì)量、教學(xué)管理等達(dá)不到管理要求者，急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、門(mén)診、功能醫(yī)技、體檢中心科室質(zhì)量檢查達(dá)不到90分。

4、出現(xiàn)較嚴(yán)重的護(hù)理并發(fā)癥，如燙傷、脫管、褥瘡。安全管理措施不到位，丟失貴重物品等，未按操作規(guī)程損壞儀器設(shè)備，出現(xiàn)差錯(cuò)，未在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告?；蛘呖苾?nèi)未在本周內(nèi)組織討論和制定整改措施者扣3分。故意隱瞞不報(bào)扣5分。

5、入院宣教未達(dá)100%，繼續(xù)教育未開(kāi)展。手術(shù)室對(duì)擇期手術(shù)訪視率未達(dá)60%，供應(yīng)室未每月下科室征求意見(jiàn)。

（二）個(gè)人工作質(zhì)量缺陷如下列情況，視輕重程度扣質(zhì)控分1—5分。

1、未遵守查對(duì)制度、請(qǐng)假制度，執(zhí)行醫(yī)囑制度、會(huì)議制度、科室工作制度、交接班制度、搶救工作等各項(xiàng)工作制度。

2、未履行崗位職責(zé)者。

3、各項(xiàng)質(zhì)量檢查考核評(píng)分<85分，三基理論考試<80分，三基技能考試<90分。

4、年內(nèi)三基理論考試?yán)塾?jì)不及格扣款比例為30、50、100、200元。如理論考試不及格另扣所在科室護(hù)士長(zhǎng)相應(yīng)金額50%，技能考試不及格者另扣所在科室護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)療主管護(hù)師相當(dāng)被扣金額30%、50%。如為主管護(hù)師不及格扣護(hù)士長(zhǎng)相應(yīng)金額30%。無(wú)故不參加考試者，扣當(dāng)事人200元/次。

醫(yī)療感染管理部分：

一、醫(yī)療感染管理質(zhì)量缺陷扣款

1、出現(xiàn)可疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)而不報(bào)告，每次扣當(dāng)事人或科室500元；

2、醫(yī)院感染漏報(bào)，每例扣主管醫(yī)師50元；

3、醫(yī)院感染漏報(bào)率>10％，每例超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)扣科室100元；

4、醫(yī)院感染發(fā)病率>10％，每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)扣科室20元；

5、手術(shù)科室無(wú)菌手術(shù)切口感染率，全年平均超過(guò)1.0％，扣科室500元；

6、未按要求完成每年至少四次的醫(yī)院感染控制知識(shí)學(xué)習(xí)，或已培訓(xùn)但資料不全，每次扣科室50元；

7、未完成每月一次的科室醫(yī)院感染管理記錄本的記錄或記錄不全，每次扣科室50元；

8、病歷封面“醫(yī)院感染名稱(chēng)”欄填寫(xiě)內(nèi)容與實(shí)際不符每例扣主管醫(yī)師10元；

9、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)細(xì)菌超標(biāo)，每次扣消毒科室50元；

10、發(fā)現(xiàn)戊二醛等滅菌劑濃度不達(dá)標(biāo)，每次扣使用科室200元；

11、進(jìn)行診療操作或其它操作（如發(fā)放無(wú)菌物品、處理廢物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防護(hù)鏡等，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人10元，或消毒隔離措施不規(guī)范，每次扣當(dāng)事人10人；

12、內(nèi)鏡清洗消毒不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

13、口腔診室器械清洗或消毒不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

14、使用中的消毒劑（或滅菌）未按時(shí)更換，其盛裝容器未按規(guī)定同時(shí)消毒或滅菌，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

15、無(wú)菌物品貯存不當(dāng)，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人5元或科室50元；

16、未配合進(jìn)行有關(guān)微生物監(jiān)測(cè)，每次扣個(gè)人10元或科室50元；

17、有洗手或手消毒指征而不洗手或進(jìn)行手消毒者，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人5元；

18、洗手不正確，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人2元；

19、醫(yī)療垃圾處理不當(dāng)或分類(lèi)、運(yùn)送不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人或科室50元，因醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散或露天存放造成嚴(yán)重后果的，扣科室1000元；

20、私自出售使用后的一次性醫(yī)療用品（如輸液管、注射器）及其它醫(yī)療垃圾廢物，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人或科室200元；造成嚴(yán)重后果者扣200－500元；

21、污水處理不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人50元。

二、法定傳染病疫情報(bào)告缺陷扣款

1、漏報(bào)。甲類(lèi)傳染病每例扣病人主管醫(yī)師500元；乙類(lèi)傳染病每例扣款100元；丙類(lèi)傳染病每例扣款50元。

2、遲報(bào)。甲類(lèi)傳染病扣主管醫(yī)師每例每天100元；乙類(lèi)傳染病每例天扣10元；丙類(lèi)傳染病例每天扣5元。

3、填傳染病報(bào)告卡漏項(xiàng)者（必填項(xiàng)目），每漏一項(xiàng)扣填報(bào)人5元，字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)，每項(xiàng)扣填報(bào)人2元。

行政后勤服務(wù)

1、總值班人員發(fā)現(xiàn)各科值班人員脫崗，去向不明、同事不知者，每次扣當(dāng)事者款100元?？傊蛋嗳藛T脫崗，打電話(huà)不接，有事不能及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)處理者每次扣款10元。

2、行政后勤科室應(yīng)全力支持臨床及醫(yī)技部門(mén)工作。對(duì)臨床、醫(yī)技部門(mén)反映的問(wèn)題，急的應(yīng)當(dāng)日答復(fù)處理，未能處理或不能解決的問(wèn)題應(yīng)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，一般問(wèn)題應(yīng)于三日內(nèi)（含三日）予以答復(fù)，超過(guò)三日每次扣當(dāng)事者款50元。由要求解決問(wèn)題的科室考核并呈報(bào)。

3、器械、水電維修部門(mén)接到科室維修要求后，應(yīng)立即到現(xiàn)場(chǎng)查看，當(dāng)日維修，無(wú)法維修的向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)并向科室解釋?zhuān)霾坏揭淮慰郛?dāng)事者20元。

4、后勤服務(wù)中心保衛(wèi)服務(wù)部應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)巡視、保持良好的院容院貌，如建筑、水電有明顯問(wèn)題不發(fā)現(xiàn)，每次扣科室獎(jiǎng)金50元。獎(jiǎng)給報(bào)告者10元。

5、后勤要保證物質(zhì)供應(yīng)工作，對(duì)應(yīng)辦到而不辦者影響臨床、醫(yī)技開(kāi)展工作的，一次扣科室獎(jiǎng)金50元。

6、財(cái)會(huì)人員所辦的會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)，應(yīng)做到內(nèi)容完整、記載清楚、數(shù)字準(zhǔn)確，帳表相符，做不到的扣當(dāng)事者款50—100元，不稱(chēng)職者調(diào)離財(cái)務(wù)崗位。

7、收費(fèi)員應(yīng)按院財(cái)務(wù)科的存款制度去存款，拖延一天扣當(dāng)事者款20元，造成被盜損失由當(dāng)事人全額賠償。挪用公款者從重處罰，并調(diào)離收費(fèi)崗位，發(fā)現(xiàn)短款或假鈔全部由個(gè)人償還。

8、收費(fèi)必須做到不漏收、不錯(cuò)收。失誤一次扣當(dāng)事者款20元，并負(fù)責(zé)追 5 回欠款。凡發(fā)票上下聯(lián)金額、姓名不相符者，按醫(yī)院票證管理?xiàng)l款從重處罰。病歷結(jié)算員必須做到及時(shí)準(zhǔn)確結(jié)算，病人入院后醫(yī)藥費(fèi)用，因工作失誤造成經(jīng)濟(jì)損失的由當(dāng)事人負(fù)責(zé)賠償。

9、財(cái)務(wù)科每月按規(guī)定時(shí)間將上月會(huì)計(jì)報(bào)表送給院長(zhǎng)，各科室也按財(cái)務(wù)科規(guī)定時(shí)間將有關(guān)報(bào)表送到財(cái)務(wù)科。不按時(shí)送表者，每次扣科室20元。

10、保衛(wèi)服務(wù)部門(mén)要做好醫(yī)院治安防范工作，維護(hù)院內(nèi)秩序及車(chē)輛管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要立即到現(xiàn)場(chǎng)處理，無(wú)故拖延不到者每次扣當(dāng)事人款50元。由于防范疏忽而發(fā)生醫(yī)院財(cái)產(chǎn)被盜的扣保衛(wèi)科和被盜科室1—3個(gè)月獎(jiǎng)金。

11、門(mén)衛(wèi)人員必須堅(jiān)守工作崗位，做好車(chē)輛的發(fā)牌制度和來(lái)訪人員的觀察和登記工作，禁止上班時(shí)間在值班室內(nèi)聚眾飲酒、打撲克、下棋脫崗等，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事者款20元，屢教不改的臨時(shí)工退其回家，并扣主管科室獎(jiǎng)金50元。

三、職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（按《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定》標(biāo)準(zhǔn)）

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理單項(xiàng)獎(jiǎng)懲規(guī)定

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲規(guī)定

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，做好醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，結(jié)合我院實(shí)際情況，將醫(yī)療質(zhì)量缺陷單項(xiàng)處罰標(biāo)準(zhǔn)修訂如下。

第一部分：處罰規(guī)定

一、病歷管理

（一）乙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)：一份扣科室50元，當(dāng)事人由科室處理，沒(méi)完善科室質(zhì)控的《科質(zhì)控方案要求》由院質(zhì)控處理。

（二）丙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)：一份扣科室500元、當(dāng)事人由科室扣每份500元，沒(méi)完善科室質(zhì)控的《科質(zhì)控方案要求》由院質(zhì)控處理。

二、綜合規(guī)定

１、病歷未及時(shí)上交，延遲5天內(nèi)扣5元/天，延遲5天以上扣10元/天（有完善的科質(zhì)控方案并落實(shí)的科室，交由科室處罰）。

2、每月量化考核不合格中最差的科室扣500元，由獎(jiǎng)金中扣除。

3、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（每張扣5元），再次違反以幾何方式(第二次10元、第三次20元、第三次40元、第四次80元...)加倍處罰至100元止。

4、門(mén)診病歷為書(shū)寫(xiě)或不合格（每例扣10元）。

5、每月未按時(shí)召開(kāi)科室質(zhì)控小組工作會(huì)議，未按時(shí)上交科質(zhì)控記錄（次月5日前）次月扣除科主任當(dāng)月職務(wù)補(bǔ)貼10%。

6、科質(zhì)控要體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，要求達(dá)到PDCA為優(yōu)秀等級(jí)，作為年終考評(píng)重要依據(jù)。第二部分：獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定

科質(zhì)控方案要求

科質(zhì)控方案根據(jù)各自科室的特點(diǎn)，針對(duì)本科室現(xiàn)狀（人員結(jié)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、剖析存在問(wèn)題和/或期待達(dá)到的目標(biāo)）用心、用團(tuán)隊(duì)力量、結(jié)合院質(zhì)控的幾點(diǎn)要求: 科室管理（行政、搶救設(shè)備完好率登記、急救藥品、毒、麻、劇藥品保管登記、危險(xiǎn)化學(xué)品、氧氣瓶保管及登記、教學(xué)、帶教、臨床、護(hù)理、科研等）

教學(xué)培訓(xùn)管理 查對(duì)制度-安全系統(tǒng) 各專(zhuān)業(yè)、各級(jí)人員職責(zé)落實(shí) 各種制度的落實(shí) 科間相互協(xié)作與良性溝通

臨床科室還要徹底消除丙級(jí)病歷，嚴(yán)防乙級(jí)病歷的出現(xiàn)，特別注意告知有效性，體現(xiàn)PDCA，與績(jī)效掛鉤落實(shí)到人，有獎(jiǎng)有罰，獎(jiǎng)罰分明，可追溯。院質(zhì)控科將每月不定時(shí)下科室檢查科質(zhì)控方案落實(shí)情況，并反饋院質(zhì)控檢查的結(jié)果?？剖颐吭乱匍_(kāi)科質(zhì)控會(huì)議，研究解決科內(nèi)質(zhì)控及院質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題不斷修訂、完善科質(zhì)控方案并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行處理，質(zhì)控員整理科質(zhì)控小結(jié)，與每月5日前上報(bào)到質(zhì)控科。(科質(zhì)控小結(jié):要體現(xiàn)分析問(wèn)題，查找原因，解決問(wèn)題的方法，制定科室管理制度；實(shí)施制度；檢查制度落實(shí)；處理檢查結(jié)果。)

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科

二0一八年八月二十八日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)以及各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國(guó)家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門(mén)分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第六條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱(chēng)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組建或者指定各級(jí)、各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱(chēng)質(zhì)控組織）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國(guó)家級(jí)各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國(guó)統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級(jí)和有條件的地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組建相應(yīng)級(jí)別、專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控組織，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門(mén)（以下稱(chēng)業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)門(mén)部門(mén)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專(zhuān)科疾病防治機(jī)構(gòu)（以下稱(chēng)二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專(zhuān)門(mén)部門(mén)具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

（一）按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；

（二）組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；

（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；

（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

（六）落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

（四）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

（五）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足臨床工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門(mén)建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門(mén)急診管理制度，規(guī)范門(mén)急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門(mén)急診專(zhuān)業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門(mén)急診服務(wù)流程，保證門(mén)急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門(mén)急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門(mén)協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

第二十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開(kāi)展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專(zhuān)科服務(wù)能力建設(shè)，重視專(zhuān)科協(xié)同發(fā)展，制訂專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專(zhuān)科臨床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

第二十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿(mǎn)意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完善，定期開(kāi)展患者和員工滿(mǎn)意度監(jiān)測(cè)，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展全過(guò)程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以?xún)?nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿(mǎn)足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范

第三十四條

國(guó)家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過(guò)程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門(mén)報(bào)告。

第三十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí)，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，組織或者委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開(kāi)展第三方評(píng)估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評(píng)估結(jié)果。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和各級(jí)質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委依托國(guó)家級(jí)人口健康信息平臺(tái)建立全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。

省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺(tái)，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并實(shí)現(xiàn)與全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制，采取適當(dāng)形式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員予以表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。

第四十一條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對(duì)發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對(duì)造成嚴(yán)重后果的，予以通報(bào)，依法處理，同時(shí)報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)備案。

第四十二條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)以及個(gè)人業(yè)績(jī)考核相結(jié)合。考核不合格的，視情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。

第七章 法律責(zé)任

第四十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開(kāi)展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開(kāi)展診療活動(dòng)的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第四十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬(wàn)元以下罰款；對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)或者未指定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)的；

（五）未按照規(guī)定報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；

（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

（五）開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開(kāi)展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開(kāi)展診療活動(dòng)的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語(yǔ)的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第五篇：質(zhì)量管理規(guī)定

醫(yī)療投資有限公司

文件編號(hào)

XXX-WI-QM01-2016

受控狀態(tài)

受控

版本號(hào)

B/0

文件名稱(chēng)

質(zhì)量管理規(guī)定

生效日期

頁(yè)

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第一章

總則

第1條

目的為建立符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)監(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》的規(guī)范性文件，特制訂本制度。

第2條

適用范圍

適用于本公司經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械的質(zhì)量管理。

第3條

權(quán)責(zé)

1.質(zhì)量部：負(fù)責(zé)本公司質(zhì)量管理規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督和檢查；

2.各部門(mén)：負(fù)責(zé)配合質(zhì)量部對(duì)相關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定的實(shí)施。

第二章

工作程序

第4條

定義

首營(yíng)企業(yè)：與本企業(yè)首次發(fā)生供需關(guān)系的醫(yī)療器械生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)。

首營(yíng)品種：指本企業(yè)向某一醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)首次購(gòu)進(jìn)的醫(yī)療器械產(chǎn)品。

第5條

首營(yíng)企業(yè)和首營(yíng)品種的質(zhì)量審核

1.首營(yíng)企業(yè)的質(zhì)量審核；

a)

提供加蓋供貨單位原印章的醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記等證照復(fù)印件。

b)

銷(xiāo)售人員須提供加蓋企業(yè)原印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的委托授權(quán)書(shū)，并標(biāo)明委托授權(quán)范圍及有效期，銷(xiāo)售人員身份證復(fù)印件。

c)

還應(yīng)提供企業(yè)質(zhì)量認(rèn)證情況的有關(guān)證明。

2.首營(yíng)品種須審核該產(chǎn)品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》的復(fù)印件及產(chǎn)品合格證、出產(chǎn)檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)、包裝、說(shuō)明書(shū)、樣品以及價(jià)格批文等。

3.購(gòu)進(jìn)首營(yíng)品種或從首營(yíng)企業(yè)進(jìn)貨時(shí)，采購(gòu)部門(mén)應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)首營(yíng)品種或首營(yíng)企業(yè)審批表，連同以上所列資料及樣品報(bào)質(zhì)量部審核。

4.質(zhì)量部對(duì)采購(gòu)部門(mén)填報(bào)的審批表及相關(guān)資料和樣品進(jìn)行審核合格后，報(bào)企業(yè)分管質(zhì)量負(fù)責(zé)人審批，經(jīng)批準(zhǔn)后方可與其開(kāi)展業(yè)務(wù)往來(lái)并購(gòu)進(jìn)商品。

5.質(zhì)量部將審核批準(zhǔn)的首營(yíng)品種、首營(yíng)企業(yè)審批表及相關(guān)資料存檔備查。

第6條

質(zhì)量查驗(yàn)原則

1.商品質(zhì)量驗(yàn)收由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的專(zhuān)職質(zhì)量驗(yàn)收員負(fù)責(zé)驗(yàn)收。

2.公司質(zhì)量部驗(yàn)收員應(yīng)依據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及合同對(duì)醫(yī)療器械質(zhì)量進(jìn)行逐批驗(yàn)收、并有詳實(shí)記錄。各項(xiàng)檢查、驗(yàn)收記錄應(yīng)完整規(guī)范，并在驗(yàn)收合格的入庫(kù)憑證上簽字。

3.驗(yàn)收時(shí)應(yīng)在待檢區(qū)進(jìn)行，驗(yàn)收抽取的樣品應(yīng)具有代表性，經(jīng)營(yíng)品種的質(zhì)量驗(yàn)證方法，包括無(wú)菌、無(wú)熱源等項(xiàng)目的檢查。

4.驗(yàn)收時(shí)對(duì)產(chǎn)品的包裝、標(biāo)簽、說(shuō)明書(shū)以及有關(guān)要求的證明進(jìn)行逐一檢查。

5.驗(yàn)收首營(yíng)品種，應(yīng)有首批到貨產(chǎn)品同批號(hào)的產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)。

6.對(duì)驗(yàn)收抽取的整件商品，應(yīng)加貼明顯的驗(yàn)收抽樣標(biāo)記，進(jìn)行復(fù)原封箱。

7.保管員應(yīng)該熟悉醫(yī)療器械質(zhì)量性能及儲(chǔ)存條件，憑驗(yàn)收員簽字或蓋章的入庫(kù)憑證入庫(kù)。

8.驗(yàn)收員對(duì)質(zhì)量異常、標(biāo)志模糊等不符合驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的商品應(yīng)拒收，并填寫(xiě)拒收?qǐng)?bào)告單，報(bào)質(zhì)量部審核并簽署處理意見(jiàn)，通知采購(gòu)進(jìn)部門(mén)聯(lián)系處理。

9.對(duì)銷(xiāo)后退回的產(chǎn)品，憑銷(xiāo)售部門(mén)開(kāi)具的退貨憑證收貨，并經(jīng)驗(yàn)收員按購(gòu)進(jìn)商品的驗(yàn)收程序進(jìn)行驗(yàn)收。

10.驗(yàn)收員應(yīng)在入庫(kù)憑證簽字或蓋章，詳細(xì)做好驗(yàn)收記錄，記錄保存至超過(guò)有效期二年。

第7條

采購(gòu)到貨查驗(yàn)過(guò)程；

到貨產(chǎn)品有庫(kù)管員接收后將采購(gòu)產(chǎn)品存放于待檢區(qū)，并通知質(zhì)量部檢驗(yàn)人員進(jìn)行查驗(yàn)。質(zhì)量檢驗(yàn)人員依據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目要求對(duì)采購(gòu)產(chǎn)品進(jìn)行全檢，查驗(yàn)完成后出具查驗(yàn)結(jié)果。倉(cāng)庫(kù)管理員依據(jù)查驗(yàn)結(jié)果判定是否入庫(kù)。判定合格產(chǎn)品移入合格品區(qū)，建立臺(tái)賬、貨位卡，保持帳、卡、物一致。判定不合格品移入不合格品區(qū)，并通知采購(gòu)部與供應(yīng)商溝通處理。

第8條

銷(xiāo)售查驗(yàn)過(guò)程

銷(xiāo)售出庫(kù)產(chǎn)品由倉(cāng)庫(kù)管理員依據(jù)銷(xiāo)售訂單進(jìn)行備貨，備貨時(shí)采取先進(jìn)先出的原則。倉(cāng)庫(kù)管理員將備好的貨移入發(fā)貨區(qū)，通知質(zhì)量部檢驗(yàn)人員進(jìn)行出庫(kù)復(fù)驗(yàn)。質(zhì)量部檢驗(yàn)員依據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目要求對(duì)出庫(kù)產(chǎn)品進(jìn)行復(fù)驗(yàn)，并出具復(fù)驗(yàn)結(jié)果。倉(cāng)庫(kù)管理員依據(jù)復(fù)驗(yàn)結(jié)果判定是否出庫(kù)。判定復(fù)驗(yàn)合格的產(chǎn)品在質(zhì)量部檢驗(yàn)員監(jiān)督下進(jìn)行包裝，包裝應(yīng)嚴(yán)密、整潔并做好標(biāo)識(shí)。包裝完成后安排發(fā)貨，發(fā)貨時(shí)應(yīng)附上隨貨通行單。發(fā)貨完成后應(yīng)及時(shí)在臺(tái)賬、貨位卡上對(duì)出庫(kù)數(shù)量進(jìn)行刪減，確保帳、卡、物一致。判定為不合格的產(chǎn)品移入不合格品區(qū)，經(jīng)質(zhì)量評(píng)估后可繼續(xù)銷(xiāo)售的移入合格品區(qū)。不得繼續(xù)銷(xiāo)售的經(jīng)總經(jīng)理品準(zhǔn)后進(jìn)行銷(xiāo)毀。銷(xiāo)毀過(guò)程由庫(kù)管員執(zhí)行，質(zhì)量管理員全程監(jiān)督，并做好銷(xiāo)毀記錄。

第9條退換貨管理

1.退換貨申請(qǐng)

a)

銷(xiāo)售人員接到顧客退換貨要求時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)原因，填寫(xiě)《退換貨申請(qǐng)表》并與《銷(xiāo)售訂單》進(jìn)行核對(duì)。核對(duì)無(wú)誤后提交主管領(lǐng)導(dǎo)審核并報(bào)請(qǐng)總經(jīng)理批準(zhǔn)。

b)

《退換貨申請(qǐng)表》應(yīng)寫(xiě)明退貨單位、產(chǎn)品名稱(chēng)、批號(hào)、數(shù)量、規(guī)格、退貨原因等信息。

c)

總經(jīng)理根據(jù)《退換貨申請(qǐng)表》批準(zhǔn)退換貨行為。

d)

由于客戶(hù)使用不當(dāng)或違規(guī)操作造成的產(chǎn)品損壞，本公司不予退換。

e)

不符合退換貨要求的產(chǎn)品，公司將聯(lián)系供應(yīng)商對(duì)客戶(hù)進(jìn)行產(chǎn)品維修服務(wù)，產(chǎn)生費(fèi)用的由客戶(hù)自行承擔(dān)。

2.退換貨流程

a)

總經(jīng)理批準(zhǔn)《退換貨申請(qǐng)表》后，銷(xiāo)售人員告知顧客將退回產(chǎn)品發(fā)到公司庫(kù)房。并將《退換貨申請(qǐng)表》、《銷(xiāo)售記錄》提交庫(kù)房。

b)

庫(kù)房管理人員依據(jù)《退換貨申請(qǐng)表》、《銷(xiāo)售記錄》對(duì)退回產(chǎn)品進(jìn)行核對(duì)，核查內(nèi)容包括產(chǎn)品包裝、產(chǎn)品名稱(chēng)、批號(hào)、規(guī)格、數(shù)量，核查完成后由質(zhì)量管理員進(jìn)行復(fù)核。檢查無(wú)誤后辦理產(chǎn)品入庫(kù)。

c)

倉(cāng)庫(kù)管理員將退貨產(chǎn)品存放于退貨區(qū)，并對(duì)退回產(chǎn)品進(jìn)行標(biāo)識(shí)。防止退回產(chǎn)品與合格品發(fā)生混淆。

d)

退回產(chǎn)品驗(yàn)收合格的經(jīng)質(zhì)量部復(fù)核，由保管人員移入合格品區(qū)；驗(yàn)收不合格的，經(jīng)質(zhì)管部復(fù)核后移入不合格品區(qū)，并做好記錄。

e)

屬于換貨行為的，銷(xiāo)售部門(mén)與顧客進(jìn)行溝通明確換貨信息，并形記錄。發(fā)貨過(guò)程依照《銷(xiāo)售服務(wù)提供過(guò)程控制程序》執(zhí)行。

3.退貨處理

a)

非質(zhì)量原因退回的產(chǎn)品，經(jīng)質(zhì)量部檢驗(yàn)，報(bào)請(qǐng)總經(jīng)理批準(zhǔn)后可做為合格品繼續(xù)銷(xiāo)售。

b)

屬于質(zhì)量原因產(chǎn)生的退貨由采購(gòu)部與供應(yīng)商進(jìn)行溝通交涉，進(jìn)行產(chǎn)品退貨。

c)

失去應(yīng)有功能的產(chǎn)品與供應(yīng)商協(xié)商后，報(bào)請(qǐng)總經(jīng)理批準(zhǔn)予以銷(xiāo)毀。

相關(guān)文件

《銷(xiāo)售服務(wù)提供過(guò)程控制程序》

Ryzur-QP7.5.1-2015

相關(guān)記錄

無(wú)

編制人

審核人

批準(zhǔn)人

日

期

日

期

日

期