第一篇：全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和金濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)

（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

第二篇：藥劑科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

藥劑科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

藥劑科全面質(zhì)量管理工作包括藥品質(zhì)量管理和藥學(xué)工作質(zhì)量管理，其管理內(nèi)容主要是指對藥品采供、藥品調(diào)劑、制劑、檢驗(yàn)、臨床藥學(xué)等工作的全過程進(jìn)行質(zhì)量管理和對藥學(xué)工作的備部門、各環(huán)節(jié)進(jìn)行全面質(zhì)量管理。藥劑科全面質(zhì)量管理方案如下：

（一）藥劑科全面質(zhì)量管理組織及任務(wù)

1、全面質(zhì)量管理小組的組成：在醫(yī)院質(zhì)量管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，成立藥劑科全面質(zhì)量管理小組。組長由科主任擔(dān)任，副組長由科副主任擔(dān)任，各班組組長為成員，下設(shè)藥學(xué)工作質(zhì)量管理小組和藥品質(zhì)量管理小組。

2、藥學(xué)工作質(zhì)量管理小組以藥學(xué)工作質(zhì)量為中心，由分管調(diào)劑工作的科副主任任組長，各班組組長為成員，主要任務(wù)時(shí)：定期(每月一次)檢查、考核全科藥品質(zhì)量管理情況和工作質(zhì)量管理情況，及時(shí)分析、處理存在的問題，督促全科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)；定期下臨床各科室了解醫(yī)護(hù)人員及病人對藥劑工作意見，介紹新藥，收集有關(guān)不良反應(yīng)的情況，不斷提高藥劑工作質(zhì)量，促進(jìn)臨床用藥安全、合理。

3、藥品質(zhì)量管理小組以藥檢室為中心，由分管藥檢室的科副主任任組長，各班組組長為成員，主要任務(wù)是：定期(每月一次)檢查個(gè)調(diào)劑室和藥品庫房毒、麻、精神、貴重等特殊藥品管理情況，有無“三無”藥品，有無假、劣藥品；定期檢查病區(qū)藥品質(zhì)量和特殊藥品管理情況。

（二）全面質(zhì)量管理考核指標(biāo)（質(zhì)控指標(biāo)）

根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實(shí)際。制定質(zhì)量管理考核指標(biāo)；

1、藥學(xué)工作質(zhì)量考核主要治療

（1）調(diào)劑：處方合格率≥95%（抽查100張?zhí)幏剑?；處方出門差錯率＜1/10000；飲片中藥處方稱量誤差＜5%；劃價(jià)準(zhǔn)確率≥98%。

（2）藥品庫房：主渠道進(jìn)藥，無“三無”（無生產(chǎn)日期、無批準(zhǔn)文號、無有效期）藥品、假劣藥品和蟲蛀、變質(zhì)、過期失效藥品；常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購和藥品物價(jià)政策。

（3）庫房財(cái)務(wù)：賬目清楚、數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。帳物相符，定期（每月）出各有關(guān)報(bào)表。（4）臨床藥學(xué)：對門診抗菌藥物使用量和住院抗菌藥物使用情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測、盡享ADR監(jiān)測，促進(jìn)臨床合理用藥。每兩月提交一份抗菌藥物使用量調(diào)查情況表（包括門診、住院），每月與信息科合作編發(fā)一期《綜合醫(yī)療信息》和按規(guī)定向國家ADR監(jiān)測中心報(bào)送ADR報(bào)表。

2、藥學(xué)工作管理情況考核主要指標(biāo)

（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五?！保▽７?、專柜、專人、專冊、專帳），精神藥品做到“三專”（專人、專柜、專帳）：醫(yī)療用毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。

（2）調(diào)劑管理：各調(diào)劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標(biāo)志醒目，定位存放，定期

整理消耗帳物；不使用“三無”藥品、假劣藥品和過期失效藥品。嚴(yán)格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對制度。

（3）藥品庫房：做好藥品計(jì)劃采購和藥品在庫養(yǎng)護(hù)工作，確保庫房通風(fēng)、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范，帳物相符，有冷藏設(shè)備。藥品采購，驗(yàn)收、發(fā)放、報(bào)損制度健全，單據(jù)完善。

（4）庫房財(cái)務(wù)：嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度、財(cái)經(jīng)紀(jì)律，做好財(cái)務(wù)收支核算、結(jié)算、統(tǒng)計(jì)等工作，原始憑證完整。

（5）臨床藥學(xué)：經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，了解藥品和自制制劑的質(zhì)量、療效和不良反應(yīng)，做好新藥宣傳和用藥咨詢工作，詳細(xì)記錄，定期匯總分析和上報(bào)。

（6）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)章制度，如各班組工作制度、考勤制度、勞動紀(jì)律、差錯事故登記處理制度、儀器設(shè)備管理制度、報(bào)損制度、安全衛(wèi)生制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有關(guān)規(guī)定等。

（三）藥學(xué)工作質(zhì)量管理實(shí)施辦法（質(zhì)控措施）

1、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理概念、意識教育，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)道德教育，充分認(rèn)識到全面質(zhì)量管理的重要性，形成共識，全員參與。

2、組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)。規(guī)章制度，了解全面質(zhì)量管理的實(shí)質(zhì)，熟悉、掌握工作的質(zhì)量管理內(nèi)涵，使管理工作做好全員參與。使每個(gè)職工自覺、認(rèn)真履行自己的職責(zé)，站好自己的崗位。做到各項(xiàng)工作層層有人負(fù)責(zé)，處處有人把關(guān)。

3、搞好事前控制：建立一整套切實(shí)可行、行之有效的質(zhì)量管理規(guī)章制度和考核指標(biāo)，把質(zhì)量管理工作制度化、規(guī)范化，使各種質(zhì)量方面的問題和差錯事故盡可能消滅在萌芽狀態(tài)。

4、抓好事后控制：工作質(zhì)量管理小組和藥品質(zhì)量檢查小組定期（每月）檢查各班組工作質(zhì)量和管理情況、考核指標(biāo)完成情況，做好記錄，提出處理意見，發(fā)現(xiàn)問題，反饋信息，采取措施，解決問題，并定期向上級匯報(bào)。

5、質(zhì)量管理與獎金掛鉤。

（四）藥學(xué)工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、根據(jù)每月對部門的檢查結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、處理。

2.根據(jù)每月總結(jié)，提出對下階段需重點(diǎn)解決的問題的解決計(jì)劃、解決方案，并由工作質(zhì)量管理小組監(jiān)督實(shí)施和檢查。

3、通過以上方案，形成管理學(xué)中的PDCA循環(huán)（即plan-do-check-act循環(huán)），使藥劑科工作質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

第三篇：藥劑科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

藥劑科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

藥劑科全面質(zhì)量管理工作包括藥品質(zhì)量管理和藥學(xué)工作質(zhì)量管理，其管理內(nèi)容主要是指對藥品采供、藥品調(diào)劑、臨床藥學(xué)等工作的全過程進(jìn)行質(zhì)量管理和對藥學(xué)工作的備部門、各環(huán)節(jié)進(jìn)行全面質(zhì)量管理。藥劑科全面質(zhì)量管理方案如下：

（一）藥劑科全面質(zhì)量管理組織及任務(wù)

1、全面質(zhì)量管理小組的組成：在醫(yī)院質(zhì)量管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，成立藥劑科全面質(zhì)量管理小組。組長由科主任擔(dān)任，各班組組長為成員，下設(shè)藥學(xué)工作質(zhì)量管理小組和藥品質(zhì)量管理小組。

2、藥學(xué)工作質(zhì)量管理小組以藥學(xué)工作質(zhì)量為中心，主要任務(wù)：定期(每月一次)檢查、考核全科藥品質(zhì)量管理情況和工作質(zhì)量管理情況，及時(shí)分析、處理存在的問題，督促全科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)；定期下臨床各科室了解醫(yī)護(hù)人員及病人對藥劑工作意見，介紹新藥，收集有關(guān)不良反應(yīng)的情況，不斷提高藥劑工作質(zhì)量，促進(jìn)臨床用藥安全、合理。

（二）全面質(zhì)量管理考核指標(biāo)（質(zhì)控指標(biāo)）

根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實(shí)際。制定質(zhì)量管理考核指標(biāo)；

1、藥學(xué)工作質(zhì)量考核主要治療

（1）調(diào)劑：處方合格率≥95%（抽查100張?zhí)幏剑?；處方出門差錯率＜1/10000；飲片中藥處方稱量誤差＜5%。（2）藥品庫房：主渠道進(jìn)藥，無“三無”（無生產(chǎn)日期、無批準(zhǔn)文號、無有效期）藥品、假劣藥品和蟲蛀、變質(zhì)、過期失效藥品；常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購和藥品物價(jià)政策。

（3）庫房財(cái)務(wù)：賬目清楚、數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。帳物相符，定期（每月）出各有關(guān)報(bào)表。

（4）臨床藥學(xué)：對門診抗菌藥物使用量和住院抗菌藥物使用情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，促進(jìn)臨床合理用藥。

2、藥學(xué)工作管理情況考核主要指標(biāo)

（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五專”（專方、專柜、專人、專冊、專帳），精神藥品做到“三?！保▽Ｈ?、專柜、專帳）：醫(yī)療用毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。

（2）調(diào)劑管理：各調(diào)劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標(biāo)志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“三無”藥品、假劣藥品和過期失效藥品。嚴(yán)格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對制度。

（3）藥品庫房：做好藥品計(jì)劃采購和藥品在庫養(yǎng)護(hù)工作，確保庫房通風(fēng)、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范，帳物相符，有冷藏設(shè)備。藥品采購，驗(yàn)收、發(fā)放、報(bào)損制度健全，單據(jù)完善。

（4）庫房財(cái)務(wù)：嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度、財(cái)經(jīng)紀(jì)律，做好財(cái)務(wù)收支核算、結(jié)算、統(tǒng)計(jì)等工作，原始憑證完整。

（5）臨床藥學(xué)：經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，了解藥品和自制制劑的質(zhì)量、療效和不良反應(yīng)，做好新藥宣傳和用藥咨詢工作，詳細(xì)記錄，定期匯總分析和上報(bào)。

（6）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)章制度，如各班組工作制度、考勤制度、勞動紀(jì)律、差錯事故登記處理制度、儀器設(shè)備管理制度、報(bào)損制度、安全衛(wèi)生制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有關(guān)規(guī)定等。

（三）藥學(xué)工作質(zhì)量管理實(shí)施辦法（質(zhì)控措施）

1、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理概念、意識教育，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)道德教育，充分認(rèn)識到全面質(zhì)量管理的重要性，形成共識，全員參與。

2、組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)。規(guī)章制度，了解全面質(zhì)量管理的實(shí)質(zhì)，熟悉、掌握工作的質(zhì)量管理內(nèi)涵，使管理工作做好全員參與。使每個(gè)職工自覺、認(rèn)真履行自己的職責(zé)，站好自己的崗位。做到各項(xiàng)工作層層有人負(fù)責(zé)，處處有人把關(guān)。

3、搞好事前控制：建立一整套切實(shí)可行、行之有效的質(zhì)量管理規(guī)章制度和考核指標(biāo)，把質(zhì)量管理工作制度化、規(guī)范化，使各種質(zhì)量方面的問題和差錯事故盡可能消滅在萌芽狀態(tài)。

4、抓好事后控制：工作質(zhì)量管理小組和藥品質(zhì)量檢查小組定期（每月）檢查各班組工作質(zhì)量和管理情況、考核指標(biāo)完成情況，做好記錄，提出處理意見，發(fā)現(xiàn)問題，反饋信息，采取措施，解決問題，并定期向上級匯報(bào)。

5、質(zhì)量管理與獎金掛鉤。

（四）藥學(xué)工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、根據(jù)每月對部門的檢查結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、處理。2.根據(jù)每月總結(jié)，提出對下階段需重點(diǎn)解決的問題的解決計(jì)劃、解決方案，并由工作質(zhì)量管理小組監(jiān)督實(shí)施和檢查。

3、通過以上方案，使藥劑科工作質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

第四篇：病理科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案與控制流程

病理科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案與控制流程

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：① 依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。加強(qiáng)梯隊(duì)建設(shè)，促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化；② 進(jìn)一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項(xiàng)目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要；③ 健全各項(xiàng)規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實(shí)執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)，從制度建設(shè)上不斷補(bǔ)充、完善；④ 加強(qiáng)科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計(jì)劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度。

考核方法與改進(jìn)措施：① 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度，兩人同時(shí)對標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實(shí)進(jìn)行核對，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)理人員送病理科，然后驗(yàn)收同時(shí)簽字；② 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時(shí)核對；③ 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷毀制度，制定工作流程；④ 加強(qiáng)病理報(bào)告發(fā)送制度的落實(shí)，認(rèn)真做好簽收工作；⑤ 加強(qiáng)病理結(jié)果登記制度的落實(shí)，做好各項(xiàng)信息核對和準(zhǔn)確編寫病理號的工作；⑥ 嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報(bào)告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細(xì)填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室；⑦ 科室質(zhì)控人員定期對各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。每季度召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

考核方法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報(bào)告時(shí)間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。

改進(jìn)措施：① 嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報(bào)告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等；② 嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強(qiáng)與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力；③ 加強(qiáng)青年技師“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平；④ 科室質(zhì)控人員檢查標(biāo)本、切片核對交接紀(jì)錄和報(bào)告審核執(zhí)行情況；每季度總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時(shí)溝通；每季度由科主任檢查疑難病理例記錄及報(bào)告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤40分鐘的質(zhì)量指標(biāo)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：① 不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每季度由科室質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時(shí)改進(jìn)，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標(biāo)；② 安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實(shí)查詢借閱制度。標(biāo)本、臘塊封存時(shí)間達(dá)標(biāo)。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標(biāo)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

考核方法與改進(jìn)措施：① 遵循程序進(jìn)行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全；② 嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進(jìn)行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標(biāo)本的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境；

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意。

考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機(jī)對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。

改進(jìn)措施：① 科主任定期從檢查反饋中查找問題原因，提出解決方案并實(shí)施；② 定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進(jìn)行協(xié)商并提出解決方案并實(shí)施。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將醫(yī)院打造成“專科、敬業(yè)、傾心、卓越的”特此制定本方案。

一、指導(dǎo)思想：

(一)實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

(二)以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。

(三)強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

(四)質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系：

(一)一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等組織。

(二)二級管理部門：各分管院長。

(三)三級管理部門：相關(guān)職能科室。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科。

(四)四級管理部門：各科室負(fù)責(zé)人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。

其職責(zé)分述如下：(一)一級管理部門職責(zé)：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)：

(1)教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差

錯事故。

(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

(3)掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

(4)對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

(5)定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。

(6)對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)：(1)接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題

(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)提出干預(yù)措施

(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

3、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：

(1)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

(2)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。

(3)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。

(4)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。(5)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

(6)建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

(7)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

(8)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)：

(1)根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。

(2)審核護(hù)理部對護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況。

(3)審核醫(yī)院各級護(hù)理崗位職責(zé)。

(4)確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案。

(5)每季度對全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問題。

5、藥事管理委員會職責(zé)：

(1)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況

(2)依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。

(3)根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃;審核醫(yī)院新藥的購進(jìn)。(4)督導(dǎo)醫(yī)院藥品的合理使用，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。

(5)組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

6、病案管理委員會職責(zé)：

(1)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的各項(xiàng)規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制的管理措施。

(2)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。(3)定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。

(4)根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。(5)根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。

(6)對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。

7、輸血管理委員會職責(zé)：

(1)組織實(shí)施《中華人民共和國獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。(2)制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度。(3)審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程。

(4)指導(dǎo)臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理

(6)不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時(shí)協(xié)調(diào)解決的問題。

(二)二級管理部門職責(zé)：

負(fù)責(zé)各分管領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助院長做 好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)等工作。

(三)三級管理部門職責(zé)：

1、提出各項(xiàng)管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

2、完成部門規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃，工作安排。

3、定期完成各委員會的安排。

4、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。

5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。

6、每月在醫(yī)療管理委員會的協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考核。

7、以醫(yī)院管理評價(jià)體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時(shí)修訂考核細(xì)則。

8、對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。

9、對質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科室分析原因，采取確實(shí)可行的干預(yù)措施。

(四)四級管理部門職責(zé)：

1、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。

2、定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

3、按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的會議，反映問題。

4、收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。

三、強(qiáng)化個(gè)人自我管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力： 醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

(一)對各級醫(yī)生的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會診制度。

(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。

(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議?？凭驮\;b、請上級醫(yī)師診治;c、收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院;b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

(10)按專科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。質(zhì)量指標(biāo)：

(1)按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門診

(2)按著每天出診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累。

2、住院醫(yī)師：

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。

(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

(6)按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。

(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3、主治醫(yī)師：

(1)及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作 進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項(xiàng)。

(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。

(4)及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

(7)按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。

(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。

4、主任(副主任)醫(yī)師：

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房;每周組織全科查房2次。

(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有： ①診斷及其診斷依據(jù);②鑒別診斷;③治療原則;④有關(guān)方面的新進(jìn)展。

未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應(yīng)的治療措施。

危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題;②解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。

(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。(二)對護(hù)理人員的質(zhì)量要求：

1、科護(hù)士長：

(1)按照護(hù)士長職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。(2)對新入院患者必須見面兩次。(3)組織科護(hù)士必須每日查房兩次。

(4)檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。

2、接診護(hù)士：(1)根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。

(2)建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。

(3)新入院患者在24小時(shí)內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

3、治療護(hù)士：

(1)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長反饋。

4、夜班護(hù)士：

(1)必須對每位患者及時(shí)見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時(shí)記錄。

(2)對新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。

(3)按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容及時(shí)記錄你所干的，做你所寫的。

(三)藥劑科工作人員質(zhì)量要求：

1、藥房藥師：

(1)認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時(shí)完成藥品的正確調(diào)配。

(2)對不合理用藥或配伍禁忌的及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。(3)保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。

2、庫房藥師：(1)及時(shí)完成藥品計(jì)劃的完成。(2)及時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收。(3)及時(shí)完成藥品的下送。

3、臨床藥師：

(1)對科室危重病人的合理用藥及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士溝通。(2)對患者的用藥必須每日觀察2次。(3)對特殊病人的用藥必須建立藥歷。

(四)檢驗(yàn)科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗(yàn)科工作人員職責(zé)執(zhí)行。

(五)功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行。(六)放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行。(七)其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行。

四、考核內(nèi)容：

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

(一)門診醫(yī)療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。

2、首診醫(yī)師：(l)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：

a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰 a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰b、建議?？崎T診就診。c、收住院。

(2)第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議?？凭驮\;b、收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院;b、門診治療。

(3)第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院b、患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

(4)當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

(二)病房醫(yī)療： 1、24小時(shí)內(nèi)完成：

(1)病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

(2)由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷)。

(3)必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

(4)急、危、重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)：

(1)確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

(2)未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會 診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。

4、治療措施：(1)藥物治療：

①藥物選擇：a、制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行;b、加強(qiáng)抗生素的合理使用。

②用藥后注意觀察療效。

③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。

④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

(2)手術(shù)治療：

①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批。②按手術(shù)常規(guī)操作。③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

(3)特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

(1)治愈--出院，?？崎T診隨訪。(2)好轉(zhuǎn)--專科門診隨訪。(3)未愈--患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(4)死亡--24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

6、出院：

(1)治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。(2)好轉(zhuǎn)者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

(3)未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

(4)管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科;對特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告科主任，由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管院長;對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求。其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。

五、考核方法和獎懲制度：

(一)由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫(yī)療科室進(jìn)行考評，并將每月考評結(jié)果以《通報(bào)》形式下發(fā)各科室。對正在診療過程中的運(yùn)行病歷、處方、孕產(chǎn)婦保健手冊、計(jì)生服務(wù)手術(shù)記錄表、各種申請報(bào)告單等醫(yī)療文書按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容逐項(xiàng)考核，每周隨機(jī)抽查并反饋;病歷主要由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科(病案室)負(fù)責(zé)每月抽查考評反饋。

(二)分析各項(xiàng)診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制措施的落實(shí)情況。

1、按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》滿分為100分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫(yī)院《崗位工作目標(biāo)責(zé)任績效考核辦法》進(jìn)行處罰。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處罰，取消當(dāng)先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

3、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時(shí)收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰，造成嚴(yán)重不良后果者，按醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)工作督查考核獎懲制度》、《醫(yī)療差錯事故登記、報(bào)告、處理制度》、《醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

醫(yī)院質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫(yī)院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。