第一篇：二氯乙烷中毒事故調(diào)查（最終版）

二氯乙烷中毒事故調(diào)查

[摘要] 目的了解中毒事故發(fā)生的原因，為職業(yè)病診斷提供依據(jù)。方法

采用現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和職業(yè)病危害因素的檢測方法進(jìn)行識別和分析。結(jié)果

兩患者工作崗位工作場所空氣中1，2-二氯乙烷C-TWA16.0mg/m3、C-STEL53.1mg/m3，分別超過職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.29、3.54倍。結(jié)論

兩患者診斷為職業(yè)性急性1，2-二氯乙烷輕度中毒。為防止中毒事故的再次發(fā)生，公司應(yīng)立即采取整改措施。

[關(guān)鍵詞] 1，2-二氯乙烷中毒；職業(yè)衛(wèi)生；疾病控制

2010-11，南通市某木塑材料廠出現(xiàn)2例腦白質(zhì)病變患者，診療醫(yī)院懷疑是職業(yè)中毒，2011-01-10，兩患者向南通市疾病預(yù)防控制中心申請職業(yè)病診斷，南通市疾病預(yù)防控制中心對此事開展調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。1 病例介紹

患者曹某、李某均為女性，分別為30歲、40歲，既往體健，無中毒史。分別于 2010-09、2010-10始感頭暈、乏力、嗜睡，只當(dāng)是過度勞累，均未停止工作，后癥狀逐漸加重并均出現(xiàn)頭痛、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、淡漠少語、步態(tài)蹣跚。曹某于2010-11-16就診，頭顱MRI平掃提示兩側(cè)側(cè)腦室旁對稱性片狀長T2信號；李某于2010-11-24就診，MRI平掃提示腦內(nèi)腦白質(zhì)廣泛T2W1及FLAIR像信號增高。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)均未見明顯異常信號影，提示為對稱性腦白質(zhì)病變。入院查體：神清、語利，計(jì)算力差，指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)。雙側(cè)額紋對稱，雙眼球活動可，無眼震，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在。伸舌居中，頸軟，心肺聽診無異常，四肢腱反射減弱，雙側(cè)病理征陰性。血生化檢查均未提示肝、腎功能損害，腦脊液常規(guī)正常。曹某腦電圖輕度異常，腦電地形圖輕度異常，誘發(fā)電位VEP異常。李某四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，肌電圖所測上下肢神經(jīng)、肌肉未見明顯改變，誘發(fā)電位BAEP、VEP未見異常。兩患者經(jīng)予以營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管等對癥治療，MR平掃提示病情好轉(zhuǎn)，分別于2010-12-14和2010-12-17出院。2 現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

該廠為日本獨(dú)資企業(yè)，共有生產(chǎn)工人57人，于2007年初開始生產(chǎn)，主要生產(chǎn)PVC木塑復(fù)合裝飾材料，主要產(chǎn)品為PVC木塑建材及家俱，如室內(nèi)門、塌塌米等，產(chǎn)品全部出口日本。主要原輔材料有PVC、碳酸鈣、木粉、水性白乳膠、PVC膠水等。工藝流程為配料→混料→擠塑→包覆→截?cái)唷蚩住蚰ァ鷻z驗(yàn)1→堵料→檢驗(yàn)2→包裝等工序。所有工序布置在同一廠房內(nèi)，相互之間無隔斷，廠房以自然通風(fēng)為主，無其他通風(fēng)排毒措施。勞動者可能接觸的主要職業(yè)病危害因素有粉塵、噪聲和毒物（主要來源于PVC膠水中的丙酮、1，2-二氯乙烷、乙酸酯類和稀釋劑、水性白乳膠中的苯類、乙酸乙酯、乙酸乙烯酯等）。

患者曹某2008-05入廠，2008-05/2009-03從事“打孔”作業(yè)，2009-03始從事“檢驗(yàn)2”工作?；颊呃钅?007-04入廠，2007-04至2009-03從事“包覆”和“打孔”作業(yè)，2009-03始從事“檢驗(yàn)2”工作?！皺z驗(yàn)2”崗位共6人，主要工作是將前道工序（堵料）的成品側(cè)邊多余膠水手工擦試干凈。工作中佩戴紗布口罩，無手套，每周工作6 d，平均每天工作10 h。該廠無職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)，管理者和勞動者職業(yè)衛(wèi)生知識普遍缺乏，對生產(chǎn)過程中所使用的助劑、穩(wěn)定劑、發(fā)泡劑、PVC膠水、稀釋劑等化學(xué)組成及MSDS均不了解。該項(xiàng)目未進(jìn)行過職業(yè)衛(wèi)生檢測、職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)和控制效果評價(jià)，勞動者未進(jìn)行上崗前及在崗期間的職業(yè)健康檢查。2011-01-25南通市疾病預(yù)防控制中心對該廠進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生檢測，結(jié)果顯示，“檢驗(yàn)2”崗位工作場所空氣中1，2-二氯乙烷C-TWA16.0 mg/m3、C-STEL53.1mg/m3，分別超過職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.29、3.54倍[1]?！岸铝稀睄徫?，2-二氯乙烷C-TWA最高，為96.1 mg/m3，超標(biāo)13.7倍。3 討論 兩例患者工種、工作環(huán)境均相同，有明確的較長時(shí)間吸入較高濃度1，2-二氯乙烷的職業(yè)接觸史；臨床癥狀相似，病程呈亞急性，出現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡、頭痛、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、步態(tài)蹣跚等臨床表現(xiàn)；頭顱MR平掃兩側(cè)對稱性腦白質(zhì)病變；并排除遺傳、脫髓鞘疾病、感染、腦血管病、藥物和其他化學(xué)中毒。依據(jù)國家職業(yè)性急性1，2-二氯乙烷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]GBZ39-2002，診斷為職業(yè)性急性1，2-二氯乙烷輕度中毒。

1，2-二氯乙烷為高毒類脂溶性神經(jīng)毒物，職業(yè)活動中接觸可引起急性中毒（包括亞急性中毒）。亞急性中毒通常潛伏期長，起病隱匿，初期癥狀不典型，后期以中毒性腦白質(zhì)病為主，在臨床上易誤診為其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病[3]。該廠聲稱產(chǎn)品為新型環(huán)保型，生產(chǎn)中不存在任何有毒有害物質(zhì)，第一例患者入院時(shí)曾被誤診。兩患者9、10月份出現(xiàn)中毒癥狀，夏季高溫條件下連續(xù)長時(shí)間工作達(dá)到一定的累積接觸劑量是導(dǎo)致中毒事故發(fā)生的主要原因。這起事故中，直接接觸且1，2-二氯乙烷濃度最高的“堵料”崗位7人（工齡均在1年以上）未有發(fā)病，建廠以來未有其他病例發(fā)生（PVC膠水未更換過），應(yīng)急體檢其他勞動者均無異常，表明1，2-二氯乙烷中毒可能與勞動者身體狀況和個(gè)體敏感性有關(guān)，存在較大的個(gè)體差異。查閱文獻(xiàn)資料關(guān)于1，2-二氯乙烷中毒的病理學(xué)基礎(chǔ)較為明確[4，5]，但存在個(gè)體差異的原因鮮有報(bào)道。為防止類似事故再發(fā)生，南通市疾病預(yù)防控制中心為企業(yè)提出整改措施：①成立職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)人主動參加相關(guān)部門的職業(yè)衛(wèi)生知識培訓(xùn)，并及時(shí)傳授給勞動者。②用無毒、低毒物質(zhì)替代含高毒類1，2-二氯乙烷的PVC膠水，采購時(shí)應(yīng)向供貨商索取所購物品的MSDS資料，并張貼于車間的醒目位置。③調(diào)整車間布局，做到有毒工序和無毒工序分開布置。④加強(qiáng)工作場所的通風(fēng)排毒，使用有毒物品的操作臺安裝局部排風(fēng)裝置，并定期進(jìn)行作業(yè)場所空氣中毒物濃度檢測，最好做到每換一個(gè)批號就要進(jìn)行毒物濃度的檢測。⑤為勞動提供符合要求的防毒面具，并定期更換濾料。勞動者操作時(shí)應(yīng)穿長袖工作服、戴乳膠手套。⑥做好勞動者上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證。參考文獻(xiàn)

[1]GBZ39-2002 職業(yè)性急性1，2-二氯乙烷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].[2]GBZ2.1-2007 工作場所有害因素職業(yè)接觸限值第1部分；化學(xué)有害因素[S].[3]羅偉良，王立志，李博生.1，2-二氯乙烷中毒性腦白質(zhì)病7例報(bào)告[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37（4）：197-200.[4]黃建勛，牛僑，梁友信，等.1，2-二氯乙烷致腦水腫過程中自由基的作用研究[J].中國職業(yè)醫(yī)學(xué)，2002，29（4）：2-6.[5]陳海濤，鄧瑩玉，宋向榮，等.1，2-二氯乙烷對大鼠腦的影響[J].中國職業(yè)醫(yī)學(xué)，2007，34（6）：505-506.

第二篇：硫化氫中毒事故案例（推薦）

急性硫化氫中毒典型案例——“3.3”污水處理廠硫化氫中毒事故

北京市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

2009年07月15日 稿件來源：

2008年3月3日，北京某污水處理廠二分廠副長廠姜某帶領(lǐng)工人劉某、王某和高某在對23號泵進(jìn)行檢修時(shí)，劉某在未確認(rèn)該污泥循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)水閥門是否關(guān)閉的情況下，盲目打開23號泵泵殼的環(huán)形夾具，致使該泵處于承壓狀態(tài)，泵的吸入口污泥帶壓噴出并將劉某掩埋，污泥內(nèi)厭氧產(chǎn)生硫化氫等有害氣體累積并隨噴出的污水溢出，現(xiàn)場其他3名作業(yè)人員迅速從不同出入口撤離管廊。噴泥事故發(fā)生后，污水處理廠二分廠副廠長王某（代理廠長）、技術(shù)員趙某，三分廠書記潘某、廠長袁某等人員在對事故情況不清、未采取安全防護(hù)措施的情況下，分別從不同出入口下到地下管廊內(nèi)查看情況，在查看過程中，四人先后暈倒在管廊內(nèi)。消防人員趕到后，分別將五人救出，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無效潘某（三分廠書記）、王某（二分廠副廠長）、趙某（技術(shù)員）、劉某四人死亡，一人受重傷。

山西運(yùn)城一污水處理廠發(fā)生安全事故 3人死亡

2007年5月20日上午9時(shí)許，位于運(yùn)城市鹽湖區(qū)雷家坡村附近的運(yùn)城富斯特污水處理廠發(fā)生安全事故，造成3人死亡。

據(jù)介紹，當(dāng)時(shí)一村民正在該廠機(jī)房深井內(nèi)打撈沉淀物和漂浮物，突然一頭掉進(jìn)深井內(nèi)。隨后，該廠兩名工人下去救人，結(jié)果也遇到了意外。事故發(fā)生后，大家用一根螺紋鋼筋鉤住落井的3人，將其救上來。在運(yùn)城市中心醫(yī)院，記者見到了實(shí)施搶救的值班醫(yī)生，他說3人是因在污水池內(nèi)吸入大量沼氣過度缺氧導(dǎo)致死亡的，送到醫(yī)院時(shí)各種生命體征都已基本消失。

在出事的機(jī)房內(nèi)，記者沒看到任何有關(guān)安全提示，現(xiàn)場也沒有強(qiáng)制通風(fēng)的設(shè)備。（記者胡增春）

污水處理廠的安全事故 ——做一點(diǎn)宣傳之四

污水處理廠在快速發(fā)展的近十年里，發(fā)生了不少安全事故。

污水在經(jīng)過管道會產(chǎn)生硫化氫氣體，這是一種溶于水的劇毒的氣體，有臭雞蛋味。輕度接觸會頭昏、乏力，檢查可見眼結(jié)膜充血、肺部干性羅音；中度接觸會出現(xiàn)頭暈、心悸、呼吸困難、繼而意識模糊、嘔吐、腹瀉、抽搐，以至昏迷，最后可因呼吸麻痹死亡；接觸極高濃度硫化氫時(shí)，會出現(xiàn)“電擊樣”中毒，接觸者在數(shù)秒內(nèi)倒下，呼吸停止。長期接觸會引起嗅覺減退，以及神經(jīng)衰弱綜合癥、植物神經(jīng)功能障礙。污水進(jìn)入污水處理廠的各個(gè)車間里，各個(gè)車間里就會充斥這種氣體。尤其是在難以通風(fēng)的管道、井底、池底，更是硫化氫肆虐的地方。在污泥消化池里，還會產(chǎn)生沼氣，學(xué)名甲烷。它無色無味，不溶于水，但是易燃易爆，危害同樣巨大。污水里還生存著各種病菌和寄生蟲卵，一旦不慎接觸，也會給人帶來傷害。

事故的發(fā)生往往與大意相關(guān)。大意失荊州。大意失得不僅僅是荊州，還有性命。下面以幾個(gè)例子來說明。

污水處理廠的事故大多與硫化氫有關(guān)。

山西省運(yùn)城污水處理廠，2007年5月20日上午9點(diǎn)20分許，一名工人在污水提升泵房污水池里清理垃圾，因缺氧窒息，他的兩個(gè)同事下去救人，也發(fā)生危險(xiǎn)。三人被搶救出來，送往醫(yī)院，搶救無效死亡。

太原市殷家堡污水處理廠，2006年8月8日13點(diǎn)，一名工人對進(jìn)水井閘門進(jìn)行檢修。他首先打開井蓋通風(fēng)，然后下去，一會兒感到不適又上來，休息30分鐘后，再次下去，就沒有上來。接著下去3人營救，結(jié)果4人都死在了井下。事故的元兇正是硫化氫氣體。

北京通州新華聯(lián)家園北區(qū)物業(yè)人員在污水井內(nèi)維修作業(yè)時(shí)發(fā)生中毒事故。先是3人下井，在3人出現(xiàn)中毒情況后，又有7人下去救援，最終10人都中毒。后6名物業(yè)工作人員死亡，4人經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)。其中有一名消防隊(duì)員。其和戰(zhàn)友先后救出4人，但其佩戴的空氣呼吸器被受困者拽掉而造成中毒，不幸犧牲。

1986年4月7日，某污水處理廠，同濟(jì)畢業(yè)的年僅26歲的張廠長，帶領(lǐng)幾名技術(shù)人員到下屬某污水泵站測量泵站機(jī)械設(shè)備的技術(shù)參數(shù)，并了解設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。當(dāng)日上午9點(diǎn)，張廠長和5位同志關(guān)閉水泵，進(jìn)入室內(nèi)污水池，突然大量硫化氫氣體涌入，似閃電一擊，幾人悉數(shù)倒下。泵站其他人員見狀，急忙呼救。臨近一個(gè)工程隊(duì)聞聲趕來，組織十多人搶救，從室內(nèi)污水池救出4人，其中3人在送往醫(yī)院途中死亡。后發(fā)現(xiàn)少了兩人，當(dāng)即又組織人員佩戴防毒面具下池搜索，在污水里發(fā)現(xiàn)一具尸體，消防人員趕來，下池后又搜出一具。至此，6人已有5人死亡，包括那位年輕的廠長。事故的元兇是硫化氫。現(xiàn)場檢測顯示，事故三個(gè)半小時(shí)后，硫化氫濃度仍高達(dá)600mg/m3，超出國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)近60倍。當(dāng)濃度達(dá)1000mg/m3時(shí)，接觸者如同閃電一擊，瞬間死亡。

他們的死亡與自己的大意是分不開的。首先這個(gè)場所是產(chǎn)生硫化氫的地方，而他們卻在毫無保護(hù)措施的情況下進(jìn)入。而且事故發(fā)生后，沒有有效地應(yīng)急救援方法，瞎忙一陣，5人喪命。

這樣的事故很多，大多是硫化氫中毒。

從事污水處理廠行業(yè)的工人應(yīng)該熟悉硫化氫的危害，但是他們很少重視防護(hù)。而且往往在發(fā)生事故后手忙腳亂地救援，結(jié)果只是多搭上幾條命。救援要在保證自身安全的基礎(chǔ)上才有意義。而且防護(hù)在前，意義才更大，效果才更好?？此坪喓唵螁蔚氖虑?，卻是危機(jī)四伏。安全是個(gè)大事，在乎的人往往不多。即使是在操作一線的工人，他們也是不把安全當(dāng)回事。他們認(rèn)為不大可能的事，往往發(fā)生在瞬息之間。到那時(shí)，神仙也回天無力。

現(xiàn)在政府問責(zé)，安全事故和領(lǐng)導(dǎo)的烏紗帽緊密相連。安全問題在一定程度上被重視了。但是，在這些本來可以避免的問題上，我們偏偏要拿鮮血來嘗試。安全事故，國之大事，卻悲劇連連，怎不叫人心痛。安全的問題，是個(gè)大事，輕視不得，輕視就會出人命的。人命關(guān)天，豈容忽視！

事故案例1：

中石油西南油氣田分公司重慶開縣川東北氣礦

“12.23”特大天然氣井噴事故

2003年12月23日22時(shí)15分，中國石油天然氣總公司重慶開縣西南油氣田分公司川東北氣礦羅家16H井發(fā)生天然氣井噴事故，造成天然氣中硫化氫中毒，井場周圍居民和井隊(duì)職工243人中毒死亡、2142人住院治療、9萬余人被緊急疏散安臵、直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)6432.31萬元。這起事故造成的巨大傷亡，在國內(nèi)乃至世界氣井井噴史上也是罕見的。

中石油川東北氣礦羅家16H井位于重慶開縣高橋鎮(zhèn)東面lkm處的曉陽村，井場位于小山坳里，井場周圍300m范圍內(nèi)散布有60多戶農(nóng)戶，最近的距井場不到50m。當(dāng)?shù)貙儆谂柚苌絽^(qū)，道路交通狀況很差。羅家16H井是一口布臵在叢式井井場上的水平開發(fā)井，擬鉆采羅家寨飛仙關(guān)鮞灘氣藏的高含硫天然氣（硫化氫含量7~10.44％）。2003年12月23日2時(shí)52分，羅家16H井鉆進(jìn)至井深4049.68m處，因更換鉆具，開始正常起鉆，21時(shí)55分，錄井員發(fā)現(xiàn)錄井儀顯示鉆井液密度、電導(dǎo)、出口溫度、烴類組分出現(xiàn)異常，鉆井液總體積上漲。泥漿員隨即經(jīng)鉆井液導(dǎo)管出口處跑上平臺向司鉆報(bào)告發(fā)生井涌，司鉆發(fā)出井噴警報(bào)。司鉆停止起鉆，下放鉆具，準(zhǔn)備搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞，但在下放鉆具十余米時(shí)，發(fā)生井噴，頂驅(qū)下部起火。通過遠(yuǎn)程控制臺關(guān)全閉防噴器，將鉆桿壓扁，火勢減小，沒有被完全擠扁的鉆桿內(nèi)噴出的鉆井液將頂驅(qū)的火熄滅。擬上提頂驅(qū)，拉斷全封閉以上的鉆桿，未成功。啟動鉆井泵向井筒內(nèi)環(huán)空泵注加重鉆井液，因與井筒環(huán)空連接的井場放噴管線閥門未關(guān)閉，加重鉆井液由防噴管線噴出，內(nèi)噴仍在繼續(xù)，22時(shí)04分左右，井噴完全失控。至24日15時(shí)55分左右點(diǎn)火成功。高含硫天然氣未點(diǎn)火釋放持續(xù)了18小時(shí)左右。經(jīng)過周密部署和充分準(zhǔn)備，現(xiàn)場搶險(xiǎn)人員于12月27日成功實(shí)施壓井，結(jié)束了這次特大井噴事故。

經(jīng)過國務(wù)院事故調(diào)查組調(diào)查，認(rèn)定這次事故是一起責(zé)任事故。有關(guān)人員對羅家16H井的特高出氣量估計(jì)不足；高含硫高產(chǎn)天然氣水平井的鉆井工藝不成熟；在起鉆前，鉆井液循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不夠；在起鉆過程中，違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定；未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆，這些都是導(dǎo)致井噴的主要因素。有關(guān)人員違章卸掉鉆柱上的回壓閥，是導(dǎo)致井噴失控的直接原因。沒有及時(shí)采取放噴管線點(diǎn)火措施，大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴(kuò)散，應(yīng)急預(yù)案欠完善，安全防護(hù)設(shè)施不足，周圍群眾疏散不及時(shí)，導(dǎo)致事故傷亡損失擴(kuò)大、大量人員中毒傷亡。

事故案例2：

華北油田石家莊市趙縣48井硫化氫中毒事故

1993年9月28日15時(shí)，位于河北省石家莊市附近趙縣的華北油田一口預(yù)探井（編號為趙48井），在試油射孔作業(yè)中發(fā)生井噴，地層中大量硫化氫氣體隨著噴出井口，毒氣擴(kuò)散面積達(dá)10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)80余個(gè)村莊。造成7人死亡，24人中等中毒，440余人輕度中毒，附近村民22．6萬人被緊急疏散。

趙48井位于河北省石家莊市趙縣各子鄉(xiāng)宋城村北約700m處，是一口預(yù)探井，在鉆探中見到了良好的含油顯示，為搞清地下情況，決定對該井進(jìn)行逐層試油。1993年9月28日下午，華北油田井下作業(yè)公司物理站射孔一隊(duì)對該油井進(jìn)行射孔，10分鐘后引爆射孔彈。在開始上提電纜時(shí)，井口發(fā)生外溢，外溢量逐漸增大，溢出的水中有氣泡。當(dāng)電纜全部從井提出后，作業(yè)隊(duì)副隊(duì)長李某立即帶領(lǐng)當(dāng)班的5名工人搶裝事先備好的總閘門。在準(zhǔn)備關(guān)閉套管閘門時(shí)，因有硫化氫氣體隨同壓井液、輕質(zhì)油及天然氣一同噴出，使現(xiàn)場一名工人中毒昏迷。其他人員迅速將這名工人抬離現(xiàn)場，當(dāng)其他人再想返回時(shí)，終因噴出的硫化氣濃度加大，工人們不得不從井口撤離。撤出井場后，李某及時(shí)向上級匯報(bào)并通知村民轉(zhuǎn)移。從28日夜至29日上午，搶險(xiǎn)指揮部組織專家深入空地考察，制定搶險(xiǎn)方案，籌備搶險(xiǎn)設(shè)備、機(jī)具。29日上午，由石油天然氣總公司鉆并局16人搶險(xiǎn)小分隊(duì)配帶防毒面具接近井口，在當(dāng)?shù)伛v軍防化兵和井烴煤礦搶險(xiǎn)隊(duì)的支援下，華北油田5名搶險(xiǎn)隊(duì)員關(guān)閉了井口左右兩翼套管閘門。9點(diǎn)20分，搶險(xiǎn)隊(duì)完全控制了井噴，從井噴到控制井噴歷時(shí)18個(gè)小時(shí)。

據(jù)調(diào)查，造成事故的原因主要是：試油作業(yè)時(shí)對該井含有硫化氫沒有預(yù)見；作業(yè)隊(duì)執(zhí)行制度不嚴(yán)；沒有嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求組織施工。

事故案例3：4井硫化氫串層中毒事故

四川石油管理局溫泉

1998年3月22日17時(shí)，四川石油管理局溫泉4井（氣井）鉆井至1869米左右時(shí)，發(fā)生溢流顯示，關(guān)井后在準(zhǔn)備壓井泥漿及堵漏過程中，3月23日凌晨5時(shí)40分左右，天然氣通過煤礦采動裂隙自然竄入井場附近的四川省開江翰田壩煤礦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)小煤礦，導(dǎo)致在鄉(xiāng)鎮(zhèn)小煤礦內(nèi)作業(yè)的礦工死亡11人，中毒13人，燒傷1人的特大事故。

該井是四川石油管理局川東鉆探公司6020隊(duì)在溫泉井構(gòu)造西段下盤石炭系構(gòu)造高點(diǎn)上鉆的一口探井，設(shè)計(jì)井深4650米，鉆探目的層是石炭系。在香溪～嘉三（609.5～1747m）段用ρml.07～1.14g／cm3的鉆進(jìn)過程中，發(fā)生多次井漏，漏速范圍在2.5～30m3／h，累計(jì)漏失鉆井液473.6m3、橋塞鉆井液105.8m3。3月18日，用密度l.09g／cm3的泥漿鉆至井深1835.9m時(shí)，井口微涌，錄井參數(shù)無明顯變化，集氣點(diǎn)火不燃，鉆時(shí)略有波動，將密度由1.09提到1.14g／cm3井漏，漏速2～8m3／h，鉆進(jìn)中見微弱后效顯示，巖性為云巖。3月22日17時(shí)35分，鉆至井深1869.60m時(shí)發(fā)生井涌，液面上漲5m3，鉆井液密度由1.13降到1.11g／cm3，涌勢猛烈，17時(shí)40分關(guān)井。3月23日7時(shí)02分關(guān)井觀察，立壓由0～8.5MPa，套壓由0↗7.9Mpa；8時(shí)40分點(diǎn)火放噴，10時(shí)46分～12時(shí)15分反注，密度l.45g／cm3的橋塞鉆井液30m3；13時(shí)壓井無效關(guān)井。3月24日3時(shí)50分點(diǎn)火放噴，噴出物中有硫化氫存在，由于套管下得淺，裸眼長、漏層多，不得不進(jìn)行間斷放噴；至25日3時(shí)10分，放噴橘紅色火焰高7～15m，做壓井準(zhǔn)備工作。3月26日8時(shí)，水泥車管線試壓20MPa，用泥漿泵注清水6m3，泵壓由Pd7.9↗16Mpa，正循環(huán)不通，用泥漿泵注清水間斷憋壓仍不通，卸方鉆桿搶接下旋塞、回壓凡爾和憋壓三通，用一臺700型壓裂車向鉆具內(nèi)間斷正憋清水3.6m3，泵壓由0↗20MPa↘0，在以后憋壓的同時(shí)開放噴管線放噴，噴勢猛，其中17時(shí)55分～18時(shí)30分出口見較多液體噴出，并聽見放噴管線內(nèi)有巖屑撞擊聲。因?yàn)殂@具內(nèi)不通，決定射開鉆具，建立循環(huán)通道，為壓井創(chuàng)造條件。在井深1693.7～1689.93m段鉆具內(nèi)用41發(fā)51型射孔彈射開鉆桿。出口噴勢忽弱忽強(qiáng)。因泥漿排量和總量不夠，壓井未成功。

3月29日用3臺水泥車向鉆具內(nèi)注清水54m3、用兩臺泥漿泵和一臺986水泥車正注ρml.80g／cm3的泥漿158m3、噴勢減弱，關(guān)兩條放噴管線；注濃度10％ρml.45g／cm3的橋漿55m3、ρm1．80g／cm3的泥漿82m3、噴勢繼續(xù)減弱，但無泥漿返出。用5臺水泥車注快干水泥180t，出口噴純氣，火勢減弱，用兩臺986水泥車正替清水14m3，出口已無噴勢，關(guān)放噴管線。用水泥車反灌橋漿19m3。后經(jīng)10次反注（灌）濃度橋漿62.22m3堵漏。至4月3日8時(shí)關(guān)井觀察，立壓、套壓均為零，事故解除。

事故損失時(shí)間254小時(shí)，在壓井處理過程中，含硫天然氣（含硫0.379～0.539g／m3）串到附近煤窯內(nèi)，致使其中采煤的民工11名死亡，1人燒傷，13人中毒。

這起事故告訴我們：在勘定井位時(shí)，應(yīng)對諸如煤礦等采掘地下資源的工作場所進(jìn)行詳細(xì)了解、標(biāo)定，并制定詳細(xì)的、可行的防范措施，以避免出現(xiàn)本井事故的連帶事故。在對所鉆地層特別是碳酸鹽巖地層還沒有完全認(rèn)識以前，鉆井工程設(shè)計(jì)充滿著不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性，在施工中要根據(jù)地下情況的變化及時(shí)做出相應(yīng)的設(shè)計(jì)調(diào)整。本井若能在第一次溢流顯示后就把Ф244.5mm套管提前下入，可能就不會出現(xiàn)溢流關(guān)井后造成地下井噴從而導(dǎo)致地面被迫放噴的復(fù)雜局面。本

第三篇：預(yù)防窒息中毒事故安全措施

預(yù)防窒息中毒事故安全措施

1、加強(qiáng)通風(fēng)，保證井下各通風(fēng)地點(diǎn)有足夠的新鮮空氣，并將各種有害氣體沖淡到安全濃度以下。為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，礦井要完善通風(fēng)系統(tǒng)，消滅的自然通風(fēng)，堅(jiān)持使用機(jī)械通風(fēng)。有條件形成正規(guī)采煤面的，要保持一條通到進(jìn)風(fēng)巷，一條通到回風(fēng)巷的二個(gè)安全出口。無法形成正規(guī)采煤面的采煤工作面和所有掘進(jìn)巷邊都要配備足夠功率的局扇和相應(yīng)的風(fēng)茼，并加強(qiáng)局部通風(fēng)的管理，不得隨意停開局扇。

2、礦井通風(fēng)系統(tǒng)要完整獨(dú)立，不得與其它礦井共用。采空區(qū)以及報(bào)廢巷道必須及時(shí)封閉，這樣可有效防止其它礦井的災(zāi)害涉及自己礦井，同時(shí)提高通風(fēng)效率。密閉使用不燃性材料建筑，嚴(yán)密不漏風(fēng)，密閉內(nèi)有水的設(shè)反水池或反水管。礦井應(yīng)當(dāng)具備完整的獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)

3、加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)施管理。臨時(shí)停工的地點(diǎn)，不得停風(fēng)，否則必須切斷電源、設(shè)置柵欄、揭示警標(biāo)，禁止人員進(jìn)入?？刂骑L(fēng)流的風(fēng)門、風(fēng)窗和風(fēng)橋設(shè)置合理，墻體用不燃性材料建筑且嚴(yán)密不漏風(fēng)，風(fēng)門但不少于2道，并可自動關(guān)閉。

4、局部通風(fēng)機(jī)要使用礦用型。壓入式局部通風(fēng)機(jī)和啟動裝置必須安裝在進(jìn)風(fēng)巷道中，距回風(fēng)口不得小于10m，不發(fā)生循環(huán)風(fēng)，安放時(shí)必須墊高，離地面（軌面）高度大于0.3m。風(fēng)茼出口風(fēng)量和到工作面的距離符合作業(yè)規(guī)程的規(guī)定，一般不大于6米，吊掛要平直。導(dǎo)風(fēng)茼要采用阻燃性材料制作。

5、爆破過程會產(chǎn)生大量的有毒有害氣體，放炮后必須持續(xù)通風(fēng)半小時(shí)以上，有毒有害氣體濃度降到安全濃度后人員才可進(jìn)入爆破地點(diǎn)。

6、長期停風(fēng)的地點(diǎn)，有毒有害氣體大量積聚，氧氣嚴(yán)重不足。恢復(fù)這些地點(diǎn)的作業(yè)，事先必須編制專門的安全措施，報(bào)礦井的技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行。

7、嚴(yán)禁使用3臺以上（含3臺）的局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)向1個(gè)工作面供風(fēng)。不得使用1臺局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)向2個(gè)作業(yè)面供風(fēng)。

8、加強(qiáng)測風(fēng)測氣工作，配備足夠的專職瓦斯檢查員和瓦斯檢測儀器，實(shí)行瓦斯檢查制度和礦長、技術(shù)負(fù)責(zé)人瓦斯匯報(bào)審查制度，礦井測風(fēng)記錄和瓦斯檢查記錄必須按規(guī)定認(rèn)真填寫，記錄必須“三對口”（即板、記錄本、報(bào)表數(shù)據(jù)要一致）。測風(fēng)每旬測一次，瓦斯?jié)舛仍诘屯咚沟V井每班至少測2次。發(fā)現(xiàn)異常情況，必須立即報(bào)告礦井主要負(fù)責(zé)人并采取撤出作業(yè)人員、斷電等相應(yīng)安全措施。

煤礦必須實(shí)行瓦斯檢查制度和礦長、技術(shù)負(fù)責(zé)人瓦斯日報(bào)審查簽字制度 礦井應(yīng)當(dāng)配備足夠的專職瓦斯檢查員和瓦斯檢測器

9、煤層易自燃的礦井，要加強(qiáng)井下CO檢測，一旦發(fā)現(xiàn)CO濃度超標(biāo)，要查明原因，并采取相應(yīng)安全措施。

10、未冒落的采空區(qū)一般都積聚大量的有毒有害氣體，采煤面、掘進(jìn)面貫通采空區(qū)時(shí)，要立即撤出作業(yè)人員，加強(qiáng)通風(fēng)，經(jīng)檢測，有毒有害氣體降到安全濃度后方可重新進(jìn)入作業(yè)地點(diǎn)。

11、井下發(fā)生氣體中毒、缺氧窒息事故，在沒有采取有效安全措施的情況下，冒險(xiǎn)施救，非常危險(xiǎn)，往往造成事故擴(kuò)大。要設(shè)法往事故地點(diǎn)供風(fēng)，施救人員進(jìn)入事故地點(diǎn)，在一邊檢測氧氣和有毒氣體濃度，確實(shí)符合《規(guī)程》規(guī)定后，方可一道進(jìn)入。有自救器、呼吸器時(shí)，在新鮮風(fēng)流處試戴完好后，可2人一組進(jìn)入事故地點(diǎn)迅速開展救。在不具備施救條件時(shí)，立即與當(dāng)?shù)氐拿禾抗芾聿块T或就近的礦山救護(hù)隊(duì)聯(lián)系，請求協(xié)助救援。

第四篇：事故調(diào)查

事故調(diào)查

一只蝸牛正在路上行進(jìn)，結(jié)果后面來了一只烏龜從他身上輾了過去，后來蝸牛被送醫(yī)急救，當(dāng)蝸牛神智恢復(fù)清醒后警察人員問他當(dāng)時(shí)情況，蝸?；卮穑骸拔也挥浀昧?，當(dāng)時(shí)他的速度太快了……”

第五篇：事故調(diào)查

河北粵華化工有限公司

關(guān)于宣化分公司混燃爐爐膛爆炸事故的調(diào)查報(bào)告

一、事故經(jīng)過

2008年1月19日早宣化公司調(diào)度會結(jié)束后，隨即組織召開了由開車領(lǐng)導(dǎo)小組成員以及相關(guān)部門人員參加的混燃爐開車協(xié)調(diào)會，決定于當(dāng)日14時(shí)混燃爐正式點(diǎn)火開車，并從各車間抽調(diào)維修人員參與，以應(yīng)對開車過程中可能出現(xiàn)的設(shè)備故障。

混燃爐開車工作著手開始后，因?yàn)榇嬖谳^多的問題，進(jìn)行了逐一的處理，主要是儀表方面氣動閥不動作，廠家來技術(shù)員進(jìn)行了處理效果不明顯；處理鍋爐液位計(jì)顯示不準(zhǔn)確的問題；處理漏水漏氣部位等，以上問題處理花費(fèi)了較多的時(shí)間。以上問題基本處置完畢后，開啟引風(fēng)機(jī)準(zhǔn)備點(diǎn)火，但是發(fā)現(xiàn)引風(fēng)機(jī)風(fēng)量太大，部分擋板關(guān)不到位，負(fù)壓嚴(yán)重，又進(jìn)行處置，至二十日凌晨仍沒有點(diǎn)火開車。

混燃爐上水的新上水泵因配件未到，沒有徹底安裝完畢，還沒有試車投用。爐烘爐至開車的過程中是由原系統(tǒng)上水泵給混燃爐供水。2008年1月20日凌晨1時(shí)30分，該上水泵法蘭墊呲裂，鍋爐軟水從法蘭縫隙冒出到配電盤，水處理崗位和沸騰爐崗位斷電，造成全廠停車，混燃爐開車工作暫停，主要力量用于全廠停車處置，約3點(diǎn)開車。

混燃爐爐體安全閥起跳壓力是40MPa,而原系統(tǒng)上水泵壓力最大為25 MPa，如果點(diǎn)爐，蒸汽壓力調(diào)節(jié)閥一旦出現(xiàn)故障，壓力若升高到25 MPa以上時(shí)，則會造成鍋爐缺水的事故。

2008年1月20日上午9時(shí)30分左右，混燃爐開車有關(guān)人員正在對此問題進(jìn)行討論，決定是否點(diǎn)爐時(shí)，突然一聲響，混燃爐爐膛發(fā)生爆炸。爐頂炸開飛起后砸壞儲煤棚頂，跌入棚內(nèi)；散碎的保溫材料分布在鍋爐附近。

二、事故調(diào)查

事故發(fā)生后，當(dāng)日下午總公司立即成立事故調(diào)查組，調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘察,對相關(guān)文件、記錄、方案、制度進(jìn)行了采集，對相關(guān)人員進(jìn)行了詢問。

（一）、事故現(xiàn)場勘查情況

1、燃燒爐爐頂蓋飛出約6米遠(yuǎn)的干煤棚處，并砸損部分干煤棚頂。

2、燃燒爐頂錐體部位耐火磚全部脫落。

3、爐膛內(nèi)壁東部及北部保溫層自上而下出現(xiàn)不規(guī)則裂紋。

4、混燃爐東北方向人孔口框架破裂。

5、上、下煙道頂部保溫層部分脫落。

6、除塵器大量保溫磚墜落至出渣機(jī)，導(dǎo)致出渣機(jī)鏈條拉斷；鍋爐內(nèi)頂部耐火混凝土保溫層局部脫落。

7、鍋爐外框架南北共九根立柱出現(xiàn)裂紋并向外突出。

8、水膜除塵器入口煙道出現(xiàn)裂紋，頂部樓板位移，部分碎塊墜落砸損引風(fēng)機(jī)入口測溫管。

9、多處外保溫層被飛出的耐火磚砸壞。

（二）、事故直接原因

經(jīng)調(diào)查小組確認(rèn)：合成馳放氣進(jìn)口閥門處已加盲板隔絕，不可能串入系統(tǒng)，已排除?；烊紶t爐膛爆炸，使可燃?xì)鈴?#造氣爐吹風(fēng)氣管進(jìn)入混燃爐爐膛，與空氣混合形成爆炸性氣體，導(dǎo)致事故發(fā)生。

三、事故分析

1、混燃爐在開車過程中沒有完整的開車方案，開車的工作安排靠臨時(shí)會議，會議沒有正式的記錄，無法進(jìn)行過程追溯。

2、開車前沒有按規(guī)定對主要設(shè)備進(jìn)行試運(yùn)轉(zhuǎn)，也沒有進(jìn)行驗(yàn)收。

3、開車過程中有組織，但責(zé)任沒有落實(shí)。

4、1#造氣爐吹風(fēng)氣管接入混燃爐系統(tǒng)，沒有采取與系統(tǒng)可靠隔離的措施，2008年1月17日開車前也沒有采取上述措施。

5、吹風(fēng)氣總管水封沒有加水，在開車前，懷安師傅提出加水，但最后還是沒有及時(shí)加水。

四、責(zé)任認(rèn)定

1、施小向作為該項(xiàng)目的第一負(fù)責(zé)人，開車前沒有驗(yàn)收，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

2、支英作為生產(chǎn)區(qū)經(jīng)理，也是此次開車的總負(fù)責(zé)人，在試車過程中組織責(zé)任落實(shí)不到位，對這次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3、劉建軍作為項(xiàng)目組的負(fù)責(zé)人，對沒有制定完整的開車方案、1#造氣爐并入混燃爐系統(tǒng)時(shí)沒有安排加盲板，負(fù)主要責(zé)任。

4、裴樹育生產(chǎn)區(qū)副經(jīng)理，是這次混燃爐開車的現(xiàn)場指揮。對1#造氣爐投用時(shí)沒有采取隔絕措施、吹風(fēng)氣總管水封沒有及時(shí)加水，負(fù)主要責(zé)任。

調(diào)查小組成員：

事故調(diào)查小組

2008年1月21日