第一篇：事故調(diào)查程序

事故調(diào)查程序

目的

保證事故發(fā)生后及時地報告和調(diào)查，通過分析事故根源，制定整改措施，達到避免同類事故再次發(fā)生的目的。定義

事故：任何已對或會對生命、財產(chǎn)、環(huán)境等造成傷害或危害的異?，F(xiàn)象。職責(zé)

1.事故發(fā)生時/后，員工應(yīng)立即采取相應(yīng)的糾正措施并向其直接上級報告。隱瞞事故將受到處罰。2.部門管理層：

（1）在事故發(fā)生后馬上向有關(guān)人員（廠長、安全部門和其他相關(guān)人員）報告，24小時內(nèi)完成公司事故初始報告；

（2）在事故發(fā)生后組織進行事故調(diào)查，并在事故發(fā)生后的7日內(nèi)完成公司事故調(diào)查報告； 程序

一、事故調(diào)查

1.應(yīng)盡可能早地開展事故調(diào)查。事故調(diào)查最遲于事故發(fā)生后的第二個工作日開始進行； 2.所有事故調(diào)查應(yīng)找出事故發(fā)生的根源（根本原因）、次要原因，根據(jù)這些原因制定切實可行的防止事故再次發(fā)生的預(yù)防和整改措施；

3.部門管理層負責(zé)組織調(diào)查組，下列人員應(yīng)參加事故調(diào)查：

發(fā)生事故部門的主管或其指定代表； 與事故相關(guān)人員（當(dāng)事人及主管、見證人）； 安全部門代表；

如有需要，技術(shù)部門代表（如維修人員、項目人員）應(yīng)參加調(diào)查； 對于工藝事故，至少應(yīng)有一名熟悉該工藝的人員參加事故調(diào)查。

二、事故調(diào)查報告

1.使用標準的書面報告形式。事故調(diào)查報告有中、英文兩個版本。需要對外報告的事故應(yīng)有英文版本。

2.事故調(diào)查報告首先報公司安全部門，安全部門對報告進行審核，并交廠長批準。廠長批準后安全部門負責(zé)存檔，副本發(fā)放給相關(guān)部門。

三、整改與預(yù)防措施的跟蹤審核

公司安全部門根據(jù)整改時間表跟蹤審核公司事故調(diào)查報告所提出的糾正和預(yù)防措施的落實，責(zé)任部門提供整改措施完成的依據(jù)。安全部門應(yīng)將相關(guān)支持記錄存檔。

四、事故的溝通

1.對發(fā)生的事故，各部門可以通過部門安全會或其它方式與員工溝通，以避免類似事故重演；部門保存溝通的相關(guān)記錄；

2.對于重大工藝事故，工廠/部門應(yīng)向有相似或相同工藝的兄弟工廠通報，供其借鑒。

五、文件保存

安全部門與事故部門應(yīng)完成事故調(diào)查報告及其相關(guān)記錄的文件化和存檔。文件保存時間不少于5年，以便為工藝危害分析（PHA）提供必要的資料和信息。

第二篇：事故調(diào)查處理程序

發(fā)生因工傷亡事故的企業(yè)，應(yīng)在事故調(diào)查人員到達現(xiàn)場后，提供與事故有關(guān)的如下材料：

1、事故單位的營業(yè)證照及復(fù)印件；

2、有關(guān)經(jīng)營承包經(jīng)濟合同；

3、安全生產(chǎn)管理制度；

4、技術(shù)標準、安全操作規(guī)程、安全技術(shù)交底；

5、安全培訓(xùn)材料及安全培訓(xùn)教育記錄；

6、《施工企業(yè)安全資格審查認可證》、《安全施工許可證》；

7、傷亡人員證件（包括特種作業(yè)證及外地進京務(wù)工人員就業(yè)證、身份證）；

8、勞務(wù)用工注冊手續(xù)；

9、事故調(diào)查的初步情況（包括：傷亡人員的自然情況、事故的初步原因分析等）；

10、事故現(xiàn)場示意圖；

11、案件調(diào)查人員要求提供的與事故有關(guān)的其他材料。

3、調(diào)查組的一般加程序

（1）明確事故觀場的范圍，并組織人員響現(xiàn)場保護工作。

（2）召集有關(guān)人員了解事故情況。

（3）收集并查閱發(fā)生事故設(shè)備的有關(guān)設(shè)計、制造、安裝、使用、修理、改造等方面的資料和記錄，將了解的情況形成文字與圖片。

（4）對事故現(xiàn)場進行周密詳細的調(diào)查。

（5）進行必要技術(shù)檢驗和鑒定。

（6）根據(jù)調(diào)查資料和技術(shù)檢驗與鑒定資料正確地綜合分析事故的性質(zhì)與過程、事故的原因、破壞的形式，事故的責(zé)任。

（7）提出事故處理的意見

（8）提出預(yù)防發(fā)生類似事故的措施

（9）寫出事故調(diào)查報告

（10）按規(guī)定，將事故調(diào)查報告報安全監(jiān)察機構(gòu)的主管部門

第三篇：民用航空器飛行事故調(diào)查程序

民用航空器飛行事故調(diào)查程序

狀態(tài):有效 發(fā)布日期:2000-01-01 生效日期: 2000-01-01 發(fā)布部門: 中國民航總局

發(fā)布文號: 1．主題內(nèi)容與適用范圍

1．1 主題內(nèi)容

本程序規(guī)定了民用航空器飛行事故調(diào)查的基本程序，并為事故調(diào)查提供技術(shù)指導(dǎo)。

1．2 適用范圍

本程序適用于在中華人民共和國境內(nèi)民用航空器發(fā)生的飛行事故的調(diào)查。

2．參照文件

a．

中華人民共和國國務(wù)院第34號令《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》；

b．

國際民航公約附件13《民用航空器事故和事故征候調(diào)查》；

c．

《民用航空器飛行事故調(diào)查規(guī)定》CCAR一395；

d．

《民用航空器飛行事故等級標準》GB一14648一93；

e．

國際民航組織文件《航空器事故和事故調(diào)查手冊》DOC9756－AN/965。

3．基本要求

3．1 事故調(diào)查的目的

民用航空器飛行事故調(diào)查的目的是查明事故原因，提出保障安全的建議，防止同類事故再次發(fā)生。

3．2 事故調(diào)查的原則

3．2．1 獨立調(diào)查原則

事故調(diào)查必須獨立進行，任何部門和個人不得干擾、阻礙調(diào)查工作。

3．2．2 客觀調(diào)查原則

事故調(diào)查必須堅持實事求是的原則，客觀、公正、科學(xué)地進行，不得帶有主觀傾向性。

3．2．3 深入調(diào)查原則

事故調(diào)查除了應(yīng)查明事故發(fā)生的直接原因，事故發(fā)生、發(fā)展過程中的其它原因，并深入分析產(chǎn)生這些原因的因素，包括航空器設(shè)計、制造、運行、維修和人員訓(xùn)練，以及政府行政規(guī)章和企業(yè)管理制度及其實施方面的缺陷等。

3．2．4 全面調(diào)查原則

事故調(diào)查不但應(yīng)查明和研究與本次事故發(fā)生有關(guān)的各種原因和產(chǎn)生因素，還應(yīng)查明和研究與本次事故的發(fā)生無關(guān)、但在事故中暴露出來或者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的、在其他情況下可能對飛行安全構(gòu)成威脅的所有問題。

3．3 事故等級的確定

在查明飛行事故的人員傷亡情況和航空器的損壞情況后，根據(jù)《民用航空器飛行事故等級》(GB14648－93)的規(guī)定，最終確定事故等級。

飛行事故分為：

a． 特別重大飛行事故；

b． 重大飛行事故；

c． 一般飛行事故。

凡屬下列情況之一者為特別重大飛行事故：

a． 人員死亡，死亡人數(shù)在40人及其以上者；

b． 航空器失蹤，機上人員在40人及其以上者。

凡屬下列情況之一者為重大飛行事故：

a． 人員重傷，重傷人數(shù)在10人及其以上者；

b． 最大起飛重量2250kg(含)以下的航空器嚴重損壞，或迫降在無法運出的地方；

c． 最大起飛重量2250-50000kg(含)的航空器一般損壞，其修復(fù)費用超過事故當(dāng)時同型或同類可比新航空器價格的10%(含)者。

d． 最大起飛重量50000kg以上的航空器一般損壞，其修復(fù)費用超過事故當(dāng)時同型或同類可比新航空器價格的5%(含)者。

航空器運行過程中發(fā)生相撞，不論損失架數(shù)多少，一律按一次飛行事故計算。事故等級按人員傷亡總數(shù)和航空器損壞最嚴重者確定。

人員傷亡統(tǒng)計應(yīng)包括該次飛行事故直接造成的地面人員傷亡。

航空器修復(fù)費用包括：器材費、工時費、運輸費。

3．4 事故調(diào)查人員

參加事故調(diào)查的人員應(yīng)是具有事故調(diào)查員資格，或是具備事故調(diào)查所需的專業(yè)知識和技能、被臨時聘任或委派協(xié)助事故調(diào)查的人員。調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)事實求是、客觀公正、尊重科學(xué)、恪盡職守，正確地履行其職責(zé)和權(quán)力，不得隨意對外泄露事故調(diào)查情況。

與事故有直接利害關(guān)系的人員不得參加調(diào)查工作。新聞工作者、律師和保險公司工作人員不得參加事故調(diào)查任何階段的工作或者會議。

3．5 事故調(diào)查裝備

組織事故調(diào)查的部門應(yīng)當(dāng)配備必要的事故調(diào)查裝備，保證事故調(diào)查工作的順利進行。事故調(diào)查裝備包括：

a．

專用車輛(車載通訊設(shè)備、發(fā)電機等)；

b．

攝影設(shè)備(攝像機、照相機)；

c．

錄音設(shè)備(便攜式采訪錄音機、放音設(shè)備)；

d．

通信設(shè)備(移動通信設(shè)備、對講機)；

e．

便攜式計算機、打印機；

f．

勘察設(shè)備：全球衛(wèi)星定位儀(GPS)、激光測距儀、羅盤測角儀、卷尺、鋼板尺、放大鏡、望遠鏡、常用工具、取樣容器等；

g．

特種設(shè)備：放射性物質(zhì)探測儀、飛行記錄器水下定位信號探測儀；

h．

應(yīng)急照明設(shè)備；

i．

記錄設(shè)備、標簽、標記筆；

j．

個人防護設(shè)備。

3．6 文件資料

事故調(diào)查用的文件資料包括：

a．

飛行手冊、飛機手冊等；

b．

航行、機場方面的文件資料等；

c．

事故調(diào)查條例、程序、手冊等；

d．

事故現(xiàn)場的地形圖；

e．

專業(yè)小組各自有關(guān)的技術(shù)文件；

f．

其他需要的各種文件資料等。

3．7 事故信息的發(fā)布

有關(guān)飛行事故的一切信息由組織事故調(diào)查的部門新聞發(fā)言人或者由組織事故調(diào)查的部門指定的人員統(tǒng)一負責(zé)發(fā)布，其他任何部門和個人不得以任何形式發(fā)布或透露有關(guān)事故的信息。

3．8 出發(fā)與到達

任何情況下，參加事故調(diào)查的人員都應(yīng)利用各種有效的交通工具和方式盡快到達事故現(xiàn)場，以獲得盡可能完整的事故現(xiàn)場原貌。有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)為事故調(diào)查人員盡快到達事故現(xiàn)場提供幫助。

3．9 事故調(diào)查程序

民用航空器飛行事故調(diào)查按附圖一所示程序進行。

4．事故調(diào)查的組織

4．1 事故調(diào)查的組織實施

4．1．1 由民航總局負責(zé)組織的調(diào)查

由民航總局負責(zé)組織調(diào)查的事故包括：

a．國務(wù)院授權(quán)民航總局調(diào)查的特別重大飛行事故；

b．外國民用航空器在外國境內(nèi)發(fā)生的事故，但由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)其他部門組織調(diào)查的除外；

c．運輸飛行重大飛行事故。

由民航總局組織的事故調(diào)查，事故發(fā)生地的地區(qū)管理機構(gòu)和發(fā)生事故單位所在地的地區(qū)管理機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)民航總局的要求派人參加調(diào)查。

4．1．2 由地區(qū)管理機構(gòu)負責(zé)組織的調(diào)查

地區(qū)管理機構(gòu)負責(zé)組織調(diào)查在其所轄地區(qū)范圍內(nèi)發(fā)生的下列事故：

a．通用航空重大飛行事故和一般飛行事故；

b．運輸飛行一般飛行事故；

c．民航總局授權(quán)地區(qū)管理機構(gòu)組織調(diào)查的其他事故。

由地區(qū)管理機構(gòu)負責(zé)組織的事故調(diào)查，民航總局認為必要時，可以直接組織調(diào)查。

由地區(qū)管理機構(gòu)負責(zé)組織的事故調(diào)查，事故發(fā)生單位所在地的地區(qū)管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)派人參加，民航總局可以根據(jù)需要派出事故調(diào)查員或者技術(shù)人員予以協(xié)助。

4．1．3 涉及軍、民航的事故調(diào)查

由負責(zé)組織事故調(diào)查的部門與軍方協(xié)商進行。

4．1．4 涉外事故調(diào)查的組織和參加

在我國登記、經(jīng)營或者由我國設(shè)計制造的民用航空器在境外某一國家、某一地區(qū)發(fā)生飛行事故，由民航總局派出一名國家授權(quán)的代表參加事故發(fā)生所在國家、地區(qū)的事故調(diào)查。為協(xié)助國家授權(quán)代表的工作，民航總局可以指派若干名顧問。

在我國登記、經(jīng)營的民用航空器在境外發(fā)生飛行事故，但事故地點不在某一國家、某一地區(qū)境內(nèi)的，由民航總局組織事故調(diào)查，也可以部分或者全部委托別國進行調(diào)查。

外國民航航空器在我國境內(nèi)發(fā)生飛行事故，經(jīng)民航總局批準，航空器的登記國、經(jīng)營人國、設(shè)計國、制造國可以派出代表和顧問參加中國組織的事故調(diào)查。

由外國設(shè)計、制造，在我國登記、經(jīng)營的民用航空器在我國境內(nèi)發(fā)生飛行事故，經(jīng)民航總局批準，該航空器的設(shè)計國、制造國、可以派出代表和顧問參加中國組織的事故調(diào)查。

4．2 事故調(diào)查組的組成

負責(zé)組織事故調(diào)查的部門應(yīng)任命一名事故調(diào)查組組長。重大及重大以上飛行事故的事故調(diào)查組組長由主任事故調(diào)查員擔(dān)任；一般飛行事故的事故調(diào)查組組長可以由主任事故調(diào)查員或者事故調(diào)查員擔(dān)任。事故調(diào)查組組長對事故調(diào)查組的組成和事故調(diào)查工作有獨立作出決定的權(quán)力。

事故調(diào)查組應(yīng)由委任或者聘任的事故調(diào)查員和臨時聘請的專家組成。參加事故調(diào)查的人員應(yīng)當(dāng)服從事故調(diào)查組組長和專業(yè)調(diào)查小組組長的領(lǐng)導(dǎo)，其調(diào)查工作只對事故調(diào)查組組長負責(zé)。

事故調(diào)查組長可以根據(jù)調(diào)查工作的需要，組成若干專業(yè)調(diào)查小組。通常包括的專業(yè)調(diào)查小組有：

a．

行小組；

b．

空管小組；

c．

適航小組；

d．

飛行記錄器小組；

e．

公安小組；

f．

運輸小組；

g．

綜合小組。

根據(jù)參加調(diào)查人員的技術(shù)力量和調(diào)查工作的需要，事故調(diào)查組組長可以合并某些小組，或者組成另外的專門小組。專業(yè)小組組長由事故調(diào)查組組長指定。

4．3 事故調(diào)查組的職責(zé)和權(quán)力

4．3．1 事故調(diào)查組的職責(zé)

事故調(diào)查組履行下列職責(zé)：

a．

明事故造成的人員傷亡和航空器損壞情況；

b．

查明與事故有關(guān)的事實及環(huán)境條件等因素，分析造成事故的原因，作出事故結(jié)論；

c．

提出預(yù)防事故的安全建議；

d．

提交事故調(diào)查報告。

4．3．2 事故調(diào)查組的權(quán)力

事故調(diào)查組具有下列權(quán)力：

a．決定封存、啟封和使用與發(fā)生事故的航空器運行和保障有關(guān)的一切文件、資料、物品、設(shè)備和設(shè)施；

b．要求發(fā)生事故的民用航空器的經(jīng)營、保障、設(shè)計、制造、維修等單位提供情況和資料；

c．決定實施和解除對現(xiàn)場的監(jiān)管；

d．對發(fā)生事故的民用航空器及其殘骸的移動、保存、檢查、拆卸、組裝、取樣、驗證等有決定權(quán)，對其中有研究和保存價值的部件有最終處置權(quán)；

e．對事故有關(guān)人員及目擊者進行詢問、錄音，并可以要求其寫出書面材料；

f．要求對現(xiàn)場進行過拍照和錄象的單位和個人提供照片、膠卷、磁帶等影像資料。

事故調(diào)查組在履行職責(zé)和行使權(quán)力時，有關(guān)單位、個人應(yīng)當(dāng)積極協(xié)助，主動配合，如實反應(yīng)情況，無正當(dāng)理由不得拒絕。

4．4 專業(yè)調(diào)查小組的職責(zé)分工

4．4．1 飛行小組職責(zé)

a．

調(diào)查飛行人員的技術(shù)狀況和身體健康情況；

b．

調(diào)查機組的飛行準備、飛行過程情況，以及應(yīng)急處置情況；

c．

檢查該次飛行的簽派工作和簽派員資格；

d．

調(diào)查事故發(fā)生與飛行人員生理心理狀況的關(guān)系，判定機上人員傷亡的因素；

e．

繪制飛行航跡圖；

f．

進行飛行模擬驗證、分析等；

g．

調(diào)查當(dāng)事人及目擊證人；

h．

進行其他必要的調(diào)查；

i．

提交小組的調(diào)查報告及原始記錄、證據(jù)、資料等。

4.4.2 適航小組職責(zé)

a． 調(diào)查航空器適航狀況；

b． 調(diào)查航空器損壞情況；

c． 調(diào)查維修單位和維修人員的資格和維修工作；

d． 繪制殘骸分布圖；

e． 組織和參與專項試驗和查證工作；

f．

調(diào)查當(dāng)事人及目擊證人；

g． 航空器失效件分析；

h． 提交小組調(diào)查報告及原始記錄、證據(jù)、資料等。

4．4．3 空管小組職責(zé)

a．

調(diào)查空中交通管制情況，整理通話記錄和雷達記錄；

b．

調(diào)查空中交通管制員的資格和管制工作情況；

c．

調(diào)查導(dǎo)航和通信設(shè)備的運行情況；

d．

調(diào)查與本次飛行有關(guān)的所有航行資料；

e．

調(diào)查有關(guān)的氣象情況；

f．

調(diào)查當(dāng)事人及目擊證人；

g．

提交小組調(diào)查報告及原始記錄、證據(jù)、資料等。

4.4.4 飛行記錄器小組職責(zé)

a．

搜尋飛行記錄器和其它記錄裝置；

b．

負責(zé)飛行記錄器的現(xiàn)場保護和運輸；

c．

進行飛行記錄器的譯碼、分析；

d．

會同有關(guān)小組綜合分析飛行記錄器和其他記錄裝置提供的信息；

e．

提交記錄分析報告。

4.4.5 公安小組職責(zé)

a．

調(diào)查是否有劫機、炸機、非法干擾或故意破壞航空器的情況；

b．

負責(zé)調(diào)查是否有易燃、易爆物品被帶上航空器，是否危害了航空器的飛行安全；

c．

調(diào)查地面安全檢查和航空器安全保衛(wèi)情況；

d．

對遺體進行醫(yī)學(xué)身源判斷；

e．

負責(zé)事故現(xiàn)場的拍照和攝像工作；

f．

調(diào)查當(dāng)事人及目擊證人；

g．

提交小組調(diào)查報告及原始記錄、證據(jù)、資料等。

4.4.6 運輸小組職責(zé)

a．

審查航空器經(jīng)營者的資格、經(jīng)營項目和范圍；

b．

調(diào)查航空器的配載和裝載情況；

c．

調(diào)查旅客的情況；

d．

提供機載貨物及行李情況；

e．

調(diào)查當(dāng)事人及目擊證人；

f．

提交小組調(diào)查報告及原始記錄、證據(jù)、資料等。

4.4.7 綜合小組職責(zé)

a．

調(diào)查機場設(shè)施和設(shè)備運行情況；

b．

調(diào)查現(xiàn)場應(yīng)急救援情況；

c．

收集整理各小組的調(diào)查報告、目擊者的證明材料、現(xiàn)場照片、圖表、實物證據(jù)等；

d．

協(xié)助調(diào)查組組長組織事故調(diào)查工作，全面掌握各小組工作進展情況，發(fā)送事故調(diào)查情況簡報；

e．

進行調(diào)查組的后勤保證工作；

f．

調(diào)查當(dāng)事人及目擊證人；

g．

提交小組調(diào)查報告及原始記錄、證據(jù)、資料等。

4．5 后方支援保證組

除組成上述事故調(diào)查組外，為了保證事故調(diào)查工作的順利進行，應(yīng)建立后方支援保證組，為現(xiàn)場調(diào)查做好支援、保證和協(xié)調(diào)工作。該小組的任務(wù)是：

a． 助事故調(diào)查組解決交通、食宿等后勤保障問題；

b． 幫助事故調(diào)查組建立現(xiàn)場與組織事故調(diào)查部門的通信聯(lián)絡(luò)，必要時作為傳遞信息的中繼站；

c． 幫助事故調(diào)查組協(xié)調(diào)與有關(guān)部門的關(guān)系，與其他能夠為調(diào)查提供幫助的部門、單位和個人取得聯(lián)系；

d． 幫助事故調(diào)查組提供、購買、租用調(diào)查所需的工具、設(shè)備、器材、文具等用品；

e． 幫助事故調(diào)查組收集和整理有關(guān)資料，提供可能的調(diào)查參考意見和建議。

該組可由當(dāng)?shù)卣笆掳l(fā)單位參加。事故發(fā)生所在地的民航地區(qū)管理機構(gòu)負責(zé)組織。

5.事故信息的通知和報告

5．1 發(fā)現(xiàn)事故的報告

事故發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)事故的任何部門和個人均有責(zé)任和義務(wù)立即通知當(dāng)?shù)氐拿裼煤娇展芾頇C構(gòu)和當(dāng)?shù)厝嗣裾?。?dāng)?shù)氐拿裼煤娇展芾頇C構(gòu)和當(dāng)?shù)厝嗣裾畱?yīng)立即通知民航總局。發(fā)生涉及軍、民雙方的事故，由事故發(fā)生單位按各自系統(tǒng)的有關(guān)規(guī)定迅速上報。

5．2 事故信息報告

發(fā)生事故的單位和事故發(fā)生所在地的民用航空管理機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生后十二小時內(nèi)以書面形式報告民航總局。民航總局和各地民用航空管理機構(gòu)的航空安全主管部門，具體負責(zé)事故報告的接收和處理工作。

描述事故的信息包括：

a．

事故發(fā)生的時間、地點和航空器經(jīng)營人；

b．

航空器的類別、型號、國籍和登記標志；

c．

機長姓名、機組人員、旅客(乘員)人數(shù)；

d．

任務(wù)性質(zhì)；

e．

最后一個起飛點和預(yù)計著陸點；

f．

事故簡要經(jīng)過；

g．

傷亡人數(shù)及航空器損壞程度；

h．

事故發(fā)生地區(qū)的物理特征；

i．

事故發(fā)生的可能原因；

j．

事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施；

k．

與事故有關(guān)的其他情況；

l．

事故信息的來源和報告人。

通知或報告的信息暫不齊全時，可以進一步收集和補充信息，但不得因此而延誤通知或報告的時間。一旦獲得新的信息，應(yīng)立即再次通知或報告有關(guān)部門。

5．3 事故信息的記錄與證實

為了保證事故報告信息的準確，得到事故報告的部門和人員應(yīng)當(dāng)首先準確記錄報告的內(nèi)容，并獲得報告人的信息和聯(lián)系方式。記錄時可以采用文字記錄和電話錄音相結(jié)合的方式。必須如實記錄事故信息的全部內(nèi)容，記錄中不得含主觀臆斷的內(nèi)容。記錄中或記錄后，可以采用逐句或全文復(fù)述的方式，請報告人予以證實，還可以請報告人以書面的方式再次報告，以便與口頭報告的內(nèi)容進行確認。

如實填寫飛行事故報告表(HAB94－01)，并根據(jù)表格的項目收集或向報告人查詢未報事項；向可能得到事故信息的其他部門進一步證實事故信息的可靠性和準確性。

5．4 事故信息的通知

民航總局航空安全主管部門在得到事故報告后，應(yīng)立即報告總局領(lǐng)導(dǎo)，并迅速通知或委托總局調(diào)度室通知總局的下列職能部門：

a．

辦公廳；

b．

飛行標準司；

c．

航空器適航司；

d．

空中交通管理局；

e．

公安局；

f．

運輸司；

g．

機場司；

h．

政策法規(guī)司；

i．

國際合作司；

j．

財務(wù)司；

k．

監(jiān)察局；

l．

政治部；

m．

工會；

n．

航空安全技術(shù)中心。

民航總局事故調(diào)查職能部門如果從民航以外的其他渠道獲得事故發(fā)生的信息，應(yīng)及時通知事故發(fā)生所在地和事故航空器經(jīng)營人所在地民用航空管理機構(gòu)的航空安全主管部門。

得到通知的單位應(yīng)安排專人值班、確定聯(lián)系人和聯(lián)系電話，隨時與總局事故調(diào)查職能部門保持聯(lián)系，作好應(yīng)急處置和參加事故調(diào)查的各項準備。

5．5 其他通報

經(jīng)民航總局領(lǐng)導(dǎo)批準后，由總局辦公廳向國務(wù)院報告事故情況；由民航總局事故調(diào)查職能部門向國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報告事故情況。需要向公安部、外交部、監(jiān)察局、全國總工會等部委通報事故情況和保持聯(lián)絡(luò)的，由民航總局有關(guān)職能部門分別負責(zé)。

5．6 涉外飛行事故的通知

如果事故涉及國外設(shè)計、制造、登記的航空器，或者涉及國外航空營運人時，民航總局事故調(diào)查職能部門應(yīng)按照國際民航公約附件13，或國家間民用航空協(xié)定的規(guī)定，報請民航總局領(lǐng)導(dǎo)批準，通過航空固定電信網(wǎng)或其他渠道，及時通知航空器設(shè)計國、制造國、登記國和營運人國的國家事故調(diào)查部門，并負責(zé)這些國家參加事故調(diào)查的具體聯(lián)絡(luò)工作。

5．7 封存通知

與發(fā)生事故的航空器的運行及保障有關(guān)的飛行、維修、空管、油料、運輸、機場等單位收到事故信息后，應(yīng)當(dāng)立即封存并妥善保管與此次飛行有關(guān)的下列文件、樣品、工具、設(shè)備、設(shè)施：

a． 飛行日志、飛行計劃、通信、導(dǎo)航、氣象、空中交通管制、雷達等有關(guān)資料；

b． 飛行人員的技術(shù)、訓(xùn)練、檢查記錄，飛行時間統(tǒng)計；

c． 航醫(yī)工作記錄、飛行人員體檢記錄和登記表、門診記錄、飛行前體檢記錄和出勤健康證明書；

d． 航空器履歷、有關(guān)維護工具和維護記錄等；

e． 為航空器添加各種油料、氣體的車輛、設(shè)備以及有關(guān)化驗結(jié)果的記錄和樣品；

f．

航空器地面電源和氣源設(shè)備；

g． 旅客貨物艙單、載重平衡表、貨物監(jiān)裝記錄、貨物收運存放記錄、危險品裝載記錄、旅客名單、艙位圖和人身意外保險單據(jù)等；

h． 旅客、行李安全檢查記錄，監(jiān)控記錄，其他需要封存的資料。

應(yīng)當(dāng)封存但不能停用的工具、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)用拍照等方法詳細記錄其工作狀態(tài)。

有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)指定封存負責(zé)人，封存負責(zé)人應(yīng)當(dāng)記錄封存時間并簽名。

所有封存的文件、樣品、工具、設(shè)備、影像和技術(shù)資料等未經(jīng)事故調(diào)查組批準，不得啟封。

5．8 信息渠道的暢通

在事故信息的獲取、證實、報告、通知的整個傳遞過程中，發(fā)出和接收信息的部門和個人都應(yīng)注意取得對方有效的聯(lián)系方式，保證信息渠道的雙向暢通。

與事故調(diào)查有關(guān)的部門均應(yīng)建立保證信息渠道暢通的工作制度和程序，并配備相應(yīng)的通信和記錄設(shè)備。

5．9 注意事項

在信息傳遞過程中，應(yīng)按照有關(guān)保密規(guī)定執(zhí)行。

6．事故現(xiàn)場的應(yīng)急處置

6．1 事故現(xiàn)場應(yīng)急救援

民用機場及其鄰近區(qū)域發(fā)生的事故，其應(yīng)急救援和現(xiàn)場保護工作按照《民用機場應(yīng)急救援規(guī)則》執(zhí)行；發(fā)生在上述區(qū)域以外的事故按照《中華人民共和國搜尋救援民用航空器規(guī)定》執(zhí)行。

救援人員的首要任務(wù)是盡可能地營救幸存者和保護財產(chǎn)，采取措施防止事故損失擴大，將事故造成的損失減少到最低限度。在搶救人員及保護財產(chǎn)的同時，應(yīng)當(dāng)注意保護現(xiàn)場和航空器殘骸，使其處于事故發(fā)生時的狀態(tài)。

在救援過程中，任何部門和個人不得隨意移動事故航空器的殘骸及機上散落物品，不得破壞事故留下的各種痕跡，保持它們在事故發(fā)生時的狀態(tài)。

因搶救人員、保護財產(chǎn)、防火滅火等需要移動航空器殘骸或者現(xiàn)場物件的，應(yīng)當(dāng)做出標記，繪制現(xiàn)場簡圖，寫出書面記錄，并進行拍照和錄像，記錄移動前航空器殘骸或者現(xiàn)場物件的原來位置和狀態(tài)，并保持現(xiàn)場痕跡和物證。

最初的救援工作一經(jīng)完成，救援人員不應(yīng)再進入事故現(xiàn)場。營救人員和設(shè)備撤離現(xiàn)場時必須十分小心，防止對事故現(xiàn)場的破壞。

6．2 現(xiàn)場保護

6.2.1 現(xiàn)場保護基本要求

參與救援的單位和人員應(yīng)當(dāng)保護事故現(xiàn)場，維護秩序，禁止無關(guān)人員進入，防止哄搶、盜竊和破壞。

6.2.2 易失證據(jù)收集

對現(xiàn)場中各種易失證據(jù)，包括物體、液體、資料、痕跡等，應(yīng)當(dāng)及時拍照、采樣、收集，并作書面記錄。

6.2.3 幸存機組人員行為

幸存機組人員應(yīng)當(dāng)保持駕駛艙操縱手柄、電門、儀表等設(shè)備處于事故后原始狀態(tài)，并在援救人員到達之前盡可能保護事故現(xiàn)場。

6.2.4 駕駛艙保護

救援人員應(yīng)該特別保持駕駛艙的原始狀態(tài)。除因救援工作需要外，任何人不得進入駕駛艙，嚴禁扳動操縱手柄、電門，改變儀表讀數(shù)和無線電頻率等破壞駕駛艙原始狀態(tài)的行為。在現(xiàn)場保護工作中，現(xiàn)場負責(zé)人應(yīng)當(dāng)派專人監(jiān)護駕駛艙，直至向事故調(diào)查組移交。

6.2.5 危險品防護

現(xiàn)場救援人員懷疑現(xiàn)場有放射性物質(zhì)、易燃易爆品、腐蝕性液體、有害氣體、有害生物制品、有毒物質(zhì)或者接到有關(guān)懷疑情況的報告，應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門警戒，注意安全防護，并及時安排專業(yè)人員予以確認和處理。

6.2.6 殘損航空器的搬移

如果航空器及其殘骸妨礙了其他公共設(shè)施的使用，如妨礙了鐵路、公路的運輸或機場的使用而必須移動時，移動前應(yīng)當(dāng)：

a．

殘骸現(xiàn)場進行拍照、攝像；

b．

繪制殘骸現(xiàn)場的草圖，并注明：移動的主要結(jié)構(gòu)件，移動航空器殘骸的路徑和能夠確定航空器與地面接觸時航空器狀態(tài)的所有標記；

c．

應(yīng)盡可能沿航空器發(fā)生事故時的運動方向移動殘骸，不應(yīng)反向移動。殘骸移動的距離越短越好；

d．

應(yīng)當(dāng)記錄航空器殘骸移動過程中造成的損壞和變化。

6.2.7 查明證人

事故調(diào)查組未到達現(xiàn)場前，現(xiàn)場負責(zé)人應(yīng)指派專人盡可能查明所有的事故目擊者、生存的當(dāng)事人和可能為事故提供證據(jù)的其他人員，建立名冊，記錄其姓名和聯(lián)系方式。在此階段任何人不得以任何形式對證人進行訪問。如果證人提供相應(yīng)的證詞、證據(jù)等，應(yīng)當(dāng)予以接收并登記注冊，但不進行有關(guān)的調(diào)查活動，屆時將其移交事故調(diào)查組。

6.2.8 事故調(diào)查輔助設(shè)備

現(xiàn)場負責(zé)部門應(yīng)根據(jù)事故現(xiàn)場的具體情況和事故調(diào)查的可能需要，準備殘骸挖掘、打撈、移動、分解、吊裝、運輸?shù)裙ぞ吆驮O(shè)備，準備各種液體的取樣容器，準備現(xiàn)場照明、通信、防護、交通、急救等裝備。

6.2.9 補充報告

在事故現(xiàn)場應(yīng)急救援和保護過程中，如果發(fā)現(xiàn)新的事故信息，應(yīng)當(dāng)按照事故信息通報的有關(guān)要求及時進行補充報告。

6.2.10 現(xiàn)場情況的匯總

現(xiàn)場負責(zé)部門應(yīng)當(dāng)及時收集和整理現(xiàn)場應(yīng)急救援和保護的有關(guān)情況，準備向事故調(diào)查匯報。

7.現(xiàn)場調(diào)查

7．1 事故基本情況的了解

事故調(diào)查組到達事故現(xiàn)場后，應(yīng)當(dāng)及時聽取應(yīng)急救援組織單位、事故發(fā)生單位和其他有關(guān)單位的匯報，了解事故發(fā)生的基本情況，及時與各有關(guān)部門建立聯(lián)系，取得他們對調(diào)查工作的支持。匯報形式應(yīng)當(dāng)簡潔、迅速，以便事故調(diào)查組盡早開始對事故現(xiàn)場的調(diào)查。匯報內(nèi)容一般應(yīng)當(dāng)包括：

a．

飛行計劃和飛行實施過程；

b．

事故簡要經(jīng)過；

c．

人員傷亡情況；

d．

現(xiàn)場應(yīng)急救援和保護情況；

e．

與事故有關(guān)的其他情況。

7．2 事故現(xiàn)場的接管

a．

事故調(diào)查組抵達事故現(xiàn)場后，按照《民用航空器事故調(diào)查規(guī)定》接收并負責(zé)對事故現(xiàn)場的監(jiān)管；協(xié)調(diào)與參加現(xiàn)場工作的各方之間的工作關(guān)系；建立事故現(xiàn)場與組織事故調(diào)查部門和后方支援保證組的聯(lián)系?，F(xiàn)場保護與警戒部門的一切行動服從于事故調(diào)查組的領(lǐng)導(dǎo)。

b．

根據(jù)現(xiàn)場的具體情況設(shè)立或更改原始警戒與保護的范圍，設(shè)立警戒標志，規(guī)定準入人員資格和范圍，統(tǒng)一發(fā)放準入標志。

c．

收集事故調(diào)查組到達前各方收集的證據(jù)，接收、復(fù)制有關(guān)部門和個人拍攝的現(xiàn)場照片、錄像，接管有關(guān)部門封存的各種物品和資料，并建立接管的各種證據(jù)、資料、物品的檔案。

7．3 事故現(xiàn)場的安全防護

事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)了解事故現(xiàn)場的潛在危險，如果懷疑現(xiàn)場存在某種危害安全的危險時，應(yīng)當(dāng)取得有關(guān)專家的支持，采取必要的防護措施。

在開始事故現(xiàn)場調(diào)查前，應(yīng)當(dāng)采取下列安全防護措施：

a．

工作前應(yīng)當(dāng)查明事故現(xiàn)場有無機載或地面的有毒物品、危險品、放射性物質(zhì)及傳染病原，并采取相應(yīng)當(dāng)?shù)陌踩胧乐箤ΜF(xiàn)場人員和周圍居民造成危害。

b．

當(dāng)現(xiàn)場有大量可燃液體溢出，存在起火的危險或進行的工作可能引起失火時，必須采取相應(yīng)的防火措施。

c．

防止航空器殘骸顆粒、粉塵或者煙霧等對現(xiàn)場人員造成侵害。

d．

查找現(xiàn)場的各種高壓容器、輪胎、電瓶等，將其移置安全地帶進行妥善處理。處理前應(yīng)當(dāng)測量和記錄有關(guān)技術(shù)數(shù)據(jù)，并記錄其散落位置和狀態(tài)等情況。

e．

加固或清理處于不穩(wěn)定狀態(tài)的航空器殘骸及其他物體，防止倒塌而造成傷害或破壞。

f．

隔離事故現(xiàn)場的危險地帶和環(huán)境，如懸崖、沼澤等。

g．

當(dāng)事故發(fā)生在城市區(qū)域時，現(xiàn)場可能會有撞斷的電力線、泄漏的石油和天然氣等，還會有受撞擊破壞的建筑物，應(yīng)當(dāng)要由專家對現(xiàn)場的危險性作出評估并采取必要的防護措施。

h．

當(dāng)事故現(xiàn)場是在偏僻原始地帶時，要采取措施防止有害動植物的侵害。

i．

調(diào)查員應(yīng)當(dāng)配備必要的個人防護裝備和采取其他預(yù)防措施，防止因接觸人體器官和血液等受到病毒傳染。

j．

事故現(xiàn)場應(yīng)當(dāng)配備急救藥品，必要時可設(shè)置醫(yī)護人員和醫(yī)療器材。

7．4 事故現(xiàn)場的調(diào)查

7．4．1 一般性勘察

盡快對事故現(xiàn)場進行一般性勘察，建立事故現(xiàn)場環(huán)境的總體印象。確定并標出航空器與地面或障礙物的第一碰撞點及后續(xù)軌跡；確定航空器殘骸的基本情況，包括航空器的主要構(gòu)件、部件、機載設(shè)備、貨物、遇難者和幸存人員的位置情況；對事故現(xiàn)場和殘骸按7.4.3條的要求進行拍照、攝像，按照7.4.4條的要求繪制殘骸分布圖。在這一階段盡可能不移動殘骸。

7．4．2 事故地點的測定

測定事故發(fā)生地點的經(jīng)緯度位置和標高，測定事故地點與相鄰城市、機場、導(dǎo)航臺等主要參照點的相關(guān)方位和距離，測量時應(yīng)當(dāng)以主殘骸位置或第一撞擊點為基準。測定事故發(fā)生地區(qū)可能與事故的發(fā)生有聯(lián)系的地形、地物、地貌和環(huán)境特征。

7．4．3 現(xiàn)場照相和攝像

事故現(xiàn)場的拍照和攝像工作應(yīng)當(dāng)盡可能在事故發(fā)生后無人移動和觸動殘骸的情況下，盡早地一次性完成。調(diào)查組組長應(yīng)當(dāng)指定專人統(tǒng)一負責(zé)事故現(xiàn)場的拍照和攝像，拍攝小組應(yīng)當(dāng)由一人負責(zé)拍照、一人負責(zé)攝像，并與飛行、適航、公安、運輸?shù)葘I(yè)調(diào)查小組的勘察工作相結(jié)合。各專業(yè)調(diào)查小組可根據(jù)需要補拍其他照片。拍攝人員應(yīng)當(dāng)預(yù)先擬定拍攝計劃，明確拍攝意圖，記錄拍攝內(nèi)容、位置及方向。應(yīng)當(dāng)對事故現(xiàn)場進行全面完整的拍攝，并特別注意對分析查找事故原因有參考價值的殘骸進行詳細拍攝，例如：

a．

儀表；

b．

駕駛艙各操縱手柄的位置；

c．

通信導(dǎo)航設(shè)備的調(diào)定；

d．

操縱面的位置；

e．

襟翼作動筒、起落架作動筒、鎖等的狀態(tài)；

f．

自動駕駛儀狀態(tài)；

g．

燃油控制開關(guān)的位置；

h．

各種電門的位置；

i．

調(diào)整片的位置；

j．

可疑的損壞或變形部分；

k．

能說明槳距位置的螺旋槳槳葉；

l．

發(fā)動機以及駕駛艙內(nèi)的油門操縱桿位置；

m．

地面碰撞痕跡；

n．

燃燒損毀部位；

o．

座椅、安全帶及應(yīng)急設(shè)備的狀態(tài)。

拍攝人員應(yīng)當(dāng)整理拍攝資料，編輯制作一份事故現(xiàn)場勘察相冊和錄像資料。與說明事故原因有關(guān)的照片，應(yīng)當(dāng)作為證據(jù)列為事故調(diào)查報告的一部分。

7．4．4 繪制事故現(xiàn)場殘骸分布圖

7．4．4．1 內(nèi)容

a．

事故現(xiàn)場的地形地貌；

b．

最初碰地點、墜地(水)點及各種痕跡；

c．

航空器及其主要部件、附件、發(fā)動機位置；

d．

遇難及幸存人員位置；

e．

航跡上的主要散落物；

f．

圖例和說明。

7．4．4．2 形式

a．

極坐標圖。用于殘骸散布范圍較小的情況。繪制極坐標圖時，應(yīng)當(dāng)以主殘骸為基準點，在極坐標圖上標出各殘骸的距離和方位，參見附圖二。

b．

直角坐標圖。用于殘骸散布較廣的情況。繪制直角坐標圖時，應(yīng)當(dāng)沿主殘骸散布中心取一條基線，再沿這條基線測出各殘骸相對于某一參考點的距離及垂直于該基線的距離，根據(jù)這些數(shù)據(jù)，用適當(dāng)比例繪制殘骸分布圖。該圖可以在直角坐標紙上直接標繪。參見附圖三。在殘骸碎片很多的部位，可以用英文字母或阿拉伯?dāng)?shù)字代表殘骸，并附上相應(yīng)當(dāng)?shù)奈淖终f明。

7．4．5 調(diào)查航空器接地、接水狀態(tài)

事故調(diào)查一般應(yīng)當(dāng)確定航空器最初接地、接水時的狀態(tài)。通過航空器與地面、障礙物的碰撞痕跡，航空器殘骸的破壞和分布情況，飛行數(shù)據(jù)記錄器的記錄數(shù)據(jù)，傷亡人員的位置和狀態(tài)，航空器舵面和儀表指示等，分析得出航空器最后時刻的飛行狀態(tài)，如：俯仰角、坡度、航向、航跡角、接地角、迎角、側(cè)滑角、飛行速度、高度、下降率等描述航空器接地、接水時飛行狀態(tài)的參數(shù)。

還可以根據(jù)當(dāng)事人、目擊者提供的證詞和物證判斷航空器接地、接水時的狀態(tài)。

7．4．6 調(diào)查航空器和發(fā)動機狀態(tài)

a．

檢查航空器殘骸的結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)、部件、附件，特別是翼尖、艙門、發(fā)動機、起落架等外部邊緣部件，查找有無短缺的部分，確定航空器和發(fā)動機的完整性。

b．

檢查和判斷航空器和發(fā)動機是否有空中失火、爆炸、解體、遭遇火器射擊、雷擊、鳥撞和其他物體撞擊或吸入等破壞。

c．

初步判斷航空器結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)、部件、附件在接地前的工作狀態(tài)，查找故障跡象。

d．

測量、記錄航空器各操縱系統(tǒng)和起落架系統(tǒng)的工作情況及其活動部分的相對位置、儀表指示等。

e．

測量、記錄能反映發(fā)動機(包括螺旋槳)主要構(gòu)件和系統(tǒng)工作狀態(tài)的部、附件的相對位置、破壞狀況，檢查發(fā)動機操縱手柄、電門的位置和儀表指示，檢查與發(fā)動機有關(guān)的油、氣、液、電等系統(tǒng)，初步判斷發(fā)動機的工作狀態(tài)。

f．

檢查當(dāng)日及近期維護、修理工作涉及的系統(tǒng)或部件、附件的狀況。

g．

檢查航空器救生系統(tǒng)的狀況，判斷其工作是否正常。

h．

確定重點搜集和保護的殘骸和痕跡。

i．

選定和采集分析化驗的各種樣品。

7．4．7 打撈墜水殘骸

應(yīng)當(dāng)盡快打撈墜入水中的殘骸，打撈過程中應(yīng)當(dāng)注意避免殘骸二次損壞。

7．4．8 事故記錄器搜尋與運輸

事故調(diào)查組到達現(xiàn)場后應(yīng)當(dāng)盡快搜尋飛行記錄器，采取必要的措施進行現(xiàn)場保護和處理，防止記錄器二次損壞或者記錄信息的丟失，并迅速送到指定的機構(gòu)進行譯碼分析。記錄器的搜尋和保護必須在專業(yè)人員的參與或監(jiān)督下完成。

可以根據(jù)飛行記錄器安裝位置、外型特征、表面顏色、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等尋找記錄器及其部件。墜水記錄器可使用記錄器的水下定位信標接收儀確定其水下位置。飛行記錄器找到后應(yīng)當(dāng)由專業(yè)人員判明和記錄其狀態(tài)，迅速轉(zhuǎn)移至安全地方，并派專人監(jiān)護。

嚴禁在現(xiàn)場打開和分解記錄器；記錄與記錄器工作有關(guān)的開關(guān)、電源、電子設(shè)備等零部件的位置和狀態(tài)；如果可能，拆卸記錄器時最好將與記錄器連接的接口和線路一起拆下；如果記錄器外殼已經(jīng)破損，記錄其損壞情況，盡可能收集所有記錄器部件，特別時內(nèi)部記錄介質(zhì)，并進行妥善包裝，防止進一步損壞；如果記錄器介質(zhì)部分已經(jīng)從記錄器中脫離，應(yīng)當(dāng)加以特別保護，防止擠壓、折皺、磨損、靜電、灰塵等對記錄介質(zhì)的損壞；如果記錄器內(nèi)部已經(jīng)進水，不要在現(xiàn)場作干燥處理，應(yīng)當(dāng)立即將記錄器浸泡在盛有同性水質(zhì)的容器中，送到指定的機構(gòu)進行處理；對于失火的事故現(xiàn)場，應(yīng)當(dāng)盡快尋找并將記錄器撤離火區(qū)，防止余燼中持續(xù)低強度高溫對記錄器內(nèi)部記錄介質(zhì)的破壞。

事故調(diào)查組到達前，現(xiàn)場救援工作中如果已經(jīng)發(fā)現(xiàn)暴露火脫離航空器的飛行記錄器及其部件，救援人員應(yīng)當(dāng)及時收集，按照上述要求進行記錄和保護，轉(zhuǎn)移至安全地方，并派專人監(jiān)護。待調(diào)查組到達后迅速移交。

記錄器在運輸過程中應(yīng)當(dāng)妥善包裝，特別是已經(jīng)破損的記錄器，防止記錄器及其內(nèi)部介質(zhì)的二次損壞；記錄器應(yīng)當(dāng)隨身攜帶運輸，不要作為貨物或行李托運，不要將記錄器通過機場的X光安全檢查設(shè)備。

7．4．9 非遺失性存儲器的收集

按照該航空器制造廠商提供的機載非遺失性存儲器清單收集有關(guān)的機載設(shè)備的殘骸，并測量和記錄殘骸的損壞情況、現(xiàn)場位置，以及與其有關(guān)的系統(tǒng)和部件的狀況。要注意避免這類非遺失性存儲器受到強磁場和靜電等的干擾。

7．4．10 機載貨物及行李檢查

調(diào)查機載貨物、行李在事故現(xiàn)場分布的位置；調(diào)查機載貨物、行李的數(shù)量、重量和特點，確定其包裝、固定和載荷分布情況；查明機上是否有違禁物品。

7．4．11 機上乘員調(diào)查

調(diào)查機上乘員的實際人數(shù)和事故發(fā)生時在機上的分布情況，以及事故發(fā)生后每個乘員在事故現(xiàn)場的位置和傷亡情況。

7．4．12 油液采樣

及時采集機上有關(guān)系統(tǒng)的油液樣品。

采集油液樣品應(yīng)當(dāng)使用清凈的容器，并要求有采樣說明。

采樣量：液壓油、滑油、燃油的采樣量應(yīng)分別達到或超過100、500、1000毫升。

7．4．13 殘骸的現(xiàn)場處置

7．4．13．1 殘骸的回收

應(yīng)當(dāng)盡量查找和回收航空器的所有殘骸，并集中到指定地點。殘骸收集過程中應(yīng)當(dāng)記錄其來歷和接收時的狀態(tài)，注意避免殘骸的二次損壞。認為可作為證據(jù)的殘骸應(yīng)當(dāng)重點保管好。

對于墜入水中的殘骸，可以根據(jù)飛行記錄器的水下定位信號探測儀、水面船只探測聲納或掃描儀的搜索結(jié)果、地面雷達錄像或標圖、目擊者反映、水面上漂浮的油跡、殘骸和尸體等信息確定其位置，同時要考慮到殘骸的位置會因水流的作用而改變。

為了減少海水的腐蝕作用，從海水中撈出的殘骸應(yīng)當(dāng)立即用清水沖洗，并盡快送去檢查。從水中撈出的壓力容器和輪胎等應(yīng)當(dāng)立即將其釋壓或轉(zhuǎn)移到安全地帶，釋壓前記錄其壓力。

7．4．13．2 重要殘骸的處理

認為可為查明事故原因提供線索或證據(jù)的殘骸都應(yīng)當(dāng)作為重要殘骸，例如有疲勞斷口的零部件、異常的損傷機件、有空中起火或爆炸特征的構(gòu)件、以及所有能反映飛行狀態(tài)、操縱面位置、發(fā)動機狀態(tài)等的殘骸。對重要殘骸應(yīng)當(dāng)采取重點保護措施。

對有污染的重要殘骸應(yīng)當(dāng)由專業(yè)人員進行處理，去除可能有腐蝕性的污染物，對容易腐蝕的部位涂少量滑油保護。處理時不應(yīng)當(dāng)改變其原始狀態(tài)。

對散落的電門、燈泡、儀表等小件重要殘骸應(yīng)當(dāng)分別裝入包裝袋內(nèi)，袋上注明它們的發(fā)現(xiàn)位置和狀況。其他重要殘骸也要用標簽加以必要的說明。

7．4．13．3 殘骸的運輸

殘骸運輸時，應(yīng)當(dāng)注意避免受到新的損傷。大件殘骸可以分解后運輸，但分解時要選擇與事故原因無關(guān)部位，并盡可能少改變其原始狀態(tài)。殘骸在分解和運輸中造成的損壞和變化情況應(yīng)當(dāng)詳細記錄。

殘骸分解必須在事故調(diào)查組監(jiān)控下進行。

7．4．13．4 殘骸的保管

殘骸是事故調(diào)查的重要依據(jù)。事故調(diào)查結(jié)束后，殘骸應(yīng)當(dāng)妥善保管，特別是重要殘骸，要統(tǒng)一保管在事故調(diào)查部門指定的單位或機構(gòu)。未經(jīng)組織事故調(diào)查部門的批準，任何單位和個人不得擅自將殘骸銷毀或挪用。

7．5 證人調(diào)查

事故調(diào)查組到達事故現(xiàn)場后，應(yīng)當(dāng)盡快進行證人調(diào)查。證人調(diào)查應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查員進行。根據(jù)事故調(diào)查的需要，可以由有關(guān)小組組成專門的證人調(diào)查小組，確定事故發(fā)生時證人的位置，收集證詞。

7．5．1 尋找證人

證人應(yīng)當(dāng)盡量找全。證人除了事故現(xiàn)場及附近的目擊者以外，還包括與航空器該次運行有關(guān)的當(dāng)事人。對已經(jīng)找到的證人應(yīng)當(dāng)列出其單位、姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、聯(lián)系電話或方式，以便尋訪。

7．5．2 證人調(diào)查的基本原則

a．

事故發(fā)生后應(yīng)當(dāng)盡快獲得證人的陳述材料。

b．

要向證人講明事故調(diào)查的目的和意義，證詞只用于查清事故原因，而不用于任何其他目的，要求證人無顧慮地說出有關(guān)事故的全部事實。

c．

對目擊者的詢問最好安排在事故發(fā)生時目擊者所處的位置進行。對每一證人的調(diào)查應(yīng)當(dāng)單獨進行，必要時可在單獨談話結(jié)束后進行集體座談。

d．

與證人談話時要讓證人本人敘述其看到和聽到的情況，除非離題太遠，否則，不要打斷他的講述，并給他停頓思考的時間。證人敘述結(jié)束后，可以就他所講的內(nèi)容提出問題，但不得啟發(fā)誘導(dǎo)。對于非航空專業(yè)人員盡量不用技術(shù)術(shù)語。

e．

與證人談話除錄音外，所有證人證詞都應(yīng)當(dāng)整理完整的文字記錄，必要時請證人簽字確認。調(diào)查人員不得根據(jù)自己的判斷任意取舍證人證詞。如果對證詞有看法或需要說明，調(diào)查人員可以將自己的觀點附在證詞記錄的后面。與證人談話應(yīng)當(dāng)有兩名以上調(diào)查員參加。

f．

談話結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)告訴證人歡迎隨時補充證詞，告知其聯(lián)系人、聯(lián)系地點和聯(lián)系方式。

7．5．3 證人調(diào)查的內(nèi)容

7．5．3．1 目擊者調(diào)查

a．

事故的發(fā)生時間。如果未記住時間，則根據(jù)其他相關(guān)事件的時間推斷。

b．

目擊者的觀察位置。

c．

當(dāng)時當(dāng)?shù)氐奶鞖馇闆r。

d．

看到的航空器飛行情況(高度、航向、姿態(tài)、不正?，F(xiàn)象等)。

e．

看到的燈光、煙霧、火焰、閃光、火球現(xiàn)象和聽到的爆炸、音爆、喘振及其他聲音。

f．

航空器最后碰撞和破壞情況，殘骸散落位置。

g．

救援和現(xiàn)場保護工作情況。

h．

航空器上脫落的物體情況。

i．

航空器墜水位置和發(fā)現(xiàn)漂浮殘骸或尸體位置。

j．

其他目擊情況。

7．5．3．2 當(dāng)事人調(diào)查

對于航空專業(yè)人員，包括飛行、空管、維修以及其他勤務(wù)保障人員作為證人時，應(yīng)當(dāng)調(diào)查：

a．

從飛行前準備到飛行實施過程的詳細情況。

b．

異常情況發(fā)生時的現(xiàn)象。

c．

對發(fā)生情況的判斷、處置和航空器的反應(yīng)。

d．

異常情況發(fā)生后組織指揮情況。

7．5．4 證人的物證收集

應(yīng)當(dāng)廣泛收集證人可能提供的物證，例如能反映事故情況的照片、影片、錄像帶、錄音帶等。

7．6 飛行活動調(diào)查

應(yīng)當(dāng)調(diào)查所有與該次飛行的組織實施有關(guān)的活動情況及機組的飛行操縱情況。

a．

調(diào)查飛行計劃的制定是否符合有關(guān)手冊、標準和條例的規(guī)定，以及實際飛行過程中飛行計劃的執(zhí)行情況；

b．

確定空勤組成員(正/副駕駛、領(lǐng)航員、飛行機械員、飛行通信員、乘務(wù)員、安全員)；

c．

調(diào)查飛行員的技術(shù)等級、訓(xùn)練水平、技術(shù)狀況、飛行經(jīng)歷、日常執(zhí)行規(guī)章制度、是否發(fā)生過事故或事故征候等情況，調(diào)查飛行員執(zhí)行該次飛行的任務(wù)安排、機組成員搭配是否合理；

d．

調(diào)查空勤組飛行前準備情況；

e．

根據(jù)艙音記錄器的錄音，分析和判斷飛行員的行為和情緒變化情況，以及機組的配合情況；

f．

檢查駕駛艙操縱手柄、開關(guān)、電門的位置和儀表指示，以及各操縱舵面和操縱機構(gòu)的位置與狀態(tài)，并結(jié)合飛行記錄器分析得出的有關(guān)數(shù)據(jù)，分析和判斷機組在事故過程中的處置情況；

g．

空勤組成員是否有超時現(xiàn)象。

7．7 航空醫(yī)學(xué)調(diào)查

確定事故發(fā)生與空勤組成員健康狀況的關(guān)系，以及遇險者致傷、致死的各種因素。包括：

a．

空勤組成員個人心理特點、嗜好、婚姻家庭情況，近一個月來的精神、心理狀況，近半年有無重大生活事件以及空勤組成員間的心理相容性；

b．

空勤組成員最近一次大體檢的時間、結(jié)論，患有何種疾病及治療情況，既往病史，體質(zhì)、飛行耐力和航空生理訓(xùn)練等；

c．

事故前24小時內(nèi)空勤組成員的健康狀況，出勤前的體檢和觀察結(jié)果，是否符合飛行條件；

d．

事故前72小時內(nèi)空勤組成員的生活起居(飲食、睡眠、鍛煉、作息、疾病、吸煙、飲酒、服藥等)情況，精神狀況，以確定其健康狀況和飛行能力；

e．

空勤組成員在事故發(fā)生、發(fā)展過程中的生理、心理表現(xiàn)，是否發(fā)生疾病、疲勞等不良反應(yīng)當(dāng)，是否有失能現(xiàn)象；

f．

檢查和分析空勤組成員的傷亡原因，對采集到的人體組織、體液等醫(yī)學(xué)標本進行病理、毒理和生化檢查，必要時進行尸體解剖，儀查明有無藥物、酒精作用，或潛在疾??；

g．

根據(jù)機上或其他人員遺體上的傷痕和衣物上的痕跡，進行傷亡原因機理分析和航空器發(fā)生事故時的受力分析，判斷航空器發(fā)生事故時飛行人員的操縱動作和航空器的飛行狀態(tài)。

7．8 空中交通管理調(diào)查

7．8．1 空地通話錄音和雷達錄像的調(diào)查

安排專人啟封和拷貝空地通話錄音帶和雷達錄像?？盏赝ㄔ掍浺魪?fù)制過程不得使用任何降噪設(shè)備。應(yīng)當(dāng)將記錄的該次飛行過程中的全部通話內(nèi)容整理成文字材料，放音應(yīng)當(dāng)使用復(fù)制帶。整理文字工作應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查員監(jiān)督下進行，必要時請空管人員協(xié)助。整理記錄資料的時間基準應(yīng)當(dāng)采用與艙音記錄器、飛行數(shù)據(jù)記錄器相同的時間基準。

根據(jù)雷達錄像繪制航空器的地面航跡圖，注明記錄中所有代號的意義及整理的時間、地點和人員，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

a．

時間、航空器航跡顯示；

b．

發(fā)話人或發(fā)話人代號；

c．

讀出的記錄資料；

d．

有疑問或難以理解的記錄資料；

e．

整理人員的附注。

空地通話錄音磁帶中有辨聽不清的內(nèi)容時，應(yīng)當(dāng)送到專門的實驗室或請語音專家?guī)椭治鎏幚怼?/p>

7．8．2 值班管制員的調(diào)查

調(diào)查所有參與本次飛行活動的空中交通管制人員是否具備上崗資格、相應(yīng)的上崗證書及證件的有效性，身體健康狀況，以及本次飛行中空中交通管制的實施情況。

7．8．3 空管設(shè)備的調(diào)查

調(diào)查在本次飛行中，空中交通管制所使用的通信、導(dǎo)航、航管雷達系統(tǒng)等設(shè)備是否經(jīng)過合格審定，能否滿足本次空中交通管制的需要，設(shè)備工作是否正常。

7．8．4 航行資料的調(diào)查

調(diào)查空中交通管理有關(guān)單位的各種值班記錄以及與本次飛行有關(guān)的航行資料和一、二級航行通告、資料檔案等。

7．8．5 氣象情況調(diào)查

調(diào)查起降機場、備降機場、飛行空域、飛行航線以及事故現(xiàn)場的天氣預(yù)報和天氣實況，確定飛行人員、管制人員、簽派人員是否獲得了必要的、準確的氣象信息，檢查氣象保障工作是否符合指令性文件的要求，分析氣象條件與事故的關(guān)系。

7．9 適航性調(diào)查

調(diào)查航空器的設(shè)計、制造、使用、維護、資料等情況，確定航空器在事故發(fā)生之前的適航性。調(diào)查的內(nèi)容包括：

a．

航空器及各種機載設(shè)備是否取得完備的適航證件；

b．

航空器及各種機載設(shè)備的履歷，如出廠日期、使用時間、起落次數(shù)和大修情況；

c．

航空器的各種機載手冊、使用維護資料的有效性；

d．

航空器及各種機載設(shè)備的日常使用和維護情況，是否有常見或多發(fā)故障，以及近期的故障的維修情況；

e．

航空器及各種機載設(shè)備完成適航指令、定期工作、加/改裝、時限部件使用控制、技術(shù)通告等工作情況；

f．

為航空器及各種機載設(shè)備進行各種維修的公司、廠站的質(zhì)量控制、工裝設(shè)備、工藝規(guī)程、技術(shù)力量、工作程序等是否符合適航的要求，以及為航空器及各種機載設(shè)備進行各種維修的人員的資格、技術(shù)狀況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況；

g．

航空器及各種機載設(shè)備的技術(shù)文件的填寫質(zhì)量，文件、資料的管理情況；

h．

航空器的設(shè)計和制造情況；

i．

有關(guān)航材更換的情況，確定這些航材是否合格有效。

7．10 飛行記錄器調(diào)查

a．

對駕駛艙話音記錄器的記錄進行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，由有關(guān)專業(yè)調(diào)查小組的專家進行辨聽，整理艙音記錄信息的文字記錄，并與空地通話記錄的內(nèi)容核對。整理艙音的時間基準應(yīng)當(dāng)與飛行數(shù)據(jù)記錄器、空地通話記錄的時間基準協(xié)調(diào)一致。

b．

轉(zhuǎn)錄飛行數(shù)據(jù)記錄器的記錄信息，使用適配的數(shù)據(jù)庫進行譯碼，檢查校驗數(shù)據(jù)的可靠性。根據(jù)事故的基本情況和調(diào)查的需要打印輸出分析參數(shù)，并繪參數(shù)曲線，編寫譯碼分析的初步報告。與有關(guān)專業(yè)調(diào)查小組配合進行事故原因綜合分析，編寫最終譯碼分析報告。

c．

根據(jù)譯碼得出的數(shù)據(jù)，分析判斷事故過程中的飛行操縱情況，以及航空器和發(fā)動機的故障情況，應(yīng)用仿真技術(shù)再現(xiàn)航空器的事故過程。

7．11 勤務(wù)保障調(diào)查

調(diào)查各項飛行保障工作情況，包括機場設(shè)施、設(shè)備、車輛、油料、航材、供氣、供電等。

7．11．1 機場設(shè)施調(diào)查

調(diào)查和確定供該航空器使用的機場設(shè)施、設(shè)備的工作情況，包括：機場場道、目視助航設(shè)備及其他照明系統(tǒng)、特種車輛、地面專用設(shè)備、應(yīng)當(dāng)急救援設(shè)備等。

7．11．2 油料調(diào)查

調(diào)查航空器所添加的油料(燃油、滑油、液壓油、精密潤滑油)的最近一次的化驗結(jié)果，檢查最后一次添加油料的數(shù)量和手續(xù)，確定起飛前機載各種油料的實際數(shù)量，事故發(fā)生時的剩余數(shù)量。必要時對封存的油樣進行檢驗、對加油設(shè)備進行校驗。

7．11．3 供氣供電調(diào)查

調(diào)查航空器所充氣體(冷氣、氮氣、氧氣)的制備日期、純度和填充情況，以及該機的起動電源車和電源設(shè)備情況。

7．11．4 飛機除冰調(diào)查

調(diào)查除冰液、除冰設(shè)備和除冰效果幾使用情況。

7．11．5 其他調(diào)查

調(diào)查客運、貨運、食品、客艙清潔等保障工作情況，以及機場的鳥類活動的情況，確定這些工作是否對事故的發(fā)生發(fā)展有影響。

7．12 運輸調(diào)查

a．

審查該航空器所屬航空公司的經(jīng)營項目和范圍與本次飛行是否相符。

b．

審查本次飛行營運人員的上崗資格及在本次飛行營運中的情況。

c．

調(diào)查機上乘員的實際人數(shù)和在航空器上的位置，審查實際情況是否符合相關(guān)文件的規(guī)定。確定事故后每位乘員在事故現(xiàn)場的位置及傷亡情況。

d．

調(diào)查機載貨物、郵件、行李在機上的位置及重量、配平、系留等情況，審查其是否符合有關(guān)文件規(guī)定，是否與原始記錄相符。調(diào)查機載貨物、郵件、行李在事故現(xiàn)場的散落情況。

7．13 外來干擾調(diào)查

a．

檢查航空器殘骸、機載貨物、郵件、行李等物品，提取適當(dāng)部位的殘骸進行理化檢驗，并根據(jù)飛行記錄器和空管通話錄音等，判斷航空器是否發(fā)生爆炸破壞，或者受到火器襲擊。

b．

調(diào)查有無劫機等事件發(fā)生，機組人員是否受到威脅或襲擊。

c．

調(diào)查有無毒、放射性或電磁干擾等物品被帶上航空器，并造成破壞性后果。

d．

調(diào)查地面安全檢查情況，包括旅客和手提行李、交運行李、貨物、郵件等的安全檢查情況，以及航空器警衛(wèi)情況。

e．

調(diào)查接觸航空器的所有人員情況，包括空勤組、機務(wù)及其他各類地面保障人員的工作情況、政審情況和現(xiàn)實表現(xiàn)。

f．

調(diào)查旅客中是否有故意破壞航空器的可疑對象。

7．14 撤離與救援調(diào)查

7.14.1撤離工作調(diào)查

a．

調(diào)查事故發(fā)生前有關(guān)撤離和應(yīng)急處置的準備情況，如向旅客進行的安全介紹，應(yīng)急出口的準備，應(yīng)急設(shè)備的準備，應(yīng)急程序的制定等。

b．

調(diào)查事故發(fā)生后撤離行動的實施情況，如應(yīng)急出口的使用，應(yīng)急設(shè)備的使用，撤離時人員造成的傷害，旅客提供的幫助，撤離的時機和時間，撤離時所遇到的困難，水上迫降情況等。

7．14．2 救援工作調(diào)查

a．

調(diào)查救援單位得到事故通知的時間、手段及救援指令的下達方式。

b．

調(diào)查待命的各類工具、設(shè)備、車輛和人員情況。

c．

調(diào)查應(yīng)急救援的組織和指揮情況。

d．

調(diào)查救援單位到達的時間和救援工作完成的時間。

e．

調(diào)查事故現(xiàn)場的應(yīng)急設(shè)備和人員工作情況。

f．

調(diào)查事故現(xiàn)場的保護情況。

8．專項試驗、驗證調(diào)查

各專業(yè)調(diào)查小組在整理、分析現(xiàn)場獲得的信息、資料、證詞、證據(jù)的基礎(chǔ)上，為解決疑難問題，需要進行專項試驗、驗證工作，為事故原因綜合分析提供依據(jù)。

8．1 注意事項

專項試驗、驗證一般包括試驗科目確定、試驗件選取、試驗件運輸、試驗實施、實驗結(jié)果分析、試驗報告等階段。整個試驗過程應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查組組長指派的調(diào)查組成員參與和監(jiān)督，并應(yīng)當(dāng)注意以下事項：

a．

專項試驗、驗證調(diào)查應(yīng)當(dāng)在指定的機構(gòu)進行，使用合格的設(shè)備，由專業(yè)人員進行操作；

b．

試驗前，調(diào)查員應(yīng)當(dāng)與試驗人員共同擬定試驗方案，做好各項技術(shù)準備和安全防范工作；

c．

試驗過程中應(yīng)當(dāng)采用攝像、拍照、筆錄等方法記錄試驗中的重要、關(guān)鍵步驟及現(xiàn)象；

d．

試驗環(huán)境盡可能模擬事故時的條件和狀態(tài)；

e．

試驗使用的殘骸件應(yīng)當(dāng)妥善保管，盡量不采取破壞性的試驗方法，保持其事故時的狀態(tài)，以便后續(xù)工作使用；

f．

試驗人員應(yīng)當(dāng)真實、詳細地記錄試驗的每一步驟、現(xiàn)象和結(jié)果，并寫出試驗分析報告，試驗報告應(yīng)當(dāng)由操作人、負責(zé)人和事故調(diào)查員共同簽署；

g．

試驗結(jié)束后，調(diào)查員應(yīng)當(dāng)將試驗件、報告、資料、數(shù)據(jù)等收集帶回；

h．

依據(jù)《民用航空器飛行事故調(diào)查規(guī)定》，有關(guān)試驗的一切方案、過程、數(shù)據(jù)、結(jié)論完全歸事故調(diào)查組所有，參加實驗的單位和個人不得向任何單位、個人或公眾傳播。

8．2．飛行數(shù)據(jù)和艙音記錄的研究分析

首先應(yīng)當(dāng)對記錄器進行檢查，查看記錄器的外部損壞情況，檢查接口是否完好，確定記錄器是否可以正常工作，并直接進行數(shù)據(jù)或聲音轉(zhuǎn)錄。

使用同型號的記錄器檢查譯碼系統(tǒng)，確保系統(tǒng)工作正常。

對已經(jīng)破損的記錄器要進行分解檢查，確定內(nèi)部記錄介質(zhì)是否可用。如果記錄介質(zhì)已經(jīng)進水、污染和破壞，應(yīng)當(dāng)及時進行清潔、干燥和盡可能的修復(fù)。整個處理過程應(yīng)當(dāng)用攝像機真實記錄，特別是有破損時，一定要詳細記錄破損情況。

對艙音記錄器進行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制后，要保存原始記錄介質(zhì)。復(fù)制時應(yīng)當(dāng)采用內(nèi)錄方式，不得使用任何降噪、混響等裝置，以免破壞或損失信號。監(jiān)聽分析要用復(fù)制帶進行，并整理出艙音記錄的文字資料。

進行飛行數(shù)據(jù)譯碼前，要取得該航空器的譯碼數(shù)據(jù)庫文件，建立并驗證準確的譯碼數(shù)據(jù)庫。對譯碼得出的飛行數(shù)據(jù)要進行判讀，檢查是否有錯誤數(shù)據(jù)，判斷錯誤數(shù)據(jù)產(chǎn)生的原因，并進行相應(yīng)的糾錯處理，以免因錯誤或不準確的數(shù)據(jù)導(dǎo)致錯誤的分析結(jié)果。

記錄信息的綜合分析應(yīng)當(dāng)由記錄器小組與其他有關(guān)專業(yè)調(diào)查小組共同進行。分析工作包括繪制航跡圖、整理空地通話記錄、分析判斷航空器飛行狀況和故障情況、研究機組操作情況和空中交通管制情況等。飛行信息還可以提供給計算機和模擬機，進行各種模擬、仿真等分析工作。可以利用計算機軟件進行飛行監(jiān)控、故障檢查、性能計算、飛行航跡計算、座艙儀表顯示、空氣動力計算等，來幫助調(diào)查員處理大量復(fù)雜的計算分析工作，并且可以以直觀的表格、圖形、圖象的形式輸出結(jié)果。

8．3 非遺失性存儲器試驗分析

非遺失性存儲器試驗分析是通過提取機載計算機中非遺失性存儲器上的記憶信息，分析確定機載設(shè)備和航空器系統(tǒng)的工作狀況或故障情況，它特別適合于分析確定機載設(shè)備和系統(tǒng)內(nèi)部的狀況。

應(yīng)準備該機型上包含非遺失性存儲器的機載設(shè)備清單。在現(xiàn)場調(diào)查中應(yīng)當(dāng)特別注意搜集和保護這些設(shè)備。對于外殼已經(jīng)破損的這類設(shè)備的殘骸，在現(xiàn)場處理、運輸和試驗中應(yīng)當(dāng)注意對內(nèi)部電子裝置的保護，特別要防止靜電造成的破壞。非遺失性存儲器試驗需要在該設(shè)備的制造廠或有相應(yīng)維修資格的維修廠的測試臺上進行。試驗應(yīng)當(dāng)嚴格按照事先擬定的試驗方案和有關(guān)的操作規(guī)程進行，并注意用攝像機詳細記錄試驗過程。

8．4 機體殘骸試驗分析

對航空器機體殘骸進行分析，確定航空器損壞形式。在空中解體、失火、爆炸等事故的調(diào)查中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)事故情況和殘骸收集的情況進行相關(guān)機體的殘骸拼湊，必要時應(yīng)當(dāng)進行整機殘骸拼湊。對某些涉及動力裝置或系統(tǒng)的事故，也應(yīng)當(dāng)進行局部殘骸拼湊。

機體殘骸分析應(yīng)當(dāng)先判明初始破壞位置，然后檢查該部位的變形、斷裂、斷口和痕跡等情況，確定破壞時的載荷特征及量值(拉伸、壓縮、彎曲、扭轉(zhuǎn)、變形)，以及與相鄰部位或相關(guān)破壞之間的關(guān)系，進一步確定這些破壞產(chǎn)生的原因和順序，從而確定初始破壞件。

應(yīng)當(dāng)用失效分析技術(shù)對初始破壞件進行斷口和材料質(zhì)量分析，確定其破壞機理，最后綜合其他調(diào)查結(jié)果得出破壞原因。

8．5．發(fā)動機殘骸試驗分析

根據(jù)發(fā)動機的轉(zhuǎn)動部件、操縱機構(gòu)、調(diào)節(jié)機構(gòu)和其它機件的位置、狀態(tài)、損傷情況等，確定事故發(fā)生、發(fā)展及最終墜毀時發(fā)動機的工作狀態(tài)。

進行發(fā)動機殘骸拼湊，排除二次破壞件、墜毀損壞件、燒傷件等，找出初始破壞件分析破壞原因。如果是非機械破壞的功能性故障，則應(yīng)當(dāng)確定該故障，并分析其對事故發(fā)生的影響。

對發(fā)動機進行分解檢查，確定故障部位或初始破壞件。分解發(fā)動機的附件前，應(yīng)先進行外觀分解并拍照和攝影。對發(fā)動機附件系統(tǒng)進行實驗和檢查。

8．6 機械設(shè)備殘骸試驗分析

通過對儀表、電子、電氣等機械設(shè)備殘骸的外觀檢查、分解檢查、測量、測試、臺架試驗等，判斷事故發(fā)生過程中這些設(shè)備的工作狀態(tài)，確定機載設(shè)備在航空器系統(tǒng)中是否存在故障或失效，分析故障或失效的產(chǎn)生原因，研究故障或失效在事故發(fā)生、發(fā)展過程的影響和作用。試驗中應(yīng)當(dāng)注意對殘骸的保護。

8．7 重量、重心的計算分析

必要時應(yīng)當(dāng)計算航空器的重量和重心位置，并分析其對飛機性能和飛行操縱的影響。

根據(jù)調(diào)查獲得的航空器起飛重量、重心數(shù)據(jù)，結(jié)合航空器飛行時間、發(fā)動機燃油消耗量、油箱使用順序等數(shù)據(jù)，計算航空器的重量和重心變化情況，確定重量和重心是否出現(xiàn)偏差，分析其對飛機性能的影響以及與本次事故的關(guān)系，查明重量和重心位置出現(xiàn)偏差的原因。

8．8 證人證詞分析

應(yīng)當(dāng)對證人證詞的可信程度進行分析。分析應(yīng)當(dāng)從獲取證詞的時間，證人的職業(yè)、文化程度、經(jīng)歷、品德和素質(zhì)，證人證詞的連續(xù)性、復(fù)雜性和相關(guān)性，證人證詞之間的差異和類同等方面進行。如果對重要證詞的可信度存在疑問，調(diào)查員應(yīng)當(dāng)再次詢訪證人，將前后證詞進行對比分析，并將自己的看法附在調(diào)查材料后面。

8．9 模擬試驗分析

對分析結(jié)果不能在真實條件下試驗驗證時，應(yīng)當(dāng)盡可能通過模擬試驗、計算機仿真、飛行模擬等手段進行驗證和分析，以便再現(xiàn)事故過程、演示系統(tǒng)失效后果、比較實際飛行與正常飛行的差異、了解機組對異常情況的反應(yīng)當(dāng)和采取應(yīng)當(dāng)急措施的可能性等，并以直觀的圖形、圖象等方式給出試驗結(jié)果。

應(yīng)當(dāng)記錄各項模擬試驗的條件，分析其與實際情況的差異，并說明這些差異對分析結(jié)果的影響。

8．10 其他研究和試驗

根據(jù)事故調(diào)查的需要，進行其他項目的研究與試驗分析。

9．事故原因分析

9．1 繪制事故過程圖

根據(jù)飛行數(shù)據(jù)記錄器、艙音記錄器、雷達、目擊者等提供的數(shù)據(jù)，計算并繪制飛行軌跡圖，將調(diào)查獲得的有關(guān)信息標注在有時間和位置基準的飛行軌跡圖上，或者將上述信息按事故發(fā)生發(fā)展歷程排列，為事故分析工作提供一個描述事故發(fā)生、發(fā)展過程的可見、完整、有序的事故過程圖。

9．2 排列事故事件鏈

應(yīng)當(dāng)對現(xiàn)場調(diào)查和試驗分析結(jié)果進行綜合分析。首先列出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的所有影響飛行安全的因素，然后將其中與本次事故有關(guān)的事件，按照它們發(fā)生的時間順序和因果關(guān)系，排列成事故的事件鏈。事件之間應(yīng)當(dāng)有邏輯上的聯(lián)系。事故的事件鏈應(yīng)當(dāng)排列到最終導(dǎo)致航空器損壞或人員傷亡的事件發(fā)生為止。如果事故的應(yīng)急處置過程中出現(xiàn)傷亡事件，也應(yīng)當(dāng)將這些事件按照因果關(guān)系另行排列事件鏈。

如果事件鏈中的某些事件，因受現(xiàn)場技術(shù)條件或時間的限制，一時無法查明其產(chǎn)生原因時，仍應(yīng)當(dāng)將它們列入事件鏈中，但要在調(diào)查結(jié)果中注明。

9．3 事故原因綜合分析

根據(jù)事故事件鏈中的因果關(guān)系，確定其中屬于原因性的事件，并分析和找出促使事故發(fā)生的其他因素。深入分析這些事件和因素，找出導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因和間接原因。查找事故原因的分析工作應(yīng)當(dāng)進行到可以提出明確可行的防止類似事故再次發(fā)生的安全措施為止。

10．事故結(jié)論

事故結(jié)論是對事故調(diào)查結(jié)果和在調(diào)查中確定的各種原因的陳述。

對事故調(diào)查結(jié)論的陳述應(yīng)當(dāng)是鑒定性的，不必敘述證據(jù)。

在作結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)綜合各方面調(diào)查分析的結(jié)果，以調(diào)查獲得的各項有證據(jù)的事實為依據(jù)，對事故原因作出系統(tǒng)的、邏輯的、明確的、簡要的表述。

11．安全建議

為了預(yù)防同類事故的再次發(fā)生，應(yīng)當(dāng)對調(diào)查中確定的各種事故原因和影響飛行安全的所有因素，向相關(guān)部門提出改進安全的建議。

提出安全建議與調(diào)查工作本身具有同等重要的意義。安全建議是事故調(diào)查報告的組成部分。

提出的各項安全建議應(yīng)當(dāng)有明確的針對性和改進的目的。建議中一般只提出落實建議的部門和改進要求，建議采取的行動應(yīng)當(dāng)是原則性的，不必提出改進行動的具體措施。

負責(zé)事故調(diào)查的部門應(yīng)當(dāng)跟蹤安全建議的落實情況，并關(guān)注相關(guān)部門改進措施或方案的可行性和實施效果。

12．事故調(diào)查報告

事故調(diào)查報告應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查組組長負責(zé)組織完成。

事故調(diào)查報告應(yīng)當(dāng)包括：調(diào)查發(fā)現(xiàn)的所有事實，研究分析的結(jié)果，確定的事故原因，提出的安全建議，以及調(diào)查中運用的新技術(shù)。事故調(diào)查報告的表述應(yīng)當(dāng)完整、準確、清晰。各專業(yè)調(diào)查小組應(yīng)當(dāng)首先向調(diào)查組組長提交一份本小組的調(diào)查報告，調(diào)查組組長應(yīng)當(dāng)在總結(jié)和歸納各小組報告的基礎(chǔ)上，編寫事故調(diào)查報告。小組報告作為事故調(diào)查報告的附件。

12．1 小組報告

專業(yè)調(diào)查小組職責(zé)完成現(xiàn)場調(diào)查和專項研究與試驗后，專業(yè)調(diào)查小組組長應(yīng)當(dāng)組織小組成員對掌握的各種證據(jù)和事實進行認真的研究分析，并完成小組調(diào)查報告。

小組報告的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

a．

本小組負責(zé)人和成員的姓名、職務(wù)、所屬部門及具體負責(zé)的調(diào)查工作；

b．

本小組調(diào)查活動的主要過程；

c．

進行調(diào)查所獲得的所有事實，不能因認為與事故無關(guān)而舍棄某些事實；

d．

所進行的各種檢查、鑒定、試驗及其正式報告；

e．

分析各種事實與事故的關(guān)系；

f．

影響飛行安全的其他因素；

g．

調(diào)查中尚未解決的問題；

h．

調(diào)查中采用的新的、有效的調(diào)查技術(shù)；

i．

安全建議。

小組報告的草案應(yīng)當(dāng)送給小組中的每位成員審閱，并由所有成員簽名。

在小組調(diào)查中如果存在不同意見，應(yīng)當(dāng)將該意見和提出者的姓名、聯(lián)系方法等一并作為小組報告的附件上報，由調(diào)查組組長召集有關(guān)部門和人員協(xié)商解決。

12．2 技術(shù)復(fù)審會

各專業(yè)調(diào)查小組報告完成后，調(diào)查組組長應(yīng)當(dāng)主持召開針對小組報告的技術(shù)復(fù)審會。技術(shù)復(fù)審會的目的是在編寫事故調(diào)查報告前，審查專業(yè)調(diào)查小組職責(zé)內(nèi)的所有工作是否都已完成，審查小組報告的的全面性和準確性，解決專業(yè)小組調(diào)查中存在的不同意見。技術(shù)復(fù)審會由各專業(yè)調(diào)查小組組長和調(diào)查組組長指定的調(diào)查人員參加。

調(diào)查組組長可以在技術(shù)復(fù)審會上組織對事故發(fā)生原因進行討論分析，并征詢對事故調(diào)查報告的意見和建議。

12．3 事故調(diào)查報告

事故調(diào)查組在研究專業(yè)調(diào)查小組報告和技術(shù)復(fù)審會意見的基礎(chǔ)上，完成事故調(diào)查報告草案。

事故調(diào)查報告草案應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查組組長、各專業(yè)調(diào)查小組組長簽署。不同意見可以列為事故調(diào)查報告草案的附件。

事故調(diào)查報告草案完成后，由事故調(diào)查組組長提交給組織事故調(diào)查的部門。

事故調(diào)查報告應(yīng)當(dāng)包括下列基本內(nèi)容：

a．

調(diào)查中查明的各種事實；

b．

事故原因分析及主要依據(jù)；

c．

事故結(jié)論；

d．

安全建議；

e．

各種必要的附件；

f．

調(diào)查中尚未解決的問題。

事故調(diào)查報告的內(nèi)容和格式見附錄。

12．4 征詢意見

12．4．1國內(nèi)征詢意見

事故調(diào)查報告草案完成后，組織事故調(diào)查的部門可以向下列有關(guān)單位和個人征詢意見：

a．

參與事故調(diào)查的有關(guān)單位和個人；

b．

與發(fā)生事故有關(guān)的當(dāng)事單位和當(dāng)事人；

c．

事故調(diào)查組組長認為必要的其他單位和個人。

被征詢意見的國內(nèi)單位和個人應(yīng)當(dāng)在收到征詢意見通知后15天內(nèi)，以書面形式將意見反饋組織事故調(diào)查的部門。對事故調(diào)查報告草案有不同意見的，應(yīng)當(dāng)寫明觀點，并提供相應(yīng)的證據(jù)。

12．4．2國外征詢意見

根據(jù)國際民用航空公約附件13《航空器事故和事故征候調(diào)查》或者國際間雙邊協(xié)議的規(guī)定，組織事故調(diào)查的部門應(yīng)當(dāng)將一份完整的報告草案副本提供給參與事故調(diào)查的各國代表，征詢他們對報告的意見，并說明：對報告的任何意見應(yīng)當(dāng)在發(fā)出報告之日起的60天內(nèi)，以書面形式通知組織事故調(diào)查的部門，否則，將被視為對報告沒有意見。超過60天期限提出的意見原則上不予接收。提出的意見應(yīng)當(dāng)是重要的、原則性的、有嚴重分歧的。

上述對外聯(lián)絡(luò)事宜由民航總局事故調(diào)查職能部門和地區(qū)民用航空管理機構(gòu)負責(zé)辦理。

12．4．3反饋意見處理

組織事故調(diào)查的部門應(yīng)當(dāng)將收到的征詢反饋意見交給事故調(diào)查組研究。事故調(diào)查組組長應(yīng)當(dāng)決定是否對事故調(diào)查報告草案進行修改。事故調(diào)查報告草案及其修改草案、征詢意見及其采納情況應(yīng)當(dāng)一并提交組織事故調(diào)查部門的航空安全委員會審議。

如有任何明顯的不同意見不能被采納，可將該意見原文的副本作為事故調(diào)查報告的附錄。提出意見的部門可通過獲取最終的事故調(diào)查報告，了解意見的采納情況。不必專門通知提出意見方。

12．5 最終審查

12．5．1最終審查

上述工作完成后，組織事故調(diào)查部門的航空安全委員會負責(zé)對事故調(diào)查報告草案進行最終審查。最終審查是對事故調(diào)查報告草案進行權(quán)威的、全面的、結(jié)論性的審查，也是對事故調(diào)查工作的全面檢查。

最終審查會可以采用答辯的方式進行，由事故調(diào)查組組長負責(zé)說明和解釋事故調(diào)查報告草案的內(nèi)容和調(diào)查工作的進行過程，并回答有關(guān)問題。

最終審查會的召開日期、地點、規(guī)模、參加人員由組織審查的部門決定。事故調(diào)查報告應(yīng)當(dāng)在會議召開前提前送達航空安全委員會委員，以便審查委員對報告進行認真詳細的閱讀。

經(jīng)過對審查會提出的意見進行修改后，事故調(diào)查報告可以最終定稿。

12．5．2報告期限

事故調(diào)查報告應(yīng)當(dāng)盡早完成。由地區(qū)管理機構(gòu)組織的事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)由地區(qū)管理機構(gòu)在事故發(fā)生后90天內(nèi)向民航總局提交事故調(diào)查報告；由民航總局組織的事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生后120天內(nèi)由民航總局向國務(wù)院或者國務(wù)院事故調(diào)查主管部門提交事故調(diào)查報告。不能按期提交事故調(diào)查報告的，應(yīng)當(dāng)向接受報告的部門提交書面的情況說明。

12．6 事故調(diào)查報告的批準和發(fā)布

由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)部門組織的事故調(diào)查，事故調(diào)查報告由國務(wù)院有關(guān)部門批準和發(fā)布，民航總局轉(zhuǎn)發(fā)。

由民航總局或者地區(qū)管理機構(gòu)組織的事故調(diào)查，事故調(diào)查報告由民航總局批準，并負責(zé)統(tǒng)一發(fā)布。

應(yīng)當(dāng)遵守國際民用航空公約附件13的規(guī)定，按時向國際民航組織送交事故調(diào)查報告?！妒鹿食醪綀蟾妗窇?yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起30天內(nèi)，送交國際民航組織和有關(guān)參加事故調(diào)查的國家?！妒鹿首罱K報告》和《事故數(shù)據(jù)報告》應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查結(jié)束后盡快送交。

13．重新調(diào)查和補充調(diào)查

事故調(diào)查報告經(jīng)國務(wù)院或者民航總局批準，或者由民航總局轉(zhuǎn)發(fā)后，事故調(diào)查即告結(jié)束。

13．1調(diào)查結(jié)束前的重新調(diào)查和補充調(diào)查

組織事故調(diào)查部門的航空安全委員會對事故調(diào)查報告草案或者修改草案審議后，可以決定對事故進行重新調(diào)查或者補充調(diào)查。

民航總局對地區(qū)管理機構(gòu)提交的事故調(diào)查報告審查后，可以要求組織事故調(diào)查的地區(qū)管理機構(gòu)進行補充調(diào)查，也可以由民航總局重新組織調(diào)查。

13．2調(diào)查結(jié)束后的重新調(diào)查和補充調(diào)查

事故調(diào)查結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)新的證據(jù)，或者發(fā)現(xiàn)原來的證據(jù)存在重大差錯，可能需要推翻原結(jié)論或者可能需要對原結(jié)論進行重大修改的，經(jīng)批準機關(guān)同意，可以進行重新調(diào)查或者補充調(diào)查。

提出重新調(diào)查或補充調(diào)查的單位或個人，應(yīng)當(dāng)首先向民航總局事故調(diào)查職能部門提出申請，陳述進行重新調(diào)查或補充調(diào)查的理由，并附上說明發(fā)現(xiàn)新證據(jù)或重大差錯的有關(guān)資料。民航總局事故調(diào)查職能部門對上述申請進行審理后決定是否進行重新調(diào)查或補充調(diào)查。如果決定不進行重新調(diào)查或補充調(diào)查，應(yīng)當(dāng)盡快將否決的理由通知申請單位或個人。民航總局事故調(diào)查職能部門根據(jù)發(fā)現(xiàn)的新證據(jù)和重大差錯情況，確定重新調(diào)查或補充調(diào)查的部門、規(guī)模、時間、人員、方式等，調(diào)查程序可以參照上述步驟進行，并可根據(jù)需要簡化某些步驟。

14．事故調(diào)查的結(jié)尾工作

事故調(diào)查結(jié)束后，組織事故調(diào)查的部門應(yīng)當(dāng)對事故調(diào)查工作進行及時的總結(jié)，對事故調(diào)查的文件、資料、證據(jù)等清理歸檔并永久保存，整理事故調(diào)查裝備，清退臨時管轄或租借的設(shè)備、工具、資料，保管重要殘骸，深入研究事故調(diào)查中的新技術(shù)、新方法，進一步分析尚未解決的遺留問題。

附 錄

事故調(diào)查報告格式和內(nèi)容(樣本)

目的

此附錄的目的是為了規(guī)范事故調(diào)查報告的編寫格式和內(nèi)容，以方便和統(tǒng)一的方式呈交事故調(diào)查報告。

格式

事故調(diào)查報告由標題、概述、正文和附錄四部分組成。

1．標題

事故調(diào)查報告標題由下列內(nèi)容順序組成：經(jīng)營人名稱；航空器型號、國籍及注冊號；事故等級。

2．概述

在標題之后編寫概述部分，扼要介紹以下各項資料：

a．

事故通知，事故調(diào)查部門和授權(quán)代表的名稱，調(diào)查的組織，發(fā)布報告的部門和日期。

b．

經(jīng)營人名稱，航空器制造廠、型號、國籍及注冊號，發(fā)生事故的地點和日期，任務(wù)名稱和性質(zhì)，人員傷亡和航空器的損失情況，事故等級。

3．正文

正文由下列各部分組成：

a．

事實情況；

b．

分析；

c．

結(jié)論；

d．

安全建議。

4．附錄

對于理解報告各部分內(nèi)容所應(yīng)當(dāng)?shù)娜魏纹渌嘘P(guān)資料。

正文內(nèi)容

1．事實情況

1．1 飛行經(jīng)過

對以下資料作簡要敘述：

a．

航班號，飛行性質(zhì)，最后起飛地點和時間，預(yù)定著陸地點。

b．

飛行準備，對飛行和導(dǎo)致事故情況的敘述，如果需要，可以對航跡重要部分進行繪制。

c．

事故位置(經(jīng)、緯度，標高)，相對于鄰近機場或城鎮(zhèn)、村莊的方位和距離，事故發(fā)生的時間。

1．2 人員傷亡情況

用數(shù)字填寫下表：

傷亡情況

空勤組

旅客

其他

死亡

重傷

輕傷/未傷

1．3 航空器損壞情況

簡述航空器因事故而受損壞的情況(機毀、嚴重損壞、輕微損壞、未損壞)。

1．4 其他損壞

簡述航空器以外的其他物體因事故所受損壞的情況。

1．5 人員情況

a．

有關(guān)飛行機組各成員的資料，包括：年齡、執(zhí)照有效期、技術(shù)等級、強制性考核、飛行經(jīng)歷(總飛行小時和各機型飛行小時)以及有關(guān)執(zhí)勤時間的資料。

b．

如果需要，簡述空勤組其他成員的資歷和經(jīng)驗。

c．

簡述與事故有關(guān)的其他人員的情況。

1．6 航空器情況

a．

簡述航空器的適航情況及維修情況(包括飛行前或飛行中已知的與事故有關(guān)的故障現(xiàn)象)。

b．

如果需要，簡述航空器性能情況，獲取與事故有關(guān)的飛行階段中重量和重心位置情況(如果重量和重心位置不在規(guī)定范圍內(nèi)，并且與事故有關(guān)系，則應(yīng)當(dāng)詳細說明)。

c．

所用燃料種類和品質(zhì)情況。

1．7 氣象資料

a．

簡述與事故有關(guān)的氣象條件，包括預(yù)報和實況資料，以及空勤機組獲得氣象資料的情況。

b．

事故時的自然光照條件(日光、月光、曙光、暮光)。

1．8 助航設(shè)備

可用助航設(shè)備的情況，包括目視和非目視助航設(shè)備，如儀表著陸系統(tǒng)、無方向信標導(dǎo)航臺、精密進近雷達、甚高頻全方向無線電指向標、助航燈光系統(tǒng)設(shè)備等，以及各設(shè)備當(dāng)時的工作效能。

1．9 通信

航空移動和固定通信服務(wù)及其工作效能的有關(guān)資料。

1．10 機場情況

機場及其設(shè)施和狀態(tài)的有關(guān)資料，如不是機場，則有關(guān)起飛或著陸地區(qū)的資料。

1．11 飛行記錄器

飛行記錄器在航空器內(nèi)的安裝位置，回收時的狀況，處理和譯碼情況，及其提供的資料和分析結(jié)果。

1．12 殘骸及碰撞情況

事故現(xiàn)場的一般情況及殘骸分布形狀；所發(fā)現(xiàn)的材料破損或部件故障。除非是為了說明航空器解體發(fā)生在碰撞之前，一般不需詳細說明碎片的狀態(tài)和位置?？稍诒静糠只蚋戒洸糠种懈揭詧D、表和照片。

1．13 醫(yī)療和病理資料

簡述航空醫(yī)學(xué)調(diào)查結(jié)果及其有關(guān)數(shù)據(jù)。有關(guān)空勤組人員執(zhí)照方面的醫(yī)療資料應(yīng)當(dāng)包含在“1.5條至人員情況”中。

1．14 失火

如失火，說明失火發(fā)生的時機、起因、性質(zhì)和所用滅火設(shè)備及其效力。

1．15 救生

簡述搜尋、撤離和救援情況，空勤組及旅客受傷時的位置，與乘員生存有關(guān)的航空器結(jié)構(gòu)損壞情況，如座椅和安全帶的固定等。

1．16 試驗及研究

簡述有關(guān)試驗和研究的結(jié)果。

1．17 其他資料

上述各項以外的、需要加以說明的其他與事故有關(guān)的資料。

1．18 新的、有效的調(diào)查技術(shù)

如在調(diào)查中采用了新的、有效的技術(shù)，簡述采用這些技術(shù)的理由和主要特點，同時在報告中相應(yīng)的部分說明其結(jié)果。

2．分析

只對“事實情況”以及有關(guān)確定事故原因和結(jié)論的資料作出適當(dāng)?shù)姆治觥?/p>

3．結(jié)論

陳述調(diào)查結(jié)果和在調(diào)查中確定的原因。

4．安全建議

簡述為預(yù)防事故而提出的任何安全建議。

第四篇：事故報告和調(diào)查程序規(guī)定

工程建設(shè)重大事故報告和調(diào)查程序規(guī)定

1989年9月30日，建設(shè)部

第一章 總 則

第一條 為了保證工程建設(shè)重大事故及時報告和順利調(diào)查，維護國家財產(chǎn)和人民生命安全，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定所稱重大事故，系指在工程建設(shè)過程中由于責(zé)任過失造成工程倒塌或報廢、機械設(shè)備毀壞和安全設(shè)施失當(dāng)造成人身傷亡或者重大經(jīng)濟損失的事故。

第三條 重大事故分為四個等級：

（一）具備下列條件之一者為一級重大事故：

1．死亡三十人以上；

2．直接經(jīng)濟損失三百萬元以上。

（二）具備下列條件之一者為二級重大事故：

1．死亡十人以上，二十九人以下；

2．直接經(jīng)濟損失一百萬元以下，不滿三百萬元。

（三）具備下列條件之一者為三級重大事故：

1．死亡三人以上，九人以下；

2．重傷二十人以上；

3．直接經(jīng)濟損失三十萬元以上，不滿一百萬元。

（四）具備下列條件之一者為四級重大事故：

1．死亡二人以下；

2．重傷三人以上，十九人以下；

3．直接經(jīng)濟損失十萬元以上，不滿三十萬元。

第四條 重大事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位必須及時報告。

重大事故的調(diào)查工作必須堅持實事求是、尊重科學(xué)的原則。

第五條 建設(shè)部歸口管理全國工程建設(shè)重大事故；省、自治區(qū)、直轄市建設(shè)行政主管部門歸口管理本轄區(qū)內(nèi)的工程建設(shè)重大事故；國務(wù)院各有關(guān)主管部門管理所屬單位的工程建設(shè)重大事故。

第二章 重大事故的報告和現(xiàn)場保護

第六條 重大事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位必須以最快方式，將事故的簡要情況向上級主管部門和事故發(fā)生地的市、縣級建設(shè)行政主管部門及檢察、勞動（如有人身傷亡）部門報告；事故發(fā)生單位屬于國務(wù)院部委的，應(yīng)同時向國務(wù)院有關(guān)主管部門報告。

事故發(fā)生地的市、縣級建設(shè)行政主管部門接到報告后，應(yīng)當(dāng)立即向人民政府和省、自治區(qū)、直轄市建設(shè)行政主管部門報告；省、自治區(qū)、直轄市建設(shè)行政主管部門接到報告后，應(yīng)當(dāng)立即向人民政府和建設(shè)部報告。

第七條 重大事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)在二十四小時內(nèi)寫出書面報告，按第六條所列程序和部門逐級上報。

重大事故書面報告應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：

（一）事故發(fā)生的時間、地點、工程項目、企業(yè)名稱；

（二）事故發(fā)生的簡要經(jīng)過、傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟損失的初步估計；

（三）事故發(fā)生原因的初步判斷；

（四）事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況；

（五）事故報告單位。

第八條 事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位和事故發(fā)生地的建設(shè)行政主管部門，應(yīng)當(dāng)嚴格保護事故現(xiàn)場，采取有效措施搶救人員和財產(chǎn)，防止事故擴大。

因搶救人員、疏導(dǎo)交通等原因，需要移動現(xiàn)場物件時，應(yīng)當(dāng)做出標志，繪制現(xiàn)場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現(xiàn)場重要痕跡、物證，有條件的可以拍照或錄相。

第三章 重大事故的調(diào)查

第九條 重大事故的調(diào)查由事故發(fā)生地的市、縣級以上建設(shè)行政主管部門或國務(wù)院有關(guān)主管部門組織成立調(diào)查組負責(zé)進行。

調(diào)查組由建設(shè)行政主管部門、事故發(fā)生單位的主管部門和勞動等有關(guān)部門的人員組成，并應(yīng)邀請人民檢察機關(guān)和工會派員參加。

必要時，調(diào)查組可以聘請有關(guān)方面的專家協(xié)助進行技術(shù)鑒定、事故分析和財產(chǎn)損失的評估工作。

第十條 一、二級重大事故由省、自治區(qū)、直轄市建設(shè)行政主管部門提出調(diào)查組組成意見，報請人民政府批準；

三、四級重大事故由事故發(fā)生地的市、縣級建設(shè)行政主管部門提出調(diào)查組組成意見，報請人民政府批準。

事故發(fā)生單位屬于國務(wù)院部委的，按本條一、二款的規(guī)定，由國務(wù)院有關(guān)主管部門或其授權(quán)部門會同當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門提出調(diào)查組組成意見。

第十一條 重大事故調(diào)查組的職責(zé)：

（一）組織技術(shù)鑒定；

（二）查明事故發(fā)生的原因、過程、人員傷亡及財產(chǎn)損失情況；

（三）查明事故的性質(zhì)、責(zé)任單位和主要責(zé)任者；

（四）提出事故處理意見及防止類似事故再次發(fā)生所應(yīng)采取措施的建議；

（五）提出對事故責(zé)任者的處理建議；

（六）寫出事故調(diào)查報告。

第十二條 調(diào)查組有權(quán)向事故發(fā)生單位、各有關(guān)單位和個人了解事故的有關(guān)情況，索取有關(guān)資料，任何單位和個人不得拒絕和隱瞞。

第十三條 任何單位和個人不得以任何方式阻礙、干擾調(diào)查組的正常工作。

第十四條 調(diào)查組在調(diào)查工作結(jié)束后十日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)將調(diào)查報告報送批準組成調(diào)查組的人民政府和建設(shè)行政主管部門以及調(diào)查組其他成員部門。經(jīng)組織調(diào)查的部門同意，調(diào)查工作即告結(jié)束。

第十五條 事故處理完畢后，事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)盡快寫出詳細的事故處理報告，按第六條所列程序逐級上報。

第四章 罰 則

第十六條 事故發(fā)生后隱瞞不報、謊報、故意拖延報告期限的，故意破壞現(xiàn)場的，阻礙調(diào)查工作正常進行的，無正當(dāng)理由拒絕調(diào)查組查詢或者拒絕提供與事故有關(guān)情況、資料的，以及提供偽證的，由其所在單位或上級主管部門按有關(guān)規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追

究刑事責(zé)任。

第十七條 對造成重大事故的責(zé)任者，由其所在單位或上級主管部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第十八條 對造成重大事故承擔(dān)直接責(zé)任的建設(shè)單位、勘察設(shè)計單位、施工單位、構(gòu)配件生產(chǎn)單位及其他單位，由其上級主管部門或當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門，根據(jù)調(diào)查組的建議，令其限期改善工程建設(shè)技術(shù)安全措施，并依據(jù)有關(guān)法規(guī)予以處罰。

第五章 附 則

第十九條 工程建設(shè)重大事故中屬于特別重大事故者，其報告、調(diào)查程序，執(zhí)行國務(wù)院發(fā)布的《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》及有關(guān)規(guī)定。

第二十條 本規(guī)定由建設(shè)部負責(zé)解釋。

第二十一條 本規(guī)定自****年十二月一日起施行。

第五篇：事故報告、調(diào)查與處理程序

事故報告、調(diào)查與處理程序

1.目的

為規(guī)范生產(chǎn)安全事故的報告與調(diào)查處理，嚴格事故責(zé)任追究，防止和減少生產(chǎn)安全事故，特制訂本程序。2． 適用范圍

本程序適用于XXXXX工程管理部生產(chǎn)經(jīng)營活動過程中發(fā)生的造成人身 或直接經(jīng)濟損失的生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理。3.引用文件

《職業(yè)健康安全管理體系規(guī)范》GB/T28001-2001 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》中華人民共和國主席令第70號 《中華人民共和國消防法》中華人民共和國主席令第6號 《中華人民共和國道路交通法》中華人民共和國主席令第 8 號 《中華人民共和國職業(yè)病防治法》中華人民共和國主席令第 60 號

《工傷保險條例》中華人民共和國主席令第 375 號 《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》中華人民共和國主席令第 493 號

《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》中華人民共和國國務(wù)院令第 393 號

《管理手冊》HX-GM 《設(shè)備管理程序》ZHHX-GP-14 4.責(zé)任 4.1工程部

負責(zé)管理部生產(chǎn)安全事故的統(tǒng)計、分析和建檔工作；

負責(zé)建立和完善管理部事故報告、調(diào)查與處理管理程序和規(guī)定，明確管理職責(zé)、權(quán)限和管理流程；

參與一般以上傷亡事故的調(diào)查和處理工作；

負責(zé)一般及以上事故經(jīng)濟損失的審核認定和上報； 跟蹤和監(jiān)督事故防范和整改措施的落實； 4.2辦公室 負責(zé)管理部行政辦公區(qū)域火災(zāi)事故及由火災(zāi)引起的爆炸事故的調(diào)查處理和防范整改措施的落實；

負責(zé)行政區(qū)域火災(zāi)事故的建檔工作。

負責(zé)辦理職業(yè)病和傷亡人員工傷保險待遇及勞動能力傷殘等級鑒定工作；

負責(zé)事故中黨員、干部瀆職、失職行為的責(zé)任追究處理。4.3項目組

負責(zé)及時、準確、如實報告本單位各類事故； 負責(zé)參與較小事故的調(diào)查和處理工作；

負責(zé)在一般及以上事故的調(diào)查和處理工作給予配合和支持。負責(zé)事故處理意見的落實。其他部門配合、協(xié)助事故調(diào)查。5．程序

5.1 事故的分類、分級 5.1.1事故的分類

生產(chǎn)安全事故（以下簡稱事故）包括生產(chǎn)事故、火災(zāi)事故、爆炸事故、設(shè)備事故、道路交通事故等；

（1）生產(chǎn)事故：在生產(chǎn)作業(yè)過程中發(fā)生的與工作有關(guān)的人身傷亡和急性中毒事故；

（2）火災(zāi)事故：在生產(chǎn)經(jīng)營過程中，由于各種原因引起的火災(zāi)，并造成人員傷亡或財產(chǎn)損失的事故；

（3）爆炸事故：在生產(chǎn)經(jīng)營過程中，由于各種原因引起的爆炸，并造成人員傷亡或財產(chǎn)損失的事故；

（4）設(shè)備事故：由于制造、安裝、施工、使用、維修、管理等原因造成機械設(shè)備損壞而造成損失或影響生產(chǎn)的事故；

（5）道路交通事故：車輛在行駛過程中，由于違反交通規(guī)則或因機械故障等造成車輛損壞、財產(chǎn)損失或人身傷亡的事故； 5.1.2事故的分級

事故等級分為較小事故、一般事故、較大事故、重大事故及特別重大事故。

較小事故是指一次事故造成輕傷一人及以上；

一般事故是指造成直接經(jīng)濟損失 10 萬元以下的事故； 其余事故等級標準按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院 493 號令）執(zhí)行。5.2事故報告 5.2.1較小事故

較小事故發(fā)生后，發(fā)生項目負責(zé)人應(yīng)立即報管理部工程部，管理部應(yīng)在事故發(fā)生后 24 小時內(nèi)，將《事故快報》報上級單位安全主管部門。

5.2.2一般及以上事故

工程管理部負責(zé)人應(yīng)當(dāng)立即向區(qū)域分公司負責(zé)人報告；負責(zé)人接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)于 1 小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門或負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門及負責(zé)應(yīng)急救援工作的機構(gòu)。同時報告公司安全運營部、主管領(lǐng)導(dǎo)和總部安全生產(chǎn)管理部及建設(shè)公司主管領(lǐng)導(dǎo)。

5.3事故報告內(nèi)容

（1）事故發(fā)生的時間、地點、工程項目和有關(guān)單位名稱；（2）事故的簡要經(jīng)過；

（3）事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明人數(shù)）和直接經(jīng)濟損失的初步估計；（4）事故發(fā)生原因的初步判斷；

（5）事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況；（6）事故報告單位或報告人員；（7）其他應(yīng)當(dāng)報告的情況。5.4事故補報

事故報告后出現(xiàn)新情況，以及事故發(fā)生之日起 30 日內(nèi)（道路交通事故、火災(zāi)事故自發(fā)生事故之日起 7 日內(nèi)）傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，管理部應(yīng)當(dāng)及時在規(guī)定的時限內(nèi)向當(dāng)?shù)卣鞴懿块T補報，同時逐級上報上級安全主管部門。5.5采取的行動

管理部在接到生產(chǎn)事故報告后，在按要求及時上報的同時，依照各自職責(zé)組織或配合開展應(yīng)急救援和事故調(diào)查處理工作。6.事故調(diào)查 6.1事故調(diào)查組織

6.1.1較小事故由管理部負責(zé)事故調(diào)查；一般事故中的重傷事故或未造成人員傷亡的事故，由分公司組織并配合地方政府進行事故調(diào)查；對地方政府授權(quán)或委托事故調(diào)查的，由分公司負責(zé)成立事故調(diào)查組并組織事故調(diào)查；

6.1.2一般及以上傷亡事故，由公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人組織成立內(nèi)部事故調(diào)查組或委托授權(quán)有關(guān)人員負責(zé)和參與地方政府部門組織的事故調(diào)查。

6.2事故調(diào)查職責(zé)和權(quán)限 6.2.1事故調(diào)查組職責(zé)

（1）查明事故發(fā)生經(jīng)過、原因和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況；（2）認定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（3）提出對責(zé)任人員的處理意見；（4）提出防范和整改措施；（5）提交事故調(diào)查報告； 6.2.2事故調(diào)查組權(quán)限

事故調(diào)查組有權(quán)向有關(guān)部門和有關(guān)人員了解事故的有關(guān)情況和索取有關(guān)資料。6.3事故調(diào)查報告

6.3.1 由本管理部組織事故調(diào)查或授權(quán)接受委托進行事故調(diào)查的，事故調(diào)查報告在事故發(fā)生后 20 日內(nèi)完成，并報公司安全運營部。6.3.2 由地方政府組織事故調(diào)查的，由所在省市出具事故調(diào)查報告和事故處理決定后的10 日內(nèi)，由管理部將事故調(diào)查報告、事故處理決定報送公司安全運營部。

6.3.3 工傷事故發(fā)生后，管理部按照《工傷認定材料目錄》要求，準備和填報相關(guān)材料，自事故發(fā)生之日起 20 日內(nèi)報公司安全運營部； 7.事故處理與結(jié)案

7.1 較小事故和未發(fā)生傷亡的一般事故由分公司負責(zé)處理，在事故發(fā)生之日起的 45 天內(nèi)處理完畢。

7.2 發(fā)生人員傷亡的一般以上事故由公司負責(zé)對事故責(zé)任者進行處理，由內(nèi)部事故調(diào)查組依據(jù)地方政府部門下達的處理決定或公司事故調(diào)查組調(diào)查結(jié)論意見對相應(yīng)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出處理意見，經(jīng)公司批準后實施；

7.3 事故處理按照“四不放過”的原則，依據(jù)事故調(diào)查批復(fù)的處理意見對相關(guān)責(zé)任人進行責(zé)任追究。一般及以上傷亡事故，批復(fù)結(jié)案后，對事故調(diào)查處理決定在公司范圍內(nèi)進行通報。對事故責(zé)任者的處罰決定歸檔。

7.4 本管理部落實防范和整改措施，并及時收集相關(guān)見證資料，將事故處理結(jié)果及結(jié)案材料報上級安全主管部門備案。

集團公司

事故報告管理流程

地方主管部門

建設(shè)公司

公司安全運營部

安全生產(chǎn)管理部

分公司

工程管理部

接受報告 接受報告 接受報告 重傷2人及以下 接受報告

一般事故

發(fā)生事故

接收并反饋處理意見

重傷2人以上/死亡1人以上

較小事故

組織調(diào)查處 理

接收備案 處理報告 自行處理