第一篇：青石衛(wèi)生院病歷質(zhì)量管理辦法

青石衛(wèi)生院病歷質(zhì)量管理辦法

病歷是醫(yī)院管理中重要的信息資料，反映了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療活動的比值等。是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作，進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)。在涉及醫(yī)療爭議時，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。所以，規(guī)范完善的病歷書寫，是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。根據(jù)我院具體情況，現(xiàn)制定如下病歷質(zhì)量管理辦法：

一、成立病歷質(zhì)量控制小組

組長：涂澤群

成員：朱愛珍（質(zhì)控辦）

龔新益（護(hù)理部）

王志斌（住院部）

周桂林（婦產(chǎn)科）

張武（病案室）

二、《病歷書寫基本規(guī)范》考核辦法

科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量、病案室和終末質(zhì)量控制及病歷質(zhì)控小組質(zhì)量措施相結(jié)合的考評方法。

1.科室一級病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量自我監(jiān)控

由科主任，質(zhì)控醫(yī)師等組成一級病案質(zhì)量控制小組，經(jīng)常性的自查、自檢、自控本科的病歷質(zhì)量，不斷提高本科醫(yī)師的病歷質(zhì)量和責(zé)任心。每月20號各科主任，質(zhì)控醫(yī)師對本科當(dāng)月的病歷統(tǒng)一進(jìn)行考核。2.病案二級終末質(zhì)量監(jiān)控

病案室張武醫(yī)師負(fù)責(zé)全院病案質(zhì)量監(jiān)控，每月25號—30號對當(dāng)月全院所有科室病案進(jìn)行終末質(zhì)量審查。發(fā)現(xiàn)資料缺失等內(nèi)在、外在質(zhì)量問題立即通知臨床醫(yī)師限期修改和糾正。3.病歷質(zhì)量控制小組三級的病案質(zhì)量監(jiān)控

醫(yī)院病歷質(zhì)量控制小組每月定期或不定期抽查各科室病歷，審查和評估各科室病歷質(zhì)量，特別是內(nèi)在質(zhì)量。抽查疑難病例，病房重大搶救病例的病歷，督促各級醫(yī)師整改醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，認(rèn)真寫好住院和門診病歷。病歷質(zhì)量優(yōu)劣要與晉升、晉級、聘任相結(jié)合，發(fā)揮病歷質(zhì)量控制小組的權(quán)威作用，不斷提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量和管理質(zhì)量。

三．《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案

每年組織全院各級醫(yī)師進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)1—2次，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核結(jié)果與晉升、晉級掛鉤，促進(jìn)各級醫(yī)師自覺、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范書寫病歷。

四．門（急）診病歷及住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 為了切實(shí)貫徹《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，提高病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，特制定本考核辦法。

一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質(zhì)量考核及環(huán)節(jié)質(zhì)量考核。

二、考核辦法： 2.1考核機(jī)構(gòu)與組織

全院住院病歷的終末質(zhì)量考核工作由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，相關(guān)分?jǐn)?shù)計(jì)入科室月醫(yī)療質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)。

科室住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價工作由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科每月考核科室質(zhì)控工作開展情況。每份病歷歸檔前由科室質(zhì)控小組進(jìn)行自評，相關(guān)結(jié)果填入《住院病歷書寫質(zhì)量評價表》，隨病歷一并歸檔。2.2終末質(zhì)量評價：

2.2.1住院病歷質(zhì)量按百分制進(jìn)行評價。

2.2.2首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：如存在一項(xiàng)判定為“乙級”的單項(xiàng)缺陷，該病歷為乙級病案，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評價。存在三項(xiàng)判定為“乙級”的單項(xiàng)缺陷，為丙級病案。

2.2.3對篩選合格住院病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

2.2.4對每一書寫項(xiàng)目內(nèi)的單項(xiàng)扣分采取累加的計(jì)分法，最高不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病案首頁項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)分值5分，該項(xiàng)目內(nèi)扣分累計(jì)最高可達(dá)5分。2.2.5總分100分，等級劃分：＞90分為甲級病案；≥76分≤90分為乙級病案；≤75分為丙級病案

2.3環(huán)節(jié)質(zhì)量評價：用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，除去“病案首頁”（5分）和“出院記錄”（5分）兩項(xiàng)，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。

2.4存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級病案：

1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤

2、入院記錄未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫

3、缺首程或未在入院8小時內(nèi)完成

4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時內(nèi)完成

5、針灸治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄

6、缺病重（病危）患者護(hù)理記錄

7、病情較重或手術(shù)難度較大無術(shù)前討論或手術(shù)者未參加討論

8、無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字

9、無麻醉記錄

10、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。

11、缺患方簽名的知情同意書

12、首頁主要信息未填寫

13、缺手術(shù)安全核查記錄

14、缺手術(shù)清點(diǎn)記錄

2.5存在以下重大缺陷的病歷質(zhì)量屬丙級病案：

1、缺病程記錄、輔助檢查任一整項(xiàng)造成病歷不完整。

2、存在三項(xiàng)判定為“乙級”的單項(xiàng)缺陷

三、住院病歷管理要求 3.1住院處

病人辦理入院手續(xù)時，住院處工作人員要按照《云南省病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定完整準(zhǔn)確填寫患者基本信息：姓名、性別、出生日期、年齡、婚姻狀況、出生地、身份證號碼（必填）、聯(lián)系電話、入院日期、入院科別。3.2 醫(yī)師主要職責(zé)

在規(guī)定時限內(nèi)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的完成病歷。

四、獎懲辦法 4.1、住院病歷：

按《云南省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，完善各項(xiàng)填寫內(nèi)容，住院病歷在病人出院前必須經(jīng)各科室質(zhì)控小組人員質(zhì)控、整理，在病人出院后7天內(nèi)準(zhǔn)時歸檔（周六、日不順延），住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)歸檔（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料）。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質(zhì)量存在下列問題，對其責(zé)任人或科室實(shí)施如下處理:

（一）住院病歷在病人出院后7天內(nèi)未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責(zé)任醫(yī)師罰款50元，每月結(jié)算1次。3天內(nèi)歸檔的甲級病歷，每份獎勵科室1元。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。

（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者，給予責(zé)任人每份罰款500元，除責(zé)令其科室和責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，由責(zé)任人負(fù)責(zé)。

（三）對于一個考核周期內(nèi)連續(xù)2次出現(xiàn)病歷復(fù)制重大錯誤（比如“左右”、“男女”、“病歷中的病人病情變化”等），給予醫(yī)生200元罰款，科室主任扣50元。當(dāng)事醫(yī)師手寫完整病歷，直至考核合格。

（四）住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認(rèn)定為通過科室質(zhì)控。

（五）已通過科室質(zhì)控的住院病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級病案：（1）每份給予直接責(zé)任人500元罰款處理，其責(zé)任人必須48小時內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級病案為準(zhǔn)；（2）對出現(xiàn)丙級病案科室的質(zhì)控負(fù)責(zé)人員（科主任、護(hù)士長、質(zhì)控小組成員）每份每人罰款50元；（3）丙級病案直接責(zé)任人手寫5份完整病歷，經(jīng)考核合格后方可。（4）科室一年內(nèi)出現(xiàn)2份丙級病歷，在年終取消其“先進(jìn)個人”評選資格。

（六）已經(jīng)通過科室質(zhì)控的病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級病案：（1）每份給予責(zé)任人罰款200元處理，其責(zé)任人必須在48小時內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級病案為準(zhǔn)。（2）考核周期內(nèi)，科室累計(jì)出現(xiàn)乙級病案2份，取消科室當(dāng)月病歷獎勵資格。直接責(zé)任人手寫5份完整病歷，經(jīng)考核合格后方可。

（七）返修的病歷48小時內(nèi)未整理好并上交，將對責(zé)任人處以50元/份罰款。

（八）運(yùn)行病歷中出現(xiàn)一份乙級病歷扣當(dāng)事醫(yī)生100元。出現(xiàn)一份丙級病歷，扣當(dāng)事醫(yī)生300元。

（九）住院處的首頁錄入、病人登記出現(xiàn)重大錯誤造成不良后果的，每出現(xiàn)一次扣住院處當(dāng)事人50元。4.2

門（急）診病歷

所有門（急）診病人，都要嚴(yán)格書寫門診病歷，“醫(yī)保病歷本”只作醫(yī)保病人的處方本使用，仍需購買門診病歷。門（急）診病歷按《云南省病歷書寫規(guī)范》要求書寫，完善各項(xiàng)填寫內(nèi)容。門（急）診病歷質(zhì)量存在下列問題，對其責(zé)任人或科室實(shí)施如下處理：

㈠對就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款100元； ㈡不合格門（急）病歷(缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項(xiàng)者)每份罰款50元；

㈢當(dāng)班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款50元； ㈣出現(xiàn)下列情況之一，給予責(zé)任人或科室罰款50元處理：

1、主要癥狀（或體征）、時間缺項(xiàng)者；（按項(xiàng)處理）

2、現(xiàn)病史重點(diǎn)不突出，不能反應(yīng)疾病的主要癥狀；

3、漏填寫疾病有關(guān)既往史等；

4、體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征；

5、三次門診不能確診者，未請上級醫(yī)師診治；

6、應(yīng)有而無的會診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄（按項(xiàng)處理）；

7、應(yīng)有而無的特殊檢查與治療、門診手術(shù)知情同意書；

8、無治療意見；

9、缺搶救經(jīng)過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷；（按項(xiàng)處理）

10、傳染病漏報(bào)；

11、缺經(jīng)治醫(yī)師簽名；

㈤出現(xiàn)下列情況之一，給予責(zé)任人或科室罰款20元處理：

1、主訴描述有缺陷者；

2、未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數(shù)量、使用方法；（按項(xiàng)處理）

3、手術(shù)操作記錄有缺陷、過簡單者；

4、急診病人無注明時、分（年月日時分），或常規(guī)測量T、P、R、BP；（按項(xiàng)處理）

5、急危病人無記錄病情告知情況及患方簽名；

6、急危病人無上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見。

五、本辦法至2011年1月1日起執(zhí)行。

二〇一一年六月一日

第二篇：病歷質(zhì)量管理辦法

病歷質(zhì)量管理辦法

病歷不僅真實(shí)反映患者病情,也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，是醫(yī)療、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料，更是發(fā)生醫(yī)療爭議判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣不僅是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一，也是評價醫(yī)院綜合水平的重要指標(biāo)。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)制度和規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際，制定本辦法。

一、病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院設(shè)立院、科(病區(qū))二級病歷質(zhì)量管理組織，實(shí)行病歷全過程質(zhì)量控制。努力實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量管理的三個轉(zhuǎn)變，即由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變；終末質(zhì)量向環(huán)節(jié)質(zhì)量轉(zhuǎn)變；事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變。進(jìn)一步促進(jìn)我院病歷質(zhì)量管理科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。

（一）病案質(zhì)量管理委員會： 主任委員：業(yè)務(wù)院長

副主任委員：醫(yī)務(wù)科科長、副科長

委員：各科（病區(qū)）主任及有關(guān)專家、護(hù)理部主任、病案室質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科干事

工作職責(zé)：

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量管理工作，制定全院病歷質(zhì)量管理目標(biāo)、方針，制定和修改病歷質(zhì)控考核指標(biāo)。

2、開展全員質(zhì)量教育，不斷提高醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識。

3、組織、監(jiān)督、檢查、評估、落實(shí)各項(xiàng)病歷管理制度和措施，根據(jù)檢查結(jié)果有針對性地制定改進(jìn)、獎懲措施并監(jiān)督執(zhí)行；解決病歷質(zhì)量管理過程中存在的問題，推進(jìn)我院病歷質(zhì)量不斷提高，保證病歷甲級率大于90%，消除丙級病歷。

4、定期召開病歷質(zhì)量分析會，及時總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)；指導(dǎo)科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組開展病歷質(zhì)量管理工作，每年舉辦一次全院醫(yī)生病歷質(zhì)量評比展覽，表彰先進(jìn)，鞭策后進(jìn)。

5、辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)日常病歷質(zhì)量管理工作，組織實(shí)施病案質(zhì)量管理委員會的各項(xiàng)決定；制定病歷質(zhì)量管理具體計(jì)劃，監(jiān)督、檢查、落實(shí)各項(xiàng)管理措施。

（二）科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組：（由3～5人組成）組長：科（病區(qū)）主任 成員：醫(yī)療組長、護(hù)士長

病歷質(zhì)控醫(yī)師：科（病區(qū)）按每個醫(yī)療組設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)師一名，由醫(yī)療組長擔(dān)任。工作職責(zé)：

1、在病案質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室（病區(qū)）病歷的全面質(zhì)量管理與病歷安全管理工作。

2、根據(jù)醫(yī)院病歷總質(zhì)量方針、目標(biāo)，制定本科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量管理具體任務(wù)和實(shí)施方案，負(fù)責(zé)自查、監(jiān)督、評估、修改本科室（病區(qū)）病歷，并做好病歷歸檔工作。

3、樹立全面、全過程的質(zhì)量意識，負(fù)責(zé)本科室（病區(qū)）醫(yī)護(hù)人員病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

4、定期召開科室（病區(qū)）質(zhì)量分析會，將每月科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量自查結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)實(shí)際制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)本科室病歷質(zhì)量管理工作。

二、病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)

構(gòu)建醫(yī)院、職能科室、臨床科室（病區(qū)）、個人四級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理；不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，促進(jìn)病歷管理網(wǎng)絡(luò)化、程式化。

（一）臨床醫(yī)師一級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

即個人自我質(zhì)控網(wǎng)。臨床醫(yī)師（包括輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師）是病歷的直接書寫者，是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)保證，是病歷書寫質(zhì)量第一責(zé)任人。因此，要切實(shí)提高病歷質(zhì)量意識；嚴(yán)格按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》認(rèn)真書寫病歷；對所書寫病歷進(jìn)行自評、自控；加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和技能的學(xué)習(xí)，不斷提高病歷書寫水平，把好病歷書寫關(guān)。

（二）科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組是病歷質(zhì)量管理最基本、最重要的組織，是病歷質(zhì)量的根本保證?？疲ú^(qū)）主任是病歷學(xué)術(shù)（內(nèi)涵）質(zhì)量的第一責(zé)任人，科（病區(qū)）主任是本學(xué)科本專業(yè)的技術(shù)權(quán)威，對本科（病區(qū)）病歷內(nèi)在質(zhì)量評價更具有針對性和權(quán)威性，可以有效提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。病歷質(zhì)控醫(yī)師是科室（病區(qū)）環(huán)節(jié)質(zhì)控第一責(zé)任人，是運(yùn)行病歷的質(zhì)量管理者。運(yùn)行病歷是病歷形成的過程，是環(huán)節(jié)質(zhì)控的重點(diǎn)。病歷質(zhì)控小組應(yīng)經(jīng)常性地自檢、自查、自控本科（病區(qū)）的病歷質(zhì)量，不斷提高本科室（病區(qū)）各級醫(yī)師的質(zhì)量意識、責(zé)任心和病歷內(nèi)涵質(zhì)量的書寫水平。對出科病歷，科（病區(qū)）主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審閱、修改并簽字，確保不合格病歷不出科，嚴(yán)格把好病歷出科關(guān)。對返修病歷，病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)督促、指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時修改、在規(guī)定時間內(nèi)返還。如科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控醫(yī)師變動，科（病區(qū)）主任應(yīng)指派臨時負(fù)責(zé)人并及時通報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（三）病案室三級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

病案室設(shè)立專職病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，對病案終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格審查，對全院病歷歸檔前進(jìn)行抽檢并全面評審，每月檢查結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對發(fā)現(xiàn)資料缺失、書寫缺陷等內(nèi)在、外在的質(zhì)量問題，下達(dá)病歷返修單，通知臨床醫(yī)師限期修改和糾正。對返修回來的病歷進(jìn)行復(fù)審，把好病歷歸檔關(guān)。

（四）院級四級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

病案質(zhì)量管理委員會是對全院病歷全面全過程質(zhì)控的關(guān)鍵點(diǎn)，具體工作由醫(yī)務(wù)科、門（急）診部負(fù)責(zé)實(shí)施，重點(diǎn)抓病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制。把好病歷質(zhì)量控制關(guān)。

1、基礎(chǔ)質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科對實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使之了解醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，掌握病歷書寫基本規(guī)范，并進(jìn)行考核，把好病歷書寫準(zhǔn)入關(guān)。依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，住院床位醫(yī)師每年完成住院病歷至少60份（特殊科室的住院床位醫(yī)師按實(shí)際工作情況決定），每份病歷要求自我評分，必須自己登記完成的病歷住院號，一式兩份，一份自己保留，一份每月上交醫(yī)務(wù)科，便于醫(yī)務(wù)科抽查復(fù)核。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科、門（急）診部每月深入科室定期和不定期地抽檢各病房住院病歷和門（急）診各科病歷，抽檢病歷時每個病房不少于2份，門（急）診每個科室不少于2份；醫(yī)務(wù)科定期監(jiān)控科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組的病歷質(zhì)量管理工作質(zhì)量，并做出評價。

3、終末質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科每月組織相關(guān)科室質(zhì)控醫(yī)師對出院病歷歸檔前進(jìn)行抽檢，配合病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，把好病歷歸檔關(guān)。醫(yī)務(wù)科為醫(yī)院專門的病歷質(zhì)量管理部門，對病歷檢查中存在的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，提出整改措施，并及時反饋給科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組，落實(shí)整改，引以為戒，避免問題再現(xiàn)，使病質(zhì)量穩(wěn)定地保持在良好的水平。每年舉辦一次病案展覽，并組織召開全院醫(yī)師病歷質(zhì)量分析會，總結(jié)全年病歷質(zhì)量管理工作。病案質(zhì)量優(yōu)劣與晉升、晉職、聘任相結(jié)合。

三、病歷質(zhì)量檢查方法

病歷質(zhì)量檢查納入科室量化考核指標(biāo)管理，并與科室獎金分配和醫(yī)師晉升職稱掛鉤。醫(yī)務(wù)科每月采取定期和不定期考核相結(jié)合，將考核結(jié)果予以公示和備案。

（一）病歷質(zhì)量目標(biāo)：各科室病歷甲級率≥90%；杜絕丙級病歷。

（二）病歷檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)浙江省《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷評分表（2006版）》和《門（急）診病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》。

（三）計(jì)分方法：總分－缺項(xiàng)分=應(yīng)得分；應(yīng)得分－扣分=實(shí)得分；實(shí)得分÷應(yīng)得分×100%＝得分率。

（四）評分方法：按照評分所占百分比計(jì)算,得分率≥90%為甲級病歷;＜90%～＞80%為乙級病歷,≤80%為丙級病歷.四、病歷質(zhì)量獎懲辦法

（一）獎勵：

3、歸檔病歷抽檢每季度同一住院醫(yī)師查到2份乙級病歷或1份丙級病歷，給予該住院醫(yī)師停手術(shù)權(quán)和處方權(quán)，并扣罰該科室（病區(qū)）一個月平均獎金，離崗培訓(xùn)到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)浙江省《病歷書寫規(guī)范》不超出一個月，并負(fù)責(zé)抽查評審40份歸檔病歷，經(jīng)考核合格后方可恢復(fù)臨床工作。如該住院醫(yī)師在本季度內(nèi)一份優(yōu)秀病歷可抵扣一份乙級病歷。此項(xiàng)處罰按季度執(zhí)行。

4、各科（病區(qū)）病歷質(zhì)控醫(yī)師在接到病歷返修單后督促臨床醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)取回各自問題病歷，返回科室的問題病歷（已復(fù)印的病歷除外），必須在7天內(nèi)按要求修改完畢并及時歸檔，延遲歸檔每超1天每份病歷扣科室量化考核0.5分。

5、對住院醫(yī)師在任現(xiàn)職期間所書寫的病歷累計(jì)出現(xiàn)8份乙級病歷或2份丙級病歷者將延緩一輪職稱晉升。對屢教不改者，報(bào)院部給與相應(yīng)行政處分。

6、各科（病區(qū)）出院病歷按規(guī)定時間歸檔，延遲歸檔每超1天每份病歷扣科室量化考核0.5分。

第三篇：衛(wèi)生院病歷質(zhì)量獎懲制度

醫(yī)療文書質(zhì)量控制實(shí)施方案

為了進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)院醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，特制定本方案。

一、組織領(lǐng)導(dǎo)：

醫(yī)院成立醫(yī)療文書質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療文書書寫的質(zhì)量進(jìn)行檢查，提出整改意見及獎懲措施，監(jiān)督整改落實(shí)情況。

組 長：*** 負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督落實(shí)。副組長：*** 負(fù)責(zé)對住院病歷、住院護(hù)理文書、醫(yī)囑、申請單進(jìn)行檢查、評分、并提出整改措施及獎懲意見

*** 負(fù)責(zé)對門診病歷、門診處方、門診護(hù)理文書、各種門診知情同意記錄、溝通記錄等進(jìn)行檢查、評分、并提出整改措施及獎懲意見

成 員：*** 負(fù)責(zé)整理記錄醫(yī)療文書檢查中存在的問題，協(xié)助檢查門診相關(guān)醫(yī)療文書。

*** 對門診醫(yī)療文書負(fù)責(zé)，協(xié)助對住院病歷、醫(yī)囑的檢查，并對門診醫(yī)療文書中存在的問題進(jìn)行督促整改。

*** 協(xié)助對住院病歷中護(hù)理文書進(jìn)行檢查。*** 對住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，協(xié)助對門診醫(yī)療文書的檢查，并對住院病歷中存在的問題進(jìn)行督促整改。

*** 對住院病歷中護(hù)理文書書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)，協(xié)助對門診護(hù)理文書的檢查。

二、檢查方法

由醫(yī)療文書質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組采用不定期抽查的方式對各自職責(zé)范圍內(nèi)的相關(guān)醫(yī)療文書書寫情況進(jìn)行檢查，每月匯總，月底進(jìn)行獎懲。

三、實(shí)施細(xì)則

1、住院病歷

第一條、住院病歷必須按照《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》和我院的《病歷質(zhì)量控制評分表》認(rèn)真書寫，病歷質(zhì)量考評滿分100分。終末病歷＞90為甲級病歷，＞75分而≤90為乙級病歷，運(yùn)行病歷＞75為甲級病歷，＞60分而≤75為乙級病歷 ≤60為丙級病歷，所書寫病歷一律要求甲級病歷率達(dá)到100%。

（1）凡評定為丙級病歷者每份病歷扣除責(zé)任人工資500元。（2）凡評定為乙級病歷者每份病歷扣除責(zé)任人工資300元。（3）住院病人出院后3天，病歷必須歸檔，逾期未交扣發(fā)責(zé)任人每份50元；遺失病歷的扣發(fā)1000元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按責(zé)任性醫(yī)療爭議（事故）處理。

第二條、住院志應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，未按規(guī)定時間完成者扣當(dāng)事人每份100元。

第三條、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，未按規(guī)定完成

扣責(zé)任人每份100元。

第四條、書寫日常病程記錄時，要按照病歷書寫規(guī)范中規(guī)定的時限認(rèn)真及時書寫，未按規(guī)定時間書寫的，漏記一次扣當(dāng)事人100元，上不封頂。

第五條、住院病歷中必須體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，主任或副主任醫(yī)師（或副院長）查房應(yīng)72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見，并審核簽字，未按要求完成扣責(zé)任人每份100元。

第六條、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、字跡不清楚或藥名書寫未使用通用名，不完整、使用不規(guī)范的縮寫和化學(xué)元素符號、商品名，不書寫藥物劑型、劑量、用法的、滴速；一處扣責(zé)任人100元。有涂改的一處扣責(zé)任人100元。

第七條、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。未按要求完成扣當(dāng)事人每次50元。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人每份100元。

第八條、住院1月要有階段小結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人每份100元。

第九條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。未按要求完成扣當(dāng)事人每份100元。

第十條、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。急會診申請應(yīng)由科室主任、副主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽，值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會診申請，未按要求完成扣當(dāng)事人每份100元。

第十一條、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。未按要求完成扣當(dāng)事人每份100元。

第十二條、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。未按要求完成扣當(dāng)事人每份100元。

第十三條、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。未按要求完成的扣責(zé)任人每份50元。

第十四條、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。未按要求完成扣當(dāng)事人每份100元。

第十五條、手術(shù)安全核查記錄及手術(shù)風(fēng)險評估是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。未按要求完成扣責(zé)任人每人每份100元。手術(shù)或輸血病人未進(jìn)行感染性疾病篩查的扣責(zé)任人每份100元。

第十六條、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。未按要求完成扣責(zé)任人每份100元。

第十七條、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。未按要求完成扣責(zé)任人100元。

第十八條、出院小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人每份100元。

第十九條、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，可能發(fā)生糾紛的6小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。未按要求完成扣責(zé)任人100元。

第二十條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副院長主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人每份100元。

第二十一條、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當(dāng)事人每份1000元。手術(shù)（有創(chuàng)操作、特殊治療等）同意書是手術(shù)者在手術(shù)（有創(chuàng)操作、特殊治療等）術(shù)前向患者或親屬告知的術(shù)中、術(shù)后的手術(shù)治療風(fēng)險，患者及家屬同意并簽字的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當(dāng)事人每份1000元。

第二十二條、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書，同時應(yīng)填報(bào)輸血不良反應(yīng)回執(zhí)單。未按要求完成扣當(dāng)事人100元。（多次輸血每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字，同時需要有輸血申請表）

第二十三條、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當(dāng)事人100元。

第二十四條、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣當(dāng)事人100元。醫(yī)患溝通3天內(nèi)未進(jìn)行醫(yī)患溝通的（患者無簽名視為未溝通），或住院溝通少于2次的，每次扣責(zé)任人100元。

第二十五條、住院病歷（指在床病歷），要有門診病歷，無門診病歷者，扣開具住院證醫(yī)師100元。

第二十六條、住院證上項(xiàng)目要填全，字跡要清晰，病名要寫全，住址要填到村組。未按要求完成扣開具住院證醫(yī)師100元。

2、護(hù)理文書

第二十七條：護(hù)理病歷應(yīng)按照《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》《積玉口鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理病歷考核標(biāo)準(zhǔn)》，及時完整書寫，護(hù)理病歷質(zhì)量考評滿分100分。＞95為合格，＞85為基本合格，≤85為不合格。要求合格文書率100%。

（1）凡評定為基本合格者每份病歷扣除責(zé)任人工資200元。（2）凡評定為不合格者每份病歷扣除責(zé)任人工資500元。（3）護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)班及時完成，1份完成不及時扣除責(zé)任人每份50元；遺失病歷的扣發(fā)1000元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按責(zé)任性醫(yī)療爭議（事故）處理。

第二十八條、執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)簽全名，具體到分鐘，字跡清晰可辯，否則每處扣責(zé)任人100元。

第二十九條、凡病歷內(nèi)容前后矛盾，或前后不符，涂改、按不合格病歷處理。

3、門診處方、病歷

第三十條、門診處方、病歷書寫應(yīng)按照《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》《積玉口鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病歷考核標(biāo)準(zhǔn)》《積玉口鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方考核標(biāo)準(zhǔn)》，及時完整書寫，要求門診病歷質(zhì)量考評＞95，門診處方質(zhì)量考評達(dá)到100分，否則扣除責(zé)任人每份100元。

4、申請單、報(bào)告單

第三十一條、開具各種申請單應(yīng)項(xiàng)目齊全、字跡清晰可辨，病史描述簡明扼要，表述清楚，檢查目的、部位明確。一處不合格扣除責(zé)任人50元。

第三十二條、報(bào)告單一般項(xiàng)目、部位應(yīng)與申請單一致，內(nèi)容表述清楚，使用專用術(shù)語。嚴(yán)禁出現(xiàn)姓名、年齡、部位等錯誤，否則扣除責(zé)任人每份100元。

5、其他

第三十三條、醫(yī)療文書中嚴(yán)禁出現(xiàn)錯別字，每出現(xiàn)1個錯別字扣責(zé)任人50元。

第三十四條、凡醫(yī)療文書（病歷）內(nèi)容前后矛盾，或前后不符、涂改、一律視為丙級病歷。

第三十五條、病歷語句不暢，標(biāo)點(diǎn)符號錯誤，字體大小不一，每份扣責(zé)任人50元。

第三十六條、嚴(yán)禁無證人員單獨(dú)簽署醫(yī)療文書或簽署醫(yī)療文書后帶教老師不冠簽。否則扣除帶教老師每次200元，學(xué)習(xí)人員100元。

6、獎則：

第三十七條、獎則：每月評選優(yōu)秀文書書寫優(yōu)秀獎季度具體為：

1、住院病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀個人： 500元

2、門診病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀個人： 300元

3、護(hù)理病歷書寫優(yōu)秀個人： 300元

第三十八條、制度從宣布之日起執(zhí)行，其他未盡事宜，參照《積玉口鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理方案》執(zhí)行，最終解釋權(quán)歸院委會。

第四篇：青石鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施方案

蘄春縣青石衛(wèi)生院

開展“湖北省中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程”活動

實(shí) 施 方 案

為做好基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程（以下簡稱“提升工程”）督查評估工作，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程實(shí)施方案的通知》（鄂衛(wèi)發(fā)〔2013〕15號，以下簡稱《湖北省實(shí)施方案》）的要求，結(jié)合縣衛(wèi)生和計(jì)生局的安排和部署，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在維護(hù)人民群眾生命健康過程中的重要作用，提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，經(jīng)院委會討論，結(jié)合我院實(shí)際，特制定如下方案：

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)，不斷改善中醫(yī)藥服務(wù)功能，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力，通過提升工程活動的開展，達(dá)到樹立典型、規(guī)范建設(shè)、突出中醫(yī)藥特色、推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)基層、進(jìn)家庭，為廣大轄區(qū)居民提供便捷的中醫(yī)藥服務(wù)。

二、目標(biāo)任務(wù)

通過實(shí)施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程，全轄區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步完善、衛(wèi)生院、衛(wèi)生室中醫(yī)藥服務(wù)設(shè)施設(shè)備基本齊全，中醫(yī)藥人員配置達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥服務(wù)手段更加豐富，中醫(yī)藥服務(wù)能力顯著提升基本満足人民群眾對中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)的需求。圓滿完成湖北省、市中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程的目標(biāo)。

三、組織領(lǐng)導(dǎo) 為了確保創(chuàng)建工作順利開展、高效實(shí)施，特成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組成人員如下：

組 長：嚴(yán)占明

副組長：王志斌 胡榮生

成 員：朱國生 胡豪生 柯浩林 胡智 陳超

創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由朱國生同志兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常創(chuàng)建工作。

四、實(shí)施計(jì)劃和步驟

第一階段：宣傳發(fā)動階段（2013年7月1日至7月3日）組織全院干部職工及全體鄉(xiāng)村醫(yī)生集中學(xué)習(xí)省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展 “湖北省基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程督查評估工作的通知》和蘄春縣衛(wèi)生和計(jì)生局《關(guān)于開展湖北省基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程》的活動實(shí)施方案。針對《湖北省基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程督查評估細(xì)則》的要求，制定我院實(shí)施方案，部署安排創(chuàng)建工作。

第二階段：實(shí)施創(chuàng)建階段（2013年7月4日至2013年8月5日）對照標(biāo)準(zhǔn)，針對存在的問題和不足，按照整改意見及各自責(zé)任、任務(wù)，正式進(jìn)入創(chuàng)建攻堅(jiān)階段；一方面要鞏固已有的成果，衛(wèi)生院、衛(wèi)生室要迅速行動，營造中醫(yī)藥氛圍、完善基礎(chǔ)設(shè)施、采購相關(guān)設(shè)備、配齊中成藥品種；擬定培訓(xùn)計(jì)劃、分批派遣醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院培訓(xùn)和組織本院集中培訓(xùn)；與農(nóng)合辦對接、確定報(bào)銷范疇、提倡中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用、督促全部醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的中醫(yī)適宜技術(shù)的占比、實(shí)行獎懲制度、每月、每季度匯總；確保按時完成各項(xiàng)任務(wù)。第三階段：自查及迎檢階段（2013年8月6日至8月20日）院組織相關(guān)人員，到各衛(wèi)生室就創(chuàng)建成果對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查評估，督促實(shí)施；院聘請有關(guān)專家，對院內(nèi)中醫(yī)藥提升工程進(jìn)行評估、提出整改意見、力爭做到盡善盡美。同時向局創(chuàng)建辦提交自查報(bào)告及建議，隨時準(zhǔn)備接受上級評審。

第四階段：總結(jié)鞏固階段（2013年8月21日--）創(chuàng)建是一個漫長的進(jìn)程，但創(chuàng)建并不是我們最終的目的。我們要通過創(chuàng)建來整體提高我們的服務(wù)能力和服務(wù)水平，樹立醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)藥服務(wù)工作意識，長期堅(jiān)持中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣和應(yīng)用。同時認(rèn)真總結(jié)創(chuàng)建工作中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，獎優(yōu)罰劣，不斷完善和鞏固成果，更好地服務(wù)于廣大人民群眾。

蘄春縣青石鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2013年6月15日

第五篇：病歷質(zhì)量管理制度

病歷質(zhì)量管理制度

1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1.1一級質(zhì)控小組由各科治療小組組長（副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任）、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本治療組病歷質(zhì)量檢查。

1.2二級質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任）、護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等每月進(jìn)行抽查。

1.3三級質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長、質(zhì)控辦、院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會專家、及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價。并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

3.加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

3.1 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。

3.2平診患者入院后，醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

3.4 重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

3.5 各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

4.出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報(bào)病案室登記備案。

5.加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印。

6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲細(xì)則（試行）》和《關(guān)于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規(guī)定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報(bào)制度和獎罰機(jī)制。