第一篇：汽輪機(jī)差脹過大的原因分析及改進(jìn)措施

汽輪機(jī)差脹過大的原因分析及改進(jìn)措施

摘 要: 從相對膨脹產(chǎn)生的理論出發(fā), 針對焦作韓電發(fā)電有限公司1 號機(jī)的實際情況, 分啟動和運行2 個過程, 對汽輪機(jī)相對膨脹值大的原因進(jìn)行了分析, 并介紹了所采取的相應(yīng)控制措施或注意事項, 以及在實際生產(chǎn)中起到的作用作出了舉例證明。

關(guān)鍵詞: 相對膨脹;滑銷;溫升率前 言

我公司1 號汽輪機(jī)型號是C C50-8.83/4。22/1。57, 系哈爾賓汽輪機(jī)廠生產(chǎn)的雙缸、單軸、雙抽汽凝汽式汽輪機(jī), 進(jìn)汽溫度535℃, 額定進(jìn)汽量為224t, 中壓額定抽汽量為30噸, 最大抽汽量為60噸。低壓抽汽量為50噸，最大抽汽量為50噸。該機(jī)組投運后, 相對膨脹值及機(jī)組轉(zhuǎn)動產(chǎn)生的噪聲明顯偏大, 特別是在啟動過程中, 相對膨脹值超過規(guī)定值, 影響開機(jī)升速和升負(fù)荷時間, 是制約順利開機(jī)的主要因素。投運初期, 開機(jī)時間在10h以上, 開機(jī)時間明顯偏長。控制相對膨脹的重要性

金屬物件在受熱后, 向各個方向膨脹, 高溫高壓汽輪機(jī)從冷態(tài)啟動到帶額定負(fù)荷運行, 金屬溫度的變化很大 400～ 500℃。因此, 汽缸及汽輪機(jī)各部件的軸向、垂直、水平各個方向的尺寸都會因受

熱明顯增大。汽輪機(jī)各部件膨脹量不同, 使得各部件的相對位置發(fā)生變化, 其變化量超過汽輪機(jī)動靜部分的允許間隙后, 動靜部件將會發(fā)生磨擦, 導(dǎo)致汽輪機(jī)損壞, 甚至報廢等嚴(yán)重后果。為了控制汽輪機(jī)的動靜部分不摩擦, 汽缸的軸向膨脹和汽缸與轉(zhuǎn)子的相對膨脹就成為開機(jī)過程中重要的控制指標(biāo)。汽輪機(jī)在啟動暖機(jī)過程, 轉(zhuǎn)子以推力軸承 機(jī)頭,1號瓦處為死點向后膨脹, 汽缸以后軸承座中點2 號瓦處為死點向前膨脹, 二者的膨脹差值即為相對膨脹習(xí)慣稱為脹差。當(dāng)轉(zhuǎn)子膨脹值大于汽缸膨脹值時, 相對膨脹為正值, 該值過大時可造成動葉片出口處與下級噴嘴摩擦。當(dāng)轉(zhuǎn)子膨脹值小于汽缸膨脹值時, 相對膨脹為負(fù)值, 該值過大時可造成動葉片進(jìn)口處與噴嘴摩擦。因此, 汽輪機(jī)的相對膨脹值的控制相當(dāng)重要。1號汽輪機(jī)的相對膨脹測量裝置安裝在2 號瓦附近, 即汽缸死點處。1 號汽輪機(jī)的相對膨脹大的原因 3.1 理論分析

金屬受熱膨脹值有如下關(guān)系: ΔL=Lσ（ti-t0）(1)式中 ΔL 為金屬的絕對膨脹值;L 為金屬的長度;σ為該金屬的線膨脹系數(shù);ti 為金屬材料的平均溫度;to 為冷態(tài)溫度, 通常取 20℃。

由式 1 可以看出汽缸與轉(zhuǎn)子熱膨脹的差值相對膨脹 取決于: a.由于轉(zhuǎn)子與汽缸金屬材料的不同, 其線脹系數(shù)σ的不同, 其在設(shè)計制造已確定, 這里不予討論。

.b.由于熱力過程的影響, 轉(zhuǎn)子與汽缸的平均溫度的不同。

此外, 機(jī)組熱膨脹值還受非熱力過程的影響。如轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動時受泊松效應(yīng)影響膨脹值會變小, 但3000 r min 后影響較小, 而汽缸受到滑銷系統(tǒng)和抽汽管道能否自由膨脹的影響是比較大的。3.2 運行中相對膨脹值大原因分析及控制措施機(jī)組在穩(wěn)定工況運行時, 各區(qū)段的溫度分布是有規(guī)律的, 且轉(zhuǎn)子和汽缸的金屬溫度接近同級的蒸汽溫度, 理論上相對膨脹值應(yīng)接近于0。而1 號汽輪機(jī)在30 MW , 抽汽90, t h 真空93 kPa的穩(wěn)定工況長期運行時, 相對膨脹值仍為2.15 mm其原因分析如下: 3.2.1 汽缸的平均溫度低于轉(zhuǎn)子的平均溫度, 其影響主要有2 方面: 1 保溫不良。環(huán)境影響: 由于空氣對流等引起汽輪機(jī)外缸產(chǎn)生溫差, 從而降低了汽缸的平均溫度。

3.2.2 由于轉(zhuǎn)子與汽缸的金屬材料的不同, 轉(zhuǎn)子的線脹系數(shù)大于汽缸的線脹系數(shù), 線脹系數(shù)在汽輪機(jī)的設(shè)計、制造過程中已確定, 故不予討論。

3.2.3 滑銷系統(tǒng)的影響。當(dāng)機(jī)組的滑銷系統(tǒng)受阻時, 汽缸的熱膨脹值變化有跳躍式變化或汽缸的膨脹值存在變小的現(xiàn)象。在大修時對

滑銷系統(tǒng)進(jìn)行了檢查清理, 熱膨脹值變小的現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn), 但仍須在開機(jī)過程中對汽缸的熱膨脹進(jìn)行監(jiān)視, 監(jiān)測有無跳躍式的變化, 以便停機(jī)檢修時進(jìn)行處理。

3.2.4 汽輪機(jī)啟動過程中, 各抽汽管道能否自由膨脹, 其抽汽管道膨脹的熱應(yīng)力會影響汽缸熱自身膨脹的變化。

以上對汽缸膨脹有影響的因素, 有待于大修時予以確證和排除, 以降低運行中相對膨脹值。

3.3 啟動階段相對膨脹值偏大的原因分析及控制 號機(jī)汽缸和轉(zhuǎn)子可以看成是由很多段組成的, 每段的膨脹差值可由其長度和該段平均溫差求出, 而該段末端的相對膨脹值為固定點 推力軸承處 至該處中間各段膨脹差值的代數(shù)和。因此, 汽輪機(jī)各段的脹差對機(jī)組整個相對膨脹各有其影響。3.3.1 主汽參數(shù)及金屬溫升率的影響

汽輪機(jī)啟停過程中, 由于汽缸和轉(zhuǎn)子材料、結(jié)構(gòu)尺寸以及受熱條件的不同, 即使是在相同的蒸汽參數(shù)下, 兩者之間也明顯存在溫差。

從傳熱的角度分析: 在金屬溫度已上升到該段蒸汽相應(yīng)壓力的飽和溫度后, 即蒸汽不會發(fā)生凝結(jié)放熱后, 蒸汽對金屬的單位時間的放熱量Q1 為: Q1=(t蒸汽-t金屬)αA金屬

(2)式中 t蒸汽為該段蒸汽的平均溫度;t金屬為金屬的平均溫度;

α為放熱系數(shù);A金屬為金屬的受熱面積。金屬的單位時間的吸熱量Q2 為: Q2 = m金屬cb金屬

(3)式中 m金屬為金屬的質(zhì)量;c 為金屬的比熱;b金屬為金屬的溫升速度。

如果不計散熱損失, 由Q1 = Q2 , 整理公式(2),(3)得: b金屬=(t蒸汽-t金屬)αA金屬/(m金屬c)

(4)A金屬/m金屬稱為質(zhì)面比。

當(dāng)機(jī)組啟動升速或加負(fù)荷暖機(jī)前, 轉(zhuǎn)子和汽缸與蒸汽的溫差(t蒸汽-t金屬)可以視為相等, 但在升速或加負(fù)荷暖機(jī)過程中, 由于放熱系數(shù)α和質(zhì)面比A金屬m金屬的不同, 轉(zhuǎn)子與汽缸就會產(chǎn)生溫差。汽缸的質(zhì)量大, 接觸蒸汽面積小;轉(zhuǎn)子質(zhì)量小, 接觸蒸汽的面積大, 另外, 轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動時蒸汽對轉(zhuǎn)子的放熱系數(shù)比汽缸的要大, 所以轉(zhuǎn)子溫度變化快, 轉(zhuǎn)子更接近于蒸汽溫度, 因此, 在汽輪機(jī)啟停和工況變化時, 轉(zhuǎn)子隨蒸汽溫度的變化膨脹或收縮更為迅速。在每個暖機(jī)階段, 轉(zhuǎn)子溫度逐漸升到比較接近周圍蒸汽的溫度之后, 溫升率明顯下降, 而汽缸則仍以接近于原來的溫升率升高溫度。因此經(jīng)過一段時間后,汽缸與轉(zhuǎn)子的溫差縮小, 這樣就可以升速或升負(fù)荷到下一暖機(jī)階段。

在滑參數(shù)啟動過程中, 對主汽參數(shù)的控制和金屬的溫升率的控制是防止汽輪機(jī)的正脹差值過大的主要手段。要防止蒸汽參數(shù)過

高, 蒸汽參數(shù)過高會引起進(jìn)汽量少, 暖機(jī)不均勻, 使轉(zhuǎn)子加熱過快, 汽缸加熱相對過慢, 汽缸和轉(zhuǎn)子的溫差加大, 使得相對膨脹正值增加過快。

如在 2007年1號機(jī)開機(jī), 主汽溫度320℃, 壓力2.7 MPa 時沖轉(zhuǎn)。主汽溫度365℃, 壓力3.2 MPa 時并網(wǎng), 相對膨脹增大至3.0 mm。鍋爐蒸汽溫度降至350℃時, 相對膨脹回落0.2 mm。3.3.2 控制軸封供汽對脹差的影響

高壓汽輪機(jī)從調(diào)節(jié)汽室沿前軸封漏出的蒸汽,故前軸封段的轉(zhuǎn)子溫度較高, 且在汽輪機(jī)軸封處由于蒸汽流速高蒸汽的放熱系數(shù)也大。再者, 高溫高壓汽輪機(jī)汽封段轉(zhuǎn)子長度較大, 如果有效地降低軸封供汽溫度, 對軸封段的正脹差減小是有利的。

軸封供汽有2 種來源: 廠用汽 壓力0.89 MPa溫度約280℃ 和高除汽平衡汽 壓力約為0.5 MPa溫度約158℃。運行中7 號機(jī)一般采用廠用汽作為軸封供汽的熱源。在啟動過程中, 轉(zhuǎn)子軸封段溫升率較快, 膨脹大, 應(yīng)盡可能采用高除汽平衡汽源, 以低溫蒸汽降低轉(zhuǎn)子溫升率。

在1 號機(jī)開機(jī)中, 盡快將高除壓力升至正常, 將軸封汽源由廠用汽 280℃ 倒為汽平衡

158℃ 汽源, 對脹差的控制起到了較好的效果。3.3.3 汽缸、法蘭螺栓加熱裝置投運對相對膨脹的影響

汽輪機(jī)在啟動過程中, 使用汽缸法蘭和螺栓加熱裝置可以提高汽缸、法蘭和螺栓的溫度, 有效地減少汽缸內(nèi)外壁、法蘭內(nèi)外、汽

缸與法蘭、法蘭與螺栓的溫差, 提高汽缸的平均溫度, 加速汽缸的膨脹。法蘭加熱裝置的正確使用, 對高壓汽輪機(jī)啟動控制相對膨脹值有較明顯的作用。

值得注意的是, 如果啟動時加熱過度, 汽輪機(jī)中間幾級的軸向間隙小于允許的范圍, 而相對膨脹表的指示仍然可能在正常范圍內(nèi), 對機(jī)組的安全構(gòu)成威脅, 所以法蘭螺栓加熱裝置的投入時間和溫度的控制是相當(dāng)重要的。只有在時間合適和溫度恰當(dāng) 的情況下, 法蘭螺栓加熱裝置才能起到控制相對膨脹的作用。在1 號機(jī)開機(jī)中,7 號機(jī)沖轉(zhuǎn)后, 脹差在0 mm 以上, 立即投法蘭加熱裝置, 汽源溫度260℃, 此時新蒸汽溫度320℃。并網(wǎng)后倒為新蒸汽, 溫度350℃, 法蘭溫度為170℃, 調(diào)節(jié)級溫度為225℃, 相對膨脹值下降至0.19 mm , 汽缸法蘭平均溫升由原來的0.41 ℃/ min升至0.744 ℃/ min。3.3.4 凝汽器真空對控制相對膨脹的影響

在汽輪機(jī)啟動過程中, 當(dāng)機(jī)組維持一定轉(zhuǎn)速或負(fù)荷時, 改變凝汽器真空可以在一定范圍內(nèi)調(diào)整脹差。當(dāng)真空降低時欲保持機(jī)組轉(zhuǎn)速或負(fù)荷不變, 必須增加進(jìn)汽量, 使高壓轉(zhuǎn)子溫升率加快, 其高壓缸正脹差隨之增大。由于進(jìn)汽量的增加, 中、低壓部分摩擦鼓風(fēng)的熱量被蒸汽帶走, 因而轉(zhuǎn)子被加熱的程度減少, 正脹差減小。另外, 真空降低, 排汽缸溫度的上升, 也會使中低壓缸加快膨脹, 減少脹差．

在開機(jī)中, 真空控制在80～ 85 kPa, 排汽溫度為100℃以內(nèi), 相對膨脹值有明顯的回落。

3.3.5 加熱器和抽汽投入的影響

由于轉(zhuǎn)子、汽缸與蒸汽的熱交換以對流換熱的形式進(jìn)行, 當(dāng)機(jī)組啟動達(dá)到一定負(fù)荷后, 轉(zhuǎn)子的溫度已接近該段蒸汽溫度, 轉(zhuǎn)子的溫升較慢, 而汽缸受質(zhì)面比的影響, 尚未達(dá)到工作溫度, 膨脹不完全,此時投入高加和抽汽, 增加高、中壓缸的蒸汽流量,由于流量、流速的變化, 對汽缸的放熱系數(shù) 增大,α在同樣的蒸汽與汽缸金屬溫度差下, 汽缸的加熱程度增加, 溫升率上升, 汽缸的溫升率比轉(zhuǎn)子快, 從而汽缸熱膨脹加快, 相對膨脹值減小。3.3.6 疏放水對暖機(jī)的影響

充分的疏放水可以提高下汽缸的溫度, 降低上下缸的溫差, 也就提高了汽缸整體的平均溫度。

各抽汽管道的充分疏放水, 提高了各抽汽口的溫度, 相應(yīng)提高了汽缸的整體平均溫度。再者, 能使各抽汽管道充分膨脹, 減少了抽汽管道阻礙汽缸熱膨脹現(xiàn)象的發(fā)生。4 結(jié) 論

4.1 1 號機(jī)在運行中相對膨脹值偏大, 應(yīng)在停機(jī)檢修時確證并排除;4.2 開機(jī)啟動過程中應(yīng)采取多個措施的配合使用。歷次開機(jī)證明了能夠控制好相對膨脹值不超過+4 mm , 且開機(jī)時間大大縮短, 采取以上措施后,開機(jī)時間由原來的10h 縮短到現(xiàn)在的5h～ 6h , 其效益是可觀的。

2008-04-29

第二篇：20起典型汽輪機(jī)事故原因分析及排除措施

20起典型汽輪機(jī)事故原因分析及排除措施匯編

一 富拉爾基二電廠86年3號機(jī)斷油燒瓦事故

（一）、事故經(jīng)過

86年2月23日3號機(jī)（200MW）臨檢結(jié)束，2時25分3號爐點火，6時20分沖動，5分鐘即到3000轉(zhuǎn)/分定速。汽機(jī)運行班長辛××來到三號機(jī)操作盤前見已定速便說：“調(diào)速油泵可以停了”，并準(zhǔn)備自己下零米去關(guān)調(diào)速油泵出口門，這時備用司機(jī)王××說：“我去”，便下去了。班長去五瓦處檢查，室內(nèi)只留司機(jī)朱××。王××關(guān)閉凋速油泵出口門到一半（原未全開）的時候，聽到給水泵聲音不正常，便停止關(guān)門去給水泵處檢查。6時28分，高、中壓油動機(jī)先后自行關(guān)閉，司機(jī)忙喊：“快去開調(diào)速油泵出口門”，但室內(nèi)無值班員。班長在機(jī)頭手搖同步器掛閘未成功。此時1—5瓦冒煙，立即打閘停機(jī)。此時副班長跑下去把調(diào)速油泵出口門全開，但為時已晚。6時33分，轉(zhuǎn)子停止，惰走7分鐘，經(jīng)檢查除1瓦外，其他各瓦都有不同程度的磨損。汽封片磨平或倒?fàn)睿?2級以后的隔板汽封磨損較重，20級葉片圍板及鉚釘頭有輕度磨痕。轉(zhuǎn)入大修處理。

（二）、原因分析

1、油泵不打油，調(diào)速油壓降低，各調(diào)速汽門關(guān)閉。三號機(jī)于84年9月25日投產(chǎn)，11月曾發(fā)生大軸彎曲事故，汽封片磨損未完全處理，汽封漏汽很大，使主油箱存水結(jié)垢嚴(yán)重，主油箱排汽閥堵塞未能排出空氣。主油泵入口有空氣使調(diào)速油壓下降。此次啟動速度快，從沖動到定速只有5分鐘，調(diào)速油泵運行時間短空氣尚未排出，就急劇關(guān)閉調(diào)速油泵出口門。過去也曾因調(diào)速油泵停的快，油壓出現(xiàn)過波動，后改關(guān)出口門的方法停泵。這次又操作聯(lián)系不當(dāng)，使油壓下降。

2、交直流油泵未啟動。當(dāng)備用司機(jī)關(guān)調(diào)速油泵出門時，司機(jī)未能很好的監(jiān)視油壓變化，慌亂中也忘記啟動潤滑油泵。24伏直流監(jiān)視燈光早已消失一直未能發(fā)現(xiàn)。

3、低油壓聯(lián)動電源已經(jīng)切除。20日熱工人員未開工作票在三號機(jī)熱控盤進(jìn)行了四項工作，把熱工保護(hù)電源總開關(guān)斷開，工作結(jié)束忘記合上，致使低油壓未能聯(lián)動潤滑油泵。

4、這次機(jī)組啟動，使用了啟動操作票，操作票中有“交直流潤滑油泵聯(lián)動試驗和低油壓聯(lián)動試驗”項目，但司機(jī)在執(zhí)行這兩項工作都沒有做，而操作票上卻已劃“√”。

二 浙江臺州發(fā)電廠88年1號汽輪發(fā)電機(jī)組燒瓦事故

1988年8月18日15時25分，臺州發(fā)電廠1號汽輪發(fā)電機(jī)組因油系統(tǒng)中滲有大量空氣，造成自動主汽門自行關(guān)閉，調(diào)速油泵未自啟動，交流潤滑油泵剛自啟動即被直流油泵自啟動而閉鎖，直流油泵自啟動后電機(jī)燒損，致使斷電燒瓦，構(gòu)成重大事故。

（一）、事故經(jīng)過

臺州發(fā)電廠1號汽輪發(fā)電機(jī)系上海汽輪機(jī)廠制造，N125-135/535/535型，1982年12月投產(chǎn)。事故發(fā)生前，1號機(jī)組額定出力運行，各參數(shù)均正常，當(dāng)時系統(tǒng)頻率49.6Hz，汽輪機(jī)潤滑油系統(tǒng)旁路濾網(wǎng)運行，主濾網(wǎng)撤出清理，14時55分主濾網(wǎng)清理結(jié)束。15時當(dāng)班班長鄭××下令一號機(jī)司機(jī)陶××將旁路濾網(wǎng)切換為主濾網(wǎng)運行，陶接令后即用電話令零米值班員李××開啟交流潤滑油泵軋?zhí)m冷卻水。接著陶按規(guī)定啟動了交流潤滑油泵，并將監(jiān)盤工作交給監(jiān)盤副司機(jī)管××，即去零米執(zhí)行潤滑油濾網(wǎng)切換監(jiān)護(hù)操作。15時12分主濾網(wǎng)充油排汽結(jié)束，15時16分主濾網(wǎng)投入運行，當(dāng)關(guān)閉旁路濾網(wǎng)出口二圈時，發(fā)現(xiàn)調(diào)速油泵啟動，陶即令李停止操作，并跑至零米值班室打電話詢問情況。

同時，在監(jiān)盤的副司機(jī)管××，當(dāng)時在場的班長傅××，當(dāng)班班長鄭見調(diào)速油泵運行指示紅燈閃光（自啟動），并聽到警鈴響了一下，但未見光字牌亮，查油壓正常。鄭令現(xiàn)場副司機(jī)王××檢查，未見異常，也無其他人員在工作，分析為誤自啟動，即令管停下調(diào)速油泵，停后各油壓均稍有下降，幾秒鐘后調(diào)速油泵又自啟動，警鈴響，“主油泵出口油壓低至0.9MPa光字牌亮后又熄滅，查油壓恢復(fù)正常，管即復(fù)歸開關(guān)控制把手（合上），15時17分鄭接陶詢問電話，鄭告：“是自啟動”。并查問下面操作情況后，通知陶：“上面準(zhǔn)備停交流潤滑油泵，保持調(diào)速油泵運行，濾網(wǎng)切換操作完畢后匯報”。陶答：“好的”。陶回到現(xiàn)場時見交流潤滑油泵轉(zhuǎn)速已下降，隨即關(guān)閉該泵軋?zhí)m冷卻水，調(diào)整好調(diào)速油泵冷卻水。15時20分旁路濾網(wǎng)撤出運行操作完畢（出口門關(guān)閉）。陶匯報鄭：“切換操作全部結(jié)束”。并提出：“慢慢關(guān)閉調(diào)速油泵出口門，上面注意油壓變化，待全關(guān)后現(xiàn)揚按事故按鈕停調(diào)速油泵，然后再開啟出口門”。鄭同意如此操作。陶令李去操作，由李關(guān)閉調(diào)速油泵出口門后，陶按事故按鈕停泵。15時25分當(dāng)準(zhǔn)重新開啟調(diào)速油泵出口門時，發(fā)現(xiàn)直流潤滑油泵啟動，電機(jī)冒火，陶令李速開調(diào)速油泵出口門及旁路濾網(wǎng)出口門（主、旁路網(wǎng)同時投運），并協(xié)助操作完后跑回集控室。

在集控室，管、鄭見油壓有所下降，事故喇叭響，調(diào)速油泵開關(guān)指示燈綠燈閃光，即復(fù)歸開關(guān)（拉開），此時，調(diào)速油壓1.1MPa，潤滑油壓0.1MPa，均正常。幾秒鐘后“主汽門關(guān)閉”，主油泵出口油壓低至0.9MPa及潤滑油壓低至0.08MPa～0.015MPa等光字牌全部亮。管、鄭準(zhǔn)備去合調(diào)速油泵時，發(fā)現(xiàn)直流潤滑油泵自啟動0.08、0.055、0.04、0.015MPa低油壓光字牌全部熄滅。但隨即發(fā)現(xiàn)直流潤滑油泵開關(guān)紅燈熄滅，事故喇叭響，電流到零（電動機(jī)燒壞）。當(dāng)即解除交直流油泵聯(lián)鎖，搶合交流潤滑油泵和調(diào)速油泵均不成功。班長傅××即跑到九米現(xiàn)場開真空破壞門。生產(chǎn)廠長梁××聽到安全門排汽聲，即跑到集控室，得知兩臺油泵均搶合不成時，即令電氣運行人員跑到開關(guān)室合上調(diào)速油泵開關(guān)。此時司機(jī)陶××跑到集控室，大聲喊：“直流油泵電機(jī)燒了”。并見調(diào)速油泵開關(guān)紅燈閃光，即復(fù)歸開關(guān)把手（合上），油壓恢復(fù)正常。鄭××去現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2、3號軸承處有煙冒出，此時監(jiān)盤副司機(jī)即停射水泵。(二）、事故發(fā)生與擴(kuò)大原因

1、分析認(rèn)為主油泵工作失常是這次事故的起因。而主油泵工作失常則是由于油中滲有大量空氣所造成的。因此油系統(tǒng)中滲有大量空氣泡是這次一號機(jī)油壓大幅晃動且急劇下降而跳機(jī)的原因。事故前清掃主濾網(wǎng)后進(jìn)行切換操作時，啟動了交流潤滑油泵，使?jié)櫥蛪荷?，各軸承回油量增加，油循環(huán)倍率增大，帶入的空氣隨之增加。

2、造成這次跳機(jī)事故擴(kuò)大成斷油燒瓦的主要原因是直流潤滑油泵自啟動后電機(jī)燒毀，而直流潤滑油泵電機(jī)燒毀時直流母線電壓偏低，造成調(diào)速油泵、交流潤滑油泵手動搶合不成。

三 99年5號機(jī)沖動過程中2號瓦振動大停機(jī)事件 1999年6月24日20時45分5號爐點火，21時25分盤車檢修結(jié)束，投入連續(xù)盤車，測大軸晃度0.04mm，22時00分開始抽真空，投入一、二級旁路系統(tǒng)，23時30分投入軸封供汽，23時50分法蘭螺栓夾層加熱裝置暖管。高外上內(nèi)壁溫136℃、高內(nèi)上內(nèi)壁溫142℃、高內(nèi)下內(nèi)壁溫132℃、高外下內(nèi)壁溫116℃、左螺栓溫度138℃、左外法蘭溫度140℃、左內(nèi)法蘭溫度139℃、右螺栓溫度140℃、右內(nèi)法蘭溫度140℃、右外法蘭溫度141℃。

0時35分5號機(jī)沖動，高外上內(nèi)壁溫135℃、高內(nèi)上內(nèi)壁溫141℃、高內(nèi)下內(nèi)壁溫130℃、高外上內(nèi)壁溫109℃、左螺栓溫度168℃、左外法蘭溫度170℃、左內(nèi)法蘭溫度169℃、右螺栓溫度170℃、右內(nèi)法蘭溫度169℃、右外法蘭溫度170℃。

0時40分升速至500r/min，投入法蘭螺栓夾層加熱裝置。0時50分升速至950r/min，開始暖機(jī)。0時55分2號瓦振動突然增大，最大0.08mm，立即打閘停機(jī)。此時高外上內(nèi)壁溫135℃、高內(nèi)上內(nèi)壁溫139℃、高內(nèi)下內(nèi)壁溫120℃、高外上內(nèi)壁溫110℃、左螺栓溫度183℃、左外法蘭溫度192℃、左內(nèi)法蘭溫度182℃、右螺栓溫度184℃、右內(nèi)法蘭溫度181℃、右外法蘭溫度191℃。1時10分大軸靜止，投入盤車，測大軸晃度0.43mm，1時20分測大軸晃度0.22mm，2時10分測大軸晃度達(dá)到正常值0.045mm，4時16分5號機(jī)重新沖動，5時5號發(fā)電機(jī)并列。

原因分析：

1、法蘭螺栓加熱裝置暖管過早監(jiān)視調(diào)整不當(dāng)：23時30分法蘭螺栓加熱裝置開始暖管，暖管后未及時監(jiān)視缸溫變化，使法蘭螺栓溫度上升較快，0時35分轉(zhuǎn)子沖動時，高壓外缸內(nèi)法蘭由139℃升至169℃。至打閘時高壓外缸內(nèi)法蘭升至182℃，但高壓外缸內(nèi)壁溫度尚未加熱上來，汽缸夾層加熱未跟上，使高壓外缸內(nèi)壁溫度與高壓外缸法蘭內(nèi)壁溫度之間溫差過大，引起缸體變形，引起2號瓦振動。

2、高壓缸前軸封段冷卻收縮：22時開始抽真空，當(dāng)時高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁缸溫141℃，23時30分投入軸封供汽，由于運行人員不能準(zhǔn)確掌握理解運行規(guī)程，在缸溫剛低于150℃后，就按機(jī)組冷態(tài)啟動規(guī)定執(zhí)行，使抽真空與軸封投入的間隔過長，引起高壓缸前軸封段冷卻收縮，在缸體變形的情況下，加劇軸系振動，使2號瓦振動聚增。

教訓(xùn)與防范：缸溫在140℃左右抽真空后到投入軸封供汽的時間較長，轉(zhuǎn)子軸封段局部冷卻。運行監(jiān)視調(diào)整不當(dāng)，在法蘭螺栓加熱裝置暖管后未能及時監(jiān)視缸溫變化，使法蘭螺栓溫度上升較快。運行人員對運行規(guī)程掌握理解不夠，在機(jī)組運行中發(fā)生甩負(fù)荷至50MW以下時，必須及時投入高壓缸前后、中壓缸前軸封供汽，防止轉(zhuǎn)子軸封段急劇冷卻。

2002年6號機(jī)誤關(guān)循環(huán)水出口門低真空保護(hù)動作事件

2002年5月20日事故前6號機(jī)組負(fù)荷197MW，機(jī)組真空86.1 kPa，在正常調(diào)整循環(huán)水出門時，司機(jī)助手誤將循環(huán)水出口門關(guān)閉，沒有注意參數(shù)變化，真空急劇下降，發(fā)現(xiàn)真空下降很快，立即啟動備用射水泵，啟動備用循環(huán)水泵，低真空保護(hù)動作，主汽門關(guān)閉，機(jī)組負(fù)荷到零。事后當(dāng)事人沒有及時匯報司機(jī)，造成故障原因判斷不清，延誤了事故處理時間，導(dǎo)致鍋爐滅火。在事故過程中5、6號機(jī)同時啟動了4臺循環(huán)水泵，險些造成故障的擴(kuò)大。

原因與教訓(xùn)：操作中存在習(xí)慣性違章和嚴(yán)重的誤操作，在調(diào)整循環(huán)水門時，同時開關(guān)兩側(cè)出口門，在中間暫停時，誤將循環(huán)水出口門關(guān)閉，導(dǎo)致凝汽器大量減水，造成機(jī)組真空下降。業(yè)務(wù)水平低，工作責(zé)任心不強(qiáng)，調(diào)整循環(huán)水出口門時，不能認(rèn)真監(jiān)視有關(guān)參數(shù)變化。處理事故能力差，真空下降時，不能及時采取有效的補(bǔ)救措施，不能及時判斷事故點，處理事故時間較長。

四 朝陽發(fā)電廠98年1號機(jī)大軸彎曲事故

（一）、事故經(jīng)過

朝陽電廠1號機(jī)組大修于1998年7月10日全部結(jié)束，7月12日和13日進(jìn)行高速動平衡試驗，振動情況良好，最大的5號軸承為0.028mm。7月14日，機(jī)組進(jìn)行第三次啟動，7時鍋爐點火，隨后投9只油槍，8時汽輪機(jī)沖動，DEH系統(tǒng)投入，沖動前參數(shù)正常，爐側(cè)過熱蒸汽溫度363℃、333℃，機(jī)側(cè)溫度267℃、壓力1.72MPa、高壓內(nèi)缸上壁溫度251℃，其它正常。8時15分汽輪機(jī)定速3000rpm。8時47分發(fā)電機(jī)手動同期并網(wǎng)，此時爐側(cè)過熱汽溫432.1℃、438.5℃，機(jī)側(cè)403℃、394℃，高壓內(nèi)缸上壁溫度287℃，高壓脹差2.45mm,振動最大的5號軸承為0.023mm，并列后發(fā)電機(jī)有功和無功功率表均無指標(biāo)。9時3分，發(fā)現(xiàn)高壓油動機(jī)全開至155mm，將DEH切到液調(diào)。9時5分，鍋爐投入一臺磨煤機(jī)，停三只輕油槍，投二級減溫水，高壓脹差3.6mm。9時13分，高壓脹差4.0mm，立即手搖同步器，將高壓油動機(jī)行程關(guān)到96mm，發(fā)現(xiàn)中壓油動機(jī)參與調(diào)整，再熱汽壓升到1.5MPa，又將高壓油動機(jī)行程開到112mm。9時19分高壓脹差到4.38mm，用功率限制器將油動機(jī)關(guān)到空負(fù)荷位置(30mm)，此時高壓內(nèi)缸上壁溫度351℃，機(jī)側(cè)過熱汽溫414℃，爐側(cè)406℃。9時24分，高壓脹差4.46mm，運行副總下令發(fā)電機(jī)解列，汽機(jī)司機(jī)打閘停機(jī)，這時高壓脹差最大到5.02mm。打閘前振動最大的5號軸承為0.024mm，打閘后2分17秒時振動最大的1號軸承為0.039mm，轉(zhuǎn)子惰走24分鐘，啟動盤車電流為60A，大軸晃度0.08mm，偏心0.138mm。16時50分大軸晃度最終穩(wěn)定在0.11mm, 16時20分測量轉(zhuǎn)子彎曲0.165mm，最大位于調(diào)節(jié)級后第二級葉輪處，說明高壓轉(zhuǎn)子已發(fā)生彎曲。

（二）、原因分析及暴露問題

彎曲的直接原因是由于高壓轉(zhuǎn)子脹差越限，沒有及時打閘停機(jī)，導(dǎo)致高壓前、后汽封和隔板汽封軸向徑向碰磨，打閘以后惰走過程中高壓脹差最大達(dá)+5.02mm。高壓脹差越限是由以下原因引起的。

1、功率表無指示,由于接線錯誤，并網(wǎng)后有功功率和無功功率表均無指示，沒有及時停機(jī)處理，使DEH系統(tǒng)在沒有功率反饋的條件下，將高壓油動機(jī)開到最大，根據(jù)發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子電流2000A，推算有功負(fù)荷在33-45MW，蒸汽流量在220t/h左右，促使高壓脹差的變化率增大。

2、機(jī)組參數(shù)不匹配，啟動至并網(wǎng)主蒸汽溫度一直偏高，鍋爐投入多支油槍，使主蒸汽溫度難以控制，為高壓脹差增長創(chuàng)造了條件。

3、違反運行規(guī)程，規(guī)程規(guī)定高壓脹差+3.0mm報警,+4.0mm打閘,但該機(jī)在高壓脹差到4.46mm時才解列、打閘，機(jī)組經(jīng)過長達(dá)24分鐘惰走到靜止，加重了軸徑向磨損，造成大軸彎曲的惡果。暴露出運行人員在發(fā)現(xiàn)重要表計沒有指示時，沒有及時匯報值長或通知相關(guān)專業(yè)運行人員，造成誤判致使機(jī)組并列后帶30MW左右負(fù)荷運行了10多分鐘，高壓脹差急劇增長。

五 大同二電廠5號機(jī)組在小修后啟機(jī)過程中，發(fā)生燒瓦惡性事故

2002年10月16日14時14分，大同二電廠5號機(jī)組在小修后啟機(jī)過程中，在進(jìn)行主油泵和高壓啟動油泵的切換時由于運行人員誤操作，發(fā)生燒瓦惡性事故。

一、事故經(jīng)過

2002年10月16日，5號機(jī)組小修后按計劃進(jìn)行啟動。13時機(jī)組達(dá)到?jīng)_轉(zhuǎn)條件，13時43分達(dá)到額定轉(zhuǎn)速。司機(jī)在查看高壓啟動油泵電機(jī)電流從沖轉(zhuǎn)前的280A降到189A后于13時49分盤前停高壓啟動油泵，盤前光子牌發(fā)“潤滑油壓低停機(jī)”信號，機(jī)組自動掉閘，交流潤滑油泵聯(lián)啟。運行人員誤認(rèn)為油壓低的原因是就地油壓表一次門未開造成保護(hù)動作機(jī)組掉閘，因此再次掛閘。14時14分，在高壓啟動油泵再次達(dá)到190A時，單元長再次在盤前停高壓啟動油泵。盤前光子牌再次發(fā)“潤滑油壓低停機(jī)”信號，由于交流潤滑油泵聯(lián)啟未復(fù)歸，交流潤滑油泵未能聯(lián)啟，汽輪機(jī)再次掉閘。單元長就地檢查發(fā)現(xiàn)五瓦溫度高，油擋處冒煙，司機(jī)盤前發(fā)現(xiàn)六、七瓦溫度高至90℃，立即破壞真空緊急停機(jī)處理。

事故后經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)二、五、六、七瓦下瓦烏金不同程度燒損。五瓦處低壓軸封輕微磨損，油擋磨損。解體檢查高壓啟動油泵出口逆止門時發(fā)現(xiàn)門板無銷軸。

二、事故原因

“10·16”事故是一起由于人員誤操作引發(fā)的一般惡性事故，其原因為：

1、兩次停高壓啟動油泵時均未嚴(yán)格執(zhí)行運行規(guī)程的規(guī)定：檢查高壓啟動油泵出口逆止閥前油壓達(dá)到2.0Mpa后,緩慢關(guān)閉高壓啟動油泵出口門后再停泵(實際運行泵出口逆止閥不嚴(yán))。同時在停泵過程中未嚴(yán)密監(jiān)視轉(zhuǎn)速、調(diào)速油壓和潤滑油壓的變化，異常情況下未立即恢復(fù)高壓啟動油泵。

2、在第二次掛閘前對高壓啟動油泵和交流潤滑油泵的聯(lián)鎖未進(jìn)行復(fù)歸操作，造成低油壓時交流潤滑油泵不能聯(lián)啟。

3、高壓啟動油泵出口逆止門板無銷軸，造成門板關(guān)閉不嚴(yán)，主油泵出口門經(jīng)該門直接流回主油箱，使各軸承斷油。

4、機(jī)組啟動過程中現(xiàn)場指揮混亂，各級管理人員把關(guān)不嚴(yán)也是本次事故的重要原因。

大同二電廠5號機(jī)組“10·16”燒瓦事故不僅暴漏了當(dāng)值運行人員操作中存在嚴(yán)重的違章操作情況，有章不循，盲目操作，責(zé)任心不強(qiáng)。同時也暴漏了在操作指揮中有違反制度、職責(zé)不清、程序不明的混亂現(xiàn)象，暴漏了一些運行人員對系統(tǒng)不熟，尤其是對主要測點位置不清的問題，暴漏了檢修工作中對設(shè)備隱患不摸底，設(shè)備檢修驗收制度執(zhí)行不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯栴}。大同二電廠的“10·16”事故，公司各單位要引以為戒，認(rèn)真從中吸取教訓(xùn)。為此公司針對大二的事故教訓(xùn)提出以下要求：

1、希望公司所屬及控股各單位在確保完成公司全年各項任務(wù)的關(guān)鍵時期，認(rèn)真吸取大同二電廠“10·16”事故的經(jīng)驗教訓(xùn)，嚴(yán)格落實責(zé)任制，加強(qiáng)設(shè)備監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)事故防范措施。

2、進(jìn)一步認(rèn)真落實國家電力公司頒發(fā)的《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》和公司下發(fā)的國電股生字[2002]133號文《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項反措實施細(xì)則》，把各項反措內(nèi)容嚴(yán)格細(xì)化，切實落實到運行、檢修的日常工作中，通過有效的組織措施和技術(shù)措施防止各類惡性事故的發(fā)生。

3、對潤滑油系統(tǒng)，要采用明桿閥門，并標(biāo)有開度指示、開關(guān)方向指示和設(shè)有手輪止動裝置。對高、低壓備用油泵和低油壓保護(hù)裝置要定期試驗，保持良好的備用狀態(tài)

4、在機(jī)組啟動定速后、停用高壓油泵時，要先緩慢關(guān)出口門并注意監(jiān)視潤滑油壓的變化，出口門全關(guān)后停高壓油泵。然后再打開高壓油泵出口門恢復(fù)備用，開啟出口門時亦應(yīng)注意監(jiān)視潤滑油壓的變化。

5、應(yīng)當(dāng)看到公司系統(tǒng)習(xí)慣性違章的現(xiàn)象仍然存在。為使反習(xí)慣性違章得到完全遏制，要求各單位把反習(xí)慣性違章做為反事故斗爭的主要內(nèi)容。各單位要認(rèn)真審查各類規(guī)程，通過運行規(guī)程規(guī)范運行人員的各種操作。凡不符合運行規(guī)程要求的均視為習(xí)慣性違章，加大懲罰力度。

6、各單位要認(rèn)真整頓運行人員紀(jì)律，重新審查各級人員職責(zé)，凡職責(zé)不明、程序不清的指揮應(yīng)立即予以糾正。應(yīng)本著誰指揮誰負(fù)責(zé)，誰操作誰負(fù)責(zé)的原則，統(tǒng)一指揮，分部實施組織好現(xiàn)場的運行管理工作。

7、要加強(qiáng)檢修管理工作。對各項檢修工作內(nèi)容，要做到設(shè)備、人員、質(zhì)量評價的記載完整，對驗收人更要做到有明確記載。

8、要加強(qiáng)運行人員的培訓(xùn)工作。運行人員除必須熟悉本專業(yè)的系統(tǒng)外，同時必須熟悉主要測量點的信號來源，防止信號異常時產(chǎn)生誤判。

9、各單位要結(jié)合秋季安全大檢查工作，從查思想、查管理、查規(guī)章制度、查隱患入手，認(rèn)真落實各項責(zé)任制，加大反習(xí)慣性違章的考核力度，堅決杜絕習(xí)慣性違章。

10、切實落實保護(hù)、聯(lián)鎖的投切制度，各種保護(hù)定值要做到準(zhǔn)確無誤，堅決不能發(fā)生拒動、誤動。

11、加強(qiáng)對各種重大操作的組織管理，明確各人責(zé)任，各司其職，不得多頭指揮，盲目操作。發(fā)生異常情況時，要在做好充分事故預(yù)想的前提下，保持鎮(zhèn)定，沉著應(yīng)對。

12、無論體制如何改革，保持生產(chǎn)骨干力量的穩(wěn)定至關(guān)重要，請各廠不要輕易、隨便不顧生產(chǎn)實際需要調(diào)動生產(chǎn)人員。

六 二道江發(fā)電廠97年誤操作造成機(jī)組被迫停機(jī)事故

1997年9月16日8時56分，二道江發(fā)電廠7號機(jī)組汽機(jī)運行人員在調(diào)整7號機(jī)循環(huán)水系統(tǒng)運行方式時，因誤操作將運行中的2號循環(huán)水泵電動入口門關(guān)閉，造成汽輪機(jī)循環(huán)水中斷，致使真空急劇下降，8時57分低真空保護(hù)動作，排汽門爆破，自動主汽門關(guān)閉，9時04分手動打閘停機(jī)。

（一）、事故前運行方式

二道江發(fā)電廠7號機(jī)系哈爾濱汽輪機(jī)廠制造的N100-90/535型，雙缸、雙排汽、單軸、沖動凝汽式汽輪機(jī)，于1992年12月投產(chǎn)。輔助設(shè)備運行狀況良好，其中2號循環(huán)水泵運行，1號循環(huán)水泵備用（電動入口門全開，電動出口門全關(guān)）。

（二）、事故經(jīng)過

9月16日，為防止7號機(jī)2號循環(huán)水泵跳閘（1號循環(huán)水泵聯(lián)動后出口門打不開）造成汽機(jī)斷水，且1號泵比2號泵流量大2000噸，切換循環(huán)水泵運行方式，啟動1號循環(huán)水泵正常后，停止2號循環(huán)水泵。8時50分值長令汽機(jī)運行班長進(jìn)行7號機(jī)1、2循環(huán)水泵的切換的操作。汽機(jī)運行班長接令后，即令7號機(jī)司機(jī)張××和副班長曹××同時做好啟動前的準(zhǔn)備工作。曹××接令后，并沒命令副司機(jī)進(jìn)行1號循環(huán)水泵啟動前的準(zhǔn)備工作，自己直接到7號循環(huán)水泵處檢查。8時56分，曹××來到1號循環(huán)水泵電動入口門操作箱處（1、2號循環(huán)水泵入口門操作按鈕在一個操作箱上，當(dāng)時2號泵入口門綠燈不亮，1號泵入口門紅燈不亮）未加任何辨別就將在同一操作箱上的2號循環(huán)水泵電動入口門關(guān)閉按鈕按下。當(dāng)看到1號循環(huán)水泵電動入口門無變化時，曹××誤認(rèn)為其入口門電路無電，馬上用對講機(jī)聯(lián)系7號機(jī)司機(jī)張××，要求通知電氣檢查處理，張通知電氣后即走出控制室去抄表檢查設(shè)備（室內(nèi)只有除氧值班員監(jiān)盤）。8時57分，張××來到7號機(jī)排汽溫度表處時發(fā)現(xiàn)排汽溫度由正常的40℃升高到70℃，他沒有就地查找排汽溫度不正常升高的原因，而是跑回到控制室。當(dāng)其發(fā)現(xiàn)2號循環(huán)水泵電流由120A降至70A，真空由-89.2kPa已降至-70kPa并繼續(xù)下降時，立即啟動實際上不備用的1號循環(huán)水泵，電負(fù)荷仍在60MW左右，致使真空繼續(xù)急劇下降。8時57分48秒7號機(jī)真空降至-30kPa（低真空動作值）低真空保護(hù)動作，主汽門關(guān)閉，電負(fù)荷到零。8時57分54秒7號機(jī)真空破壞（記錄最低為-15.94kPa）南側(cè)兩組排汽門爆破，此時回到控制室的曹××聽說真空下降，循環(huán)水有問題意識到自己操作的誤，馬上跑到2號循環(huán)水泵處，于8時58分左右將電動入口門開啟，9時04分7號機(jī)被迫打閘停機(jī)。

（三）、事故原因及責(zé)任分析

1、汽機(jī)運行班長曹××在切換7號機(jī)1、2循環(huán)水泵操作中未按“四對照”要求進(jìn)行，對操作掉以輕心，極不負(fù)責(zé)，手中雖有對講機(jī)在進(jìn)行切換操作前也未聯(lián)系司機(jī)，誤將運行中的2號循環(huán)水泵入口電動門關(guān)閉，造成循環(huán)水中斷致使真空急劇下降，7號機(jī)低真空保護(hù)動作，主汽門關(guān)閉，排汽門爆破是造成此次事故的直接原因。2、7號機(jī)司機(jī)張××離開控制室抄表檢查設(shè)備，即未找人頂崗又未通知班長，也未向除氧值班員交待，延誤了事故的發(fā)現(xiàn)時間。發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)象后，本應(yīng)就地查找原因采取措施恢復(fù)真空，并果斷地采取減負(fù)荷到零的辦法來維持真空，保護(hù)設(shè)備，而只是啟動實際上不備用的1號循環(huán)水泵，對事故判斷、處理不果斷，采取措施不得力，延誤了事故處理時間，造成排汽門爆破事故擴(kuò)大。

七 阜新電廠99年1號汽輪發(fā)電機(jī)組軸系斷裂事故

（一）、事故經(jīng)過

阜新電廠1號汽輪機(jī)CC140/N200-12.7/535/535型超高壓一次中間再熱兩段抽汽凝汽式機(jī)組，由哈爾濱汽輪機(jī)廠制造。1996年3月安裝，96年11月2日首次并網(wǎng)發(fā)電，同年12月18日正式移交生產(chǎn)。1999年8月19日0時20分，運行五值接班，機(jī)組負(fù)荷為155MW運行；零時30分，值長令加負(fù)荷到165MW；1時整，值長令加負(fù)荷到170MW，主蒸汽壓力為12.6MPa，主蒸汽溫度535℃，蒸汽流量536.9噸/時。47分30秒，“高、中壓主汽門關(guān)閉”、“抽汽逆止門關(guān)閉”光字牌報警，監(jiān)盤司機(jī)喊“機(jī)跳了”。47分32秒，交流、直流潤滑油泵聯(lián)動良好。47分37秒，發(fā)電機(jī)出口開關(guān)5532跳閘，有功負(fù)荷到“0”，6KV廠用電備用電源聯(lián)動成功。值長來電話向單元長詢問情況，單元長告：“01號機(jī)、發(fā)電機(jī)跳閘”。值長當(dāng)即告：“立即查明保護(hù)動作情況，對設(shè)備詳細(xì)檢查，有問題向我匯報”。單元長令：“汽機(jī)、電氣人員檢查保護(hù)及設(shè)備情況”。司機(jī)、助手到保護(hù)盤檢查本特利保護(hù)，回來后向單元長匯報：“沒有發(fā)現(xiàn)異?！薄Ｆ麢C(jī)班長檢查完設(shè)備匯報單元長說：“設(shè)備檢查沒問題”。電氣班長確認(rèn)后匯報：“發(fā)電機(jī)跳，6KV廠用正常聯(lián)動備用電源，電氣保護(hù)無動作，只有?熱工保護(hù)動作”光字牌來信號。單元長向值長匯報：“檢查保護(hù)和設(shè)備都沒發(fā)現(xiàn)問題”。值長告：“如無異常，可以恢復(fù)”。隨即單元長告汽機(jī)班長：“汽機(jī)掛閘，保持機(jī)3000轉(zhuǎn)/分?！逼麢C(jī)班長到就地機(jī)頭處操作，手搖同步器由30mm退至到“0”位，同時令司機(jī)助手去檢查設(shè)備情況，助手回來后匯報：“機(jī)組檢查正常，主軸在轉(zhuǎn)動中”。這時班長操作同步器增加行程時發(fā)現(xiàn)高、中壓主汽門未開，告助手去復(fù)歸“熱工保護(hù)動作自保持復(fù)歸按鈕”，當(dāng)檢查就地壓力表立盤時發(fā)現(xiàn)調(diào)速油壓很低，對從控制室返回來的助手說：“把調(diào)速油泵轉(zhuǎn)起來”。調(diào)速油壓恢復(fù)后，汽機(jī)班長到機(jī)頭再次掛閘，逐步增加同步器行程，高、中壓主汽門開啟，行程達(dá)8mm時回到主控制室，準(zhǔn)備用電調(diào)升速，設(shè)定目標(biāo)轉(zhuǎn)速3000r/min，升速成率為300r/min/min，按進(jìn)行鍵，此時轉(zhuǎn)速實際值未能跟蹤目標(biāo)值，同時“高、中壓主汽門關(guān)閉”信號光字牌亮，汽機(jī)班長根據(jù)經(jīng)驗分析認(rèn)為電調(diào)不正常，向單元長匯報，并請示切液調(diào)運行，單元長同意。汽機(jī)班長到機(jī)頭處將同步器退到“0”位，通知司機(jī)將電調(diào)切為液調(diào)運行，掛閘后同步器行程為8mm時，高壓主汽門已開啟，達(dá)11mm時，轉(zhuǎn)速表顯示100r/min左右。1時56分30秒，當(dāng)準(zhǔn)備檢查調(diào)速汽門開度時，聽到主汽門關(guān)閉聲，同時一聲巨響，發(fā)電機(jī)后部著火，機(jī)組嚴(yán)重?fù)p壞。軸系斷為11段，10個斷裂面，其中5處為軸斷裂，4處為對輪螺栓斷裂，1處為齒型聯(lián)軸器失效。齒輪聯(lián)軸器的失效，在運行中造成主油泵小軸與汽輪機(jī)主軸脫開，（二）、事故原因

主油泵停止工作、轉(zhuǎn)速失去監(jiān)測、調(diào)節(jié)系統(tǒng)失控。幾種因素偶合的特殊工況致使低壓缸鑄鐵隔板在壓力波沖擊作用下碎裂是軸系損壞的主要原因。由于主油泵不能工作，調(diào)速油壓低，中壓主汽門前壓力高，轉(zhuǎn)速失去監(jiān)測，調(diào)節(jié)系統(tǒng)失控等條件偶合，導(dǎo)致機(jī)組啟動時中壓汽門滯后于高壓汽門而突然全開的特殊工況。低壓缸鑄鐵隔板的碎裂損壞，使靜、動部件嚴(yán)重碰磨，機(jī)組發(fā)生強(qiáng)烈振動，是轉(zhuǎn)子斷裂、軸系破壞的主要原因。運行人員缺乏正確的判斷能力，是偶發(fā)中壓缸瞬時進(jìn)入大量蒸汽特殊工況的主要原因之一。齒型聯(lián)軸器的失效，導(dǎo)致轉(zhuǎn)速失去監(jiān)測、調(diào)節(jié)系統(tǒng)失控，中壓缸瞬時進(jìn)入大量蒸汽特殊工況，這種情況在國內(nèi)從未發(fā)生過，現(xiàn)場運行人員對此缺乏正確的判斷能力，對轉(zhuǎn)速表的異常指示沒能做出全面的綜合分析，運行人員認(rèn)為“無異常”，仍按正常操作程序進(jìn)行起動，是發(fā)生中、低壓缸瞬時進(jìn)入大量蒸汽特殊工況的條件之一。八 富拉爾基二電廠89年1號機(jī)大軸彎曲事故

1989年1月13日，富拉爾基二電廠1號爐再熱器漏泄，經(jīng)請示調(diào)度同意于21時45分開始滑停，值長對運行人員說：“汽溫在350℃以上可以快點滑”，（規(guī)程規(guī)定滑停速度為1—1.5℃/分），開始時降溫速度為1—1.25℃/分,22時到23時降溫速度為2.7℃/分，23時到0時降溫度為3.6℃/分。從額定參數(shù)滑到2.0MPa、260℃時應(yīng)該需要6小時，而這次滑停僅用2.5小時。由于降速度過快，汽缸受到急劇冷卻后變形，當(dāng)脹差急劇變化并達(dá)到負(fù)值時，值長沒有及時下令打閘停機(jī)，而是先倒廠用電后才停機(jī)，此時負(fù)脹差達(dá)到-1.8mm，此后又延誤了停機(jī)時間，造成大軸彎曲最大達(dá)23道。

九 甘肅八○三電廠93年25MW機(jī)組嚴(yán)重超速損壞

（一）、事故經(jīng)過

1993年11月25日9時30分，電機(jī)檢修人員高××、宋××在二號機(jī)處理勵磁機(jī)整流碳刷冒火缺陷，處理的方法是每取下一只碳刷，采用壓縮空氣清掃，開始時，在最后一圈刷握下有兩只碳刷發(fā)出長約100mm細(xì)火線3-4束，到9時55分左右，勵磁機(jī)碳刷突然產(chǎn)生像電焊一樣的耀眼火花。高對宋說：“你趕快申請停機(jī)”。宋跑到二號機(jī)司機(jī)值班室對司機(jī)助手姜××說：“趕快停機(jī)！”，此時二號機(jī)負(fù)荷在1萬千瓦以上范圍大幅度擺動，司機(jī)任××即令其一號減溫器值班員胡××，加大減溫器供汽負(fù)荷，令助手姜××速與值長聯(lián)系。并手按甲管電動一次門關(guān)閉按鈕后，即解列調(diào)壓器，再進(jìn)值班室發(fā)現(xiàn)有功負(fù)荷突甩到零，又看調(diào)速汽門、自動主汽門已關(guān)下，危急保安器已動作，馬上回值班室關(guān)電動主閘門，啟動交流潤滑油泵，看表盤數(shù)字轉(zhuǎn)速表指示4200～4300轉(zhuǎn)/分后，停止該潤滑油泵。助手及時手關(guān)至除氧器的供汽門，該門關(guān)至二分之一行程時，姜發(fā)現(xiàn)盤車處爆炸起火。

當(dāng)時，從三號機(jī)迅速趕到二號機(jī)值班室的生技科汽機(jī)運行專責(zé)工程師汪××，發(fā)現(xiàn)有功負(fù)荷大幅度擺動幾下后突甩至零，見司機(jī)已在機(jī)頭處，并見班長張××用鐵棒砸自動主汽門伺服機(jī)連桿，同時確證電動主閘門正在關(guān)閉過程中，即欲幫助他人關(guān)二號機(jī)總汽門，行進(jìn)中聽到一聲巨響，回頭一看，見低壓缸后部大火升起，同時發(fā)現(xiàn)調(diào)速汽門傾倒。趕到現(xiàn)場的汽機(jī)分場運行主任見二號機(jī)轉(zhuǎn)速達(dá)4200轉(zhuǎn)/分，即去機(jī)頭搖同步器，并見到班長將自動主汽門砸下，移動行程約10-15mm。有個別同志說：“發(fā)現(xiàn)表盤數(shù)字式轉(zhuǎn)速表指示曾達(dá)5500轉(zhuǎn)/分”。

目擊者反映：當(dāng)時先聽到二號汽輪發(fā)電機(jī)組發(fā)出不同尋常的異音，同時看到勵磁機(jī)處有一團(tuán)火，發(fā)出像電焊一樣刺眼的蘭光，不到一分鐘聽到一聲較大的震響，隨即發(fā)現(xiàn)汽機(jī)低壓缸上部冒汽，之后聽到一聲沉悶巨響，看到盤車等部件飛了起來，緊接著煙火升騰，直達(dá)主廠房房頂，并相繼發(fā)出一次很清脆的爆炸聲，黑色濃煙很快充滿整個廠房。

機(jī)組二、三瓦及盤車裝置等物飛出并爆炸起火后，司機(jī)、運行技術(shù)員、分場主任等多人馬上開啟事故放油門，切斷至除氧器汽源和發(fā)電機(jī)氫氣源。廣大職工和消防人員趕到現(xiàn)場，奮力救火，10時25分，滅火結(jié)束。鄰機(jī)和廠房設(shè)施未受到大的損傷，未造成人員傷亡。

9時57分，電氣運行值班員張××發(fā)現(xiàn)二號發(fā)電機(jī)無功表突然由5000千乏降到零，緊接著有功表全刻度擺動，轉(zhuǎn)子電壓顯示由140V下降接近于零，轉(zhuǎn)子電流下降回零，定子電流表指示突然升高并擺動；定子電壓表指示降低并擺動；三號機(jī)有功負(fù)荷表指針也大幅度擺動；無功6000千乏上升到20000千乏。同時二號機(jī)強(qiáng)勵動作。此時張喊：“快，二號機(jī)不行了！”即速減有功負(fù)荷。電氣運行班長聶××、值長田××急跑至盤前，由田監(jiān)視調(diào)整三號機(jī)。聶按調(diào)整負(fù)荷把手減有功負(fù)荷無效，征得值長同意后，令張拉開關(guān)，聯(lián)跳二號主變壓器三側(cè)開關(guān)。并向汽機(jī)發(fā)出“注意”，“已開閘”信號，數(shù)秒后即收到汽機(jī)發(fā)來的“主汽門關(guān)閉”信號。此次事故造成一臺25MW供熱式汽輪發(fā)電機(jī)組徹底損壞。

（二）、事故原因及暴露問題

這次事故的起因是在處理二號機(jī)勵磁碳刷冒火缺陷中，因處理工藝水平、技術(shù)水平不高，引起環(huán)火，導(dǎo)致二號發(fā)電機(jī)失磁，有功負(fù)荷急劇擺動，由于調(diào)速汽門失控，為這次事故提供了條件。當(dāng)電氣運行值班員為控制發(fā)電機(jī)失步，用同步器減二號機(jī)有功負(fù)荷時，調(diào)整無效，斷開了滅磁開關(guān)，解列該機(jī)。在二號機(jī)解列后，調(diào)速汽門不但無法關(guān)閉，維持機(jī)組空轉(zhuǎn)，而且轉(zhuǎn)速勢必急速飛升，引起危急保安器動作，自動主汽門關(guān)閉（主控室得到“自動主汽門關(guān)閉“信號），由于自動主汽門有卡澀缺陷，未關(guān)嚴(yán)（有目擊者確證自動主汽門尚有10mm多的開度，汽機(jī)運行班長等人還用敲擊自動主汽門伺服機(jī)桿的辦法進(jìn)行緊急處理）。造成了這次超速事故。機(jī)組超速，首先造成汽機(jī)末三級葉片的斷裂損壞，并擊穿低壓缸“發(fā)出第一次爆炸聲”，機(jī)組強(qiáng)烈振動，串軸加大，軸系穩(wěn)定破壞，進(jìn)而損壞發(fā)電機(jī)密封瓦，氫氣溢出發(fā)生“第二次爆炸聲并著火”，同時引燃汽機(jī)透平油及部分電纜。隨之，軸系進(jìn)一步失穩(wěn)，破壞了全部軸承，扭斷主軸，使汽輪發(fā)電機(jī)組各動靜部分嚴(yán)重磨、撞擊、機(jī)組嚴(yán)重?fù)p壞。當(dāng)關(guān)閉主蒸汽管電動主閘門及總汽門后，才完全切斷進(jìn)汽，轉(zhuǎn)子失去轉(zhuǎn)動的動力而停止，整個過程的時間是短暫的。十 哈三廠94年2號機(jī)組二級旁路爆破引起跑油燒瓦停機(jī)事故

1994年10月9日10時54分，哈三廠2號機(jī)因檢修和運行人員無票違章作業(yè)，造成二級旁路母管爆破，將交流潤滑油泵出口逆止門后法蘭與門體連接處撞斷，大量跑油，斷油燒瓦。

（一）、事故經(jīng)過

事故前1、2號機(jī)正常運行，總負(fù)荷400MW，2號機(jī)有功200MW，主蒸汽流量670T/H，主蒸汽壓力12.7MPa，主汽溫度540℃，再熱壓力2.3MPa，凝汽器真空94kPa，高壓調(diào)節(jié)級后壓力9.6MPa，主油箱油位就地指示-5/70mm。

10時48分，運行監(jiān)盤人員發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)級后壓力表的指示由9.6MPa下降到2.0MPa，此時聽到廠房內(nèi)一聲響，運行班長馬上從控制室跑出來檢查，聽到二級旁路管內(nèi)有汽流聲，回到單控到操作盤前看到旁路電動進(jìn)汽門指示在20％開度，將二級旁路進(jìn)汽門關(guān)閉，經(jīng)分析判斷為調(diào)節(jié)級壓力下降所致。10時54分，汽機(jī)廠房內(nèi)第二次發(fā)生巨響和汽流聲，產(chǎn)生大量蒸汽。班長及2號機(jī)助手直奔二級旁路控制盤前，看到進(jìn)汽電動門又自動開啟在50％位置，將二級旁路門關(guān)閉。同時又發(fā)現(xiàn)潤滑油壓下降，立即啟動交流油泵，油壓降至0.08MPa，又啟動調(diào)速油泵，油壓仍下降，又啟動直流油泵，此時，油壓已降到0.06MPa，油位表指示接近-200mm，5、6、7瓦處冒煙。10時55分立即在室內(nèi)盤上打閘停機(jī)，轉(zhuǎn)子惰走時間5分鐘，室內(nèi)油壓表最低降至0.018MPa。啟動2號頂軸油泵，從儲備油箱往主油箱補(bǔ)油無效，油泵已不打油，手動盤車不動，造成2號機(jī)燒瓦。

（二）、事故原因

10月9日上午，熱工壓流班三名同志處理2號機(jī)高壓調(diào)節(jié)級后二次門后活節(jié)漏，將立盤后二次門關(guān)閉，但漏點未處理好，匯報班長董××。董說：“得關(guān)閉一次門才能處理。”董去2號機(jī)單控與司機(jī)王××聯(lián)系，要求關(guān)閉高壓調(diào)節(jié)級后壓力表一次門，王說：“你有工作票嗎？”董說：“星期天上哪開工作票，一會就處理完啦”。董與王一同去高壓調(diào)節(jié)級一次門處，王帶著搬勾，對照標(biāo)牌（標(biāo)志不清），問董：“你能確定是這個門嗎？”董說：“你運行的還不知道嗎？”王說：“你不知道，我也不知道，我不管”。說完后，未關(guān)門回到單控室，董急于消除漏點，擅自將此門關(guān)閉，致使調(diào)節(jié)級壓力變送器輸出信號降低，高壓缸排汽壓力高于調(diào)節(jié)級壓力1.5MPa，二級旁路電動進(jìn)汽門自動開啟，在二級旁路第二次動作時，發(fā)生汽水沖擊，旁路母管發(fā)生爆破，破裂開度670mm，最大寬度140mm，環(huán)焊縫撕開弧長350mm。二級旁路母管爆破時產(chǎn)生位移，將交流潤滑油泵出口逆止門后法蘭與門體連接處撞斷，潤滑油大量跑出，供油不足，造成燒瓦。

（三）、暴露問題

1、違章作業(yè)嚴(yán)重。熱工壓流班班長無票作業(yè)，且擅自操作運行一次門；汽機(jī)司機(jī)不但不堅決制止，而且還同檢修人員去現(xiàn)場，雖未操作，但助長了檢修人員的違章行為。

2、人員技術(shù)素質(zhì)低。運行和檢修人員對該一次門同時接入三個回路的壓力表及保護(hù)裝置不清楚，對設(shè)備系統(tǒng)不掌握，誤關(guān)一次門，使二級旁路電動門自動開啟，造成管道爆破。

十一 華能汕頭電廠2號汽輪機(jī)高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報

[按]:1999年4月12日，華能汕頭電廠2號機(jī)組在大修后的啟動過程中，因漏掉對高壓缸法蘭加熱左右側(cè)回汽門的檢查，左側(cè)汽門實際開度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴(yán)重超限，監(jiān)盤又較長時間沒有發(fā)現(xiàn)，造成高壓轉(zhuǎn)子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運行人員責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重失職，運行管理薄弱與規(guī)章制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均導(dǎo)致高壓缸轉(zhuǎn)子彎曲事故近年來還是第一次發(fā)生。華能國際公司汕頭電廠對這起事故的調(diào)查處理是嚴(yán)肅認(rèn)真的，及時查明了原因，分清了責(zé)任。為共同吸取事故教訓(xùn)，現(xiàn)將華能汕頭電廠“設(shè)備事故調(diào)查報告書”(摘要)轉(zhuǎn)發(fā)，希望各單位認(rèn)真結(jié)合本單位的實際情況，加強(qiáng)對職工的職業(yè)素養(yǎng)與崗位責(zé)任的教育，健全規(guī)章制度，使各項工作規(guī)范化、制度化、同時，加強(qiáng)對運行的管理；杜絕工作中的不負(fù)責(zé)任、疏忽大意的行為，維護(hù)各項規(guī)章制度的嚴(yán)肅性，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。

設(shè)備事故調(diào)查報告書(摘要)

一、設(shè)備規(guī)范

汽輪機(jī)為亞臨界一次中間再熱、單軸三缸三排汽、沖動凝汽式汽輪機(jī)，型號為k一300-170—3，額定出力為300MW。高壓缸主汽門前蒸汽壓力為16．2MPa、溫度540℃，高壓缸排汽壓力為3．88MPa、溫度333℃。汽輪機(jī)高中壓汽缸分缸布置，高壓缸采用雙層缸加隔板套型式，蒸汽的流向設(shè)計成回流式，高中壓缸設(shè)有法蘭和螺栓加熱裝置，高壓轉(zhuǎn)子采用整體鍛造式結(jié)構(gòu)。

二、事故前工況

#2汽輪機(jī)用中壓缸沖轉(zhuǎn)，機(jī)組的轉(zhuǎn)速為1200轉(zhuǎn)/分，#2機(jī)B級檢修后第一次啟動，處中速暖機(jī)狀態(tài)；高壓缸正在暖缸．高壓缸法蘭及螺栓加熱已投入；主汽及再熱蒸汽溫度壓力正常，各缸體膨脹、差脹、振動值均在正常范圍。

三、事故經(jīng)過

4月11日，#2機(jī)組B級檢修結(jié)束后，經(jīng)過一系列準(zhǔn)備與檢查后，#2機(jī)于4月12日15時55分開始沖轉(zhuǎn)，15時57分機(jī)組沖轉(zhuǎn)至500rpm，初步檢查無異常。16時08分，升速至1200rpm，中速暖機(jī)，檢查無異常。16時15分，開啟高壓缸倒暖電動門，高壓缸進(jìn)行暖缸。16時18分，機(jī)長吳X令副值班員莊XX開高壓缸法蘭加熱進(jìn)汽手動門，令巡檢員黃X開高、中壓缸法蘭加熱疏水門，操作完后報告了機(jī)長。16時22分，高壓缸差脹由16時的2．32mm上升2．6lmm，機(jī)長開啟高壓缸法蘭加熱電動門，投入高壓缸法蘭加熱。1 6時25分，發(fā)現(xiàn)中壓缸下部金屬溫度高于上部金屬溫度55℃，機(jī)長安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門，無異常，經(jīng)分析認(rèn)為溫度測點有問題，聯(lián)系熱工處理。17時13分，熱工人員將測點處理完畢，此時中壓缸上下缸溫度恢復(fù)正常。17時27分，投中壓缸法蘭加熱裝置。17時57分，主值余XX在盤上發(fā)現(xiàn)#2機(jī)#2瓦水平振動及大軸偏心率增大，報告值長。13時02分，經(jīng)就地人員測量，#2瓦振動達(dá)140μm，就地明顯異音，#2。機(jī)手動打閘，破壞真空停機(jī)。18時08分，#2機(jī)轉(zhuǎn)速到零，投盤車，此時轉(zhuǎn)子偏心率超出500μm，指示到頭，#2機(jī)停爐，汽機(jī)悶缸，電動盤車連續(xù)運行。18時18分至24分，轉(zhuǎn)子偏心率降至40—70μm后，又逐漸增大到300μm并趨向穩(wěn)定，電動盤車?yán)^續(xù)運行。

在13日的生產(chǎn)碰頭會上，經(jīng)過討論決定：鑒于14小時的電動盤車后，轉(zhuǎn)子偏心率沒有減少，改電動盤車為手動盤車180度方法進(jìn)行轉(zhuǎn)子調(diào)直。并認(rèn)為，高壓轉(zhuǎn)子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對轉(zhuǎn)子的徑向溫差逐漸減少，使轉(zhuǎn)子熱彎曲消除。經(jīng)討論還決定，加裝監(jiān)視儀表，并有專人監(jiān)視下運行。

13日12時40分起到18時30分．

三次手動盤車待轉(zhuǎn)子偏心率下降后，改投電動盤車，轉(zhuǎn)子偏心率升高，并居高不下，在300μm左右。15日19時20分，高壓缸溫度達(dá)145℃，停止盤車，開始做揭缸檢查工作。

四、設(shè)備損失情況

1． 轉(zhuǎn)子彎曲最大部位在高壓缸噴嘴和平衡汽封處，最大彎曲值0．44mm。

2．平衡汽封磨損嚴(yán)重，磨損量約1．2mm，磨損部位在下部左側(cè)；高壓后汽封的下部左側(cè)磨損約0.30mm；高壓第6、7、8級隔板阻汽片下部左側(cè)磨損約0．80-1.OOmm，第9、10級阻汽片下部左側(cè)磨損約0.40-0.60mm；

第l、2、3級阻汽片下部左側(cè)容損約0.60--0.80mm.第4、5阻汽片下部左側(cè)有少量磨損。

3、高壓缸后油擋下部左側(cè)和上部左側(cè)局部鎢金磨損嚴(yán)重,鎢金回油槽磨去一半約1.O0mm,高壓缸前油擋鎢金齒左側(cè)磨去0．35mm，銅齒磨去約0．45mm。

五、事故發(fā)生擴(kuò)大的原因

4月12日16時18分，運行人員在操作#2汽機(jī)高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)的過程中，漏掉了對高壓缸法蘭加熱左右兩側(cè)回汽門的操作(或檢查)，使得高壓缸左側(cè)法蘭加熱回汽門開度很小，右側(cè)法蘭加熱回汽門全開；當(dāng)16時22分，機(jī)長開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后，從16時27分起。高壓缸左、右兩側(cè)的法蘭的溫差開始增大．56分時達(dá)100℃(左側(cè)法蘭金屬溫度為150.43℃，右側(cè)為250．45℃)．在高壓缸左右溫差大的期間,運行監(jiān)盤人員沒有及時發(fā)現(xiàn),因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉(zhuǎn)子偏心率增加，高壓缸內(nèi)動靜摩擦，軸承油擋磨損,高壓轉(zhuǎn)子彎曲。

六．事故暴露的問題

1．部分運行人員工作失職，責(zé)任心不強(qiáng)。#2機(jī)大修后運行人員未對系統(tǒng)進(jìn)行啟動前的全面檢查。機(jī)長在下令投入高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時，考慮不全面，下令不準(zhǔn)確，沒有要求操作人對高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的閥門的狀態(tài)進(jìn)行細(xì)致的核查；在#2機(jī)上監(jiān)盤的機(jī)長、主、副值班員，監(jiān)視機(jī)組的主要運行狀態(tài)不認(rèn)真，#2機(jī)高壓缸左右兩側(cè)法蘭溫差增大及轉(zhuǎn)子偏心率增大達(dá)38分鐘沒有發(fā)現(xiàn)；值長對機(jī)組啟動過程中的重要參數(shù)跟蹤監(jiān)視不到位，掌握機(jī)組的運行工況不全面。

2．運行部在技術(shù)管理上存在漏洞，投產(chǎn)已兩年，運行規(guī)程還不夠完善，現(xiàn)場沒有正式的《機(jī)組啟動前各系統(tǒng)檢查卡》和。《啟動期間專用記錄表：已有的《整組啟動操作卡》 十二 歷史：湛江電廠“6．4”全廠停電及#2機(jī)燒軸瓦事故通報

一、事故經(jīng)過：

6月4日8時，湛江電廠兩臺300Mw機(jī)組并網(wǎng)運行，#1機(jī)負(fù)荷150MW，#2機(jī)組負(fù)荷250MW。

#1機(jī)組因軸承振動不正常，6KV廠用電工作段仍由啟動／備用變壓器供電。

9時17分#2機(jī)突然跳閘，發(fā)出抗燃油(EH)油壓低、EH油泵C泵跳閘、發(fā)電機(jī)失磁、汽輪機(jī)和發(fā)電機(jī)跳閘等訊號。汽輪機(jī)值班員立即搶合主機(jī)、小汽機(jī)直流事故油泵和發(fā)電機(jī)密封直流油泵，均啟動正常。電氣值班員發(fā)現(xiàn)#2發(fā)一變組2202開關(guān)跳閘，#2廠高交622a開關(guān)跳閘，622b開關(guān)紅綠燈不亮，6KVⅡa、6kvⅡb兩段自投不成功。

9時l8分搶合062a開關(guān)成功，汽機(jī)司機(jī)投入交流潤滑油泵，停下直流潤滑油泵。

電氣值班員到現(xiàn)場檢查，負(fù)荷開關(guān)已分閘，但沒有檢查發(fā)現(xiàn)622b開關(guān)在合閘位置。然后搶合上062b開關(guān)時，向#2發(fā)電機(jī)送電，引起啟動／備用變壓器差動保護(hù)誤動作使2208、620a、620b三側(cè)開關(guān)跳，#1機(jī)組失去廠用電跳閘，全廠停電。#2機(jī)交流潤滑油泵失壓，直流潤滑油泵沒有及時投入而使部分軸瓦斷油。值班員先后切開061a、061b、062a、062b、060a、060b開關(guān)，于9時21分合2208開關(guān)成功。9時24分合620a開關(guān)成功，恢復(fù)Ⅱa段廠用電，但合620b開關(guān)不成功。經(jīng)檢查處理，9時50分合620b開關(guān)，10時17分就地操作合062b開關(guān)成功，至此廠用電全部恢復(fù)正常。

1l時45分#2機(jī)掛閘，轉(zhuǎn)速迅速升至120轉(zhuǎn)／分，即遠(yuǎn)方打閘無效，就地打閘停機(jī)。

11時48分汽機(jī)再次掛閘，轉(zhuǎn)速自動升至800轉(zhuǎn)／分，軸向位移1．9mm，遠(yuǎn)方打閘不成功，就地打閘停機(jī)。

12時10分第三次掛閘，軸向位移從0．7mm升至1．7mm，軸向位移保護(hù)動作停機(jī)。

事故后檢查發(fā)現(xiàn)#2機(jī)組軸承損壞，其中#1、2、5、6下瓦和推力瓦損壞嚴(yán)重，需要更換。

二、事故原因分析

經(jīng)檢查分析計算機(jī)打印資料和事故后做試驗證明，事故直接原因是C抗燃油泵跳閘，因蓄能器漏氫退出運行，造成抗燃油壓迅速降低，該保護(hù)動作跳機(jī)。

事故擴(kuò)大為全廠停電的原因：#2機(jī)6kV廠用電B段622b開關(guān)跳閘線圈燒壞，紅綠燈不亮，值班人員沒有到現(xiàn)場檢查，沒有發(fā)現(xiàn)該開關(guān)未跳開，當(dāng)搶合062b開關(guān)時，啟／備變壓器差動保護(hù)誤動跳三側(cè)開關(guān)，全廠失去廠用電。當(dāng)時，#l機(jī)廠用電由啟／備變壓器供電，#1機(jī)組被迫停機(jī)。啟／備變壓器高低側(cè)CT特性不匹配，已發(fā)生差動保護(hù)誤動多次，未及時采取有效措施消除，亦是擴(kuò)大為全廠停電事故

重要原因。

#2汽輪發(fā)電機(jī)組燒瓦原因：計算機(jī)打印資料表明，9時18分40秒直流事故油泵停，而此后因搶合062b開關(guān)造成全廠停電，交流油泵停運，潤滑油中斷燒瓦。全廠停電交流油泵停運后除了沒有及時搶合直流潤滑油泵外，直流油泵為什么不能聯(lián)動和兩次搶合不成功，有待繼續(xù)檢查聯(lián)動裝置和二次回路。

三、事故暴露的問題

1．運行人員素質(zhì)低，判斷事故和處理事故能力不強(qiáng)。該廠曾發(fā)生過開關(guān)非全相運行，汽輪機(jī)葉片斷落，振動異常沒有立即停機(jī)，兩次非同期并列#1發(fā)電機(jī)、#1爐空氣預(yù)熱器燒損等事故，仍至這次全廠停電、損壞設(shè)備重大事故，都出現(xiàn)運行人員誤判斷、誤處理，反映運行人員處理事故能力不強(qiáng)。

2．安全管理不善。發(fā)生多起事故未能及時組織深入調(diào)查分析，按“三不放過”原則嚴(yán)肅處理，認(rèn)真吸取教訓(xùn)。運行規(guī)程未明確規(guī)定，開關(guān)紅綠燈不亮?xí)r如何檢查處理。運行人員往往不是按規(guī)程而是由值長或廠領(lǐng)導(dǎo)命令進(jìn)行重大操作或處理事故。廠領(lǐng)導(dǎo)直接干預(yù)運行人員處理事故是錯誤的。全廠停電后，#2機(jī)組#6瓦溫度曾達(dá)101度，軸向位移1．9mm，運方打閘失靈，汽機(jī)掛閘后轉(zhuǎn)速升高達(dá)800轉(zhuǎn)／分，這些現(xiàn)象說明機(jī)組處于不正常狀態(tài)，廠領(lǐng)導(dǎo)仍決定沖轉(zhuǎn)，是拼設(shè)備的體現(xiàn)。

3．設(shè)備管理不善，未能及時消除缺陷。抗燃油蓄能器、啟／備變壓器差動保護(hù)誤動、廠用電和事故油泵自投裝置等存在的問題，未及時處理，致使一般事故擴(kuò)大為全廠停電和損壞主設(shè)備重大事故。計算機(jī)缺陷不及時消除，不能把9時19分40秒以后的數(shù)據(jù)資料打印下來，加深了分析事故難度。據(jù)反映，工作人員可擅自將重要保護(hù)退出運行，未經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，限期恢復(fù)．

4．個別值班人員不如實反映停過#2機(jī)直流潤滑油泵和全廠停電時，不能迅速投入直流潤滑油泵等情況，背離了做老實人，辦老實事，說老實話的職業(yè)道德。

四、反事故對策

1．加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高運行人員的思想素質(zhì)和技術(shù)素質(zhì)，加強(qiáng)責(zé)任心和職業(yè)道德教育，提高運行人員操作技術(shù)水平、判斷和處理事故能力。認(rèn)真對待事故和障礙，按“三不放過“原則及時組織調(diào)查分析，真正吸取事故教訓(xùn)。對隱瞞事故真相的同志，給予教育和處理。

2．嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。運行規(guī)程不完善的要修改補(bǔ)充，不完善的內(nèi)容先以書面形式頒布執(zhí)行。運行人員應(yīng)按規(guī)程操作和處理事故，廠領(lǐng)導(dǎo)不要干預(yù)運行人員操作，不得違章指揮操作，不得為避免事故拼設(shè)備。必須建立保護(hù)裝置管理制度，落實責(zé)任制，重要保護(hù)和聯(lián)鎖裝置退出運行時必須經(jīng)總工程師或廠領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并限期恢復(fù)。

3．加強(qiáng)設(shè)備缺陷管理。堅持定期輪換試驗制度，設(shè)備缺陷要及時處理，暫時難于消除的缺陷要有防止發(fā)生事故具體措施，頒發(fā)到有關(guān)崗位執(zhí)行。

十三 歷史回顧：關(guān)于二道江發(fā)電廠七號機(jī)串軸保護(hù)誤動超速事故的通報

1998年3月1日，二道江發(fā)電廠發(fā)生了7號機(jī)串軸保護(hù)誤動，汽輪機(jī)超速事故。這次事故暴露出該廠在安全生產(chǎn)管理上存在著較多問題，省局要求各單位認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，切實落實部頒防止電力生產(chǎn)重大事故的20項重點要求，杜絕類似事故的發(fā)生，現(xiàn)將此次事故通報如下：

一、事故前運行工況

事故前二道江發(fā)電廠1、2號爐，4、6號機(jī)母管制運行，帶電負(fù)荷31MW；7號機(jī)組單元制運行，帶電負(fù)荷80MW。汽機(jī)各保護(hù)均在投入狀態(tài)，其它參數(shù)運行穩(wěn)定，全廠總負(fù)荷111MW。

二、事故經(jīng)過

1998年3月1日8時，汽機(jī)7號機(jī)司機(jī)郝彥飛接班后檢查各參數(shù)均正常，機(jī)組運行穩(wěn)定。8時20分，郝彥飛發(fā)現(xiàn)軸向位移指示偏大至－0．52mm(軸向位移正常指示在一0．26mm，動作值一1．2mm，最大土2．Omm)，且擺動，打電話聯(lián)系熱工微保班值班人員李樹新，要求進(jìn)行處理。

8時40分，熱工微保班值班員李樹新來到現(xiàn)場，檢查后向郝彥飛交待，處理軸向位移需將串軸保護(hù)電源斷開，必須有班長和監(jiān)護(hù)人在場，同時叮囑要加強(qiáng)監(jiān)視，如果串軸保護(hù)值繼續(xù)發(fā)展到-0．7一-0．8mm時，再聯(lián)系處理。

10時10分，當(dāng)值值長劉寶洪得知此情況后，令熱工人員必須馬上安排處理。

10時50分，熱工微保班班長郝寶偉、值班員李樹新，來到現(xiàn)場，請示值長，要求退出串軸保護(hù)，以便檢查。值長劉寶洪在得到運行副總孟凡榮批準(zhǔn)同意后將串軸保護(hù)聯(lián)鎖主5氣門開關(guān)斷開。當(dāng)值長劉寶洪詢問有沒有發(fā)電機(jī)跳閘的可能時，熱工人員回答說：“沒事，串軸保護(hù)電源已斷開”。(實際只斷開了跳主汽門回路，去發(fā)電機(jī)保護(hù)回路壓板未斷)。此時，熱工分場專工胡意成恰好來到7號機(jī)控制室一起看他們處理。隨后郝寶偉令李樹新在保護(hù)屏處活動串軸保護(hù)測量板和鑒別扳，郝寶偉來到操作盤前監(jiān)視，兩塊板活動后，串軸保護(hù)指示明顯擺動，增大到一2．Omm(動作值-1.2mm跳閘，該表量程土2．0)，持續(xù)了約7分鐘左右。

10時58分，郝寶偉向保護(hù)屏走去，剛一拉開保護(hù)屏 門，即看到超速保護(hù)測量板4個紅燈閃爍(實際是串軸保護(hù)動作)。10時59分，7號機(jī)表盤鈴響警報器掉牌，(發(fā)電機(jī)跳閘掉牌)，電氣值班貢立即向值長劉寶供報告發(fā)電機(jī)跳閘，負(fù)荷由80MW降到零；劉寶洪馬上令鍋爐值班員穩(wěn)定參數(shù)，防止滅火，隨即跑到汽機(jī)操作盤前，發(fā)現(xiàn)主汽門關(guān)閉掉牌(實際上電氣串軸保護(hù)也已掉牌)，司機(jī)郝彥飛跑到機(jī)頭手搖同步器準(zhǔn)備掛閘，抬頭一看轉(zhuǎn)速表轉(zhuǎn)速在3600轉(zhuǎn)／分，立即手打危急保安器停機(jī)，沒有反應(yīng)，立即跑回單控室，看到表盤汽機(jī)轉(zhuǎn)速、已達(dá)3653轉(zhuǎn)／分(實際最高達(dá)3699轉(zhuǎn)／分，熱工轉(zhuǎn)速表記憶植)，立即關(guān)閉電動甲乙主汽門和一、二、三段電動抽汽門。11時20分，值長劉寶洪令汽機(jī)第一次掛閘沖轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)速達(dá)到2050轉(zhuǎn)／分時，自動主汽門及調(diào)速汽門關(guān)閉。此時，運行副總、運行科長、安監(jiān)科長、汽機(jī)分場運行副主任都已來到現(xiàn)場)，針對此情況，汽機(jī)班長鄭云青詢問熱工郝寶偉串軸、電超速跳發(fā)電機(jī)保護(hù)退沒退出，回答說已經(jīng)退出了。鄭云青便要求郝寶偉除保留低真空、低油壓保護(hù)外，其余保護(hù)都退出，郝寶偉按其說的辦了。

11時31分，值長劉寶洪令汽機(jī)第二次掛閘沖轉(zhuǎn)，當(dāng) 轉(zhuǎn)速達(dá)到2156轉(zhuǎn)／分時，自動主汽門及調(diào)速汽門再次關(guān)閉。汽機(jī)班長鄭云青、熱工分場專工胡意成、運行副總孟繁榮分別讓郝寶偉將汽機(jī)所有保護(hù)退出。

11時34分，值長劉寶洪令第三次掛閘沖轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)速升至2150轉(zhuǎn)／分時，自動主汽門及調(diào)速汽門又一次關(guān)閉。

11時38分，值長劉寶洪請示省調(diào)，同意7號機(jī)停機(jī)檢查。

11時42分，7號爐熄火。

三、事故后對設(shè)備檢查情況：

1、由于機(jī)組轉(zhuǎn)速高達(dá)3699轉(zhuǎn)／分時，危急遮斷器兩個心桿罩帽全部脫出，絲扣擼壞，心桿與罩帽銷子被剪斷，其中l(wèi)號，心桿在銷孔最小截面處斷開，在反作用力作用下，2號舌板將其上部的限位板在90度彎曲處撞擊裂開上移，使其失去對2號舌板的限位作用。

2、揭開低壓缸檢查，除發(fā)現(xiàn)20級有3處、25級有8處、葉片松拉筋有開焊外，還有兩處葉片鑲焊的司太立合金在距非葉片頂部30mm處裂斷，其它部位均未見異常。

3、對一、二、三段抽汽逆止門進(jìn)行了汽密性試驗，結(jié)果一、二段嚴(yán)密，三段抽汽逆止門前疏水管熱，說明有漏汽現(xiàn)象。經(jīng)對全部六段抽汽逆止門解體檢查，各門密封面接觸無斷開處，無貫穿溝痕，深坑等。各門全行程活動自由，無卡澀。

4、對自動主汽門進(jìn)行解體檢查，予啟閥和主閥行程正常，無卡澀，主閥與門座接觸無明顯斷開處和貫穿性溝痕，但有一長50mm銹跡與閥座位置相對應(yīng)。該門主閥經(jīng)多次研磨處理，其表現(xiàn)硬層基本消失，其密封接觸面較寬，為7～8mm，在主汽門濾網(wǎng)前，有較多細(xì)鐵渣和氧化皮性質(zhì)的雜物。

5、對調(diào)速汽門進(jìn)行解體檢查，發(fā)現(xiàn)1號閥密封面接觸較好，2、3、4號閥密封面接觸不好，有小的溝痕坑點等。

6、對發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子風(fēng)扇葉片全部進(jìn)行外觀檢查未見異常，抽取4個風(fēng)葉進(jìn)行探傷檢查正常，轉(zhuǎn)子端部固件未見松脫等異?，F(xiàn)象。

7、對主、副勵磁機(jī)動靜間隙檢查均未見異常。

8、對各瓦檢查除主油泵推力瓦間隙由0．12mm。增大到0．3mm和8號軸瓦下部有一塊7X7mm鎢金脫裂外．其它各瓦均未見異常。

四、原因分析

1、發(fā)生這起事故的直接原因是熱工人員在做處理。串軸保護(hù)缺陷的安全措施時，只斷開了串軸保護(hù)跳主汽門回路，而沒有斷開串軸保護(hù)跳發(fā)電機(jī)回路中的壓板，造成串軸保護(hù)誤動作機(jī)組跳閘。

2、串軸保護(hù)誤動后；盡管危急保安器已經(jīng)動作，但由于主汽門和調(diào)速汽門不嚴(yán)密形成了正向進(jìn)汽，使汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速繼續(xù)飛升到3699轉(zhuǎn)／分，是造成這次機(jī)組超速的主要原因。

五、事故中暴露出的主要問題

1、這次串軸保護(hù)誤動暴露出有關(guān)人員安全第一、預(yù)防為主的安全生產(chǎn)意識非常淡薄，執(zhí)行“兩票三制”極不嚴(yán)肅，不是依法治廠，依法管生產(chǎn)，而是表現(xiàn)出一種不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，反映出生產(chǎn)管理的、隨意性。2、95年七號機(jī)熱工保護(hù)回路改進(jìn)后，其圖紙沒有及時整理、下發(fā)到各有關(guān)專業(yè)人員手中，也沒有制定相應(yīng)的檢修、消缺規(guī)定，暴露出生產(chǎn)管理不嚴(yán)、脫節(jié)和工作不認(rèn)真，不負(fù)責(zé)等方面的諸多問題。

3、司機(jī)在08時20分既發(fā)現(xiàn)串軸保護(hù)指示異常，沒有及時向班長和值長報告，直到10時10分才報告值長，違反了發(fā)現(xiàn)重大缺陷，立即逐級向上級報告的有關(guān)規(guī)定，暴露出對重大缺陷不重視，匯報不及時的問題。

4、事故處理過程中，汽輪機(jī)司機(jī)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)機(jī)組轉(zhuǎn)速超過危急保安器動作轉(zhuǎn)速達(dá)到3600轉(zhuǎn)／分以上，而沒有把這一重大問題立即向班長、值長和后續(xù)趕到的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，導(dǎo)致超速后的三次盲目沖動，嚴(yán)重違反了保人身、保設(shè)備的原則；暴露出落實部頒防止電力生產(chǎn)重大事故的20項重點要求不到位，培訓(xùn)工作滿足不了生產(chǎn)實際需要等問題。

5、有關(guān)人員在串軸保護(hù)動作時，只考慮盡快恢復(fù)設(shè)備的運行，沒有認(rèn)真詢問和檢查跳閘原因，盲目下令解除保護(hù)，強(qiáng)行沖動機(jī)組，嚴(yán)重違反了事故處理的原則，表現(xiàn)出一種只重視安全天數(shù)，不計事故后果的不正確態(tài)度。

6、檢修工藝、質(zhì)量還要進(jìn)一步提高。這次解體主汽門、調(diào)速汽門都發(fā)現(xiàn)有許多異物，說明在鍋爐檢修過程中不講工藝，焊渣鐵屑沒有徹底清理干凈，造成各門 閥體受到不同程度損傷，導(dǎo)致汽門不嚴(yán)，為超速事故埋下了隱患。

六、責(zé)任分析、熱工人員在處理串軸保護(hù)缺陷時，沒有按規(guī)定辦工作票，又不帶保護(hù)回路圖紙，只憑記憶做措施，純屬盲目操作，違章作業(yè)，應(yīng)負(fù)此次事故的直接責(zé)任

2、發(fā)電機(jī)跳閘后，調(diào)速系統(tǒng)不能控制機(jī)組轉(zhuǎn)速飛升，暴露出設(shè)備方面存在重大隱患，有關(guān)檢修人員應(yīng)負(fù) 機(jī)組超速事故的主要責(zé)任。

3、當(dāng)班值長和熱工分場專工，沒堅持開工作票，且監(jiān)護(hù)不負(fù)責(zé)任，沒有對照圖紙認(rèn)真研究處理步驟，盲目指揮操作，應(yīng)負(fù)此次事故直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

4、在處理串軸保護(hù)缺陷前，熱工人員及值長分別請示不在現(xiàn)場的分場主任是否開工作票，但分場主任以星期日可以不開票為由，令其處理缺陷，為事故的發(fā)生埋下了隱患，同時運行副總在得知此事后也沒有及時到現(xiàn)場進(jìn)行協(xié)調(diào)和指導(dǎo)消缺處理工作，檢修副總和安監(jiān)科、運行科科長沒有按廠領(lǐng)導(dǎo)要求，把熱工人員處理熱機(jī)保護(hù)開工作票的有關(guān)規(guī)定落到實處，運行副總，廠生技科副科長、安監(jiān)科長和熱工分場主任，沒有把2月25日已經(jīng)簽發(fā)的熱工人員處理熱工保護(hù)需開工作票的規(guī)定下發(fā)到值長、汽機(jī)和電氣等運行崗位，上述人員，應(yīng)負(fù)此次事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

七、防范措施

1、組織職工深入學(xué)習(xí)吉電安環(huán)(1996)129號吉林省電力工業(yè)局關(guān)于下發(fā)《工作票實施細(xì)則》的通知，根據(jù)文件規(guī)定，結(jié)合實際制定二道江發(fā)電廠執(zhí)行工作票的實施細(xì)則，安監(jiān)科組織各分場安全員定期檢查“兩票”嚴(yán)執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正嚴(yán)肅查處。

2、處理熱機(jī)保護(hù)、熱工控制總電源和電源時，班長及專工或分場主任必須到場，設(shè)監(jiān)護(hù)人；總工或副總

同意批準(zhǔn)，值長方可辦理工作票(值長做好記錄)。作業(yè)人員、班長、專工要詳細(xì)核對圖紙、技術(shù)資料。工作票中應(yīng)填寫完善正確的安全技術(shù)措施，確認(rèn)工作順序及操作步驟無誤后方可進(jìn)行故障處理工作。

3、將串軸保護(hù)、低油壓保護(hù)聯(lián)跳主汽門、發(fā)電機(jī)開關(guān)回路分別設(shè)控制開關(guān)，熱工人員處理故障時，可分別將串軸保護(hù)、低油壓保護(hù)回路切除，防止保護(hù)誤動。對改進(jìn)的熱工保護(hù)，及時繪制改進(jìn)后的二次回路圖紙，做到專責(zé)人熟悉回路并要進(jìn)行一次全面實際培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考試。

4、將汽機(jī)保護(hù)更換為本特立3300系統(tǒng)，制定運行維護(hù)的規(guī)程，制定熱工保護(hù)投入切除的操作使用規(guī)定。

5、結(jié)合《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十項重點要求》制定防止汽輪機(jī)超速的技術(shù)措施，組織有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)落實。

6、嚴(yán)格檢修工藝質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在鍋爐三管及主蒸汽給水等管道檢修過程中，必須采取防止鐵屑、焊渣進(jìn)入汽水管道的可靠措施，確保各主汽門和調(diào)速汽門不受異物損傷，保持其良好的嚴(yán)密性。

7、健全和完善生產(chǎn)指揮系統(tǒng)崗位規(guī)范，事故情況下堅持值長統(tǒng)一指揮的原則，杜絕隨意性和盲目指揮。

十四 某廠83年汽輪機(jī)進(jìn)水彎軸

某電廠號7機(jī)200MW機(jī)組，1983年6月17日4時8分時，由于鍋爐高溫段省煤器泄漏進(jìn)行臨檢，用給水泵向鍋爐上水打壓查漏，4時30分時，壓力升到14.5MPa，鍋爐過熱器安全門動作，即關(guān)閉給水閥停止給水泵運行。6月18日1時沖動汽輪機(jī)，1時45分升速到1400rpm時，汽輪發(fā)電機(jī)組發(fā)生強(qiáng)烈振動，高壓缸前后軸封處冒火，運行人員立即關(guān)調(diào)節(jié)汽門，降轉(zhuǎn)速700rpm時，汽輪機(jī)軸向位移保護(hù)動作，汽輪機(jī)跳閘。后多次強(qiáng)行啟動，均不成功。

開缸檢查汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子從高壓第2級到第11級的動葉圍帶被汽封片磨出溝道，最深達(dá)3mm,汽封片磨損嚴(yán)重，大軸彎曲值達(dá)0.58mm.事故原因是汽輪機(jī)進(jìn)水,加上運行的一系列錯誤操作,導(dǎo)致汽輪機(jī)大軸永久性彎曲,具體原因分析如下:

1、鍋爐打壓查漏時,雖然電動主汽門已關(guān)閉,但沒有用手搖緊,汽輪機(jī)自動主汽門前壓力曾上升到11MPa未引起足夠重視, 造成汽輪機(jī)進(jìn)水。

2、運行人員沒有執(zhí)行規(guī)程規(guī)定，達(dá)到緊急停機(jī)規(guī)定未執(zhí)行緊急停機(jī)，而是采用了降速暖機(jī)的錯誤方法。

十五 內(nèi)蒙豐鎮(zhèn)發(fā)電廠94年2號汽輪機(jī)大軸彎曲事故

（一）、事故經(jīng)過

1994年2月13日2號爐過熱器集汽聯(lián)箱檢查孔封頭泄漏，2號機(jī)滑停檢修。2月14日0時40分2號機(jī)加熱裝置暖管，0時55分負(fù)荷滑降至70MW，倒軸封，1時00分停高加，1時01分負(fù)荷降至50MW，停2號低加疏水泵，1時03分發(fā)電機(jī)解列，1時07分汽機(jī)打閘，1時14分投盤車，1時25分停循環(huán)泵做防止進(jìn)冷水、冷汽措施。惰走17分鐘，盤車電流36A，大軸晃動0.048mm，高壓內(nèi)缸內(nèi)壁溫度406℃，高壓外缸內(nèi)壁上下壁溫416℃/399℃，高壓外缸外壁上下壁溫344℃，中壓缸內(nèi)壁上下壁溫451℃/415℃。2月14日鍋爐檢修結(jié)束，21時00分點火升壓。2月15日0時15分準(zhǔn)備沖動。

沖動前2號汽輪機(jī)技術(shù)狀況：大軸晃動0.05mm，整體膨脹20mm，中壓缸膨脹12mm，高壓內(nèi)缸脹差1.0mm，中壓缸脹差-0.3mm,低壓缸脹差-1.1mm,高壓內(nèi)缸內(nèi)壁上下溫差0，表指示溫度均為282℃[高壓內(nèi)缸內(nèi)上壁溫度一個測點已壞(共4對測點元件),熱工人員將上缸溫度表電纜也接在了下缸溫度測點上,因此實際指示的全是下缸溫度],高壓外缸上內(nèi)壁溫度293℃，下缸內(nèi)壁溫度293℃，中壓缸上內(nèi)壁溫度268℃，下缸內(nèi)壁溫度210℃。潤滑油壓0.11MPa，油溫42℃，調(diào)速油壓1.8MPa，21時00分軸封送汽管道暖管（汽源由1號機(jī)2抽供），22時00分軸封送汽，開電動主閘門旁路門暖管至主汽門前，22時15分開電動主汽門，關(guān)旁路門，管道疏水倒疏擴(kuò)，22時17分投Ⅰ級旁路（減溫水未投）、Ⅱ級旁路，22時40分法螺加熱管道暖管。

沖動前蒸汽參數(shù)：主汽溫度：左側(cè)372℃，右側(cè)377℃；再熱汽溫度：左側(cè)340℃，右側(cè)340℃；主汽壓力：左側(cè)2.7MPa，右側(cè)2.7MPa。

0時35分開始沖動，0時37分升速至500轉(zhuǎn)/分，2瓦振動超過0.10mm（最大到0.13mm）打閘停機(jī)，0時57分轉(zhuǎn)速到零投盤車裝置(惰走7分鐘),盤車電流34A,大軸晃動指示0.05mm。

經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)異常，廠領(lǐng)導(dǎo)詢問情況后同意二次啟動。

第二次沖動前2號汽輪機(jī)技術(shù)狀況：大軸晃動0.05mm，高壓缸脹差2.5mm，中壓缸脹差1.0mm，低壓缸脹差2.7mm，高壓內(nèi)缸上內(nèi)壁溫度320℃，下缸內(nèi)壁溫度320℃，中壓上缸溫度219℃，下缸127℃，串軸-0.05mm。真空73.32kPa，油溫40℃，調(diào)速油壓1.95MPa，潤滑油壓0.108MPa。

第二次沖動的蒸汽參數(shù)：主汽溫度：左側(cè)400℃,右側(cè)400℃；再熱汽溫：左側(cè)290℃，右側(cè)290℃，主汽壓力：左側(cè)3.5MPa,右側(cè)3.5MPa。

3時10分沖動，3時12分轉(zhuǎn)至500轉(zhuǎn)/分，2瓦振動0.027mm，3時25分轉(zhuǎn)速升至1368轉(zhuǎn)/分，3瓦振動0.13mm，立即打閘，開真空破壞門，3時40分投盤車裝置(惰走15分鐘)，盤車電流34A，做防止進(jìn)冷汽措施，大軸晃動指示0.05mm。

6時30分抄表發(fā)現(xiàn)晃動表指示不正常，通知檢修處理（晃動表傳桿磨損，長度不足與大軸接觸不良），9時0分處理好，晃動傳動桿處測的大軸實際晃動值0.15mm，確認(rèn)大軸彎曲。

解體檢查設(shè)備損壞情況：高壓轉(zhuǎn)子調(diào)節(jié)級處是最大彎曲點，最大彎曲值0.39mm，1-2級復(fù)環(huán)鉚釘有不同程度磨損，高壓缸汽封18圈被磨，隔板汽封9圈被磨，磨損3.5mm均更換。

（二）、原因分析 1、2月14日機(jī)組停運后，汽機(jī)缸溫406℃，鍋爐的低溫（350℃）蒸汽經(jīng)軸封供汽門漏入汽缸，汽缸受到冷卻，大軸發(fā)生塑性彎曲（為防止粉倉自燃，2月17日鍋爐點火燒粉壓力升至0.5MPa時，發(fā)現(xiàn)軸封供汽門漏汽），解體檢查發(fā)現(xiàn)軸封供汽門不嚴(yán)密。

2、第一次啟機(jī)時和第二次啟機(jī)前大軸晃動度指示一直為0.05mm（實際大軸晃動表傳動桿磨損已不能真實反映出大軸晃度的實際值），運行人員沒有及時分析和發(fā)現(xiàn)大軸晃度表失靈，造成假象。

3、第一次沖動按規(guī)程熱態(tài)升速，2瓦振動超過0.1mm，最大至0.13mm。打閘停機(jī)后在沒有查清2瓦振動真正原因的情況下又決定第二次沖動，使轉(zhuǎn)子彎曲進(jìn)一步加大，停機(jī)盤車過程中發(fā)現(xiàn)有金屬磨擦聲。

（三）、暴露問題

1、大軸晃度表傳動桿磨損、損壞。在兩次啟機(jī)前大軸晃度值一直是0.05mm沒有變化，啟動時又沒有確證大軸晃動表的準(zhǔn)確性，誤認(rèn)為大軸晃度值0.05mm為合格，反映出在工作中存在麻痹思想。

2、高壓內(nèi)缸內(nèi)上壁一個溫度測點元件損壞，熱工就將其溫度表電纜并接在高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度測點上，使得高壓內(nèi)缸內(nèi)壁上下溫差不能真正地反映出來。

3、執(zhí)行規(guī)程不嚴(yán)格。第一次啟動過程中，2瓦振動超過0.1mm（最大0.13mm），打閘停機(jī)后，沒有認(rèn)真分析找出原因和進(jìn)一步確定主要表計（如大軸晃度表、缸溫記錄表）的準(zhǔn)確性，也沒有采取一定的措施，盤車不足4小時，就盲目地進(jìn)行第二次啟動。

4、生產(chǎn)管理存在問題，如運行人員監(jiān)盤抄表不認(rèn)真、停機(jī)后維護(hù)質(zhì)量差，在高壓缸進(jìn)入低溫蒸汽后，至使缸溫記錄表不能反映出缸溫的變化；運行人員分析能力差，停機(jī)后高壓內(nèi)缸內(nèi)壁上下溫差一直為零，運行人員沒有認(rèn)真的分析和及時發(fā)現(xiàn)問題；2號機(jī)大軸晃動表傳動桿早已磨損一直無人知道，軸封供汽門不嚴(yán)未能及時處理。

十六 盤車裝置突然啟動傷人事故的原因分析

汽機(jī)盤車突然啟動傷人事故概況

2000年5月，某電廠2號機(jī)小修期間，在2號軸瓦消缺完工后，拆除安全措施，運行人員就地手動投汽機(jī)轉(zhuǎn)子盤車裝置時，發(fā)現(xiàn)盤車裝置啟動不了，懷疑盤車裝置未嚙合好，于是，檢修人員用專用手柄就地手動盤車，在檢查嚙合裝置是否到位時，盤車裝置突然啟動，手柄旋轉(zhuǎn)致使正在盤車的檢修人員右手被打傷，運行人員發(fā)現(xiàn)盤車裝置突然被啟動，立即將其停運。本著電力事故“三不放過”的原則，該廠安監(jiān)人員當(dāng)即組織了事故調(diào)查分析。在此期間沒有任何人員在遠(yuǎn)方或就地啟動盤車裝置，只有一個運行人員受令到400 V配電室檢查盤車裝置開關(guān)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)開關(guān)把手未到位，將其扳到了位。

盤車裝置突然啟動的原因分析

2.1 盤車啟動的熱工聯(lián)鎖條件

此盤車裝置設(shè)計有自動、遠(yuǎn)方和就地手動3種

啟動方式。在每種方式下啟動均應(yīng)滿足一定的條件。由于其聯(lián)鎖控制回路極其復(fù)雜，經(jīng)仔細(xì)分析、整理得出如下結(jié)論：

① 無論采用何種啟動方式，只有在盤車嚙合好（即SB16H301常開接點閉合）之后，才允許合主啟動器。

② 當(dāng)選擇開關(guān)切手動時，R-S觸發(fā)器B輸出置0即T5=0，從而T6=0、T7=0、T8=0、T10=0，吸合線圈和輔助啟動器均不啟動，盤車只能人為就地嚙合。嚙合好后才能就地手動啟動。

③ 盤車遠(yuǎn)方或自動啟動的動作過程：

④ 遠(yuǎn)方或自動方式啟動盤車，在主啟動器合閘不成功時，沒有自動復(fù)位啟動指令的功能，即沒有使R-S觸發(fā)器A自動翻轉(zhuǎn)置0的功能，也沒有自動發(fā)出分閘指令，從而使R-S觸發(fā)器B以120 s為間隔頻繁翻轉(zhuǎn)。

⑤ 遠(yuǎn)方或自動方式啟動盤車，啟動指令R-S觸發(fā)器A和R-S觸發(fā)器B只有在發(fā)出停止指令或選擇手動控制方式，才能翻轉(zhuǎn)置0。

由上述分析可知：盤車選擇手動控制方式時，就地發(fā)出的啟動指令只是一個脈沖，在熱工回路中沒有自保持功能，因此，盤車突然啟動的原因很可能發(fā)生在電氣二次回路。

2.2 盤車裝置電氣二次回路

盤車電氣二次回路，輔助啟動器分/合閘指令繼電器KCC1、主啟動器分/合閘指令繼電器KCC2、吸合線圈分/合閘指令繼電器KCC3均采用雙位繼電器。當(dāng)SF1和Q1開關(guān)合上且電源正常，盤車自動或遠(yuǎn)方啟動條件滿足時即T5=1，若盤車嚙合裝置未嚙合(SB16H301常閉接點閉合），則T7=1，KCC3繼電器動作，其常閉接點斷開，常開接點閉合，KL2繼電器動作，吸合線圈勵磁；同樣，T10=1，KCC1繼電器動作，KM1接觸器動作，盤車電機(jī)啟動，但是盤車輔助啟動器的分/合閘指令繼電器KCC1是間斷性來回翻轉(zhuǎn)，從而使KM1接觸器也間斷性動作，即盤車啟動0.3 s停5 s，直到盤車嚙合裝置嚙合好時，T13=1，T14=1，吸合線圈分/合閘指令繼電器KCC3和輔助啟動器分/合閘指令繼電器KCC1返回，吸合線圈和輔助啟動器停運，此時，T9=1，主啟動器分/合閘指令繼電器KCC2動作，KM2接觸器動作，盤車電機(jī)連續(xù)運行。由于盤車裝置在嚙合過程中盤車電機(jī)間斷性頻繁啟停，為了防止盤車電機(jī)過熱，在輔助啟動器回路中串接一電阻來限制啟動電流。

手動方式啟 動盤車時，若條

件滿足，則T1=1，T9=1，當(dāng)控制電源正常時，KCC2雙位繼電器翻轉(zhuǎn)，此時若動力電源也正常，KM2接觸器動作，盤車電機(jī)啟動。

由此可見，盤車電機(jī)電氣控制回路具有如下特點：

① 盤車分/合閘指令繼電器KCC2是雙位繼電器，具有自保持功能。

② 盤車裝置啟動不成功時，沒有使KCC2雙位繼電器復(fù)位的功能。

③ 分/合閘指令繼電器KCC1、KCC2、KCC3的電源是控制電源，而接觸器KM1、KM2、KL2的電源是動力電源?？刂齐娫?20 V交流電與動力電源380 V交流電沒有直接聯(lián)系，分別獨立存在。

④盤車沒有設(shè)計動力電源低電壓保護(hù)，在運行過程中失去動力電源時，KM2接觸器失電分?jǐn)啵P車停運，但KCC2接觸器沒有被觸發(fā)返回，當(dāng)動力電源恢復(fù)時，盤車會自動啟動。

2.3 控制電源的構(gòu)成

為了確?？刂齐娫吹目煽啃?，交流控制電源設(shè)計得非常巧妙。

以400VCA段動力負(fù)荷交流控制聯(lián)鎖電源為例，當(dāng)400VCA、CB、OCH02母線段電源正常時，繼電器KM1、KM2、KM3動作，交流電源由CB段電源經(jīng)KM1常開接點來提供。若CB段電源失電，則交流電源由OCH02段電源經(jīng)KM2常開接點和KM1常閉接點來供給。若CB、OCH02段均失電，則交流電源由CA段電源經(jīng)KM3常開接點、KM2常閉接點、KM1常閉接點來供給。這樣，確保了交流電源的備用冗余。

由以上分析可以得出：當(dāng)盤車控制電源自動開關(guān)SF1合上，交流電源正常，若動力電源開關(guān)Q1未合到位或未送電，KM2繼電器因沒有電源而不動作，盤車電機(jī)啟動不了，但是當(dāng)動力電源恢復(fù)正常即重新合好Q1開關(guān)后，KM2繼電器動作，盤車電機(jī)啟動。這就是導(dǎo)致盤車突然啟動的原因。暴露的問題

3.1 貫徹執(zhí)行《安規(guī)》的力度不夠

《安規(guī)》規(guī)定“修理中的機(jī)器應(yīng)做好防止轉(zhuǎn)動的安全措施，如：切斷電源；切斷風(fēng)源、水源、氣源；所有有關(guān)閘板、閥門等應(yīng)關(guān)閉；上述地點都掛上警告牌。必要時還應(yīng)采取可靠的制動措施。檢修工作負(fù)責(zé)人在工作前，必須對上述安全措施進(jìn)行檢查，確認(rèn)無誤后，方可開始工作?！钡F(xiàn)場未嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》規(guī)定。

3.2 個別專業(yè)技術(shù)人員對設(shè)備的電氣和熱工控制回路不甚清楚，專業(yè)技術(shù)水平有待提高。

3.3 對電氣設(shè)備防誤檢查力度不夠，沒有及早發(fā)現(xiàn)盤車控制回路存在的設(shè)計問題，即沒有設(shè)計防止突然來電啟動的防誤閉鎖控制回路。防范措施

4.1 正確認(rèn)識和采用雙位置指令繼電器

雙位置繼電器對指令具有自保持功能，這樣，就可能導(dǎo)致電氣設(shè)備失電后再恢復(fù)電源時又突然啟動。象汽機(jī)盤車、鍋爐空氣預(yù)熱器等設(shè)備在熱態(tài)下不允許長時間停運，以防設(shè)備受熱不均而變型損壞，因此必須手動盤旋設(shè)備，而手動盤旋設(shè)備應(yīng)考慮防突然來電啟動的防誤閉鎖。

在電氣控制回路上可以采用如下2種方法：(1)英國機(jī)組在汽機(jī)盤車控制回路中用手動盤車輔助接點來閉鎖盤車啟動，即當(dāng)就地手動盤車時，常閉輔助接點斷開，切斷盤車啟動回路；(2)在盤車的控制回路中用電源電壓繼電器接點來閉鎖盤車啟動，但僅適用于脈沖啟動指令式控制回路，當(dāng)發(fā)出啟動（合閘）脈沖時，若動力電源沒電或Q1開關(guān)未合好，KSV1繼電器的常閉接點閉合、常開接點斷開，繼電器KCC2不動作。當(dāng)電源電壓恢復(fù)正常后，啟動脈沖已過，盤車電機(jī)不會啟動。盤車正 常運行中失電時，KSV1繼電器常閉接點閉合，KCC2繼電器返回，防止了突然來電啟動。

4.2 正確理解和采用R-S觸發(fā)器

R-S觸發(fā)器對指令具有自保持功能，這樣，也可能導(dǎo)致電氣設(shè)備失電后恢復(fù)電源時突然啟動。因此，在熱工聯(lián)鎖邏輯中應(yīng)仔細(xì)考慮R-S觸發(fā)器的復(fù)位條件。由上述熱工邏輯分析可知：當(dāng)盤車電機(jī)啟動不成功時，不能自動復(fù)位R-S觸發(fā)器A、R-S觸發(fā)器B和指令繼電器KCC2，只有發(fā)出停止指令或就地事故按鈕，才能使R-S觸發(fā)器A、R-S觸發(fā)器B和指令繼電器KCC2返回。

這就是該電氣設(shè)備控制回路的不足，應(yīng)加以完善。

4.3 采用單獨的合/分閘指令繼電器

對于脈沖指令分/合閘控制回路，可以采用單獨的合/分閘指令繼電器KCC/KCT。KCC指令繼電器只發(fā)出合閘脈沖，不會自保持

，用KM繼電器常開接點來實現(xiàn)自保持，發(fā)出合閘脈沖時，若因動力電源開關(guān)Q1未合好或動力電源失電等，KM繼電器均不動作，當(dāng)電源恢復(fù)正常時，電機(jī)也不會自啟動。

4.4 采用電動機(jī)本身的動力電源

為了使電氣設(shè)備控制回路接線簡單方便和防止電氣設(shè)備誤啟動，低壓電動機(jī)的控制電源可以采用電動機(jī)本身的動力電源。

4.5 在開關(guān)結(jié)構(gòu)上采取措施

如俄羅斯部分400V開關(guān)就采用了這樣一種措施，當(dāng)開關(guān)因保護(hù)動作或就地事故按鈕停運時，開關(guān)只有在機(jī)構(gòu)復(fù)位后，才能允許再次合閘。這樣，可以避免在沒有查出事故原因的情況下盲目啟動或自動聯(lián)動故障設(shè)備而擴(kuò)大事故。十七 三門峽華陽發(fā)電有限責(zé)任公司三門峽華陽發(fā)電有限責(zé)任公司

5月31日＃2汽輪機(jī)斷油燒瓦事故情況匯報

一、事故前運行方式：

2003年5月31日15時42分，＃2機(jī)組負(fù)荷300MW，#2爐A、B、C、D磨煤機(jī)運行，E磨煤機(jī)備用。A、B汽泵運行，電泵備用。A凝泵運行，B凝泵備用。A凝升泵運行，B凝升泵備用。A、B循環(huán)水泵運行。主油泵帶潤滑油系統(tǒng)運行，高壓調(diào)速油泵、交直流潤滑油泵備用。B空側(cè)密封油泵運行，A空側(cè)密封油泵、直流油泵備用。B氫側(cè)密封油泵運行，A氫側(cè)密封油泵備用。AEH油泵運行，BEH油泵備用。發(fā)電機(jī)氫壓0.28Mpa。＃2高廠變帶廠用電，#1啟備變備用。#1爐爆管停爐搶修。

二、事故經(jīng)過：

5月30日17時10分，運行人員巡檢發(fā)現(xiàn)“#2機(jī)主機(jī)冷油器切換閥手輪密封套漏油嚴(yán)重”，記缺陷，要求檢修消缺。

5月31日7時52分，檢修處理后申請驗收該缺陷。15時09分，運行人員發(fā)現(xiàn)仍然漏油，沒有同意驗收。檢修繼續(xù)處理（網(wǎng)上消缺）。15時10分左右，檢修人員繼續(xù)處理漏油缺陷。

15時42分38秒，＃2汽輪機(jī)突然跳閘，首出信號“潤滑油壓低”，主機(jī)交、直流潤滑油泵聯(lián)啟，潤滑油壓回升至0.11Mpa。高中壓主汽門、調(diào)門、高排逆止門聯(lián)關(guān)。爐MFT動作，A、B一次風(fēng)機(jī)、A、B、C、D磨煤機(jī)跳閘，燃油速斷閥關(guān)閉。爐安全門動作?！俺烫婀β省?、“逆功率保護(hù)”未動作。15時43分左右，檢修人員打電話通知運行人員“快停＃2機(jī)”，同時通知消防隊，另一名檢修人員跑步去集控室告訴運行人員。15時43分32秒，手啟空側(cè)直流油泵。15時43分06秒，手動將6KV廠用電切至＃1啟備變帶。15時43分44秒，手動斷開崤222開關(guān)，解列＃2發(fā)電機(jī)。15時44分18秒，手動啟電泵。15時45分，值班人員發(fā)現(xiàn)主油箱油位急劇下降。從曲線查，15時42分41秒，油位-89mm；15時43分13秒，油位-340mm（熱工測量最低限）。15時44分13秒，主機(jī)潤滑油壓開始下降，15時45分37秒，油壓到0mpa。15時45分32秒，轉(zhuǎn)速2500rpm，瓦溫由60℃開始上升。15時46分02秒，轉(zhuǎn)速2350rpm，瓦溫上升至160℃（滿檔）。15時45分50秒，主機(jī)軸承振動至滿檔(150um滿檔)，軸承冒煙，立即進(jìn)行事故排氫滅火，同時充CO2。15時46分24秒，手動開啟真空破壞門，停B真空泵運行，當(dāng)時轉(zhuǎn)速2256rpm，當(dāng)時真空88.35Kpa（DAS畫面）。關(guān)閉所有通向凝汽器的疏水，因主機(jī)真空下降緩慢，退主機(jī)汽封。15時46分，值長令拉開崤222甲刀閘，解備廠62A、廠62B開關(guān)。15時48分11秒，氫壓（0.28Mpa）開始下降，15時53分05秒，氫壓到零。15時48分35秒，A空側(cè)交流密封油泵聯(lián)啟。15時50分10秒，關(guān)閉電動主閘門。15時50分14秒，A氫側(cè)交流密封油泵聯(lián)啟。15時51分42秒，汽機(jī)轉(zhuǎn)速到零。15時54分11秒，空側(cè)密封油壓到零。15時56分，停止直流潤滑油泵、交流潤滑油泵運行。15時58分，停止空側(cè)直流密封油泵、A.B氫側(cè)密封油泵、A.B空側(cè)密封油泵運行。16時36分，停A凝泵運行。16時42分，停A凝升泵。

事故后立即組織各方力量清理汽機(jī)零米及六米積油，對汽機(jī)油系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查。17時30分，處理好冷油器切換閥，18時40分，主油箱補(bǔ)至正常油位。20時10分，汽機(jī)房內(nèi)所有積油全部清理完畢。20時30分，處理好集油管上被崩開的窺視窗。21時12分，陸續(xù)啟動直流潤滑油泵、密封油泵、頂軸油泵，開始手動盤車，6月1日5時34分，轉(zhuǎn)子盤轉(zhuǎn)180度。截至6月2日11時35分，轉(zhuǎn)子已盤轉(zhuǎn)3圈。

三、事故后完成的主要工作：

1、事故發(fā)生時公司領(lǐng)導(dǎo)立即趕到事故現(xiàn)場組織人員搶險，清理現(xiàn)場漏油。

2、事故發(fā)生后立即向大唐集團(tuán)公司安生部金主任、劉銀順高工匯報。

3、立即組織人員準(zhǔn)備手動盤車，目前轉(zhuǎn)子已盤轉(zhuǎn)3圈。

4、當(dāng)天夜里公司成立以衛(wèi)請波副總經(jīng)理為組長的事故調(diào)查組，開展搶險和事故調(diào)查；成立以李江?？偣こ處煘榻M長的事故搶修組，開展事故搶修，初步制定搶修方案，對備品、備件準(zhǔn)備工作進(jìn)行落實。成立以韓占山主席為組長的后勤保障組，組織后勤保障工作。

5、6月1日9時，公司組織相關(guān)生產(chǎn)人員參加的事故分析會，對事故原因進(jìn)行了初步分析。

四、事故原因初步分析：

檢修人員在＃2汽輪機(jī)潤滑油冷卻器切換閥檢修工作時，沒有辦理工作票手續(xù)，也沒有與運行人員打招呼，當(dāng)將潤滑油切換閥上邊備帽松開后，大量的潤滑油從閥桿與軸套之間隙噴出，潤滑油壓降低到零，斷油，造成造成＃2汽輪機(jī)停機(jī)燒瓦。詳細(xì)情況正在進(jìn)一步調(diào)查中。

五、計劃搶修的主要項目

從事故過程及事故追憶曲線判斷，#2汽輪發(fā)電機(jī)組軸系#1～8軸瓦已經(jīng)燒毀（＃

9、10瓦經(jīng)檢查完好），汽輪機(jī)通流部分的損壞情況需做進(jìn)一步的確認(rèn)。

計劃主要檢修項目是：揭高中、低壓缸檢修，對高中壓轉(zhuǎn)子、低壓轉(zhuǎn)子、高中壓缸、低壓缸及汽缸通流部分進(jìn)行全面檢查、檢修，對燒損軸瓦進(jìn)行處理。發(fā)電機(jī)、主勵磁機(jī)、副勵磁機(jī)解體大修。對汽輪機(jī)整個潤滑油系統(tǒng)進(jìn)行徹底清理。

詳細(xì)的檢修項目和其它專業(yè)的檢修項目正在編制、整理。目前，搶修的組織機(jī)構(gòu)已經(jīng)成立，正在積極開展工作。計劃搶修工期為一個月。三門峽華陽發(fā)電有限責(zé)任公司 2００３年６月2日

汽機(jī)運行應(yīng)采取的防范措施。

此通報很典型，雖然機(jī)組型號及容量與我公司有一定差異，但對我們很有借鑒之處。此事故起因是檢修人員在處理＃2汽輪機(jī)潤滑油冷卻器切換閥漏油后，再次漏泄并處理時，沒有辦理工作票手續(xù)，也沒有與運行人員打招呼，當(dāng)將潤滑油切換閥上邊備帽松開后，大量的潤滑油從閥桿與軸套之間隙噴出，潤滑油壓降低到零，機(jī)跳聯(lián)動交直流潤滑油泵油壓恢復(fù)后，將主油箱油打空造成再次斷油，造成＃2汽輪機(jī)斷油燒瓦。

一 此匯報不全面，具體原因調(diào)查中，但我們本著“事后諸葛”的原則，從中可發(fā)現(xiàn)運行人員在此次事件中的不足：

1.“5月31日7時52分，檢修處理后申請驗收該缺陷”，直至“5月31日15時09分，運行人員發(fā)現(xiàn)仍然漏油，沒有同意驗收”。這期間有7個多小時，如果沒有其他操作，則運行人員驗收工作太拖沓。

2.消缺不辦工作票及檢修處理后再次處理不辦工作票，我公司也時有發(fā)生，我們應(yīng)引以為戒。

3.“15時42分38秒，＃2汽輪機(jī)因“潤滑油壓低”突然跳閘，而15時43分44秒，手動斷開崤222開關(guān)，解列＃2發(fā)電機(jī)”。說明低油壓聯(lián)跳發(fā)電機(jī)保護(hù)未投或不好用。延誤機(jī)組惰走時間1分06秒。

4.“15時46分24秒，手動開啟真空破壞門，停B真空泵運行”。破壞真空不及時、不果斷。如果42分38秒機(jī)跳時由于具體原因不清，沒有及時破壞真空可以理解；但43分44秒解列發(fā)電機(jī)時，還不破壞真空就有點說不過去了。延誤破壞真空至少2分30秒。

二 若我公司發(fā)生同樣事件（運行中油系統(tǒng)或設(shè)備突然大量漏油）時，運行人員可采取下列手段降低設(shè)備受損程度。

1.設(shè)法切除漏泄部位或堵漏。

2.迅速、果斷緊急破壞真空停機(jī)，盡量縮短惰走時間。3.加強(qiáng)補(bǔ)油，可用高位油箱補(bǔ)油，同時聯(lián)系檢修補(bǔ)油。4.適當(dāng)降低油壓（潤滑或調(diào)速），減少漏泄速度，緩解主油箱油位下降速度，必要時可僅保證頂軸油泵正常運行。

5.空側(cè)密封油泵有可能無法正常運行時，應(yīng)果斷將平衡閥切至旁路運行保持單側(cè)密封，同時排氫。

6.漏泄出的潤滑油必須做好防火措施。2003年6月5日

電氣運行應(yīng)采取的防范措施。

1、做好汽機(jī)下列油泵電機(jī)定期絕緣測定工作

啟動油泵、交流潤滑油泵、直流潤滑油泵、空氫側(cè)直流密封油泵、頂軸油泵、盤車。

2、每班主崗人員必須對蓄電池浮充電流和放電控制器滑桿位置進(jìn)行校對，不符合要求及時調(diào)整，確保蓄電池良好備用。

3、啟動直流油泵時，要加強(qiáng)對220V直流系統(tǒng)的監(jiān)視與調(diào)整，保證直流母線電壓穩(wěn)定。4、220V直流系統(tǒng)接地時，要嚴(yán)格按規(guī)程規(guī)定進(jìn)行查找并聯(lián)系處理。5、220V蓄電池定期充放電期間，注意監(jiān)視調(diào)整母線電壓。十八 太原第一熱電廠99年300MW機(jī)組發(fā)生斷油燒瓦事故

1999年12月4日山西省太原第一熱電廠11號300MW機(jī)組發(fā)生斷油燒瓦事故。事故造成發(fā)電機(jī)兩側(cè)軸瓦（6號、7號）鎢金燒損，發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子下沉2-3mm，油檔磨損。

（一）、事故前運行方式

11號機(jī)組帶有功負(fù)荷211MW，主汽流量789t/h，主汽壓力13.37MPa,主汽溫度537℃,主油泵運行由2號射油器供潤滑油(壓力187kPa,溫度40℃),主油箱油位42mm/32mm；高壓啟動油泵、交流、直流潤滑油備用，1號抗燃油泵運行，2號抗燃油泵備用，抗燃油壓力4.1MPa,機(jī)組運行正常。

（二）、事故經(jīng)過

12月4日5時50分值班員在巡檢中發(fā)現(xiàn)11號機(jī)左側(cè)高壓主汽閥油動機(jī)控制滑閥下部法蘭墊呲開，大量油氣噴到主蒸汽各處室道上引起冒煙，遂立即報告單元長和司機(jī)，5時56分由于主汽門信號電纜燒壞，主控誤發(fā)“右高壓主汽門關(guān)閉”和“左中壓主汽門關(guān)閉”的信號，11號爐滅火；司機(jī)在主控室打閘未掉機(jī)，并啟動交流潤滑油泵，潤滑油壓由187kPa升到192kPa，通知巡檢員就地打閘，5時57分機(jī)頭打閘，主控發(fā)“電磁遮斷閥動作”信號，5時58分電氣值班員檢查有功負(fù)荷到零，斷開發(fā)電機(jī)201開關(guān)解列，司機(jī)停止1號、2號抗燃油泵運行，轉(zhuǎn)速開始下降，當(dāng)轉(zhuǎn)速下降到2530-1987r/min過程中，主控相繼發(fā)出“潤滑油壓低1值”（68kPa）、“潤滑油壓低2值”（49kPa）、“潤滑油壓低3值”（29kPa）信號，并聯(lián)動直流潤滑油泵，機(jī)組軸系振動增大，瓦溫升高超限（4號、5號振動超過172μm，5號、6號、7號瓦溫超過100℃），開真空破壞門破壞真空。轉(zhuǎn)速下降到1756r/min時，“潤滑油壓低3值”、“潤滑油壓低2值”、“潤滑油壓低1值”信號恢復(fù)正常，潤滑油壓回升至234kPa，機(jī)組軸系振動開始減小，瓦溫下降恢復(fù)。6時09分轉(zhuǎn)速降到零，潤滑油壓234kPa，司機(jī)停止直流潤滑油泵，消防隊開始滅火。汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子惰走時間為10分43秒（正常為41分左右），期間潤滑油壓低于29kPa以下時間為31秒。6時12分啟動盤車，機(jī)械盤車帶不動，人力盤車。

（三）、事故原因分析

汽輪機(jī)左側(cè)高壓主汽閥油動機(jī)控制滑閥下部為平法蘭，法蘭墊為耐油石棉墊，外徑250mm，內(nèi)徑160mm，厚度2mm，上下涂有密封膠，法蘭共有8條直徑16mm的栽絲，在一栽絲穿孔處呲口，抗燃油由此噴出，引起冒煙、著火。初步分析發(fā)生斷油燒瓦的原因是：汽輪機(jī)打閘、發(fā)電機(jī)解列，在轉(zhuǎn)速下降的過程中，主油泵不參加工作后，2號射油器出口逆止門未關(guān)，交流油泵供出的油通過2號射油器出口逆止門及2號射油器返回主油箱，造成潤滑油壓下降到29kPa以下，機(jī)組發(fā)生斷油燒瓦，直流油泵聯(lián)動后，在供油量劇增的情況下，2號射油器出口逆止門關(guān)閉，油壓很快恢復(fù)正常。十九 珠江電廠94年2號機(jī)斷油燒瓦事故

1994年3月30日，珠江電廠2號機(jī)在事故緊急停機(jī)過程中，由于設(shè)計變更錯誤，交直流潤滑油泵不能低壓聯(lián)鎖起動，同時值班人員處理不當(dāng)，沒有及時發(fā)現(xiàn)并迅速啟動交直流潤滑油泵，造成汽輪機(jī)斷油燒軸瓦。

（一）、事故經(jīng)過

2號機(jī)是哈爾濱汽輪機(jī)廠生產(chǎn)的引進(jìn)型300MW產(chǎn)品。15時08分，二號爐BTC盤發(fā)出FMT（主燃料切除）動作信號，鍋爐滅火，汽機(jī)跳閘，發(fā)電機(jī)解列，廠用電自投成功。解列后，汽機(jī)值班員進(jìn)行停機(jī)后有關(guān)開啟旁路，切除軸封汽源，啟動備用真空泵，停凝結(jié)水泵的操作。15時17分，轉(zhuǎn)速降到1550轉(zhuǎn)/分，司機(jī)啟動頂軸油泵。15時25分，轉(zhuǎn)速從1000轉(zhuǎn)/分迅速降到零。投盤車不成功，檢查發(fā)現(xiàn)潤滑油壓接近零，即啟動交流潤滑油泵，油壓上升到0.14MPa后再投盤車也不成功。全部惰走過程僅17分鐘，比平常55分鐘減少38分鐘。惰走期間潤滑油中斷，致使軸瓦燒損。

（二）、設(shè)備損壞情況

經(jīng)揭缸檢查，汽輪發(fā)電機(jī)組軸瓦除6瓦完好以及7、8瓦磨損不嚴(yán)重外，其余五個軸瓦全部燒損，鎢金脫落，軸頸稍有磨損。汽機(jī)油擋、高壓缸下汽封，有不同程度的磨損。

（三）、事故原因分析

1、二號機(jī)出現(xiàn)“手動MFT”跳閘，查實為鍋爐保護(hù)裝置誤動，是事故的誘發(fā)原因。

2、機(jī)組解列后，主汽門關(guān)閉，潤滑油壓隨轉(zhuǎn)速下降而下降，當(dāng)油壓降到0.07MPa和0.06MPa時，交、直流潤滑油泵應(yīng)自動啟動，但實際沒有啟動，是事故的主要原因。二號機(jī)潤滑油泵控制開關(guān)由于質(zhì)量存在問題，在調(diào)試時發(fā)現(xiàn)機(jī)組停止后，潤滑油泵在潤滑油壓低時聯(lián)鎖不能切除，致使油泵長期運行，停不下來。后做修改，在潤滑油壓低壓聯(lián)鎖啟動交、直流潤滑油泵的回路上串接一個接點，這個接點在汽輪機(jī)運行時呈閉合狀態(tài)，而在主汽門關(guān)閉工況下，接點呈打開狀態(tài)，在打開狀態(tài)下，低油壓聯(lián)鎖自啟動回路則被切除，故交直流潤滑油泵均不能啟動。

3、運行人員在汽機(jī)解列后，沒有按規(guī)程規(guī)定：嚴(yán)密監(jiān)視潤滑油壓，當(dāng)汽機(jī)轉(zhuǎn)速下降到2700轉(zhuǎn)/分，潤滑油壓降到0.77-0.84MPa，交、直流潤滑油泵未能自動啟動時，立即手動啟動交、直流潤滑油泵，致使汽機(jī)轉(zhuǎn)速降低到主油泵不能正常供油的情況下，機(jī)組斷油燒瓦，轉(zhuǎn)子下沉，高壓缸下部動靜徑向間隙消失，磨擦卡死，是事故重要的原因。

4、汽機(jī)解列，出現(xiàn)潤滑油壓低之后，BCT盤沒有發(fā)出低油壓低Ⅰ值、低Ⅱ值、低Ⅲ值三個聲光報警信號，及時提醒運行人員立即處理。其原因與潤滑油泵不能低壓聯(lián)動一樣，被變更后的二次回路接點所切除。這也是運行人員未能及時手動啟動交、直流潤滑油泵的原因之一。

（四）、反事故措施及對策：

1、運行中的汽輪機(jī)交、直流潤滑油泵及其低油壓自啟動裝置，必須經(jīng)常處于良好狀態(tài)。沒有自啟動裝置或自啟動裝置不完善的機(jī)組，不允許啟動，運行中的機(jī)組必須立即安排處理。

2、運行中汽輪機(jī)的交、直流潤滑油泵，其低油壓聯(lián)鎖啟動開關(guān)必須在投入位置，不得隨意退出。

3、運行中交、直流潤滑油泵及其低油壓自啟動裝置應(yīng)每周試驗一次。每次正常停機(jī)前要進(jìn)行試驗，停機(jī)后，在主汽門關(guān)閉工況下，也要進(jìn)行試驗，以便檢查自啟動功能是否正常。

4、停機(jī)時應(yīng)設(shè)專人監(jiān)視潤滑油壓和軸瓦溫度、隨轉(zhuǎn)速下降及時投入交、直流潤滑油泵。運行人員還必須熟悉交流或直流潤滑油泵工作失常情況的緊急處理方法。

二十 高加聯(lián)成閥檢修燙傷事故

長廣煤礦發(fā)電廠3號機(jī)1號高加聯(lián)成閥(圖1)泄漏檢修。當(dāng)時A給水泵運行，高加汽側(cè)及水側(cè)已隔離24h，汽、水側(cè)壓力表指示均為零。當(dāng)閥蓋與閥體聯(lián)接螺絲拆除時，法蘭面有汽冒出，5min后有大量的汽水混合物從聯(lián)成閥沖出，由于檢修人員躲閃不及造成2人被燙傷的重大事故。

事故原因

1.1 現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)給水并未經(jīng)高加進(jìn)口電動閥漏入高加聯(lián)成閥，而高加聯(lián)成旁路卻有水流入高加聯(lián)成閥，并間歇性有汽水從聯(lián)成閥沖出?？梢耘袛嘤袃陕烽y門存在泄漏現(xiàn)象：一路是1號高加進(jìn)汽電動門少量漏汽進(jìn)入高加氣側(cè)；另一路因高加出口電動閥及高加出口總閥隔離不嚴(yán)，少量給水經(jīng)聯(lián)成旁路進(jìn)入聯(lián)成閥。

1.2 檢修前1號、2號高加汽側(cè)已泄壓，但1號高加進(jìn)汽電動門的漏汽使高加內(nèi)部汽、水側(cè)處于無水高溫狀態(tài)。此時高加水側(cè)也已泄壓，高加進(jìn)口聯(lián)成閥處于關(guān)閉狀態(tài)，少量倒回的水大部分積聚在高加進(jìn)口聯(lián)成閥，水無法進(jìn)入高加內(nèi)部。當(dāng)檢修人員解體高加進(jìn)口聯(lián)成閥閥蓋和閥蓋盤根后，原處于關(guān)閉的高加進(jìn)口聯(lián)成閥變成關(guān)閉不嚴(yán)，少量水進(jìn)入1號高加后立即汽化，若進(jìn)一步進(jìn)水則產(chǎn)生壓力，只要有大于0.01 MPa的壓力就可將進(jìn)口聯(lián)成閥閥蓋沖出。進(jìn)口聯(lián)成閥閥蓋沖出后，此時1號高加從進(jìn)口聯(lián)成閥進(jìn)一部分水，則有一部分汽、水混合物沖出。事故經(jīng)驗教訓(xùn)

2.1 高溫狀態(tài)下檢修加熱器必須確保隔離嚴(yán)密。

2.2 當(dāng)加熱器處于無水高溫狀態(tài)時不能輕信壓力表指示為零態(tài)。

2.3 高溫法蘭拆卸時若有汽水冒出應(yīng)立即停止檢修，檢查隔離措施是否完善。

2.4 檢修人員拆卸高溫狀態(tài)的法蘭時，應(yīng)留有最后對角2個螺絲，松脫時人應(yīng)避免與法蘭正對。

第三篇：煤礦事故原因分析及改進(jìn)措施

安全法學(xué)論文

姓 名：學(xué)號：

煤礦事故原因分析及改進(jìn)措施

摘 要：煤炭工業(yè)在我國國民經(jīng)濟(jì)中的基礎(chǔ)地位將是長期和穩(wěn)固的。搞好煤礦安全生產(chǎn)事關(guān)國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展及和諧社會構(gòu)建，意義重大而深遠(yuǎn)，但我國整體安全生產(chǎn)形勢仍然不容樂觀，存在很多問題，需要認(rèn)真分析科學(xué)處理堅持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理，總體推進(jìn)”和“安全、裝備、管理、培訓(xùn)并重”這一總體指導(dǎo)思想煤礦安全生產(chǎn)才能得到健康穩(wěn)定地發(fā)展。

關(guān)鍵詞：煤礦；管理 ；生產(chǎn)；事故

0引 言

“礦難”是一個充滿血淚，令人恐懼的名詞。根據(jù)中國官方的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，自2000年以來，煤礦事故一直高居不下,2000-2005年的六年間，礦難死亡人數(shù)始終徘徊在5700至6900人之間。而根據(jù)英文版的人民網(wǎng)和中國日報的數(shù)據(jù)，中國煤礦礦難死亡人數(shù)每年高達(dá)10萬以上。近日，智利阿塔卡馬沙漠中的圣何塞銅礦發(fā)生塌方事故，33名礦工被困地下700米深處。在我們身邊幾乎時時刻刻世界都在發(fā)生著礦難事故，但是有多少事故是應(yīng)該發(fā)生的呢？生命變得如此輕薄，這究竟是誰的責(zé)任，我們應(yīng)該采取什么手段避免類似的悲劇再次發(fā)生，這些都值得我么深思。

1引發(fā)煤礦安全事故的一些原因

1.1 安全思想意識淡薄

我國全面實行市場經(jīng)濟(jì)后，迫使煤炭企業(yè)從以前的單一粗放型生產(chǎn)向效益型生產(chǎn)轉(zhuǎn)移，由于安全為隱型效益，出了事故為負(fù)效益，不出事故時安全效益又體現(xiàn)不出來，而安全投入又不像對生產(chǎn)和銷售投入那樣容易見效。所以，安全工作容易被忽視，尤其是在當(dāng)今煤礦生產(chǎn)經(jīng)營問題日益增多的情況下更是如此。安全意識的普遍淡化，直接導(dǎo)致在生產(chǎn)中不能很好的執(zhí)行安全制度，減少對安全保障資金的投入，間接的削弱了安全保障能力。

1.2 安全教育和技術(shù)培訓(xùn)力度不夠。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《煤礦安全規(guī)程》的要求，煤礦所有新工人都必須經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，并需經(jīng)過嚴(yán)格考核，才能上崗作業(yè)。目前，煤礦井下一線多數(shù)招用農(nóng)民輪換工，流動性大，招工頻繁，這樣給培訓(xùn)工作帶來一定難度，導(dǎo)致有的單位培訓(xùn)工作關(guān)口把不嚴(yán)，未經(jīng)培訓(xùn)合格的工人下井作業(yè)。這樣的工人安全意識淡薄，不具備礦井安全基本知識，不掌握安全生產(chǎn)的操作技術(shù)，違章現(xiàn)象時有發(fā)生，其結(jié)果是給安全生產(chǎn)工作埋下很大的隱患。

1.3 現(xiàn)場管理操作及中出現(xiàn)的弊病多。

大部分煤礦早班現(xiàn)場安全管理人員多，中晚班現(xiàn)場安全管理人員少，路線近的作業(yè)點安全管理人員涉足較多，邊遠(yuǎn)采區(qū)管理人員涉足少。由于這方面原因，煤礦大多數(shù)事故發(fā)生在中晚班及邊遠(yuǎn)地帶。也有的煤礦企業(yè)在把工程承包給外包隊的同時，連同安全工作一同承包給對方，出現(xiàn)以包代管，外包隊日常安全管理失控。有的單位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作求虛不求實。采掘工程隊伍平時不按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工，月底驗收時再重新返工整改，返工過程自然會增加一些不安全隱患；甚至為

了應(yīng)付檢查，采取臨時偽裝的方法，從而沒有從根本上重視安全問題。這些情況都成了威脅安全生產(chǎn)的隱患。

1.4安全投入嚴(yán)重不足

由于歷史原因，我國國有煤礦安全投入欠帳已達(dá)500多億元。前幾年，因煤炭市場長期低迷，煤炭企業(yè)虧損嚴(yán)重，國有企業(yè)很難籌集到足夠的資金投入到安全基礎(chǔ)設(shè)施的裝備上，安全投入欠賬越來越多，而企業(yè)為了維持正常的生產(chǎn)經(jīng)營，只能少投入或不投入，在安全方面僅維持一種簡單再生產(chǎn)的狀態(tài)。在投入減少的情況下，煤礦的安全裝備尤顯不足，許多應(yīng)該配備設(shè)施不能配備，應(yīng)該更換或維護(hù)的安全設(shè)備不能及時更換或維護(hù)，促成了事故隱患

1.5 安全管理缺陷

安全管理的重要前提是安全技術(shù)及裝備的保障。在此基礎(chǔ)上，還與企業(yè)自身的管理制度、管理措施和管理觀念息息相關(guān)。我國的煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)管理體制不健全，安全檢查制度沒有真正落實，缺乏預(yù)防和控制的安全監(jiān)察培訓(xùn)，執(zhí)法力度和考核力度不夠。企業(yè)基層領(lǐng)導(dǎo)安全管理觀念淡薄，對安全投入與生產(chǎn)效益的關(guān)系認(rèn)識欠缺，不能及時發(fā)現(xiàn)和徹底消除事故隱患，對工作過程缺乏具體的指導(dǎo)和管理。企業(yè)職工普遍安全意識淡薄，缺乏處理突發(fā)性事故和自我保護(hù)的能力，更有甚者，無視規(guī)章制度，“三違” 現(xiàn)象時有發(fā)生。企業(yè)文化建設(shè)作為安全管理中的“ 軟管理”，一直被企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人所忽視，沒有發(fā)揮出其應(yīng)有的作用。2解決方法及對策

2.1 加大安全生產(chǎn)投入力度

（1）應(yīng)加大煤礦安全技術(shù)改造和安全科技投入，盡快彌補(bǔ)煤礦安全欠賬；建議地方政府允許煤炭企業(yè)按照《煤炭生產(chǎn)安全費用提取和使用管理辦法》（簡稱《管理辦法》）規(guī)定的高線提取安全費用，部分省在煤礦能承受的范圍內(nèi)，可突破《管理辦法》規(guī)定的高線提取安全費用。

（2）依法對安全資金的使用進(jìn)行監(jiān)管。目前安全資金的使用缺乏有效的監(jiān)督，有些企業(yè)擠占和挪用安全資金。為此，建議有關(guān)部門，配合《管理辦法》，制定安全資金管理、使用和監(jiān)督的部門規(guī)章，建立由煤礦安全監(jiān)察部門和審計部門聯(lián)合對安全資金使用情況的監(jiān)督制度，確保企業(yè)的安全資金管好用好。

2.2.深化煤礦安全專項整治

（1）全面貫徹瓦斯防治的“十二字方針”，繼續(xù)加強(qiáng)“一通三防”工作。瓦斯事故然是國有煤礦的主要災(zāi)害事故，在特大和特別重大事故中仍占絕大多數(shù)。目前，40%的高瓦斯礦井還沒有建立瓦斯抽放系統(tǒng)，15%的國有煤礦產(chǎn)能的瓶頸是通風(fēng)系統(tǒng)能力，多數(shù)國有地方煤礦通風(fēng)系統(tǒng)存在問題。因此“一通三防”是仍然是安全工作的重中之重。要繼續(xù)加強(qiáng)以治理瓦斯災(zāi)害為重點的煤礦“一通三防”工作[1]。

（2）實施煤礦包工隊準(zhǔn)入制度。針對目前煤礦包工隊存在的問題，建議承包煤礦施工企業(yè)在承包煤礦工程前，必須依照《安全生產(chǎn)許可證條例》規(guī)定，向安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)機(jī)關(guān)申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證。要加強(qiáng)對承包、發(fā)包煤礦工程施工安全監(jiān)察，對承包煤礦工程的施工企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)條件考核，從源頭上把好安全生產(chǎn)關(guān)。建議將承包煤礦工程施工企業(yè)納入《煤礦安全生產(chǎn)許可實施辦法》或依照《行政許可法》制定專門規(guī)章，作出具體規(guī)定。

（3）對超能力、無能力煤礦及整體承包的國有地方煤礦分類監(jiān)管。這部分煤礦安全投入少，存在裝備差、管理不到位等諸多問題，其安全隱患較大。部分實施承包經(jīng)營國有地方煤礦這一問題也很突出。建議煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)對這類煤礦進(jìn)行重點監(jiān)察。

（4）規(guī)范煤礦生產(chǎn)能力核定工作。建議國家有關(guān)部門建立一套科學(xué)規(guī)范的煤礦生產(chǎn)能力核定標(biāo)準(zhǔn)，定期對煤礦生產(chǎn)能力進(jìn)行核定，為煤礦安全監(jiān)察和行業(yè)管理提供依據(jù)。此外，為了保證煤礦主要設(shè)備的日、月、年檢修時間，建議重新制定科學(xué)的檢修標(biāo)準(zhǔn)，為煤礦安全監(jiān)察提供依據(jù)。

（5）進(jìn)一步加大對小煤礦的整治力度。對高瓦斯礦井或瓦斯突出礦井以及其它自然災(zāi)害嚴(yán)重的煤田，應(yīng)明令禁止小煤礦開采；對目前存在的非法開采和越層越界開采問題，應(yīng)采取剛性措施限期徹底清理；對非法違規(guī)開采的小煤窯繼續(xù)實行最嚴(yán)格的關(guān)閉政策；對死灰復(fù)燃的加大懲治力度；對給非法開采提供保護(hù)的政府官員進(jìn)行嚴(yán)肅查處；對利誘、阻撓、威脅安全執(zhí)法部門的單位和個人要依法嚴(yán)懲。

2.3 全面提高隊伍的整體素質(zhì)

煤礦的工作環(huán)境惡劣，危險性大，而工資收入低，福利條件差，是長期以來煤礦職工隊伍整體素質(zhì)低的主要原因。為提高煤礦職工隊伍的整體素質(zhì)，首要的問題是保證職工隊伍的相對穩(wěn)定：

（1）研究制定煤礦企業(yè)的最低工資標(biāo)準(zhǔn)。為了穩(wěn)定煤礦職工隊伍，國家應(yīng)研究制定煤礦一線工人分地區(qū)最低工資標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)需要適時進(jìn)行調(diào)整，并向社會發(fā)布，吸引較高素質(zhì)的人來煤礦工作，同時對煤礦經(jīng)營者進(jìn)行有效約束。

（2）制定有利于穩(wěn)定煤礦職工的管理辦法。提高協(xié)議工養(yǎng)老保險和工傷保險提取比例。對煤礦現(xiàn)行用工制度進(jìn)行改革，支持企業(yè)實行協(xié)議工可定期轉(zhuǎn)為長期合同制工人，穩(wěn)定職工隊伍。

（3）加強(qiáng)煤礦職工培訓(xùn)。制定新的符合實際的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)教材，以防培訓(xùn)流于形式。煤礦企業(yè)要提高認(rèn)識，積極配合有關(guān)部門對從業(yè)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，合理利用現(xiàn)有人力資源，采取有效措施，充分調(diào)動各專業(yè)人員的積極性。新招收人員必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格，方可上崗作業(yè)。

2.4 進(jìn)一步完善煤礦安全監(jiān)管體制

在堅持當(dāng)前我國煤礦安全生產(chǎn)管理體制的同時，我國應(yīng)該積極發(fā)展煤礦安全生產(chǎn)管理的“第三方監(jiān)督力量”，充分發(fā)揮“第三方監(jiān)督力量”在我國煤礦安全生產(chǎn)管理中的作用，使我國的煤礦安全生產(chǎn)管理體制進(jìn)一步發(fā)展為國家監(jiān)察、行業(yè)管理、企業(yè)負(fù)責(zé)、第三方監(jiān)督、群眾參與監(jiān)督、勞動者遵章守紀(jì)[2]。

(1)按照國家監(jiān)察、地方監(jiān)管的定位，對國家煤礦安全監(jiān)察和地方煤礦安全監(jiān)管的職責(zé)進(jìn)行調(diào)整。強(qiáng)化地方政府對煤礦的安全監(jiān)管職能，強(qiáng)化煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)對各地煤礦安全監(jiān)管情況進(jìn)行監(jiān)察的職能。

（2）進(jìn)一步完善煤礦安全監(jiān)察體制。對于沒有設(shè)立煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)的省區(qū)要盡快設(shè)立。建議在各級安監(jiān)、煤監(jiān)機(jī)構(gòu)增設(shè)總工程師職務(wù)。經(jīng)常召開安監(jiān)員座談會，不斷交流思想，相互傳授經(jīng)驗，提高安監(jiān)員的管理藝術(shù)和管理方法。不斷改善監(jiān)察形式，打破固定模式。加強(qiáng)中晚班、邊遠(yuǎn)采區(qū)、邊角地帶的監(jiān)察，將“三違”現(xiàn)象消滅在萌芽狀態(tài)。

2.5 用合理手段綜合處置事故

煤礦的生產(chǎn)過程包括煤炭開采、運輸、提升、篩選直至成為商品。在生產(chǎn)過程中各環(huán)節(jié)都存在著多種不安全因素，易導(dǎo)致事故的發(fā)生。煤礦事故大致可分為瓦斯事故，煤塵事故，水災(zāi)、火災(zāi)、頂板事故，機(jī)電事故及其它事故等幾種類型 針對各類事故進(jìn)行信息收集、整理，并作出規(guī)律分析與決策分析，是減少事故的有效手段。同時可輔助計算的等高科技手段來分析預(yù)測事故發(fā)生的可能性。

2.6 運用法律手段、強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)管理

《礦山安全法》、《煤炭法》、《中華人民共和國全民所有制工業(yè)企業(yè)法》、《煤礦安全規(guī)程》對加強(qiáng)煤礦的安全生產(chǎn)工作都作了嚴(yán)格規(guī)定,這標(biāo)志著煤炭企業(yè)開始步入健全的法制軌道。企業(yè)應(yīng)以此為契機(jī),堅持運用法律手段,依法強(qiáng)化對煤礦安全的管理和監(jiān)督。要做到“有法必依,執(zhí)法必嚴(yán),違法必究”。加強(qiáng)宣傳教育力度,使廣大職工知法、懂法,增強(qiáng)執(zhí)法守法觀念。煤炭各企業(yè)要按照國家煤炭行業(yè)有關(guān)安全法規(guī)制定完善的管理制度,規(guī)范自己的行為,使各項工作都納入法制軌道。強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部安全監(jiān)督檢查和管理,建立健全與《煤炭法》相適應(yīng)的安全執(zhí)法體系和保障體系,實現(xiàn)煤炭管理部門對煤礦從申請辦礦到基建生產(chǎn)以及事故處理等全過程的依法監(jiān)督。

2.7 推廣運用安全系統(tǒng)工程，加快安全管理的現(xiàn)代化步伐。

安全生產(chǎn)管理是一個系統(tǒng)工程。安全系統(tǒng)工程改變傳統(tǒng)的“事后追查型”為“事先預(yù)測型”的管理模式，依靠客觀實際的準(zhǔn)確信息，綜合地、系統(tǒng)地分析事故發(fā)生的原因，并做出預(yù)測和安全評價，研究造成事故的初始原因，防范事故的發(fā)生。因此，煤礦安全系統(tǒng)工程對于實現(xiàn)煤礦安全效果的根本好轉(zhuǎn)具有重要作用。1，要建立安全信息交流平臺，應(yīng)用安全信息管理。安全信息管理是煤礦安全系統(tǒng)工程的重要組成部分，通過信息的收集、處理、反饋，隨時掌握整個礦井的安全生產(chǎn)動態(tài)。2，要科學(xué)設(shè)計和運用安全檢查表。運用安全檢查表進(jìn)行安全檢查，可以克服盲目性和片面性，可以避免走過場的現(xiàn)象；提高檢查工作質(zhì)量，實現(xiàn)檢查工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的優(yōu)點。3，通過運用事故原因的分析理論提高安全生產(chǎn)管理水平。利用事故樹分析能找出事故原因及其相互之間的邏輯關(guān)系，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中存在的潛在危險，便于尋找控制事故的要點，實現(xiàn)有效地進(jìn)行事故防控。3結(jié) 論

堅持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的生產(chǎn)方針和“以人為本“的科學(xué)發(fā)展觀，是改善我國煤炭行業(yè)安全現(xiàn)狀的基本原則。相信不久以后，經(jīng)過各方共同努力，煤礦再也不是危險的代名詞！

參考文獻(xiàn):

[1]陳寶智，王金波.安全管理〔M].天津: 天津大學(xué)出版牡，1999.[2]國家安全生產(chǎn)監(jiān)專管理局.中國安全生產(chǎn)年鑒2002[M].北京:煤炭工業(yè)出版社，2003.

第四篇：壓瘡原因分析及改進(jìn)措施

壓瘡原因分析及改進(jìn)措施（1425850）

一、原因分析

1、患者是“腦出血”病人，呈淺昏迷狀態(tài)，長期臥床不能活動。

2、患者不能經(jīng)口進(jìn)食，營養(yǎng)不良，體質(zhì)消瘦。

3、該患者為壓瘡評分高危患者，護(hù)士沒能引起重視，壓瘡的預(yù)防措施不到位。

4、患者大小便失禁，皮膚潮濕，家屬護(hù)理不到位。

5、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未能引起高度重視，對壓瘡防護(hù)宣教不到位。

二、改進(jìn)措施

1、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行床旁交接。

2、護(hù)士長、高年資護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)管力度。

3、加強(qiáng)宣教，讓患者家屬了解如何避免壓瘡的發(fā)生。

4、責(zé)任護(hù)士對壓瘡高?；颊咭鸶叨戎匾?。

5、對壓瘡高?；颊叩姆雷o(hù)措施到位，如氣墊床的使用，定時翻身等

壓瘡原因分析及改進(jìn)措施（1419260）

一、原因分析

1、患者是“腦梗塞”患者，呈嗜睡狀態(tài)，四肢活動受限。

2、患者禁食，營養(yǎng)狀態(tài)欠佳。

3、患者大小便失禁，皮膚潮濕。

4、患者為壓瘡評分高?；颊?，未能引起護(hù)士高度重視，預(yù)防壓瘡護(hù)理措施不到位、不完善。

二、改進(jìn)措施

1、護(hù)士長、高年資護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)管力度。

2、加強(qiáng)宣教，讓患者家屬了解如何避免壓瘡的發(fā)生。

3、責(zé)任護(hù)士對壓瘡高?；颊咭鸶叨戎匾?。

4、對壓瘡高?；颊叩姆雷o(hù)措施到位，如氣墊床的使用，定時翻身等。

壓瘡原因分析及改進(jìn)措施（1426215）

一、原因分析

1、患者骨折患者，強(qiáng)迫體位。

2、患者右脛腓骨中斷粉碎性骨折，胸椎L1，L2椎體骨折，胸椎L3椎體左側(cè)橫突骨折，右側(cè)趾骨、坐骨、骶骨骨折，禁止翻身。

3、護(hù)士護(hù)理措施不完善。

二、改進(jìn)措施

1、告知病人及家屬有關(guān)注意事項。

2、保持皮膚及床單位整潔、干燥。

3、使用氣墊床。

4、全身營養(yǎng)支持。

壓瘡原因分析及改進(jìn)措施（1418033）

一、原因分析

1、患者“胃癌”，體質(zhì)消瘦，營養(yǎng)狀況欠佳。

2、患者是壓瘡評分高?；颊?，未能引起護(hù)士的重視，預(yù)防措施不到位。

3、患者四肢活動受限，不能自主更換體位。

4、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，向家屬宣教不到位。

二、護(hù)理措施

1、告知病人及家屬有關(guān)注意事項。

2、保持皮膚及床單位整潔、干燥。

3、使用氣墊床。

4、全身營養(yǎng)支持。

5、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，加強(qiáng)宣教，讓患者家屬了解如何避免壓瘡的發(fā)生。

壓瘡原因分析及改進(jìn)措施（1422310）

一、原因分析

1、患者“腦出血”，處于昏迷狀態(tài)。

2、患者禁食，體質(zhì)消瘦，營養(yǎng)狀況欠佳。

3、未及時提高壓瘡高風(fēng)險防范意識。

4、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。

5、護(hù)士長未起到監(jiān)管力度。

二、整改措施

1、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心及強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士對壓瘡高?；颊甙l(fā)生壓瘡的風(fēng)險意識，及時采取有效的預(yù)防措施盡量避免發(fā)生壓瘡。

2、加強(qiáng)科內(nèi)關(guān)于壓瘡防范的培訓(xùn)。

3、加強(qiáng)健康宣教。

4、護(hù)士長加大監(jiān)管力度。

第五篇：壓瘡原因分析及改進(jìn)措施

壓瘡發(fā)生原因分析及改進(jìn)措施

（一）原因分析：

帶入壓瘡、預(yù)報壓瘡難免發(fā)生原因分析：

1）患者及家屬因素：部分病情危重、晚期腫瘤患者因為疼痛、氣喘等原因，主觀上不愿更換體位，或其家屬依從性差，不配合置氣墊床、定時翻身等防范措施，對壓瘡防范宣教內(nèi)容的主動接受意愿差。

2）病情因素：昏迷、急癥、惡液質(zhì)、持續(xù)增高的血糖、水腫、高熱多汗、石膏固定患者、癱瘓、自主活動喪失、二便失禁、長期臥床等。

3）營養(yǎng)因素：絕大多數(shù)患者壓瘡帶入者和壓瘡高危者都有不同程度的全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng) 攝入不足，肌肉萎縮，低蛋白等狀況。

4）護(hù)士因素：部分護(hù)士對壓瘡高?；颊叩闹饔^預(yù)防意識不強(qiáng)，評估不足，防范措施落實不 到位、不穩(wěn)妥、不及時。

5）陪護(hù)因素：陪護(hù)人員未定時為患者翻身或翻身不及時、翻身時動作粗暴、幅度大，未 及時為病人解除潮濕環(huán)境。

（二）改進(jìn)措施：

1、避免局部組織長期受壓，經(jīng)常更換臥位，建立床頭翻身卡，2~3h小時翻身一次（操作者獨自翻身困難者，應(yīng)尋求幫助協(xié)助翻身，切記粗暴操作），仰臥位時一般床頭角度不大于30度，防止身體下滑，引起剪切力增加。采用軟枕、氣墊，墊圈充氣應(yīng)1/2—2/3滿，不可充氣過足（水腫明顯、重度肥胖患者禁用），置氣墊床。

2、對昏迷、使用鎮(zhèn)靜劑后、肢體運動障礙、石膏固定、牽引等特殊病人，按常規(guī)認(rèn)真落實各項預(yù)防措施，并加強(qiáng)床旁交班、加強(qiáng)巡視。

3、保護(hù)病人皮膚

根據(jù)需要每日用溫水清潔皮膚，大小便失禁者及時擦洗和更換，床鋪保持清潔干燥、平整、無碎屑。

4、長期臥床的老年患者，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)活動性和肌肉張力，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防足下垂等并發(fā)癥。

5、增進(jìn)營養(yǎng)，平時應(yīng)注意給病人補(bǔ)充營養(yǎng)，鼓勵患者多吃一些營養(yǎng)豐富高蛋白、高維生素、易消化的食物，以增強(qiáng)患者的體質(zhì)，改善病人營養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

6、鼓勵病人活動：鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。

7、加強(qiáng)健康教育，提高家屬和護(hù)工落實褥瘡措施的依從性，護(hù)士在巡視時協(xié)助翻身和落實各項預(yù)防護(hù)理措施。

8、帶入壓瘡或高危壓瘡者，視壓瘡程度予以壓瘡貼外貼、冰皮長皮膏外涂（九院外配）等防范措施，必要時請外科會診，給予相應(yīng)的防范措施，以促進(jìn)壓瘡朝好的方向發(fā)展。