第一篇：門診病歷自查自審制度

廣州市海珠區(qū)新港街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

醫(yī)保病歷自審自評(píng)制度

為加強(qiáng)門診醫(yī)保病歷質(zhì)量管理及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化門診病歷書寫、監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范門診病歷檢查工作，為醫(yī)保參保人就診及辦理相關(guān)業(yè)務(wù)提供資料依據(jù)，結(jié)合我中心實(shí)際情況，特制定此制度。

一、在中心辦公室指導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科檢查中心門診病歷書寫質(zhì)量，對(duì)門診病歷檢查、評(píng)價(jià)、報(bào)告等工作全面負(fù)責(zé)。每季度對(duì)門診病歷書寫質(zhì)量問題提出整改措施，責(zé)任落實(shí)到各具體科室、責(zé)任科室負(fù)責(zé)人。

二、各科室主任是本科門診病歷書寫質(zhì)量管理第一責(zé)任人，對(duì)門診病歷檢查、評(píng)價(jià)、問題整改等工作全面負(fù)責(zé)。

三、門診病歷書寫質(zhì)量評(píng)估、檢查以《廣東省病歷書寫規(guī)范》（2010年版）為標(biāo)準(zhǔn)。

四、門診病歷檢查形式

門診病歷檢查采取定期檢查和隨機(jī)抽查相結(jié)合方式。

（一）門診病歷定期檢查

1、每季度檢查門診病歷1-2次，每次檢查各科室門診病歷5-10份，登記缺陷、不合格、未寫門診病歷、初選優(yōu)秀的門診病歷、責(zé)任科室科主任與責(zé)任醫(yī)師姓名等。

2、對(duì)門診病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)通知科室在后續(xù)工作中整改。

（二）隨機(jī)抽查門診病歷

1、根據(jù)有關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科不定期組織隨機(jī)抽查門診病歷書寫質(zhì)量。

五、門診病歷檢查結(jié)果分類

（一）合格門診病歷、初選優(yōu)秀門診病歷

（二）缺陷、不合格、未寫門診病歷

六、門診病歷檢查結(jié)果處罰

1、門診部與醫(yī)務(wù)科對(duì)門診病歷檢查情況及上級(jí)部門檢查結(jié)果，根據(jù)具體情況在中層例會(huì)、中心內(nèi)網(wǎng)或院務(wù)公開專欄公布。不合格門診病歷按序公布，對(duì)初選優(yōu)秀門診病歷進(jìn)行排序公布、表?yè)P(yáng)。

2、未為門診醫(yī)?；颊邥鴮戦T診病歷的予以重罰。附則

1、各科主任及時(shí)完成對(duì)本科室門診病歷定期的檢查、登記。

2、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋、修訂，本規(guī)定未盡事宜由醫(yī)務(wù)科研究解決。

3、本規(guī)定自下發(fā)之日?qǐng)?zhí)行。

廣州市海珠區(qū)新港街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

二〇一四年三月二十二日

第二篇：自審自查制度

衛(wèi)生院自審自查制度（試行）

衛(wèi)生院全體職工：

為了更好的服務(wù)群眾，提高我院的整體醫(yī)療水平，規(guī)范我院的就醫(yī)流程，及時(shí)的為患者傳達(dá)準(zhǔn)確的醫(yī)保消息，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并及時(shí)改正錯(cuò)誤，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。

一、在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，檢查門診部、住院部、藥房和收費(fèi)部的日常工作，責(zé)任落實(shí)到具體負(fù)責(zé)人。每月對(duì)問題提出整改措施，并及時(shí)改正。

二、各科室負(fù)責(zé)人是科室日常工作的第一負(fù)責(zé)人，對(duì)住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌的檢查、評(píng)價(jià)、問題整改等工作全面負(fù)責(zé)。

三、自審自查以月為周期，每月月底提交自審自查表及具體的整改措施。

四、各科室的自審自查表所涉及的具體內(nèi)容在自審自查表中寫明

五、本制度自制定之日實(shí)施。

六、具體實(shí)施過程中所發(fā)現(xiàn)的不合理情況，可以和院領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)，做適當(dāng)調(diào)整。

附件：衛(wèi)生院門診、住院自審自查表

第三篇：口腔門診病歷書寫制度

病歷書寫制度

病人的臨床原始資料是非常重要的，書寫病歷時(shí)使用的墨水應(yīng)該是永久性的、利于保存的，記錄要完整、清楚，字跡不要潦草，不要涂抹病歷。

病歷必須精確的反映出初診時(shí)病人的情況，以及醫(yī)生的檢查、診斷、治療方案、治療建議、治療的經(jīng)過以及術(shù)后的醫(yī)囑。不要漏診、誤診、牙位書寫正確、設(shè)計(jì)金額明確、欠付款記錄明確。

一、病人的一般性資料

病人的病歷包括以下一般資料，這些資料應(yīng)該準(zhǔn)確無誤，并定期復(fù)查補(bǔ)充：

1、姓名、性別、年齡、出生日期；

2、地址（包括家庭地址和單位地址）；

3、家庭電話和單位電話；

4、手機(jī)號(hào)碼（保證準(zhǔn)確無誤的情況下隨時(shí)更新）。

二、全身病史

口腔醫(yī)生不僅要把注意力集中在病人的口腔范圍之內(nèi)，還應(yīng)對(duì)病人的全身情況給予足夠的重視。在治療前一定要詢問病人有無心臟病、糖尿病及高血壓病史，以及免疫系統(tǒng)疾病、過敏、目前正在接受的全身體疾病治療、既往住院史、嚴(yán)重疾病史等。杜絕拔牙后出血不止、治療過程中發(fā)生心肌梗塞、哮喘、對(duì)某些藥物發(fā)生過敏等情況的發(fā)生。

詢問全身病史的時(shí)候，應(yīng)該按照一定的程序進(jìn)行：

●目前是否接受某種疾病的治療、近半年內(nèi)有沒有因身體不適而進(jìn)行檢查和治療 ●明顯的呼吸系統(tǒng)疾?。合?、肺氣腫、結(jié)核等

●過敏：有沒有因?yàn)榉媚承┦澄锒鸬牟贿m，是否使用某種藥物而產(chǎn)生不適 ●心臟病、血壓病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病

●惡性腫留：癌癥、白血病等，是否做過放療、化療 ●甲、乙、丙形肝炎，黃疸等肝膽疾病

●免疫性疾?。喝鏗IV陽(yáng)性、艾滋病、血友病、紅斑狼瘡 ●懷孕：預(yù)產(chǎn)期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治療情況

●對(duì)藥物或酒精的依賴性，如鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等 ●任何其他應(yīng)該讓醫(yī)生知道的情況或問題

三、口腔病史

病人的口腔病史是臨床檢查、制定治療計(jì)劃，以及今后的診所服務(wù)的參考資料。主要包括：口外檢查結(jié)果、軟組織檢查結(jié)果、牙列檢查結(jié)果、牙周狀況、咬頜關(guān)系和生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估，作為完整的口腔檢查，以上各項(xiàng)都應(yīng)該記錄仔細(xì)、明確。

四、診斷和治療計(jì)劃

診斷是根據(jù)口腔的檢查、X線照片、研究模型等加以分析得出的臨床結(jié)論，所以診斷和治療計(jì)劃應(yīng)該有完整的臨床檢查記錄做為支持，這些資料都應(yīng)在病例中詳細(xì)的記錄下來。

治療計(jì)劃：對(duì)病人接受的治療項(xiàng)目必須做出完整的治療計(jì)劃，標(biāo)注明確每一項(xiàng)治療計(jì)劃的金額，思路清晰，核算正確，然后在病歷的首頁(yè)首行注明病人所需要交付的總金額。對(duì)于病人拒絕的治療項(xiàng)目，應(yīng)寫出適當(dāng)?shù)慕ㄗh，給予正確的引導(dǎo)，盡可能的動(dòng)員病人進(jìn)行治療，如實(shí)在不行，需要病人簽字確認(rèn)。對(duì)于需要改設(shè)計(jì)方案的病歷，不能在原設(shè)計(jì)方案中進(jìn)行修改，應(yīng)在當(dāng)天的復(fù)診記錄中從新書寫，并標(biāo)注出每一治療項(xiàng)目的收費(fèi)金額。

五、病程記錄

病程記錄要清楚有條理。在記錄每次復(fù)診的內(nèi)容前，都需對(duì)上一次治療后的癥狀進(jìn)行正確的描述及檢查。治療項(xiàng)目的局限性也應(yīng)記錄明確：

●治療日期 ●局麻效果 ●使用的材料和方法 ●向病人提供的藥物、數(shù)量 ●術(shù)后可能出現(xiàn)的不良情況

●有必要的治療項(xiàng)目需簽定“治療同意書” ●臨床醫(yī)生的簽名（需簽全名）

對(duì)復(fù)診的病人，無論是治療后的復(fù)查、還是治療中的定期追蹤，都應(yīng)全面而祥細(xì)的記錄下來。

六、術(shù)后醫(yī)囑、預(yù)約復(fù)診時(shí)間、回訪內(nèi)容及時(shí)間

診所實(shí)行電子病歷管理制度，要求每位醫(yī)生在正確完整的書寫完病人的就診記錄后，對(duì)術(shù)后的醫(yī)囑也應(yīng)書寫明確，以方便日后的回防工作。預(yù)約復(fù)診時(shí)間也應(yīng)記錄在當(dāng)天的就診記錄后面，這一項(xiàng)必須嚴(yán)格按照醫(yī)生的出勤日期執(zhí)行，在電子病歷管理當(dāng)中起著很重要的作用。診所所有病人實(shí)行及時(shí)、定期回訪制，所以要求醫(yī)生對(duì)回防的內(nèi)容、回防的日期在病歷記錄中書寫明確，以完善定期回訪工作。

七、病歷保密性

建立病歷，是每個(gè)診所的責(zé)任，病歷也是診所的財(cái)產(chǎn)。病歷保管工作實(shí)行專人專管個(gè)人責(zé)任制，必須保證其安全和隱秘。診所其他員工不得以任何方式、任何理由帶走病歷。病人在就診結(jié)束后，打印電子病歷并付質(zhì)量保證卡一同交給病人，原始病歷同時(shí)做到封存，分科、分類、分日期封存入庫(kù)。如需查閱時(shí)，必須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行。

第四篇：門診病歷制度

門診病歷制度

一、門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷。

二、門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡工整，不得刪改、剪貼、涂改，醫(yī)師要簽全名。

四、門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容，在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫清楚。

五、醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。

六、每次診療都要填寫日期，病情急重者還要填寫具體時(shí)間。

七、若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見填上，若要轉(zhuǎn)診者填寫轉(zhuǎn)診摘要。

門診處方制度

一、嚴(yán)格門診處方制度，做到處方內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范，字跡清楚，劑量準(zhǔn)確無誤。

二、處方要用鋼筆書寫，不得涂改，如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。

三、急診處方應(yīng)在處方左上角蓋有“急”字章或?qū)Ｓ眉痹\處方。

四、處方項(xiàng)目應(yīng)填寫病人姓名、性別、年齡、門診號(hào)、年、月、日、單位或住址等。

五、處方一律用橫書形式，中醫(yī)處方要有簡(jiǎn)要醫(yī)案，麻醉品處方要用紅字專用處方。

六、處方藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫，藥品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）為單位，片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

七、藥名、劑型、規(guī)格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書寫，要寫藥品全名，某些藥品名有通用商品名者可用商品名，藥名簡(jiǎn)化及縮寫應(yīng)以國(guó)家基本藥物目錄以及全國(guó)統(tǒng)編醫(yī)藥書籍為準(zhǔn)。

八、處方劑量一般以3日量為宜，7日量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情延長(zhǎng)。

九、麻醉藥品、毒藥、精神藥物不得縮寫或簡(jiǎn)寫，其用量必須按有關(guān)規(guī)定使用，即麻醉藥品每張?zhí)幏?，注射劑不得超過2日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天。

十、第一類精神藥物處方每次不得超過3日常用量，第二類精神藥物處方不超過7日常用量。

十一、門診處方一般保存一年。

十二、要嚴(yán)格防止濫用藥物，提倡合理用藥。

十三、藥房配藥發(fā)藥后，配方人、檢查發(fā)藥人都應(yīng)簽名。

會(huì)診轉(zhuǎn)診制度

一、為了保證較高的門診質(zhì)量，可根據(jù)病情需要，提出院內(nèi)的科間會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病人的簡(jiǎn)要病史、體檢結(jié)果和必要的輔助檢查、初步診斷和會(huì)診目的、要求等。

二、對(duì)院內(nèi)科間會(huì)診病人同樣實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，必要時(shí)可陪同病人前往，或邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師來科會(huì)診。

三、接受會(huì)診的科原則上應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結(jié)果和診療意見詳細(xì)記載在病歷上，轉(zhuǎn)回原科。

四、若診治結(jié)果認(rèn)為確是本科專業(yè)范圍，也可不轉(zhuǎn)回原科，由本科負(fù)責(zé)處理到底。

五、凡院內(nèi)難以解決需轉(zhuǎn)往院外治療者，門診醫(yī)師可提出轉(zhuǎn)院意見，在病歷上寫明情況。

六、若屬病情較重者應(yīng)事先與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系妥當(dāng)，防止意外事件發(fā)生。

方便門診管理制度

一、首次在方便門診就診的病人，需先掛號(hào)窗口辦理“一卡通”。

二、每次開單均需交掛號(hào)叫費(fèi)1元。

三、復(fù)診病人根據(jù)專科醫(yī)生的病歷，最多只能開一個(gè)月的藥物。

四、為確保診療效果和安全，慢性病患者每?jī)蓚€(gè)月應(yīng)到相應(yīng)的?？凭驮\一次，以便合理的調(diào)整用藥。

五、特殊?？迫鐑嚎?、生殖醫(yī)學(xué)、性醫(yī)學(xué)、產(chǎn)科、心理科等請(qǐng)到相應(yīng)?？凭驮\。

六、出診醫(yī)生應(yīng)耐心為病人答疑解惑，指導(dǎo)病人到各?？凭驮\。

門診消毒隔離制度

一、門診病人流量大、病情雜，在診療和候診過程中很易相互接觸，因此凡發(fā)現(xiàn)傳染病人必須立即作出處理，就地隔離消毒并根據(jù)病情轉(zhuǎn)送傳染病房或隔離病房，或轉(zhuǎn)送傳染病醫(yī)院。

二、在傳染病流行期間要設(shè)立臨時(shí)檢疫崗，對(duì)可疑者進(jìn)行重點(diǎn)處理。

三、門診應(yīng)專設(shè)腸道傳染病人的專用廁所。

四、注意對(duì)門診診室、治療室內(nèi)的空氣、地面、墻壁、座椅、推車、輪椅、擔(dān)架等定期消毒處理。

五、確診或疑診為法定傳染病時(shí)必須及時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡，防止漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)。

門診消防安全管理制度

一、定期組織醫(yī)護(hù)人員參加消防安全法規(guī)和規(guī)章制度的學(xué)習(xí)。

二、門診各科應(yīng)認(rèn)真落實(shí)崗位責(zé)任制，按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”原則，嚴(yán)格遵守

消防法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)科室消防安全防范措施。

三、完善門診消防安全管理人員網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)進(jìn)行人員調(diào)整。

四、積極參加院部組織的各種消防安全演練，門診辦公室每月組織門診消防安全全面檢查，并督促相關(guān)科室及時(shí)整改存在的問題。

五、各科室下班時(shí)要切斷電源，不得使用電爐及工作所需的大功率電器。

六、各科室要保持消防通道暢通，不得占用公共消防設(shè)施，每月進(jìn)行自查。

七、門診辦公室每月對(duì)門診進(jìn)行一次消防安全全面檢查。

第五篇：門診病歷培訓(xùn)資料

門 診 病 歷與處方書寫規(guī)范

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

3、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆(中性筆)。

4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。

門急診病歷格式與說明

封面內(nèi)容及格式（略詳見書寫規(guī)范）

“就診須知”內(nèi)容說明

*《就診須知》內(nèi)容中強(qiáng)調(diào)了實(shí)名就診(與身份證同名)、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術(shù)簽字手續(xù)及患者權(quán)利等。

就 診 須 知

*凡來我院就診人員須持有本院門診病歷，實(shí)名就診，不能相互借用及串用，若由此導(dǎo)致不良后果，由患者自行承擔(dān)責(zé)任。

*務(wù)必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁(yè)、損毀，門診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。

*按時(shí)間順序粘貼您所接受的檢查報(bào)告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。*就診過程中請(qǐng)妥善保管您的錢物，防止丟失。

*您就診時(shí)，有權(quán)決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項(xiàng)目。*在我院就診過程中，對(duì)醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請(qǐng)馬上與醫(yī)師聯(lián)系。

在本院取藥后，應(yīng)注意藥物的使用方法，如有疑問，請(qǐng)及時(shí)向藥劑師或醫(yī)師咨詢。*請(qǐng)您遵照醫(yī)囑治療。病情如有變化，應(yīng)及時(shí)來我院就診。

（一）門急診病歷重點(diǎn)要求

1、一般項(xiàng)目

2、病史采集

3、體格檢查

4、輔助檢查

首頁(yè)內(nèi)容說明

診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。

患者第一次來院就診時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁(yè)書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。

?*急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。

?*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報(bào)告單等。

初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。

? *治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。

? 對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名(一切后果自負(fù)屬無效,應(yīng)舉例說明.如:可能延誤診斷,病情轉(zhuǎn)歸等)。

? 應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求

? *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。

5、觀察記錄

醫(yī)師

續(xù)頁(yè)內(nèi)容說明

*首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁(yè)記錄。

*復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。

6、告知、簽字

知情同意書簽字格式

書寫在病歷上

格式化的知情同意書

登記問題

*特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：

1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

*知情同意書可直接書寫在病歷首頁(yè)治療意見欄或續(xù)頁(yè)上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。

*留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書寫。

搶救患者病歷記錄說明

*對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。

搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；

*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；

救措施系指搶救過程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、去顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；

*檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)，血?dú)夥治?，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說明；

*應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名；*記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。

死亡患者病歷記錄說明

對(duì)在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。

二、處方書寫基本規(guī)范

1、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。

2、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

3、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。

4、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

5、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

7、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。

8、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

處方格式與說明

按照《處方管理辦法》[中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（第53號(hào)）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。（處方格式略詳見書寫規(guī)范）

1.急診處方箋

2.麻醉、第一類精神藥品處方箋

3.第二類精神藥品處方箋

4.處方箋（普通處方箋）

5.兒科處方箋

6.醫(yī)保處方箋