第一篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革研究

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革研究

人力資源和社會(huì)保障部在《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》中明確提出結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。隨著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋，支付制度改革的條件已經(jīng)成熟，下一步將確定適應(yīng)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同類型服務(wù)的支付方式，用總額預(yù)付以及按病種、按服務(wù)單元、按人頭等支付方式替代按項(xiàng)目付費(fèi)。

一、支付方式改革的目的

在新的歷史時(shí)期，新的發(fā)展趨勢下，醫(yī)保支付方式改革是必然趨勢。各地的醫(yī)保支付方式的探索和改革，目標(biāo)在于在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)，充分體現(xiàn)了付費(fèi)方與服務(wù)提供方進(jìn)行博弈的過程。醫(yī)保支付方式改革的目的應(yīng)該超越過去醫(yī)?？刂瀑M(fèi)用保持基**衡的單一行政目的，而是應(yīng)通過支付方式的創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)和自我管理，推動(dòng)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革。

二、什么是總額控制預(yù)付

目前，全國大部分省(區(qū)、市)已經(jīng)開始實(shí)施總額預(yù)付，總額預(yù)付是一種計(jì)劃性相對較強(qiáng)的費(fèi)用結(jié)算方式。它是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院共同協(xié)商確定每一醫(yī)院的年度總預(yù)付額。年度總預(yù)算的確定，需考慮醫(yī)院的等級、規(guī)模、醫(yī)療設(shè)施與設(shè)備、醫(yī)院服務(wù)人口數(shù)與人群健康狀況、醫(yī)院上年度財(cái)政赤字或結(jié)余情況、通貨膨脹率等綜合因素，一般每年協(xié)商調(diào)整一次。總額預(yù)付對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作量和費(fèi)用有高度的控制權(quán)，是控制醫(yī)療費(fèi)用最可靠、最有效的一種方式。

三、實(shí)施總額控制會(huì)碰到的問題

1、醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信息系統(tǒng)需進(jìn)一步完善，同一城市和地區(qū)的醫(yī)院與醫(yī)院之間信息不能共享，不能有效監(jiān)測患者在多家醫(yī)院頻繁開藥；不同管理部門(如醫(yī)政、經(jīng)辦部門)統(tǒng)計(jì)口徑不一致，急需建立一個(gè)統(tǒng)一的平臺(tái)。如某省級大醫(yī)院為十幾個(gè)縣的新農(nóng)合參合人員服務(wù)，由于信息不統(tǒng)一導(dǎo)致費(fèi)用拒付，幾方面都不滿意。

2、談判協(xié)商機(jī)制沒有建立。如醫(yī)保管理部門在確定醫(yī)院年度撥付資金額度時(shí)，事先沒有和醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商，而是直接給醫(yī)院下達(dá)通知，讓醫(yī)院醫(yī)保辦和院領(lǐng)導(dǎo)非常被動(dòng)。支付方式改革的初衷是想擠出醫(yī)院不合理的收入，讓醫(yī)?；鸩槐贿^度消費(fèi)。

3、醫(yī)院每年有大量超過總額控制的醫(yī)保費(fèi)用需要消化。超支醫(yī)?；鸬闹匾蛑皇轻t(yī)?；鸹I資水平較低和實(shí)際發(fā)生費(fèi)用水平較高。醫(yī)院為參保人群服務(wù)越多，虧損就越大。

4、藥品包裝與醫(yī)保政策規(guī)定的開藥量不一致。許多老年人疾病復(fù)雜，需要開多種藥，患者一個(gè)月內(nèi)要多次到醫(yī)院就診，對此患者意見非常大。

四、改革研究

1、認(rèn)清醫(yī)改的形勢，在新的歷史時(shí)期和支付制度改革的大環(huán)境下，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須主動(dòng)適應(yīng)國家宏觀政策，對總額預(yù)付要高度重視。同時(shí)要注重醫(yī)療質(zhì)量，處理好醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系。堅(jiān)持把確?；鹗罩胶庾鳛槭滓瓌t。每年年初，對統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入總量進(jìn)行預(yù)算，然后將預(yù)算收入總量扣除后備風(fēng)險(xiǎn)金、年度預(yù)算扣除，剩下部分為全年可支付的預(yù)算醫(yī)療總費(fèi)用，再綜合各項(xiàng)考核指標(biāo)的考核情況，將預(yù)算醫(yī)療總費(fèi)用定額分配到各實(shí)行總額控制管理的定點(diǎn)醫(yī)院。

2、對于醫(yī)院接收重癥病患造成的超支費(fèi)用、強(qiáng)化管理帶來的運(yùn)行成本，政府的財(cái)政補(bǔ)償必須跟進(jìn)。同時(shí)，僅靠醫(yī)療系統(tǒng)的內(nèi)部改革還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還要調(diào)動(dòng)起醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，只有績效工資改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等各項(xiàng)醫(yī)改措施齊頭并進(jìn)、形成合力，改革的成效才會(huì)最終得以顯現(xiàn)。

3、努力控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長和參保職工的個(gè)人負(fù)擔(dān)。為防止定點(diǎn)醫(yī)院虛增醫(yī)療費(fèi)用、推諉參保病人、減少服務(wù)量、轉(zhuǎn)嫁個(gè)人負(fù)擔(dān)等損害參保者利益現(xiàn)象的出現(xiàn)，對每家醫(yī)院的每項(xiàng)指標(biāo)設(shè)定控制標(biāo)準(zhǔn)，按月、按季和按年分別進(jìn)行考核?？己酥笜?biāo)超過控制標(biāo)準(zhǔn)的，從醫(yī)院定額醫(yī)療費(fèi)用中扣減。年度實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)大于其年度定額醫(yī)療費(fèi)的，超額部分不予結(jié)算。

4、合理安排基金支出。當(dāng)前的支付方式改革主要靠的是醫(yī)院讓利，醫(yī)院甚至出現(xiàn)了一定程度的虧損運(yùn)行，因此，讓醫(yī)?；鹱畲笙薅鹊匕l(fā)揮效益，是醫(yī)保部門和醫(yī)院雙方共同的責(zé)任。醫(yī)保支付方式改革應(yīng)該是一個(gè)逐漸調(diào)整的過程，能調(diào)動(dòng)各方積極性的改革才是可持續(xù)的。違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不但要扣付，還要以加倍的形式從定額醫(yī)療費(fèi)用中扣減，并且核減下一年度的定額醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)，大大增加定點(diǎn)醫(yī)院的違規(guī)成本；拒收、推諉符合住院條件的參?；颊咦≡旱模鄹恫糠衷露~費(fèi)用，并在下一年度的定額醫(yī)療費(fèi)中予以再次扣除，情節(jié)嚴(yán)重的給予取消協(xié)議定點(diǎn)資格。

5、建立必要的機(jī)制。一是建立監(jiān)督機(jī)制。實(shí)行醫(yī)保聯(lián)絡(luò)監(jiān)督員制度，聯(lián)絡(luò)監(jiān)督員每天深入到病房，核對患者用藥、治療、身份等相關(guān)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處罰醫(yī)院違反服務(wù)協(xié)議的行為。二是建議預(yù)警機(jī)制。定期分析基金運(yùn)行情況。每月對全市醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)統(tǒng)計(jì)分析，通報(bào)各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)的情況，每季度組織召開醫(yī)療費(fèi)用運(yùn)行分析會(huì)，發(fā)現(xiàn)、解決基金運(yùn)行中的問題。

總之，我國實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的時(shí)間較短，對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)程度不高，管理手段和管理措施還有許多不足。

第二篇：醫(yī)療保險(xiǎn)付款方式改革分析

醫(yī)療保險(xiǎn)付款方式改革分析

改革的背景：

建國以后，中國機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度。隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。首先，醫(yī)療費(fèi)用的增長超過了國民生產(chǎn)總值的增長速度。換句話說，一個(gè)國家的生產(chǎn)能力跟不上消費(fèi)水平。不僅如此，這種醫(yī)療制度還造成企業(yè)之間負(fù)擔(dān)差距過大：新興產(chǎn)業(yè)老職工少，醫(yī)療開銷相對少，而老企業(yè)背上的是總也甩不掉的包袱。另外，個(gè)人也被免費(fèi)醫(yī)療制度慣出了毛病。“一人看病，全家吃藥”，“小病看成了大病，沒病看成了有病。”圖的是什么？報(bào)銷。賺的是誰的錢？國家和企業(yè)。造成了什么后果？浪費(fèi)。基于日益沉重的醫(yī)療費(fèi)用包袱，1994年國務(wù)院在取得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施方案，并于1998年底出臺(tái)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。改革的基本思路是“低水平，廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”?！半p方負(fù)擔(dān)”即基本保險(xiǎn)由單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)：“統(tǒng)賬結(jié)合”即保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。已實(shí)行40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度就此告終。

目前主要改革方向：

大病保險(xiǎn)：引入市場降低大病支出

異地就醫(yī)結(jié)算：醫(yī)?！案俗摺钡谋憬菥W(wǎng)絡(luò)建成 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：廣大農(nóng)民醫(yī)療福利明顯增多 基金安全：近憂尚無但須未雨綢繆

國家政策上的導(dǎo)向：

國務(wù)院下發(fā)文件推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革：

國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知。《通知》明確深化醫(yī)保支付制度改革，支付方式改革要覆蓋縣域內(nèi)和試點(diǎn)城市區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。各地區(qū)、各有關(guān)部門堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院的決策部署，堅(jiān)持?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，上下聯(lián)動(dòng)，內(nèi)外聯(lián)動(dòng)，區(qū)域聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革，著力用中國式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題，取得新的進(jìn)展和成效。

醫(yī)療改革的核心問題：付款方式的改革

醫(yī)改是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而醫(yī)保的付費(fèi)方式是關(guān)乎改革成敗的扳機(jī)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的變革，就必須從醫(yī)保支付方式的改革切入，通過支付方式的改革，帶動(dòng)醫(yī)改的發(fā)展。實(shí)行科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式，可以帶來四個(gè)方面的利好：

一是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲；

二是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平;三是改變醫(yī)院激勵(lì)因素，提高醫(yī)療效率，降低經(jīng)營成本，促使醫(yī)院走集約化道路； 四是提高病案管理質(zhì)量，促進(jìn)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。目前，國家層面已經(jīng)對醫(yī)保付費(fèi)改革工作提出了指導(dǎo)性意見，總的思路是“三個(gè)結(jié)合”，即結(jié)合基金預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，結(jié)合門診統(tǒng)籌實(shí)行按人頭付費(fèi)制度，結(jié)合住院保障探索病種付費(fèi)(即DRGs)。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的概念與分類

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系中的重要環(huán)節(jié)，也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最重要和最基本的職能之一，它主要是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人在獲得醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)療服務(wù)供方支付醫(yī)療費(fèi)用的行為，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的途徑和方法則稱為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。

按照支付時(shí)間可以把支付方式分為后付制和預(yù)付制兩類。后付制是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付的方式。預(yù)付制是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用。

按照支付對象可以把支付方式分為兩類。一是對醫(yī)生的支付方式，如工資制、按人頭付費(fèi)制、以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)支付等；二是對醫(yī)療服務(wù)的支付方式，包括對門診醫(yī)療服務(wù)的支付、對住院醫(yī)療服務(wù)的支付、對藥品和護(hù)理服務(wù)的支付等。

按支付流程可把支付方式分為直接支付和間接支付。直接支付是指被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)后，只按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付其應(yīng)該由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余的醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接支付給醫(yī)療服務(wù)供方。間接支付是指被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)后，先由被保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)供方支付醫(yī)療費(fèi)用，然后向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用。

（二）我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式變革

一是確定與參保對象承受能力相適應(yīng)的費(fèi)用分擔(dān)比例。根據(jù)目前我國人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例不宜太高。隨著我國社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，廣大人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟(jì)承受能力的提高，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例可逐步提高。不同的地區(qū)可以因地制宜，確定適合本地區(qū)的負(fù)擔(dān)比例。

二是優(yōu)勢互補(bǔ)，綜合應(yīng)用多種支付方式。需方的支付方式主要包括共同付費(fèi)、起伏線、封頂線三種方式，三種支付方式各有利弊，在需方支付方式的選擇上，可以綜合應(yīng)用多種支付方式，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)。

三是加強(qiáng)對個(gè)人賬戶的管理，發(fā)揮個(gè)人賬戶的作用。目前我國實(shí)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)立個(gè)人賬戶的目的在于發(fā)揮個(gè)人賬戶的積累功能，同時(shí)也是為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)效率的提高。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革措施及建議

（一）支付方式的多樣化。

針對醫(yī)院的支付方式，事實(shí)上，任何一種支付方式都有其特定的適用條件和對象，優(yōu)缺點(diǎn)并存，關(guān)鍵是如何將它們有機(jī)得組合起來，因地制宜地采用綜合支付方式。因此，DRGs與總量控制相結(jié)合才能有效地發(fā)揮各自的作用；針對醫(yī)生的支付方式，許多國家實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，并通過醫(yī)生與政府部門或保險(xiǎn)公司共同協(xié)商確定項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）分階段改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

在相關(guān)醫(yī)療責(zé)任制度尚未健全的情況下，按服務(wù)項(xiàng)目支付仍會(huì)存續(xù)一段時(shí)間，不可以將預(yù)付制直接取代后付制。因此應(yīng)在不斷完善按項(xiàng)目支付以及相關(guān)配套制度措施完善的基礎(chǔ)上，積極探索按病種支付和總額預(yù)付為主的預(yù)付制，分階段實(shí)現(xiàn)后付制向預(yù)付制、單一支付向混合支付的平穩(wěn)轉(zhuǎn)變。目前，總額預(yù)付在全國各地都有探索實(shí)施，并已取得了大量經(jīng)驗(yàn)，因此可以在現(xiàn)有基礎(chǔ)上繼續(xù)補(bǔ)充完善。之后，隨著總額預(yù)算的不斷完善和相關(guān)配套體系的完善，可以逐步加入按人頭付費(fèi)、按DGRs支付等混合支付制度，在有效控制費(fèi)用的同時(shí)保證服務(wù)質(zhì)量和效率，達(dá)到較好的綜合社會(huì)效益。

（三）總額預(yù)付制促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營管理，加快信息化建設(shè)。

通過醫(yī)?？傤~預(yù)付制探索和試點(diǎn)，改變醫(yī)療提供方不合理的醫(yī)療行為，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，對提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，自我約束，自我管理，推動(dòng)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革具有很強(qiáng)的作用。醫(yī)院信息化建設(shè)能及時(shí)反映醫(yī)院各科室各部門經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，能實(shí)時(shí)顯示各科室各部門考核指標(biāo)變動(dòng)情況。對各科室各部門的收入成本情況、各診療手段實(shí)施全程監(jiān)控，設(shè)置紅線提醒功能，能有效控制不合理藥品耗材的使用。

（四）建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

協(xié)商談判機(jī)制是指在醫(yī)療服務(wù)購買的過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以協(xié)商談判的方式來協(xié)調(diào)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間利益關(guān)系的一種互動(dòng)機(jī)制。在過去10多年的醫(yī)療服務(wù)管理過程中，協(xié)商談判的手段也時(shí)有運(yùn)用，但缺乏明確的規(guī)則規(guī)范，還遠(yuǎn)沒有形成“機(jī)制”，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)談判機(jī)制亟待建立。

醫(yī)療費(fèi)用的上漲，一個(gè)非常重要的原因就是誘導(dǎo)需求，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和社保機(jī)構(gòu)利益不一致的情況下，誘導(dǎo)需求在所難免，這就是經(jīng)濟(jì)學(xué)中常說的“委托―代理”問題，為了讓作為代理人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對控制費(fèi)用上漲有一定的積極性，必須讓他承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以必須建立一個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

醫(yī)療保險(xiǎn)付款方式改革最終任務(wù)目標(biāo)：總額控制

總額付費(fèi)控制了醫(yī)療費(fèi)用快速增長，使醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)降低了，基金支出更平穩(wěn)。這種付費(fèi)機(jī)制下，較為有效地抑制了醫(yī)院濫檢查、濫用藥、過度治療等較為突出行為，更加直接有效的使城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療改革帶來的社會(huì)福利。

但是這一舉措也可能把矛盾推給了醫(yī)院，醫(yī)院婉拒、推諉病人現(xiàn)象或許會(huì)頻繁發(fā)生。因此醫(yī)保可以實(shí)行總額付費(fèi)，可是不能采取粗放的砍塊方式，而是應(yīng)該更科學(xué)更精細(xì)。首先，醫(yī)保對不同醫(yī)院患者定額應(yīng)有不同.其次，對醫(yī)院超支部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以加強(qiáng)審查，真正由于過度醫(yī)療引起的超支，可以按比例扣回，而屬于正當(dāng)醫(yī)療的部分應(yīng)該正常支付。建議醫(yī)保和醫(yī)院之間建立一種談判機(jī)制，通過談判磋商使醫(yī)保定額更合理。

總之，我國在醫(yī)療改革進(jìn)程上還有很長的一段路要走，切實(shí)為人民謀福利，又要解決醫(yī)療保障系統(tǒng)可能出現(xiàn)的問題，這一矛盾將是我國在今后很長一段時(shí)間要面對的主要挑戰(zhàn)！

第三篇：豐潤區(qū)推進(jìn)支付方式改革

推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，確保新農(nóng)合基金高效、安全運(yùn)行

新農(nóng)合支付方式改革是促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自我控費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的必要手段，是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要抓手。2013，我區(qū)在2012推行“總額預(yù)算管理”的基礎(chǔ)上，將我區(qū)新農(nóng)合支付方式改革模式確定為“總額預(yù)算+按床日付費(fèi)模式”，即在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，在二級醫(yī)院試行“按床日付費(fèi)”。

一、主要做法

（一）進(jìn)一步強(qiáng)化總額預(yù)付制度。

一是創(chuàng)新門診統(tǒng)籌總額預(yù)付模式。通過對全區(qū)600多個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自上一服務(wù)人口和工作量，確定其預(yù)算額度，并將原來限定參合居民只能在本村指定村衛(wèi)生室就診擴(kuò)大到允許其在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)任一定點(diǎn)村衛(wèi)生室就診，打破了村定點(diǎn)衛(wèi)生室對轄區(qū)參合居民的壟斷治療，引入全鄉(xiāng)定點(diǎn)衛(wèi)生室競爭，有效地提高了門診統(tǒng)籌基金使用效率，提高了服務(wù)質(zhì)量，方便了參合居民。

二是加大對住院費(fèi)用總額預(yù)付考核頻次。年初根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院歷年住院人次、次均費(fèi)用變化趨勢，參照當(dāng)年預(yù)計(jì)綜合補(bǔ)償比和可用資金總額確定其總額預(yù)算額度。總額預(yù)算額度確定后，按季劃分，季度考核。季度考核中超預(yù)算運(yùn)行的，給予警告，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)控費(fèi)意識(shí)。

三是年終決算，彈性支付。年終結(jié)賬后，對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行指標(biāo)再次考核，對于超預(yù)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中關(guān)鍵指標(biāo)不超協(xié)議規(guī)定的，適度追加預(yù)算指標(biāo)，對于關(guān)鍵指標(biāo)超出協(xié)議規(guī)定運(yùn)行的，扣撥超標(biāo)部分資金。

（二）試行按床日付費(fèi)模式改革。

2013年下半年，在全區(qū)二級醫(yī)院試行按床日付費(fèi)模式改革。為保證這項(xiàng)改革順利實(shí)施，我們邀請了衛(wèi)生部發(fā)展改革中心支付方式改革專家組參與基線調(diào)查和統(tǒng)計(jì)測算。

首先對我區(qū)2011-2012相關(guān)醫(yī)院出院病人數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，為按床日付費(fèi)的實(shí)施提供數(shù)據(jù)支持。二是對疾病進(jìn)行分類。根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況，把住院病人分為手術(shù)病人、急危重癥病人、兒科病人、非急危重癥病人四類。為避免不同疾病分類交叉與重疊，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，還明確了病種分類程序。三是對疾病診療過程分段。手術(shù)病人根據(jù)不同時(shí)期床日費(fèi)用情況，將手術(shù)病人按照術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行分段，術(shù)前按1-2天計(jì)算，術(shù)中指手術(shù)當(dāng)天；急危重癥病人根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》標(biāo)準(zhǔn)，將急危重癥病人住院過程分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理階段；兒科病人和非急危重癥病人根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析得出的不同時(shí)間段床日費(fèi)用情況，將兒科病人按照住院1-2天、3-7天、8-13天3段；非急危重癥病人根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析得出的不同時(shí)間段床日費(fèi)用情況，將非急危重癥病人按照住院1-2天、3-9天和10-20天分為3段。四是確定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)確定三家醫(yī)院各類疾病各時(shí)間段每一床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。五是科學(xué)考核，加強(qiáng)監(jiān)管。從組織體系，醫(yī)療行為、費(fèi)用控制、醫(yī)療質(zhì)量、病人滿意度五個(gè)方面制定考核指標(biāo)，對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管。六是按月考核，彈性撥付。每月通過查看信息系統(tǒng)、實(shí)地查訪和抽查病歷等方式進(jìn)行考核?？己?5分以上，全額撥付，低于95分的，每低一個(gè)百分點(diǎn)扣撥墊付資金的1%。

（三）以民為本，強(qiáng)調(diào)人性化服務(wù)。

床日付費(fèi)制度的發(fā)展經(jīng)歷了與按病種付費(fèi)并存到全部覆蓋所有病種的過程，實(shí)現(xiàn)了一種支付方式對所有疾病的全面覆蓋。按床日付費(fèi)的支付方式只受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、疾病類型和住院天數(shù)的限制，和開展何種診療方法及用藥行為關(guān)系不大，僅對每日付費(fèi)的總額做了限定。在具體實(shí)施過程中，醫(yī)務(wù)人員精打細(xì)算，處處為病人著想，不該做的檢查不做，在不影響治療效果的前提下，能用國產(chǎn)藥品絕不使用進(jìn)口藥品，能用價(jià)格低的藥品絕不使用貴藥，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)減輕病人家庭負(fù)擔(dān)。

二、初步成效

（一）醫(yī)療費(fèi)用增長得到有效控制。門診統(tǒng)籌次均費(fèi)用降幅明顯，2013年全區(qū)次均門診醫(yī)療費(fèi)用25元，同比下降3.37元，降幅11.83%；住院次均醫(yī)療費(fèi)用強(qiáng)勢上升的勢頭得到了有效遏制，醫(yī)療費(fèi)用上升態(tài)勢趨緩，2013年全區(qū)住院次均醫(yī)療費(fèi)用同比增長率3.73%（2012年5.68%），比2011年的17.80%下降了14個(gè)百分點(diǎn)。下半年開始試行按床日付費(fèi)模式改革后，區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)第二人民醫(yī)院次均住院費(fèi)用分別由上半年的6330元、5878元、5199元下降到5532元、5410元、5016元，分別下降了798元、468元、483元。

（二）醫(yī)院自我控費(fèi)機(jī)制逐步建立。通過總額預(yù)付制度和按床日付費(fèi)模式改革，我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理得到加強(qiáng)，服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提高，新農(nóng)合基金使用效率有所提高，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平進(jìn)一步提高，醫(yī)生主動(dòng)控費(fèi)機(jī)制逐步建立。

（三）醫(yī)療診療行為越來越規(guī)范。改革前，醫(yī)生開藥越多，檢查的越全面，拿獎(jiǎng)金就越多，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要靠賣藥和收費(fèi)。按項(xiàng)目收費(fèi)和以藥養(yǎng)醫(yī)結(jié)合在一起是導(dǎo)致大處方濫檢查問題的根源。實(shí)行床日付費(fèi)制后恰恰相反，醫(yī)生多開藥，不僅沒獎(jiǎng)勵(lì)，還要受處罰。醫(yī)院要求醫(yī)生能吃藥解決的決不注射，能注射解決的絕不輸液，盡量使用基本藥物，百姓看病醫(yī)生開最有效的藥，杜絕多開藥、開貴藥的行為。過去經(jīng)辦機(jī)構(gòu)花費(fèi)了大量的精力審核病歷和處方，但效率很低，效果很差。通過床日付費(fèi)的實(shí)施，不但保障了廣大參合農(nóng)民的利益，而且強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療行為監(jiān)控，刺激醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量的有效提高。對于改善和緩解群眾看病貴問題起到積極的作用。

（四）病人住院病床周轉(zhuǎn)加快。實(shí)行床日付費(fèi)前即便是闌尾切除手術(shù)，一般患者也要住院8天，而實(shí)行床日付費(fèi)后患者住院6天就出院了。過去醫(yī)院病人少、病床空置率高，醫(yī)生總想讓患者多住幾天，實(shí)行床日付費(fèi)后，只要是同一類疾病，新農(nóng)合付費(fèi)都相同，而且病人住院時(shí)間越長，新農(nóng)合支付的總費(fèi)用越少，醫(yī)院越不劃算。所以醫(yī)生自覺提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，盡量讓患者早日康復(fù)、早出院，提高病床周轉(zhuǎn)率。

（五）管理操作方法簡便。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以在支付標(biāo)準(zhǔn)下根據(jù)住院天數(shù)和疾病類型計(jì)算出可支付的費(fèi)用金額和補(bǔ)償金額，因此，監(jiān)管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管矛盾明顯減少，降低了管理成本，受到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的歡迎。實(shí)行床日付費(fèi)，所有住院費(fèi)用都納入補(bǔ)償范圍，消除了目錄外用藥和診療的繁瑣和審批過程，同時(shí)降低了自付費(fèi)用，提高了實(shí)際補(bǔ)償比，因此也得到了廣大參合農(nóng)牧民的擁護(hù)，滿意度較高，總的來講按床日付費(fèi)的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和住院患者三者利益的共贏。

我區(qū)在新農(nóng)合支付方式改革方面進(jìn)行了一些有益的探索和嘗試，取得了一定成效和經(jīng)驗(yàn)，但這也只是剛剛起步，為促進(jìn)新農(nóng)合工作日趨完善，將本著“提高效率、降低費(fèi)用、便民利民、醫(yī)患共贏”的原則，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、探索創(chuàng)新，為完善新農(nóng)合制度、提高參合農(nóng)民醫(yī)療保障水平做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

第四篇：射陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)開展付費(fèi)方式改革研究成果總結(jié)

射陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)開展付費(fèi)方式改革活動(dòng)

情況匯報(bào)

近年來，射陽縣醫(yī)保中心嚴(yán)格按照省市部門的要求，積極探索醫(yī)療付費(fèi)方式改革模式，通過兩年努力，基本構(gòu)建了“源頭控制、過程監(jiān)督、指標(biāo)控制”相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理體系，基本達(dá)到了保障基金科學(xué)使用，提升醫(yī)療管理質(zhì)量的目標(biāo)，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)。

一、源頭控制，科學(xué)的實(shí)施總量預(yù)付結(jié)算模式。“以收定支，收支平衡”一直是醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的基本準(zhǔn)則，我縣積極按照省市相關(guān)精神，結(jié)合自身實(shí)際情況，我縣從2012年開始每年均出臺(tái)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算指導(dǎo)性文件，文件中對總量包干醫(yī)院的范圍和總量制定、費(fèi)用結(jié)算的均進(jìn)行了明確，作為年終結(jié)算的依據(jù)。2012年我縣對年住院在80萬元以上的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行總量包干，2013年、2014年總量醫(yī)院個(gè)數(shù)沒有增加。每年的總量標(biāo)準(zhǔn)確定均通過對各醫(yī)院近3年的費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并結(jié)合新醫(yī)改、基金收支等因素，科學(xué)的制定了總量包干醫(yī)院的總量，同時(shí)我們還創(chuàng)新實(shí)行了月度統(tǒng)籌基金預(yù)付模式，進(jìn)一步緩減了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力。2013我縣總量包干醫(yī)院住院費(fèi)用實(shí)行“總量預(yù)付、單病種付費(fèi)、績效考核、結(jié)余留用”的結(jié)算模式，其他醫(yī)院仍實(shí)行綜合定額與單病種相結(jié)合結(jié)算模式。2014年我們在2013年基礎(chǔ)上增加了績效考核和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)新的結(jié)算模式，績效考核分為服務(wù)質(zhì)量評定和誠信管理 評定兩方面，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)療管理工作，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)主要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額的部分如何結(jié)算進(jìn)行了明確。

二、過程監(jiān)督，全面監(jiān)管定點(diǎn)單位服務(wù)行為。通過過程監(jiān)管，切實(shí)加強(qiáng)了事中監(jiān)管，全方位對醫(yī)保病人的費(fèi)用發(fā)生情況和定點(diǎn)醫(yī)院的診療過程進(jìn)行跟蹤檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，杜絕醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。首先，我們組織專門稽查班子，制定了專門的稽查制度，將醫(yī)院住院門診、藥店門診、特殊人員門診分片進(jìn)行了包干監(jiān)管，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，定時(shí)對醫(yī)院傳輸數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有異常情況，立即組織人員實(shí)地調(diào)查，遏制了定點(diǎn)單位的違規(guī)行為。其次，加大了月度定額費(fèi)用的審核力度。我們每個(gè)月對各定點(diǎn)單位申報(bào)的住院定額費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核，嚴(yán)格按照藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料的報(bào)銷規(guī)定要求審核定額費(fèi)用，并對發(fā)現(xiàn)的問題，形成月度通報(bào)制度，及時(shí)對醫(yī)院存在的問題向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時(shí)對扣減費(fèi)用情況一并在通報(bào)中進(jìn)行反饋。三是建立定額費(fèi)用結(jié)算會(huì)辦制度。每月有醫(yī)療管理科人員負(fù)責(zé)當(dāng)月的定額結(jié)算情況，并對結(jié)算中存在的問題進(jìn)行通報(bào)，并進(jìn)行討論性會(huì)辦處理決定，形成最終的結(jié)算意見，一方面規(guī)范了定額費(fèi)用的結(jié)算，同時(shí)還增加了工作人員對定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用發(fā)生和存在問題進(jìn)行進(jìn)一步了解，做到知己知彼，心中有數(shù)。

三、指標(biāo)控制，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

通過指標(biāo)的設(shè)臵，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的科學(xué)性。指標(biāo)控制一方面對不合理發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了控制，同時(shí) 對年終因合理因素發(fā)生的超總量的部分的返提供了依據(jù)，形成了可持續(xù)性的彈性結(jié)算平臺(tái)，2014年，我縣對包干醫(yī)院共設(shè)臵了人次增長比例、均次費(fèi)用、轉(zhuǎn)診率、目錄內(nèi)報(bào)銷率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類藥品、診療項(xiàng)目占比、護(hù)理等級合理率9個(gè)指標(biāo)，均次費(fèi)用的設(shè)臵有效的控制了病人的住院周期和費(fèi)用增長；轉(zhuǎn)診率指標(biāo)有效的控制了小病大治、小病轉(zhuǎn)外的現(xiàn)象；使用丙類藥品、診療項(xiàng)目占比有效的控制了丙類藥品和診療項(xiàng)目的使用，保障了參保人員的報(bào)銷待遇。2014年我們建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。主要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額20%以內(nèi)的部分，支付比例為50%；超出控制總額20%以上的部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。對因疫情暴發(fā)或重大自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫(yī)療費(fèi)用，可協(xié)商解決。

二、結(jié)算過程中存在的問題

在結(jié)算模式不斷調(diào)整過程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍有問題難以控制和解決，主要有以下幾個(gè)方面：

一是定額標(biāo)準(zhǔn)確定的難度較大。特別是單病種的定額標(biāo)準(zhǔn)難以制定，患者的因個(gè)體差異很大，造成了醫(yī)院醫(yī)療成本的不統(tǒng)一。二是醫(yī)院將病人分解住院。醫(yī)院為了拉平定額，通常將一次住院可以分解成2次，甚至更多。三是空掛床現(xiàn)象難以遏制。醫(yī)院只要空掛病人，就能從醫(yī)保中心結(jié)算定額，管理和控制難度增加。

三、問題的解決方法

如何制定合理有效的定點(diǎn)醫(yī)院付費(fèi)結(jié)算模式，是長期困擾醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的難題，結(jié)合工作實(shí)際，我們認(rèn)為可以 通過以下幾點(diǎn)辦法可以有效解決。

1、科學(xué)測算，提高可操作性。

結(jié)算模式是否存在可行性，主要在于其數(shù)據(jù)是否科學(xué)性和可操作，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)的一線服務(wù)平臺(tái)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既要考慮費(fèi)用的支出，但同時(shí)也要考慮醫(yī)院甚至整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的生存和可持續(xù)發(fā)展，在全民醫(yī)保的形式下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將作為醫(yī)院的最大“支付者”，數(shù)據(jù)的測定不能局限于歷年來數(shù)據(jù)發(fā)生情況，要考慮的整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展動(dòng)態(tài)、國家醫(yī)改的政策方向、醫(yī)院的發(fā)展和患者的需求、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入等因素，建立以保障為核心，可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)，保障參保人員能夠享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為根本，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的長效運(yùn)行機(jī)制。

2、建立談判機(jī)制，構(gòu)建和諧醫(yī)保。

談判能夠是雙方意見最終達(dá)成一致，通過談判來確定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最終的支付的合理標(biāo)準(zhǔn)，能同時(shí)兼顧醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的雙方要求，能夠促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)參與醫(yī)療管理，將醫(yī)療保險(xiǎn)融入到醫(yī)院的自身管理，在目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手少、業(yè)務(wù)能力較弱的情況下，有效的減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的雙方認(rèn)可性，最終達(dá)到雙贏的目的。我縣近幾年的總量標(biāo)準(zhǔn)就是在談判的基礎(chǔ)上制定出來的。

3、不斷細(xì)化項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，杜絕基金的浪費(fèi)。

這里所談的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，主要包括單病種和綜合定額標(biāo)準(zhǔn)，例如闌尾炎病癥，根據(jù)臨床路徑我們可以對其細(xì)化分級，可分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎等不同情況，根據(jù)不同情 況來制定不同的定額標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)也加強(qiáng)對病種醫(yī)療程序的研究，建立科學(xué)的病種完善機(jī)制，使標(biāo)準(zhǔn)有升有降，實(shí)時(shí)調(diào)整。

4、加強(qiáng)監(jiān)管，杜絕基金浪費(fèi)。

科學(xué)合理的結(jié)算模式只是針對合理的可支付的醫(yī)療費(fèi)用的一種付費(fèi)方式，對定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象，只能通過強(qiáng)有力的監(jiān)管，這要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須有敏銳的洞察力，較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，在第一時(shí)間加強(qiáng)監(jiān)管，遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。四、一點(diǎn)建議

目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次仍以縣級統(tǒng)籌為主，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的經(jīng)辦能力，服務(wù)水平都相對較弱，各項(xiàng)工作都靠自身摸索。建議上級部門對結(jié)算模式制定要采取統(tǒng)一的格式標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院各項(xiàng)管理指標(biāo)進(jìn)行明確，從各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制、細(xì)化，便與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)操作管理。

射陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心 二0一四年十月三十日

第五篇：XX鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案

XX鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案

為開展新農(nóng)合支付方式改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對于建立定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用自我約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，推動(dòng)我院就醫(yī)診治，減輕參合患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基金使用效率，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康的發(fā)展。根據(jù)XX市衛(wèi)生局、XX市財(cái)政局文文件《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案（試行）》（X衛(wèi)字2012﹞30號(hào)）并結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際制定我市新農(nóng)合支付方式改革實(shí)施意見。

一、實(shí)施目的及原則

（一）實(shí)施目的

通過開展新農(nóng)合支付方式改革，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行體制改革，建立醫(yī)療費(fèi)用自我約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重治輕防”的服務(wù)模式，逐步實(shí)現(xiàn)“要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用”向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制費(fèi)用”轉(zhuǎn)變，切實(shí)降低參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保新農(nóng)合基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行。

（二）實(shí)施原則

全面實(shí)施門診總額預(yù)付和住院總額預(yù)付，積極探索按單病種付費(fèi)的方式。

住院總額預(yù)付的原則是：全年總額預(yù)算管理，每月定期預(yù)撥使用，定期考核評估監(jiān)管，違規(guī)按照約定扣減，結(jié)余滾存下年留用，超支按比例合理分擔(dān)。

二、改革方式

（一）總額預(yù)付

在即時(shí)結(jié)報(bào)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院統(tǒng)籌基金總額支付。在統(tǒng)籌區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室實(shí)行普通門診總額預(yù)付。支付額由市新農(nóng)合管理辦公室測算。

1、住院總額預(yù)付 ⑴測算方法：年住院預(yù)付總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上住院人次數(shù)×上次均住院費(fèi)用×該機(jī)構(gòu)最新實(shí)際住院補(bǔ)償比

⑵實(shí)行總額預(yù)付超支分擔(dān)。超過預(yù)付總額10%以內(nèi)部分，由新農(nóng)合基金全額撥付，超過預(yù)付總額10%-20%部分，由新農(nóng)合基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各負(fù)擔(dān)50%，超過預(yù)付總額20%以上部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額負(fù)擔(dān)。

⑶根據(jù)總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人次數(shù)的變動(dòng)、病人流向及實(shí)行基本藥物制度后住院費(fèi)用的變化以及新農(nóng)合基金使用情況等因素，經(jīng)綜合測算分析后，可對總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)年預(yù)算總額數(shù)做適當(dāng)調(diào)整。低于上住院人次的，按實(shí)際住院人次結(jié)算。調(diào)整方案報(bào)經(jīng)市衛(wèi)生、財(cái)政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。

2、普通門診總額預(yù)算

⑴核定任務(wù)。定點(diǎn)單位新農(nóng)合普通門診補(bǔ)償人次任務(wù)數(shù)=本單位上新農(nóng)合參合人普通門診人次數(shù)×（1+預(yù)測增長率）。

⑵總額控制。定點(diǎn)單位預(yù)付總額控制額度=本單位新農(nóng)合普通門診補(bǔ)償人次任務(wù)數(shù)/各定點(diǎn)單位新農(nóng)合普通門診補(bǔ)償人次任務(wù)數(shù)之和×新農(nóng)合普通門診基金總額。

3、撥付結(jié)算辦法

⑴市新農(nóng)合管理辦公室將測算好的統(tǒng)籌基金支付總額，平均分?jǐn)傊?2個(gè)月，每月預(yù)撥預(yù)付總額的90%，其中10%作為考核預(yù)留金，用于季度結(jié)算。季度結(jié)算時(shí)，不超預(yù)算且各項(xiàng)控制指標(biāo)執(zhí)行到位的單位，按實(shí)際補(bǔ)償?shù)?00%結(jié)算。各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行不到位的，10%預(yù)留金將按照量化考核情況進(jìn)行扣除，直至扣完。

⑵市新農(nóng)合管理辦公室對總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行月考核、季結(jié)算，結(jié)合考核情況每季度底定期結(jié)算資金。市衛(wèi)生局制訂百分制住院總額預(yù)付考核辦法，每月組織人員對總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行賦分制考核，并將考核結(jié)果與本季度資金結(jié)算掛鉤。⑶資金結(jié)轉(zhuǎn)。年結(jié)余資金滾存并入下年留用，仍然用于總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年住院費(fèi)用補(bǔ)償，但不沖抵下預(yù)算總額。

（二）按單病種付費(fèi)

1、病種。按照上級規(guī)定的單病種實(shí)行限價(jià)。

2、確定結(jié)算價(jià)格。按照“有約束、有激勵(lì)”的原則，以補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，根據(jù)有關(guān)臨床路徑規(guī)定，測算和確定單病種收費(fèi)的結(jié)算價(jià)格，并逐步建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

3、費(fèi)用結(jié)算方法。單病種結(jié)算費(fèi)用由新農(nóng)合基金和參合農(nóng)民各自按照規(guī)定的住院報(bào)銷比例予以支付。支付實(shí)行“定額給付、超額不補(bǔ)、差額不扣、平衡、結(jié)余留用”。實(shí)際住院費(fèi)用低于病種結(jié)算價(jià)格的，參合病人按實(shí)際費(fèi)用支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，新農(nóng)合基金按病種定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)付比例支付，差額部分不予扣除；實(shí)際費(fèi)用高于結(jié)算價(jià)格，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，新農(nóng)合基金只按病種定額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)付比例支付。若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過保證服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約服務(wù)成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，形成的結(jié)余資金定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。

三、考核指標(biāo)

下列控制指標(biāo)將作為市衛(wèi)生局和市新農(nóng)合管理辦公室對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用和門診費(fèi)用考核的依據(jù)，并根據(jù)考核得分情況進(jìn)行量化撥付。

(一)住院控制指標(biāo)

⑴住院服務(wù)人次不得低于上年住院人次數(shù)的10%。

⑵年轉(zhuǎn)院率控制在4%以內(nèi)。

⑶次均住院費(fèi)用控制在濟(jì)寧市同類醫(yī)院平均數(shù)以內(nèi)。

⑷平均住院日控制在10.5天內(nèi)，允許上下浮動(dòng)0.2天。

⑸病人兩周返院率控制在2%內(nèi)。⑹藥品費(fèi)/總費(fèi)用比例控制在40%以內(nèi)。

⑺大檢查（100元以上）陽性率70%以上。

⑻有效費(fèi)用占總費(fèi)用比例85%以上。

⑼實(shí)際補(bǔ)償比要達(dá)到全市平均數(shù)以上，允許±1%浮動(dòng)。

⑽每年醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度不得超過當(dāng)年確定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的4%。

⑾每年住院病人治愈率及好轉(zhuǎn)率不低于85%。

（二）門診控制指標(biāo)

⑴核定的新農(nóng)合普通門診補(bǔ)償人次任務(wù)，各定點(diǎn)單位完成數(shù)應(yīng)不少于90%。

⑵核定的新農(nóng)合普通門診基金補(bǔ)償支出總額，完成數(shù)應(yīng)不高于100%。

四、工作措施

（一）確定按總額預(yù)付和單病種付費(fèi)的支付方式。

（二）認(rèn)真測算，合理制定改革實(shí)施方案。

（三）加強(qiáng)監(jiān)管，確保支付方式改革取得實(shí)效。

（四）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，維護(hù)參合農(nóng)民健康權(quán)益。

XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院 XXXX年XX月XX日