第一篇：護理臨床用藥錯誤的原因分析及預防[推薦]

護理臨床用藥錯誤的原因分析及預防

從2017年下半年全院護理安全反饋可見：跌倒墜床共21例；意外事件7例；導管脫落13例；用藥錯誤14例；投訴4例。其中，跌倒墜床、導管脫落及用藥錯誤發(fā)生頻率均較高。因近期科室已對跌倒墜床不良事件進行過集中討論，故不在此重復?，F(xiàn)就用藥錯誤相關不良事件進行原因分析及改進，個人見解如下。

我們在平常工作中經(jīng)常在講“安全用藥”。何為安全用藥？簡單點講就是：在正確的時間，將正確的藥物（包括藥名和濃度），用正確的方法用在正確的患者身上。如何才能真正做到安全用藥？那就需要我們在平時工作中嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是查對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名和有效期、劑量、濃度、用法、時間。細看14例用藥錯誤的案例可見，雖然患病個體不同，但無非都是沒有嚴格執(zhí)行查對制度，或是將藥物用給了錯誤的病人，或是用藥的時間或方法有誤。三查七對中的任何一項有遺漏，都有可能造成差錯事故的發(fā)生。反而言之，如果每個人在每一個環(huán)節(jié)都能認真反復核對，就會及時杜絕類似事件的發(fā)生。那么，除了更加嚴格的執(zhí)行查對制度以外，我們還能從哪些方面盡量杜絕類似事件的發(fā)生，真正做到安全用藥呢？個人思考如下：

1、仔細核對患者身份，認真落實腕帶使用管理制度。自患者一入院起就立即協(xié)助患者佩戴腕帶，并告知患者使用腕帶的目的及必要性。在治療及操作中至少使用2種及以上方法確認患者身份。在日常工作中經(jīng)常出現(xiàn)僅以患者床號或姓名甚至憑個人印象來認定患者身份，導致用藥錯誤的發(fā)生。或是患者使用的腕帶形同虛設，部分患者不明白為何使用腕帶，擅自去除腕帶的現(xiàn)象時有發(fā)生。

2、藥品管理。

1】、治療室藥品應規(guī)范放置?？诜⒆⑸?、檢查用藥、高危藥品均定點、規(guī)范放置。

2】外包裝或藥名相似的不同藥物以及同一種藥物有多重規(guī)格的一定要分別放置，以免混淆。

3】患者個人的藥物要單獨存放，并注明床號姓名。4】所有藥品按照有效期時限存放使用，遵循左進右出、前進后出的原則。

5】 特殊藥物，如需避光、冷藏的藥物需按要求保存。

3、加強護理人員業(yè)務素質、提高風險意識。護理人員在工作中要掌握科室常用藥物的相關知識：藥物名稱（包括商品名和化學名）、劑量、用法、藥理作用、不良反應及配伍禁忌等。并能在出現(xiàn)不良反應時積極采取應對措施，最大程度減少不良后果。在日常繁忙的工作中不能過于依賴實習護士及規(guī)培護士。要切實做好低年資護士的帶教工作，根據(jù)護士的不同年資做到放手不放眼。該指導的要指導，該講解的要講解，該監(jiān)督檢查的要監(jiān)督檢查，做到對護士負責也是對患者負責。

4、凡是臨床新出現(xiàn)的藥品，在用藥前向藥劑科或常用科室借鑒學習，詢問藥物作用、保存及輸注過程前后的注意事項。要仔細閱讀藥品說明書，特別注意藥物不良反應及配伍禁忌。輸液過程中主動詢問和觀察患者用藥反應情況。

5、執(zhí)行醫(yī)囑時如果有特殊藥物使用，或是發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯或有疑問時應及時與醫(yī)生或藥房溝通確認，及時更正，決不能盲目執(zhí)行、被動執(zhí)行醫(yī)囑。

6、為患者發(fā)放口服、外用或檢查用藥時，必須認真核對，并在藥盒上注明床號、姓名、用法、時間。發(fā)藥時必須拿口服藥單與藥物一起逐一核對，并向患者詳細講解藥物用法、服用時間及注意事項。特別是某些特殊藥物，如：舌下含服硝酸甘油不可吞服；阿卡波糖須與第一口飯一起嚼服；鐵劑需用吸管，服藥后會有口腔牙齦發(fā)黑；氟替卡松沙美特羅吸入劑具體應該怎么吸，要詳細型患者講解使用方法，避免患者用藥時間、方法及劑量不準確。

7、認真落實患者的健康宣教，向患者講解用藥相關知識。告知患者什么時間用什么藥，向患者講解藥物的名稱、劑量、用法、時間、作用及可能出現(xiàn)的副作用，使患者參與到治療過程中。鼓勵患者如有疑問及時提出，如患者提出質疑，護士應引起警覺，再次核對，避免差錯事故的發(fā)生。

8、在病房巡視及交接班過程中注意觀察患者用藥后反應。對年老體弱、心肺功能不全者及某些特殊藥物，應嚴格控制滴速，重點關注高危藥品的輸入速度。

9、每班必須查對醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)問題及時補缺查漏，盡量避免和減少差錯事故的發(fā)生。

2018-02-13

嚴

媛

第二篇：臨床常見護理缺陷原因分析及對策

常見的護理缺陷

(1)醫(yī)囑處理缺陷:包括醫(yī)囑處理不及時;醫(yī)囑轉抄錯誤;醫(yī)囑簽字后未執(zhí)行等。

(2)口服藥發(fā)放缺陷:包括口服藥錯發(fā)、漏發(fā)、早發(fā)或遲發(fā);發(fā)藥后對病人交待、解釋不詳,致多服、漏服、錯服、誤服。

(3)注射、輸液缺陷: 包括錯注、錯輸、漏注、漏輸;注射輸液中藥名、劑量、濃度、方法、時間發(fā)生錯誤;用藥速度快慢調節(jié)發(fā)生錯誤;使用過期、變質、混濁、有雜質的藥品。

(4)護理處置缺陷:包括護理不周,發(fā)生褥瘡、燙傷者;昏迷、躁動病人或無陪伴的小兒墜床,造成不良后果者;漏做藥敏試驗者或未及時觀察結果又重做者;手術、檢查病人應禁食而未禁食以致拖延手術和檢查時間者;各種檢查、手術漏做皮膚準備或備皮時劃破多處皮膚影響手術及檢查者;搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時或延誤供應搶救物資、藥品影響治療搶救者。

(5)護理觀察缺陷:包括觀察病情不細致,病情變化發(fā)現(xiàn)不及時,延誤病情者;交接班不認真,不能按要求巡視觀察或不堅守崗位,工作發(fā)生失誤;發(fā)現(xiàn)問題,報告不及時或主觀臆斷,擅自盲目處理者;監(jiān)測數(shù)據(jù)不準確、不真實,弄虛作假者;護理觀察項目遺漏,發(fā)生漏測、漏看、漏做者。

(6)護理記錄缺陷:一是資料收集不準確。資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。如小腿外傷患者入院時已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,下肢腫脹明顯,護理記錄中未詳細記錄入院時的情況。上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下了隱患,在實施舉證倒置的程序中,導致院方證據(jù)不足。二是功能鍛煉記錄無連續(xù)性。護士只注重臨床護理操作,未及時對功能鍛煉效果進行評價,記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動至主動循環(huán)漸進的鍛煉過程。若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復的過程。三是康復理療告知內容不全。其主要表現(xiàn)在告知內容不具體,甚至由此引發(fā)疾病加重者。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中,應向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。四是安全宣教知識不全。護理記錄書寫規(guī)定,骨科安全知識宣教與書寫記錄一致,必要時并建立簽字制度。而臨床護士只注重口頭宣教而忽視護理記錄。安全宣傳不到位,無詳細記錄,一旦患者發(fā)生意外,引起醫(yī)療糾紛,空口無憑。五是醫(yī)療記錄與護理記錄不一致。臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質量的重要資料,也是醫(yī)生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據(jù)。在法律上,也有其不容忽視的重要性。因為護士專業(yè)水平有限,經(jīng)驗不足,以及醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差,醫(yī)護人員之間缺乏溝通,使醫(yī)護人員記錄不一致,引起患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。

(7)消毒隔離缺陷:包括各種無菌技術操作管理不善而發(fā)生感染者;消毒液濃度配制不準確發(fā)生感染者;器械清洗滅菌不徹底,培養(yǎng)有細菌生長;一次性用品處理不當發(fā)生意外者;院內感染監(jiān)測項目未達標準者。

(8)輸血及血標本采集缺陷:包括輸錯血液者;漏采、漏送血標本;血標本注錯試管,或在輸液、輸血的針頭處采集血標本,影響化驗結果者。護理缺陷原因分析

(1)與工作責任心不強、缺乏安全意識有關。極個別人員工作責任心不強,安全意識淡漠、惰性嚴重,缺乏自我約束能力和慎獨精神,不能嚴格遵循工作制度和操作規(guī)程辦事,導致護理缺陷發(fā)生。

(2)與臨床經(jīng)驗少,業(yè)務水平低有關。調查顯示,護理缺陷發(fā)生率與發(fā)生缺陷人員的護齡和職稱密切相關,護齡和職稱越低,差錯發(fā)生率越高。這與護士的業(yè)務知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經(jīng)驗有很大關系。

(3)與行為、心理因素有關。觀察發(fā)現(xiàn),發(fā)生護理缺陷的人員,并非全是責任心不強、業(yè)務素質差者,有相當一部分是勤勤懇懇、兢兢業(yè)業(yè)的護理工作者。從主觀上,誰都不愿意發(fā)生缺陷,但往往卻發(fā)生了,這與某些行為、心理因素密切相關。

(4)與管理因素有關。一是管理者思想麻痹,安全意識淡漠。管理缺乏力度,責任不清,獎罰不明,質量控制措施形同虛設流于形式。任務觀念強,報喜不報憂,對上應付了事,對下放任自流,甚至包庇、袒護不良行為。二是管理重心偏移,管理職能受到影響。由于多方面原因,護士長要花大量精力進行瑣碎的行政事務管理, 嚴重影響了護士長的管理職能。

護理措施

(1)組織護士認真學習和執(zhí)行與職業(yè)相關的法律、法規(guī)。規(guī)范護士行為,嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及各項護理操作規(guī)程。培養(yǎng)護士的法律意識和自我保護意識,培養(yǎng)“慎獨”精神和利他意識,遵循病人至上的宗旨,敬業(yè)愛崗,認真負責,才能圓滿完成工作,不出差錯。

(2)強化安全意識,落實護理工作制度。經(jīng)常性地學習醫(yī)療安全知識和有關法律、法規(guī),進行安全教育,強化安全意識,警鐘常鳴,防患于未然。建立健全規(guī)章制度并認真落實,如查對制度、交接班制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、差錯事故分析討論制度等。一定要養(yǎng)成審慎負責,周密謹慎的工作作風,嚴格執(zhí)行各項工作制度,履行崗位職責才不會出錯。

(3)規(guī)范護理記錄。2008 年1 月我院護理部根據(jù)骨科專業(yè)特點,制定了功能鍛煉記錄標準,包括功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時間,是否使用鍛煉支具,主動還是被動鍛煉,定期評價鍛煉效果。并不斷補充完善護理記錄標準,體現(xiàn)?？谱o理特點,避免因護理記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛,使護士認識到醫(yī)療糾紛重在防范。

(4)加強護士專業(yè)能力培養(yǎng)。護理記錄需要有豐富的業(yè)務理論知識指導,護士不僅要有醫(yī)學方面知識,而且要有心理學、倫理學、社會學等方面的知識。在護理記錄中,不僅能客觀地反映出患者的實際情況,同時也能反映出護士理論水平和專業(yè)能力。在醫(yī)療護理行為中,加強護士責任心,多與醫(yī)生溝通,交換意見,規(guī)范醫(yī)護配合行為,保持護理病歷與醫(yī)療病歷一致性,減少醫(yī)療糾紛。

(5)加強管理、履行管理職能。健全三級護理責任制,加強質量管理。由護士、主管護師及護士長組成三級把關質控責任,負責住院病歷的檢查、修改并簽字。

一是護士長要認真履行管理職能,勤檢查、勤督促,對差錯隱患早預防、早發(fā)現(xiàn)、早杜絕。

二是工作繁忙時合理調配人員和分配工作任務。改善環(huán)境,排除外來干擾,適當安排工作和休息時間,避免疲勞上崗。

三是充分調動護理人員的主觀能動性,多用信任原則、激勵原則、民主原則、協(xié)調原則,創(chuàng)造良好的工作氛圍,關心下屬的心理狀態(tài)。妥善解決后顧之憂,排除心理障礙,保證工作安全。

四是實行全面的質量控制,充分發(fā)揮質控組織作用,遵循護理質量標準,防檢結合、以防為主全面控制護理質量。制定明確的獎罰措施,盡力將缺陷消除在事前,不做事后“諸葛亮”。建立護理缺陷分析討論機制,每月無論有無缺陷,都要組織人員進行分析討論,有則改之、無則加勉,以此防范缺陷。

五是對“重點人員”和“重點環(huán)節(jié)”加強管理。重點人員如:工作責任心不強易出差錯者,基本功不扎實、業(yè)務素質差者,外界環(huán)境不良、工作不安心者,自控能力差、易情緒化者,進修實習生和低年資護士等。按具體情況,分別因人施教,提高其業(yè)務能力和綜合素質。

六是充分發(fā)揮高年資護士作用。因為高年資護士既有扎實的專業(yè)知識、熟練的操作技能和豐富的臨床經(jīng)驗,又有高度的責任心和善于及時發(fā)現(xiàn)、處理問題的能力。高年資護士要為年輕護士把好關,做好傳、幫、帶、教,工作安排上要新老搭配,以老帶新,以此防范護理缺陷出現(xiàn)。

3.工作不認真，缺乏責任感

（1）護士責任心不強：例如，不按時巡視病房，病人病情變化時未能及時發(fā)現(xiàn)，延誤搶救，造成嚴重后果等。

（2）語言不嚴謹：在病人及家屬面前說話不考慮后果，不注意語醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理氣與形象，不體諒病人感受等。

（3）護理記錄缺陷：體現(xiàn)在護理記錄缺乏真實性、記錄不完整、不規(guī)范以及病案管理不妥。

4.護理管理不善造成的缺陷

（1）搶救設備、藥品管理不善，貽誤搶救時機：如搶救設備、藥物不齊全，影響搶救；藥盒標簽與內裝藥不符合，造成用藥錯誤等。

（2）疏于對護士的業(yè)務培訓和技術考核：護理人員的護理技能欠缺，技術水平不高，觀察不到位，工作態(tài)度不嚴謹?shù)取?/p>

（3）護理人員法律知識缺乏、法律責任意識不強：如未履行告知、保密等義務等造成護患糾紛

第三篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析(抗菌藥物專題)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學科 主任臨床藥師 曾昭全 思與想

對近5 年抗生素處方和醫(yī)囑的講評分析、想得到以下目的：

” 加強合理用藥的基本概念： ” 熟悉合理用藥的基本要素： ” 把握合理用藥的基本原則： ” 淺析不合理用藥的原因與對策： ” 鞏固醫(yī)生, 藥師的基本功：選藥與干預 資料來源 ” 門急診處方： ” 糾紛病例：包括外院 ” 監(jiān)測醫(yī)囑病例： ” 下科講評的醫(yī)囑： ” 官司病例： ” 全國通報的病例： 聲明

” 講評病例對事不對人，也不對科 ” 請不要對號入座 ” 為了學習，共同提高 ” 通過分析，促進用藥的合理性 ” 水平有限，僅供參考 合理用藥基本慨念 合理用藥的意義和目的： ” 藥物作用的兩面性：

” 合理用藥的意義：安全、有效、經(jīng)濟、適當 ” 合理用藥的目的：充分發(fā)揮藥物作用和療效、保證安全用藥，減少毒性反應，有效利用資源，減少浪費。合理用藥的基本要素 安全性：

讓患者承受最小的治療風險，獲得最大 的治療效果。

即單位效果所承受的風險應盡可能小。（風險/ 效果）合理用藥的基本要素

有效性：通過藥物的作用達到預定目的： ” 根除致病源治愈疾病 ” 延緩疾病的進程 ” 緩解疾病的臨床癥狀 ” 預防疾病的發(fā)生 ” 避免ADR的發(fā)生 ” 調節(jié)人體生理功能 合理用藥的基本要素 經(jīng)濟性：

” 獲得單位用藥效果所投入的成本應盡可能 低（成本/ 效果）” 即為使用等效低價藥 合理用藥的基本要素 適宜性：

” 適宜的用藥對象：病生理狀況，經(jīng)濟條件

” 適宜的藥物：藥理藥效藥動滿足治療需要，合并用藥注意相互作用

” 適宜的時間：藥動學參數(shù)t 1/2 ” 適宜的劑量：個體化給藥

” 適宜的給藥途徑：風險低的、安全性高的 ” 適宜的治療目標：醫(yī)患共識 不合理用藥的后果 得不到預期的治療效果：

” 對癥，劑量，療程，相互作用，延誤病情，不全愈復發(fā)，” ADR，毒性，危及生命等增加費用和療程

” 醫(yī)療糾紛增加： 不合理用藥的后果 引起ADR或藥源性疾?。?” 因ADR而住院占住院人數(shù)的5% ” 住院病人10%~25% 出現(xiàn)ADR ” 10%~20% 住院病人得藥源性疾病

” 住院死亡患者中14%死于藥源性疾病(美國 27.8%)” 2.4%~2.9%住院患者死于ADR ” 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20萬以上 不合理用藥的后果

” 耐藥菌株增加：超級細菌，多重耐藥細菌 ” 每年死于感染而無藥可救者8 萬人以上 ” 浪費資源：錢是老百姓的，資源是國家的 ” 第三代頭孢霉素一年浪費9 億多元 ” 抗生素一年浪費約100 億元 ” 耐藥菌向社會傳播： 不合理使用抗菌藥物分析 ” 無指征預防性使用抗生素 ” 抗生素選擇不當 ” 不合理配伍 ” 抗生素用量用法不當 ” 溶媒選擇不當 ” 接瓶 ” 對策

一、無指征預防性使用抗生素 ” 1、男、14歲、” 診斷：小褪青紫斑塊(無骨折等)” R：頭孢唑林2g Vd 1/12h 阿米卡星100mg Vd 1/12h 頭孢氨芐膠囊0.25g PO 1/8h 年齡 用藥指征 小孩禁用 重復用藥 分析

” 無開放性傷口，無骨折骨裂 ” 血象正常

” 無使用抗生素的指征

” 重服用藥: 頭孢氨芐與頭孢唑林 ” 氨基糖苷類小孩禁用

” 建議：開理療單冷敷1 天后再熱敷 糾紛病例

” 2、女56歲 診斷：膽囊結石 ” R：1、左氧氟沙星0.2g Vd 1/日 ”

2、慶大霉素8 萬U Vd 1/日 ”

3、哌拉西林2g Vd 1/日 ”

4、頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”

5、手術后頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”

6、頭孢哌酮2g Vd 2/日

” 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、頭 孢米諾靜滴至第30天出院 分析

” 血象正常，無感染或炎癥的指征 ” 入院至手術：每天用抗菌素，不重復 ” 劑量，給藥次數(shù)，療程不足 ” 低濃度刺激易出現(xiàn)細菌耐藥

” 二類手術，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ” 二類手術，抗菌素不必用到出院

” 術后使用抗菌藥物時間越長，感染幾率越高 ” 膽囊手術頭孢哌酮不是首選的 ”

3、男46歲

” 診斷：心肌擴張型心衰，心功能Ⅱ級 ” R：青霉素鈉400萬U+NS 250ml Vd 1/12h ”(苯唑西林鈉，哌拉西林鈉）” 使用2~3天后停藥 無指征

心衰怕鈉：增加血容量和 心臟后負荷 分析

” 血象正常，無感染指征，屬預防用藥 ” 每日500 毫升NS和鈉鹽抗菌素攝入，會增 加血容量和心臟的負擔，導致心衰加重，也會引起全身性水腫

” 建議：不需預防應用抗生素 ” 有感染指征選用溶媒不含鈉為佳 ” 4、女25~45 歲 診斷：支氣管哮喘 ” 自服氨茶堿無效就診（血象不高）” R：阿莫西林膠囊0.5g 1/8h po ” R:

頭孢拉定0.25g 1/6h po ” R:

頭孢克肟0.2g 1/12h po ” R:

頭孢丙烯0.5g 1/12h po ” R：頭孢吡肟2g VD 1/12h 哮喘不是細 菌感染所致 許多病例均 選用抗菌藥 物進行抗炎 治療 分析

” 血象正常, 無咳無痰, 無發(fā)熱, 只有哮喘 ” 支氣管哮喘是非特異性炎癥, 不是細菌感染 引起, 抗菌藥物無直接作用, ” 若有咳有痰有發(fā)熱WBC或中性粒細胞升高X 片提示陽性等可考慮加用抗生素

” 建議：無細菌感染的支氣管哮喘，不需應 用抗生素?？捎锰瞧べ|激素抗炎解痙

” 5、男、女、18~68 歲、診斷：（Ⅰ類手術）腰椎壓縮性骨折，左腰軟組織損傷

” R：頭孢哌酮（頭孢米諾，頭孢地嗪，頭孢曲 松，哌拉西林及含酶抑制劑，左氧氟沙星，莫西沙星，頭孢匹羅，頭孢吡肟等）靜滴，2/日，2~58天 分析

” 無開放性傷口，無細菌感染或Ⅰ類切口 ” 無需使用抗菌藥物，” 選擇抗菌藥物擋次過高 ” 療程過長

” Ⅰ類手術切口預防用藥只有1~2 天，且用二 代抗菌藥物 ” Ⅰ類手術切口預防用藥越長感染幾率越高 ” 6、男3~5 歲 因發(fā)熱2 天，皮膚出水痘就 診

” 診斷：水痘

” R：頭孢克洛片0.125g 1/8h po(?？虅陬w粒)是病毒不是細菌 分析

” 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒 性疾病，不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物.” 抗菌素對病毒無效 ” 建議：可改用板藍根顆粒，適當加利巴韋林。

二、抗生素選擇不當

” 1、女，15歲，因發(fā)熱，T38.3 攝氏度，檢 查雙側扁桃體炎Ⅱ度腫大，表面可見膿苔。WBC為12*10 9 /L，粒細胞百分比為89% ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟鈉2g Vd 1/12h 有用藥指征，以G+球菌 對G+菌的作用，第三代頭孢不如 第二代和青霉素類 分析

” 急性急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈 球菌。首選為青霉素，紅霉素或頭孢唑林。對溶血性鏈球菌感染，第三代頭孢的療 效不如第一第二代頭孢和青霉素鈉?！?建議：不用頭孢噻肟鈉，” 2、男46歲 因咳嗽咳痰5 天就診檢查，診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 100ml 頭孢地嗪2g Vd 1/d 左氧氟沙星0.4g Vd 1/d 病原菌未查明 無維持量，T1/26h,1/12h 聯(lián)合用藥指 征不明，抗 菌譜有重疊 抗菌藥物應單瓶溶解 使用,不應二種混合 分析

要有明確的聯(lián)合用藥指征：

” 病原菌未查明：包括免疫缺陷的嚴重感染 ” 單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌的 混合感染

” 單一抗菌藥不能控制的感染性心內膜炎或 敗血癥等重癥感染

” 長期治療產(chǎn)生耐藥的深部感染：結核等 分析

” 無頭孢地秦的維持量: 頭孢地秦t 1/2 為6 小時，一天應二次給藥。

” 二者抗菌譜相當，故為重復用藥

” 二者抗菌素不能在同一容器中混合，要單獨 溶媒靜滴，且相隔4 小時 ” 聯(lián)合使用三代藥的指征不足。” 建議：單用左氧氟沙星，” 3、男59歲 因發(fā)熱咳嗽2 天就診 檢查：T38 度 胸正位片：右肺中葉實變影。WBC13.2*10 9 /L，粒細胞90% 診斷：肺炎鏈球菌肺炎 ” R：NS 200ml 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g Vd 1/12h 診斷明確 選藥不當 分析

” 肺炎鏈球菌肺炎的致病菌為肺炎鏈球菌 ” 首選青霉素，次選頭孢唑林和紅霉素 ” 第三代頭孢療效不及前者 ” 建議：不宜使用第三代頭孢類 ” 4、女29歲 因尿急尿頻2 天就診，未做尿的病原學檢查，診斷：急性膀胱炎

” R：羅紅霉素膠囊0.15g 2/d PO 診斷依據(jù)不足 選藥不當 分析

” 尿路感染最常見的致病菌是革蘭氏陰性菌，其中大腸埃希菌占70%以上，” 在無藥敏試驗結果時，應選用對革蘭氏陰性 菌有效的抗菌藥物，” 羅紅霉素是抑菌劑，是抗G+菌為主 ” 建議：改用左氧氟沙星，呋喃妥因或復方磺 胺甲惡唑

” 5、王**

女28歲 ” 診斷：肺炎、尿毒癥、心衰 ” R：1.頭孢噻肟鈉舒巴坦2.25g NS 50ml Vd 1/12h 2.胸腺五肽20mg+5%GS50ml Vd 1/ 3.地高辛250ug 1/晚 4.呋塞米20mg 1/8h 5.螺內酯20mg 1/12h 選藥不當：對腎臟毒性 對肺炎用藥不如二代頭 孢和青霉素類 溶媒量不足，滴速要慢 與抗菌 藥不能 直接接 瓶，要 隔瓶

劑量偏大：與速尿合 用會提高血濃，要注

日意監(jiān)測和觀察

利尿藥會降低抗菌藥血濃 分析

” 頭孢噻肟對腎的毒性最大, 尿毒癥不是首選的 ” 頭孢噻肟對肺炎有效, 但尿毒癥患者要減量.” 溶媒量不足(心衰足量), 高濃度滴速要慢 ” 第三代頭孢抗G + 球菌效果不如二代和青霉素

” 呋塞米增加地高辛的血濃度, 要監(jiān)測 ” 利尿劑會降低抗菌藥物的血濃度 ” 6、女53歲 診斷：乳腺腫瘤 ” R：頭孢米諾2g 5%GS 200ml Vd 1/12h 選藥不當 分析

” 乳腺手術Ⅰ、Ⅱ類切口，用頭孢米諾預防 感染，擋次太高，不符合《指導原則》和 38號文件要求。

7、糾紛案例 術前WBC為7.6*10 9 /L、入院后每天靜滴脂肪乳、氨基酸等 ” 1，11：30

左氧氟沙星0.2g Vd ” 2，8 ：30

頭孢哌酮舒巴坦2g Vd ” 3，8 ：30

阿米卡星0.2g Vd ” 4，9 ：10

谷氨酸諾氟沙星0.2g Vd ” 5，手術：頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 6，9 ：1

5頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 14，16：30

滴完 出院 濫用抗菌藥，違反《規(guī)定》 分析

” 術前每天用一種抗菌藥物，不符合規(guī)定 ” 病人無感染指征，術前半小時使用即可 ” Ⅱ類手術，無需用到出院，2~3天即可 ” 頭孢哌酮不是首選藥，以腎排為主，” 本例術前術后均用脂肪乳和氨基酸與復合 維生素等也是無指征的 8、糾紛病例

” 韋某 男60歲，肝植后發(fā)熱、咳黃痰 ” T37.6, ” 血象: 白細胞計數(shù)7.1*109/L, 粒細胞:71.7%.淋巴細胞:19% ” 胸透及胸部CT:大葉性肺炎(雙肺)長期服免疫抑制劑

G+球菌感染 免疫抑制劑所致 免疫抑制劑引起低下 診斷是明確的 分析

” 白細胞 粒細胞

” 1 - 30：7.1*109/L 71.7% ” 2 - 03：14.24 81.3 ” 2 - 04: 22.62 93.74 ” 2 - 07: 22.87 96.0 ” 2.08: 13.47 98.0 ” 2 - 10: 10.29 76.3 ” 2 - 22: 9.74 75.41 ” 2 - 25: 7.65 74.1 ” 1 - 30~2- 04:奧硝唑，氨曲南，恩替卡韋，更昔洛韋，賴氨匹林，” 2 - 05~2- 08：亞胺培南西他丁，更昔洛韋，伏立康唑，替考拉寧，甲強龍

” 2 - 09~2- 24：替考拉寧（2 - 17），復方磺 胺甲惡唑片，阿米卡星，” 2 - 29：出院 0 7 14 21 28 0 5 10 15 20 25 30 天數(shù) *10^9 WBC 氨曲南 奧硝唑 恩替卡韋 莫西沙星 更昔洛韋 病危 氣管切開吸痰 亞胺培南西他丁 替考拉寧 伏立康唑 甲強龍 替考拉寧 復方新諾明 阿米卡星 復方新諾明 阿米卡星 出院 合格醫(yī)囑

” 1、膽管取石術：

頭孢哌酮鈉2 克VD

術前與術中 ” 2、肝血管瘤切除術： 頭孢曲松鈉2 克VD

術前30分鐘 ” 3、蘭尾炎切除術： 頭孢唑林2 克VD 3/日 慶大霉素16萬U VD 2/日 甲硝唑500 毫克VD 1/日 合格醫(yī)囑

” 4、股骨閉合性骨折： 頭孢唑林2 克VD 2/日2 天 ” 5、大葉性肺炎（黃痰）： 頭孢地嗪鈉2 克VD 3/日12天 左氧氟沙星300 毫克VD 2/日7 天 氟康唑注射液200 毫克VD 1/日（首劑400 毫克）后5 天

三、不合理配伍

” 1、青霉素類十氨基糖苷類： ” 頭孢類十氨基糖苷類： ” 頭孢類十大環(huán)內酯類： ” 氟喹諾酮類十氨基糖苷類： ” 氟喹諾酮類十大環(huán)內酯類： 分析

” 殺菌劑與抑菌劑：同時用，一種無效，成 為浪費，反而刺激細菌產(chǎn)生耐藥。

” 正常用法：殺菌劑用2 天后再用抑菌劑，且 要相隔1 小時以上可有增效作用。

” 兩種抗生素不能混合滴注, 混合后生成新物 質、無療效或增加毒性.” 2、女、59歲、咳嗽咳痰8 年加重6 天就診 ” 診斷：慢支急性發(fā)作 ” R：NS 250ml 青霉素鈉800 萬U

皮試后 氯霉素 1g Vd 1/ 日 診斷明確，選青霉素正常 選氯霉素不正確，抑 菌劑對慢支無效，應 與殺菌劑聯(lián)合。脂溶性藥與水溶性不應 在同一瓶種。分析

” 氯霉素為快速抑菌劑，可抑制細菌蛋白質 的合成，是細菌生長受抑制，不利于青霉 素的殺菌作用。聯(lián)用有拮抗效應。

” 流行性腦脊髓炎和化膿性腦膜炎可聯(lián)用?！?呼吸道感染不宜聯(lián)用，可與頭孢，氟喹諾 酮類聯(lián)用。（藥敏提示）” 二者不能在同一瓶混合使用

” 3、男、1 歲、因發(fā)熱咳嗽1 天就診，既往有 維生素D缺乏性2 個月 ” 診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 50ml 頭孢曲松鈉0.5g Vd 1/ 日 5%GS 50ml 10%葡萄糖酸鈣5ml Vd 1/ 日 選藥有效但不如青霉素類 和頭孢二代

與葡萄糖酸鈣有配伍禁忌 不能直接接瓶，會出現(xiàn)白色沉淀 分析

” 臨床上成人患者也可見本組處方 ” 頭孢曲松與鈣劑發(fā)生嚴重ADR，可形成膽 小管結石，可致死

” 若確需聯(lián)用，也不能直接接瓶，會有白色 沉淀物，應隔瓶45分鐘以上。

” 使用頭孢曲松期間最好不用鈣劑，確需可 口服鈣劑。

” 4、男、62歲、因水腫1 個月，發(fā)熱1 天就診 ” 診斷：慢性腎小球腎炎 急性支氣管炎 ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟2g Vd 1/12h 呋塞米40mg 靜脈注射1/日 甲硝唑注射液500 mg Vd 1/8h 選藥不當,對腎毒性大.甲硝 唑增加頭孢噻肟的腎毒性,選 青霉素類和頭孢二代為佳 用藥指征不明 有養(yǎng)寵物可用 分析

” 頭孢噻肟對腎的毒性較大，不是首選 ” 呋塞米可延長頭孢噻肟的半衰期25%以上，二者是配伍禁忌的。

” 甲硝唑的用藥指征不明：若有養(yǎng)寵物 ” 甲硝唑增加頭孢噻肟對腎臟的毒性 ” 建議：用氨芐西林等替換頭孢噻肟

” 5、女、52歲、因發(fā)熱、右上腹痛3 天就診 ” 診斷：急性膽囊炎 ” R：10% GS 200ml ” 慶大霉素24萬U Vd 1/日 ” 5%GS 200ml ” 阿米卡星0.4g Vd 1/日 ” NS 200ml ” 頭孢地嗪鈉2g Vd 1/12h 慶大與阿米卡星為同一 類,不能合用,增加毒性 不是首選,膽汁 排泄很少, 分析

” 慶大霉素與阿米卡星同屬氨基糖苷類，作 用機制及毒副作用相似，反而ADR相加： 耳毒性和腎毒性增強，” 任何二種M - 受體阻斷劑均不能聯(lián)合用藥 ” 頭孢地嗪對急性膽囊炎治療不是首選藥，因65%以上是腎排泄，膽汁排泄很少 ” 頭孢地嗪會使白細胞粒細胞減少，防誤診 官司病例

” 6、男、25歲、因發(fā)熱2 天就診 ” 診斷：上呼吸道感染 ” R：5%GNS 500ml 慶大霉素24萬U 林可霉素1.8g Vd 1/日 抗菌藥要單一瓶使用，二種不能在同一溶媒中 二藥均為神經(jīng)肌肉阻滯劑，不能聯(lián)合用藥 分析

” 靜滴5 分鐘后病人死亡

” 二種均為M - 受體阻斷劑，會引起呼吸肌麻 痹和呼吸抑制

” 二者不能合用，更不能合瓶混合使用，只 能單一使用，也不能上下午分別使用?！?二者合用也會引起腎衰竭

” 氨基糖苷類也不能與克林霉素合用，后果 與前者相當。糾紛病例

” 7、女、35歲、發(fā)作性喘息就診 診斷：支氣管喘息發(fā)作 R：5%GS 200ml 慶大霉素24萬U Vd 1/ 日 異丙嗪25mg PO 1/8h 二者有配伍禁忌： 慶大的ADR被異丙嗪掩蓋 分析

” 氨基糖苷類的耳毒性初期表現(xiàn)：眩暈，惡 心，嘔吐。而異丙嗪會緩解上述癥狀，掩 蓋慶大霉素的耳毒性，不易發(fā)覺 ” 氨基糖苷類不能與H 1 受體阻斷劑合用，均 可能有耳毒性不被發(fā)覺

” 二者有配伍禁忌，若病情需要，則選撲爾 敏或特非那定，相互作用的毒性較輕些 ” 8、女、32歲、因發(fā)熱咽疼2 天就診 診斷：急性扁桃體炎 ” R：10%GS 500ml ” 林可霉素1.8g Vd 1/ 日 ” 羅紅霉素膠囊0.15g 1/12h PO 二者作用同一部位：細菌核 糖體50S 亞基，影響細胞壁 合成，形成拮抗 二者合用增加偽膜 性腸炎的發(fā)生率 神經(jīng)肌 肉阻滯 劑不能 作為門 診用藥 分析

” 二者均作用于細菌核糖體的50S 亞基，阻礙細 菌的蛋白質合成，聯(lián)用可有作用部位競爭，相互拮抗，減弱抗菌作用。

” 二者合用會增加偽膜性腸炎的發(fā)生率 ” 不能聯(lián)合用藥，只能各自單用

” 大環(huán)內酯類與林可霉素均有作用部位競爭，相互拮抗，減弱抗菌作用。

”

9、女、41歲、腫瘤化療放療后、” 診斷：尿路感染

” R：帕珠沙星0.3g 1/日早 靜滴 左氧氟沙星 0.4g 1/日中午 靜滴 依諾沙星0.2g 1/日下午 靜滴（司帕沙星）

加替沙星0.2g 1/日晚 靜滴 重復用藥，ADR加倍，嚴重腎毒性反應 分析

” 腫瘤化療放療后病人白細胞低下，免疫抵 抗力低，特別化療藥對腎功能有損害的 ” 尿路感染是女同志的常見病，大多數(shù)是大 腸埃希菌所致

” 首選藥呋喃妥因，次選左氧氟沙星，均可 加維生素B 6，多飲水，睡前服比白天好

” 本處方嚴重重復用藥，造成腎功衰竭 ”

10、抗菌藥物的溶媒中不能加第二種藥物，更不能加激素，生物制劑，免疫提高劑，也不能直接接瓶，要隔瓶或相隔1~2 小時后 才可使用。

” 抗菌藥物不能加或與中成藥注射液接瓶。要 隔瓶或沖管

四、抗生素用量用法不當

” 1、男、38歲、快速尿素酶試驗：HP陽性?！?胃鏡：十二指腸潰瘍。復診開方?！?R1：克拉霉素片0.25g PO 2/日 奧美拉唑腸溶片20mg PO 2/日 R2：阿莫西林膠囊0.5g PO 3/日 膠態(tài)果膠鉍膠囊0.1g PO 3/日 劑量不足，飯后服藥劑量加倍 分析

” 克拉霉素劑量不足，應為0.5g,2/日, 飯后服 ” 阿莫西林膠囊劑量不足, 應為1g,3/日, 飯后 服

” 膠態(tài)果膠鉍膠囊應為4/日

” 常規(guī)治療HP應為二~ 三聯(lián)用藥, 抗菌藥物劑 量不足, 細菌容易耐藥.”

2、女、29歲、因發(fā)熱腰痛、尿頻2 天就診?！?診療：急性腎盂腎炎 ” R：NS 100ml ” 頭孢曲松鈉3g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化鈉針100ml(0.2g)Vd 1/ 日 選藥不當，劑量過大。頭孢曲松腎排只占25% 有效，但對腎毒性 大于左克 分析

” 頭孢曲松鈉劑量過大，應為2g，2/日。且 不是首選，其70%是肝排，腎排只有25% ” 加替沙星首劑量為400mg.維持量為200mg ” 大腸埃希菌感染的患者，加替沙星有效，但其對腎毒性大于左克，療效也不如左克 ” 3、男、58歲、因咳嗽咳痰3 年，加重3 天 ” 診斷：急性支氣管炎

” R：羅紅霉素膠囊0.15g PO 1/8h 選藥不當，首選殺菌劑 維持量應為1/12h 分析

” 急性發(fā)作，首選殺菌劑好于抑菌劑（快速）” 本例與殺菌劑聯(lián)合用藥為佳 ” 羅紅霉素口服吸收好，排泄慢，t 1/2 為12小時，每日2 次給藥即可，3 次給藥血濃過高，增 加ADR，若病人長期服ASP，可能出現(xiàn)耳鳴耳 聾等毒性。若有長期服阿托伐他汀鈣，可能 會出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性。

” 4、女、35歲(38 歲)、甲狀腺腫物，Ⅰ類切口,均用藥7天 ” R1：NS 100ml ” 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2g Vd 1/12h ” 左氧氟沙星0.3g Vd 1/12h ” R2: NS 100ml ” 頭孢米諾鈉2g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化鈉0.2g Vd 1/日 預防用藥時間過長，用藥檔次過 高，聯(lián)合用藥更違反《規(guī)定》 預防用藥劑量應為 1 克,1/12h 二種抗菌藥不應在同一溶媒中, 分析

” 均為Ⅰ類切口,預防用藥擋次過高.” Ⅰ類切口在38號文件規(guī)定:用二代藥1~2天 ” 本例用三,四代藥,且用7天 ” 聯(lián)合用藥的抗菌譜相當,屬重復用藥 ” 若為重大手術,可用三代加抗G-或抗厭氧 ” 預防用藥:頭孢米諾1克即可;左克1/日即可 ” 二種抗菌藥不能在同一溶媒中 糾紛病例

” 5、女3.5歲T39 攝氏度 上呼吸道感染，” 胸透紊理增粗，咽喉發(fā)紅。

” 血象：WBC為10.65*109/L，N 為92%?！?R：頭孢克肟顆粒50毫克 2/日 小兒感冒沖劑1 包3/日 美林1 瓶 必要時6~8 毫升 3 天后病情加重，昏迷搶救 分析

” 診斷：正確 ” 處方：無過錯 ” 用藥注意事項：無交待

” 用藥劑量和時間：有誤而延誤病情 ” 用序貫療法為佳： ” 小兒的依從性決定療效： 小兒使用抗菌藥

” 劑量計算以體重為主：年齡、身高為參考 ” 計算量的上限：如150~200 毫克 ” 首劑量加倍：口服或靜滴

” 選藥以青霉素類和頭孢二代為主：盡量采 用毒性較低的藥

” 盡量以完整劑型服用：分散片，顆粒劑注 意藥物的溶解

五、溶媒選擇不當

” 1、男、21歲、陰囊外傷 ” R ：哌拉西林2g ” NS 200ml Vd 1/12h * 10天 青霉素類的溶媒一般為NS, 但哌拉西林和磺芐西林 的溶媒應為5%GS.分析

” 給藥第二天病人出現(xiàn)紅色斑疹。用賽庚定 對癥處理未見好轉，第四天會診，給予仙 特敏，爐甘石洗劑，也未見好轉，且進一 步加重：全身布滿紅斑性皮炎（部分有抓 癢痕跡），增服強的松仍未見效。第7 天藥 學會診，建議：更換溶媒為5%GS，并靜推 10%葡萄糖酸鈣10ml，1/日，連推二天后 好轉。

” 2、哌拉西林/ 舒巴坦5g十NS 200ml Vd 1/12h ” 使用3 天后出現(xiàn)過敏性皮疹

” 本品首選溶媒為5%GS，用NS溶解后須在1 小 時內輸入完畢，” 青霉素類用NS作溶媒（除哌拉和磺芐西林用 5%GS），否則會加速青霉素的分解和分子重 排，引起過敏性休克

” 3、肌苷氯化鈉十頭孢地尼

” 肌苷氯化鈉十頭孢地嗪（頭孢泊肟酯）” 肌苷氯化鈉十頭孢米諾 ” 肌苷氯化鈉十氟羅沙星（左克）

” 以上由于溶媒選擇錯誤，造成抗菌藥物分解，均引起嚴重ADR：剝脫性皮炎，中毒性休克，低血壓性休克，精神癥狀，神經(jīng)頭痛，抽筋，肌纖維溶解，關節(jié)疼痛，胸悶心慌心悸等 ” 4、轉化糖十頭孢地嗪

” 溶解備用2 小時以上，滴注不足5 分鐘，出 現(xiàn)過敏性休克

” 溶媒選擇錯誤，頭孢地嗪分解的產(chǎn)物引起 的過敏性休克

” 5、10%GS100ml十頭孢地嗪2g十RI 4U ” 頭孢地嗪的溶媒應為5%GS 或NS，用 10%GS作為溶媒只有在危重需補糖時用 ” 若是糖尿病人，不應用10%GS，若不是糖 尿病人，不應加RI，” 抗菌藥物單獨使用，不能加第二種藥物

六、接瓶

” 葡萄糖酸依諾沙星VD接甘露聚糖肽：5 分 鐘后呼吸驟停，休克

” 克林霉素磷酸酯VD接清開靈：過敏性休克 甚至死亡

” 頭孢孟多酯VD接鹿瓜多肽：25分鐘后出現(xiàn) 低血壓性休克

” 谷氨酸諾氟沙星VD接丹參川芎嗪：5 分鐘 后出現(xiàn)過敏性休克

七、對策

” 醫(yī)務人員要樹立以人為本，個體化給藥的 現(xiàn)代醫(yī)療思路

” 推行藥物流行病學的研究減少藥源性疾病 ” 重視藥物經(jīng)濟學的開展與推廣 ” 加強ADR的監(jiān)測，保證安全用藥 ” 加強醫(yī)生的繼續(xù)教育和培訓 ” 規(guī)范合理用藥制度和必要的約束 ” 加強處方（醫(yī)囑）的審查力度

” 充分發(fā)揮臨床藥師在防范不合理用藥中的 作用

” 參與查房, 開方, 監(jiān)督規(guī)范執(zhí)行, 檢查療效與 ADR,為調整治療方案提供依據(jù) ” 執(zhí)行醫(yī)藥分開，藥品與利益脫鉤 ” 醫(yī)藥代表不準直接進臨床科：由藥學部（科）統(tǒng)一組織學習，” 必要的獎懲與資格： ” 規(guī)范醫(yī)療活動的各項操作： ” 開方規(guī)范：指南和說明書 ” 操作規(guī)范：無菌（換藥和輸液），檢查（效期和裂瓶松口），及時（用前溶解），配伍，滴速，接瓶，” 抗菌藥和中草藥注射液溶解后不能加其他 藥物，且二者不能直接接瓶，要隔瓶靜滴 ” 其他：裸藥，碰撞，見光，保存 合理用藥原則 ” 正確的病人 ” 正確的藥品 ” 正確的劑量 ” 正確的給藥途徑 ” 正確的操作 謝謝

請領導、專家指正

第四篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析 嗎啡控釋片—掰開服用

【病史摘要】 患者，男，78歲?；肌霸l(fā)性肺癌”胸部劇痛，給予嗎啡控釋片掰開后口服。

【處方】

嗎啡控釋片 1/2片 1/d 口服

【分析】近年來上市的控釋、緩釋片劑藥物越來越多。因為它能起到長效作用，減少服藥次數(shù)，給病人服藥帶來了方便?？蒯?、緩釋制劑是在生產(chǎn)時加入了特殊的材料，藥片內所含的藥物成分被分成速釋和緩釋兩部分，然后通過特殊成分形成的隔膜控制藥物的釋放速度，以達到控釋、緩釋和速效、長效的目的。緩控制劑是否可以掰開使用主要看其釋藥技術和原理。如果中間有刻痕的通?？梢躁_服用，若臨床要求分劑量使用，則可以按藥物上的劃痕給藥。

骨架型鹽酸嗎啡緩釋片，采用固體分散技術，以疏水脂質材料為緩釋骨架材料，釋放時以骨架溶蝕及擴散方式進行，其正確服用方式為：整片吞服，不可截開，成人每隔12h服用1次，用量應根據(jù)疼痛的嚴重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史選擇不同規(guī)格的藥片。不能掰開使用的緩控制劑被掰開后控釋膜被破壞，藥物會迅速釋放出，就達不到控釋緩釋和速效長效的目了，有時還可以引起體內藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。嗎啡的控釋制劑，服用后使疼痛大大減輕，如果將1片分成2份，老年人1次服用半片，其結果就有可能引起嗎啡中毒。

鹽酸曲馬多緩釋片采用的是特殊緩釋技術，片劑中間有刻痕，但只能沿刻痕掰開，半粒使用。這樣設計是因為曲馬多為強力中樞鎮(zhèn)痛藥，在強調三階梯鎮(zhèn)痛療法時，是從小劑量開始逐漸加大劑量。半粒的用法是經(jīng)常采用的，這樣能方便患者及時調整用藥劑量。

【建議】 嗎啡控釋片不可掰開服用。必須整片吞服。急性有機磷農藥中毒—高滲葡萄糖注射液

【病史摘要】 患者，男，34歲，因“口服氧化樂果20分鐘”入院。診斷：急性口服有機磷（氧化樂果）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定靜脈注射，同時給高滲葡萄糖靜脈滴注。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每15分鐘1次 50%葡萄糖注射液 40ml 碘解磷定注射液 1.0g 靜脈注射 每2h1次 10%葡萄糖注射液 3000ml 靜脈滴注

【分析】 有機磷酸酯類毒性是由于親電子性的磷與體內膽堿酯酶結合，形成磷酰化膽堿酯酶，從而失去了水解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在體內大量蓄積，引起了以乙酰膽堿為遞質的膽堿能神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生一系列毒性癥狀。阿托品為抗膽堿藥，對抗乙酰膽堿對M膽堿受體的興奮作用。碘解磷定為膽堿酯酶重活化劑，能與磷?；憠A酯酶中的磷酰基結合，恢復膽堿酯酶的活力。搶救中大量輸入高滲葡萄糖液，滴速又快，這樣一方面可使體內碘解磷定及阿托品的有效血藥濃度被稀釋；另一方面葡萄糖也影響被激活的膽堿酯酶活力。有實驗比較證明，用復方氯化鈉注射液與10%葡萄糖液各1000ml經(jīng)靜脈輸入后，測定膽堿酯酶活力，其結果是不同的。復方氯化鈉注射液使之下降2～3U，而10%葡萄糖液卻下降7～9U，再者，體內合成乙酰膽堿需要有乙酰輔酶A參與。而葡萄糖在體內降解時的中間產(chǎn)物為丙酮酸，它能在線粒體內經(jīng)氧化脫羧生成乙酰輔酶A。所以輸入高滲葡萄糖就等于提

供合成乙酰膽堿的物質基礎，結果增加了乙酰膽堿的毒性癥狀。

【建議】 有機磷農藥中毒時，輸液以氯化鈉注射液、5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化鈉注射液為宜，不應使用10%或50%高滲葡萄糖液。在使用阿托品與碘解磷定時不宜大量補液，以免搶救藥物濃度被稀釋，影響療效。急性有機磷農藥中毒—輔酶A、胞磷膽堿、碘解磷定

【病史摘要】 患者，男，2歲，因“誤服敵敵畏2h”入院。診斷：急性有機磷農藥（敵敵畏）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定，同時給予三磷酸腺苷、輔酶A、胞磷膽堿靜滴，共應用碘解磷定8d。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每30分鐘1次 10%葡萄糖液 100ml 碘解磷定注射液 0.25g 靜脈滴注 每6h1次 10%葡萄糖液 200ml 三磷酸腺苷注射液 40mg 注射用輔酶A 100U 胞磷膽堿注射液 0.25g 靜脈滴注 1/d 【分析】 有機磷農藥中毒體內乙酰膽堿蓄積過量。輔酶A為體內乙?；磻妮o酶，外源性補充輔酶A，可生成更多的乙酰輔酶A，最后生成乙酰膽堿。胞磷膽堿能促進體內卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血漿中游離膽堿水平和腦中膽堿濃度，進而促進膽堿能突觸處乙酰膽堿的利用和釋放。急性有機磷中毒時如給予輔酶A、胞磷膽堿，可使體內乙酰膽堿含量進一步增加，不利于有機磷中毒的搶救。

膽堿酯酶復能劑對形成不久的磷?；憠A酯酶易于再活化，不能使已老化的膽堿酯酶復活，故用藥越早越好。若已老化再給過量的膽堿酯酶重活化劑反而使膽堿酯酶被抑制，并可與磷?；卸久感纬捎卸镜牧柞ｋ?。中毒超過3d，膽堿酯酶已老化，不宜應用膽堿酯酶復能劑。首次足量給藥，不但療效好，恢復快，而且重復用藥次數(shù)和藥物總用量少。中重度中毒患者應采用靜脈注射給藥，不宜采用靜脈滴注，因所給藥物不易達到有效血藥濃度。復能劑的半衰期為1～1.5h，必須重復用藥，以鞏固療效。然而，應根據(jù)病人病情重復用藥，不宜機械定時地重復用藥，以免引起藥物過量中毒或藥量不足的不良后果。重度中毒應用重活化劑應每h給藥1次。本例應用重活化劑采用靜脈滴注和機械定時給藥，重復用藥間隔時間太長（6h），用藥長達8d，導致起效慢，療效差，副作用大，花費多。

【建議】 在體內膽堿酯酶活力未恢復前、中毒癥狀未消除時，不宜應用輔酶A、胞磷膽堿及含有輔酶A的能量制劑。

確診有機磷農藥中毒后應立即應用膽堿酯酶復能劑，給藥前或給藥時取血測全血膽堿酯酶（chE）活力，可選用碘解磷定或氯磷定加生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。首次給藥后0.5～1h，全面檢查病人和取血測chE活力。根據(jù)檢查結果，重復應用碘解磷定或氯磷定。給藥1h后，全面檢查病人和取血測chE活力，根據(jù)病情和檢查結果，再決定是否重復用藥。煙堿樣中毒癥狀肌顫消失，全面chE活力恢復至正常值的60%以上后，停藥觀察，第2～3h再測chE活力1次。如停用后活性又下降，繼續(xù)用藥。煙堿樣中毒癥狀消失，血chE活力穩(wěn)定在正常值的60%以上時，停用膽堿酯酶重活化劑。

第五篇：54例靜脈給藥環(huán)節(jié)用藥錯誤原因分析及對策

54例靜脈給藥環(huán)節(jié)用藥錯誤原因分析及對策

【摘 要】 目的：分析靜脈給藥環(huán)節(jié)用藥錯誤的原因，提出有針對性的對策。方法：對54例靜脈給藥環(huán)節(jié)用藥錯誤進行回顧性分析。結果：輸錯對象、輸錯藥物、輸錯劑量、漏和多治療共占85.19%，其中59.29%與查對制度未落實有關。結論：加強給藥環(huán)節(jié)管理，重視查對制度落實，規(guī)范醫(yī)囑處理流程，多途徑多形式提升護士工作能力，確保用藥安全。

【關鍵詞】 靜脈給藥環(huán)節(jié) 安全管理

給藥環(huán)節(jié)錯誤是指在假定醫(yī)囑或處方無用藥錯誤的情況下，患者實際接收的藥物與醫(yī)囑或處方內容之間存在差異[1]。用藥錯誤是可預防事件，大多是由于違反治療原則和規(guī)定所致[2]。護理人員作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，擔負著特別重大的責任。對54例靜脈給藥環(huán)節(jié)用藥錯誤進行回顧性分析，提出針對性的措施，提高護理安全。資料與方法

我院護理不良事件管理制度規(guī)定：發(fā)生護理不良事件后，由科室在規(guī)定時間內組織討論、分析原因、提出整改措施，并于規(guī)定時間向護理部遞交護理不良事件報告單，護理質量管理委員會進行論證。采用回顧性分析方法，對我院2013年1月-2014年12月上報至護理部的54例靜脈給藥環(huán)節(jié)用藥錯誤進行分類和原因分析。結果及原因分析

2.1 結果

54例靜脈給藥環(huán)節(jié)用藥錯誤分類見表1。

2.2 原因分析

54例靜脈給藥環(huán)節(jié)用藥錯誤原因分析見表2。對策

3.1 加強給藥環(huán)節(jié)管理

3.1.1 科室加強相關法律、規(guī)章制度的培訓，增強護士法律意識和安全意識，提高護士的自覺性和風險防御能力，牢固樹立安全用藥的意識。

3.1.2 分享給藥環(huán)節(jié)用藥錯誤護理不良事件：發(fā)生用藥錯誤后，護理質量管理委員會應對科室的討論分析進行論證，找出錯誤發(fā)生的真因，制定相關對策，并及時通報，讓全院護士引以為戒。

3.1.3 強化病區(qū)藥品管理，對各種藥品實行嚴格的分區(qū)存放制度，設置醒目標識，避免包裝、藥名比較相似的藥品相鄰放置。

3.2 重視查對制度落實

3.2.1 給藥環(huán)節(jié)涉及多項工作流程，部分護士認為他人已經(jīng)查對或還有下一個查對環(huán)節(jié)而本人疏于查對。護理管理者應加強查對制度的培訓，強化護士查對意識，形成“在我這里從零做起”的查對理念，使每名護士在每個環(huán)節(jié)切實查對。

3.2.2 指導護士實用的查對方法。如單人查對時使用“眼看手指口念”法，如雙人查對時使用“一唱一答”法，如床旁識別患者身份時使用“反向查對”法讓患者說出自己的姓名。

3.2.3 護理管理者以跟班形式督查工作中查對制度落實情況，對不符合規(guī)定行為及時督促改進，對屢次違反并導致輸錯人、輸錯藥的行為零容忍，加強懲罰力度，使其充分認識到正確用藥的重要性。

3.2.4 應查對藥物全名、劑量和劑型，尤其是對看似、聽似的藥物，不能只核對藥名的一部分。

3.3 規(guī)范醫(yī)囑處理流程

3.3.1 在本組7例中，有4例為晚夜間新開醫(yī)囑處理不正確，2例為午間未及時撤銷出院患者用藥所致。因此，應有明確的醫(yī)囑處理流程，每一名護士尤其是低年資護士均應熟悉。

3.3.2 簡化醫(yī)囑處理流程。不要多處留有信息，以免增加出錯的機會；采用打印醫(yī)囑，盡量避免手工轉抄，減少人為因素的錯誤。

3.3.3 落實醫(yī)囑查對制度。醫(yī)囑班班查對，單線班醫(yī)囑由下一班核對；單線班執(zhí)行新開醫(yī)囑前，自我復核新開醫(yī)囑的治療單據(jù)。

3.3.4 所有停止使用的藥物應立刻撤下并去除瓶身患者信息。本組中有1例因護士未及時除去瓶身信息而誤將已出院患者的藥用至新入院患者。

3.4 多形式提升護士工作能力

3.4.1 科室建立藥物說明書收集本，及時組織培訓，讓護士掌握藥物不良反應、副作用的觀察和處理，可將需護士掌握的關鍵內容以紅色標識，便于護士抓住關鍵點。

3.4.2 采用“愚巧法”彌補低年資護士工作能力不足。列出特殊藥物劑量、流速和其他數(shù)據(jù)計算方法貼于固定地方，方便查閱；開具特殊藥物時，使用醫(yī)囑囑托，注明特殊交代；有多瓶液體待接時在瓶身標注使用次序。

靜脈途徑給藥是護士日常工作中非常重要的內容，任何一個環(huán)節(jié)疏忽，都會發(fā)生用藥錯誤。護理管理者應加強靜脈途徑給藥環(huán)節(jié)的管理，指導護士查對方法，督查查對制度的落實，規(guī)范醫(yī)囑處理流程，提升護士工作能力，從技術和意識層面雙管齊下，確保用藥安全。

參考文獻

[1] 蔣銀芬，楊如美，佟偉軍，等。229起給藥錯誤分析及對策[J]中華護理雜志，2011，46（1）：62-64

[2] 蔣利君 張志梅，用藥錯誤護理不良事件分析及管理對策，[J]求醫(yī)問藥，2013，11（11）：206-207