第一篇：人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作程序

某某人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作程序

**醫(yī)院各部門：

依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理程序的要求，結(jié)合我院實(shí)際工作運(yùn)行情況，由質(zhì)控科擬定我院醫(yī)療質(zhì)量管理檢查和報(bào)告的工作流程與程序，為促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的進(jìn)一步提升。經(jīng)院部領(lǐng)導(dǎo)研究審核批準(zhǔn)，請(qǐng)各相關(guān)職能科室和各科室從*月*日起落實(shí)執(zhí)行。

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作程序

1.要求醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科、門診部、防?？啤⑨t(yī)?？频嚷毮芸剖遥?fù)責(zé)落實(shí)制定所管轄業(yè)務(wù)部門的診療標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程、考核標(biāo)準(zhǔn)等各項(xiàng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。并對(duì)檢查評(píng)定過程進(jìn)行控制，落實(shí)影響質(zhì)量的糾正及預(yù)防措施。2.各職能科室，按照業(yè)務(wù)規(guī)范要求開展工作，對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)管理與指導(dǎo)，各科室在職能科室的督導(dǎo)下認(rèn)真開展質(zhì)量工作，全面提升工作質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)。

3.各臨床、醫(yī)技科室和各護(hù)理組，每月各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)科室質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對(duì)本科室系列工作進(jìn)行自查或抽查，分別記載于相應(yīng)的檢查記錄，總結(jié)分析，對(duì)存在問題提出整改意見，科內(nèi)留存資料，其備份報(bào)主管職能科室一份存檔。

4.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科、門診部、防保科、醫(yī)?？?、黨辦，每月負(fù)責(zé)對(duì)分管的所轄科室相關(guān)工作內(nèi)容進(jìn)行檢查，形成記錄，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，填寫質(zhì)量檢查反饋表，并下發(fā)到責(zé)任科室進(jìn)行整改與存檔。總結(jié)分析報(bào)告科內(nèi)留存資料，其備份報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)一份，報(bào)質(zhì)控科一份存檔。5.由院領(lǐng)導(dǎo)主持召開質(zhì)量檢查工作匯報(bào)會(huì)，聽取匯報(bào)。

6.由質(zhì)控科對(duì)職能科室的檢查工作報(bào)告進(jìn)行匯總，形成醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查情況總結(jié)，反饋給各相關(guān)職能科室，并在院內(nèi)以內(nèi)網(wǎng)或院報(bào)的形式通報(bào)全院。7.主管院領(lǐng)導(dǎo)督查，相關(guān)職能科室與責(zé)任科室共同分析不合格或者存在問題的原因，制定糾正與整改措施，填寫質(zhì)量檢查反饋表。

8.職能科室落實(shí)質(zhì)量檢查反饋意見，在下一次質(zhì)量檢查時(shí)，應(yīng)將上一次提出的糾正與整改的有效性進(jìn)行驗(yàn)證，并填寫報(bào)告，其備份報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)，報(bào)質(zhì)控科一份存檔。

9.對(duì)全院質(zhì)量檢查控制依據(jù)總結(jié)，經(jīng)質(zhì)量管理委員會(huì)或院領(lǐng)導(dǎo)決定，對(duì)成績(jī)、錯(cuò)誤、缺點(diǎn)問題進(jìn)行獎(jiǎng)懲，由經(jīng)濟(jì)核算辦落實(shí)執(zhí)行。

10.各部門的自查報(bào)告、檢查報(bào)告、整改反饋意見表等均采用紙質(zhì)稿件，一律實(shí)行部門主任手寫簽名，才能反饋到責(zé)任部門進(jìn)行整改與存檔、院領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)審查、質(zhì)控科存檔。

11.醫(yī)院目前設(shè)立的十六個(gè)管理委員會(huì)，要按照其職責(zé)開展與運(yùn)行工作。各管理委員會(huì)工作、檢查、例會(huì)等由其下設(shè)辦公室負(fù)責(zé)聯(lián)系與安排，記錄工作由兼職秘書負(fù)責(zé)。

院部

2013年*月*日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作計(jì)劃

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作計(jì)劃

一、目標(biāo)

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保 醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

二、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織;設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

2、健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。

3、逐步建立和完善藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

三、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷醫(yī)囑制度 ⑸會(huì)診制度 ⑹值班及交班制度

⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫(yī)療糾紛、事故報(bào)告制度 ⑼傳染病登記及報(bào)告制度 ⑽首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

3、醫(yī)技科室建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

四、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度 和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）、分管院長(zhǎng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室反饋?？剖覒?yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作計(jì)劃

醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作計(jì)劃

一、目標(biāo)

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保 醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

二、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織;

設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

2、健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù) 1

科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。

3、逐步建立和完善藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

三、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

⑷醫(yī)囑制度

⑸會(huì)診制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑻醫(yī)療糾紛、事故報(bào)告制度

⑼傳染病登記及報(bào)告制度

⑽首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

3、醫(yī)技科室建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

四、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)

生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）、分管院長(zhǎng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室反饋。科室應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

醫(yī)院

二〇一〇年二月三十日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案

醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案

各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)院管理水平，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》、《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版)》等相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系和相關(guān)制度(一)醫(yī)療質(zhì)量管理體系

實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)一步明確醫(yī)療質(zhì)量管理體系中“決策、控制與執(zhí)行”三個(gè)層次的功能與職責(zé)，有效地促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門領(lǐng)導(dǎo)和科室主任組成，院長(zhǎng)任主任。其職責(zé)如下：

（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量的監(jiān)測(cè)、控制和管理；

（2）審校有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并督促落實(shí)；（3）對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，并向全院通報(bào)相關(guān)情況和處理決定；

（4）定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。

2、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

醫(yī)務(wù)部作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，與相關(guān)職能部門協(xié)同落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。具體職責(zé)如下：（1）在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

（2）定期組織會(huì)議收集科室質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)解決各科室質(zhì)量管理過程中存在的問題；

（3）每月向醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，納入科室綜合目標(biāo)，與績(jī)效考核掛鉤。（4）定期反饋醫(yī)療質(zhì)量信息。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師及其他相關(guān)人員組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。具體職責(zé)如下：

（1）制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并督促落實(shí)；（2）結(jié)合科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實(shí)施；

（3）定期組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識(shí)；

（4）定期組織科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議，討論分析科室質(zhì)量問題，制定整改措施；

（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、住院死亡類指標(biāo)：死亡病例數(shù)

2、重返類指標(biāo)：出院患者31日再入院例次、非計(jì)劃重返手術(shù)例次、重癥監(jiān)護(hù)患者重返ICU例次

3、醫(yī)院感染類指標(biāo)：醫(yī)院感染發(fā)生例次

4、手術(shù)并發(fā)癥指標(biāo)：擇期手術(shù)并發(fā)癥例次、手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥例次、術(shù)后肺栓塞發(fā)生例次、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例次、術(shù)后敗血癥發(fā)生例次、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例次、術(shù)后敗血癥發(fā)生例次、術(shù)后傷口裂開發(fā)生例次、術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例次、術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例次

5、患者安全類指標(biāo)：輸血反應(yīng)發(fā)生例次、輸液反應(yīng)發(fā)生例次、住院患者壓瘡發(fā)生例次、院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例次、輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生例次、手術(shù)異物遺留發(fā)生例次、醫(yī)源性氣胸發(fā)生例次、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例次、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例次、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生例次

6、合理用藥指標(biāo)：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比率

7、運(yùn)行管理類指標(biāo)：出院人次、平均住院日、住院手術(shù)例數(shù)、門診手術(shù)例數(shù)、住院危重?fù)尵瘸晒龜?shù)、放棄治療自動(dòng)出院例數(shù)、門診處方合格率、住院病歷甲級(jí)率

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理保障機(jī)制

1、完善覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

2、規(guī)范各專業(yè)的臨床技術(shù)操作規(guī)程、臨床診療指南；

3、完善醫(yī)療技術(shù)管理制度，加強(qiáng)新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。

4、建立醫(yī)療技術(shù)意外損害處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

二、完善醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系

實(shí)行院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系。院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核部門為醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等相關(guān)職能部門，考核對(duì)象為各臨床醫(yī)技科室。各科室質(zhì)控小組對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查評(píng)價(jià)，并對(duì)科室成員進(jìn)行考核，形成“醫(yī)療質(zhì)量考核部門——各科室質(zhì)控小組”為層級(jí)的醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容主要包括：診療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感控制、藥物合理使用、臨床用血質(zhì)量等，考核指標(biāo)詳見《科室綜合目標(biāo)達(dá)成明細(xì)》。醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與科室績(jī)效、年終評(píng)優(yōu)等掛鉤。

三、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)措施

（一）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門按季度、統(tǒng)計(jì)各類醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的薄弱環(huán)節(jié)設(shè)置為考核指標(biāo)，納入每醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（二）醫(yī)療制度與“三基”培訓(xùn) 開展醫(yī)療制度規(guī)范和“三基”知識(shí)的培訓(xùn)、考核與督察，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識(shí)，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（三）重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

制定和完善重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)和措施，不斷加強(qiáng)急診室、手術(shù)室、血液透析室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥病房等重點(diǎn)部門的規(guī)范化管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)急危重癥患者、圍手術(shù)期患者、輸血和抗菌藥物應(yīng)用、有創(chuàng)診療操作等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全意識(shí)。

（四）醫(yī)院應(yīng)急管理

制定和完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化突發(fā)事件處理流程，提高醫(yī)院整體應(yīng)急能力。加強(qiáng)急診管理，保障急診設(shè)備及藥品處于備用完好狀態(tài)，完善急救技能培訓(xùn)及演練機(jī)制，提高危重病人搶救成功率。

（五）醫(yī)療技術(shù)管理

嚴(yán)格按照相關(guān)法律、法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、分類管理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)管理，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，有效地防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

（六）患者安全管理

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、手術(shù)安全核查、危急值及不良事件報(bào)告等制度，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。加強(qiáng)患者健康知識(shí)教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫(yī)療安全，協(xié)助患者理解和選擇診療方案，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

（七）醫(yī)院感染管理

落實(shí)醫(yī)院感染的相關(guān)規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的防控貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。開展院感知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)；開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)多重耐藥菌管理，完善細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物；落實(shí)醫(yī)院消毒與隔離工作制度；監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)，改進(jìn)診療流程。

（八）護(hù)理質(zhì)量管理

根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及追溯機(jī)制，強(qiáng)化特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)與考核，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障護(hù)理質(zhì)量與安全。(九)合理用藥管理

落實(shí)臨床用藥相關(guān)規(guī)章制度，加強(qiáng)臨床用藥指導(dǎo)與培訓(xùn)，完善合理用藥監(jiān)測(cè)控制與處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，規(guī)范處方行為。規(guī)范藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，加強(qiáng)藥品安全管理。落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。完善臨床用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析機(jī)制，將醫(yī)院藥占比與抗菌藥物使用比率控制在合理水平。(十)臨床用血管理

根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。落實(shí)臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血管理流程，加強(qiáng)輸血質(zhì)量監(jiān)控，保障用血安全。加強(qiáng)輸血知識(shí)培訓(xùn)及臨床用血考核，促進(jìn)臨床合理用血。

（十一）病歷質(zhì)量管理

深化病歷質(zhì)量控制管理，堅(jiān)持嚴(yán)格終末質(zhì)量把關(guān)和適度獎(jiǎng)懲的原則，將院級(jí)質(zhì)控和科室質(zhì)控有效的結(jié)合起來。強(qiáng)調(diào)終末質(zhì)量的同時(shí)，采取一系列措施提升環(huán)節(jié)質(zhì)量，如：加大病歷書寫培訓(xùn)力度，對(duì)病歷書寫時(shí)限進(jìn)行剛性管控，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的檢查考核力度等。

（十二）臨床路徑與單病種管理

推進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作，臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求,并建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度,對(duì)路徑實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

四、監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程

（一）醫(yī)療質(zhì)量考核部門每月對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，將檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題列為持續(xù)改進(jìn)的對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)督查。

（二）科室質(zhì)控小組根據(jù)每月科室醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果，制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，定期對(duì)科室存在的突出問題進(jìn)行檢查。

（三）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門每季度通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況，統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出針對(duì)突出問題的持續(xù)改進(jìn)措施。

（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每半年組織召開專題會(huì)議，研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，分析醫(yī)院質(zhì)量和安全中存在的問題，為醫(yī)院制定下階段的總體質(zhì)量管理目標(biāo)和計(jì)劃提供依據(jù)。

第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案

住院部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案

（2017）

2017年是我所迎接醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)檢查的關(guān)鍵一年，在進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更顯為重要，為此，制定2017年住院部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案如下。

一、目標(biāo)

進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷持續(xù)改進(jìn)提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。

二、科室質(zhì)量管理

科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題做好記錄并反饋到當(dāng)事人，每月組織科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)質(zhì)量提升。

三、考核內(nèi)容及具體實(shí)施方案

1、醫(yī)療核心制度落實(shí) 檢查核心制度落實(shí)情況，要求科室醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中認(rèn)真落實(shí)我所十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度。

2、醫(yī)療安全教育與防范 組織學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)及各項(xiàng)條例，進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范與處理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識(shí)；認(rèn)真落實(shí)“患者安全十大目標(biāo)”、手術(shù)患者安全核查制度、完善危重患者病情評(píng)估制度、落實(shí)醫(yī)療告知及危急值報(bào)告制度，確保病人安全。

3、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核 開展醫(yī)護(hù)人員診療技能、急救技能操作基本功的訓(xùn)練和考核，利用多媒體多渠道開展醫(yī)學(xué)新知識(shí)和新技術(shù)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員“三基”理論知識(shí)和技能操作水平。

4、加強(qiáng)臨床合理用藥管理 切實(shí)執(zhí)行我所抗菌藥物分級(jí)管理制定，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中達(dá)到以下指標(biāo)值：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

5、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理 根據(jù)我所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。充分利用信息化管理系統(tǒng)對(duì)住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)抓三級(jí)查房制度落實(shí)，督促上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽病歷。

科主任、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查本科室病歷完成情況，指導(dǎo)住院醫(yī)師書寫病歷。質(zhì)控小組不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改，及時(shí)糾正病歷運(yùn)行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

四、質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及反饋

落實(shí)院科兩級(jí)管理，我所醫(yī)政部定期對(duì)我科進(jìn)行考核，并進(jìn)行分析、提出整改意見，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見制定整改措施，切實(shí)整改。

醫(yī)療指標(biāo)值

1、法定傳染病報(bào)告率100％。

2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。

3、手術(shù)安全核查率100%。

4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

5、入出院診斷符合率≥95％。

6、手術(shù)前后診斷符合率≥95％。

7、急危重癥搶救成功率≥80％。

8、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

9、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。

10、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。

11、醫(yī)院感染率≤10％。

12、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。

13、急救物品完好率100％。

14、甲級(jí)（合格）病歷率≥90％。

15、處方合格率≥95％。

16、成分輸血比例≥85％。

17、輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。

18、平均住院日≤15。

19、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。20、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。

21、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。

22、危重患者護(hù)理合格率≥90％。

23、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

24、已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。