第一篇：2014年第二季度不良事件總結(jié)

2014年第二季度醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié)

2014年第二季度醫(yī)療安全（不良）事件全院共上報(bào)33例，事件由13個(gè)科室報(bào)告。發(fā)生不良事件后科室積極采取措施，及時(shí)報(bào)告，質(zhì)控科與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染辦、門診部、藥劑科等職能部門深入科室，認(rèn)真核實(shí)事件經(jīng)過(guò)及處理情況，提出改進(jìn)建議，督促落實(shí)，提高了環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（一）不良事件統(tǒng)計(jì)

1、科室上報(bào)情況

本季度共上報(bào)不良事件33例，具體科室上報(bào)分布情況見圖1.報(bào)告數(shù)量最多的科室為婦產(chǎn)科，報(bào)告9例，其次為內(nèi)一科、藥劑科，內(nèi)二科、小兒科。這與科室主任、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)、科室人員安全意識(shí)強(qiáng)密切相關(guān)。

圖1

2、不良事件分級(jí)

2014年第二季度不良事件通過(guò)綜合評(píng)定，其中Ⅱ級(jí)事件3例，Ⅲ級(jí)事件19例，Ⅳ級(jí)事件11例。對(duì)于造成不良后果的Ⅱ級(jí)事件，科室 積極采取措施，將損害降到最低，職能部門及時(shí)協(xié)調(diào)，并提出改進(jìn)建

議，同時(shí)及時(shí)向全院各臨床科室反饋，以引起警示。

（二）不良事件分析

2014年第二季度上報(bào)不良事件33例，根據(jù)報(bào)告的類型分為12類，詳見圖3。報(bào)告前兩位的是醫(yī)護(hù)患溝通事件、輸液不良反應(yīng)事件，分別報(bào)告7、6例。本季度上報(bào)的不良事件，科室和相關(guān)職能部門已完成了個(gè)案原因分析、處理、評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，在此，只針對(duì)發(fā)生較多的醫(yī)護(hù)患溝通事件進(jìn)行分析。

圖

3醫(yī)護(hù)患溝通事件（共7例，占第二季度不良事件總數(shù)的21%）。

1、原因分析：

（1）醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通技巧；（2）科室之間溝通不到位；

（3）對(duì)患者再評(píng)估不及時(shí)，健康教育不到位。

2、整改建議：

（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技能的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，培養(yǎng)熱情、周到為患

者服務(wù)的主動(dòng)性、自覺性和積極性。

（2）加強(qiáng)醫(yī)患之間的有效溝通，做好健康教育；科室之間加強(qiáng)溝通與協(xié)作，防止不必要的誤解。

（3）認(rèn)真履行告知義務(wù)，鼓勵(lì)患者及其家屬參與醫(yī)療安全。（4）進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真履行診療常規(guī)。

我院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告為非懲罰性，制度規(guī)定按照?qǐng)?bào)告 人的意愿對(duì)報(bào)告人給予保密，對(duì)報(bào)告的非責(zé)任人給予獎(jiǎng)勵(lì)，希望各科室加強(qiáng)管理，倡導(dǎo)早預(yù)防、早報(bào)告、早處理、低損失的醫(yī)療不良事件處理原則，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極報(bào)告威脅患者安全的因素并積極整改，營(yíng)造醫(yī)療安全文化氛圍。

第二篇：第二季度不良事件分析

第二季度不良事件討論總結(jié)

本季度科室共上報(bào)不良事件34例，其中帶來(lái)壓瘡13例、因核對(duì)不到位引起醫(yī)囑（治療、檢查單）執(zhí)行錯(cuò)誤7例、跌倒/墜床4例、取錯(cuò)藥（加錯(cuò)藥、發(fā)錯(cuò)藥）4例、皮膚擦傷/壓紅3例、燒傷/燙傷2例、手術(shù)器械準(zhǔn)備不到位1例，經(jīng)討論分析原因如下：

1、取錯(cuò)藥（加錯(cuò)藥、發(fā)錯(cuò)藥）及核對(duì)不到位引起醫(yī)囑（治療、檢查單）執(zhí)行錯(cuò)誤 原因分析：

1）取藥、發(fā)藥、做治療時(shí)核對(duì)不認(rèn)真； 2）科室設(shè)置床號(hào)容易混淆，不利于查對(duì)； 3）無(wú)認(rèn)真執(zhí)行患者身份識(shí)別制度； 整改措施：

1）認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)及患者身份識(shí)別制度；

2）護(hù)士在取藥、發(fā)藥、做治療等操作時(shí)均應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度； 3）科室設(shè)置的床號(hào)應(yīng)易于區(qū)分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨會(huì)上提醒大家。

2、跌倒/墜床： 原因分析：

1）護(hù)士對(duì)患者安全隱患評(píng)估不到位； 2）安全措施如床檔使用不到位； 整改措施：

責(zé)任護(hù)士及值班護(hù)士應(yīng)做好患者的安全隱患評(píng)估工作；對(duì)存在安全隱患的病人應(yīng)加強(qiáng)安全宣教，及時(shí)使用床檔等安全措施。

3、皮膚擦傷/壓紅 原因分析：

1）病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位；

2）對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病人宣教不到位、無(wú)交接班； 整改措施：

責(zé)任護(hù)士應(yīng)全面評(píng)估患者狀況，有皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)及時(shí)建立翻身卡、認(rèn)真交接班，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教。

4、艾灸燒傷 原因分析：

1）艾條更換廠家后，艾絨點(diǎn)燃后易大塊落至網(wǎng)上； 2）灸盒內(nèi)網(wǎng)距皮膚較近； 3）護(hù)士巡視及宣教不到位；

4）護(hù)士對(duì)艾灸的適應(yīng)癥及禁忌癥掌握不到位； 整改措施：

1）向供應(yīng)部反應(yīng)艾條及灸盒問(wèn)題，建議更換廠家。2）加強(qiáng)護(hù)士巡視及宣教。

3）熟練掌握艾灸的適應(yīng)癥及禁忌癥，對(duì)有燒傷風(fēng)險(xiǎn)的病人，如感覺障礙、糖尿病周圍神經(jīng)病變等病人應(yīng)禁灸或慎灸。

第三篇：2016年第二季度護(hù)理不良事件總結(jié)及反饋

2018年第二季度護(hù)理不良事件總結(jié)及反饋

一、第二季度共發(fā)生護(hù)理不良事件9例，其中跌倒3例，給藥差錯(cuò)2，例針刺傷3例，操作不當(dāng)1例。

二、原因分析：

1、新護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)不熟練，馬虎造成操作失誤

2、未執(zhí)行三查八對(duì)

3、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，工作應(yīng)付了事

4、護(hù)士長(zhǎng)未自檢自查

5、新護(hù)士監(jiān)管力度不強(qiáng)

三、整改及防范措施：

1、及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)常犯同類錯(cuò)誤護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)查找原因，科內(nèi)討論同類錯(cuò)誤常犯原因，分析原因，制定改進(jìn)措施

2、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)自檢自查，護(hù)士經(jīng)常巡視病房，責(zé)任護(hù)士提高自身素質(zhì)，巡視不流于形式

3、每班護(hù)士互相監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題

4、經(jīng)常性學(xué)習(xí)核心制度，實(shí)施常規(guī)工作流程，預(yù)防為主，建立健全規(guī)章制度

5、完善溝通機(jī)制，正確執(zhí)行醫(yī)囑，電腦醫(yī)囑常刷新

6、特殊時(shí)段（節(jié)假日、周日等），護(hù)士長(zhǎng)合理排班，保證人員充足

四、指導(dǎo)意見：護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格要求新護(hù)士，通過(guò)一二季度上報(bào)發(fā)現(xiàn)新護(hù)士不良事件發(fā)上率明顯高于資深護(hù)士，新上崗護(hù)士虛心學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)。護(hù)士長(zhǎng)提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)，環(huán)節(jié)管理意識(shí)，護(hù)士提高主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，減少不良事件發(fā)生率，做好物品用物提前檢查，使物品處于備用狀態(tài)，以備應(yīng)急。

第四篇：不良事件總結(jié)

關(guān)于貫徹落實(shí)《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》的實(shí)施意見

為加強(qiáng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作，確保人民群眾用械安全有效，衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制定并頒布了《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。為貫徹《辦法》順利實(shí)施，我局做了大量工作，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、全面貫徹落實(shí)《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法》

為深入貫徹《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》精神，進(jìn)一步加強(qiáng)上市后醫(yī)療器械的安全性監(jiān)測(cè)，推動(dòng)醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)工作，從《辦法》頒布以來(lái)即要求各縣（區(qū)）食品藥品監(jiān)管局和各有關(guān)單位認(rèn)真學(xué)習(xí)《辦法》,采取有效措施，全面推進(jìn)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作的深入開展，為人民群眾用械安全提供有力保障。

二、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作全面開展

為更好執(zhí)行《辦法》要求，成立了醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組，領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作。各縣成立由食品藥品監(jiān)督管理局、同級(jí)衛(wèi)生局行政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表共同組成的本轄區(qū)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組。領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組主要制定檢查考核工作方案，定期或不定期組織檢查、考核轄區(qū)醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作開展情況。組織并督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。建立醫(yī)療器械不良事件調(diào)查協(xié)調(diào)機(jī)制，保證醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告渠道暢通，協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心在本轄區(qū)的技術(shù)調(diào)查工作。

地市間建立起了藥監(jiān)部門和衛(wèi)生部門間的聯(lián)系協(xié)調(diào)制度，形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，保證信息暢通，制度協(xié)調(diào)及時(shí)，并使這一機(jī)制常規(guī)化、長(zhǎng)效化。同時(shí)，要借助各市（州、地）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作建立的基礎(chǔ)，盡快落實(shí)地、縣兩級(jí)承擔(dān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的機(jī)構(gòu)和具體人員，以保證醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作全面正常有序開展。

三、明確任務(wù)，落實(shí)責(zé)任

（一）明確各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生局的職責(zé)和任務(wù)。

1、各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作，組織檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作開展情況，并會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生局組織檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作開展情況；協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心開展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生后相關(guān)技術(shù)調(diào)查；根據(jù)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)結(jié)果，依法采取相應(yīng)的監(jiān)督管理措施。

2、各市（州、地）衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與實(shí)施醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)有關(guān)的管理工作，組織檢查轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的制度建設(shè)及開展情況；對(duì)與醫(yī)療器械不良事件相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)和行為進(jìn)行監(jiān)督檢查；協(xié)調(diào)開展對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)療器械不良事件的相關(guān)調(diào)查工作；對(duì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的醫(yī)療技術(shù)和行為依法采取相應(yīng)的管理措施。

（二）省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心承擔(dān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)相關(guān)技術(shù)工作，負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生后的相關(guān)技術(shù)調(diào)查工作；負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息的收集、評(píng)價(jià)、反饋和報(bào)告工作；負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)第一、二類醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)的有關(guān)技術(shù)工作。

（三）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的責(zé)任單位。要按照單位法人代表是第一責(zé)任人的要求，成立相應(yīng)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作機(jī)構(gòu)，建立健全管理制度，落實(shí)本單位醫(yī)療設(shè)備管理部門在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作中的職責(zé)，并履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件收集、核實(shí)、上報(bào)工作，暢通醫(yī)療器械不良事件相關(guān)信息的提供渠道；協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心開展的相關(guān)調(diào)查工作；配合省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心實(shí)施重點(diǎn)品種監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作；組織本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的相關(guān)培訓(xùn)工作。

（四）醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)(批發(fā))和縣以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須開通網(wǎng)上直報(bào)基層用戶，各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開通用戶的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)工作。

四、明確報(bào)告原則、范圍及程序，及時(shí)上報(bào)醫(yī)療器械不良事件

（一）醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的報(bào)告原則

醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)遵循可疑即報(bào)的原則。即對(duì)獲準(zhǔn)上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件,均應(yīng)按要求及時(shí)報(bào)告。

（二）嚴(yán)重傷害是指危及生命、導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性傷害或者機(jī)體結(jié)構(gòu)的永久性損傷、必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷等情形之一者。

（三）醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告的范圍

醫(yī)療器械使用單位應(yīng)當(dāng)報(bào)告涉及其使用的醫(yī)療器械所發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件。醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)當(dāng)報(bào)告涉及其生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品所發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件。

（四）醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)按照《辦法》十五條的規(guī)定，在首次報(bào)告后的20個(gè)工作日內(nèi)，填寫《醫(yī)療器械不良事件補(bǔ)充報(bào)告表》，向省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告。對(duì)第二類、第三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)當(dāng)按照《辦法》十六條的規(guī)定，在每年的1月底前填寫《醫(yī)療器械不良事件匯總報(bào)告表》，向省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告。

醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位和第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)按照《辦法》第十六條的規(guī)定，在每年的1月底前對(duì)上一的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作情況進(jìn)行總結(jié)，并保存?zhèn)浒?。各醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告單位應(yīng)根據(jù)上報(bào)時(shí)限的要求，進(jìn)一步細(xì)化本單位內(nèi)部的報(bào)送程序和報(bào)送時(shí)限，落實(shí)本單位質(zhì)量管理部門或醫(yī)療器械設(shè)備管理部門與相關(guān)科室的報(bào)送責(zé)任，并指定配備專（兼）職人員承擔(dān)本單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作。做到及時(shí)上報(bào)，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告渠道暢通。

五、積極開展再評(píng)價(jià)工作，確保醫(yī)療器械安全有效

醫(yī)療器械實(shí)施再評(píng)價(jià)制度，是改進(jìn)醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量、保障醫(yī)療器械安全有效的重要措施。各市（州、地）食品藥品監(jiān)管局在開展日常監(jiān)管工作中，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)工作的督導(dǎo)。各醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照《辦法》的規(guī)定，自覺開展醫(yī)療器械不良事件再評(píng)價(jià)工作，并按照規(guī)定的程序和要求，及時(shí)上報(bào)再評(píng)價(jià)方案、實(shí)施進(jìn)展情況和再評(píng)價(jià)結(jié)果。必要時(shí)，省食品藥品監(jiān)管局將組織有關(guān)部門開展對(duì)第一類、第二類醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)工作，以保證上市醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量，保障人民群眾用械安全。

六、強(qiáng)化報(bào)告責(zé)任

各地各部門要督促醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作深入貫徹落實(shí)，加大對(duì)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告單位的監(jiān)督檢查和工作指導(dǎo)力度，尤其要加大對(duì)縣級(jí)醫(yī)院此項(xiàng)工作的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，消除零報(bào)告。督促有關(guān)責(zé)任單位建立醫(yī)療醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，落實(shí)人員。特別要督促建立責(zé)任制度和責(zé)任追究制度，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作正常有序開展。對(duì)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致或可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡事件隱瞞不報(bào)、不及時(shí)上報(bào)、阻礙調(diào)查情節(jié)輕微的，對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人予以全省通報(bào)批評(píng)；對(duì)社會(huì)危害較大或造成嚴(yán)重后果的，應(yīng)依法予以嚴(yán)肅處理。

七、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)和隊(duì)伍能力建設(shè) 要加大對(duì)貫徹實(shí)施《辦法》的宣傳力度，教育群眾樹立良好的用械觀念，正確對(duì)待醫(yī)療器械不良事件，為《辦法》的順利實(shí)施奠定廣泛的群眾基礎(chǔ)，提高醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)整體水平。

加強(qiáng)隊(duì)伍能力建設(shè)，要將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)納入對(duì)藥監(jiān)系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)干部的培訓(xùn)內(nèi)容，提高干部依法監(jiān)管的能力和水平。要進(jìn)一步拓展教育培訓(xùn)渠道，要通過(guò)多層次、多形式、多渠道加大對(duì)監(jiān)管干部、報(bào)告單位負(fù)責(zé)人和報(bào)告人的培訓(xùn)，提升醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告意識(shí)、報(bào)告質(zhì)量和處置醫(yī)療器械不良事件的能力。

八、嚴(yán)格考核，加強(qiáng)督導(dǎo)，探索機(jī)制創(chuàng)新，積極推進(jìn)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作深入開展

各市（州、地）衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)管局、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全考核制度，將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作納入本單位年終考核內(nèi)容，不斷優(yōu)化考核指標(biāo)體系，增強(qiáng)貫徹落實(shí)《辦法》的自覺性。省衛(wèi)生廳和省食品藥品監(jiān)督管理局將定期、不定期采取多種形式，組織對(duì)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)的醫(yī)療器械不良事件報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作的檢查，檢查結(jié)果納入年終考核；另一方面要建立評(píng)先評(píng)優(yōu)、通報(bào)表?yè)P(yáng)、優(yōu)先培訓(xùn)等激勵(lì)措施，增強(qiáng)貫徹落實(shí)《辦法》的主動(dòng)性。各地衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)管局要進(jìn)一步解放思想、因地制宜，積極探索機(jī)制創(chuàng)新，努力推動(dòng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作深入開展，保障人民群眾用械安全。

貴州省衛(wèi)生廳

貴州省食品藥品監(jiān)督管理局

第五篇：2012第二季度護(hù)理不良事件討論會(huì)議

2012第二季度護(hù)理不良事件討論會(huì)議

時(shí)間：2012年06月29日

15:00 地點(diǎn)：外三科醫(yī)生辦公室

參加人員：張艷麗主任、徐英副主任、各科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理代表 主持人：張艷麗主任 內(nèi)容：

張艷麗主任：按照計(jì)劃，我們進(jìn)行第二季度的護(hù)理不良事件討論，希望通過(guò)本次護(hù)理事件討論會(huì)，走出對(duì)護(hù)理不良事件認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，使護(hù)理工作更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范。請(qǐng)徐英副主任介紹第二季度護(hù)理不良事件情況。

徐英副主任：本季度上報(bào)護(hù)理不良事件31例，其中記錄4例，查對(duì)14例，交接班3例，治療5例，護(hù)理3例，帶教1例，有4例典型護(hù)理不良事件。

案例一：當(dāng)事人上夜班，測(cè)病人血壓200/110mmHg，未及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生，也未給病人進(jìn)行復(fù)測(cè)。

案例二：當(dāng)事人測(cè)得病人血壓為休克血壓，未及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生，未給病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

原因分析：

1、當(dāng)事人缺乏專業(yè)基礎(chǔ)、專業(yè)知識(shí)；

2、當(dāng)事人缺乏危急值的警示；

3、當(dāng)事人缺乏護(hù)理安全意識(shí)。

整改措施：

1、各科護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)力度；

2、各科護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)危急值的學(xué)習(xí)；

3、各科護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)護(hù)士安全意識(shí)的培養(yǎng)。案例三：藥品混放，把高錳酸鉀與口服藥混放在一起。原因分析：

1、當(dāng)事人缺乏專業(yè)知識(shí)；

2、科室對(duì)毒、麻、限、劇類藥物管理不到位.整改措施：

1、各科室對(duì)本科毒、麻、限、劇類藥品再次進(jìn)行整改，做到四定；

2、科室加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、考核。

案例四：患者于6月10日在局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，于6月12日16時(shí)進(jìn)行交接時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管接錯(cuò)。

原因分析：

1、當(dāng)事人缺乏專科知識(shí)；

2、交接班不到位；

3、值班護(hù)士觀察病情不嚴(yán)謹(jǐn)、缺乏責(zé)任心。整改措施：

1、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行?？浦R(shí)的培訓(xùn)；

2、嚴(yán)格進(jìn)行床頭交接班，并有記錄說(shuō)明；

3、加強(qiáng)全科護(hù)士的工作責(zé)任心。

張艷麗主任：

1、對(duì)年輕護(hù)士、轉(zhuǎn)科護(hù)士進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，強(qiáng)化各種全意識(shí)；

2、嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班；

3、避免責(zé)任心不強(qiáng)而造成病情的延誤。

張艷麗主任：下個(gè)月，護(hù)理部將安排一次護(hù)理不良事件的專題學(xué)習(xí)，由徐英副主任主講，以提高對(duì)護(hù)理不良時(shí)間的認(rèn)識(shí)，走進(jìn)護(hù)理不良事件認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。