第一篇：病歷及日常病程記錄的書寫要求

一、病歷的書寫要求

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

病歷的類型

（一）按種類：分為門診病歷、門診手冊(cè)、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。

（二）按時(shí)間：分為運(yùn)行病歷和出院病歷。病歷的組成

（一）門（急）診病歷的組成

1、病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）

2、病歷記錄

3、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）

4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

（二）住院病歷的組成

1、住院病案首頁(yè)

2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）。

3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

4、知情同意書：包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，5、醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

6、體溫單

7、輔助檢查報(bào)告單：包括檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告單、病理報(bào)告單等各種檢查報(bào)告。

病歷書寫基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

門（急）診初診病歷記錄格式

就診時(shí)間、科別、主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽(yáng)性體征：

必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果： 診斷：

治療意見(jiàn)： 醫(yī)師簽名

入院記錄書寫要求及格式

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

一、入院記錄的要求及內(nèi)容

（一）患者一般情況：

（二）主訴：

主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（注意：1，主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精練，一般不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。

2，主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名。一些無(wú)癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴。

3，主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過(guò)3個(gè)。）

（三）現(xiàn)病史：

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。

5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

6、與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：

1、現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴相符。

2、書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。

3、凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。）

（四）既往史

既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫要加上各大系統(tǒng)回顧。

（書寫既往史時(shí)應(yīng)注意：

1．與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。

2、應(yīng)記錄心、腦、腎、肺等重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的。）

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史 1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。尤其應(yīng)詳細(xì)記錄與診治相關(guān)的個(gè)人史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員。

（六）體格檢查

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括

體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r

?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專科需寫?？魄闆r，主要記錄與本專科有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見(jiàn)專科情況”。?？茩z查情況應(yīng)全面，應(yīng)詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。

（八）輔助檢查

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號(hào)。

輔助檢查包括血、尿、糞和其他化驗(yàn)檢查，如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。

（九）初步診斷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（書寫診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見(jiàn)的疾病和其他疾病的診斷。

診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時(shí)難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷，如發(fā)熱原因待診、腹瀉原因待診、血尿原因待診等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”）

（十）醫(yī)師簽名

入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名

二、日常病程記錄書寫要求

（一）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。

（二）對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天（隔2天）記錄一次病程記錄。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少2次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。

記錄的內(nèi)容包括: 1.病情變化，癥狀、體征的變化，有無(wú)新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無(wú)并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。

2、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：對(duì)重要的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對(duì)檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。

3、重要醫(yī)囑的更改及其理由，診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。

4、記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程；有無(wú)反應(yīng)及并發(fā)癥。

5、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。分析患者病情變化可能的原因及處理意見(jiàn)。對(duì)原診斷的修改診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)等。

6、各種形式的會(huì)診意見(jiàn)

7、病例討論記錄

8、患者情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。

9、告知患者及其近親屬的重要事項(xiàng)及患方的意愿等。

10、階段小結(jié)

（病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見(jiàn)，診療有計(jì)劃，切忌記流水帳。）

第二篇：病程記錄書寫要求

病程記錄書寫要求

（一）首次病程記錄書寫要求

1、首次病程記錄：急危重病例及時(shí)完成；平診病客入院后8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄需標(biāo)明具體的日期和時(shí)間（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程記錄包括：

（1）姓名、性別、年齡；

（2）病例特點(diǎn)：主要臨床癥狀和體征，輔助檢查（應(yīng)經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書寫；切忌從入院記錄上刻板地重復(fù)）。

（3）初步診斷和診斷依據(jù)（應(yīng)分條歸納，簡(jiǎn)明扼要地提出擬診理由）。

（4）討論（鑒別診斷）要求：醫(yī)師要對(duì)診斷依據(jù)進(jìn)行全面解釋，要提出自己獨(dú)立見(jiàn)解，還可以引經(jīng)據(jù)典。

（5）初步的診療計(jì)劃（檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計(jì)劃。

危重?fù)尵炔±龖?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執(zhí)行時(shí)間以及向家屬或單位交代的情況并提出觀察病情變化的注意事項(xiàng)。

（二）日常病程記錄書寫要求

1、病危病例隨時(shí)記錄，并注明具體記錄時(shí)間（幾時(shí)幾分），每天最少1次； 一級(jí)護(hù)理的病例最長(zhǎng)2天記錄1次；

二級(jí)護(hù)理的病客最長(zhǎng)3天記錄1次；

三級(jí)護(hù)理的病客最長(zhǎng)5天記錄1次。

入院前3天均要有病程記錄，手術(shù)后病例應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。對(duì)于非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時(shí)記錄的事項(xiàng)均應(yīng)隨時(shí)記錄，并注明幾時(shí)幾分。

2、內(nèi)容：

（1）病人當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。

（2）體檢的重要發(fā)現(xiàn)或變化（不允許寫“體檢同前”）。

（3）輔助檢查的結(jié)果及其判斷。

（4）診治工作的進(jìn)展情況。

（5）最后分析病人病情變化可能的原因及處理意見(jiàn)。

（6）特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。

通過(guò)上述內(nèi)容的記錄，應(yīng)能反映出：

（1）病人的病情變化和轉(zhuǎn)歸情況；

（2）實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及判斷；

（3）診療操作經(jīng)過(guò)、所見(jiàn)、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等；

（4）治療計(jì)劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)；

（5）住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；

（6）家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(jiàn)；以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交代的重要事項(xiàng)。

3、病程記錄書寫注意點(diǎn)：

（1）應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要

（2）有分析，有判斷

（3）病情有預(yù)見(jiàn)，診療有計(jì)劃

（4）切忌流水帳。

4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實(shí)、科學(xué)地反映病客的病情現(xiàn)狀及其變化轉(zhuǎn)

歸；另一條是準(zhǔn)確地反映醫(yī)師擬定及修改診治方案的思維活動(dòng)和科學(xué)依據(jù)，再現(xiàn)所有醫(yī)務(wù)人員為救治病客所做的一切努力。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄

1、新入院的急危重病客入院24小時(shí)之內(nèi)，必須有主治醫(yī)師查房，48小時(shí)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房；

一般病人入院48小時(shí)之內(nèi)必須有主治醫(yī)師首次查房記錄，3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄。

2、入院后急危重病客隨時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房；

一級(jí)護(hù)理的病例3天有1次高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師查房記錄；

其它護(hù)理級(jí)別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。

3、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄上級(jí)醫(yī)師查房指示，內(nèi)容包括對(duì)病情分析、診斷的修正、補(bǔ)充意見(jiàn)及進(jìn)一步采取診療措施的計(jì)劃及其理由。

記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見(jiàn)及要求時(shí)，應(yīng)寫明上述人員的全名，并要上述人員簽字。

在橫行適中位置標(biāo)明上級(jí)醫(yī)師查房記錄（紅色印章），下級(jí)醫(yī)師書寫完畢后及時(shí)交查房的上級(jí)醫(yī)師審閱，查房的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄24小時(shí)之內(nèi)完成修改和審簽。

4、如為副主任醫(yī)師人員管理患者并記錄病程，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，按照規(guī)定的時(shí)間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級(jí)醫(yī)師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫(yī)師查房??。記錄完畢后，仍簽自己的名字。

格式如下：

2002—12—108：30副主任醫(yī)師查房

某某某副主任醫(yī)師查房，補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)，鑒別診斷的分析，診療計(jì)劃。

簽名：XXX/XXX5、上級(jí)醫(yī)師是指病區(qū)的醫(yī)療小組組長(zhǎng)（要求具備主治醫(yī)師或以上資格），應(yīng)承擔(dān)審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的各種記錄的責(zé)任。下級(jí)醫(yī)師書寫的各種記錄經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱合格，原文未修改的，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師的簽名上用藍(lán)黑墨水簽署自己的全名以示負(fù)責(zé)。

（四）疑難病例討論記錄書寫要求

對(duì)入院3天內(nèi)未確診，組織全科討論，由科主任主持；對(duì)全科討論后仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫(yī)務(wù)部主任主持。內(nèi)容要有參加人員及其職稱，討論意見(jiàn)和病情分析，并在橫行適中位置標(biāo)明疑難病例討論記錄（藍(lán)黑墨水）。

格式如下：

2002—10—2610：30疑難病例討論記錄

討論日期：

主持人：

參加人員及職稱：

討論意見(jiàn)：

簽名：XXX/ XXX

（五）交（接）班記錄書寫要求

1、交班記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁(yè)，需在橫行適中位置標(biāo)明交班記錄（藍(lán)黑墨水）

格式如下：

2002—12—108：30交班記錄

患者，某某某，女，27歲，主因??于??入院。

入院時(shí)情況：

入院診斷：

診治經(jīng)過(guò)：

目前情況：

目前診斷：

交班注意事項(xiàng)：

簽名:

2、接班記錄緊接交班記錄書寫，接班醫(yī)師應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)詢問(wèn)病史及體格檢查并書寫接班記錄，格式及內(nèi)容基本同交班記錄，但“交班注意事項(xiàng)”應(yīng)改為“接班后診療計(jì)劃”。危重病客接班后及時(shí)完成接班記錄，一般病例在24小時(shí)內(nèi)完成。

（六）轉(zhuǎn)科記錄書寫要求

1、轉(zhuǎn)出記錄（轉(zhuǎn)出科室在病客轉(zhuǎn)出前完成）：由轉(zhuǎn)出科主管醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審簽。轉(zhuǎn)出記錄緊接病程記錄書寫。

格式如下：

2002—11—13，11：30轉(zhuǎn)出記錄

患者，某某某，男，45歲，因??入院。

入院情況：

入院診斷：

診治經(jīng)過(guò)：

目前情況：

目前診斷：

轉(zhuǎn)科目的及注意事宜：

簽名

2、轉(zhuǎn)入記錄，其內(nèi)容及格式基本同轉(zhuǎn)出記錄，但“轉(zhuǎn)科目的”改為“轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃”。要以本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計(jì)劃。

（七）階段小結(jié)書寫要求

患者住院時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由主管醫(yī)師每月1次書寫階段小結(jié)；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

格式如下：

2002—12—18階段小結(jié)

病客，某某某，女，32歲，主因??入院。

入院日期：

入院診斷：

診治經(jīng)過(guò)；

目前情況：

目前診斷：

診療計(jì)劃：

簽名：

（八）搶救記錄書寫要求

搶救記錄是指病客病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。

內(nèi)容要求及格式如下：

2002—12—18，6：40搶救記錄

病情變化的時(shí)間及情況，搶救時(shí)間及措施，搶救的結(jié)果，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。（時(shí)間應(yīng)具體到分鐘）。

（九）會(huì)診記錄書寫要求

1、院內(nèi)會(huì)診由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫。院外會(huì)診尚需科主任審簽。若病情緊急，須在會(huì)診單右上角寫上“急”字樣，并注明送出的具體時(shí)間（幾時(shí)幾分）。

2、被邀請(qǐng)會(huì)診的科室接到會(huì)診單后，急會(huì)診應(yīng)在15分鐘之內(nèi)到達(dá)會(huì)診，普通病客在24小時(shí)之內(nèi)會(huì)診?？崎g會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書寫會(huì)診記錄（注明具體時(shí)間）；集體會(huì)診或院外會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師書寫會(huì)診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明會(huì)診記錄（藍(lán)黑墨水）。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期，參加會(huì)診的人員及職稱，會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、治療意見(jiàn)。

3、會(huì)診時(shí)，雙方醫(yī)師應(yīng)相互見(jiàn)面，共同商討，不得相互扯皮、推諉。會(huì)診醫(yī)師不能決定的問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人。

（十）術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論書寫要求

1、術(shù)前小結(jié)是指在病人手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病客病情所做的總結(jié)。

術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防犯差錯(cuò)的一項(xiàng)重要措施，必須認(rèn)真執(zhí)行。

急診病例，從急診室或門診直接入手術(shù)室可免寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前2天完成。

2、一般中小手術(shù)都必須有完整的術(shù)前小結(jié)。

病情較重或手術(shù)難度較大、新開(kāi)展的手術(shù)（指二類手術(shù)但患者有較重的合并癥或并存疾患，三、四類手術(shù)）或致殘手術(shù)（如截肢等）應(yīng)由科主任或科主任指定的高級(jí)職稱醫(yī)師主持全科討論，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加。

將討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師歸納整理記錄于“術(shù)前討論記錄”專用表格中，存入病歷（不再填寫“術(shù)前小結(jié)”專用表格）。

（十一）手術(shù)記錄書寫要求

1、手術(shù)記錄由術(shù)者書寫手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（危重病客及時(shí)完成）。特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)有術(shù)者簽名。

2、在橫行適中位置標(biāo)明“手術(shù)記錄”（藍(lán)黑墨水）。其內(nèi)容包括：

（1）病客姓名、性別、年齡；

（2）手術(shù)日期；

（3）術(shù)前診斷；

（4）手術(shù)名稱；

（5）手術(shù)后診斷；

（6）參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員；

（7）麻醉方法和麻醉人員；

（8）麻醉前用藥及術(shù)中用藥、劑量；

（9）手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。

3、在最后一項(xiàng)中，應(yīng)詳細(xì)記錄鋪巾方法，手術(shù)切口（種類和長(zhǎng)度及解剖層次）顯露方法，探查過(guò)程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù)，手術(shù)的主要步驟，所用縫線的種類和號(hào)數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標(biāo)本檢驗(yàn)、培養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)病人的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。需繪圖證明者必須精細(xì)繪圖并配上文字說(shuō)明。術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄其搶救措施及過(guò)程。

（十二）術(shù)后首次病程記錄書寫要求

1、參加手術(shù)的醫(yī)師在病客術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，在橫行適中位置用紅筆標(biāo)明“術(shù)后首次病程記錄”，記錄時(shí)間要求到具體到分鐘（如：2002—12—18 16：45）。

2、內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間（具體到分鐘）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

（十三）各類簽字手續(xù)書寫要求

1、手術(shù)同意書必須由術(shù)者或一助親自向病人交代手術(shù)相關(guān)情況及簽署自己的全名，絕對(duì)禁止下級(jí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師代替術(shù)者和一助進(jìn)行術(shù)前談話、簽字。

2、麻醉同意書必須由參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師親自向病人交代麻醉相關(guān)情況并簽署自己的全名。

3、特殊檢查、特殊治療同意書，由主管醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師（要求主治醫(yī)師以上；主管醫(yī)師為主治醫(yī)師、本人即可）和操作醫(yī)師（或技師）共同向病客告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況并簽名。

（十四）死亡記錄書寫要求

死亡記錄記錄時(shí)間具體到分鐘。其內(nèi)容著重記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)及死亡情況，寫明死亡原因、死亡診斷。要求在病客死亡24小時(shí)內(nèi)完成。格式如下；

2002—12—2920：30死亡記錄

患者，王某某，男，63歲，主因??入院。

入院日期：

死亡時(shí)間：年月日時(shí)分

入院時(shí)情況：

入院診斷：

診治經(jīng)過(guò)：（重點(diǎn)記錄病情演變，搶救經(jīng)過(guò)）

死亡原因：

死亡診斷：

簽名：

（十五）死亡病例討論記錄

1、住院死亡病例應(yīng)在1周內(nèi)由科室組織死亡病例討論，由科主任或副主任醫(yī)師（或以上）主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并用藍(lán)黑墨水分別記入病歷（另立專頁(yè)，在橫行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中。其內(nèi)容包括：

（1）討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加者姓名、職務(wù)及職稱。

（2）病人姓名、科別、年齡、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。

（3）參加人員發(fā)言記錄：在科內(nèi)的死亡病例討論記錄本中，要詳細(xì)記載每個(gè)人的意；在病歷中要將討論意見(jiàn)匯總之后，經(jīng)主持人審閱后再記錄于病歷中。

（4）主持人的總結(jié)意見(jiàn)。

2、死亡者的門診病歷要附在住院病歷后一并歸檔。

（十六）檢查單的粘貼和書寫

1、化驗(yàn)單應(yīng)按時(shí)間順序粘貼在專用粘貼紙上，要求貼粘整齊，露出“#####醫(yī)院”的眉批，在眉批的右側(cè)空白處填寫檢查單的化驗(yàn)日期和項(xiàng)目，日期均用藍(lán)黑墨水筆標(biāo)注，正常的化驗(yàn)結(jié)果也用藍(lán)黑墨水筆標(biāo)注，異常的化驗(yàn)結(jié)果用紅墨水筆標(biāo)注。例如：肝功五項(xiàng)正常，可寫為“2002—11—16肝功五項(xiàng)”；若血系列中末有異常改變可寫為“2002—11—16血系列”。

2、心電圖報(bào)告單的粘貼另起一頁(yè)，要將每一導(dǎo)聯(lián)剪下來(lái)按順序粘貼，不允許將整個(gè)圖紙折疊粘貼。

3、其它檢查報(bào)告單按時(shí)間順序粘貼在檢查報(bào)告粘貼紙上（不要與化驗(yàn)單粘貼在一起），粘貼要求同化驗(yàn)單。

第三篇：首次病程記錄書寫要求

2014年醫(yī)院質(zhì)控科主任年終工作總結(jié)

本人XX，在2014任質(zhì)控辦主任一職，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作，在這一年里，我本著盡職盡責(zé)、盡心盡力的宗旨，密切配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點(diǎn)，用心做好每一件事，努力完成每一項(xiàng)任務(wù)，下面我就把自己在2014年所做的工作匯報(bào)如下：

一、積極備戰(zhàn)二甲復(fù)審工作

為了完成醫(yī)院提出的以優(yōu)異成績(jī)通過(guò)二甲復(fù)審的目標(biāo)，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力更上一個(gè)新臺(tái)階，我認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，逐條梳理，積極開(kāi)展自查，進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作，認(rèn)真查漏補(bǔ)缺，抓好工作落實(shí)，并指導(dǎo)科室有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的復(fù)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

根據(jù)醫(yī)院的安排部署，我負(fù)責(zé)的“醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度”與“病歷（案）質(zhì)量管理”任務(wù)中，補(bǔ)充完善了3年半的文字資料，包括各月質(zhì)控檢查資料、病歷檢查記錄、培訓(xùn)資料、歷次委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要等。結(jié)合我院實(shí)際，組織設(shè)計(jì)了適合我院的《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》，要求每份出院病歷均由科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行檢查評(píng)分后隨病歷一起歸檔。另一方面，要求科室質(zhì)控醫(yī)師每周質(zhì)控每位管床醫(yī)師一份運(yùn)行病歷并評(píng)分，月底交質(zhì)控辦運(yùn)行病歷質(zhì)控總結(jié)及科室醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)。同時(shí)督導(dǎo)各科室完善醫(yī)療質(zhì)量周檢查記錄，疑難病歷討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等記錄，通過(guò)以上工作，進(jìn)一步完善了醫(yī)療質(zhì)量管理，確保二甲復(fù)審工作任務(wù)圓滿完成。

二、完善考核標(biāo)準(zhǔn)

在《2013年醫(yī)療質(zhì)量控制績(jī)效考核實(shí)施方案》的基礎(chǔ)上參照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求及日常質(zhì)控實(shí)際情況，修改完善了《2014年醫(yī)療質(zhì)量控制績(jī)效考核實(shí)施方案》；制定修改了《院前病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《急診留觀病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)科室起到指導(dǎo)和規(guī)范作用，為質(zhì)控檢查提供了標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。

三、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查： 每月不定期到醫(yī)、護(hù)、技、藥各科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，抽查運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量，如病歷完成的及時(shí)性、各項(xiàng)記錄內(nèi)容的完整性、三級(jí)查房等核心制度的執(zhí)行情況、圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫等，抽查醫(yī)技科室檢查報(bào)告、依法執(zhí)業(yè)情況及中西藥處方的書寫等，及時(shí)反饋查出的問(wèn)題，及時(shí)督導(dǎo)改正。

2、終末質(zhì)量檢查：

（1）按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《院前病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，每月對(duì)各科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，至少抽取每個(gè)科室每位管床醫(yī)師病歷1份，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改，并將成績(jī)納入當(dāng)月績(jī)效考核；每季度按照我院《醫(yī)療質(zhì)量控制績(jī)效考核實(shí)施方案》對(duì)醫(yī)、護(hù)、技、藥各科室進(jìn)行全面的質(zhì)量檢查，包括運(yùn)行病歷及歸檔病歷的質(zhì)控，并進(jìn)行總結(jié)、反饋。本共組織檢查運(yùn)行病歷700余份，歸檔病歷400余份，院前病歷400余份，未發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷。

（2）對(duì)臨床科室除病歷外的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行檢查，如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質(zhì)控工作記錄、危急值處理等。

（3）每月對(duì)各醫(yī)技科室、中、西藥房、煎藥室等進(jìn)行的質(zhì)量檢查，內(nèi)容有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、科室質(zhì)控、危急值報(bào)告、依法執(zhí)業(yè)、報(bào)告的書寫、審核制度的落實(shí)等，各科室能較好地執(zhí)行。

四、落實(shí)專項(xiàng)檢查

根據(jù)我院制定的《處方點(diǎn)評(píng)制度》、《2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》及相關(guān)文件規(guī)定，同醫(yī)教科一起進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和抗菌藥物專項(xiàng)檢查工作，本共檢查門診中西藥處方近4000張。

五、存在的問(wèn)題

病歷質(zhì)量管理仍然是醫(yī)療質(zhì)量管理中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)，在今年的病歷檢查中，突出問(wèn)題有現(xiàn)病史、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、中、西醫(yī)鑒別診斷、西醫(yī)診斷依據(jù)、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等內(nèi)容描述簡(jiǎn)單，三級(jí)醫(yī)師查房流于形式、缺乏中醫(yī)內(nèi)涵知識(shí)及臨床指導(dǎo)意義，停、開(kāi)的醫(yī)囑不在病程中記錄、分析，字跡潦草,難以辨認(rèn)等，出現(xiàn)這些問(wèn)題除病歷書寫者本人及科室管理的原因外，我也有責(zé)任，不足之處在于重視了檢查未重視效果，重視了終末質(zhì)控，而忽視了環(huán)節(jié)質(zhì)控，檢查出的問(wèn)題未及時(shí)跟蹤問(wèn)效，倒查追責(zé)，致使有些問(wèn)題屢查屢犯。

總結(jié)一年來(lái)的質(zhì)控工作，我認(rèn)為自己工作不夠大膽，方法需要進(jìn)一步改進(jìn)，在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，我要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問(wèn)題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

以上報(bào)告，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)指正！

第四篇：口腔科病歷書寫要求及范文

口腔科病歷書寫要求及范文

一、病史

病案記錄一般要求，已詳見(jiàn)一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項(xiàng)：

1.兒童時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)狀及有關(guān)不良習(xí)慣。

2.口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過(guò)。

3.家族史 詢問(wèn)患者直系親屬中是否有人患過(guò)癌、糖尿病、結(jié)核病，先天性畸形等疾病。

二、體格檢查

應(yīng)詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況，應(yīng)分述：

1.牙齒

(1)牙齒部位的記錄符號(hào) 以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。見(jiàn)下表。

(2)形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置 注意牙齒形態(tài)、大小，有無(wú)畸形，有無(wú)缺牙及多生牙;色澤是否正常;有無(wú)擁擠、稀疏、錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。

(3)松動(dòng)度 正常生理性松動(dòng)度不計(jì)度數(shù)，大于生理性松動(dòng)度而不超過(guò)1mm者為Ⅰ°，松坳度相當(dāng)于1～2mm者為Ⅱ°，松動(dòng)度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動(dòng)至上下浮動(dòng)者為Ⅳ°。

(4)牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗(yàn)，以查明病變部位及性質(zhì)。

(5)修復(fù)情況 有無(wú)充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無(wú)繼發(fā)性病變。

(6)咬合關(guān)系 記錄正常、反、鎖(跨)、超、深復(fù)、對(duì)刃、開(kāi)及低間隙等。

(7)缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。

2.牙齦

(1)形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度 注意有無(wú)炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。

(2)盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)兩種，記錄其部位及范圍，并測(cè)量其深度，以mm計(jì)算，盲袋內(nèi)有無(wú)分泌物。

(3)牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量(+)，中等量(++)，大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

3.唇及粘膜 注意有無(wú)色澤、形態(tài)異常，有無(wú)皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。

4.舌 注意舌體大小、顏色，有無(wú)硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無(wú)舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無(wú)裂紋、角化，乳頭有無(wú)異常，舌的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能有無(wú)障礙，舌系帶是否過(guò)短。

5.腭 注意有無(wú)瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運(yùn)動(dòng)有無(wú)障礙。

6.涎腺及其導(dǎo)管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。

7.淋巴結(jié) 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、活動(dòng)度、壓痛等。

8.面部 觀察表情、外形是否對(duì)稱，有無(wú)畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)(可拍照片或繪簡(jiǎn)圖說(shuō)明)。

9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開(kāi)口情況。

10.顳下頜關(guān)節(jié) 注意形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對(duì)比。張口受限時(shí)，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。

姓名:**

性別:**

年齡:**

主訴:右上后牙冷刺激痛夜間痛3日

現(xiàn)病史:右上后牙近三日來(lái)遇冷水劇烈疼痛,夜間痛加劇,故來(lái)我院就診.既往史:無(wú)

檢查:右上第一磨牙遠(yuǎn)中齲壞深還牙本質(zhì)層, 探診(++),叩診(-)，冷熱診(+++)，牙周正常無(wú)牙石,牙齦顏色正常,牙齒松動(dòng),其余牙正常,口腔衛(wèi)生良好,X光可見(jiàn)右上第一磨牙遠(yuǎn)中齲壞接近髓腔.診斷:急性牙髓炎

治療計(jì)劃:開(kāi)髓引流,行牙髓治療

處理:局麻下開(kāi)髓,除冠髓,雙氧水沖洗,生理鹽水沖洗,CP氧化鋅丁香油暫封.醫(yī)囑:一周復(fù)診

醫(yī)生簽名:

****年**月**日

慢性牙周炎主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。

現(xiàn)病史：患者近一年來(lái)時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近一月來(lái)下前牙處有膿溢出要求診治。

既往史：詢問(wèn)患者否認(rèn)重大疾患史(無(wú)高血壓心臟病史)否認(rèn)血液疾病史。

檢查：右下1 2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長(zhǎng)1/3左右。

診斷：右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)

鑒別診斷：牙齦炎 牙齦炎有牙齦炎癥，無(wú)牙周袋形成，無(wú)牙槽骨吸收，無(wú)牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。

治療計(jì)劃：

1.進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

2.進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。

3.一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。

4.術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。

急性化膿性根尖周炎

主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無(wú)不適感，三天前嚼覺(jué)食物后疼痛，開(kāi)始嚼覺(jué)輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來(lái)診。

既往史：詢問(wèn)否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓，無(wú)探痛;松動(dòng)3度;叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動(dòng)感;左側(cè)面頰部水腫;體溫38度。余牙檢查無(wú)特殊情況。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛。

治療計(jì)劃：

1.開(kāi)髓引流，局麻下切開(kāi)排膿，緩解癥狀。

2.癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。

3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。

現(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來(lái)刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史(無(wú)高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史)

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無(wú)附著喪失。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。

鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收;2，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等;3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味;4，愛(ài)滋病相關(guān)的齦炎。

治療計(jì)劃：1，去除病因，潔治術(shù);2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油;3，維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。

深齲

主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月，近一周來(lái)進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。

檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛，達(dá)牙本質(zhì)深層，叩診(—)，冷熱診反映同對(duì)照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎 主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過(guò)性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。

2.慢性閉鎖性牙髓炎 自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測(cè)試遲鈍。而深齲無(wú)叩診不適，無(wú)自發(fā)痛，牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感。

治療計(jì)劃：常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底(常規(guī)三層墊底)，永久充填。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年，曾有疼痛過(guò)，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治。

既往史：患者有牙疼痛史，無(wú)其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞，探診(—)，冷熱診(—)，叩(—)，牙齦處有一瘺道，牙齒無(wú)松動(dòng)，X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別 1。無(wú)牙齦瘺管

2.X示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別 1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。

2.X示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。

治療計(jì)劃：常規(guī)開(kāi)髓，拔 髓、無(wú)痛、根管治療、充填。三個(gè)月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固、無(wú)齲咬牙合關(guān)系正常。

診斷：左上牙列 缺損

治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)(金屬烤瓷橋)

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過(guò)，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過(guò)的牙咬斷。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩(—)。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無(wú)反應(yīng)，冷熱測(cè)無(wú)反映，叩(+)，松動(dòng)1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。

診斷：右上4慢性根尖膿腫(有瘺型)

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來(lái)自右上5

2，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

(1)，牙齦無(wú)瘺管。(2)，X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。

3，與根尖囊腫鑒別：

(1)X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞;

(2)開(kāi)髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶。

治療設(shè)計(jì);

(1)右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù);

(2)右上5拔除后義齒修復(fù)。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)。

現(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感，咬合痛來(lái)院就診。

既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。

檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩(+)。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見(jiàn)根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年，三個(gè)月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無(wú)重大疾患史。

檢查：下頜牙個(gè)別牙已缺失，其余輕度松動(dòng)，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

診斷：上頜牙列缺失

治療計(jì)劃：上頜半口活動(dòng)修復(fù)。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時(shí)痛時(shí)停，近三天來(lái) 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時(shí)放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。

既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩(—)，冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎 疼痛為持續(xù)性脹痛，對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對(duì)疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。

三 叉神經(jīng)痛 它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作。

急性上頜竇炎 疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛，但無(wú)牙體疾患;上頜竇有壓痛，同時(shí) 有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。

治療計(jì)劃：應(yīng)急治療 開(kāi)髓引流 緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。充填后做保護(hù)冠修復(fù)。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來(lái)診。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺(jué)左下磨牙區(qū)不適，近兩天來(lái)感覺(jué)脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來(lái)院就診。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8，有膿液溢出。X檢查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見(jiàn)齲壞。

診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。

2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開(kāi)引流。

全身治療 抗生素應(yīng)用及全身支持療法。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒.

第五篇：康復(fù)科病歷書寫要求

康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)醫(yī)療文書書寫要求如下：

一、入院記錄書寫要求和格式

（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、病史可靠性等。（住址要具體到門牌號(hào)）。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。不要超過(guò)20字。

（三）現(xiàn)病史：應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括： 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度）。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。

6.發(fā)病以來(lái)日常生活活動(dòng)能力（ADL）描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)背景及心理社會(huì)適應(yīng)狀況等內(nèi)容?；颊呷绻悄X癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長(zhǎng)發(fā)育情況等。這部分執(zhí)行的結(jié)果對(duì)于ICF的應(yīng)用能提供資料。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史及遺傳病史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科疾病特點(diǎn)重點(diǎn)記錄?？铺厥馇闆r。某病沒(méi)有出現(xiàn)癥狀和體征不必填寫,一律用斜杠在空格處封閉,不能漏項(xiàng)。如骨科患者不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特征則不填相關(guān)項(xiàng)目。具體說(shuō)明如下：

1、“高級(jí)腦機(jī)能”及“顱神經(jīng)”處按序填寫；

2、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌張力”處：對(duì)患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進(jìn)行填寫。

3、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌力”處：自行選擇量表如徒手肌力測(cè)定等對(duì)患者肢體肌力情況進(jìn)行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髖、伸膝、踝背伸等肌力。對(duì)于周圍神經(jīng)的病損，要按肌群詳細(xì)填寫。

4、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“關(guān)節(jié)活動(dòng)度”處：對(duì)患者各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)情況自行描述，如頸椎、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。

5、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內(nèi)容，如頸椎、腰椎、軀干、四肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述，如頸椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、Tinel征、Thomas征等內(nèi)容。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

（九）入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。注意疾病診斷書寫在前，功能診斷書寫在后。

如：

1、腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復(fù)期），右側(cè)肢體偏癱 混合性失語(yǔ) ADL部分依賴

2、高血壓?。?級(jí) 極高危）

這樣描述符合病歷書寫對(duì)診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)時(shí)對(duì)疾病譜和一段時(shí)間住院患者疾病構(gòu)成比的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，也能明確引起某種障礙的疾病及數(shù)量。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師簽名。

（十一）書寫入院記錄時(shí)間。格式[示例]

入院記錄普通格式

廣西 醫(yī)院

入 院 記 錄

住院號(hào) 姓名： 性別： 年齡： 婚姻： 民族： 籍貫： 出生地： 戶籍所在地 職業(yè)： 單位： 電 話： 身份證號(hào)碼：

住址： ?。▍^(qū)）市（州）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街（路、村、組）

號(hào)

入院日期： 年 月 日 時(shí) 分 病史陳述者： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個(gè)人史： 月經(jīng)及婚育史： 家族史：

體 格 檢 查

T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 體重 Kg 一般情況： 皮膚粘膜： 淋巴結(jié)： 頭部及其器官： 頸部： 胸部： 胸廓： 肺臟： 心臟： 周圍血管： 腹部： 肛門、直腸、外生殖器： 脊柱四肢： 神經(jīng)系統(tǒng)： ?？魄闆r：

輔 助 檢 查

血尿常規(guī)： 血液生化： 心電圖： B超、X光及其他特殊檢查結(jié)果：

初步診斷：1．

2．入院時(shí)病例分型：

醫(yī)師職稱或類別 簽名：

年 月 日 時(shí) 分

修正診斷：1．

2．補(bǔ)充診斷：1．

醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時(shí) 病例分型修正：

醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時(shí)

二、首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式

（一）首次病程記錄要求

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（首診醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

（二）首次病程記錄內(nèi)容

1、一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時(shí)、分）急診或非急診入院。

2、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

3、初步診斷：包括主要、次要的疾病，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

4、診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出診斷依據(jù)。如腦卒中后康復(fù)病歷則應(yīng)提出定位診斷及定性診斷。

5、鑒別診斷：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點(diǎn)。對(duì)診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診。

6、診療計(jì)劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、藥物治療，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師制定康復(fù)計(jì)劃，提出注意事項(xiàng)。

（三）日常病程記錄內(nèi)容

患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項(xiàng)資料對(duì)病情和治療作出的分析和判斷；進(jìn)一步檢查和治療的計(jì)劃。包括下列各項(xiàng)：

1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺(jué)和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見(jiàn)，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等，同時(shí)對(duì)發(fā)生變化的原因加以分析討論?；颊呖祻?fù)訓(xùn)練進(jìn)展過(guò)程，如存在問(wèn)題，提出問(wèn)題并制定相應(yīng)康復(fù)治療以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

2、診療計(jì)劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計(jì)劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；患者入院后3天內(nèi)完成康復(fù)功能初級(jí)評(píng)定，并制定相應(yīng)康復(fù)治療計(jì)劃及訓(xùn)練方法，記錄康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展明顯情況或無(wú)明顯進(jìn)展情況應(yīng)及時(shí)記錄，并分析原因，制定下一步治療方案。

3、各種會(huì)診的意見(jiàn)及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專頁(yè)的“會(huì)診單”外，（見(jiàn)《會(huì)診記錄》節(jié)），當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡(jiǎn)明扼要記錄會(huì)診意見(jiàn)，包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診療意見(jiàn)以及執(zhí)行情況。

4、重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，并進(jìn)行前后對(duì)比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。

5、在病程記錄中反映重要診療告知項(xiàng)目。診治過(guò)程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項(xiàng)目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記錄（大型、特殊復(fù)雜項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體要求另頁(yè)記錄），有操作者、記錄者簽名。

6、病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)、出院帶藥、出院后繼續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目以及向患者及其親屬交待的事項(xiàng)。

（四）首次病程記錄、日常病程記錄書寫內(nèi)容和格式[示例] 病程記錄 2010－3－1 8：00 一般項(xiàng)目： 病例特點(diǎn)： 初步診斷： 診斷依據(jù)：

1． 2． 鑒別診斷：

1． 2． 診療計(jì)劃：

1． 2．

醫(yī)師職稱：（簽名）

2010－3－1 10：30

（簽名）

三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求及格式

上級(jí)醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房，查房時(shí)應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)人員參加；高級(jí)職稱醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每周1次，每周1次查房記錄；主治醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每天1次，每周1-2次查房記錄。查房一般在上午進(jìn)行。上級(jí)醫(yī)師查房記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生及實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但須經(jīng)具備合法執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)師修改、審批并簽名，上級(jí)醫(yī)師審閱后簽名。記錄內(nèi)容要求文字清晰簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出。1．對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求：

（1）病危患者入院后當(dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不同級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。

主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

（4）查房?jī)?nèi)容：要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫的病史有無(wú)補(bǔ)充，體征有無(wú)新的發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑，查房時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并給予具體指導(dǎo)。

（5）結(jié)合患者病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果，確定診斷，并進(jìn)行初步康復(fù)功能評(píng)定，制定相應(yīng)康復(fù)治療計(jì)劃。

（6）對(duì)診斷不明確或治療困難的患者提請(qǐng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及?？茣?huì)診協(xié)助解決。

（7）對(duì)疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請(qǐng)主任組織定期的全科查房。2．對(duì)主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄的要求

（1）新入院患者三日內(nèi)必須有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例必須按時(shí)限要求，落實(shí)不同級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄（以醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況或無(wú)高級(jí)職稱醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由科主任執(zhí)行）；查房時(shí)要求下級(jí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。

（2）通過(guò)病史、全面體檢、必要的實(shí)驗(yàn)室等醫(yī)技檢查、專業(yè)評(píng)估量表（如偏癱功能評(píng)估表、Berg-平衡量表、Barthel指數(shù)評(píng)分表），結(jié)合PT、OT和/或ST、康復(fù)護(hù)士、支具師、針灸推拿醫(yī)師的分析意見(jiàn)，制定出治療的近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)，再根據(jù)近期目標(biāo)確定目前的康復(fù)治療方案、治療要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。（康復(fù)訓(xùn)練包括：關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、手功能訓(xùn)練、作業(yè)療法、吞咽功能訓(xùn)練、構(gòu)音障礙訓(xùn)練等。物理治療包括：中頻脈沖電刺激、氣壓治療、紅外線治療、超短波治療、超聲波治療等。傳統(tǒng)保健療法包括：針灸、推拿、中藥熏藥等）。（3）解決疑難問(wèn)題、審查新入院及危重患者的診斷、治療計(jì)劃、提出需要解決的問(wèn)題，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療、新的治療方法等，做出肯定性的指示。

（4）抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量，檢查診療中有無(wú)缺陷，糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄和上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄進(jìn)行修改、簽字。

（6）患者出院前需進(jìn)行末期康復(fù)功能評(píng)定，評(píng)估患者經(jīng)過(guò)康復(fù)治療后目前總的功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議。3．對(duì)書寫查房記錄和上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄進(jìn)行修改、簽字的要求：

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書寫；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房后的48小時(shí)內(nèi)對(duì)查房記錄進(jìn)行修改并在下級(jí)醫(yī)師簽名前面空格處簽字。格式[示例] ： 2010－3－1，10：00 主治/（副）主任醫(yī)師查房記錄

主治/（副）主任醫(yī)師簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名：

四、轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的書寫要求和格式 書寫要求：

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

1．轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁(yè)，在病程記錄內(nèi)接著書寫，內(nèi)容包括：（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出日期（2）全部住院志主要內(nèi)容的摘要： ①主訴；

②入院時(shí)情況（包括簡(jiǎn)要病史、主要的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查等）； ③入院診斷；

④診療經(jīng)過(guò)：入院后病情演變過(guò)程需詳細(xì)書寫，檢查化驗(yàn)結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體，病理或造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過(guò)和治療效果；如使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；目前情況需詳細(xì)介紹疾病或手術(shù)后恢復(fù)情況，轉(zhuǎn)科前生命體征，血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果，診治還存在什么問(wèn)題；傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線，診治還存在什么問(wèn)題等事項(xiàng)。

（3）目前診斷、轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見(jiàn)（注明哪科哪位醫(yī)師會(huì)診同意轉(zhuǎn)出）及提請(qǐng)接收科注意的事項(xiàng)。（4）書寫記錄醫(yī)師簽名。

格式[示例] 轉(zhuǎn) 出 記 錄

2010－3－1 10：00 患者×××，男，26歲，因

目前診斷：

轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見(jiàn)及提請(qǐng)接收科注意的事項(xiàng)

（簽名）×××

2．轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)科（出）記錄之后接著書寫，書寫內(nèi)容及要求同轉(zhuǎn)科記錄。但書寫之前接管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)閱讀病歷，進(jìn)行問(wèn)診和體檢，了解全部情況后按照自己的思維邏輯書寫，而不是照抄轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入記錄一定要體現(xiàn)出康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，對(duì)患者病情描述和評(píng)價(jià)要用康復(fù)術(shù)語(yǔ)，并按康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能診斷模式書寫，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出當(dāng)前的康復(fù)治療計(jì)劃。

格式[示例] 轉(zhuǎn) 入 記 錄 2010－3－1 15：00 患者×××，男，26歲，2010－2－22入院，2010－3－1 10：20由××科轉(zhuǎn)入。因

入院診斷：1．

2．轉(zhuǎn)入時(shí)情況： 轉(zhuǎn)入診斷：1．

2．診療計(jì)劃：1．

2．（簽名）XXX