第一篇：病程記錄[推薦]

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第二篇：病程記錄格式

病程記錄格式

日常病程記錄

1.日常病程記錄的結構

一般第一段記錄日期，第二段寫病程記錄，最后簽名。

2.日常病程記錄的內容

（1）病人自覺癥狀、病情變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便等情況以及病情變化、新癥狀的出現(xiàn)、體征的改變、并發(fā)癥的發(fā)生等。

（2）新進行的輔助檢查、特殊檢查結果的分析、判斷。

（3）特殊診療操作的經過情況、治療的效果及反應。

（4）病人或其親友的要求和意見。

（5）個人對患者病情的分析，上級醫(yī)生對診療工作的意見，會診意見。

（6）重要醫(yī)囑的更改及其理由，補充或更改診斷和治療措施的理由。

（7）今后診療意見和計劃。

3.日常病程記錄的寫作要求

（1）日常病程記錄通常每日或隔日寫一次；慢性病患者病程記錄間隔時間可適當延長，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然變化者應隨時記錄，新人院患者的病程記錄正常情況下應連續(xù)記錄三次。

（2）日常病程記錄可以由進修醫(yī)生、實習醫(yī)生、住院醫(yī)生編寫。但無處方權的進修醫(yī)生和實習醫(yī)生寫的病程記錄，上級醫(yī)生應及時修改并簽字。

（3）一定要圍繞患者所患疾病的特點和發(fā)展情況來寫，要能反映出病例的觀察要點和診療特色，要有明確的三級查房記錄，記錄查房的上級醫(yī)師姓名、技術職稱、查看病人后的診斷或進一步應做檢查、治療的意見及依據、上級醫(yī)師有關本病例的其他指示應歸納記錄等，并應用引號標記，還要將上級醫(yī)師查房指示的執(zhí)行情況及效果或結果如實記錄。

（4）編寫病程記錄要實事求是，病情好轉要記錄，病情惡化更須及時記錄；成功的經驗要記錄，工作中的失誤、差錯也要如實記錄。

病程記錄

20xx.xx.xx.xx　Am

今日xxx主治醫(yī)師查房檢查過病人并翻閱病歷后認為：“該病例可以不做骨做穿刺，根據門診檢查結果，可以明確診斷為‘急性淋巴細胞性白血病’。病人出血傾向明顯，內出血不能排除。雖然不是急性粒細胞性白血病，但也有發(fā)生DIC可能，應與實驗室聯(lián)系做有關DIC的檢查。目前以抗感染、止血、化療為重點，化療可以選用 VIp方案（長春新堿、強的松），待DIC檢查明確后再進一步調整治療方案?！眡xx 主治醫(yī)師的指示已執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：xxx

第三篇：每天病程記錄

[轉] 如何寫上級醫(yī)生查房記錄

現(xiàn)在大家都很忙，上級醫(yī)生查房走馬觀花，基本上不發(fā)表什么意見，偶爾調整所謂的用藥，寫病程都是你自己的想法，這樣的查房你們怎么查房記錄，有時診斷清楚以后他們再看你的病程記錄，說你這個寫得不對，重寫一下，暈那可是手寫的啊，各位有沒有這種遭遇，拿出來曬曬，有什么高招分享啊。

查房錄常能反映臨床醫(yī)生臨床思維，而住院醫(yī)師由于專業(yè)水平所限等因素，尤其做低年資醫(yī)師期間，寫病程記錄也是鍛煉自己臨床水平的有一種途徑。建議在查房后適時地向上級醫(yī)師請教存在的困惑，這樣就不讓查房流于形式。逐漸地也可以提高住院醫(yī)師查房的能力。此外，建議查房后有空就翻翻書，向書本學習是最好最快捷的方式。

上級醫(yī)師查房記錄有時確實存在很多問題，有時上級醫(yī)師盡職不到位致使下級醫(yī)師無法書寫，導致下級醫(yī)師工作量過大，更甚無法提高下級醫(yī)師水平，所以，我認為下級醫(yī)師在書寫病程記錄時一定要多看書，多分析病情。在記錄是做到以下分析：

1、分析患者現(xiàn)存病情（癥狀和體征），可能存在哪些原因，形成因果關系；

2、目前診斷，要考慮哪些疾病，要排除那些疾病，為了確診要做哪些檢查，為了排除某些疾病需要做哪些檢查；

3、上級醫(yī)師要分析患者已作的檢查結果，并要講解原因；

4、下一段我們要怎樣治療，還需要做哪些檢查，為什么這樣做；

5、患者診斷的疾病目前最新治療及新理論；

6、上級醫(yī)師同時要加強醫(yī)患溝通內容，包括囑咐病人生活中注意事項，應該干什么，不應該干什么。

總之，下級醫(yī)師在聽上級醫(yī)師查房時的講解，同時還要結合自已看書認真書寫上級查房記錄，只有自己知識豐富后才能書寫好的查房記錄，上級醫(yī)師看到內容豐富詳盡記錄時會對你刮目相看，在工作中會放心你。當然有一點一定注意，不該寫的內容一定不能寫，否則易引起糾紛，那上級醫(yī)師不會高興，一定要記?。?！

關于這個問題，偶發(fā)表一下比較另類的看法，不妥的地方請大家拍磚指正！

1、現(xiàn)在這個醫(yī)療環(huán)境比較惡劣，病志書寫隨時可能成為心術不正之徒找茬的把柄。聽說打官司時，主要看你的主治查房記錄是否得當，而不太關乎主任查房記錄。所以大家要更集中精力于主治查房記錄。

2、現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境要求我們要么把查房寫的趨于完美準確、不可挑剔，要么寫的天衣無縫、無懈可擊（尤其對于還暫時達不到前者水平的我們來說，尤其對于危重病號來說）。因此，偶的目標是后者。其實，對于這兩種情況，都需要一定的知識積累，只不過后者的層次稍低了點罷了。

3、結合具體情況來說，對于疑難為重病例偶提幾個很簡單的情況，其實大家都會做的，只不過有時我們忙暈了頭，可能遺漏，再次提醒大家一下：

⑴ 寫查房記錄時（其實在一開始接診病人時就要有），要有一個強烈的直覺反應---這個病人家屬是良民還是來者不善。對于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。比如要毫不猶豫的把簽字制度做到“盡善盡美”。有時，這些非善類看到您這么小心謹慎，有備而來，說不定會主動放棄了撈一把的想法呢。

⑵ 要重視一些上級醫(yī)師提到的需要進一步明確的疾病，比如肺癌待除外，某某占位性質待查等，盡可能含蓄的保護自己。

⑶ 多提一些需要進一步完善的檢查，特別是一些大型檢查，危重病人往往都無法實施，此時正是我們發(fā)揮簽字制度優(yōu)越性的時候，千萬不要懶于簽字。

⑷ 要花比較大的篇幅來強調病人應該注意的事項，強調疾病不可預料的并發(fā)癥和預后，都是為了萬一有糾紛時，可能緊握住一個“救命稻草”。

⑸ 不能做到一些較先進治療（比如射頻、介入）時，要明文表明建議其做某某治療。此時，病人大都因為種種原因不能立即實施，也一定程度上起到了保護自己的作用。

其實，查房寫的好壞，始終是與知識水平想平齊的。只有水平高了，才能更好的知道該寫什么、不該些什么，才能在完善的治療的同時，也更加完善的保護自己。這就要求我們學習不已。

上學的時候老師就教導--好記性不如爛筆頭?，F(xiàn)在用到這里同樣有用。

1.上級醫(yī)生查房總不可能真的是只用鼻孔“哼哼”兩聲就走了，多少還是要表達一兩句的。在查房的時候小本子是不可少的，就算是醫(yī)囑的變動也有它的道理在里面，當場就“十萬個為什么”實在是不太妥當?！竞脝枴康那疤崾恰厩趯W】?？梢栽诓榉恳院笙炔殚喯嚓P書籍，或是指南，在心中有個大概再去請教，不管你的理解是對還是錯，都會讓上級覺得你有認真思考、有自己的想法，不是空著個腦袋過來漫天海問。如果上級已經說：這心電圖是房顫。你就不要問為什么這心電圖沒有P波。而是立即思考房顫形成的機理、常見病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療原則、治療時藥物選用的原則、適應癥、禁忌癥。

2.記錄上級醫(yī)生的話當然還要學會【潤色】和【拓展】，不管在橫向還是縱向上都要進行延伸。上級不可能什么話都展開了說，多數情況下都說【點】，然后需要你自己后期的看書查資料來連成【片】。

年月日時間 XXX主任醫(yī)師查房記錄

首先，主要做病情發(fā)生，發(fā)展的概述，也就是患者的一般情況+主訴+現(xiàn)病史加以敘述（作病史回顧），然后寫主任醫(yī)師在查房時作了哪寫講解 例如，主任醫(yī)師今日查房對該患者的印象診斷（初步診斷）作如下批示：需完善鑒別診斷123456點（省略），再寫作這些鑒別診斷所要作哪些項目的實驗室檢查，為什么要做這個檢查，能排除什么情況等，例印象診斷為 肺TB，那么我在寫的時候就要把X-Ray檢查寫進去，因為X-Ray能夠排除肺部其他原因引起的咳嗽＼咳痰，還能排除支氣管，心臟病等等，都要加以詳細敘述（我在這里省略）；最后，作一下一般總結就可以了．所以一份好的病歷不是看你寫的有多少字，寫的工整不工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的，和這個疾病有聯(lián)系的情況，你最好都要寫進去，因為最好的醫(yī)生是想的比其他醫(yī)生多的醫(yī)生！

再如，有的主任醫(yī)生對一些疾病在他掌握之中，或心情不好的時候，主任醫(yī)師不會做太多的講解甚至不講，這種情況怎么辦？？那正是你顯示自己才華的機會，試著自己去分析這個疾病，分析這個病到什么時期了，相應時期的癥狀和體征是否明顯，例如：今天和主任去查房，他問了下病人病情，病人說手術傷口不疼了，奇怪的是腳趾頭開始疼了，問這是怎么回是？？？主任醫(yī)笑了下，只是說一會跟您開點藥，然后就走了～～我們做小醫(yī)生的這個時候該怎么辦？怎么寫主任查房呢？如果沒人教，就自己翻翻書吧，一查書，哦～～原來是病人這個時候嘌呤代謝異常，引起了痛風～～當你查到原因，并把你分析的這個原因寫進主任醫(yī)師查房里，而且把解決方法寫出來，主任醫(yī)師看了，會對你瓜目相看哦～～因為他從來沒對你做過什么講解，而你自己就分析并解決了這個問題 總體來說，看書真的很重要，有時忙起來，上級醫(yī)生哪有那么多時間給你講那么多，要靠自己的主動性自覺性帶著問題去看書，這樣收獲才大

首先要從側面了解你的上級醫(yī)生水平怎樣，上級醫(yī)生也是人，也分三六九等。如果是一個臨床經驗豐富高水平的醫(yī)生，就要準備一個筆記本，將上級醫(yī)生講的內容全部記錄下來，不能理解的回去慢慢翻書，有時會有“聽君一席話，勝讀十年書”的感覺，實在不能理解，要當面問。

如果上級醫(yī)生的水平很差，或者對查房的重要性認識不足，查房流于形式，查房前準備不足，對疑難病癥不能認真研究，對診斷、治療缺乏自己的見解，同時缺乏責任心，查房時對下級醫(yī)師的指導不足，就要另當別論，形式上記錄一下。

還有一點就是，如果長期跟著一個醫(yī)生，臨床思維會受上級醫(yī)生的影響，所以初上臨床，不要完全“依葫蘆畫瓢”，應結合自己的思路，適當的“悟”！本人有幸得到好老師的帶教，直到我離開那家醫(yī)院的時候他們還在一個字一個字看我的病程記錄，不準我馬虎，所以有時候重抄還是有的。

要寫好病程記錄，首先要認真查房，所以每天的問診(必須尊重患者主觀感覺，而不是你的主觀感覺，避免誤診漏診)和有目的查體是很重要的。

抓住主要問題，圍繞主要問題展開嚴密的臨床思維，首次查房記錄要盡量多的鑒別診斷(我的上級醫(yī)生規(guī)定我至少寫三個非常接近的鑒別診斷，不是隨便的三個，要無就要面臨重抄！曾經有一次腹痛查因的要我寫了9個鑒別診斷呢)；診斷明確的，要嚴格對照相關指南，我規(guī)范治療了嗎，綜合治療了嗎？不能指針對一個因素或疾病治療！驗單上每個結果都看了嗎，不要一目十行哦，和預期的是否一致，不一致的問了為什么了嗎？而這些都是必須在病程記錄上反映出來，一個都不能漏。簡單的一句話，讓病程記錄體現(xiàn)出你的正確而嚴密的臨床思維，把你的思維活動記錄下來，讓上級醫(yī)生或自己通過書面記錄發(fā)現(xiàn)自己的不足，如此地反復完善而提供自己的臨床水平。

至于怎么去寫，相信大家對查房記錄的八股文式結構都很清楚了吧。在這里就不累贅了。但是強調一條，如果你還是住院醫(yī)師的話，奉勸你不厭其煩的嚴格按照這個格式去寫，過了三、五年之后回頭看看，會有感嘆的，所獲甚多！至少這是我的感覺，感激我的老師們！

強調是必須把癥狀診斷學、鑒別診斷學還有體格檢查部分做到“爐火純青”，這是基礎，必須重視，要不你行醫(yī)的風險會很大的，然后就是?？浦R的學習，一步一步地搞好，自然就能寫好病程記錄了。

現(xiàn)在醫(yī)院一般要求是在1周內必須有2次以上的主治醫(yī)師查房，1次以上的副高職稱以上查房記錄，第一次的（副）主任醫(yī)師查房和主治醫(yī)師查房必須詳細，一般應該具備以下內容：

1.病人目前神志、體位、生命體征是否平穩(wěn)，呼吸機和升壓藥是否應用，有無不適主訴，大小便情況。（這部分是每天病程記錄必備內容，而且都是在病程開篇必記）。

2.病人基本情況（年齡、性別、工作），主訴，現(xiàn)病史簡單回顧，主要相關慢性疾病史，危重搶救經過，會診及轉科原因，入科后基本生命體征，主要陽性體征及重要輔檢結果。3.目前生命體征及主要陽性體征：這部分是客觀資料，主任查房時如果有提及哪些重要、特殊或新發(fā)現(xiàn)的體制一定要重點描述，這部分的特點是客觀、準確、精簡。如果上級醫(yī)師和自己的查體有比較大的差別一定要重復并重點突出地再次床旁體檢證實，結果一般以上級醫(yī)師為準。

4.上級醫(yī)師查房記錄：一般把上面2和3的內容作為客觀內容描述，而上級醫(yī)師查房的病情分析作為主觀部分，一般格式為： 今日隨（科主任）XXX（副）主任醫(yī)師查房，仔細查閱病歷及各種輔檢結果，床旁查視病人后分析：老年男性，簡要的主訴、病史、主要陽性體征、陽性輔檢結果，根據患者病史、癥狀、體征及輔檢結果，目前 A--主要診斷為：1.2.3.4.B--診斷依據：1.年齡、性別、主訴；2.病史中主要癥狀變化過程（誘因、發(fā)生、發(fā)展、用藥、加重或減輕）；3.目前（本次）查體主要相關陽性體征（可以有相關分析記載在這里）；4.主要輔檢結果（可以有相關檢查結果意義分析）。

C--鑒別診斷：1.XXXXXXX該患目前支持點不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX患者輔檢結果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次發(fā)病無以上特征，不支持該診斷。

D--診療計劃：完善相關檢查及早完善診斷，必要時可請相關?？茣\，加強呼吸道管理，必要時及時氣管插管或氣管切開應用呼吸機支持，維持內環(huán)境穩(wěn)定，維持出入量平衡，加強觀察生命體征，及時對癥處理，（專科問題處理原則），必要時請（XX）外科手術處理。E--治療原則：保持呼吸通暢、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX（?？铺幚泶胧?。F--目前病情危重評估和預后判斷，（根據病情做出明確或模糊的判斷）。

G--相關注意事項的記錄：加強病情觀察，如有變化及時對癥處理，必要時可請?？茣\處理，注意加強醫(yī)患溝通。很多余很模板化，但是你要有。

5.執(zhí)行情況記錄;已遵囑執(zhí)行。這個肯定不能少的，雖然就這幾個字。到此結束，雙簽名啦。

注意;如果是下級醫(yī)師用了高檔抗生素，呵呵，最好記載在這里，免得到時候因為抗生素越權使用被罰款啊。

病情評估和預后一定要是上級醫(yī)師的意見，這牽涉到醫(yī)患溝通時的統(tǒng)一口徑。如果一個科室對同一個病人的病情和預后有一個統(tǒng)一的聲音，那就可以減少很多隱患。

關于字數：沒有注意，但是一般要寫夠20--30行，也就是一頁到一頁半病程記錄紙。字大的同學可以偷偷懶啦。

形式和項目一般式這么多，具體內容可以讓上級醫(yī)師過目修改

作為下級醫(yī)生包括實習醫(yī)生，如何做好自己本份很重要，有些上級醫(yī)生很怕事，很摳門，要一字不差按照他的意思來寫，否則就要重抄，碰到這種膽小如鼠的上級就算你倒霉，慢慢一個字一個字地磨吧

我說的是上級對病程要求不高的情況下，如何對自己要求高一些，把寫病程當做一種提高自己能力和掌握每個病人病情的手段

首先，少說廢話，換言之就是語言要簡潔凝練，無懈可擊。病人查房的時候主訴是什么，是原來有癥狀好轉還是大便幾天不通還是畏寒抽搐，還是什么，這個必須放在最前面，但是不需要羅列一大堆陰性癥狀還有護理記錄的數據，然后是寫一般情況，比如胃納睡眠二便這些。查體部分?，F(xiàn)在很多醫(yī)生喜歡寫心肺聽診無特殊，最好不要這么寫，尤其是初學者，應該養(yǎng)成好習慣，無啰音就是無啰音，無雜音就是無雜音。聽到什么寫什么。摸到什么寫什么，你沒寫的體查部分默認是沒有問題的，這個要注意

然后到輔助檢查，切忌羅列數據，除非你上級要求你全部寫上去，個別上級很喜歡那樣，查啥啥啥每個多少mmol/L，寫個檢查寫半張紙，最反感羅列數據，大家都會看化驗單。有必要抄進去一遍嗎？應當適當總結一下加以分析，比如查血脂明顯升高，以LDL升高為主，今日加用降脂藥啥啥他汀。比如查CT排除腦出血，考慮腦梗塞，必要時復查MRI。

然后到上級醫(yī)生的總結分析部分，這部分，最好還是看一下醫(yī)囑，不要把床邊的或者辦公室討論的話全部搬進去病例里面。應該從這幾個方面去寫，分析比較特殊的化驗單，診斷方面有沒有什么問題，病情有沒有好轉啊，治療上有什么改動啊，如果醫(yī)囑上面沒有體現(xiàn)，最好不要隨便寫，因為確實沒有處理。大家討論的東西不要寫，比如你胸片考慮結核，但是臨床上又沒報卡又沒有上結核藥，這個就不要寫得太激進，要委婉，最好可以提出暫時不按照結核處理的原因，比如查閱胸片，考慮纖維增值型為主，患者亦無咳嗽及低熱盜汗等結核中毒癥狀。這樣上級看了也很爽，一目了然，知道你和他想得差不多。最后談一下目前的治療以及宣教溝通預后這些。

下面總結了我半年累寫上級醫(yī)師查房的經驗和我院要求的格式，忘各位學姐、師兄不吝指教。

1.不適主訴（可帶部分有意義的陰性癥狀），飲食、睡眠及大小便情況（不需太麻煩論述護理記錄）。部分危重病人要記錄出入量。

2.目前查體，可以稍詳細些，但重點突出，包括生命體征及?？撇轶w。當自己查體與上級醫(yī)師查體不符時，以上級醫(yī)師查體為主；當上級醫(yī)師查體時發(fā)現(xiàn)新的體征時著重論述一下。3.今日XXX主任醫(yī)師床旁查看病人，詢問病情，查閱病歷及各種輔檢結果后分析此病例有以下特點：病例特點1病人性別、年齡，有意義的病史，如老年男性，既往糖尿病病史；2主訴；3病史中主要癥狀變化過程（誘因、發(fā)生、發(fā)展、用藥、加重或減輕）4主要陽性體征（可簡略，如不特別指出則為陰性體征）5陽性輔助檢查結果（可羅列數據）。4.根據上述病例特點，目前診斷：1、2、3、4。

5.診斷依據：1病人性別、年齡，有意義的病史；2主訴；3病史中主要癥狀變化過程（誘因、發(fā)生、發(fā)展、用藥、加重或減輕）4主要陽性體征（可適當分析）5陽性輔助檢查結果（不可羅列數據，主要分析輔檢結果意義）。

6.鑒別診斷（可比首程簡略，只需羅列出關鍵點）：本病應注意與XXX、XXX和XXX等疾病相鑒別，1.XXX病該患目前支持點不多，可以基本排除2.XXX病患者輔檢結果不支持，可排除或做什么檢查后可以鑒別...3.XXX病患者本次發(fā)病無以上特征，不支持該診斷等等。7.診療計劃（詳細的寫）：針對目前的診斷，已給予XXX治療，還需完善XX檢查，加用XX治療，擇日手術（化療），及其他對癥、支持治療。8.目前病情危重評估和預后判斷：病情評估和預后一定要是上級醫(yī)師的意見，也可根據新版課本相關診斷的預后適當摘抄?？傊?，科里意見要統(tǒng)一，書寫時可適當模糊些。9.相關注意事項的記錄：加強病情觀察，如有變化及時對癥處理，必要時可請專科會診處理，注意加強醫(yī)患溝通（我覺得上面某位師兄總結很好）。10.執(zhí)行情況記錄;已遵囑執(zhí)行。

第四篇：病程、術后病程記錄模版

深

圳

復

亞

醫(yī)

院

病

程

記

錄

科別：外科

門診號：

住院號：0012262

病床號：18床

2011-10-09

08：30

孫明主治醫(yī)師查房后分析病史如下：（1）患者青年男性，有明確外傷史。外傷后左足部疼痛、腫脹、活動受限1小時。（2）體格檢查：T：36.5℃ P：64次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg 神志清楚，查體合作。左足部內側腫脹，壓痛明顯，未觸及骨擦音、骨擦感，左足屈伸功能受限，皮膚 感覺及末梢血運正常。余肢體活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。X線示（2011-10-08本院）： 左足舟骨骨折。孫明主治醫(yī)師指出：有明確外傷史，傷后左足部活動受限1小時。結合查體及X線所見 目前診斷患者診斷“左足舟骨骨折”已明確。可行石膏托制動4周?？寡讓ΠY治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名： 2011-10-10

08：30 芮學利主任醫(yī)師查房：患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語言流利。頸軟，無 抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。左足石膏托制動。指示：石膏托制動4周?？寡讓ΠY治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

2011-10-13

08：30 患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語言流利。頸軟，無抵抗，氣管居中。雙肺 呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。左足石 膏托制動。左足腫脹減輕。請示孫明主治醫(yī)師指示：繼續(xù)石膏托制動?？寡讓ΠY治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

2011-10-16

08：30 芮學利主任醫(yī)師查房：患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語言流利。頸軟，無 抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。左足腫脹減輕。左足石膏托制動。指示：繼續(xù)抗炎對癥治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

2011-10-19

08：30 孫明主治醫(yī)師查房：患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語言流利。頸軟，無抵 抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，第 1 頁

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復

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醫(yī)

院

病

程

記

錄

科別：外科

門診號：

住院號：0012262

病床號：18床 腸鳴音正常。左足石膏托制動。左足腫脹減輕。孫明主治醫(yī)師指示：繼續(xù)石膏托制動?？寡讓ΠY治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

2011-10-22

08：30 患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語言流利。頸軟，無抵抗，氣管居中。雙肺 呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。左足石 膏托制動。左足腫脹減輕。請示孫明主治醫(yī)師指示：停用抗生素治療，今日應用骨肽治療。明日停用七 葉皂甙鈉，繼續(xù)石膏托制動。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

2011-10-23

08：30

芮學利主任醫(yī)師查房

芮學利主任醫(yī)師查房：患者訴吹空調時著涼有咳嗽、氣喘。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語言 流利。頸軟，無抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。左足腫脹減輕。左足石膏托制動。胸片未見明顯異常。指示：氣喘可應 用氨茶堿治療，繼續(xù)對癥治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

2011-10-26

08：30

孫明主治醫(yī)師查房

孫明主治醫(yī)師查房：患者訴還有流涕、氣喘。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語言流利。頸軟，無抵抗，氣管居中。雙肺可聞及細小的干性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴 音正常。左足石膏托制動。左足無腫脹。孫明主治醫(yī)師指示：繼續(xù)石膏托制動?？紤]病人存在上呼吸道 感染，可給予氨茶堿止喘、應用清開靈及三九感冒沖劑對癥治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

2011-10-29

08：30 患者訴流涕、氣喘明顯減輕。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語言流利。頸軟，無抵抗，氣管居 中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。左足石膏托制動。繼續(xù)目前對癥治療。

醫(yī)師簽名：

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醫(yī)

院

病

程

記

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科別：外科

門診號：

住院號：0012262

病床號：18床

術 后 病 程 記 錄

2011-2-18

18：17

患者林顯蘭，女，23歲。今日在臂叢加頸叢阻滯麻醉下行“右鎖骨骨折切開復位內固定術”。麻醉成

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深

圳

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醫(yī)

院

病

程

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科別：外科

門診號：

住院號：0012262

病床號：18床 功后，取平臥位，右肩部墊高，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾。沿右側鎖骨以骨折為中心取橫行切口長約5.0 厘米。逐層切開皮膚﹑皮下組織及筋膜，沿切口方向切開骨膜，顯露骨折端。見骨折端有一游離小骨片，保護好小骨片。牽開骨折端，探查鎖骨下神經血管未見損傷征象。術中診斷：右鎖骨粉碎性骨折。決定 行“切開復位克氏針內固定術”。使骨折端復位，從右鎖骨近折端向遠折端髓腔打入直徑2.0毫米的克氏 針固定骨折，然后把游離小骨片復位用周圍骨膜縫合固定。用甲硝唑液100毫升沖洗切口，清點器械及 紗布無誤后，逐層縫合切口，術畢。術中麻醉滿意，出血約100ml，術中、術后病人生命體征平穩(wěn)。術畢 安返病房。術后一級護理，禁食水，三角巾固定右上肢4周，抗炎對癥治療。

醫(yī)師簽名： 2011-2-19

08：30

術后第一天。王漢峰副主任醫(yī)師查房：患者訴傷口略疼痛。查體：T：37.0℃，P：84次/分，R： 20次/分，Bp：110/80mmHg神志清楚，語言流利。面部擦傷處已結痂。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性 啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。右上肢無腫脹，皮膚感覺及末梢血 運正常。王漢峰副主任醫(yī)師指示：今日改為二級護理，普食，鼓勵患者右手活動鍛煉，右上肢三角巾固 定，可下床活動，繼續(xù)抗炎對癥治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名： 2011-2-20

08：30

術后第二天。孫明主治醫(yī)師查房：患者訴傷口略疼痛。查體：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次 /分，Bp：110/80mmHg神志清楚，語言流利。面部擦傷處已結痂。頸軟，無抵抗，氣管居中。雙肺呼吸 音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。右上肢無腫 脹，皮膚感覺及末梢血運正常。切口換藥，無紅腫及滲出。今日復查右鎖骨X線片：骨折對位對線良好。孫明主治醫(yī)師指示：可停用止血藥物。右上肢三角巾固定4周，可下床活動，繼續(xù)抗炎治療。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名： 2011-2-21

08：30

術后第三天。患者未訴明顯不適。查體：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：110/80mmHg 神志清楚，語言流利。面部擦傷處已結痂。頸軟，無抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性 啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。右上肢無腫脹，皮膚感覺及末梢血

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科別：外科

門診號：

住院號：0012262

病床號：18床 運正常。復查血常規(guī)：白細胞7.4×10^9/L，中性粒細胞76.5％。切口換藥，無紅腫及滲出。右上肢三 角巾固定，右手功能鍛煉，下床活動，患者血常規(guī)中性粒細胞稍高，請示王漢峰副主任醫(yī)師后指示：可 繼續(xù)抗炎治療。

醫(yī)師簽名： 2011-2-24

08：30

患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語言流利。面部擦傷處已愈合。頸軟，無抵 抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。右上肢無腫脹，皮膚感覺及末梢血運正常。切口換藥，無紅腫及滲出。右上肢三角巾固定，右手功能鍛煉，下床活動，繼續(xù)抗炎治療。

醫(yī)師簽名： 2011-2-25

08：30

患者未訴明顯不適。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，語言流利。面部擦傷處已愈合。頸軟，無抵 抗，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。右上肢無腫脹，皮膚感覺及末梢血運正常。切口換藥，無紅腫及滲出，今日拆線?；颊呒?家屬要求出院，請示王漢峰副主任醫(yī)師查看患者后指示：右上肢三角巾固定4周，加強右手功能鍛煉，1 月后復查，根據復查情況決定是否繼續(xù)三角巾固定?？煽诜^孢拉定一周，辦理出院。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師簽名：

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科別：外科

門診號：

住院號：0012262

病床號：18床

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第五篇：輸血治療病程記錄范本

輸血治療病程記錄范本

2013年11月10日 9:00 輸血前評估

患者現(xiàn)存在上消化道出血，貧血癥狀重，血液動力學不穩(wěn)定，今日查血常規(guī)示：血紅蛋白56g/L，紅細胞壓積19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有輸血指征。為防止出血，糾正貧血，計劃給予O型懸浮紅細胞2U，O型單采血小板1個治療量。

醫(yī)師簽名：

2013年11月10日 13:00 輸血記錄

患者于今日11:30在醫(yī)護人員核對無誤后開始輸注O型懸浮紅細胞2U，于13:00輸血完畢。緊接著輸注1個治療量的O型單采血小板，于14：00輸注完畢。輸血過程順利，患者無畏寒、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、惡心等特殊不適，生命體征平穩(wěn)，輸血不良反應回報單已送輸血科。明日復查血常規(guī)后評價此次輸血治療效果。

醫(yī)師簽名：

2013年11月11日 10:00 輸血后療效評價

經治療后，患者頭暈乏力減輕，無明顯心悸及氣短，中度貧血貌。今日復查血常規(guī)示：血紅蛋白86g/L，紅細胞壓積28%，血小板24×109/L。從以上檢測結果分析，昨日輸血后，血紅蛋白與血小板均有所上升，可確認為輸血有效?？紤]患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計數還是明顯偏低，患者隨時有大出血，甚至危及生命的可能，為防止出血，今日繼續(xù)給予O型單采血小板1個治療量。

醫(yī)師簽名：

2011年11月11日 13:00 輸血記錄

患者于今日13:30開始輸注O型單采血小板，14:30輸血完畢。輸血過程順利，患者無畏寒、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、惡心等特殊不適，生命體征平穩(wěn)，輸血不良反應回報單已送輸血科。即刻復查血常規(guī)后評價此次輸血治療效果。

醫(yī)師簽名：

2013年11月11日 16:00 輸血后療效評價

今日復查血常規(guī)示：血小板44×109/L。從以上檢測結果分析，昨日輸血后，血小板有所上升，可確認為輸血有效。暫不繼續(xù)予以交叉合血，繼續(xù)觀察病情變化。

醫(yī)師簽名：