第一篇：手術室核心制度題
手術室護理核心制度復習題
1、護理查對制度包括：（醫(yī)囑查對制度）、（服藥、注射、處置查對制度）、（輸血查對制度）、（手術查對制度）、（供應室查對制度）、（飲食查對制度）。
2、搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須（復誦一遍），由（二人核對）后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空（安瓿）。搶救結束后及時補全（醫(yī)囑），執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為（搶救當時時間）。
3、必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度，操作前核對時讓患者或其家屬陳述患者姓名，并至少同時使用（兩）種患者身份識別方法（如床號、姓名、住院號等），以確認患者身份。
4、服藥、注射、處置三查：（操作前查）、（操作中查）、（操作后查）。
服藥、注射、處置九對：對(床號)、(姓名)、（藥名）、(劑量)、(用藥時間)、(用法)、(濃度)、(有效期)、（過敏史）。
5、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無（過敏史），使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后(保留)空瓶。
6、所有手術患者應使用“（腕帶）”作為核對信息依據。三方核對的時間是：（手術麻醉實施）前、（切皮）前及（患者離開手術室）前，實行“（暫停）核對”；三方是指由（手術者）與（麻醉師）、（護士）核對患者姓名、診斷、手術部位、手術方式等。
7、器械物品核對的時間是指：（手術開始）前、（體腔和深部組織手術關閉）前后、（手術結束）后，均需核對紗布墊、紗布、縫針、器械數目與術前數目相符。
8、手術取下的標本，應由(洗手護士)與手術者核對患者姓名、住院號、診斷、手術名稱、(切除組織)，填寫病理檢驗單送檢。
9、各科室由護士長安排根據科室情況實行(APN)或AN排班，可在正常排班的基礎上實施(彈性)排班，根據各時段工作量變動情況合理調配、使用本科室護理人員。
10、一線、二線聽班人員必須保證電話(24)小時暢通，一線聽班在接到電話后(30)分鐘內到位，二線聽班(1)小時內到位。
11、接班時發(fā)現問題，應由(交班者)負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由(接班者)負責。
12、血液在運輸過程中勿(劇烈震動)，以免紅細胞破壞引起溶血。取血后放置時間不能過長，以免引起污染。不能將血液加溫，防止血漿蛋白凝固變性而引起反應。冷藏血液在室溫下放置(15～20)分鐘復溫后輸入。
13、輸血前需兩人核對，嚴格執(zhí)行（三查八對），核對無誤后于（輸血單）上簽字。床邊再次由兩名護士進行“三查八對”，核對患者（床頭牌）及（腕帶），讓患者或其家屬陳述患者（姓名）及（血型），確認無誤后方可輸入。
14、輸血三查：（查血有效期）、（查血液質量）、（輸血裝置是否完好）；
輸血八對：對（床號）、（姓名）、（住院號）、（血袋號）、（血劑量）、（血液種類）、（血型）及（交叉配血單的各項內容）。
15、輸血時要遵循(先慢后快)的原則，開始輸入速度宜(慢)，一般速度不超過(20)滴/分，觀察(15)分鐘無不良反應，再根據病情及(血液種類)調節(jié)滴速，成人一般為(40—60)滴/分，老年人、兒童、心功能不全者酌減，而輸血小板的速度應以(患者能耐受)的速度快速輸入。若出現異常情況應立即減慢輸血速度或(停止輸血)，(生理鹽水)維持通道，及時報告臨床醫(yī)師。
16、輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需輸入少量（生理鹽水）沖洗輸血器，防止發(fā)生（血液凝集）現象。調換每袋血液時，必須堅持（二人查對）制度。輸血器連續(xù)使用（5）小時以上，必須更換新的輸血器。
17、輸入血液內不得隨意加入其他（藥品），以防止血液變質。
18、輸血過程中，應加強巡視，嚴密觀察病人情況，密切觀察有無輸血反應，如發(fā)生輸血反應，應立即（停止輸血），通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給與相應處理，并（保留余血），以供檢查分析原因。若疑為溶血性輸血反應，應立即停止輸血，通知臨床醫(yī)師和（輸血科）的同時，進行積極治療搶救，并盡快將（余血）封存送檢。
19、輸血完畢，應保留血袋（24）小時，以備必要時檢驗，將《臨床輸血申請單》、《輸血記錄單》、《輸血治療同意書》存入病歷永久保存。
20、分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和（生活自理）能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為
（四）個級別。
21、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者應屬于（特級護理）；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者應屬于（一級護理），應（每1）小時巡視患者；病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者應屬于（三級護理）。
22、護理不良事件是指在護理工作中，發(fā)生的不在計劃中、未預計到或（通常不希望發(fā)生）的事件，可能影響患者的診療結果，增加患者痛苦負擔，并引發(fā)護理糾紛，包含（護理差錯）、護理事故及（護理缺陷），如：用藥錯誤、跌倒、墜床、壓瘡、管道滑脫、嚴重藥物外滲、嚴重藥物不良反應或輸血反應、走失、誤吸或窒息、燙傷，及其他與患者（安全）相關、非正常的護理意外事件。
23、護理不良事件分警告事件、不良事件、未造成后果事件、隱患事件。非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失的為（警告）事件；在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害的為（不良）事件；由于及時發(fā)現錯誤，未形成事實的為（隱患）事件。
24、護理不良事件分類：根據護理不良事件的可預防性，將護理不良事件分為：（不可避免的不良事件）和（可避免的不良事件）。
25、發(fā)生不良事件后當事人立即口頭報告護士長，護士長應及時了解情況，對（警告事件、不良事件）應立即電話上報護理部。
手術安全核查制度
1、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資格的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
2、本制度適用于各類各級手術，其它有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
3、手術患者均應佩戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
4、手術安全核查由手術醫(yī)師或者麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。
5、實施手術安全核查的內容及流程。
（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意書、手術部位與標識、麻醉安全監(jiān)察、皮膚是否完整、術野皮膚情況、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物試驗結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。
（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）實際手術方式，術中用藥、輸血核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等內容。
（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。
6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術 根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應的記錄。由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保管一年。
9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。
10、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
第二篇：手術室核心制度
第一部分 核心制度
一、手術室一般規(guī)則
1、手術室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌技術，除參加手術及相關工作人員外，其他人員不準入內。
2、進入手術室人員必須按規(guī)定憑名牌領取手術室所備的衣、褲、口罩、鞋及衣柜鑰匙，并登記姓名和衣柜號碼。
3、按規(guī)定更換衣服，不得穿著個人的長內衣褲。嚴禁佩戴各種飾物、化濃妝。
4、手術人員暫時離開手術室時，應更換外出衣、鞋。保持更衣室環(huán)境衛(wèi)生。
5、手術室內應保持肅靜，不可大聲說話，禁止攜帶私人通訊工具入內。除特殊緊急情況，一律不傳私人電話.6、患呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者原則上不可進入手術室。若必須進入時應戴雙層口罩，感染處嚴密封閉。
7、嚴格按一類、二類、三類、手術順序實施手術。血源性傳染手術應放在當日手術最后一臺。遇特殊情況，二類、三類手術結束后，手術間設備及地面擦拭消毒，關閉房間，空氣自凈30分鐘后，方可實施一類手術。
8、手術工作人員實施感染手術后，如需再做無菌手術時應洗
澡換衣。
9、常規(guī)手術由各科填寫手術通知單，于預訂手術前一日10AM前送到手術室。如需特殊器械或物品應在手術通知單上注明。手術排定的人員應為實際上臺人員，并依照參觀制度填寫參觀人員。
10、急診手術由值班醫(yī)生通知手術室，同時送通知單以免發(fā)生錯誤。急診與常規(guī)手術發(fā)生沖突時，應先安排急診手術。如無手術間時，應由本專科禮讓。發(fā)生矛盾時應立即報告醫(yī)務處。
11、手術時間為確定時間，經安排后參加手術人員應在預訂時間前20-30分鐘到達手術室。因故必須更改、增添或者停止手術，應及時與手術室護士長和麻醉科主任聯系。
12、手術室內各種物品均固定位置擺放，取用后應立即歸還。手術室一切器械物品未經負責人許可不得外借。以確保手術所需及防止交叉感染。
13、嚴重或者特殊感染手術確定后，立即和手術室聯系，以便及時安排在感染手術間內實行。參加此類手術必須嚴格遵守有關規(guī)定，確?；颊吆凸ぷ魅藛T安全。
14、每日手術結束，必須嚴格檢查電、水開關及每層大門，確保安全。
二、手術室參觀制度
1、凡本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師或外來參觀者，必須經醫(yī)務科同意，方可進手術室參觀。手術指導醫(yī)師除外。
2、參觀者需尊手術手術室手術室的各項規(guī)章制度。
3、參觀者需更換手術室專用的衣褲、口罩、帽子及鞋方可進入，外出時更換外出鞋、外出衣。
4、參觀者只能參觀制定手術，不得任意出入其他手術間，每臺手術只限三人參觀。
5、參觀時應嚴格遵守無菌原則，參觀后應將參觀用物歸原。
6、凡是直系親屬手術，一律不得參觀。
三、手術室更衣更鞋制度
1、進入手術室憑名牌領取鑰匙并登記。
2、更換手術室專用拖鞋、衣褲、口罩、帽子。
3、嚴禁佩戴各種飾物、化濃妝。
4、手術人員暫時離開手術室時，應更換外出衣、鞋。
5、手術結束，將拖鞋。
6、保持更衣室環(huán)境衛(wèi)生。
四、手術室消毒隔離制度
1、手術室工作人員必須嚴格遵守無菌技術操作原則，保持手術室內肅靜整潔。
2、手術室應嚴格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。入口外的消毒腳墊應每日更換。拖鞋與私人拖鞋、外出鞋應分別存放。
3、進入手術室必須更換鞋、衣、褲、帽。貼身內衣不可外露。外出必須更換外出衣和鞋。
4、手術室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者原則上不可進入手術間。
5、感染手術應在感染手術間進行，術后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時，應盡量縮小污染范圍，術后進行嚴格消毒隔離處理。
6、嚴格控制參觀人數，參觀人員不可任意進入其他手術間和無菌儲物間。巾手術室見習、參觀，必須經科主任、護士長同意。
7、一切清潔工作均應濕式打掃。各手術間物體表面及地面每日晨用消毒液擦拭。每周手術間應徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。（包括空氣、空氣表面和滅菌后的物品）
8、所有高壓滅菌的物品均應用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變?yōu)楹谏?，表示該物品已經滅菌。每個包應放132指示卡，該卡經滅菌后均變?yōu)楹谏?，證明該包已經滅菌，方可使用。
9、手術室所有滅菌物品必須每日檢查1次，按日期先后排序依次
使用。滅菌輔料包有效期受包裝材料、封口嚴密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響：
（1）棉布包裝材料和開啟式容器：溫度25度以下、相對濕度為40-60%時，有效期為7天。
（2）其他材料，如一次性無紡布，一次性紙塑包裝材料：證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至少為半年以上。
五、手術室查對制度
（一）手術查對制度
1.術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥、藥物過敏實驗結果。
2．查無菌包內滅菌指示劑，是否達到要求，手術器械是否齊全。3.胸腹腔手術或深部組織手術，要在術前、縫合前、縫合后核對所用物品、縫針、器械數目，并詳細記錄。
4.手術取下的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對后填寫病理檢查單送檢。
（二）醫(yī)囑查對制度
1.術中執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，需經兩人核對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。
2.搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿以備查對。搶救完畢，囑醫(yī)生補開醫(yī)囑并簽名。
（三）服藥、注射、輸液查對制度
1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射處置后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。
2、備藥前要檢查藥品質量，水劑，片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。
3、擺藥后必須經第二人核對，方可執(zhí)行。
4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥［2005］438號文件）。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時護理部要根據藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。
5、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。
6、輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。
7、嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。
（四）輸血查對制度
①輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。
②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。
③輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。
④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供
血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。
⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。
（五）手術安全核查制度
1、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
2、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
4、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。
5、實施手術安全核查的內容及流程。
1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。
2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。
6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。
9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。
10、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
六、手術物品清點制度
1、凡胸腔、腹腔及深部切口手術均需清點紗布、紗布墊、器械、縫針等。
2、物品的清點必須在手術開始前、關閉體腔前、后清點3次，每次清點2遍
3、首次清點結束，巡回護士必須復述一遍，確保首次清點物品數目準確性。
4、術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。
5、手術結束前不得將手術臺上的器械各物品拿出室外。
6、凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植入物等應詳細記錄在護理記錄單上，以便取出時核對。
7、清點物品數目不符時，不得關閉體腔或交接班。
8、手術結束后，洗手護士、巡回護士分別在手術護理記錄單上簽字。
9、洗手護士按照器械卡片如數將各種器械和物品交供應室。
七、手術前、術后訪視病人制度
1、手術室護士應對自己所負責的手術病人實施術前訪視，術后隨訪制度，以保證手術的順利進行及不斷提高手術室的護理服務質量。
2、凡手術病人，負責該臺手術的巡回護士應在手術前一日、術后3日內對手術病人進行術前訪視、術后隨訪。
3、術前訪視須了解病人的自然狀況、手術名稱、手術部位、麻醉方式等，向病人介紹手術前后應做的準備，及術后注意事項。介紹手術室的環(huán)境，特殊情況及時與護士長匯報及互相配合的溝通協(xié)調工作，使患者能以較穩(wěn)定的心態(tài)迎接手術。
4、術后回訪目的：了解病人術后的狀況，在術中有何不愉快的體驗，希望手術治療過程的護理服務改進的建議，鼓勵病人與臨床護理配合，早日康復。
5、在對術后病人的訪視中，能認真聽取患者的反映和希望，不斷修正工作存在的問題，改進患者希望的服務項目，以繼續(xù)提高手術室的服務質量，為醫(yī)院贏得良好的社會聲譽。附：各術科術前訪視大手術
一、婦科需訪視的大手術
1、全宮切除+淋巴清掃
二、普外科需訪視的大手術
1、胃癌根治術
2、甲狀腺切除術
3、膽總管或胰十二指腸手術
4、直腸癌根治術
5、大面積燒傷植皮手術
6、脾切除術
三、骨科需訪視的大手術
1、椎弓根釘內固定術
2、全髖、半髖置換術
3、人工膝關節(jié)置換術
4、髓內釘、伽瑪釘術
5、頸椎手術
四、泌尿科需訪視的大手術
1、腎切開取石術
2、經皮腎碎石術
3、腎切除術
4、前列腺電切術
五、腦科需訪視的大手術
1、顱內腫瘤切除術
2、顱骨修補術 六、五官科需訪視的大手術
1、上頜竇根治術
2、乳突根治術
3、鼻中隔切除術
七、胸科需訪視的大手術
1、肋骨內固定術
2、肺葉、肺大泡切除術
八、患者身份識別制度
1、住院患者必須建立床頭卡和佩戴手腕帶。
2、高?；颊咦R別：對于治療、護理時不能配合醫(yī)護人員進行有效核對的患者（手術、昏迷、神志不清、危重、氣管切開、氣管插管及機械通氣患者和新生兒、無家屬陪伴的嬰兒、精神異常、語言及聽力障礙的患者、無法正確語言表達且無家屬陪伴的住院患兒等）和成批救治的傷員（≥2人時）除必須使用手腕帶，還建議對高?；颊咦龊么矄挝换蛑b的警示標識。對于語言溝通障礙的患者可借助筆紙、卡片、手語等工具，確認患者身份。
3、患者身份識別方法有床尾（頭）卡核對、雙向式核對（開放式詢問核對）、手腕帶核對、病歷牌（卡）核對、注射座位單核對等。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，并至少同時使用2種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據）。
4、患者入院后護士按操作規(guī)程給予佩戴腕帶，腕帶上應標明患者的科室、姓名、住院號、性別等，要求內容清晰，項目規(guī)范。佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。
5、在急診搶救過程中，一時無法識別患者身份時，可先給患者進行臨時命名或編號，待病情穩(wěn)定后再作進一步的身份確認。
6、轉送、接收患者，必須認真識別患者身份。
7、轉科時，必須及時更新手腕帶信息，并做到二人核對，確?；颊?/p>
身份識別信息與手腕帶信息一致。
8、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，操作者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。
九、手術部位標識制度
針對在執(zhí)行手術安全核對制度方面存在手術部位標識漏標，為保證手術病人安全和落實醫(yī)護人員執(zhí)行核心制度，現特發(fā)關于手術部位標識的通知：
手術醫(yī)生手術前在病房做好手術部位的標識，在手術部位處用油性筆打上圓圈，并告知病人這是手術部位的標識。
由于個別手術部位的特殊，不適宜作手術部位標識。現初擬如下手術部位不做標識：
1、會陰手術
2、肛門手術
3、扁桃腺手術
4、口內手術
5、剖宮產
6、燒傷植皮手術
7、經尿道、陰道手術
十、手術病人安全轉運制度
一、凡手術病人由醫(yī)護人員負責接送。不能行走及給予麻醉前用藥的手術病人，應用平車接送，重危病人須有經（主）治醫(yī)師陪送。
二、接送病人出入時應注意保護病人，防止碰傷，移動病人到手術臺或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動病人時應輕巧穩(wěn)妥。
三、病人（特別是小兒）臥床手術臺上等待手術或手術完畢等待送回病房時，巡回護士應在旁照顧，防止墜床摔傷。
四、手術完畢，病人由經（主）管麻醉醫(yī)師及手術醫(yī)師護送回病房，護送途中注意保暖及輸液情況。
五、手術室經常檢查平車、擔架有無損壞，防止接送時摔傷病人。
六、危重癥患者必須認真填寫危重癥患者轉運護理單。
手術病人安全運送工作指引
1、評估患者的病情、年齡、體重、意識、肌力與肌張力，有無引流管及夾板固定等情況，檢查車床有無損壞，車輪是否靈活，剎車護欄性能。
2、運裝前清醒患者告知患者不要將手、腳超出車邊緣，防止進出碰傷，頭部與推車人同一側，神志不清，做好適當的約束固定。
3、帶氣管插管或氣管切開套管的患者，應檢查人工氣管固定情況，必要時加固原有的固定，防滑脫，備人工呼吸囊。
4、不合作、煩躁者妥善約束，上好護欄，防意外墜床摔傷。
5、確保運送途中有效的靜脈通路及輸液速度。檢查各引流管，妥善
固定放置防滑脫，肢體石膏或夾板固定，帶特殊引流管，如胸腔閉式引流管的患者應由專人托扶肢體或管道，搬運后檢查各種引流管固定通暢情況。
十一、手術室安全防護制度
一、防止接錯病人
二、防止手術部位錯誤
三、防止紗布、器械遺留體內
四、防止燙傷、燒傷
五、防止摔傷、碰傷
六、防止壓傷
七、防止標本遺失及差錯
八、防止切口感染
九、防止用錯藥
十、防止輸錯血
一、防止接錯病人
1、接病人要定人、定房間，加強責任感。
2、到病房接病人時，應根據手術通知單，核對病室、床號、姓名、年齡、住院號、手術名稱、手術部位。
3、接病人時嚴禁同時接兩位病人。
4、病人接到手術室后交巡回護士再次核對。
5、麻醉前由麻醉醫(yī)師，手術醫(yī)師再次核對。
二、防止手術部位錯誤
1、術前訪視病人，了解手術病例，手術部位。
2、接病人時要三查一問：查手術通知單，病例手術部位，問病人手術部位左右側。
3、病人到手術室后再次核對。
4、手術醫(yī)師到手術室后，與醫(yī)師查對手術部位。
5、擺體位前與麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師共同查對手術部位。
三、防止紗布、器械遺留體內
1、手術開始前，洗手護士與巡回護士必須共同清點器械、紗布、縫針等，并記錄，同時還需檢查器械上的螺絲有無松動。
2、手術過程中，洗手護士要心中有數及時回收器械、縫針、紗布等。
3、術中增減的器械、紗布等巡回護士應及時記錄。
4、洗手護士牢記填塞于深部的紗布，并提醒術者。
5、手術臺上掉下的紗布應及時處理。
6、凡屬清點范圍內物品，未經允許任何人不得拿出或拿進手術間/
7、在關閉胸腔、腹腔前后及縫皮前現一次清點并記錄。
四、防止燙傷、燒傷
1、加強宣傳教育，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作常規(guī)。
2、使用電刀時，要按操作規(guī)程，電極板平整緊貼病人皮膚（肌肉豐滿，遠離心臟）。
3、使用電刀時，病人身體避免與手術床上的金屬部分接觸。
4、術中用熱水時，溫度適宜。
5、使用化學藥品，要注意掌握濃度劑量方法，避免燒傷皮膚粘膜。
五、防止摔傷、碰傷
1、送病人由醫(yī)師、護士、麻醉師三人同時護送。麻醉師在病人頭部，護士和醫(yī)師利用床檔，保證病人安全。
2、正確掌握手術平車的使用。
3、搬運病人時要加強安全措施。
4、病人進入手術室后要用約束帶，防止墜床。
5、做好解釋工作。
六、防止壓傷
1、利用體位墊，減輕受壓部位壓力。
2、對血液循環(huán)較差部位進行按摩，保持皮膚清潔干燥。
3、手術床單平整，清潔，防止損傷皮膚。
4、安置截石位時要注意腘窩部位，防止損傷腓總神經。
5、安置側臥位，腋下要置墊，防止損傷臂叢神經。
七、防止標本遺失及差錯
1、術中標本用鹽水紗布包好，放于器械臺指定部位。
2、術中任何組織未經醫(yī)生允許不得遺棄或由他人拿走。
3、術者應手術后填全病理單，連同病理交巡回護士填寫登記本，由手術室專人核對無誤后負責送至病理科，并雙方簽字，以免發(fā)生差錯事故。
4、術中冰凍標本應用專人送至病理科，并當面簽字，檢查結束可用電話通知，但必須核對。
八、防止切口感染
1、手術室環(huán)境整潔，符合要求。
2、嚴格控制進入手術室的人數，盡量減少人員流動。
3、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。
4、接臺手術應先做無菌手術，再做污染手術。
5、關閉手術間正門，控制手術間溫、濕度。
6、手術中嚴格無菌操作。
九、防止用錯藥
1、藥品由麻醉科統(tǒng)一管理。
2、術中用藥時，必須2人核對（包括瓶簽、藥物濃度、劑量）無誤后，方可給藥。
3、用過的安瓿，藥瓶放于固定位置，保留至手術結束后方可棄去，以便查對。
4、器械臺上應有局麻藥專用杯，以免混淆。
5、局麻藥需要腎上腺素時，應事先詢問劑量，血壓過高者應請示醫(yī)生。
6、執(zhí)行口頭醫(yī)囑要復讀一遍。
十、防止輸錯血
1、輸血前與麻醉醫(yī)師核對病人和供血者姓名、輸血號、血型及采血日期，并在輸血單上簽名。
2、輸血前檢查輸血袋是否嚴密，有無破損。
3、檢查血液質量，有無渾濁，溶血等現象。
4、密切觀察輸血反應，發(fā)現異常及時處理。
5、用過的血袋放固定位置，保留24小時后方可處理。
十二、手術室標本管理制度
1、術中任何組織未經醫(yī)生允許不得遺棄或由他人拿走。
2、術中標本要放于標本盒中妥善保管，液體標本不加固定液，冰凍標本不加固定液，用濕鹽水紗布包好，立即送檢。
3、巡回護士檢查標本，并用10%甲醛液固定，在標本登記本上注明科室、姓名、標本部位并簽名。
4、術后手術醫(yī)生填寫病理單，注明標本采取部位、病人姓名、住院號。
5、傳染性標本、須注意處理，并特殊注明。
6、送標本的護士再次檢查登記本，確認無誤后送病理科。
7、與病理科接標本人員核對，檢查病理單及標本，確認無誤后簽名。
十三、交接班制度
（一）值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服叢護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。
（二）每班必須按時交接班，接班者提前15min到科室，早交接班時，由夜班護士報告前一天夜班情況，全體人員應認真聽取夜班交接報告。
（三）交班中如發(fā)現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發(fā)現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。
（四）交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。
（五）交班內容包括：
1、手術間交班內容：病情、手術名稱及手術情況、液體有無外漏，并觀察滴速、接班時與洗手護士、巡回護士3人共同清點手術臺 上物品，數字準確后方可離去、體位檢查、儀器使用情況、高值物品使用情況、手術麻醉收費情況、病人物品、X線片等。
2、書面交班內容:全天手術數量、急診手術數量、記者手術情況、急診情況、急診器械及藥品、毒麻、精神藥品是否齊全。
十四、手術器械管理制度
手術器械分為基礎、精細器械及?？铺厥馄餍??；A器械用量最大使用率高、周轉快、流動性大、易丟失；精細器械較脆弱，易損壞，如顯微外科器械、無損傷血管鉗、鑷、夾等；?？铺厥馄餍凳褂妙l率低、面狹、難做到人人熟悉，因此易損壞和丟失。
管理上要求如下：
一、手術器械使用后，應按術后器械處理常規(guī)及術后器械清洗常規(guī)進行徹底清洗。
二、三、禁止手術醫(yī)生私自攜帶外來器械在手術室使用。
手術器械必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選高壓蒸汽滅菌方法，對于不能用高壓滅菌的物品首選環(huán)氧乙烷滅菌，對于接臺或急用的器械、腔鏡類可采用低溫等離子滅菌。
四、每包器械均必須放置與其滅菌方法相適應的化學滅菌包內指示卡和包外指示條。
五、每包器械的標識必須清晰、項目齊全，包括器械包名稱、滅菌時間、過期時間、器械打包人簽名，器械打包后盡早滅菌。
六、紙塑包裝應選擇大小合適的包裝袋進行包裝，封口密實，標識應寫在塑料紙一面。
七、滅菌后的物品應放置在無菌物品間內固定的位置上，并按日期的先后順序整齊擺放。每日由專人負責檢查有效期。
八、手術器械原則上不外借，如確屬特殊情況，須經醫(yī)教處批準
手術室護士長同意后方可外借，同時必須填寫借條用后立即歸還。
不同器械的管理
一、普通手術器械的管理
1、基礎器械由器械室組長負責管理手術器械的清領、報廢和保管工作。
2、手術器械使用后及時清洗，并按《手術器械準備本》進行打包，包內放置器械物品基數卡，便于清點核對，避免丟失。
3、儲存：滅菌后的器械放置在無菌器械間內。
二、?？凭毱餍倒芾?/p>
專科器械是各?？剖中g所使用的特殊器械，精細器械是指精密銳利、尖細、易損的器械，如：整形美容器械、血管吻合器械、器官移植器械及腔鏡外科器械等。由于器械價格昂貴，精細，易損壞及丟失，因此，除按普通手術器械管理要求外，還應遵循以下管理要求：
1、專人管理，建立賬冊，分類固定放置，每季度清點器械一次。
2、專科特殊器械應先由臨床?？漆t(yī)生提出申請意見，經與手
術室護士長和專科組長共同商討后再報告設備科購買。
3、建立使用登記本，做好每一次使用登記。每次使用完畢后均由器械護士與巡回護士共同核對，確認完好無損后，即可交還專管護士保管。
4、使用前，注意清點數目并檢查器械的完整性，不可用精細器械夾持粗厚物品，不可投擲或互相碰撞，不用時應用硅膠管套套住保護利刃和尖端。
5、不宜與普通器械混合放置消毒，以免壓壞或損壞器械。最好采用特制的盒或單獨包裝進行單獨消毒滅菌。若采用混合放置消毒，應注明器械名稱，輕拿輕放，嚴禁受壓。嚴禁用火焰法對精細器械進行滅菌處理，以免損壞器械。
6、器械一旦損壞或丟失，應及時報告護士長或臨床?？浦魅危皶r補充，以免影響手術。
7、每月定時對器械進行集中保養(yǎng)，保證性能良好。
三、外來器械的管理
1、廠家手術器械必須是網上統(tǒng)一招標器械，相同用途（即同類型）的手術器械1-2家，便于使用和管理。
2、使用廠家手術器械前，廠家應對手術醫(yī)生，手術室護士進行專業(yè)培訓，以掌握器械的基本性能和操作方法。
3、廠家人員原則上不許進入手術室，如為技術人員，必須現場指導器械使用時，應事先完成手術室的培訓計劃，初步了解手術環(huán)境和無菌要求后方可申請，并征得手術室護士
長同意后進入，每次1人，廠家人員替換時，應重新培訓。
4、廠家手術器械須手術前一日送到手術室，并于手術室護士共同清點登記后，用器械回收箱運送供應室，清洗、滅菌。
5、手術室不負責保管廠家手術器械，手術結束后及時取走。
四、術后普通器械處理細則
（一）手術結束后，洗手護士將器械松開關節(jié)按原來順序擺放整齊，并清點齊全，將器械名稱牌、附加器械標簽放在車底器械篩內，將器械車上的污紗布丟到污桶內，用過的縫針、針頭、刀片放在不銹鋼不杯內，將大三層包布反折覆蓋器械，將污布類用手術衣打包后放于器械上或器械車上層，將污盆、桶放于器械車下層，經清潔走廊行到污梯，用粉筆在布包外寫清手術間、場次、洗手護士姓名再經污梯送至污染器械清洗間。
（二）清潔工人處理器械車物品。
（三）工人清點器械，打開布類檢查有無丟失的器械、物品，若有丟失現象及時通知器械室護士，由器械室護士通知當事人并登記在案，清點過的布類放于污染類運輸車內，將不銹鋼杯內的銳器倒入銳器桶內，將污桶內的垃圾傾倒于專門的醫(yī)療垃圾收集桶內，污盆桶則泡于消毒液內浸泡消毒。
（四）器械清洗程序：
1、用高壓水槍沖去器械上的血塊。凡有管腔的器械，必須用
高壓水槍和管腔刷刷洗。
2、放入多酶溶液中浸泡5分鐘后取出，再放入超聲儀內用多酶溶液超聲洗滌5分鐘，撈出后再放入器械清洗爐中清洗。
3、清洗完畢取出器械，立即打包。特殊器械未打包封裝須登記在記錄本上，并口頭交班。
（五）精密器械和腔鏡按（2、1、4、6精細器械處理程序）處理。
（六）夜班和節(jié)假日的手術器械清洗和打包由當班護士按照（2、1、4、7夜班或節(jié)假日術后器械的處理程序）處理。
（七）器械打包前應檢查器械是否清洗、完好，日常器械打包由打包員根據器械包的器械名和數量打包，使用頻率少的附加器械用紙塑包裝。包裝材料和包內指示卡根據選用的消毒方法確定。
五、精細器械處理原則
（一）洗手護士手術結束后將精細、特殊器械清洗，檢查器械功能及配套是否完好，并登記簽名。
（二）先將器械在流動水下沖洗，并用小毛刷輕輕刷洗器械軸節(jié)及齒縫處，帶管腔的則用長毛刷刷洗管腔，用注射器或高壓水槍沖洗管腔，在放入多酶溶液中浸泡5分鐘，細小的管腔必須用注射器將溶液注入浸泡，再用流動水沖洗干凈。
（三）有些器械不能進水的，用濕布抹洗干凈，再用含酶軟布抹洗外表面后，再用濕布擦拭一遍。
（四）精細器械要雙手取放，嚴禁碰撞掉地，清洗前后均要檢查其性能零件是否牢固有無松動，有異常要及時報告護士長。
（五）耐熱的器械用烤箱烘干，不耐熱的用棉布擦干或自然晾干。
（六）待其干燥后，用包布或包裝紙裝好、封口，盡快滅菌備用，包裝前檢查器械是否完好，部件是否齊全，有否徹底清洗，并將銳利部分用膠套套好，外包裝需注明器械名稱、包裝者姓名，包裝時間，失效時間，按消毒種類放入指示卡，并分類放置，注意輕拿輕放。
十五、特殊感染手術制度
（一）術前
1、手術間掛“隔離手術牌”，手術一般拒絕參觀；凡參加手術人員進入手術間后不得隨意出入。
2、巡回護士設2名，分別在手術室內外供應。
3、手術間用品應盡量齊全，術中再需物品由手術間外的巡回護士遞入，盡量使用一次性物品。
（二）術后
1、手術物品及地面處理可用0.2%過氧乙酸溶液浸泡、擦拭。
2、使用過的一次性物品一律焚毀。
3、參加手術者一律戴雙層手套，防止針頭、刀片及其他銳器傷及皮膚。一切用品尤其是手術器械、敷料使用后處理遵循“消毒——清洗——再消毒”原則。
（三）朊毒體污染的處理
1、疑似或確診朊毒體感染的病人宜選用一次性診療器械、器具和物品，使用后應進行雙層密閉封裝焚燒處理。
2、可重復使用的污染器械、器具和物品，應先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內作用60min，再按照清洗—消毒—干燥—器械檢查與保養(yǎng)—包裝—滅菌進行處理壓力蒸汽滅菌應選用134-138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min。
3、注意事項
1）使用的清潔劑、消毒劑應每次更換。
2）每次處理工作結束后，應立即消毒清洗器具，更換個人防護用品，進行洗手和手消毒。
（四）氣性壞疽污染的處理
氣性壞疽污染的處理流程應符合《消毒技術規(guī)范》的規(guī)定和要求。應先采用含氯或含溴消毒劑1000mg/L-2000 mg/L浸泡30-45min后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000mg/L-10000 mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗—消毒—干燥—器械檢查與保養(yǎng)—包裝—滅菌進行處理。
（五）突發(fā)原因不明的傳染病的處理
突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的處理應符合國家當時發(fā)布的規(guī)定要求。
十六、接臺手術管理制度
1、接臺的手術應該選擇清潔手術后的手術間。
2、需要接臺的手術間，手術結束后迅速清理手術床、手術間用物、污物等并及時更換床單，清潔手術臺、麻醉車、無影燈手柄、吸引器、工作臺表面、容器等；疑被病人血液或體液污染的物品應及時用醇類或有效含氯消毒液進行擦拭消毒。
3、地面應用有效含氯消毒液（500mg/L-1000 mg/L）拖抹消毒。
4、空氣消毒：手術間至少通風15分鐘，紫外線消毒30分鐘以上（急診手術除外）。
5、做好前、后二臺手術相關資料的登記。
6、接臺人員按接臺手術要求進行。
第二部分、其他工作制度
一、護理查房制度
1．護理行政查房
1）由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。
2）護理部主任定期或不定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、區(qū)護士長崗位職責落實情況。
3）護理查房：由科護士長主持，各病房區(qū)護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護理工作質量，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。
2、護理業(yè)務查房
參照醫(yī)師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。
1）護理查房對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。
2）具體方法：
a科（區(qū)）護士長、主管護士每天早上組織對新入、重 病人或大手術前后的病人進行查房。
b初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。
c上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士×××查房”等。并根據上級護士查房時的要求護理實施。
d查房過程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。
e護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。
3、護理教學查房
1）護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規(guī)范基礎或?？频淖o理操作規(guī)程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。
2）臨床案例教學：由病區(qū)的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制定護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理
論，能發(fā)現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過
程中規(guī)范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。
3）臨床帶教查房：由帶教老師組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規(guī)范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。
二、護理會診制度
1．?？谱o理會診
1）高級責任護士以上人員具備會診資質。
2）遇有本科不能解決的護理問題時，應由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o理會診。必要時護理部負責協(xié)調。
3）護理會診由護士長主持，相關專業(yè)護士及病區(qū)相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。
4）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預作發(fā)言準備。
5）討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。
6）會診結束時由科護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。2疑難病例護理會診
1）病區(qū)收治疑難病例時，應及時提出申請，由護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發(fā)現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。
2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。
三、危重病人的搶救制度
1.要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。
2．病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。
3．一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。
4．工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。
5．當病人出現生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。
6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。
7．搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。
8．及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據實補記醫(yī)囑。
9．對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷時，有關人員應當在搶救結束后6h內補記，并加以注明。
10）及時與病人家屬或單位聯系。
11）搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。
四、手術間管理制度
1、手術間要保持清潔、整齊、無味。
2、物品要放在指定位置，不得隨意亂放。
3、如手術需要使用其它術間物品時，用后應及時歸還。
4、手術床要保持平整、油布干凈無血跡，術后隨時清潔。
5、保持被套、地面、墻壁及室內各種設施干凈，并每周大清掃一次。
6、手術體位墊用后歸還原處，污染及時清潔。
7、術終由護理員徹底清掃手術間。
8、定期做手術間空氣培養(yǎng)。
9、定期做手術間熏蒸消毒。
10、手術間每日紫外線照射二次，并做好登記。
五、護理缺陷、糾紛登記報告制度
1）在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。
2）各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發(fā)生。
3）各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區(qū)的護理缺陷。
4）發(fā)生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
5）發(fā)生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。
6）發(fā)生護理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領導，由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。
7）各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經過、原因、后果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護士長將討論結果呈交科護士長，科護士長要將處理意見1周內連報表報送護理部。
8）對發(fā)生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。
9）發(fā)生缺陷后，護士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各
個環(huán)節(jié)應作認真的分析，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關的防范措施。
10）發(fā)生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發(fā)現，須按情節(jié)嚴重給予處理。
11）護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。
六、請示報告制度
凡是下列情況，必須及時向護理部、有關部門或院領導請示報告：
1)收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政主管部門指定上報的傳染病，發(fā)生群傷如重大交通事故、中毒、嚴重工傷等，需要緊急調動護理人員搶救病人時。
2)收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。
3)發(fā)生醫(yī)療糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應、院內發(fā)生壓瘡、暴發(fā)院內感染以及其他潛在的嚴重影響病人安全問題。
4)貴重器械或毒、麻、精神藥品在、損壞、丟失，以及發(fā)現成批藥品、醫(yī)療用品質量問題等。
5)請購較貴重的護理儀器、用具及侵入性的護理用品；首次開展護理新技術和創(chuàng)新護理用具首次在臨床應用；增補、修改護理規(guī)章制度、技術操作常規(guī)。
6)護士因公出差，院外進修、學習等，科室接受非常規(guī)來院進修、參觀的護理人員等。
7)護士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護理工作方面的重大問題。
七、輸血、輸液反應的處理報告制度
1、輸液反應的處理報告制度
當輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應時，及時報告當值醫(yī)師，積極配合對癥治療，如寒戰(zhàn)給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：
1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。
2）3）4）配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。留取標本及抽血培養(yǎng)。
檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗聯系，填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉交相交部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌室做相關的細菌學檢驗。
5）上述各項均應填寫輸液反應報告表，24h內上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。
6）
準確記錄病情變化及處理措施。
2、輸血反應的處理報告制度
輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。
1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。
2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。
3）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：
①核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。
②盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養(yǎng)。
③將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。④準確做好護理記錄。
八、術后病人離開前需檢查的內容
1、檢查手術部位及靜脈穿刺部位是否留有血跡，包扎是否完好。
2、檢查靜脈輸液管、導尿管連接是否完好通暢。
3、檢查手術引流是否通暢，引流管是否牢固。
4、檢查病人皮膚狀況，身體是否有壓傷、燙傷及燒傷。
5、檢查手術記錄單、配血單、病理報告單是否夾在病歷里，病理檢查單是否填寫完好。
6、檢查病人隨身攜帶物品是否帶齊（X光片、CT片、核磁片、病人被、枕、衣服等）。
7、檢查病歷是否帶上，蓋單是否將病人身體遮蓋好。
九、物品管理制度
1、手術室物品集中管理，由護士長負責統(tǒng)一發(fā)放，避免外流。
2、手術當日，按不同手術種類準備物品，并發(fā)給巡回護士。
3、術中所用物品要與手術帳單相符合，避免漏收現象。
4、物品用完及時補充，避免影響手術。
5、手術特殊用品，應提前通知護士長準備。
6、嚴格物品無菌制度，有菌物品與無菌物品分區(qū)分類擺放。
7、如發(fā)現將手術室物品隨意外流者，發(fā)現一次，按給一罰十處理。
8、急診柜物品，按定量由急診班負責使用和補充，并做好交班。
十、一次性物品使用管理制度
1、應放置于陰涼干燥處，與非無菌物品分開。
2、使用前檢查包裝袋的完整性。
3、在包裝注明的有效期內使用。
一次性物品使用后處理原則
一次性無菌物品使用后處理按衛(wèi)生局有關規(guī)定，此類物品均應先初步浸泡消毒，毀形后再統(tǒng)一回收處理。
1、注射器：用后取下針頭，空針充滿消毒液，掰掉乳頭，浸泡于消毒液中統(tǒng)一回收。
2、輸液器：用后剪下針頭，剪斷輸液器小壺，浸泡于消毒液中，統(tǒng)一回收。
3、一次性引流袋、引流管：倒掉殘液，放入垃圾袋中統(tǒng)一焚燒。
第三篇：手術室護理核心制度
手術室護理核心制度
手術室護理核心制度
一.接送病人的制度
二.術中輸血制度
三.術中醫(yī)囑執(zhí)行制度
四.術中輔診檢查制度
五.術中防止器械敷料遺留的制度
六.手術室安全制度
七.手術查對制度
八.差錯事故管理制度
九.危重病人搶救制度
十.給藥制度
十一.術前患者訪視制度
十二.手術室消毒隔離制度
三.術中醫(yī)囑執(zhí)行制度
1.術中，由主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師所作的口頭醫(yī)囑，由巡回護士執(zhí)行并應復誦1遍，會同另1人核對藥名、濃度、劑量，然后使用。
2.用藥后，應保留空瓶，以備核對，待手術結束后方可棄去。
3.執(zhí)行醫(yī)囑完畢后，應在病歷醫(yī)囑欄內做好記錄，同時告知麻醉
醫(yī)師記錄于麻醉記錄單 上。
4.術中會診工作制度
（1）術中因病情復雜、劇變或發(fā)生緊急意外需會診者，應按急診會診處理。
（2）由巡回護士及麻醉醫(yī)師設法盡快傳呼有關會診人員。情況緊急者，應同時報告有關領導。
（3）術中會診由在場有關領導或職位高的醫(yī)師負責組織，指定有關人員做好記錄或術后補記。
四.術中輔診檢查制度
1.凡術中需進行有關輔診檢查如攝片。造影、穿刺活儉、冰凍切片、超聲與內窺鏡檢查等，均應手術前1日由主管醫(yī)師與有關單位聯系，做好充分準備，指派專人配合。
2.術中進行輔診檢查時，巡回護士應協(xié)助做好聯系和準備工作，并注意無菌管理。輔診人員進入手術間前，應按規(guī)定更衣換鞋，嚴格遵守無菌操作。
3.檢查操作完畢后，及早作出報告，以縮短手術等待時間。
4.器械護士須注意臺上無菌管理，應將取下的病理標本用濕林水紗布包裹，夾以皮膚巾鉗（或其他鉗），作為標志，妥善放置。若標本需作冰凍切片者，巡回護士應盡快將標本及病理送檢單派人送至病理檢查室。所有術中冰凍切片病理檢查報告結果均須以正式文字報告為準，不得以電話或口頭報告，以防誤差。嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。
五.術中防止器械敷料遺留的制度
1.凡隨病人帶入手術間的創(chuàng)口敷料。繃帶等，以及麻醉、消毒所用紗布、紗球等，均應在手術開始前全部送出手術間。
2.手術開始前，由器械護士會同巡回護士認真清點器械、紗布、紗墊、縫針、殘卷等數量，至少兩遍，并由巡回護士準確登記備查。手術中，所增減的器械及敷料，巡回護士應及時補充記錄好。
3.臺上手術人員應始終保持手術器械及敷料放置有序，有條不紊。手術醫(yī)師不得亂取器械。暫不用的器械物件應及時交還器械護士，不得亂丟或堆積在手術區(qū)周圍。
4.凡胸、腹腔及深部手術所用紗布墊，必須留有長帶，帶尾夾止血鉗放在創(chuàng)口外，以防遺留體內。凡創(chuàng)口內置放的紗布、引流物種類及數目，均應詳細記錄在麻醉記錄單上。
5.凡手術臺上掉落的敷料、器械、縫針、線卷等，均應撿起，未經巡回護士許可，不得帶出室外。
6.縫合胸、腹腔及深部創(chuàng)口前，除手術醫(yī)師應認真清查外，巡回護士及器械護士必須清點器械、敷料、縫針、線卷等數目，準確無誤后方可縫合?？p合完畢，再清點l遍（即手術開始時，關閉體膠前及關閉體腔后共清點3遍）。
六.手術室安全制度
1.定期學習消防安全知識，愛護消防設施，不準移動或搬動做他用，消防器材專人負責，定期更換，定期檢查。
2．熟悉手術室的各種電器設備，遵守操作規(guī)程，手術結束后，應拔去所有電源插頭。電器設備由專人負責，定期檢查，發(fā)現問題，及時處理。
3．劇毒藥品應有專柜貯藏，配上鎖，并派專人保管，使用進行登記。
4．易燃物品，應安置在通風陰暗處，要求遠離火源，專人管理。
5．值班人員應巡視手術室每個房間，負責氧氣、吸引器。水、電、門窗的安全檢查及大門的安全，堅守工作崗位。
6．非手術相關人員勿任意進人手術室。
7．手術室內嚴禁吸煙。
8．接送病人注意安全，防止碰傷、摔傷。
9．如發(fā)現意外情況，應立即匯報有關部門，并向院部匯報。
七.手術查對制度
1.六查十二對：
六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。
十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。
2、查手術名稱及配血報告，術前用藥，藥物過敏試驗結果等。
3、查無菌包的指示帶及指示卡是否達到無菌指標，手術器械是否齊全。
4、凡進行體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗布墊、紗布、縫針、器械數目與術前數目是否相符。核對者簽全名。
5、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后填寫病理檢驗單送檢。
八.差錯事故管理制度
1.各科室要制定差錯事故防范措施。
2.科室內要建立差錯事故登記報告本。
3.發(fā)生差錯事故后，要注意保留原始資料，以備檢查，不可私自丟棄。
4.護士長要及時填寫差錯事故登記本，并上報護理部，如隱瞞不報要嚴肅處理。
5.當事人要按規(guī)定進行檢查，科室要有討論記錄，要有整改措施。
6.護理部每季度組織各科護士長對差錯事故進行討論分析，以杜絕差錯事故的發(fā)生。
九.危重病人搶救制度
1.對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。
2.搶救工作應由值班醫(yī)師、科主任、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫(yī)務科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無
經濟來源者）須立即報告醫(yī)務科、護理部及分管院長。
3.在搶救過程中，應按規(guī)定做好各項搶救紀錄，須在搶救結束后6小時內補記。
4.各科應有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查，隨時補充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進行。
5.搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫(yī)生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經二人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫(yī)生據實補寫醫(yī)囑。危重病人就地搶救，病情穩(wěn)定后，方可移動。
6.搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。
7.認真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護理記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。
8.凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準備，隨叫隨到?？剖抑g支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。
十.給藥制度
1.護士必須嚴格根據醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。
2.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。
3.嚴格執(zhí)行三查七對制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。
4.做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。
5.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。
6.用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。
7.安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。
8.治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。
9.如發(fā)現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。
十一.術前患者訪視制度
1.為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年
齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等)。
2.了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。
3.做好術前宣教工作：
（1）向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。
（2）介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。
（3）介紹手術室環(huán)境、手術時注意事項等。
4.訪視過程中要體現人文關懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。
5.訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。
十二.手術室消毒隔離制度
1.必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。
2.手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術．再做污染手術。
3.對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。
4.手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。
5.巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。
6.各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應高壓蒸汽消毒。
7.工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。
8.經常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。
9.每月對各項滅菌項目進行細菌監(jiān)測，每月對工作人員作細菌培養(yǎng)，并做好記錄。
10.用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數登記和紫外線強度監(jiān)測并登記。
11.手術室應有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術室空氣中細菌總數不得超過200個／m3。
第四篇：手術室院感核心制度
三號手術室院感核心制度目錄 1.手術室醫(yī)院感染預防與控制制度 2.手術室無菌技術操作制度 3.手衛(wèi)生制度
4.參觀與外來人員管理制度 5.職業(yè)安全防護制度 6.手術室消毒與隔離制度 7.手術室培訓制度 8.手術室儀器設備管理制度 9.外來器械管理制度
10.特殊感染手術消毒隔離制度 11.手術室日常清潔管理制度 12.手術室環(huán)境消毒效果監(jiān)測制度 13.潔凈手術室的日常維護管理制度 14.手術室無菌物品管理制度
15.一次性無菌物品及醫(yī)療器械管理制度 16.醫(yī)療廢物管理制度 17.手術室風險監(jiān)測管理計劃
手術室醫(yī)院感染預防與控制制度
一、為加強手術室的醫(yī)院感染預防與控制工作，保證醫(yī)療質量和患者手術安全，根據《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術部(室)管理規(guī)范(試行)》、《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》、《手術部醫(yī)院感染預防與控制技術規(guī)范(征求意見稿)》等相關法規(guī)、規(guī)章制定本制度。
二、手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫(yī)師，應當具備手術室醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識，接受相關醫(yī)院感染管理知識的培訓，嚴格執(zhí)行各項技術規(guī)范、規(guī)章制度、工作流程及人員崗位職責。
三、手術室的建筑布局遵循醫(yī)院感染預防與控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。潔凈手術室的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應當符合《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范GB50333—2002))的標準。
四、手術室嚴格限制非手術人員的進入，進入手術室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、口罩。有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當參加手術。
五、在手術室的工作人員和實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，實施標準預防，做好職業(yè)安全防護。
六、手術人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒，不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒，再按要求更衣、戴無菌手套。
七、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用；接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。
八、進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。進入手術室潔凈區(qū)域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，無菌物品應當存放于無菌物品區(qū)域中。
九、根據手術類別合理安排相應固定的手術間，接臺手術應符合先潔后污的原則。為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規(guī)定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施：手術醫(yī)師在手術通知單上注明感染性疾病名稱；安排在專用手術間實施手術，張貼相應隔離標識；專人傳遞急需物品。加強醫(yī)務人員的個人防護和手術后物品、環(huán)境的終末消毒以及醫(yī)療廢物的規(guī)范處置。
十、手術室的工作區(qū)域，應當每日清潔消毒≥2 次（地面、臺面、儀器設備的表面等），手術床單位等應當在每日開始手術前、連臺手術之間和當天手術全部結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面每日擦拭一次，高度2-2.5米，不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用，不得一塊抹布連續(xù)擦抹兩個不同的醫(yī)療表面，不得一把拖把連續(xù)擦拭兩個不同的手術間。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。十一．層流手術室每臺手術前30分鐘凈化空氣，手術過程中應持續(xù)運轉，并保持門窗關閉，盡量減少人員出入；定期清潔、消毒排風口過濾網，確保空氣消毒質量。
十二、手術結束后，醫(yī)務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。手術后的廢棄物應當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類收集、及時密封轉運。
十三、手術室應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程中發(fā)生低體溫等。
手術室無菌技術操作制度
無菌技術是指在醫(yī)療、護理操作過程中，防止一切物生物侵入人體或防止無菌物品、無菌區(qū)域被污染的技術。手術中的無菌操作是預防手術部位感染、保證手術患者安全的關鍵。
（一）明確無菌概念、建立無菌區(qū)域
手術者腰部以上肩部以下以及治療臺面以上為無菌區(qū)，戴無菌手套的雙手不得扶持無菌臺邊緣以下，如用物疑有污染或已被污染，應立即予以更換并重新滅菌。
（二）嚴格執(zhí)行無菌物品管理要求
1.無菌區(qū)內所用物品必須是滅菌的，若無菌包有破損、潮濕、可能污染時均視為有菌，不得使用。2.無菌物品墜落后，不可撿回使用。
3.無菌物品一經取出，即使未使用，也不能放回無菌容器內，必須重新滅菌后再使用。
4.無菌包打開后未被污染，超過24小時不可使用。
（三）術中執(zhí)行無菌技術
1.術中避免面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。
2.手術人員更換位置時，如兩人鄰近，一人雙手放于胸前，與交換者采用背靠背形式交換；如非鄰近，則由雙方先面向手術臺退出，然后交換。
3.術中傳遞器械應從手術人員的胸前傳遞，不可從術者身后或頭部傳遞，必要時可從術者上臂下傳遞，但不得低于手術臺的邊緣。4.接觸過腫瘤及空腔臟器內部的污染器械放于固定容器內，與其他器械區(qū)分。
5.保持無菌巾干燥，一旦浸濕立即更換或加層。6.術者手套破損或污染應及時更換。
7.術中盡量減少開關門的次數，限制非手術人員進入手術間，減少人員走動，參觀者距離手術人員30㎝以上。
手衛(wèi)生制度
1、配置洗手池，水龍頭開關應為非手觸式，水龍頭數量應不少于手術間數量，洗手池應每天清潔與消毒。
2、配備洗手液。
3、配備清潔指甲用品，用后放在指定的容器中，清潔指甲用品應每日清潔與消毒。
4、手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式出液器、并在有效期內使用。
5、配備干手物品，醫(yī)用擦手紙應滅菌后使用，每次更換擦手紙前應對容器進行清潔消毒
6、配備計時裝置。全體醫(yī)務人員應遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征及方法。
8、手術室手術人員應遵循外科手消毒原則，嚴格掌握外科手消毒方法及注意事項。
9、每月對手術室的醫(yī)務人員手進行消毒效果的監(jiān)測，當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，應及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的監(jiān)測。
10、科室每年開展一次手衛(wèi)生全員培訓，醫(yī)務人員應掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手和手消毒的效果。
11、每周調查手衛(wèi)生依從性，每月對數據進行匯總分析，提出整改措施并監(jiān)督。參觀與外來人員管理制度
1.參觀人員進入手術室必須手續(xù)齊全，經護士長批準后方可進入。參觀人員必須更換手術室專用衣褲，按照要求著裝。
2.每個手術間參觀人員不得超過3人。
3.參觀人員只能在指定手術間內參觀，不得到其他手術間參觀。4.參觀人員進入手術間后，迅速到指定的位置，盡量減少走動。5.參觀人員需聽從手術間護士的管理。
6.參觀完畢按程序更鞋、更衣，并將口罩、鞋帽等放于指定位置，參觀衣交于護士站。
7.病人親屬一律不得入內參觀，凡院外參觀者需經院醫(yī)務科批準，麻醉科主任及手術室護士長同意，方可參觀。
8.手術室實習的醫(yī)師、護士需提前進入手術室由專人介紹環(huán)境后方可進入手術室參觀及參加手術。
9.參觀者請勿將貴重物品帶入手術室，進入手術間關閉手機。
手術室職業(yè)安全防護制度 一、一般防護措施
注意加強營養(yǎng)，保證充足的的睡眠時間。注意避免緊張情緒，術前一日可訪視病人，做好準備工作。二、利器損傷防護
盡可能使用具有防護功能的刀片；進行防利器損傷的崗前培訓；加強專業(yè)技能培訓，培養(yǎng)良好的心理素質；恰當處理用后的各種利器等。
三、預防頸椎病和腰背痛防護
（1）合理用力，洗手護士的踏腳凳高度適當，以免長時間處于同一強直姿勢。
（2）平時加強腰背肌及頸部運動，均有助于預防頸椎病及腰背損傷。（3）在手術過程中，因配合手術長時間低頭操作，在操作不太緊張的情況下，適當地做一些頸部搖擺動作并變換一下姿勢，使頸部肌肉得到放松，從而預防頸椎病的發(fā)生。
（4）器械護士在手術臺拿取和傳遞器械時，盡量做到身體與頸部同時轉動，以減少頸部轉動的幅度和次數。
（5）手術結束或下班后，進行15～20 min的頸、肩、背部的活動，以促進局部組織血液循環(huán)，減輕水腫或滲出。
（6）經常參加體育鍛煉，加強肌肉、韌帶等組織的韌性及抗疲勞能力。四、噪聲預防
（1）認識噪聲的危害，手術室平均噪聲是60～65 dB，經常接近90 dB，這是國內允許的最高水平。噪聲主要有以下來源，一是麻醉呼吸機，約65 dB，它貫穿手術的始終；二是吸引器，約73 dB；三是電凝，約65 dB；四是工作人員對話，約60 dB；五是電話鈴聲，約60～70 dB；其他還有空調聲、麻醉報警、應用手術器械、患者的呻吟、物品及儀器移動的聲音等。
（2）隔音設計：對于新建手術室，在聲學設計方面對手術間、墻壁門采用隔音設備，洗手間和無菌間設隔音裝置，建立閉路電視、可視電話，減少參觀人員。對現用手術室，在保證正常工作的前提下，用最經濟的方法將環(huán)境中噪聲控制在允許的標準。
（3）加強不定期檢修；對科室所有儀器、設備進行普查、檢修，淘汰部分陳舊設備，以消除異常噪聲。每周定期對器械臺、麻醉機、推車等的活動部件上潤滑劑，同時盡量減少其推、拉的次數。（4）手術室內保持安靜。
五、麻醉廢氣的管理
（1）降低麻醉廢氣污染（2）增加麻醉廢氣排污設備（3）工作人員的自身防護
（4）使用電刀時及時吸盡煙霧，合理安排人員。
七、放射防護 操作熟練，減少曝光時間，能減少放射損傷。因為短時間內暴露于X線下對身體的不良影響非常?。徊贿`反原則下，透視時遠離球管；穿防護衣如鉛衣；參加手術的護士定期輪換。
八、預防接種 醫(yī)護人員應預防接種，以防止感染傳染性疾病。
九、加強普及性預防 接觸和清洗被血液、體液、分泌物污染的醫(yī)療用品、醫(yī)療器械時戴手套、口罩、帽、眼罩及穿防護衣，操作前后嚴格洗手等。
手術室消毒隔離制度
1、嚴格區(qū)分限制區(qū) 半限制區(qū) 非限制區(qū)，不同區(qū)域的物品必須分別放置，不得混放。手術室入口及手術電梯入口處應設緩沖區(qū)，防止污染物逆行進入手術室。
2、所有手術室人員必須按規(guī)范著裝入手術室。
3、參與手術的成員，必須嚴格進行外科手消毒。
4、患有上呼吸道感染 皮膚化膿性感染或其他傳染病的醫(yī)院工作人員應限制進入手術室工作或參觀。
5、嚴格按照外科學要求，進行手術區(qū)域皮膚消毒和鋪無菌手術巾。
6、按照手術室層流潔凈度和傷口愈合等級，合理安排手術間和手術順序。
7、手術間門盡量呈關閉狀態(tài)，保證手術間環(huán)境安全。手術間內人員應減少走動，避免大聲說話、交談、打噴嚏等。參觀人員嚴格遵循《手術室參觀制度》。
8、藥物現配現用，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h；碘酒、酒精皮膚消毒劑（小瓶裝60ml）有效期7d，大瓶裝（500ml）有效期1月；對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超過24h。
9、嚴格執(zhí)行《一次性醫(yī)療廢棄物管理條例》，防止醫(yī)療廢棄物外流。
10、手術室內環(huán)境保持整潔、無塵、無污染。每日手術開始前和手術結束后進行手術室內地面、墻體表面、儀器設施表面的濕式清潔與消毒。未經清潔和消毒的手術房間不得使用。
11、連臺手術手術間空氣凈化時間，從手術間清潔、消毒工作完成后計時，凈化30分鐘。
手術室實習生培訓
一.實習目標：希望通過三個月的實習，熟悉手術室的環(huán)境、布局，嚴格區(qū)分三區(qū)，了解手術室各項規(guī)章制度，掌握巡回、器械護士職責，掌握常用手術器械的名稱、用途，傳遞方法，以及無菌臺的鋪置，了解各種手術前的準備、手術中的配合、手術后的病人護送及手術后環(huán)境處置，了解各種麻醉的配合及相關知識，強調“三查七對”制度，及無菌原則，樹立嚴格的無菌觀念。二..實習方法
在帶教老師的帶教下參加手術配合，包括擔任巡回、洗手護士工作。三..實習安排 第一個月：
第1、2周：熟悉手術室分區(qū)與布局，手術室平面衛(wèi)生清潔，手術室參觀制度，正確的外科洗手法，觀看手術，掌握手術衣的穿法、戴無菌手套法、裝卸手術刀片、穿針、帶線等無菌技術。并安排老師作示范操作，一對一帶教。
第3、4周：了解巡回，器械護士工作職責，掌握無菌物品存放原則，手術前常規(guī)準備工作，手術后器械處理，手術物品歸置工作，接送病人。熟知常見手術器械，一對一帶教。第二個月：
第1、2周：掌握手術室無菌操作技術，感染手術處理原則，掌握手術床使用，手術無影燈使用，消毒隔離知識，醫(yī)療垃圾分類，跟巡回、器械配合小手術。第3、4周：掌握患者手術體位安置，手術室查對制度，常用物理、化學消毒方法，消毒劑使用，跟巡回、器械配合手術。第三個月：
第1、2周：掌握骨科手術器械名稱、使用，骨科手術前準備工作，掌握電鉆、空氣止血儀，電刀的使用，跟巡回、器械配合手術。第3、4周：掌握巡回、器械護士工作職責，器械臺的準備與管理相關的麻醉配合準備，在巡回老師帶教下，配合常見四肢，內鏡手術并參加出科考試審核，跟器械、巡回參加手術配合工作。四..操作考核：
外科洗手法、無菌技術、穿脫隔離衣 理論知識考核：
無菌操作原則、巡回、器械護士職責、手術室相關知識 集體評議：平時成績、出科評語
保潔員工作培訓
手術室的清潔工作是手術室的重要組成部分，保潔員由保潔公司按照規(guī)定進行培訓，并在手術室人員指導、監(jiān)督下工作。
一、培訓目標
1、熟悉手術室環(huán)境。
2、熟悉各區(qū)職責，工作程序。
3、熟悉各區(qū)域、物品保潔的方法。
二、工作要求
1.熟悉手術室環(huán)境，掌握劃分的各個區(qū)域。
2.遵守各自的崗位職責和作息制度，服從護士長工作安排
3、上班前更換衣、帽、鞋。
4、衛(wèi)生間、生活區(qū)、無菌區(qū)的保潔工具分開使用，專物專用，并有標示。
5、打掃衛(wèi)生應避開做手術時間，或是工作人員洗澡，更衣時間。
手術醫(yī)療器械設備管理制度
1.新儀器使用前必須進行操作培訓，公司技術人員負責培訓儀器的性能特點、操作流程及注意事項。
2.新儀器設備必須張貼或懸掛明確的操作流程和應急電話。3.50萬元以上醫(yī)療儀器設備均建立使用登記本，由使用人員記錄運轉的情況。
4.儀器使用管理做到“四定四防”?！八亩ā敝付ㄈ斯芾怼⒍c存放、定期檢查和定期維護：“四防”指防塵、防潮、防蝕、防盜。5.儀器日常使用由?？谱o士負責管理。使用后處于備用狀態(tài)。6.醫(yī)療儀器原則上不外借，如需借出需經科室負責人同意，辦理相關手續(xù)，憑借條借出與收回。7.不定期開展儀器設備使用培訓
手術室外來手術器械使用管理制度
1.手術室嚴格控制臨床使用廠家手術器械，確需使用時，使用前廠家應對手術醫(yī)生、手術室護士進行專業(yè)培訓，以掌握器械的基本技能和操作方法。
2.手術前一日，廠家人員須將手術中使用的耗材驗貨單送至手術室，驗貨單必須有設備科專人簽字審核。
3.手術室護士核對驗貨單上的各項信息，正確無誤后在手術程序單上注明。
4.外來器械必須由供應室滅菌后，攜帶生物監(jiān)測結果送至手術室，手術室護士對照送貨單進行清點無誤后簽字。
5.手術護士再次將外來器械的各項信息與手術病人核對，正確無誤后方可使用。
6.廠家跟臺人員必須拿有醫(yī)務科簽署的跟臺單后方能進入手術室，手術期間嚴格執(zhí)行無菌操作。
7.手術結束后，外來器械必須送供應室處理。
特殊感染手術消毒隔離制度
1.特殊感染患者手術（指朊毒體、氣性壞疽及不明原因的傳染病病原體）必須在感染手術間或負壓手術間內施行，禁止參觀。無感染手術間或負壓手術間時，安排在當日手術的最后一臺，停止運行凈化空調。
2.護理人員分為室內組和室外組，室內組負責手術配合，不得隨意離開手術間，如有特殊情況，必須離開手術間時，將隔離物品放置在手術間內；室外組負責手術物品供應。術前將手術間內不需要物品、設備移至室外。
3.手術后器械等復用物品用后保濕狀態(tài)放置整理箱，做好特殊感染標記，密閉運送供應室處置。
4.術中所用的一次性敷料、物品等裝入專用塑料袋內焚燒處理。5.污桶用含有效氯10000mg/l的消毒劑浸泡30分鐘，浸泡時消毒液要漫過容器，吸引袋裝入專用塑料袋內焚燒處理。
6.地面、墻壁用含有效氯2000mg/l的消毒劑噴灑，作用時間20分鐘。7.參加手術人員離開手術間前脫去污染衣服，沐浴后離開。
手術室日常清潔管理制度
1每日晨術前1小時工人開啟層流機組，濕式清掃手術間及各輔助間臺面，地面。
2接臺手術時應將上臺手術所用物品清除，徹底清潔手術間地面，手術間地面無明顯污染時，清水擦拭即可，被血液，體液或組織污染時，應將污染物清除，以后用含氯消毒劑擦拭。機組凈化30分鐘后，在進行下一臺手術。
3每日手術結束后，用含氯消毒劑徹底清潔手術間地面，臺面，手術床，無影燈，呼吸機、監(jiān)護儀等儀器表面用75%乙醇擦拭，層流機組凈化30分鐘。
4手術間每周大掃除一次，包括門，無影燈，手術床，天花板，墻壁，每周對室內回風口，排風口過濾網清洗消毒，每周對空氣止血帶，血壓袖帶清潔消毒，有血跡污染立即清洗消毒。
5不同區(qū)域的清潔用具應專區(qū)專用，用后專池清洗，消毒，晾干。每個手術間固定清潔用具。
6清潔工作應在凈化系統(tǒng)運行下進行。
手術室環(huán)境消毒效果監(jiān)測制度
一.空氣衛(wèi)生學監(jiān)測
1.采樣時間：運行凈化機組30分鐘后，無人進行各種操作前。2.采樣方法：靜態(tài)監(jiān)測沉降法
百級布控22個點，萬級布控8個點。
每季度對5個手術間進行監(jiān)測，每月輪流按順序對手術間進行監(jiān)測。出現監(jiān)測不合格時，查找原因，上報院感辦，當月進行再次監(jiān)測，直至合格。
二.物體表面衛(wèi)生學監(jiān)測
每月監(jiān)測物體表面監(jiān)測，合格標準≤5cfu/cm,不得含有致病菌。
物體表面監(jiān)測包括器械車，器械臺等表面，取浸有無菌生理鹽水的棉拭子，在標準規(guī)格板內橫豎往返涂抹5次，并隨之轉動棉簽，連續(xù)采樣1-4個規(guī)格板面積。將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。
三.使用中的消毒劑
每月監(jiān)測使用中的消毒劑，使用中消毒液含菌量≤100cfu/cm不得含有致病微生物。
用無菌注射器抽取消毒液1ML,注入含相應中和劑的試管中，混均勻后送檢。
潔凈手術室日常維護管理制度
1.每日有專人檢查新風機組，保持濾網及機組內部干凈，開機后檢查各儀器儀表數據。
2.每周有專人進行手推門、自動門的密閉性檢查，電氣設備安全檢查，加濕系統(tǒng)檢查。
3.每周機房環(huán)境衛(wèi)生清理，保持凈化機房整潔，室內回風口、排風口過濾網清洗消毒。
4.每兩周清洗新風粗效過濾網，每月清洗檢查表冷器、清洗凈化機組初效空氣過濾器。
5.每半年更換凈化機組初效空氣過濾器，每一年更換中效、亞高效空氣過濾器。
無菌物品的管理制度
1.無菌物品與非無菌物品必須分開放置，嚴防混淆。
2.無菌敷料及無菌器械包，均有專人負責，保持存放櫥柜清潔、干燥。
3.無菌包注明滅菌日期，并按日期先后順序排列使用。4.無菌包應每天檢查滅菌日期及保存情況，在未污染及包布未破損情況下保存7天，過期或包布受潮應重新滅菌。
5.無菌包一經打開，4小時內有效，過期重新滅菌。
6.無菌液體一經啟用，應注明啟用日期、時間，超過規(guī)定時間，不得使用。
7.無菌物品間是保證器械、敷料滅菌后安全放置的重要場所，凡于此工作間無關的人員禁止出入此處。
8.器械班工作人員保證整個手術室所有無菌物品及時供應，并保證滅菌后的物品安全，無誤可靠。
9.器械班工作人員負責此場所物品有效期限和最大限度的增加周轉率，減少浪費。
10.有特殊問題及時請示護士長。
一次性無菌物品及醫(yī)療器械管理制度
一、科室所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一從醫(yī)院設備科領取,不得自行購入和試用,一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用.二、科室一次性物品專人管理，專區(qū)儲存，定期檢查有效期。
三、一次性使用無菌醫(yī)療用品應存放于陰涼干燥,通風良好的物架上,距地 面≥20-25cm;距天花板 50cm;距墻壁≥5cm;按失效期的先后順序碼 放,禁止與其它物品混放,不得將標識不清,包裝破損,失效,霉變的產品發(fā)放到臨床使用.四、科室使用一次性無菌醫(yī)療用品前,應認真檢查包裝標識是否符合標準, 小包裝有無破損,失效,發(fā)現問題立即停止使用并匯報。
五、使用中發(fā)現質量問題,應立即停止使用,并及時報告, 必要時向分管領導匯報。
六、使用后的一次性醫(yī)療用品須進行無害化處理,單獨存放,按國家主管部門的規(guī)定暫存, 轉運和最終處理, 禁止與生活垃圾混放, 避免回流市場.手術室醫(yī)療廢物管理制度
1.手術過程中產生的各種醫(yī)療廢物必須分類收集，生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物，一旦混入必須按醫(yī)療廢物處理。
2.未接觸病人的一次性包裝袋放入黑色垃圾袋，接觸病人的醫(yī)療垃圾包括口罩、帽子、手套、紗布、其他手術廢棄物品等放入黃色垃圾袋，手術用敷料單獨放入黃色垃圾袋，銳器放入銳器盒，不得再取出，空針放入指定容器內。
3.醫(yī)療廢物達到3/4滿時，應有效封口，防止運送途中流失、泄露、擴散。
4.隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫(yī)療廢物，應用雙層專用包裝物，并及時密封。
5.病理性醫(yī)療廢物如離斷體等送焚燒間，按規(guī)定統(tǒng)一處理。
三號手術室感染風險監(jiān)測計劃
1依據2017年馬鞍山市人民醫(yī)院感染高危因素及重點環(huán)節(jié)的風險管理計劃表科室人員進行評定打分制定科室感染控制風險評估表。風險要素如下：1工作人員職業(yè)暴露
2標準預防措施執(zhí)行不到位 3術前用藥不符合要求 4潔具使用不規(guī)范
5診療用品有污跡或潔，污交叉 6醫(yī)療環(huán)境不潔 7醫(yī)療設備不潔 8無菌技術操作不規(guī)范 9術中未注意患者保暖
10手衛(wèi)生依從性差及手衛(wèi)生監(jiān)測不符合要求 11手術部位，皮膚軟組織感染 12泌尿系統(tǒng)，深靜脈置管感染 13消毒液有效濃度不能保持 14一次性醫(yī)療用品使用不規(guī)范
15消毒滅菌設備監(jiān)測及無菌物品管理不規(guī)范 16醫(yī)療廢物處置不規(guī)范 17污染或污穢的手術切口 18病人術前準備不合格
19外來器械管理不規(guī)范
20手術部位有異物植入
21手術時間＞4小時
新風機組維護不到位
2當風險系數》11風險等級評定為高，當風險系數在8-10風險等級評定為較高，當風險系數在5-7風險等級評定為中，風險系數《4風險等級評定為低。
3每月進行風險評估，并對高，較高等級風險注明原因，并提出整改措施，每月進行復查，每季度匯總分析。
第五篇：V手術室護理核心制度
V手術室護理核心制度 手術室消毒隔離制度 交接班制度
手術安全核查制度 手術室查對制度 手術室物品清點制度 術中安全用藥制度
術中輸血安全管理制度 手術室搶救制度 手術室標本管理制度 差錯事故防范制度 不良事件上報制度
第一節(jié) 消毒隔離制度 總則：
1、成立消毒隔離質量領導小組，有麻醉科主任和護士長兼任組長、定期檢查制定有效預防感染的措施。
2、專人負責感染監(jiān)控、評價、資料儲存和信息上報工作。
3、專人負責無菌物品的包扎、消毒、做到包包監(jiān)測，確保滅菌合格率100%。
4、無菌物品分類放置、標簽醒目，每天檢查，定期消毒，無發(fā)霉過期現象。
5、嚴格執(zhí)行《無菌技術操作規(guī)范》，防止切口感染及交叉感染的發(fā)生。
6、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，做好污物管理，落實環(huán)境保護。
7、認真落實衛(wèi)生清潔制度，清潔工作應濕式打掃。術畢各手術間物體表面及地面消毒液擦拭。每周四手術間徹底進行清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。
8、嚴格區(qū)分潔凈區(qū)，非潔凈區(qū)、手術人員按要求著裝。
9、嚴格控制進出手術室的人員，認真落實參觀制度。
10、實施特殊感染手術時，嚴格按特殊感染手術后處理要求執(zhí)行。第二節(jié) 手術室交接班制度
一、手術室護士實行24小時值班制，值班人員履行各班職責。
二、交班原則：
1.每班按時交班，接班者提前15分鐘到達手術室，清點物品、搶救藥品并簽字。2.交班前交班者必須完成本職工作，交接清楚后方可離開。
3.接班時發(fā)現的問題，由交班者負責。接班后因交接不清發(fā)生的問題，由接班者負責。4.交接班時，參加交班的全體人員，必須服裝整齊，安靜認真地聽取晨會所交的所有問題 5.如有休息、休假未能參加交班者，上班后應仔細閱讀晨會記錄本上內容。
三、手術室交班內容：
1.術前交班：連臺手術患者由訪視護士和巡回醫(yī)師到緩沖間交接。核對患者身份、手術名稱、手術部位、術前準備情況等，完成交接接患者入手術間。
2.術后交班：巡回護士與訪視護士在緩沖間交接術畢患者身份、手術名稱、手術部位及各種管路注意事項等。危重手術術畢不在再交接，有巡回護士親自送回病房。
3.術中接班交班：交接內容患者姓名、科室、年齡、手術名稱、過敏史、手術進展情況，器械清點記錄單、收費單、手術標本名稱、術中特殊情況等，做好交接記錄并簽名。并寫明交接班時間。
4.晨間交班：包括夜間急診手術情況交班，物品設備交接班，清潔衛(wèi)生交接班，特殊情況向護士長匯報等。護士長布置當天工作及傳達有關通知.第三節(jié)：手術安全核查制度
一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
三、手術患者均應配戴腕帶。
四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。
五、實施手術安全核查的內容及流程。
（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。
（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。
六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。
九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。
十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。第四節(jié) 手術室查對制度
1.患者查對
查對依據：手術通知單、手術交接單、腕帶、病歷、患者本人或家屬。
核查時：患者自述姓名；核對病歷號；查看手術標記；查看病歷及影像學資料等?；杳约吧裰遣磺濉⑿夯颊咭ㄟ^“腕帶”及與陪伴家屬進行查對。
三方核查：麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同對患者身份和手術部位等內容進行核查。2.醫(yī)囑查對
藥物醫(yī)囑執(zhí)行必須嚴格執(zhí)行三查八對。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、效期。配置藥品前檢查藥品質量，注意配伍禁忌。
術中或術前使用抗生素，嚴格查對醫(yī)囑單及藥物過敏試驗結果。
術中給藥時，巡回護士必須復述醫(yī)師口頭醫(yī)囑。手術臺上用藥時，洗手護士或手術醫(yī)師需再次核對。用藥后保留空安瓿，手術結束后棄去。3.輸血查對制度
接收血庫的血液時：取血者與血庫人員嚴格查對采血日期、有效期、質量、血袋有無破損；受血者與供血者信息是否與輸血申請單相符。如用庫血，必須認真檢查庫血質量。正常血液分為上下兩層，上層血漿呈淡黃色，下層血細胞呈暗紅色，兩者之間界限清楚，無凝塊。如血漿變紅，血細胞呈暗紫色，界限不清，提示可能溶血，不能使用。
輸血前送血者必須與巡回護士兩人嚴格查對：患者科室、姓名、性別、年齡、住院號、血型（包括RH血型）；血液編號、血量、血液成份；交叉配血試驗結果；血液有效期、血液外觀、血袋有無破損。如有疑問不得執(zhí)行輸血。
輸血時巡回護士和麻醉醫(yī)師依據病歷、輸血申請單等唱對患者身份及血型。如有疑問再次核 對。
第五節(jié) 手術物品清點及管理制度 清點內容：
縫針、紗布、器械數量及其完整性。
其它：釘倉、牽引帶、器械保護套、導管導絲、戳卡封帽及零部件等。清點原則：
1、清點時間：手術開始前，關閉體腔前，關閉體腔后（皮膚縫合時）。
2、基本原則：任何情況下均應堅持清點，清點中不受干擾。
3、巡回護士與洗手護士共同清點，無洗手護士時，醫(yī)生參與清點。凡是帶教實習護士、進修生及新護士做洗手護士時，必須由洗手護士自己清點核對。
4、清點順序：先清點臺上，次序為紗布、紗墊、縫針、器械及其完整性（器械按器械核對卡順序清點）。
5清點時巡回站在器械桌的左上角的位置，要做到“眼到”“手到”“聽到”雙方目光注視清點物，唱點術中所有物品兩遍，如有疑慮，重復清點，準確記錄。
6洗手護士術中應隨時清點縫針、紗布、器械，縫針用后及時收回，妥善放置。7手術臺上增減的物品及時清點并記錄，臺上失落的物品放于固定位置。8交接班時必須清點，清點無誤后交班護士方可離開。
9、進入體腔內的紗布類物品，一般情況下不得剪開使用，必須剪開時手術醫(yī)生必須告知手術護士，并注意清點。
嚴禁將與手術相關的任何物品隨意拿出、拿入手術間。
10、關閉體腔前須二次清點的手術，要分別登記清楚 a、食管手術關膈肌時、關胸腔時要清點。
b、雙切口手術，一側手術完后常規(guī)清點，做另一側手術時同樣需要清點.c、直腸癌根治術，肛門部器械單獨清點登記。
d、取髂骨，術后點紗布、紗墊、縫針與主手術一起登記。e、腎、輸尿管切除，2次清點(同雙開口手術)。
11、手術完畢，再次清點手術器械，患者離開手術間后，清除手術間所有垃圾。
三、清點有誤的處理
清點有誤，立即報告護士長，并暫停關閉體腔或切口。
仔細反復尋找，如未找到，可透視物拍片，醫(yī)生讀片確無異物。手術小組討論，主刀醫(yī)師簽字后方可關閉體腔。術后繼續(xù)積極尋找，以找到實物為最佳結果?；颊咚劳銮妩c有誤時，仍應堅持清點，確保正確，尤其是器械正確。詳細記錄事情經過并按不良事件流程上報。
四、注意事項
1.進入體腔或深部組織的手術一律使用X線顯影的紗布。2.普通紗布只有在消毒皮膚時供應。
3.巡回護士嚴密監(jiān)管手術期間清點物品的流動。監(jiān)督醫(yī)生不能向地下丟紗布、紗墊等，已丟下的巡回護士及時收起。
4..斷針要保存完整。掉在地上的縫針，巡回護士要將其用膠布固定。5..巡回護士不能代替洗手護士簽字。
6、術中用棉球、小紗布每次只能夾取一個，并及時收回，放到指定地點。
7、引流管等物品剪下的殘斷不得留在臺上，應立即棄去。第六節(jié) 術中輸血安全管理制度
1、取回的血液應在4小時內輸完；冷沉淀和血小板在患者病情允許的情況下盡快輸完。如因特殊原因不能及時輸注，手術室不得自行貯存，應交回血庫代為貯存。
2、輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥品，如需稀釋只 能用靜脈注射生理鹽水。
3、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器。凡輸兩個以上供血者的血液時，應在兩者之間輸以少量生理鹽水。
4、輸血過程中應先慢后快，密切觀察患者有無輸血反應，再根據病情和年齡調整輸注速度。前15分鐘應緩慢，一般情況下每分鐘不超過20滴，15分鐘后如受血者無不良反應，可酌情調整速度。急性大量失血需快速輸血時，根據病情和醫(yī)囑調整輸注速度；年老體弱、嬰幼兒及右心功能障礙者速度宜慢，每分鐘1～2ml。
5、輸血完畢應將與輸血有關的化驗單存入病歷，尤其是血型檢驗報告單、輸血記錄單和輸血同意書放入病歷做永久性保存。
6、輸血完畢，空血袋用黃色垃圾袋包好，并注明住院號、姓名、輸血時間，應送回血庫放置4℃冰箱保留24小時，然后毀形棄之。
7、常見的輸血反應
（1）發(fā)熱反應（2）過敏反應（3）溶血反應（4）大量輸血后反應（5）其它 第七節(jié) 術中安全用藥制度
1.、術中給藥時，由手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，由巡回護士復誦一遍，與麻醉醫(yī)師共同核對藥名、濃度、劑量、方法，然后執(zhí)行。
2、用過的空安瓿，應保留至手術結束再丟棄，以備查對。
3、標簽脫落、字跡不清或藥液有質量疑問（混濁、絮狀物等）嚴禁使用。
4、術中給抗生素，必須查對過敏試驗結果，“陰性”再給藥。
5、給局部麻醉藥加將上腺素時，必須問清劑量（滴數）再加藥。
6、執(zhí)行醫(yī)囑完畢后，告知麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。第八節(jié) 手術標本安全管理制度
一、凡在手術過程中切除的離體組織原則上均應送檢。不送檢的要求科室手術醫(yī)生在病理登記本簽字，并且巡回護士在安全核查表上寫明。腫瘤手術切除組織必須送檢。
二、術中如需做快速冰凍病理檢查，巡回護士立即將標本交與病理科接受者者，冰凍標本離體時間距送檢時間小于5分鐘。
三、快速病理診斷報告通過醫(yī)院辦公自動化平臺傳輸，為防止誤聽和誤傳，嚴禁采取口頭或電話報告的方式。如屬于危急值報告，則應同時在危急值報告登記本上做好相應記錄并簽字。
四、手術醫(yī)師按要求及時填寫病理申請單交與巡回護士。由巡回護士填寫病理標本袋，再將病理檢查單逐項與標本袋核對后在標本登記本上登記、簽名。
五、標本固定應使用10%的中性甲醛（福爾馬林）緩沖液固定，固定液不少于離體組織體積的3-5倍，特殊要求除外。標本從離體到固定的時間不宜超過30分鐘。
六、標本送檢有主班人員每天上、下午各一次與病理科接受標本人員認真交接，交接雙方簽字。
七、手術室標本應設立專門的病理柜，病理柜加鎖，并有主班人員管理。
八、用完的標本登記本由護士長妥善保管。
第九節(jié) 手術室搶救制度
1、凡在手術中發(fā)生意外、休克、肢體離斷、電擊傷、大面積燒傷、術中患者病情危急，重、特大、新、復雜手術均應視為特殊或緊急搶救病歷，應積極配合，并認真記錄。
2、如在手術中突發(fā)情況，巡回護士要迅速報告護士長，協(xié)助成立搶救小組，并將搶救車到位。
3、搶救工作中，要服從分配，嚴守崗位，緊張而有序的參與搶救配合。不得松散、慌亂，不得擅離職守。
4、如接到病區(qū)的電話時，應迅速帶好搶救物品和器材，按醫(yī)囑到病區(qū)或就地做好搶救準備。
5、搶救用藥、輸血、輸液必須堅持兩人核對，口頭醫(yī)囑必須復誦一遍，抽吸好藥液的注射器上必須注明藥液的名稱、劑量、濃度，套好安瓿。空安瓿須留下核對。
6、搶救小組分工明確，在現場最高級別醫(yī)生的統(tǒng)一指揮下，護士長負責組織手術室護士，并嚴格控制手術間的人數；洗手護士全力負責手術臺上的工作；巡回護士負責配合麻醉、給藥、臺上物品的補充及對外的聯絡、取血等。原則上巡回護士最多三人，一人負責麻醉給藥輸液；一人負責臺上物品的補充及對外的聯絡、取血；另一人負責記錄。
7、日常對搶救物品、藥品的補充、檢查設專人負責。隨時增補，確?；鶖岛桶踩?。具體職責見手術室急救車的管理。
8、搶救過程應及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內補記。
第十節(jié) 護理不良事件上報制度
護理不良事件是指在臨床診療護理活動中，任何不符合常規(guī)護理和治療，預期結果之外所發(fā)生的非正常事件。
1、手術室建立不良事件登記本。
2、出現不良事件，密切觀察病情，立即通知醫(yī)師，及時糾正錯誤，迅速采取措施，將病人的危險度降到最低。
3、當事人立即上報護士長，上報的程序：當事人→護士長→護理部。上報最晚不超過24小時。
4、出現不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成不良事件的藥品、器械均應妥善保管，不得私自涂改、銷毀。
5、按規(guī)定填寫不良事件登記表。
6、護理部對上報人，本著不追責，不批評，鼓勵上報的原則。
7、護理部根據上報的材料組織相關的人員在一周內分析討論，給出處理意見。手術室再組織討論，制定和修改防范措施。
8、護理不良事件范圍包括：
① 護理差錯及事故。②給藥錯誤。③非難免壓瘡、燙傷等皮膚損傷。4.病人各類管路滑脫。⑤嚴重輸液反應。⑥護理觀察及處置缺陷。⑦消毒隔離問題。⑧嚴重輸血反應及血標本采集錯誤。⑨院內發(fā)生的患者走失、自殺等各種不良事件。第十一節(jié) 差錯事故防范制度
一、防止接錯患者：
1、接患者時，手術室接送人員與病房護士一起根據手術通知單（或訪視單）和病歷核對患者的住院號、床號、姓名、性別、手術名稱、術前準備情況等，核對無誤后在手術患者交接記錄單上簽字。
2、接患者入手術間時，巡回護士與器械護士再次核對上述項目。
3、麻醉前由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士再次核對患者相關項目，并在手術安全核查單上簽字，防止接錯患者。
二、防止手術部位錯誤：
1、醫(yī)生提交手術通知單時，必須詳細寫明手術名稱和部位。術前明確手術部位標示。
2、擺置體位前，手術醫(yī)師和巡回護士必須查看病歷、X 線片等，認真核對手術部位。對清醒患者，可直接詢問患者。
3、手術開始前，手術醫(yī)師再次核對X 線片，以杜絕手術部位錯誤。
三、防止用藥錯誤或藥物過敏：
1、認真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，用藥前必須嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。
2、使用易過敏的藥物時，必須查看皮試結果。
3、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，巡回護士應復述一遍，醫(yī)生認可后，方能執(zhí)行。
4、手術臺上用藥必須由洗手護士或手術醫(yī)生核對無誤后使用，臺上應用兩種以上藥物時，應做好藥物標記，嚴防用錯。
5、局麻藥加腎上腺素時，先查看病歷，如血壓過高，應請示手術醫(yī)生。
四、防止輸血錯誤：
1、認真執(zhí)行輸血查對制度，輸血前交叉配血報告結果與病歷必須由兩人核對無誤，并在配血單上簽名。
2、檢查采血日期及血液有無凝血或溶血、血袋有無破損。
3、輸血過程中注意速度，保持通暢，觀察有無反應。
4、兩次輸血間隔，用0.9%生理鹽水沖凈。
5、用過的血袋放在固定位置，患者離開手術室后送至血庫。
五、防止電刀灼傷：
1、使用高頻電刀要按操作規(guī)程進行操作，電極板要平整，放在肌肉豐滿處，電極板與皮膚接觸面積不得少于10cm×10cm，患者身體任何部位的皮膚不得接觸手術臺金屬部分，嚴防灼傷患者。
2、術中嚴密觀察電極板附著處，如有移位，及時整理，以防灼傷。
3、嚴格執(zhí)行手術臺旁交接班。
六、防止摔傷，碰傷和墜床：
1.接送患者前，檢查平車是否損壞，車輪是否靈活。
2.接送患者時應注意保護患者頭部及四肢，囑咐患者不要將手腳超出平車邊緣，防止進出門時碰傷?；颊咭庾R不清時，途中要有專人守護，搬動患者時，應輕巧穩(wěn)妥，防止碰傷及墜車。3.入手術室后，患者躺在手術床上等待手術或手術完畢等待送出時，巡回護士應守護患者，不得離開，必要時加以約束。
4.患者擺好手術體位后，應用保護帶固定，固定時注意患者肢體位置，防止神經受壓或影響靜脈回流。
5.全麻患者未清醒前，應加以約束，專人管理，防止發(fā)生意外。
七、防止器械和紗布遺留體腔：
1.手術開始前，洗手護士要整理器械臺上器械、敷料，做到放置有序，并仔細檢查器械的功能。與巡回護士共同清點敷料、縫針、器械等物品，由巡回護士登記并復誦一遍。2.隨患者帶入手術間的敷料、繃帶以及消毒區(qū)所用紗布、棉球等與手術臺上能夠混淆的物品，應在手術開始前，全部送出手術間。手術過程中任何人不得將紗布、縫針等物帶入或拿出手術間。
3.手術過程中，要時刻保持手術創(chuàng)口周圍整潔，暫不用的物品應及時交還洗手護士，不得隨意放置或堆積在手術創(chuàng)口周圍。
4.手術過程中，手術臺上增加或取下的敷料及器械等，應由巡回護士及時、準確記錄。5.體腔和深部手術切口內填入紗布墊或留置器械時，術者要及時通知助手和洗手、巡回護士。體內留置的物品需要帶回病房時，巡回護士應在手術器械清點單上詳細記錄，手術醫(yī)師簽字，并與病房護士交接。
6.從手術臺取下或落在地上的紗布(墊)、器械、縫針等要及時收回，放在固定位置，便于清點。
7.縫合體腔和深部創(chuàng)口前，洗手護士要與巡回護士清點所有的器械、敷料，數量無誤后方可關閉體腔。
8.縫合體腔和深部創(chuàng)口后，洗手護士與巡回護士要再次清點所有物品。
八、防止燃燒爆炸：
1.手術間內禁止使用開放性火焰，如電爐等。
2.手術臺及手術間地面，應有導電裝置，防止麻醉時靜電。（需與設備管理科討論）3.氧氣瓶及壓力表，做好“四防”，使用完畢要立即關閉。
4.建立健全安全防火設施，如滅火器定位，定期檢查，全員培訓。
九、防止因器械不足或質量不良造成意外：
1.術前準備器械時，要認真檢查器械性能。特殊或重大手術，與病房醫(yī)生結合好，在術前l(fā)天仔細檢查器械是否齊全適用。
2.進行重要手術步驟以前，要再次檢查使用的器械是否適用和性能是否良好。發(fā)現問題及時處理。使用后再次檢查功能和完整性。
3.急救和特殊器械包，應按要求備好，以保證急診手術使用。
4.術后將功能有問題或損傷的器械標記，消毒滅菌后，交護士長及時維修或更換。
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