第一篇：護(hù)理安全案例分析

護(hù)理安全案例分析

2．藥物劑量查對(duì)失誤 案例：

一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素一支，1/4肌注，護(hù)士邊打針邊同熟人說(shuō)話，把一支全部注射了，撥針時(shí)才記起出問(wèn)題，立即采取補(bǔ)救措施，到北京同仁醫(yī)院去治療，好在患兒沒(méi)有留下后遺癥。這名護(hù)士被醫(yī)院除名了。

3.病人姓名、床號(hào)查對(duì)失誤

案例①：

某護(hù)理人員將本該給甲產(chǎn)婦用的催產(chǎn)素注射到同病房的乙產(chǎn)婦身上，結(jié)果造成了乙產(chǎn)婦子宮強(qiáng)直性收縮，使胎兒室息死亡。還有一護(hù)士將本該給肺內(nèi)感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過(guò)敏性休克死亡。

案例②：

湖北襄樊一家醫(yī)院就曾發(fā)生錯(cuò)抱嬰兒案。兩產(chǎn)婦住進(jìn)了同一家醫(yī)院待產(chǎn)，又于某日同時(shí)各生下一名男嬰。護(hù)理人員疏忽，結(jié)果將甲的嬰兒給了乙，乙的嬰兒給了甲。l周后，兩位產(chǎn)婦分別抱著對(duì)方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要輸血，一查血型，才發(fā)現(xiàn)孩子的血型不符合遺傳學(xué)規(guī)律。甲的丈夫?qū)Υ水a(chǎn)生了懷疑，認(rèn)為其妻對(duì)已不忠實(shí)。與他人有了外遇．所以才有了這樣一個(gè)“血型不符”的孩子。甲有口難辯，遂找到孩子出生的醫(yī)院，要求查對(duì)原始材料。幸虧該醫(yī)院很正規(guī)，原始資料保存完整，通過(guò)核對(duì)產(chǎn)婦的指紋等確認(rèn)該該子不是甲所生，并根據(jù)甲提供的線索找到了乙，真相終于大白。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格

1.盲目執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑

當(dāng)醫(yī)生醫(yī)囑出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，護(hù)理人員有責(zé)任在執(zhí)行醫(yī)囑前的查對(duì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤．并請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)糾證。反之，如果醫(yī)生醫(yī)囑錯(cuò)誤，護(hù)理人員也未認(rèn)真查對(duì)就執(zhí)行了錯(cuò)誤的醫(yī)囑，則對(duì)此發(fā)生的不良后果，醫(yī)生要負(fù)主要責(zé)任，護(hù)理人員也將負(fù)次要責(zé)任。即護(hù)理人員要負(fù)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)或指出醫(yī)囑之錯(cuò)誤的責(zé)任。有人認(rèn)為這樣對(duì)護(hù)理人員是不公平的：醫(yī)生醫(yī)囑正確，護(hù)理人員執(zhí)行錯(cuò)誤要負(fù)責(zé)任；而醫(yī)生醫(yī)囑錯(cuò)誤，護(hù)理人員只是按醫(yī)囑辦事，卻仍然要求擔(dān)責(zé)任，顯然對(duì)護(hù)理人員要求太嚴(yán)了。事實(shí)上，醫(yī)院管理制度中之所以要作出這樣的規(guī)定，就是要護(hù)理人員嚴(yán)格把好治療施行這最后一關(guān)。醫(yī)生的醫(yī)囑是寫(xiě)在病歷上或處方上的，錯(cuò)誤再多，因其并未直接進(jìn)入人體．所以并不會(huì)直接給患者帶來(lái)傷害；反之，護(hù)理人員因其工作直接和病人接觸，稍有疏忽、即可對(duì)病人產(chǎn)生不可挽回的影響。所以從這個(gè)角度出發(fā)，可以說(shuō)護(hù)理人員比醫(yī)生的責(zé)任更加重大。然而，有些護(hù)理人員卻意識(shí)不到自己肩負(fù)的重任，凡事不動(dòng)腦筋，只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)囑錯(cuò)我也錯(cuò)的事情時(shí)有發(fā)生。

案例：

某病員因截肢術(shù)后傷口疼痛，夜間無(wú)法入睡而請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)生給予解決，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：“25％硫酸鎂l00毫升靜脈注射，一日二次”。按照用藥常規(guī)，靜脈注射時(shí)應(yīng)使用2．5％的硫酸鎂，而不該是25％，醫(yī)生疏忽，將2．5％錯(cuò)寫(xiě)成了25％，而護(hù)理人員也末發(fā)現(xiàn)其中的錯(cuò)誤，照樣給患者靜注了25％硫酸鎂，結(jié)果藥液尚未注完，患者就出現(xiàn)了顏面蒼白，脈搏變緩，還沒(méi)來(lái)得及搶救，患者即呼吸心跳停止死亡。2.執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤

對(duì)于醫(yī)囑中的錯(cuò)誤，護(hù)理人員有責(zé)任發(fā)現(xiàn)并做到不執(zhí)行；反之，對(duì)于正確的醫(yī)囑，護(hù)理人員則必須做到一絲不茍地執(zhí)行，容不得半點(diǎn)馬虎。然而，實(shí)踐中這種不能正確執(zhí)行醫(yī)囑的情況卻依然存在。

（1）執(zhí)行醫(yī)囑失誤

由于有些護(hù)理人員工作疏忽，將醫(yī)囑中的藥物劑量或名稱看錯(cuò)，或?qū)⒂盟幫緩娇村e(cuò)，將肌肉注射誤認(rèn)成是靜脈注射，將靜脈點(diǎn)滴誤認(rèn)為是靜脈推注。將口服誤認(rèn)為是肌肉注射等等情況都有發(fā)生。如：某病人因嘔吐腹瀉致數(shù)日造成體內(nèi)鉀大量丟失，急需補(bǔ)鉀。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：“15%氯化鉀10毫升加0．9％氯化鈉許射液500毫升靜脈點(diǎn)滴”?？墒窃撟o(hù)理人員認(rèn)為靜冰點(diǎn)滴和靜脈推注沒(méi)什么大區(qū)別。反正都是進(jìn)入靜脈，早進(jìn)晚進(jìn)都一樣，于是，在氯化鈉點(diǎn)滴過(guò)程中，將10毫升氯化鐘一次注入(實(shí)則起到了靜脈推注的效果)。結(jié)果病人心跳驟停死亡。（2）擅自改變醫(yī)囑

某些護(hù)理人員為圖自己省事，將醫(yī)囑中的靜脈推注用藥改為靜脈點(diǎn)滴，影響了藥物正常效應(yīng)的發(fā)揮；也有的護(hù)理人員將醫(yī)囑中分次執(zhí)行的脫敏療法改為一次執(zhí)行，結(jié)果造成病人過(guò)敏性休克甚至死亡，除了擅自改變用藥途徑之外，有的護(hù)理人員還自恃工作經(jīng)驗(yàn)豐富，竟然在沒(méi)有醫(yī)囑的情況下自行施治。例如，某腹部外傷患者夜間出現(xiàn)腹痛加劇，家屬找到值班護(hù)士，護(hù)士認(rèn)為病人不會(huì)有什么大問(wèn)題。遂自行給予杜冷丁50毫克肌肉注射．病人用藥后疼痛感減輕，認(rèn)為病情緩解，可第二天發(fā)現(xiàn)該患者已腸穿孔，并出現(xiàn)—系列腹腔感染的癥狀，最后喪失了手術(shù)時(shí)機(jī)。感染性休克而死。

(三)不認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程 1.靜脈穿刺輸液時(shí)忘松止血帶

一名護(hù)士給一蛛網(wǎng)膜下腔出血且意識(shí)處于模糊狀態(tài)的病人靜脈注射葡萄糖注射液時(shí)，穿刺成功后護(hù)士忘記解下止血帶而直接靜脈推注。藥液推完后，護(hù)理員仍未想起解開(kāi)止血帶，待5個(gè)小時(shí)之后被發(fā)現(xiàn)，病人的左上肢已出現(xiàn)青紫腫脹，幸而搶救及時(shí)，才避免了肢體組織的壞死。

2.洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔

如某女青年因失戀而服用了大量度安定，同事發(fā)現(xiàn)后急送醫(yī)院搶救。醫(yī)囑立即洗胃。但由于從事洗胃操作的護(hù)士未認(rèn)真記錄出入量，出量少、入最多，病人感覺(jué)腹脹．疼痛難忍，并吸出血性液體。經(jīng)剖腹探查，發(fā)現(xiàn)病人因胃內(nèi)張力過(guò)大而出現(xiàn)了急性胃擴(kuò)張破裂。

一名護(hù)士在給一位70歲的男性患者提供早餐鼻飼營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，誤將營(yíng)養(yǎng)液滴入了留置于患者氣管的管道，待發(fā)現(xiàn)有誤時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液已進(jìn)入患者肺內(nèi)200ml，患者窒息死亡。3.灌腸造成肛管、直腸燙傷

（四）護(hù)理工作不負(fù)責(zé)任 1.擅離職守

護(hù)理人員在值班時(shí)間擅自離開(kāi)自己的工作崗位，病人出現(xiàn)緊急情況時(shí)到處找不到人，因此而延誤病人搶救的情況時(shí)行發(fā)生。

（1）護(hù)士不堅(jiān)守特護(hù)崗位

對(duì)于特護(hù)病人來(lái)說(shuō)，病情隨時(shí)都可能出現(xiàn)緊急變比，所以，在特別護(hù)理工作的護(hù)士應(yīng)當(dāng)一分一秒都不離開(kāi)崗位，否則就可能出現(xiàn)差錯(cuò)或事故。如對(duì)一燒傷病人，為了防止高營(yíng)養(yǎng)放在開(kāi)放條件下被污染，而采用氮?dú)饧臃忾]輸液裝置。在準(zhǔn)備更換液體時(shí)，護(hù)士離開(kāi)特護(hù)崗位，致使氣體進(jìn)入體內(nèi)，造成病人氣體栓塞死亡。

（2）護(hù)理人員在崗時(shí)間不忠于職守

有些護(hù)理人員在值班時(shí)間內(nèi)不是經(jīng)常巡視病房，密切觀察病情變化。而是湊在一起打撲克、織毛衣、談天說(shuō)地，甚至關(guān)上門，躲在值班室里睡大覺(jué)。遇到病人家屬來(lái)找時(shí)，又往往極不耐煩，不是埋怨家屬，就是責(zé)怪患者，不能及時(shí)對(duì)病人的情況進(jìn)行觀察和了解，以致常延誤診治，一級(jí)護(hù)理制度每半小時(shí)巡視一次。

2.不仔細(xì)觀察病情

如某孕婦因高血壓妊娠中毒癥而住進(jìn)醫(yī)院。入院1周后患者段現(xiàn)惡心、頭暈。醫(yī)囑：冬眠靈1號(hào)2毫升肌肉注射。護(hù)士于當(dāng)天下午執(zhí)行了醫(yī)囑。晚8時(shí)左右，病人癥狀仍末緩解。再次用冬眠靈 l號(hào)2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜間護(hù)士曾一次巡視病房，均以為病人是正常入睡，并末走近床邊聽(tīng)聽(tīng)呼吸，摸摸脈搏。次晨6時(shí)該護(hù)士去病房發(fā)藥時(shí)，才發(fā)現(xiàn)病人口唇、面部及四肢青紫，牙關(guān)緊閉、心跳、呼吸全無(wú)。

案例：一位69歲的女性住院患者在靜脈輸液時(shí)死亡，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過(guò) 多死亡。

（五）對(duì)神志不清的患者、行動(dòng)不能自理的患者、小兒患者，沒(méi)有采取必要的安全措施，發(fā)生患者墜床，造成身體外傷，各種引流管及靜脈動(dòng)輸液管脫出，氣管切開(kāi)病人套管脫出堵塞。

（六）遺忘對(duì)危重患者的特殊處理。骨折全麻病人保暖被燙傷。湖北省醫(yī)院恒溫箱斷電，兩患兒腦癱。

（七）特殊病人護(hù)理失誤。兒童醫(yī)院、精神病院，實(shí)行封閉式管理，患者受到傷害或者傷害了別人，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。

二、做好護(hù)理安全，防范護(hù)理糾紛

護(hù)理安全是護(hù)理管理的重點(diǎn),是護(hù)理質(zhì)量高低的重要標(biāo)志之一。在臨床工作中，影響護(hù)理安全的主要因素：

一是人員因素：主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。

人員素質(zhì)數(shù)量

二是技術(shù)因素：主要由于護(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足或協(xié)作能力不強(qiáng)等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。

技術(shù)水平低

經(jīng)驗(yàn)不足

協(xié)作能力不強(qiáng)

第二篇：安全護(hù)理案例分析

安全護(hù)理案例分析

要求：

（1）針對(duì)提供的案例分析案例性質(zhì)、產(chǎn)生的原因，并提出整改措施。（2）分成4大組，按組號(hào)1-4號(hào)相對(duì)應(yīng)選擇案例2個(gè)。

（3）各組輪流上臺(tái)匯報(bào)，組內(nèi)成員進(jìn)行補(bǔ)充。其他各組同學(xué)可同時(shí)參與討論。（4）匯報(bào)時(shí)間15分鐘。討論5分鐘。

（5）請(qǐng)每個(gè)同學(xué)討論課前亦要了解一下別組的案例內(nèi)容。

案例1.1 患者，女，68歲，診斷：阻塞性黃疸、膽總管結(jié)石，合并糖尿病，病情危重。5月19日當(dāng)班護(hù)士戴**上前夜班，當(dāng)時(shí)班內(nèi)工作量非常繁忙（接收四位急診病人，另有一位搶救出血病人），導(dǎo)致未執(zhí)行翻身計(jì)劃。23：45分夜班接班時(shí)未執(zhí)行床頭交接班，夜班護(hù)士翁**也未執(zhí)行翻身計(jì)劃。5月20號(hào)責(zé)任班接班時(shí)發(fā)現(xiàn)病人尾骶部皮膚發(fā)紅未見(jiàn)破損，當(dāng)時(shí)即予以一系列防范措施，因病人病情較重，無(wú)自主翻身能力，于5月26號(hào)尾骶部出現(xiàn)一約5×6cm大小褥瘡（Ⅱ度）。

案例1.2 患者于22：10急診入手術(shù)室擬行“左全肺切除術(shù)”。右下肢靜脈通路由病房建立帶入手術(shù)室，穿刺部位在右小腿內(nèi)側(cè)淺表靜脈，由微泵維持垂體后葉素和立其丁。入室后與麻醉師共同檢查穿刺局部無(wú)紅腫、通暢、有回血，予繼續(xù)使用。術(shù)中在右小腿靜脈通路上輸庫(kù)血并加壓。于1點(diǎn)30分左右發(fā)現(xiàn)該處?kù)o脈周圍紅腫，滴液不暢，立即停止在此路靜脈輸血輸液。術(shù)畢4點(diǎn)30分發(fā)現(xiàn)右下肢發(fā)紅腫脹明顯，立即采取措施，并報(bào)告。

案例2.1 患者女，56歲，診斷：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、2型 糖尿病。于9-16由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入。10-2中午 李**護(hù)士給病人注射諾和銳30R特充時(shí)，打開(kāi)筆蓋時(shí)，發(fā)現(xiàn)里面有氣泡，就先旋3U，再向前旋，見(jiàn)有液體排出，就認(rèn)為這種筆可以旋轉(zhuǎn)注射，便旋到20U給病人注射，但覺(jué)得沒(méi)有阻力，不對(duì)勁，就把余液用按壓法按完。10-4中午給病人注射時(shí)，發(fā)現(xiàn)阻力較大，就改為旋轉(zhuǎn)注射。接下來(lái)晚餐護(hù)士雖發(fā)現(xiàn)阻力較大，但能把液體注入，未引起重視。10-5早餐、中餐及下午補(bǔ)注射時(shí)有三位護(hù)士均發(fā)現(xiàn)注射時(shí)阻力較大，液體不能注入，就告知可能筆壞了，患者解釋說(shuō)：“前面阻力也較大，但回旋一樣能把藥物注入，前面有護(hù)士這樣做過(guò)”。護(hù)士就按照患者說(shuō)的把藥物注射。事后證明特充筆回旋時(shí)不能把藥物注入體內(nèi)，此次阻力較大的原因?yàn)獒橆^阻塞所致。

案例2.2 患者，男性，82歲，患者4天前因進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部疼痛，逐漸加劇，伴惡心嘔吐，吐出為胃內(nèi)容物，尿淀粉酶：3172U/L，擬診：“急性胰腺炎”收住入院。入院后，經(jīng)補(bǔ)液、抗炎等對(duì)癥支持治療。由于輸液量很多，病人疼痛難忍，在床上展轉(zhuǎn)不安，出現(xiàn)靜脈輸液外滲，當(dāng)班護(hù)士知情后立即予患處硫酸鎂液冰敷，密切觀察局部的變化。第二天明顯消退，患處輕度疼痛，保姆用熱毛巾外敷，出現(xiàn)燙傷現(xiàn)象。經(jīng)SD凝膠治療后，患處無(wú)疼痛，創(chuàng)面修復(fù)?，F(xiàn)患者仍住院接受急性胰腺炎治療。

案例3.1 2006年12月3日晚上11點(diǎn)，監(jiān)護(hù)室中夜班護(hù)士交接班，交接完兩個(gè)患者后，其中一位氣管插管患者較煩躁，接班護(hù)士就忙于處理此患者，而忽略了另一患者的輸液情況，僅口頭交接患者的病情。當(dāng)時(shí)患者一直在胡言亂語(yǔ)，回答不切題，脂肪乳劑針在緩慢靜滴中。約過(guò)了15分，家屬?gòu)耐獾爻霾罨貋?lái)要求到監(jiān)護(hù)室看病人，發(fā)現(xiàn)患者下肢淺靜脈穿刺處有較多的滲血，拿出數(shù)碼相機(jī)拍攝照片，當(dāng)時(shí)情緒較激動(dòng)。當(dāng)班護(hù)士立即向患者家屬道歉，拔除下肢留置針（當(dāng)時(shí)留置針回血已經(jīng)凝固，肝素帽銜接處有少許松動(dòng)）予以上肢靜脈重新穿刺，并報(bào)告值班醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，經(jīng)值班醫(yī)師解釋，護(hù)士長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)向患者家屬道歉，患者家屬情緒平穩(wěn)，要求護(hù)理交班做記錄。

案例3.2 本科室現(xiàn)口服藥發(fā)放分三餐前后，qn、qid、q6h、q8h等藥較少，發(fā)現(xiàn)有護(hù)士將時(shí)間口服藥按tid發(fā)放給病人，可能導(dǎo)致有些藥沒(méi)有按時(shí)間服用，影響藥物療效，給病人帶來(lái)不良后果。

案例4.1 患者因解黑便擬“上消化道出血”收住我科治療，患者是個(gè)孤寡老人，平時(shí)住在老人公寓，因年歲已高缺少照顧，入院時(shí)全身多處褥瘡，當(dāng)日予睡氣墊床，雙側(cè)床攔保護(hù)，并有專職保姆陪護(hù),2006.5.31晚睡夢(mèng)中發(fā)現(xiàn)山上有人追殺他，于是夢(mèng)中在逃跑，致使從床上爬起從床尾掉落在地以雙腳及雙肘著地，導(dǎo)致肘部一個(gè)0.5×0·5㎝大小皮膚破損，夜班值班護(hù)士黃**知情后立即安置好病人，詢問(wèn)病情，檢查受傷情況，碘伏消毒傷口，并通知醫(yī)生，測(cè)血壓正常。經(jīng)過(guò)1周病情觀察未見(jiàn)明顯與墜床相關(guān)病情變化，肘部破損皮膚已痊愈。

案例4.2 患者，女，45歲，診斷：系統(tǒng)性硬化病、心肌病。11月23日早班護(hù)士趙**為19床患者王**輸注CTX0.4+生理鹽水100ML（化療藥物），輸液過(guò)半時(shí)，家

屬來(lái)反應(yīng)輸液處有點(diǎn)腫。早班護(hù)士趙**立即查看，發(fā)現(xiàn)輸液處已腫脹，立即予停止輸液，拔除靜脈針頭，壓迫止血。并告知責(zé)任護(hù)士程**，當(dāng)時(shí)立即給硫酸鎂濕敷。隨后護(hù)士長(zhǎng)即予生理鹽水5ML+地塞米松5MG+利多卡因5ML局部封閉，并繼續(xù)硫酸鎂濕敷，隨時(shí)密切觀察病情變化。下午查看時(shí)局部腫脹基本消退，患者出院。（患者原有心肌病,此次擬“系統(tǒng)性硬化病”收住，四肢浮腫明顯，皮膚發(fā)硬，右指端、雙足后跟皮膚破損，四肢末梢累諾現(xiàn)象明顯，采用CTX一周一次靜脈滴注治療。該患者四肢淺表靜脈條件差，曾建議患者行深靜脈針留置，家屬以經(jīng)濟(jì)條件為由予以拒絕。）

第三篇：護(hù)理管理學(xué)案例分析

護(hù)理管理學(xué)案例分析

某醫(yī)院護(hù)理部多年來(lái)推行目標(biāo)管理，在實(shí)施過(guò)程中不斷總結(jié)、不斷完善，形成了一整套目標(biāo)管理體系。

一、制定目標(biāo)

在護(hù)理管理工作中制定的工作目標(biāo)主要包括工作計(jì)劃、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理理論和技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn)、繼續(xù)教育等。工作目標(biāo)需要由護(hù)理部的管理者、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員共同參與制定，形成目標(biāo)網(wǎng)絡(luò)，才能充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性、創(chuàng)造性，有利于工作順利進(jìn)行。

（一）護(hù)理部要在各科室護(hù)士長(zhǎng)提交的工作計(jì)劃的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院總體工作目標(biāo)制定護(hù)理工作的總目標(biāo)，要注意目標(biāo)內(nèi)容必須清晰明確，高低適當(dāng)。護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)《護(hù)理工作規(guī)范質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，目標(biāo)項(xiàng)目有：病房目標(biāo)項(xiàng)目，包括護(hù)士素質(zhì)、表格書(shū)寫(xiě)、基礎(chǔ)護(hù)理、急救物品、病房管理、藥品管理、消毒隔離、一級(jí)護(hù)理、危重病人、治療室、處置室、護(hù)士站、統(tǒng)計(jì)本冊(cè)14項(xiàng)，護(hù)理技術(shù)操作考核目標(biāo)項(xiàng)目25項(xiàng)，特殊科室目標(biāo)項(xiàng)目11項(xiàng)等，并且規(guī)定了每項(xiàng)的達(dá)標(biāo)值；繼續(xù)教育按照《繼續(xù)教育實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。對(duì)未達(dá)標(biāo)的情況制定了相應(yīng)的處罰標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理部人員對(duì)于目標(biāo)管理的方法、目的有明確的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

（二）護(hù)理部組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行目標(biāo)管理教育，并對(duì)護(hù)理部制定的護(hù)理工作總目標(biāo)進(jìn)行充分討論，以統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，達(dá)成共識(shí)。通過(guò)討論使每個(gè)科室護(hù)士長(zhǎng)之間達(dá)到相互合作、協(xié)調(diào)一致、共同努力的目的。

（三）護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)本科室的護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作的總目標(biāo)進(jìn)行學(xué)習(xí)，并完善科室的工作目標(biāo)，使護(hù)理工作的總目標(biāo)轉(zhuǎn)化為全院每個(gè)護(hù)理人員的明確目標(biāo)，使大家加深認(rèn)識(shí)，方向一致，以保證護(hù)理工作總目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

二、組織實(shí)施

（一）護(hù)理部在組織實(shí)施過(guò)程中的主要作用是要進(jìn)行嚴(yán)格控制，了解進(jìn)展情況，給予指導(dǎo)、支持、協(xié)助，提出問(wèn)題，提供情報(bào)，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境等。

（二）完成目標(biāo)則需要各科護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)理人員運(yùn)用自我管理、自行解決完成目標(biāo)的方法和手段，充分發(fā)揮每一位護(hù)理人員的積極性與創(chuàng)造性，使護(hù)理人員感到達(dá)到目標(biāo)有自己的一份責(zé)任，從而達(dá)到改善服務(wù)態(tài)度、提高服務(wù)質(zhì)量的目的。

三、檢驗(yàn)結(jié)果

（一）各科室護(hù)士長(zhǎng)在日常管理工作中有計(jì)劃地經(jīng)常進(jìn)行自檢、自查；每月護(hù)理質(zhì)量控制人員在此基礎(chǔ)上，按照護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，制定月考評(píng)表，召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)進(jìn)行反饋。每項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)分為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)，未達(dá)到達(dá)標(biāo)分者按照相應(yīng)的處罰標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，使目標(biāo)管理成效與科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲掛鉤，每年按照年考評(píng)記錄評(píng)選成績(jī)較好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，促使目標(biāo)的數(shù)量與質(zhì)量得以控制。

（二）定期對(duì)全體護(hù)理人員按照職務(wù)、職稱分層次進(jìn)行護(hù)理理論和技術(shù)操作的考核，對(duì)未達(dá)到達(dá)標(biāo)分者按照相應(yīng)的處罰標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每年對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）每年要求護(hù)士長(zhǎng)對(duì)照年初的工作計(jì)劃進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，護(hù)理部綜合各科室的自我評(píng)價(jià)做好全院護(hù)理工作總結(jié)，評(píng)價(jià)執(zhí)行過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)和成績(jī)、缺點(diǎn)和錯(cuò)誤，以利第二年制定新的目標(biāo)，進(jìn)行目標(biāo)管理的另一循環(huán)，促進(jìn)護(hù)理工作的進(jìn)一步提高。

通過(guò)多年來(lái)在護(hù)理管理中實(shí)施目標(biāo)管理，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員的積極性、創(chuàng)造性，增強(qiáng)了責(zé)任心和壓力感；并能促使護(hù)理管理者把主要精力投入綜合性管理活動(dòng)中，加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理的全面計(jì)劃管理，促進(jìn)了護(hù)理工作數(shù)量和質(zhì)量的提高。

結(jié)合你所學(xué)的護(hù)理管理學(xué)知識(shí)對(duì)該案例進(jìn)行分析。

第四篇：護(hù)理倫理學(xué)15個(gè)案例分析

【案例1】患者李某，男，40 歲，因患肝癌轉(zhuǎn)移在家接受一般性治療。由于患者疼痛難忍，多次懇求妻子王某幫他結(jié)束生命。夫婦倆平日感情深厚，王某不忍丈夫在生命的晚期再經(jīng)受這些痛苦，于是王某含淚給丈夫。服了農(nóng)藥，丈夫不久死亡。事后李某的弟弟向法院起訴王某，結(jié)果王某被判處有期徒刑3 年。

答：１、患者在癌癥晚期疼痛難忍的情況下求妻子結(jié)束其生命，這確是令妻子為難的事情，但妻子在醫(yī)學(xué)和法律上的無(wú)知，反而又使患者本已痛苦的身心倍受煎熬。

２、安樂(lè)死目前雖無(wú)法律，但安樂(lè)死是否道德還是人們密切關(guān)注的領(lǐng)域，患者尋求安樂(lè)死需滿足以下條件：患者疼痛難忍、疾病晚期、有誠(chéng)摯解脫之意愿、家屬同意。本案例中，家屬中成員未達(dá)成一致意見(jiàn)，而且死亡方式上也不舒適，患者很痛苦，這便觸犯了法律。

３、一般來(lái)說(shuō)，法律和道德是一致的，道德是法律的基礎(chǔ)、依據(jù)，法律為道德提供保障，但有時(shí)二者并不一致。本案例中患者的妻子本質(zhì)上是為丈夫提供幫助；自己忍受精神的痛苦而幫助丈夫死亡，道德上值得人們同情，但是，在法律上她考慮得不周全，與法律相抵觸，事先未解決好可能存在的糾紛，因此受到法律的制裁，這是未處理好醫(yī)學(xué)中法律與道德關(guān)系之苦果，也是后人應(yīng)吸取教訓(xùn)的。

【案例2】產(chǎn)婦李XX，41 歲，妊5 產(chǎn)1。因過(guò)去有習(xí)慣性流產(chǎn)，第五次妊娠保胎至31 周早產(chǎn)，新生兒體重1850 克，而且出生后呼吸多次暫停，最長(zhǎng)一次達(dá)20 分鐘。B 超檢查發(fā)現(xiàn)新生兒有顱內(nèi)出血，后來(lái)又發(fā)生吸入性肺炎?硬皮腫。醫(yī)生向產(chǎn)婦及家屬交代新生兒病情危重，即使搶救能夠存活，未來(lái)的智力可能較差。但是，產(chǎn)婦和家屬商定:即使孩子長(zhǎng)大是癡呆也要不惜一切代價(jià)地?fù)尵取?/p>

答：該案例中，產(chǎn)婦有習(xí)慣性流產(chǎn)史，而且已經(jīng)41歲，好不容易保胎分娩一早產(chǎn)兒，盡管早產(chǎn)兒病情危重且可能發(fā)生嚴(yán)重的后遺癥，還要求不惜一切代價(jià)地?fù)尵龋@是可以理解的。但是，從公益論考慮，孩子不是家庭的私有財(cái)產(chǎn).醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該勸導(dǎo)產(chǎn)婦和家屬舍棄早產(chǎn)兒，以履行其社會(huì)責(zé)任。如果產(chǎn)婦和家屬執(zhí)意不惜一切代價(jià)地?fù)尵?，醫(yī)務(wù)人員只有尊重其自主選擇，其后果由產(chǎn)婦家庭自負(fù)。

【實(shí)例3】患者張某，男，16 歲。因慢性腎炎?腎功能不全準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植，因腎源緊張，其父考慮動(dòng)員其兄供腎。其兄，20 歲，因幼年患腦炎留下智力障礙后遺癥，未能參加正常學(xué)習(xí)而待業(yè)。當(dāng)父親提出上述想法后，母親不同意，認(rèn)為對(duì)長(zhǎng)子的智力障礙已內(nèi)疚，不忍心再將其腎供給次子，但經(jīng)丈夫說(shuō)服最后表示同意。此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員能否讓患者之兄供腎呢? 答：雖然父母均已同意讓其兄供腎；但是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)讓父母征求其兄的意見(jiàn)。其兄為殘疾人，更應(yīng)尊重其自主權(quán)。如果其兄不同意供腎，其父母應(yīng)放棄他們的考慮，對(duì)患者改用透析等治療措施。

【案例4】某醫(yī)院接到河南某縣農(nóng)村一位小學(xué)教師的來(lái)信，他提出愿意將自己的角膜獻(xiàn)出，以換取一定的報(bào)酬用于辦學(xué)。他的理由:1.當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況極差，政府雖多方籌資，但仍有數(shù)百名適齡兒童無(wú)法人學(xué)。2.他本人年近46 歲，在40 歲時(shí)全身浮腫，確診為慢性腎炎?腎功能不全。目前雖能堅(jiān)持工作，自感生命有限，愿將其角膜獻(xiàn)出，為改善本鄉(xiāng)辦學(xué)條件做點(diǎn)貢獻(xiàn)。對(duì)此，應(yīng)如何回信答復(fù)? 答：這位教師的奉獻(xiàn)精神是可貴的，但此舉不能獲得支持的：

1、對(duì)于迫于貧困或其他壓力下的“自愿”應(yīng)該禁止，器官移植技術(shù)不能只為有錢的強(qiáng)勢(shì)人群造福而給弱勢(shì)人群帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)和傷害。而且他涉嫌了器官買賣或者是變相買賣，雖然是為了改善辦學(xué)條件，雖然是自愿，但基于對(duì)人類生命的尊嚴(yán)的尊重和商業(yè)化后可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，是禁止將人類的器官和組織作為商品買賣，違者應(yīng)追究其法律責(zé)任。世界不少國(guó)家法律規(guī)定，器官不能商業(yè)化。我國(guó)雖無(wú)立法，但此舉也不能允許。

２、為了改善辦學(xué)條件而使一個(gè)人失明，這是不人道的。他是屬于活體捐獻(xiàn)，且活體器官捐獻(xiàn)的一個(gè)最基本的倫理學(xué)原則是不危及供體的生命和健康，對(duì)其未來(lái)生活不致造成大的影響。

３、醫(yī)生的職責(zé)是治病救人、減輕病人的痛苦，不能為了其他目的而給患者帶來(lái)新的傷害。醫(yī)務(wù)人員雖然有責(zé)任幫助那些器官衰竭、面臨死亡的人重新獲得生命，但對(duì)供體的健康和生命同樣負(fù)有保護(hù)的責(zé)任，不能因?yàn)槭荏w的需要，而放棄對(duì)供體生命的救治或健康的維護(hù)。

4.個(gè)人的付出不可能使當(dāng)?shù)剞k學(xué)條件得到根本改善，畢竟個(gè)人的能力還是有限的！【案例5】患尹李某，女，14 歲?，F(xiàn)測(cè)iQ 在25-30 之間，這是出生5 個(gè)月時(shí)由于車禍導(dǎo)致大腦受損造成的智力嚴(yán)重低下，只相當(dāng)于1-2 歲的水平，但外貌比較漂亮。因不能獨(dú)立生活，被姥姥帶去與其同住.李某?現(xiàn)已到青春期，每次月經(jīng)期間疼痛難忍，而且無(wú)法應(yīng)付這種情況以使自己保持清潔。姥姥想解除孩子月經(jīng)期間的痛苦，也想保護(hù)她以后不會(huì)被強(qiáng)奸懷孕，于是來(lái)某醫(yī)院尋求子宮切除術(shù).試問(wèn):作為醫(yī)生，你是否會(huì)為其提供幫助? 答：１.子宮切除手術(shù)是否實(shí)施對(duì)一個(gè)女性來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的，李某無(wú)明顯的手術(shù)指征，似乎不能滿足手術(shù)的要求。尤其是患者還未成年，此類手術(shù)更需要慎重。

２.考慮到患者的智商水平很低，難以應(yīng)付月經(jīng)期間的不適，也不會(huì)保護(hù)自己,因此，家屬的要求還是可以理解的。

３.本著為患者謀利益的原則,在此特殊案例中為患者提供子宮切除術(shù)，從道德上說(shuō)還是可以的。

【案例6】某醫(yī)院內(nèi)科病房，治療護(hù)士誤將甲床病人的青霉素注射給乙床，而將乙床病人的慶大霉素注射給甲床病人。當(dāng)她發(fā)現(xiàn)后，心理十分矛盾和緊張，并對(duì)乙床病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)青霉素過(guò)敏反應(yīng)。該護(hù)士原想把此事隱瞞下去，但反復(fù)思慮還是報(bào)告給護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)作了自我檢查。請(qǐng)對(duì)治療護(hù)士的行為進(jìn)行倫理分析，并說(shuō)明應(yīng)否告訴病人真相。

【案例7】患者周某，女，35 歲，在某醫(yī)院婦產(chǎn)科就診，醫(yī)生問(wèn)病人，你怎么不舒服?病人回答:我沒(méi)有什么不舒服，然后，患者看了看周圍的病人，接著小聲說(shuō):廠醫(yī)務(wù)室在普查時(shí)說(shuō)我可能得了性病，讓我速到醫(yī)院檢查和治療，醫(yī)生又問(wèn)，你怎么得上了性病?病人回答我也不知道，我素來(lái)是個(gè)規(guī)矩人!醫(yī)生冷笑著說(shuō):不知道!好吧，上床檢查檢查看，圍觀的病人笑了，病人滿臉通紅地上床接受檢查.請(qǐng)對(duì)醫(yī)生的言行進(jìn)行倫理分析。

答：該案例涉及醫(yī)生尊重患者的隱私權(quán)?；颊呤欠窕急拘圆∩胁磺宄?，而醫(yī)生順著廠醫(yī)務(wù)室的可能診斷進(jìn)行問(wèn)診，并且當(dāng)著圍觀的病人采取譏笑和觸動(dòng)隱私的行為是不當(dāng)?shù)?，即使是真正的性病患者也不能如此。醫(yī)生診治疾病，應(yīng)當(dāng)讓其他病人回避，避免病人參與“會(huì)診”。該案例有病人圍觀，而且病史涉及病人的隱私，因此醫(yī)生沒(méi)有尊重病人的隱私權(quán)。

【案例8】患者程XX，男，67 歲，知識(shí)分子。因胸透發(fā)現(xiàn)左下肺陰影，進(jìn)一步CT 檢查，CT 結(jié)果為肺左下葉后段胸膜下結(jié)節(jié)，惡性可能性大，故醫(yī)生疑肺癌收入住院。住院后，主管的胸科醫(yī)生告知患者準(zhǔn)備在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行腫物穿刺以確定診斷和制定下一步的治療方案?；颊咭哺嬷t(yī)生自己無(wú)子女，僅與66 歲老伴相依為命，如果確診為肺癌千萬(wàn)不要告知老伴，免得她冠心病發(fā)作或精神崩潰，自己已有充分的思想準(zhǔn)備，手術(shù)前可以履行簽字手續(xù)。腫物穿刺結(jié)果為低分化腺癌，準(zhǔn)備開(kāi)胸手術(shù)。請(qǐng)問(wèn):開(kāi)胸手術(shù)之前醫(yī)生應(yīng)不應(yīng)告知家屬真相。

答：患者在腫物穿刺之前已告知醫(yī)生如果是肺癌對(duì)家屬保密，加之患者本人已有充分的思想準(zhǔn)備，因此醫(yī)生應(yīng)尊重患者的自主性。但是，開(kāi)胸手術(shù)和術(shù)后都要求家屬的密切配合，如果醫(yī)生欺騙家屬不利于配合治療。因此，醫(yī)生應(yīng)勸說(shuō)患者選取最佳方式和時(shí)機(jī)親自告知老伴真相，以利于醫(yī)生與家屬的協(xié)調(diào)，并避免不必要的糾紛。

【案例9】患者王某，男，35 歲，鋼鐵工人。因大面積燒傷住某醫(yī)院。醫(yī)院雖進(jìn)行了積極搶救，但兩周后發(fā)生感染中毒性休克，接著又發(fā)生呼吸?循環(huán)和腎功能衰竭，故而難以使患者康復(fù)。當(dāng)家屬和單位得知醫(yī)生告訴的預(yù)后信息后，表示出兩種截然不同的態(tài)度:家屬要求放棄治療和搶救;單位要求不惜一切代價(jià)地繼續(xù)搶救。后來(lái)醫(yī)生得悉患者的單位自行規(guī)定，如果一月內(nèi)死亡即可定工傷死亡，如果一個(gè)月以后死亡即不能定工傷死亡，故而家屬和單位是出自不同的利益需要而表現(xiàn)出對(duì)搶救態(tài)度的不同。試問(wèn):在這種情況下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。

【案例10】一對(duì)農(nóng)村夫婦抱著白喉病患兒來(lái)院求治，患兒因呼吸困難，醫(yī)生決定馬上做氣管切開(kāi)，但患兒父母堅(jiān)決不同意。這時(shí)患兒呼吸困難，面部紫紺，生命垂危。醫(yī)生反復(fù)解釋勸導(dǎo)，患兒父母拒絕手術(shù)簽字，不同意氣管切開(kāi)。急診醫(yī)生看到患兒病情危急，毅然將患兒抱到手術(shù)室，患兒父母不顧一切追到手術(shù)室。在這關(guān)鍵時(shí)刻，急診醫(yī)生以特有的權(quán)威勸服了患兒父母，并實(shí)施手術(shù)?；純旱镁?，患兒父母給醫(yī)生下跪致謝。請(qǐng)對(duì)此案例進(jìn)行倫理分析。

答：此案例涉及如何對(duì)待監(jiān)護(hù)人選擇權(quán)問(wèn)題。一般情況下，在診治疾病的過(guò)程中要尊重病人（或監(jiān)護(hù)人）的權(quán)利，并讓其自覺(jué)履行承諾手續(xù)。這不僅是倫理要求，也是法律要求。通常醫(yī)生的愿望與病人（或監(jiān)護(hù)人）選擇是一致的，但本案例中監(jiān)護(hù)人的選擇給醫(yī)生帶來(lái)棘手的倫理難題。

對(duì)此，醫(yī)生的態(tài)度可能有四種：

1．以監(jiān)護(hù)人的態(tài)度為轉(zhuǎn)移，一切聽(tīng)從監(jiān)護(hù)人的意見(jiàn)，免得引來(lái)麻煩 2．向監(jiān)護(hù)人做必要的解釋，擺明利害關(guān)系，最后聽(tīng)其自然 3．醫(yī)生從患兒生命利益出發(fā)，果斷地替監(jiān)護(hù)人作主，盡職盡責(zé)

4．醫(yī)生對(duì)患兒生命負(fù)責(zé)，既尊重監(jiān)護(hù)人選擇權(quán)，又敢于在關(guān)鍵時(shí)刻以患兒利益為重而采取行動(dòng)。

以上四種態(tài)度各有其理由，然而從醫(yī)德原則出發(fā)，第四種態(tài)度體現(xiàn)醫(yī)德基本原則“救死扶傷、防病治病，實(shí)行社會(huì)主義的醫(yī)學(xué)人道主義；全心全意為人民健康服務(wù)”的精神，又體現(xiàn)了有利、不傷害、尊重等具體原則，屬于最佳選擇。

【案例11】一位心理醫(yī)生計(jì)劃在給患者進(jìn)行心理治療時(shí)錄像，一方面是為了積累科研資料，另一方面是為了教學(xué)使用。但是，如果讓患者知道此事勢(shì)必將影響其心理狀態(tài)而不利于治療，也不利于科研的準(zhǔn)確性和教學(xué)錄像的質(zhì)量。試問(wèn):這位心理醫(yī)生是否應(yīng)該讓患者知道錄相的真相? 答：該案例中，如果心理醫(yī)生事先告訴患者，既不利于患者的治療，也不利于資料的準(zhǔn)確性；如果心理醫(yī)生不告訴患者,那么將侵犯患者知情同意的權(quán)利。因此，心理醫(yī)生的最佳選擇是，可在不告訴患者的情況下先錄像，并將錄像中患者的面貌進(jìn)行遮蓋處理，然后再告訴患者。如果患者回意，可以把錄像帶作為科研和教學(xué)資料；如果患者不同意，則當(dāng)著患者的面把錄像帶銷毀。如果不能保證此錄像帶只作為科研和教學(xué)資料而被安全地使用，那么就應(yīng)在錄像之前征求患者的意見(jiàn)。

【實(shí)例12】患者王××，男，３５歲。因陽(yáng)痿到某醫(yī)院泌尿科就診。醫(yī)生從病史中得知，患者與愛(ài)人素來(lái)感情較好，但他在一次和女同事出差中發(fā)生了性關(guān)系，出差返回后總是精神緊張、焦慮，對(duì)愛(ài)人有負(fù)罪感，從而發(fā)生了陽(yáng)痿。因其愛(ài)人不知何故，于是催促并陪伴患者來(lái)醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)生診斷患者為繼發(fā)性陽(yáng)痿，并予以開(kāi)導(dǎo)，而后讓患者離開(kāi)診室，又讓其愛(ài)人進(jìn)入診室。醫(yī)生將實(shí)情告知患者的愛(ài)人，、并希望她能合作而原諒丈夫的行為、這樣患者的陽(yáng)痿可以慢慢痊愈?；颊叩膼?ài)人當(dāng)醫(yī)生的面答應(yīng)合作，但是返回家后卻向其丈夫提出離婚。為此，患者不能諒解醫(yī)生的行為，從而發(fā)生了醫(yī)患糾紛。請(qǐng)對(duì)醫(yī)患糾紛的原因和責(zé)任進(jìn)行倫理分析。

答：該案例中醫(yī)患發(fā)生糾紛是因?yàn)獒t(yī)生沒(méi)有保守患者的隱私、秘密，而將其暴露給患者的愛(ài)人造成的。醫(yī)生的動(dòng)機(jī)是好的，但是效果不好，因此應(yīng)負(fù)一定的責(zé)任?？梢?jiàn)，醫(yī)生光有良好的動(dòng)機(jī)不行，必須堅(jiān)持動(dòng)機(jī)與效果的統(tǒng)一。

【案例13】患兒王某，男，３歲。因誤服５ｍｌ的爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準(zhǔn)備用20％硫酸鎂２０ｍｌ導(dǎo)瀉，但將口服誤寫(xiě)成靜脈注射。治療護(hù)士拿到處方心想：“２５％硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準(zhǔn)?！庇窒耄骸胺凑轻t(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的職責(zé)?！庇谑牵瑢ⅲ玻担チ蛩徭V２０ｍｌ給患兒靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。請(qǐng)間：患兒死于高血鎂的呼吸麻痹是如何造成的，護(hù)士違背了哪些護(hù)患關(guān)系道德規(guī)范，她又是如何理解醫(yī)護(hù)關(guān)系的？

答：該案例中醫(yī)生粗枝大葉開(kāi)錯(cuò)了處方，而治療護(hù)士又錯(cuò)誤地絕對(duì)執(zhí)行，這是患兒死于高血鎂所致的呼吸麻痹的直接原因。起初護(hù)士對(duì)用藥途徑懷疑，而不去找別人商討或提醒醫(yī)生，只是“忠實(shí)”地執(zhí)行醫(yī)囑，從而違背了認(rèn)真負(fù)責(zé)、尊重患兒生命價(jià)值以及精益求精的護(hù)理道德規(guī)范。同時(shí)，她把醫(yī)護(hù)之間理解成主從型關(guān)系，而不是互補(bǔ)、協(xié)作和監(jiān)督關(guān)系，這也是造成她發(fā)生護(hù)理事故的思想根源。

【案例14】患者張某，女，２９歲?；颊咴蛲胄途穹至寻Y入院治療，一年前出院回家?；颊攥F(xiàn)已懷孕７周，其母親與丈夫皆因擔(dān)心懷孕和分娩的痛苦對(duì)她的精神狀態(tài)有不良影響，于是都勸她去醫(yī)院流產(chǎn)，但她堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠。于是，患者和家屬準(zhǔn)備到醫(yī)院咨詢。試問(wèn)：當(dāng)他們到醫(yī)院去咨詢時(shí)，醫(yī)生應(yīng)如何回答？

答：１．《夏威夷宣言》中規(guī)定：“不能對(duì)病人進(jìn)行違反其本人意愿的治療，除非本人因病重不能表達(dá)自己的意愿或?qū)ε匀藰?gòu)成嚴(yán)重威脅?！被颊呒热灰殉鲈夯丶?，他人不應(yīng)不尊重她的意愿。

２．鑒于患者有精神分裂癥的病史，生育出的后代有可能也患此病，醫(yī)生應(yīng)建議患者認(rèn)真考慮此事.如果患者同意流產(chǎn)，既可免除懷孕和分娩對(duì)其精神的影響，也不會(huì)生育出有精神病可能的后代.如果患者執(zhí)意繼續(xù)妊娠，醫(yī)生和家屬應(yīng)尊重其意愿，可不流產(chǎn)，但要進(jìn)行嚴(yán)密觀察?！景咐?5】患者鄭某，男，75 歲，離休老干部，公費(fèi)醫(yī)療。因腸梗阻和梗阻性黃疸急診住某醫(yī)院。體檢:鞏膜及皮膚黃染，右下腹輕壓痛和肌緊張，左下腹觸及一個(gè)直徑4cm 圓形質(zhì)韌腫物，邊界不清且隨呼吸上下移動(dòng)。綜合CT?B 超及胃鏡檢查結(jié)果，臨床診斷結(jié)腸癌的可能性大，但不能完全排除淋巴瘤及十二指腸腫瘤，于是決定開(kāi)腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)空腸近端壁上有直徑5cm 的腫物，腸系膜上有直徑2cm 的淋巴結(jié)腫大，空腸遠(yuǎn)端壁上有直徑3cm 的腫物，胰頭附近有多個(gè)淋巴結(jié)腫大，膽總管擴(kuò)張，結(jié)腸未見(jiàn)腫物。活檢冰凍切片為惡性腫瘤，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而腫瘤已達(dá)晚期，失去了根治的可能性，故行姑息性手術(shù)。術(shù)后患者發(fā)生肺部感染?左心衰竭，繼之又發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而致上消化道出血，雖經(jīng)搶救，但病情仍反復(fù)，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)。醫(yī)生下病危通知，告知患者家屬已無(wú)康復(fù)希望，并勸其放棄治療。家屬不但不愿放棄治療且要求輸血等搶救措施。醫(yī)務(wù)人員為避免與家屬發(fā)生糾紛，遵照家屬的要求而不惜一切代價(jià)地繼續(xù)搶救半個(gè)月直至死亡，患者醫(yī)療費(fèi)用總共為20 多萬(wàn)兀。請(qǐng)對(duì)上述案例中醫(yī)務(wù)人員及家屬的行為進(jìn)行倫理分析。

答：從上述案例中看出，患者因晚期腫瘤而導(dǎo)致腸梗阻和梗阻性黃道，醫(yī)務(wù)人員為解除患者痛苦和延長(zhǎng)其生命時(shí)間進(jìn)行姑息性手術(shù)是正確的選擇。但是，當(dāng)患者處于多器官能衰竭、明知無(wú)望而怕與家屬發(fā)生糾紛，醫(yī)務(wù)人員屈從于家屬的要求而不惜一切代價(jià)地?fù)尵?，這不符合生命質(zhì)量、價(jià)值及公益論的倫理要求。如果進(jìn)行有限的搶救，既滿足了家屬不愿放棄搶救的愿望，也能節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，這樣不失為最佳選擇。

家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，雖醫(yī)生告知病人無(wú)望，但仍抱著一線生還的希望而要求不惜一切代價(jià)地?fù)尵龋@是可以理解的。但是，如出于其他動(dòng)機(jī)，不惜公費(fèi)醫(yī)療，那便是缺乏社會(huì)責(zé)任感的表現(xiàn)。

第五篇：分析高血糖幼兒護(hù)理案例

分析高血糖幼兒護(hù)理案例

來(lái)源：液壓扳手 http://004km.cn/

體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后的創(chuàng)傷引起機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激,導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變,造成糖耐量異常,出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖[1]。機(jī)體處于高血糖狀態(tài)時(shí)易造成組織高滲透性致細(xì)胞損傷和水電解質(zhì)紊亂,免疫功能降低,易發(fā)生感染,直接影響患兒的手術(shù)效果和預(yù)后,因此術(shù)后早期積極采取干預(yù)措施控制血糖,對(duì)改善患兒的預(yù)后具有重要作用。我院2010年1~12月,對(duì)68例復(fù)雜性先天性心臟病患兒在體外循環(huán)心內(nèi)直視下進(jìn)行畸形矯治術(shù),其中28例術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖,經(jīng)及時(shí)處理后效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

臨床資料

1.1 一般資料

本組男17例 ,女11例 ,年齡1d至2歲 ,體重3.1~12.0kg,平均(5.9±2.5)kg。28例術(shù)前均經(jīng)X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查確診后,在心內(nèi)直視下行心臟畸形矯治術(shù),其中完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(TGA)行Switch術(shù) 12例 , 右室雙出口(DORV)矯治術(shù)9例,完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)連接術(shù)7例。術(shù)前心功能不全16例。所有患兒既往無(wú)糖尿病史,術(shù)前肝、腎功能正常。

1.2 治療方法和轉(zhuǎn)歸 本組在靜脈復(fù)合麻醉、中低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下行心臟畸形矯治術(shù)[2]。采用無(wú)糖預(yù)充液(乳酸鈉林格氏液),體外循環(huán)時(shí)間(144.8±36.6)min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(96.8±24.0)min;術(shù)畢均送外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)監(jiān)護(hù)?；純哼M(jìn)入SICU后0.5h內(nèi)均用快速血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管血糖值,血糖控制目標(biāo)為6~8mmol/L。本組術(shù)后首次測(cè)得血糖值均升高,為8.2~34.1mmol/L,平均(15.6±5.9)mmol/L。其中9例血糖在8.0~11.9mmol/L, 遵醫(yī)囑調(diào)整葡萄糖液輸入速度和適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療 后4 ~6h, 血 糖 降 至 8.0mmol/L 以 下;16 例 在 12.0 ~19.9mmol/L,經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后6~12h降至8.0mmol/L以下,其中2例出現(xiàn)血糖反彈,經(jīng)補(bǔ)充血容量穩(wěn)定循環(huán)3h后,血糖降至8mmol/L以下,未再出現(xiàn)反彈現(xiàn)象;3例高于20mmol/L,術(shù)后24h血糖持續(xù)在高水平,原因?yàn)榫嬖诘托呐啪C合征,經(jīng)調(diào)整血管活性藥物劑量、改善循環(huán)加強(qiáng)心功能、應(yīng)用胰島素等治療后 ,2例于術(shù)后48h降至8mmol/L以下, 另1例血糖持續(xù)在26mmol/L,胰島素強(qiáng)化治療效果不佳,最終死于低心排綜合征。本組除死亡病例外,其余在胰島素治療期間均未發(fā)生低血糖、切口愈合不良、感染等并發(fā)癥,入住SICU時(shí)間4~12d,11~21d后均痊愈出院。

護(hù)理

2.1 正確測(cè)定血糖

本組轉(zhuǎn)入SICU后半小時(shí)內(nèi)均正確使用快速血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管血糖值。張濤等[3]研究發(fā)現(xiàn),毛細(xì)血管血測(cè)得的血糖值是可靠的。本組采血部位均為無(wú)名指,采血進(jìn)針深2~3mm,血珠呈豆粒大小即可,血量不足可導(dǎo)致血糖值偏低,血量過(guò)多也會(huì)造成血糖值有偏差[4]。本組有3例患兒第2次采血時(shí)因血量偏少,血糖值偏低,給予重新測(cè)試后,血糖值較前有所變化,由此提示正確選擇采血部位和適宜血量是保證血糖測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確的關(guān)鍵?？焖傺莾x測(cè)定血糖濃度范圍最高只能達(dá)到33mmol/L,超過(guò)此范圍無(wú)法測(cè)出。本組有2例術(shù)后首次測(cè)量無(wú)法測(cè)出結(jié)果,提示“High”,立即抽取靜脈血化驗(yàn),結(jié)果為34.1~35.2mmol/L,即遵醫(yī)囑予穩(wěn)定循環(huán)、胰島素強(qiáng)化治療等處理48h后, 降至8mmol/L以下。

2.2 嚴(yán)格控制葡萄糖液輸注速度

心內(nèi)直視術(shù)中由于體外循環(huán)造成血容量不足,或術(shù)中復(fù)蘇時(shí)需應(yīng)用高滲葡萄糖液、腎上腺素等治療而激活肝糖原分解,抑制糖原合成等均可引起血糖過(guò)高[5]。本組有9例入SICU后首次血糖值在8.0~11.9mmol/L, 經(jīng)控制外源性葡萄糖液輸入量,葡萄糖輸注速度控制為6~8μg/(kg?min),配制血管活性藥物時(shí)稀釋液體用5%葡萄糖液或生理鹽水后,血糖逐漸降至8mmol/L以下。

2.3 胰島素強(qiáng)化治療時(shí)的護(hù)理

有研究[6]表明,應(yīng)激性高血糖水平越高、病情越嚴(yán)重、預(yù)后越差、病死率越高。本組胰島素治療目標(biāo)為血糖控制在6~8mmol/L,對(duì)術(shù)后血糖高于12mmol/L的患兒,遵醫(yī)囑采用胰島素強(qiáng)化治療,劑量從0.05~0.10U/(kg?h)開(kāi)始靜脈泵入。0.5~1h監(jiān)測(cè)血糖1次 ,當(dāng)血糖降至8mmol/L以下時(shí) ,改為每2h測(cè)1次;如血糖繼續(xù)控制在理想范圍,則每4h監(jiān)測(cè)1次;降至正常范圍4h后 ,每4h測(cè)1次。血糖>20mmol/L的患兒 ,胰島素劑量增至0.5U/(kg?h),血糖監(jiān)測(cè)方法同前。本組術(shù)后有3例血糖>20mmol/L且持續(xù)不降的患兒 ,分析其主要原因:術(shù)前心功能差;體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng);術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征 ,應(yīng)用較大劑量腎上腺素、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓,機(jī)體處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài),出現(xiàn)胰島素抵抗,胰島素治療效果差。經(jīng)遵醫(yī)囑調(diào)整血管活性藥物劑量,改善循環(huán),加強(qiáng)心功能 ,應(yīng)用胰島素等治療后,2例于術(shù)后48h血糖降至8mmol/L以下;1例血糖持續(xù)在26mmol/L左右,術(shù)后72h最終因低心排綜合征而死亡。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理和預(yù)防

2.4.1 感染

Latltam等[7]研究發(fā)現(xiàn),接受心臟手術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)高血糖癥的患兒,其手術(shù)部位感染率是血糖正?；純旱?倍。本組嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程, 尤其在吸痰過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,密切監(jiān)測(cè)體溫的變化,遵醫(yī)囑定期進(jìn)行呼吸道分泌物培養(yǎng)和血培養(yǎng)檢查,根據(jù)檢查結(jié)果選用敏感抗生素。呼吸機(jī)應(yīng)用期間每48h更換管路1次。每日觀察切口敷料,如有滲出物及時(shí)更換。本組術(shù)后第1天均予高營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)深靜脈泵入,12例術(shù)后應(yīng)用白蛋白和丙種球蛋白注射液,以提高全身抵抗力。本組有1例術(shù)后首次血糖值為34.0mmol/L,在術(shù)后72h出現(xiàn)持續(xù)高熱 ,體溫維持在39.2~39.8℃,四肢末梢循環(huán)差 ,氣道內(nèi)分泌物多 ,經(jīng)血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)檢測(cè)提示有肺炎克雷伯桿菌感染,予碳?xì)涿割惪股仂o脈應(yīng)用2周后,血和痰培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果均轉(zhuǎn)為陰性。

2.4.2 預(yù)防低血糖

據(jù)報(bào)道[8],胰島素強(qiáng)化治療可使低血糖的發(fā)生率增加60%。當(dāng)血糖<2.2mmol/L時(shí),可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害,因此在胰島素強(qiáng)化治療期間按醫(yī)囑準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血糖,及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀,糾正低血糖。本組在應(yīng)用胰島素同時(shí)給予補(bǔ)充糖和營(yíng)養(yǎng)液,經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),無(wú)一例出現(xiàn)低血糖。

小結(jié) 心內(nèi)直視術(shù)后應(yīng)激性高血糖現(xiàn)象在臨床中常見(jiàn),與應(yīng)激狀態(tài)密切相關(guān),術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響預(yù)后的獨(dú)立因素,難于控制的高血糖是病情危重的信號(hào),因此對(duì)應(yīng)激性高血糖患兒術(shù)后必須密切監(jiān)測(cè)血糖變化,保持循環(huán)穩(wěn)定,控制輸液速度, 并予小劑量胰島素強(qiáng)化治療使血糖維持在6~8mmol/L水平,可以減少術(shù)后并發(fā)癥,改善疾病的預(yù)后。