第一篇：用藥差錯(cuò)的原因及防范
用藥差錯(cuò)的原因及防范
用藥差錯(cuò)是指藥物應(yīng)用過程中可能發(fā)生的錯(cuò)誤，可發(fā)生在藥物選擇、處方、配方、標(biāo)簽、包裝、發(fā)藥、服用和監(jiān)測過程中。用藥差錯(cuò)是客觀存在的，發(fā)生原因有操作者個(gè)人因素，也存在管理體系的漏洞。發(fā)生用藥差錯(cuò)與醫(yī)生醫(yī)囑、處
[方書寫、藥品調(diào)配、藥品應(yīng)用這三個(gè)主要環(huán)節(jié)有關(guān)發(fā)生差錯(cuò)的主要原因。
用藥是一項(xiàng)非獨(dú)立的治療性操作，是實(shí)踐中重要的一環(huán)，是醫(yī)、藥、護(hù)最重要的工作之一。用藥過程的參與者有醫(yī)師、藥師、患者及其監(jiān)護(hù)人、護(hù)士與相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。
[2]1．醫(yī)師開方差錯(cuò)
1.1書寫差錯(cuò)，如將藥名、劑量、劑型、用量、給藥途徑及次數(shù)寫錯(cuò)或出現(xiàn)筆誤。
1.2對所用藥品不熟，如同一藥物的不同商品名，同類藥物的不同品種，造成重復(fù)用藥。
1.3對藥物劑型不熟悉造成用法錯(cuò)誤，如腸溶片、緩釋片掰開服。
1.4不熟悉藥物不良反應(yīng)和配伍禁忌、超劑量用藥等。1.5醫(yī)師對用藥政策不了解如醫(yī)療保險(xiǎn)患者超范圍用藥等。
[3]2.藥師調(diào)配差錯(cuò)
2．1責(zé)任心不強(qiáng)，不按照操作規(guī)程、核對制度配方，紀(jì)律松散，勞動(dòng)態(tài)度不嚴(yán)肅造成的，疲勞上班、注意力不集中，受周圍環(huán)境影響等都可能配錯(cuò)藥。
2.1.1調(diào)配雖有核對，核對藥師流于形式而造成發(fā)藥錯(cuò)誤，甚至配發(fā)過期變質(zhì)的藥品。
2.1.2核對與交代不清 如每次5mg易使患者及家屬誤為每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，藥師在藥袋上誤寫成每天3次，每次1片，易出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤。
2.1.3專業(yè)技術(shù)水平不高 專業(yè)知識薄弱求學(xué)階段沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)，對各種藥品的名稱、藥性、作用甚至外包裝等了解不多，掌握不全面，以致在給患者藥物時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。2.2藥品名稱混亂：藥品的名稱、包裝、顏色、字跡相近，同藥異名、異藥同名、一藥多名或多劑型等，極易造成視覺差而出現(xiàn)發(fā)錯(cuò)藥。
2.3組織管理不力，分工不明確，藥品擺放位置混亂調(diào)劑者粗心未核對而忙中出現(xiàn)差錯(cuò)。
2.4藥品質(zhì)量 藥品出現(xiàn)過期變質(zhì)在配發(fā)時(shí)并未查對發(fā)現(xiàn)，引起患者投訴。
3.護(hù)士給藥差錯(cuò)
[4]發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、漏發(fā)藥、漏注射居護(hù)理差錯(cuò)的首位。主要表現(xiàn)：
3.1各種護(hù)理工作制度和措施如“三查七對” 執(zhí)行不到位，患者用藥張冠李戴或看錯(cuò)藥名、劑量等。
3.2交接班不清，特殊藥物治療沒仔細(xì)的交班，接班后沒及時(shí)檢查是否還有其他的治療。特別是夜班注意力不集中易出差錯(cuò)。
3.3處理醫(yī)囑錯(cuò)誤居護(hù)理差錯(cuò)的第二位，常見有藥名相混、時(shí)間劑量錯(cuò)誤，早?；蛲硗?，漏抄錯(cuò)抄醫(yī)囑。主要是執(zhí)行護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)、查對不嚴(yán)所致。
3.4配藥不規(guī)范，粉針溶解不完全，抽吸殘余藥量較多，多次穿刺輸液瓶塞增加微粒污染。
3.5多數(shù)護(hù)士只注意本組藥物間的配伍而忽略相鄰兩組藥物的配伍禁忌。
4.患者用藥錯(cuò)誤
患者依從性差，不遵醫(yī)囑，不按時(shí)按規(guī)定服藥致用藥差錯(cuò)。發(fā)到患者手中的藥品，患者是否能正確使用，是醫(yī)藥工
[5]作者值得關(guān)注的問題。
4.1誤解醫(yī)囑將服用氫氧化鋁凝膠的醫(yī)囑每次“用前搖勻”誤解為“用前搖暈”。結(jié)果每次服藥前皆先把自己搖晃至頭暈?zāi)垦２欧帯?/p>
4.2不明用法如有的患者誤以為硬膠囊劑的外殼是包裝而傾出內(nèi)容物服用；將高錳酸鉀粉誤為內(nèi)服藥口服；把含漱液咽下等。4.3超劑量使用發(fā)給婦科患者的高錳酸鉀，每一紙袋為1g，有的患者誤為1次用1包。
4.4干燥劑當(dāng)藥服下盡管廠家包裝已經(jīng)標(biāo)明干燥劑，但吞服干燥劑的事情仍時(shí)有發(fā)生。
4.5不知?jiǎng)┝繂挝粨Q算某些藥品的說明書專業(yè)性過強(qiáng)，如在藥品用法上標(biāo)注mg、g等，令不少患者不知所措，只好不辭勞苦返回討教換算問題。
4.6慢性病用藥問題，尤其老年人長期服藥，因記憶力差常出現(xiàn)漏服、錯(cuò)服、多服藥品現(xiàn)象。
防范措施
防止用藥差錯(cuò)首先要有醫(yī)師開出正確規(guī)范的處方或醫(yī)囑，防止藥師和護(hù)士誤解。藥師除必須正確調(diào)配外還具有責(zé)無旁貸的防止患者用錯(cuò)藥的職責(zé)，護(hù)士承擔(dān)著臨床用藥和藥效監(jiān)控的責(zé)任。
1.醫(yī)師開方差錯(cuò)防范
醫(yī)師應(yīng)全面收集應(yīng)該資料，注意廠商和醫(yī)藥雜志廣告宣傳的真實(shí)性，防止誤導(dǎo)錯(cuò)誤用藥。
1.1應(yīng)全面掌握藥物治療新動(dòng)態(tài)，多與藥師溝通；用藥要考慮患者生理、病理情況和藥物間的相互作用。
1.2處方、醫(yī)囑書寫應(yīng)規(guī)范、完整，字跡應(yīng)清晰易辨，以避免辨認(rèn)不清出現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)。
1.3處方醫(yī)師多與患者交流，說明服藥應(yīng)注意的事項(xiàng)及需藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和觀測方法。
2.藥師調(diào)配差錯(cuò)防范
2.1藥品的正確調(diào)配 要求藥師應(yīng)熟悉調(diào)配規(guī)程、用藥程序和安全配發(fā)，認(rèn)真執(zhí)行“四查十對”制度。
2.1.2藥品擺放有序，包裝相似、讀音相似等應(yīng)分開擺放，是減少取藥差錯(cuò)的重要防范措施。
2.1.2配齊一張?zhí)幏降乃幤泛笤偃∠乱粡執(zhí)幏?，遇字跡潦草的處方應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系確認(rèn)后再配發(fā)防差錯(cuò)。
2.1.3嚴(yán)格執(zhí)行審方制度，發(fā)藥前應(yīng)重復(fù)檢查原始取藥憑證，確保藥名、標(biāo)簽、包裝、數(shù)量、劑量無誤。
2.1.4采取柜臺(tái)式發(fā)藥，面對患者叫名發(fā)藥，對照處方逐一向交代用法并交藥到手，杜絕發(fā)錯(cuò)藥。
2.1.5開設(shè)咨詢窗口，提供用藥咨詢服務(wù)如用藥注意事項(xiàng)、最佳用藥時(shí)間與方法、儲(chǔ)存等，防止用錯(cuò)藥。
2.2藥師應(yīng)為臨床提供新的藥物治療學(xué)信息；定期開展
[6]合理用藥評估工作，發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥。
2.4貫徹預(yù)防為主、持續(xù)性改正的質(zhì)量管理方針，加強(qiáng)事前教育，事中督查與事后點(diǎn)評，做到賞罰分明。
3.護(hù)士給藥差錯(cuò)防范
護(hù)士是住院患者用藥的直接操作者，又是用藥的最后把
[7,8]關(guān)人。護(hù)士在減少用藥差錯(cuò)中起重要作用。
3.1認(rèn)真核查用藥醫(yī)囑和配伍變化及藥物相互作用等，加強(qiáng)與醫(yī)師或藥師的溝通，確保用藥安全有效。
3.2藥品使用前要認(rèn)真核對該醫(yī)囑劑量等是否正確，并核實(shí)患者的身分是否屬實(shí)。
3.3加強(qiáng)交流、耐心聽取和解答患者的問題，告知注意事項(xiàng)，了解用藥后的不良反應(yīng)及病情變化等。
3.4護(hù)士不能滿足于“執(zhí)行醫(yī)囑”，要熟悉藥品名稱、作用、用法、配伍、不良反應(yīng)的防范等等。
3.5強(qiáng)化護(hù)士的法律意識，提高風(fēng)險(xiǎn)意識，加強(qiáng)對責(zé)任教育，定期進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核。
4.患者用藥錯(cuò)誤防范
加強(qiáng)患者的用藥教育，為患者把好關(guān)。醫(yī)、護(hù)、藥應(yīng)重視與保證患者正確用藥問題，教會(huì)患者正確用藥。
4.1建立完善的規(guī)章制度，最重要的是發(fā)藥詳細(xì)交代用法等，尤其老年及農(nóng)民患者。
4.2藥師注意搜集研究患者用藥錯(cuò)誤問題，做好提前預(yù)防即發(fā)藥交代，把工作落到實(shí)處。
4.3規(guī)范藥品說明書用詞，盡量做到通俗易懂。干燥劑可印上簡單易懂的圖案，使人看后一目了然。
第二篇：用藥差錯(cuò)的原因及防范2
用藥差錯(cuò)的原因及防范
【摘要】目的：了解醫(yī)、藥、護(hù)出現(xiàn)用藥差錯(cuò)的情況,為提高我國整體用藥水平及進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理提供借鑒。方法：分析了用藥差錯(cuò)的原因，提出了防止用藥差錯(cuò)的措施及對策。結(jié)果與結(jié)論：用藥出錯(cuò)危及患者的身體健康，導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。應(yīng)盡快完善用藥差錯(cuò)控制管理辦法，加大管理力度，提高醫(yī)院整體用藥水平。
【關(guān)鍵詞】用藥差錯(cuò) 處理措施 藥學(xué)服務(wù)
用藥差錯(cuò)是指藥物應(yīng)用過程中可能發(fā)生的錯(cuò)誤，可發(fā)生在藥物選擇、處方、配方、標(biāo)簽、包裝、發(fā)藥、服用和監(jiān)測過程中。用藥差錯(cuò)是客觀存在的，發(fā)生原因有操作者個(gè)人因素，也存在管理體系的漏洞。發(fā)生
[1]用藥差錯(cuò)與醫(yī)生醫(yī)囑、處方書寫、藥品調(diào)配、藥品應(yīng)用這三個(gè)主要環(huán)節(jié)有關(guān)?，F(xiàn)就用藥差錯(cuò)的原因及防范介紹如下。
發(fā)生差錯(cuò)的主要原因
用藥是一項(xiàng)非獨(dú)立的治療性操作，是實(shí)踐中重要的一環(huán)，是醫(yī)、藥、護(hù)最重要的工作之一。用藥過程的參與者有醫(yī)師、藥師、患者及其監(jiān)護(hù)人、護(hù)士與相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。
1．醫(yī)師開方差錯(cuò)[2]
1.1書寫差錯(cuò)，如將藥名、劑量、劑型、用量、給藥途徑及次數(shù)寫錯(cuò)或出現(xiàn)筆誤。
1.2對所用藥品不熟，如同一藥物的不同商品名，同類藥物的不同品種，造成重復(fù)用藥。1.3對藥物劑型不熟悉造成用法錯(cuò)誤，如腸溶片、緩釋片掰開服。1.4不熟悉藥物不良反應(yīng)和配伍禁忌、超劑量用藥等。
1.5醫(yī)師對用藥政策不了解如醫(yī)療保險(xiǎn)患者超范圍用藥等。
[3]2.藥師調(diào)配差錯(cuò)
2．1責(zé)任心不強(qiáng)，不按照操作規(guī)程、核對制度配方，紀(jì)律松散，勞動(dòng)態(tài)度不嚴(yán)肅造成的，疲勞上班、注意力不集中，受周圍環(huán)境影響等都可能配錯(cuò)藥。
2.1.1調(diào)配雖有核對，核對藥師流于形式而造成發(fā)藥錯(cuò)誤，甚至配發(fā)過期變質(zhì)的藥品。
2.1.2核對與交代不清 如每次5mg易使患者及家屬誤為每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，藥師在藥袋上誤寫成每天3次，每次1片，易出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤。
2.1.3專業(yè)技術(shù)水平不高 專業(yè)知識薄弱求學(xué)階段沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)，對各種藥品的名稱、藥性、作用甚至外包裝等了解不多，掌握不全面，以致在給患者藥物時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。
2.2藥品名稱混亂：藥品的名稱、包裝、顏色、字跡相近，同藥異名、異藥同名、一藥多名或多劑型等，極易造成視覺差而出現(xiàn)發(fā)錯(cuò)藥。
2.3組織管理不力，分工不明確，藥品擺放位置混亂調(diào)劑者粗心未核對而忙中出現(xiàn)差錯(cuò)。2.4藥品質(zhì)量 藥品出現(xiàn)過期變質(zhì)在配發(fā)時(shí)并未查對發(fā)現(xiàn)，引起患者投訴。3.護(hù)士給藥差錯(cuò)
發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、漏發(fā)藥、漏注射居護(hù)理差錯(cuò)的首位[4]。主要表現(xiàn)：
3.1各種護(hù)理工作制度和措施如“三查七對” 執(zhí)行不到位，患者用藥張冠李戴或看錯(cuò)藥名、劑量等。3.2交接班不清，特殊藥物治療沒仔細(xì)的交班，接班后沒及時(shí)檢查是否還有其他的治療。特別是夜班注意力不集中易出差錯(cuò)。如漏發(fā)藥、漏注射的時(shí)間多發(fā)生在14時(shí)、2O時(shí)、24時(shí)。
3.3處理醫(yī)囑錯(cuò)誤居護(hù)理差錯(cuò)的第二位，常見有藥名相混、時(shí)間劑量錯(cuò)誤，早?；蛲硗?，漏抄錯(cuò)抄醫(yī)囑。主要是執(zhí)行護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)、查對不嚴(yán)所致。
3.4配藥不規(guī)范，粉針溶解不完全，抽吸殘余藥量較多，多次穿刺輸液瓶塞增加微粒污染。3.5多數(shù)護(hù)士只注意本組藥物間的配伍而忽略相鄰兩組藥物的配伍禁忌。4.患者用藥錯(cuò)誤
患者依從性差，不遵醫(yī)囑，不按時(shí)按規(guī)定服藥致用藥差錯(cuò)。發(fā)到患者手中的藥品，患者是否能正確使用，是醫(yī)藥工作者值得關(guān)注的問題[5]。
4.1誤解醫(yī)囑將服用氫氧化鋁凝膠的醫(yī)囑每次“用前搖勻”誤解為“用前搖暈”。結(jié)果每次服藥前皆先把自己搖晃至頭暈?zāi)垦２欧帯?/p>
4.2不明用法如有的患者誤以為硬膠囊劑的外殼是包裝而傾出內(nèi)容物服用；將高錳酸鉀粉誤為內(nèi)服藥口服；把含漱液咽下等。
4.3超劑量使用發(fā)給婦科患者的高錳酸鉀，每一紙袋為1g，有的患者誤為1次用1包。4.4干燥劑當(dāng)藥服下盡管廠家包裝已經(jīng)標(biāo)明干燥劑，但吞服干燥劑的事情仍時(shí)有發(fā)生。4.5不知?jiǎng)┝繂挝粨Q算某些藥品的說明書專業(yè)性過強(qiáng)，如在藥品用法上標(biāo)注mg、g等，令不少患者不知所措，只好不辭勞苦返回討教換算問題。
4.6慢性病用藥問題，尤其老年人長期服藥，因記憶力差常出現(xiàn)漏服、錯(cuò)服、多服藥品現(xiàn)象。防范措施
防止用藥差錯(cuò)首先要有醫(yī)師開出正確規(guī)范的處方或醫(yī)囑，防止藥師和護(hù)士誤解。藥師除必須正確調(diào)配外還具有責(zé)無旁貸的防止患者用錯(cuò)藥的職責(zé)，護(hù)士承擔(dān)著臨床用藥和藥效監(jiān)控的責(zé)任。
1.醫(yī)師開方差錯(cuò)防范
醫(yī)師應(yīng)全面收集應(yīng)該資料，注意廠商和醫(yī)藥雜志廣告宣傳的真實(shí)性，防止誤導(dǎo)錯(cuò)誤用藥。1.1應(yīng)全面掌握藥物治療新動(dòng)態(tài)，多與藥師溝通；用藥要考慮患者生理、病理情況和藥物間的相互作用。1.2處方、醫(yī)囑書寫應(yīng)規(guī)范、完整，字跡應(yīng)清晰易辨，以避免辨認(rèn)不清出現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)。
1.3處方醫(yī)師多與患者交流，說明服藥應(yīng)注意的事項(xiàng)及需藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和觀測方法。2.藥師調(diào)配差錯(cuò)防范
2.1藥品的正確調(diào)配 要求藥師應(yīng)熟悉調(diào)配規(guī)程、用藥程序和安全配發(fā)，認(rèn)真執(zhí)行“四查十對”制度。2.1.2藥品擺放有序，包裝相似、讀音相似等應(yīng)分開擺放，是減少取藥差錯(cuò)的重要防范措施。
2.1.2配齊一張?zhí)幏降乃幤泛笤偃∠乱粡執(zhí)幏?，遇字跡潦草的處方應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系確認(rèn)后再配發(fā)防差錯(cuò)。2.1.3嚴(yán)格執(zhí)行審方制度，發(fā)藥前應(yīng)重復(fù)檢查原始取藥憑證，確保藥名、標(biāo)簽、包裝、數(shù)量、劑量無誤。2.1.4采取柜臺(tái)式發(fā)藥，面對患者叫名發(fā)藥，對照處方逐一向交代用法并交藥到手，杜絕發(fā)錯(cuò)藥。2.1.5開設(shè)咨詢窗口，提供用藥咨詢服務(wù)如用藥注意事項(xiàng)、最佳用藥時(shí)間與方法、儲(chǔ)存等，防止用錯(cuò)藥。
[6]2.2藥師應(yīng)為臨床提供新的藥物治療學(xué)信息；定期開展合理用藥評估工作，發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥。2.4貫徹預(yù)防為主、持續(xù)性改正的質(zhì)量管理方針，加強(qiáng)事前教育，事中督查與事后點(diǎn)評，做到賞罰分明。3.護(hù)士給藥差錯(cuò)防范
護(hù)士是住院患者用藥的直接操作者，又是用藥的最后把關(guān)人。護(hù)士在減少用藥差錯(cuò)中起重要作用[7,8]。3.1認(rèn)真核查用藥醫(yī)囑和配伍變化及藥物相互作用等，加強(qiáng)與醫(yī)師或藥師的溝通，確保用藥安全有效。3.2藥品使用前要認(rèn)真核對該醫(yī)囑劑量等是否正確，并核實(shí)患者的身分是否屬實(shí)。
3.3加強(qiáng)交流、耐心聽取和解答患者的問題，告知注意事項(xiàng)，了解用藥后的不良反應(yīng)及病情變化等。3.4護(hù)士不能滿足于“執(zhí)行醫(yī)囑”，要熟悉藥品名稱、作用、用法、配伍、不良反應(yīng)的防范等等。3.5強(qiáng)化護(hù)士的法律意識，提高風(fēng)險(xiǎn)意識，加強(qiáng)對責(zé)任教育，定期進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核。4.患者用藥錯(cuò)誤防范 加強(qiáng)患者的用藥教育，為患者把好關(guān)。醫(yī)、護(hù)、藥應(yīng)重視與保證患者正確用藥問題，教會(huì)患者正確用藥。4.1建立完善的規(guī)章制度，最重要的是發(fā)藥詳細(xì)交代用法等，尤其老年及農(nóng)民患者。
4.2藥師注意搜集研究患者用藥錯(cuò)誤問題，做好提前預(yù)防即發(fā)藥交代，把工作落到實(shí)處。
4.3規(guī)范藥品說明書用詞，盡量做到通俗易懂。干燥劑可印上簡單易懂的圖案，使人看后一目了然。小結(jié)
避免用藥差錯(cuò)，落實(shí)合理用藥是各國都未能解決的社會(huì)與學(xué)術(shù)問題。市場化與放任必然導(dǎo)致用藥差錯(cuò)的泛濫。因此，管理者和醫(yī)務(wù)界必須高度重視用藥安全，減少或避免用藥差錯(cuò)，自覺遵循醫(yī)藥法律法規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)工作責(zé)任心，不斷提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，全員參與和個(gè)人內(nèi)因、外因的充分調(diào)動(dòng)才能最大限度地杜絕用藥差錯(cuò)的發(fā)生，真正成為“保存生命，減輕病痛、促進(jìn)健康”的使者。
【參考文獻(xiàn)】
[1]蔡溱，胡晉紅.美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師學(xué)會(huì)對醫(yī)院預(yù)防藥物治療差錯(cuò)的指導(dǎo)原則[J],藥學(xué)服務(wù)與研究,2005,5(2)206.[2]李艷萍,門艷艷,黃麗萍.病房工作站醫(yī)囑信息常見錯(cuò)誤原因及防范對策[J].醫(yī)學(xué)信息.2002.15(5):291.[3]李琦.門診藥房調(diào)配處方差錯(cuò)的原因及防止[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志,2005,23(3):3.[4]唐玉平.1 4起護(hù)理差錯(cuò)原因分析及防范措施[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005, 26(10):1220.[5]耿廣軍.注意門診患者用藥中的錯(cuò)誤 [J],藥學(xué)實(shí)踐雜志,2000, 18(3):65.[6]羅仁杰.醫(yī)院藥物差錯(cuò)原因分析與防范[J].中國誤診學(xué)雜志,2005, 5(l4):2779.[7]常星艷.從法律角度對護(hù)生實(shí)習(xí)差錯(cuò)原因分析及對策[J].中國誤診學(xué)雜志，2003，3(6)：946-947.[8]肖志榮，孫穎.手術(shù)室藥品及人員管理差錯(cuò)事故與對策[J].中國誤診學(xué)雜志，2003，3(6)：943.
第三篇：手術(shù)室護(hù)理差錯(cuò)常見原因及防范
手術(shù)室護(hù)理差錯(cuò)常見原因及防范
隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，國家法律的逐漸健全，患者的權(quán)利意識也正逐步增強(qiáng)，對醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等都提出了較高要求。護(hù)理人員對此應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，提高護(hù)理質(zhì)量，切實(shí)做到“以患者為中心”，而控制護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，是保證與提高護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要工作。手術(shù)室是一個(gè)多因素、多層次的復(fù)雜運(yùn)行單元。手術(shù)室醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，輕者影響患者的治療效果，重者可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡，直接影響到醫(yī)院的整體水平，因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療安全防范意識。下面把最容易出現(xiàn)的幾類差錯(cuò)原因和如何防范介紹如下：
防異物遺留于體內(nèi)
手術(shù)前、關(guān)閉體腔前后由巡回護(hù)士與洗手護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械、紗布、縫針等物品的數(shù)目，檢查器械螺絲是否松動(dòng)，器械是否完好，詳細(xì)記錄在物品清點(diǎn)記錄本上。手術(shù)醫(yī)生在深部組織出血填紗布時(shí)應(yīng)及時(shí)告知洗手護(hù)士填塞數(shù)目。手術(shù)過程中添加的物品要及時(shí)記錄，手術(shù)臺(tái)上掉下的物品應(yīng)及時(shí)撿起放在固定的地方，不能隨意拿出手術(shù)間。2 防醫(yī)院交叉感染
2.1 建立空氣消毒登記制度，建立定期空氣細(xì)菌培養(yǎng)。對滅菌后的物體及消毒后的病員皮膚和醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行抽查。
2.2 在杜覺過期無菌包上，完善崗位責(zé)任制，由夜班負(fù)責(zé)清理過期無菌包。2.3 嚴(yán)格管理進(jìn)出手術(shù)室拖鞋的使用制度。隨時(shí)抽查。2.4 發(fā)現(xiàn)病例立即上報(bào) 發(fā)現(xiàn)或懷疑有交叉感染的患者，要立即上報(bào)主管部門，停止手術(shù)，組織有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查，分析原因，再?zèng)Q定對策。防輸血、用藥及氣體引起的差錯(cuò)
術(shù)中輸血，必須經(jīng)2人認(rèn)真核對無誤后進(jìn)行。輸血結(jié)束血袋應(yīng)保留24 h。執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥要復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行，并做好記錄，用過的空安瓿輸液袋應(yīng)保留便于核對，待手術(shù)結(jié)束后方可扔掉。使用化學(xué)藥品要嚴(yán)格掌握濃度、劑量和使用方法，避免灼傷黏膜和皮膚。手術(shù)室內(nèi)的各種氣體瓶應(yīng)定點(diǎn)放置，標(biāo)簽醒目，比如氧氣瓶上應(yīng)掛上“有氧”或“無氧”并及時(shí)更換隨時(shí)急用。防患者和手術(shù)部位發(fā)生錯(cuò)誤
術(shù)前根據(jù)手術(shù)通知單安排手術(shù)房間，確定后不隨意更改。術(shù)前根據(jù)術(shù)前評估表巡回護(hù)士到病房探視患者，增加對患者的印象，比如摘下貴重物品，對安有活動(dòng)性假牙患者要囑其將假牙摘下等。護(hù)士接患者時(shí)，根據(jù)手術(shù)通知單與病歷認(rèn)真核對患者姓名、性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及麻醉方式，確定無誤后將患者送到指定手術(shù)間；同時(shí)根據(jù)x光片或ct片再次核對手術(shù)部位。目前我院也制定了由主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士三方共同完成的“安全核查表”。5 防手術(shù)患者身體意外傷害
經(jīng)常檢查對接床各關(guān)節(jié)是否完好，接送患者時(shí)可將床頭適當(dāng)抬高，將護(hù)欄豎起防止患者摔傷，搬運(yùn)患者時(shí)應(yīng)先將對接床固定好后再搬患者。施行麻醉穿刺時(shí)巡回護(hù)士應(yīng)在一旁扶住患者，并給予安慰解釋，放松情緒。擺放手術(shù)體位時(shí)應(yīng)適當(dāng)襯墊，保持肢體處于功能位防止過分外展或牽拉而引起神經(jīng)損傷。使用高頻電刀時(shí)電極板應(yīng)貼在患者肌肉豐富的部位；消毒皮膚時(shí)消毒液不能過濕以防浸濕床單，引起皮膚點(diǎn)灼傷。防標(biāo)本保管失誤引起的差錯(cuò)
標(biāo)本固定使用4%甲醛，固定液應(yīng)放在加蓋容器中，減少揮發(fā)。手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士及時(shí)用固定液裝好貼上標(biāo)簽，在“病理送檢本”上詳細(xì)登記并簽名?？焖俨±砬衅瑯?biāo)本讓家屬過目后立即送檢，每星期一和四保管好的標(biāo)本送檢前由護(hù)士長或質(zhì)控員核對簽字后送檢。
綜上所述，手術(shù)室常見差錯(cuò)事故的原因是醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行各種操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度而導(dǎo)致患者發(fā)生了不必要的傷害。針對這些情況，我科對全體護(hù)理人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)教育，將查對制度落實(shí)于各項(xiàng)工作中，培養(yǎng)強(qiáng)烈的責(zé)任心。每月集中學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，每月進(jìn)行差錯(cuò)事故分析會(huì)，將可能發(fā)生的差錯(cuò)苗頭進(jìn)行分析整改，制定防范措施，同時(shí)針對其他單位發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)事故進(jìn)行討論分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，警鐘長鳴。隨著患者的自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，防止醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生、避免醫(yī)療糾紛是醫(yī)護(hù)人員重要的責(zé)任和義務(wù)。護(hù)士只有不斷提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平才能在工作中更好地為廣大患者服務(wù)。
手術(shù)室
譚麗梅
2010年3月15日
第四篇：零售藥店的用藥差錯(cuò)與防范對策
姓名（吳勇武）學(xué)分（15分）補(bǔ)修年份（2008年）
零售藥店的用藥差錯(cuò)與防范對策
用藥差錯(cuò)可發(fā)生在不同用藥階段，有的可造成嚴(yán)重的后果。及時(shí)總結(jié)和分析零售藥店的用藥差錯(cuò)發(fā)生的原因，有利于不斷提高執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員的藥學(xué)服務(wù)水平。
用藥差錯(cuò)的類型：
藥店的用藥差錯(cuò)可分為處方藥和0TC二大類，按發(fā)生原因又可分為多個(gè)類型。常見的發(fā)生致死性差錯(cuò)類型包括給用量不當(dāng)、給錯(cuò)藥和給藥途徑錯(cuò)誤，導(dǎo)致差錯(cuò)最常見原因是執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員能力和知識不足以及溝通偏差?；颊呶茨茏襻t(yī)囑或說明書用藥也是普遍存在的問題。
一、處方藥常見用藥差錯(cuò)
（一）書寫差錯(cuò)
處方醫(yī)師書寫差錯(cuò)。如他巴唑?qū)懗傻匕瓦?，地高?.25mg，寫成0.25g，PP粉外用寫成內(nèi)服；書寫潦草發(fā)藥者看錯(cuò)而造成過量，如ug誤為mg； p.d誤為qid；胰島素10u誤為100。發(fā)藥者在藥袋上寫錯(cuò)用法、用量等也常見，如復(fù)方新諾明片每日2次寫成每日3次等。
（二）發(fā)藥差錯(cuò)
①因藥品標(biāo)簽、外包裝、藥名或形狀、顏色等相似的發(fā)錯(cuò)。如ATP針發(fā)成糜蛋白酶針；如氧氟沙星片發(fā)成左氧氟沙星片；消心痛片發(fā)為消炎痛片等。
②劑型差錯(cuò)。如柳氮磺胺吡啶栓劑發(fā)成片劑；賽庚啶片發(fā)成霜?jiǎng)痪忈屍l(fā)為普通片；滴眼液發(fā)為滴耳液等。
③藥品規(guī)格、劑量或數(shù)量差錯(cuò)。同一劑型的藥品有多規(guī)格，易引起劑量或折算數(shù)量等差錯(cuò)。如腎病綜合癥用潑尼松隔日突擊療法，而發(fā)（寫）為常規(guī)用法和用量，引起嚴(yán)重的副作用。執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員僅憑經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣性思維調(diào)配處方也是出現(xiàn)差錯(cuò)的重要原因。
④擅自作主使用代用藥。如某患者遵醫(yī)囑購買40mg（2ml）普魯卡因注射液二支。恰巧藥店缺貨，介紹利多卡因作用與之相當(dāng)，并付給400mg（20ml）利多卡因注射液二支。患者用后發(fā)生中毒，經(jīng)醫(yī)院搶救方脫離危險(xiǎn)。
⑤其他。如在調(diào)配處方時(shí)，零星、剩余藥品沒有精確歸位造成藥品混淆差錯(cuò)；在調(diào)配處方時(shí)未呼叫顧客姓名，出現(xiàn)張冠李戴等復(fù)核性差錯(cuò)。執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員“脫崗”、“掛名”和未經(jīng)合法處方醫(yī)師書面授意而由店員非法濫賣、濫用處方藥，均存在嚴(yán)重的差錯(cuò)隱患。
二、0TC常見用藥差錯(cuò)
消費(fèi)者購買0TC是一種被動(dòng)購買的行為。如果執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員在咨詢購藥中錯(cuò)誤推薦藥品、錯(cuò)誤指導(dǎo)用藥，則可能導(dǎo)致不良的用藥后果，甚至危及患者生命?？梢?，在保障0TC用藥安全方面的責(zé)任重大。
（一）不了解患者的基本情況 執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員必須全面了解顧客的基本狀況，分析其主要病因，謹(jǐn)慎地為顧客當(dāng)參謀，介紹適當(dāng)?shù)?TC藥物，這對防止推薦、指導(dǎo)或咨詢0TC用藥出現(xiàn)錯(cuò)誤顯得十分重要。
（二）年齡 藥品說明書除有指明不同年齡段的兒童用量外，一般指成年人劑量，因此向小兒、老年人推薦藥品時(shí)要注意用量及相關(guān)的藥物不良反應(yīng)等。如老人使用解熱鎮(zhèn)痛藥，用量過大可引起虛脫。感冒通（含雙氯芬酸鈉）小兒用后引起血尿等?？炜耍ê饎偼榘罚┯變河煤笥卸鄤?dòng)、抑郁、失眠、幻覺等。含阿司匹林的感冒藥，引起或加重幼兒哮喘、誘發(fā)“瑞氏綜合癥”等等。
（三）性別 推薦婦科藥品應(yīng)注意婦女的月經(jīng)期、懷孕期和哺乳期。在已公布的六批0TC藥品的說明書中，涉及哺乳期和孕婦禁用或慎用注意事項(xiàng)的化學(xué)藥品有155和150條，中成藥有101和1200條。如驅(qū)蟲藥阿苯達(dá)唑、甲苯咪唑等對胎兒有致畸及胚胎致毒性作用；七制香附丸、跌打損傷丸、地榆槐角丸、烏雞白鳳丸等可引起流產(chǎn)；吲哚美辛、硫糖鋁及抗組胺藥等不但通過胎盤屏障且能進(jìn)入乳汁，引起胎兒和嬰幼兒肝功能障礙。
（四）職業(yè) 在指導(dǎo)顧客用藥時(shí)，應(yīng)考慮到患者的職業(yè)。在復(fù)方抗感冒藥（如泰諾感冒片、速效傷風(fēng)膠囊等）中含有抗組胺藥撲爾敏等,服后易引起嗜睡、疲乏、頭昏、困倦等，從事駕駛、高空作業(yè)或機(jī)械操作時(shí)不宜推薦含有抗組胺藥的藥品，或應(yīng)交代用藥后暫不能從事這些作業(yè)。
（五）用藥史 推薦藥品之前，應(yīng)詢問顧客既往用藥史、藥物過敏等ADR史及用藥習(xí)慣等。避免發(fā)生不良的藥物相互作用，減少患者誤用、濫用藥物事件的發(fā)生。如老年患者不但服用處方藥多，還可能服用更多的鎮(zhèn)痛藥、營養(yǎng)補(bǔ)充藥和緩瀉藥等0TC。而阿司匹林、布洛芬等0TC藥物，與華法林、口服降糖藥、地高辛等處方藥存在嚴(yán)重的相互作用。因此，必須在明確用藥史后才正確推薦0TC，防止藥物 的相互作用。又如服用藻酸雙酯鈉、胸腺素、多慮平、西咪替丁等藥物后可出現(xiàn)類似感冒癥狀。詢問用藥史如果發(fā)現(xiàn)是藥源性感冒癥狀，如果患者的確在服這些藥物，應(yīng)告訴患者及時(shí)停藥，而不是推薦感冒藥。一藥多名和消費(fèi)者求愈心切，擅自加服藥，可能造成重復(fù)用藥，引起毒副反應(yīng)。因此，執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員應(yīng)對消費(fèi)者進(jìn)行必要的用藥宣傳教育。
（六）病史和病情 在已公布的六批0TC藥品的說明書中，有禁用和慎用的注意事項(xiàng)的化學(xué)藥品有371條和212條，中成藥有742條和1089條，執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員在不了解患者現(xiàn)病史、既往史、家族史的情況下盲目地向顧客推薦藥物是十分危險(xiǎn)的。
例如對腰痛患者不進(jìn)行辨證，向寒濕腰痛患者盲目推薦六味地黃丸、壯腰健腎丸或補(bǔ)腎強(qiáng)身片，不但治不了腰痛，反而會(huì)加重病情；對咳嗽患者不辨風(fēng)寒、風(fēng)熱、隨便推薦杏蘇止咳露、貝母止咳露。為心絞痛患者首選或推薦速效救心丸、丹參滴丸等“速效”藥，而不是硝酸甘油；向糖尿病推薦服含糖制劑；把高血壓頭痛誤認(rèn)為感冒；把中風(fēng)引起的肢體麻木錯(cuò)當(dāng)成骨質(zhì)增生等等，按此推薦0TC藥物，后果將是十分嚴(yán)重的。
（七）發(fā)藥錯(cuò)誤 藥名一字之差和同名異藥引起的混淆用藥。如二陳丸發(fā)成二至丸；中成藥婦康片發(fā)成處方藥婦康片；小兒善存片錯(cuò)發(fā)成人用善存片或善存銀片。
（八）交代錯(cuò)誤 在推薦0TC時(shí)，應(yīng)向顧客交代ADR、用藥禁忌癥和相互作用、治療后如癥狀未緩解或消失的處理等。在藥店中，執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員常常忽視這一環(huán)節(jié)，從而導(dǎo)致用藥差錯(cuò)。
（九）用法錯(cuò)誤 給藥方式交代不清楚有可能造成患者的錯(cuò)誤使用。內(nèi)服藥應(yīng)說明服用間隔，特殊作用藥品應(yīng)交代是飯前還是飯后服，是整片吞服還是碎片服用。含服片不宜吞服，大蜜丸應(yīng)去臘殼服等。外用藥是外擦還是外涂，肛腸、陰道及噴霧給藥等都應(yīng)交代詳細(xì)用法，防止誤服。
（十）用量錯(cuò)誤 藥品用量尤為重要，執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員在調(diào)配藥時(shí)，不可把藥遞給患者就完事，對患者要交待或?qū)懬宄昧?。液體藥劑如藥瓶刻有格數(shù)，應(yīng)交代每次服多少格，對藥瓶沒標(biāo)格而每次服10毫升，應(yīng)告訴患者10亳升相當(dāng)于多少量。對小蜜丸，每次服用量一般為6g或9g，作為執(zhí)業(yè)藥師要知道每一瓶蓋大約相當(dāng)于多少克，便于交代患者如何服用。對片劑等不能交代每次服用多少毫克，應(yīng)交代每次服用幾片為宜。如某患者因上腹飽脹、反酸、食欲減退，推薦保和
丸6g×10支、木香順氣丸3g×10支內(nèi)服，未交待清楚用量。5天后患者投訴藥品無效。經(jīng)了解患者取藥后見說明書均有“每次服3～6g”的字樣，以為每次服3～6粒，5天竟一支藥也沒服完，交待正確用量服后癥狀很快消失。再如某老人服卡托普利12.5毫克，一日3次，測量血壓發(fā)現(xiàn)降壓藥效果不佳，執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員便自作主張，交代改為25毫克，結(jié)果出現(xiàn)了皮疹、味覺喪失等，還引起了低血壓和腎功能不全。因此，執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員應(yīng)詳細(xì)告訴顧客的藥物使用劑量，同時(shí)不能隨意改變藥物使用劑量。
（十一）注意事項(xiàng)錯(cuò)誤 在銷售0TC時(shí)，藥品說明書必須給顧客，并叮囑要詳細(xì)閱讀后使用，同時(shí)對可能發(fā)生的現(xiàn)象進(jìn)行解釋，以免患者感到恐慌。服藥最佳時(shí)間與藥效有關(guān)，因此應(yīng)根據(jù)藥品特點(diǎn)，交代服藥時(shí)間和方法。如心絞痛患者，應(yīng)交代在含服半片或一片硝酸甘油心絞痛未在2～3分鐘消失（注意不是減輕），應(yīng)立即再加服硝酸甘油，直到心絞痛癥狀消失。胃腸促動(dòng)力藥要告訴患者與顛茄片、山莨菪堿片隔開服用。
三、發(fā)生用藥差錯(cuò)的原因分析
（一）主觀因素 指執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員自身的總體素質(zhì)方面的因素，包括工作態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、身心狀況、溝通偏差等。實(shí)施藥品分類管理后，執(zhí)業(yè)藥師及店員整體素質(zhì)的提高成了藥店面臨的最大挑戰(zhàn)。
（二）客觀因素 指工作環(huán)境中可能影響執(zhí)業(yè)藥師正常業(yè)務(wù)行為的外界條件。一方面是受工作環(huán)境的影響，包括照明燈光是否理想、工作場所是否安靜、是否被頻繁打攪（電話、聊天）等。另一方面是約束機(jī)制問題，包括工作制度、操作規(guī)程、和對調(diào)配處方差錯(cuò)監(jiān)督力度等。
（三）其他因素 引起差錯(cuò)的原因常常并非執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員的草率，而是當(dāng)今快節(jié)奏社會(huì)和廣大消費(fèi)者用藥過程的快速性與復(fù)雜性，以及執(zhí)業(yè)藥師、處方審核員超負(fù)荷工作、藥品廣告“誘導(dǎo)”作用所致。由于采用偏重處罰出錯(cuò)者的做法，使執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員習(xí)慣于隱瞞錯(cuò)誤、逃避責(zé)難。此外，消費(fèi)者自我保護(hù)意識差，是促成用藥差錯(cuò)的發(fā)生的重要因素。
四、防范對策與建議
（一）正視用藥差錯(cuò) 杜絕差錯(cuò)、合理用藥是人們不斷追求的目標(biāo)。要防止差錯(cuò)首先必須正視差錯(cuò)，進(jìn)而查明原因加以防范。長期以來，過多責(zé)備出錯(cuò)者本人，加上管理者屈于訴訟糾紛與賠償?shù)膲毫ΧM言差錯(cuò)，造成的后果是造成藥害蔓
延。因此，避免用藥差錯(cuò)、實(shí)現(xiàn)合理用藥，是各國都未解決的社會(huì)與學(xué)術(shù)問題，而不是個(gè)人責(zé)任。
（二）用藥差錯(cuò)多可以預(yù)防
建立并實(shí)施用藥隱患自查報(bào)告制度，使執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員變被動(dòng)受檢查為主動(dòng)參與檢查和管理，從而增強(qiáng)其安全意識，調(diào)動(dòng)積極性和提高責(zé)任心與工作能力。否定過去回避問題或重點(diǎn)責(zé)難出錯(cuò)者的傳統(tǒng)管理模式，調(diào)控執(zhí)業(yè)藥師情緒，以利差錯(cuò)的上報(bào)、匯總、分析研究，找出防范措施。
（三）保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量 采取有效措施，合理配臵藥店各類專業(yè)人員，加強(qiáng)崗位責(zé)任制、職業(yè)道德和專業(yè)理論、法律法規(guī)培訓(xùn)教育，不斷提高業(yè)務(wù)水平；正確引導(dǎo)和規(guī)范執(zhí)業(yè)藥師的業(yè)務(wù)行為，這些對防范差錯(cuò)事故可起到重要的作用。
（四）以信息通訊技術(shù)為依托 加快發(fā)展網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)信息通訊系統(tǒng)的建設(shè)，建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的合理用藥咨詢網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，正確獲取和合理利用藥學(xué)信息，是防止用藥差錯(cuò)十分重要的措施。但建立和發(fā)展跨醫(yī)院、跨地區(qū)、跨行業(yè)的協(xié)作網(wǎng)，是一項(xiàng)十分龐大的社會(huì)工程，有待社會(huì)各界共同努力。
（五）發(fā)揮政府的調(diào)控作用
提高藥學(xué)服務(wù)水平不能依賴于市場功能，市場化放任性有可能加重用藥差錯(cuò)的泛濫，政府必須予以干預(yù)、調(diào)節(jié)。國家應(yīng)重視藥店的藥學(xué)服務(wù)，提高用藥治療失誤報(bào)告制度；開展藥物治療失誤的研究；建立非懲罰性的藥物治療失誤報(bào)告系統(tǒng)，以指導(dǎo)、制定安全用藥方案，提高用藥安全標(biāo)準(zhǔn)與期望。通過強(qiáng)制性的報(bào)告確認(rèn)差錯(cuò)，及時(shí)通報(bào)和宣傳安全用藥知識，使同行共同了解某個(gè)事件的教訓(xùn)，喚起執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員和消費(fèi)者的注意，以避免用藥差錯(cuò)的重犯。
總之，執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員在防止用藥差錯(cuò)中起著關(guān)健性的作用，是塑造良好執(zhí)業(yè)藥師形象的重要一環(huán)。防止用藥差錯(cuò)是一件長期而復(fù)雜的工作，需要執(zhí)業(yè)藥師們和社會(huì)各界的共同努力，才能確保消費(fèi)者用藥安全有效。
第五篇：用藥差錯(cuò)報(bào)告表
發(fā)錯(cuò)藥登記本
藥劑科 1 民豐縣人民醫(yī)院門診藥房
發(fā)錯(cuò)藥登記表
差錯(cuò)發(fā)生日期： 年 月 日
發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)日期：
年 月 日
差錯(cuò)內(nèi)容：□藥名 □劑量 □劑型 □給藥途徑 □給藥時(shí)間 □療程 □配伍 其他______
差錯(cuò)藥品是否發(fā)給患者： □是 □否
其他______ 患者是否使用了差錯(cuò)藥品：（包括錯(cuò)誤的藥名、劑量、劑型、給藥途徑等）□是 □否 其他______ 差錯(cuò)類別：□ A類： 客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯(cuò)（差錯(cuò)未發(fā)生）
□ B類： 發(fā)生差錯(cuò)但未發(fā)給患者
□ C類： 差錯(cuò)發(fā)給患者但未造成傷害
□ D類： 需要監(jiān)測差錯(cuò)對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害
□ E類：差錯(cuò)造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施
□ F類：差錯(cuò)對患者的傷害可導(dǎo)致或延長患者住院
□ G類：差錯(cuò)導(dǎo)致患者永久性傷害
□ H類：差錯(cuò)導(dǎo)致患者生命垂危
□ I類：差錯(cuò)導(dǎo)致患者死亡
□ 其他______
患者傷害情況： □ 死亡（直接死因）： 死亡時(shí)間：年 月 日
□ 搶救（措施）：□ 殘疾（部位、程度）：□ 暫時(shí)傷害（部位、程度）：（恢復(fù)過程）： □住院治療 □門診隨訪治療 □自行恢復(fù)□ 無明顯傷害
引發(fā)差錯(cuò)的因素：□選錯(cuò)藥 □處方辨認(rèn)不清 □縮寫 □藥名相似 □外觀相似 □分裝 □稀釋 □標(biāo)簽 □其他：
發(fā)生差錯(cuò)的場所：□病房藥房 □門診或社區(qū)藥房 □診所 □護(hù)士站 □患者家中 其他______ 引起差錯(cuò)的工作人員職位：□初級藥師 □中級藥師 □高級藥師 □護(hù)士 □醫(yī)師 其他______ 其他與差錯(cuò)相關(guān)的工作人員：□初級藥師 □中級藥師 □高級藥師 □護(hù)士 □醫(yī)師 其他______
發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)的人員職位：□初級藥師 □中級藥師 □高級藥師 □護(hù)士 □醫(yī)師 □患者 其他______
差錯(cuò)是如何發(fā)現(xiàn)或避免的：
患者年齡：
性別： □男 □女 診斷：
差錯(cuò)相關(guān)藥品： 商品名：
通用名： 生產(chǎn)廠家：
劑型：
包裝容器大?。?/p>
劑量 / 濃度： 包裝類型：
是否能夠提供藥品標(biāo)簽、處方復(fù)印件等資料：□是 □否 其他______ 差錯(cuò)發(fā)生的經(jīng)過：請簡述事件經(jīng)過、后果、相關(guān)人員職位、工作環(huán)境（如藥品條形碼、工作人員換班、缺少24小時(shí)制藥房、藥品存放條件等）
對預(yù)防類似差錯(cuò)發(fā)生的建議：
制表：中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)
報(bào) 表 說 明
用藥差錯(cuò)在任何時(shí)候都是客觀存在的，其發(fā)生原因有操作者個(gè)人因素，也無疑蘊(yùn)涵著管理體系的某些疏漏。用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)屬于本學(xué)科專業(yè)人事共享資源，旨在從個(gè)案經(jīng)驗(yàn)中提煉出系統(tǒng)性問題所在，進(jìn)而提出相應(yīng)的預(yù)防差錯(cuò)建議，以期規(guī)范行業(yè)、警示同道、受益患者。系統(tǒng)的建立與完善有賴于全體藥師以及醫(yī)護(hù)人員的通力合作，也將為大家提供一個(gè)交流與分享安全用藥信息的平臺(tái)。填寫報(bào)表者可信賴以下承諾：
? 自愿報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容不作為糾紛和處罰的依據(jù)；
? 個(gè)人信息保密。系統(tǒng)不收集個(gè)人姓名、出生日期、工作單位名稱等。用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)收集下述情況的差錯(cuò)和差錯(cuò)傾向： ? 處方、抄寫醫(yī)囑、調(diào)劑、發(fā)藥、購買、用藥過程等；
? 藥名、有效成分、劑量、濃度、劑型、給藥方法、給藥時(shí)間、給藥間隔、療程等； ? 藥品命名、包裝容器、包裝外觀、包裝大小、儲(chǔ)存條件等； ? 過期藥品； ? 用藥指導(dǎo)、標(biāo)簽等。報(bào)告方式：
? 電子郵箱：changming99@sohu.com 5
? 傳真報(bào)告：010-64222955 ? 電話報(bào)告：010-64222955 意見反饋：
收到報(bào)告后，系統(tǒng)將定期組織專家對報(bào)告進(jìn)行分析與評判，定期通過網(wǎng)站發(fā)布“預(yù)防用藥差錯(cuò)警報(bào)”，同時(shí)向報(bào)告者反饋意見，并給予適當(dāng)?shù)某曛x（或發(fā)給證書）。
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