第一篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度

一、參保人員門診就診操作規(guī)程：

1、參保人員來(lái)我院就醫(yī)，就診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)病人身份進(jìn)行核實(shí)，對(duì)以過期或掛失證件，門診窗口應(yīng)給予及時(shí)扣留，并及時(shí)交與院醫(yī)保辦進(jìn)行處理。

2、參保人員如醫(yī)保卡消磁、丟失可到當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)勞動(dòng)保障服務(wù)部門辦理相關(guān)補(bǔ)卡手續(xù)。

3、按照醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定要求：必須實(shí)名就醫(yī)如本人由于疾病身體行動(dòng)不便，可由家屬到當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)開具證明，方可代辦購(gòu)藥。

二、應(yīng)診醫(yī)師對(duì)醫(yī)保人員就醫(yī)根據(jù)情況處理：

1、門診治療的病人應(yīng)使用醫(yī)保卡和專用處方，按規(guī)定用藥，治療和結(jié)算。

2、對(duì)特殊病病人選擇定點(diǎn)我院就診，如就診不便如需變更您可到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)分中心辦理重新定點(diǎn)醫(yī)院就診變更手續(xù)。

3、應(yīng)診醫(yī)師根據(jù)醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定合理用藥、治療、檢查、病人須積極配合正確理解不得有誤。

第二篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理自查報(bào)告

2011醫(yī)療保險(xiǎn)工作自查報(bào)告

在社保局的監(jiān)督指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心支持下，通過本院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項(xiàng)醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善，步入正規(guī)，根據(jù)上級(jí)要求，院組織醫(yī)保管理小組對(duì)2011的基本醫(yī)保管理工作進(jìn)行了全面的自查，現(xiàn)將自查工作情況作如下匯報(bào)：

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理：

1、本院有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，并有專人具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。

2、各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。

3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析本院門診住院參保人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予解決，組織不定期的醫(yī)保管理情況抽查中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

4、醫(yī)保管理小組人員積極配合社保局對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品費(fèi)用的監(jiān)督、審核、及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理：

1、本院提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)施完整，方便參保人員就醫(yī)。

2、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。

3、對(duì)就診人員進(jìn)行人卡證的身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象。

4、對(duì)就診人員要求需用目錄外藥品、診療項(xiàng)目等事先都證求參保人員同意，并鑒定知情書。

5、嚴(yán)格按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)填寫門診就診登記和相關(guān)資料記錄。

6、嚴(yán)格按藥品監(jiān)督部門的要求從正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)藥品。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理：

1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

2、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的要求儲(chǔ)備藥品

3、不定期抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

4、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定。

5、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理：

1、本院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護(hù)系統(tǒng)較完善，新政策出臺(tái)或調(diào)整政策及時(shí)修改，能及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

2、對(duì)醫(yī)保窗口工作人員加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強(qiáng)化操作技能。

3、本院醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全完整準(zhǔn)確。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制：

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)限額規(guī)定。

2、每月醫(yī)保費(fèi)用報(bào)表按時(shí)送審，費(fèi)用結(jié)算及時(shí)準(zhǔn)確。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳：

1、本院不定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹相關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時(shí)抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保管理各項(xiàng)政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳醫(yī)保法律法規(guī)政策教育，如設(shè)置宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等。使工作人員及時(shí)準(zhǔn)確了解相關(guān)法規(guī)政策

3.認(rèn)真學(xué)習(xí)勞動(dòng)保障報(bào)，及時(shí)了解醫(yī)保新政策。

七、存在的問題

1、有部分大處方，這是由于我場(chǎng)居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改進(jìn)。

2、門診刷卡存在有個(gè)別處方不規(guī)范。

針對(duì)以上問題，今后我們要對(duì)患者做更加耐心，細(xì)致的解釋工作，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格要求，不定期學(xué)習(xí)嚴(yán)格按規(guī)章制度辦事，確保醫(yī)保工作正常有序開展，杜絕以上問題的發(fā)生。

2011年12月15日

第三篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理方案

****醫(yī)院

2015城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理方案

根據(jù)《**縣人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于制定2015年基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制》的通知，（**人社發(fā)?2015?6號(hào)）精神，及**縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議（2015），為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，進(jìn)一步開展好“三好一滿意”工作、繼續(xù)開展好抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)、切實(shí)落實(shí)好上級(jí)文件精神，充分做好臨床“四合理”，讓老百姓真正得實(shí)惠。特制定本方案。

一、目標(biāo)

1.進(jìn)一步全面提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，強(qiáng)化醫(yī)療安全，全面圍繞達(dá)標(biāo)核心工作，按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求進(jìn)一步為廣大患者服好務(wù)。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，使人人熟知醫(yī)療原則，依法執(zhí)業(yè)。

3.進(jìn)一步落實(shí)好臨床“四合理”要求。

4.進(jìn)一步開展好抗生素專項(xiàng)整治活動(dòng)，達(dá)到臨床合理使用抗生素的要求。

5.規(guī)范醫(yī)?；颊咦≡盒袨?，切實(shí)貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各項(xiàng)文件精神，提高參保患者住院受益水平。

二、政策宣傳

1.醫(yī)院在醒目位置設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄，明確詳細(xì)宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策。

2.醫(yī)院在公示欄上公示參?；颊邎?bào)賬信息，及時(shí)變更報(bào)賬信息。

三、門診、住院管理

1.各科認(rèn)真貫徹落實(shí)《參?；颊呷?、出院流程》。2.嚴(yán)禁掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院。做好參保住院患者的管理工作，宣傳解釋住院的相關(guān)制度。參保住院患者住院前三日內(nèi)無(wú)特殊原因及時(shí)上傳實(shí)時(shí)監(jiān)控記錄。72小時(shí)內(nèi)無(wú)實(shí)質(zhì)性檢查治療、連續(xù)兩次檢查病人不在醫(yī)院住院、連續(xù)向醫(yī)院請(qǐng)假2天以上等情況視同掛床住院。主管醫(yī)師為第一責(zé)任人，醫(yī)保辦切實(shí)履行好稽查、監(jiān)督管理職責(zé)。

3．嚴(yán)格控制城鎮(zhèn)職工住院次均費(fèi)用1700元，城鄉(xiāng)居民住院次均費(fèi)用1700元。均次住院藥品占總費(fèi)用比例≤55%，均次住院個(gè)人支付比例：城鎮(zhèn)職工≤30%，城鄉(xiāng)居民小于等于37%。醫(yī)保目錄外用藥≤8%，醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率≤4%，二次返院不少于14天。

4.加強(qiáng)外傷住院病人管理，主管醫(yī)師應(yīng)了解外傷情況并據(jù)實(shí)做好記錄，核實(shí)是否屬于報(bào)銷范圍。

4.嚴(yán)禁以任何形式套取門診統(tǒng)籌補(bǔ)償費(fèi)用。門診治療信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄、上傳，并需患者親自簽字確認(rèn)。

5.我院承擔(dān)為全鎮(zhèn)患者提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)好門診一般診療費(fèi)制度，登記信息詳細(xì)、準(zhǔn)確可靠。

6.門診就診率：杜絕分解門診人次出現(xiàn)就診率不合理增長(zhǎng)。

四、臨床“四合理”管理

切實(shí)落實(shí)好“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”四合理要求，根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“四合理”政策嚴(yán)格管理各科室。

五、臨床抗生素管理

嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方使用率不超過20%”。從2014年起，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)定，我院住院患者抗菌藥物使用率以60% 為基數(shù)，門診患者抗菌藥物處方使用率以20%為基數(shù)，超過基數(shù)而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局處罰的由相關(guān)科室承擔(dān)。

六、報(bào)銷范圍管理

2015年全縣合作醫(yī)療實(shí)行“門診統(tǒng)籌＋住院統(tǒng)籌”補(bǔ)償模式。政策如下：

（一）參保患者住院補(bǔ)償

我院起付線為200元，報(bào)付比為85%。

（二）參?；颊唛T診統(tǒng)籌補(bǔ)償

使用原則：參保居民在縣門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因疾病需門診治療而發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用及參合農(nóng)民在其它公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診檢查、治療費(fèi)用的補(bǔ)償：門診統(tǒng)籌基金以鎮(zhèn)鄉(xiāng)為單位實(shí)行“總額包干、超支不補(bǔ)”，對(duì)病人實(shí)行“按比例核算，人均封頂”的補(bǔ)償方式，控制門診費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。門診統(tǒng)籌資金參合戶內(nèi)成員可共享。普通門診費(fèi)用未報(bào)銷者，自動(dòng)累積到下年使用。在醫(yī)保門診政策未修改之前，以后個(gè)人門診賬戶未報(bào)銷的將自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

（三）不予補(bǔ)償?shù)募膊〖霸\療服務(wù)項(xiàng)目 1.服務(wù)項(xiàng)目類

（1）院際會(huì)診費(fèi)、遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)、專家門診掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)和費(fèi)用清單費(fèi)、病歷查閱和復(fù)印費(fèi)。

（2）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)；出診費(fèi)、院前急救費(fèi)、檢查加急費(fèi)、治療（含手術(shù)）加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)理等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

（3）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐（燃?xì)猓┵M(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、特需生活服務(wù)費(fèi)；陪住費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)。

2其他

（1）應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)責(zé)支付的，如：車禍等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自殺，自殘，打架斗毆，性病等造成的

（3）在境外就醫(yī)的

（4）超出藥物目錄，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的

（5）計(jì)劃生育手術(shù)與并發(fā)癥治療。人工流產(chǎn)、刮宮引產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用。（6）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

（7）因公受傷等應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的（8）與本次疾病治療方案無(wú)關(guān)的檢查、治療、藥品、材料費(fèi)用。

（9）弄虛作假產(chǎn)生的全部費(fèi)用及違反物價(jià)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的所有費(fèi)用。

（10）各種原因中毒(含自誤)事故（農(nóng)業(yè)生產(chǎn)殺蟲工作中經(jīng)皮膚吸收中毒、幼兒自誤除外），地震、礦難、跨塌方、泥石流、水災(zāi)（兒童溺水除外）、火災(zāi)（見義勇為及兒童除外）、燙傷（非人為因素及兒童除外）爆炸等不可抗拒性的災(zāi)害事故。

七、處罰規(guī)定

1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場(chǎng)督查，發(fā)現(xiàn)在收治參保病人入院時(shí)，有不嚴(yán)格把握住院指征，或舉報(bào)發(fā)現(xiàn)有掛床住院、不合理用藥者，將以該患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)的2—5倍處罰其主管醫(yī)生。

2、發(fā)現(xiàn)有借證住院（或假冒），將以該患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)的5倍處罰其主管醫(yī)生。

3、發(fā)現(xiàn)不每日發(fā)放參保病人一日清單的，將以每人次100元的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理組處罰。

4、參保病人在治療過程中，發(fā)生病案內(nèi)有收費(fèi)項(xiàng)目但無(wú)檢查或減少檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)、治療、手術(shù)項(xiàng)目或發(fā)生藥品替換和未使用情況，將以其項(xiàng)目產(chǎn)生費(fèi)用的5倍對(duì)其相關(guān)人員處罰。

5、各級(jí)各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度扣到其相關(guān)科室或個(gè)人。

6、有下列違規(guī)行為之一者，除對(duì)直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會(huì)保障卡的人員使用、享受社會(huì)保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇，造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會(huì)保險(xiǎn)信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)。

八、組織機(jī)構(gòu)

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在醫(yī)保辦，由**任醫(yī)保辦主任，負(fù)責(zé)日常工作。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督巡查小組 組 長(zhǎng)： 成 員：

巡查小組下設(shè)辦公室在醫(yī)保辦，由**任辦公室主任。

第四篇：醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度

醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度

1?；踞t(yī)療保險(xiǎn)管理制度

1.為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療保障管理，醫(yī)院健全醫(yī)療保障險(xiǎn)管理制度，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督制度落實(shí)。

2.醫(yī)院應(yīng)在醒目位置公示基本醫(yī)療保障收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

3.醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保(合)人員服務(wù)，在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

4.醫(yī)院在為參保(合)人員提供醫(yī)療

服務(wù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的參合證、醫(yī)療保險(xiǎn)(離休干部)病歷、社會(huì)保險(xiǎn)卡及醫(yī)療保險(xiǎn)證(以下統(tǒng)稱“證、卡”)，為保證參保(合)人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱門診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對(duì)本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上明確記錄。參保(合)人員因行動(dòng)不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。

5.醫(yī)院嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定:急性病3天、慢性病7天、需長(zhǎng)期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時(shí)帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次住院病情無(wú)關(guān)的藥品。

6.嚴(yán)格掌握參保人員出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)辦理出入院手續(xù)。不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)者收治入院，嚴(yán)禁分解住院和掛床住院。

7.醫(yī)護(hù)人員要核對(duì)參保(合)病人診療手冊(cè)，如發(fā)現(xiàn)住院者與所持證件不相

符合時(shí)，應(yīng)及時(shí)扣留相關(guān)證件并及時(shí)報(bào)告社?？?，嚴(yán)禁冒名頂替住院。

8.做好參保(合)病人入院宣教和醫(yī)保、新農(nóng)合政策的宣傳工作，按要求簽定參保(合)病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書，因自費(fèi)藥品或檢查未簽字造成病人的費(fèi)用拒付，則由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)賠償。

9.嚴(yán)格控制住院醫(yī)療總費(fèi)用，各科室要按照醫(yī)院制定的指標(biāo)嚴(yán)格控制好費(fèi)用，超標(biāo)費(fèi)用按比例分?jǐn)偟礁髋R床科室(包括臨床醫(yī)技科室)。

10.嚴(yán)格控制藥品比例，各科室要按照醫(yī)院制定各科藥品比例指標(biāo)進(jìn)行控制；嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品比例，原則上不使用自費(fèi)藥品；超標(biāo)藥品比例也將納入當(dāng)月院考評(píng)。

11.嚴(yán)格內(nèi)置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口價(jià)格低廉的產(chǎn)品。各醫(yī)保中心(包括外地醫(yī)保)要求醫(yī)師填寫內(nèi)置材料審批表到醫(yī)保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批(術(shù)后3天內(nèi))。

12.嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)政策，不能分解收費(fèi)、多收費(fèi)、漏收費(fèi)、套用收費(fèi)，因亂收費(fèi)造成的拒付費(fèi)用由科室承擔(dān)。

13.對(duì)參保病人施行“先診療后結(jié)算”，方便患者就醫(yī)。

14.按時(shí)向醫(yī)保中心和合管中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的基金，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。2。醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)章制度

為認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)文件精神及有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療行為，更好地為參保病人服務(wù)，最大限度地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)保管理各項(xiàng)工作任務(wù)的完成，結(jié)合我院醫(yī)保工作實(shí)際，制定本責(zé)任書。

一、責(zé)任目標(biāo)

⒈認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行工作程序，把各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到實(shí)處，診療

過程中因病施治，合理檢查，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，全方位為參保人員做好醫(yī)療服務(wù)。

⒉嚴(yán)把參保人員入院審核關(guān)，收住科室要認(rèn)真填寫《寧陽(yáng)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院審核單》，認(rèn)真審查參保人員是否人、證相符，并出具門診病歷，對(duì)不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的情況(因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒及參與違法犯罪引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入統(tǒng)籌基金支付范圍，由責(zé)任人自己負(fù)擔(dān)。因交通違章事故，醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由事故責(zé)任者負(fù)擔(dān))，不予辦理醫(yī)保入院手續(xù)。已經(jīng)辦理的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由收住科室承擔(dān)。

⒊嚴(yán)格執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》有關(guān)規(guī)定。

參保人員住院期間確需使用《藥品目錄》以外的藥品和屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，一定要填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用項(xiàng)目審定表》(一聯(lián)交住院病人，一聯(lián)附入病歷中)，向患者或家屬講明使用理由并簽字后方可使用。否則發(fā)生的費(fèi)用由收住科室負(fù)擔(dān)?！澳夸洝蓖獾乃幤焚M(fèi)用要控制在參?；颊呖偹庂M(fèi)的內(nèi)。

⒋參保人員大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性率要達(dá)到上級(jí)規(guī)定要求。檢查陽(yáng)性率，磁共振檢查陽(yáng)性率，毫安×光檢查陽(yáng)性率，超檢查陽(yáng)性率。

⒌嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)

參保病人因病確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，須由收住科室患者和科主任提出轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見，并填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核表》，經(jīng)院醫(yī)?？茖徍?、分工院長(zhǎng)同意簽字后報(bào)縣醫(yī)保處

批準(zhǔn)方可實(shí)施。轉(zhuǎn)往醫(yī)院必須為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

⒍嚴(yán)格特殊病種門診診療手續(xù)

對(duì)持有縣醫(yī)保處發(fā)給的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診病歷本》的患者，就診時(shí)相關(guān)專業(yè)批準(zhǔn)的專(兼)職醫(yī)師要認(rèn)真審驗(yàn)參保人員的有關(guān)證件。因病施治，合理用藥做到人與證、病與藥、藥與量相符，每次處方量一般控制在兩周內(nèi)，并將每次就診時(shí)的病情、檢查治療，用藥等情況在《特殊病種門診病歷本》上做詳細(xì)記載，使用《藥品目錄》以外的藥品及統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，要向患者講明理由，由患者在《特殊病種門診病歷本上》簽字同意后方可使用。用藥及各種檢查治療一定使用特殊病種門診專用處方及檢查表格。

⒎切實(shí)做好離休人員醫(yī)療管理服

務(wù)工作。

認(rèn)真履行與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，保障離休人員的醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療行為，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。嚴(yán)禁弄虛作假，索要藥品或重復(fù)檢查等現(xiàn)象發(fā)生。

⒏做好異地參保人員醫(yī)療管理服務(wù)工作。

嚴(yán)格按照上級(jí)和醫(yī)院各項(xiàng)管理規(guī)定，做好選定我院為定點(diǎn)醫(yī)院的外地參保人員醫(yī)療管理服務(wù)工作，門診用藥、檢查、治療提供復(fù)試處方、檢查治療通知單，并將病情及治療情況詳細(xì)記載到門診病歷本上，住院及其他事宜按我縣及醫(yī)院各項(xiàng)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3。醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度

一、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室職責(zé)

1.熟悉職責(zé)范圍涉及的相關(guān)文件和要求，做好職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工

作。

2.負(fù)責(zé)與職責(zé)范圍內(nèi)的相關(guān)政府管理部門的聯(lián)系，及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)管理部門通報(bào)醫(yī)保管理信息。

3.負(fù)責(zé)參保人員就醫(yī)的審核及費(fèi)用報(bào)銷，做好相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)工作。

4.配合醫(yī)院相關(guān)管理部門，對(duì)醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對(duì)醫(yī)保病人做好服務(wù)工作。

5.積極參加醫(yī)保管理工作學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握醫(yī)保管理要求與信息。

6.負(fù)責(zé)醫(yī)保管理辦公室各項(xiàng)月報(bào)表工作。

二、就診管理制度

1.公布醫(yī)保就醫(yī)程序，方便參保病員就醫(yī)購(gòu)藥。

2.設(shè)立醫(yī)保掛號(hào)、結(jié)算專用窗口。

3.職工辦理門診掛號(hào)或住院登記和費(fèi)用結(jié)算手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。

4.參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?，病情診斷要與用藥相符。

5.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，不無(wú)故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。

6.貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛名、分解、冒名住院。

7.參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的控制比例內(nèi)。

三、診療項(xiàng)目管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目，不得將醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目納入醫(yī)保支付。

2.使用醫(yī)保目錄外服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得參保病員或家屬同意，并逐項(xiàng)簽字。

四、用藥管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定，基本醫(yī)療藥品品種齊全，使用符合協(xié)議規(guī)定。

2.使用醫(yī)保目錄外藥品應(yīng)征得參保病員或家屬同意，并逐項(xiàng)簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。

3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關(guān)規(guī)定，原則上不允許病人在住院期間外購(gòu)治療性藥品和材料，如病人確實(shí)因病情需要外購(gòu)治療性藥物或材料，必須經(jīng)病人、科主任和分管院長(zhǎng)同意并簽字后方可實(shí)施，產(chǎn)生費(fèi)用及時(shí)上報(bào)并計(jì)入住院總費(fèi)用。

五、結(jié)算管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅立項(xiàng)目收費(fèi)、分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.參保人員門診掛號(hào)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，使用定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票。

3.認(rèn)真做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。

4.每月在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)向醫(yī)保部門如實(shí)報(bào)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)月對(duì)賬單。

注:希望各科室認(rèn)真執(zhí)行，凡因違反此制度而導(dǎo)致的后果由責(zé)任科室承擔(dān)。

都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2016-9-13

第五篇：婦幼保健院2016基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理管理辦法

婦幼保健院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村

合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

為貫徹落實(shí)省、市醫(yī)保中心的有關(guān)政策規(guī)定，加強(qiáng)基本醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)安陸市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定管理制度如下：

一、經(jīng)治醫(yī)生未核實(shí)醫(yī)保、農(nóng)合保險(xiǎn)患者的身份，出現(xiàn)冒名頂替、掛床住院、分解住院、輕病住院等現(xiàn)象，扣除責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資100元，故意行為的，扣除責(zé)任人當(dāng)月全部績(jī)效工資。

二、收治城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合住院患者，經(jīng)治醫(yī)生在患者入院三日內(nèi)沒有及時(shí)填寫住院審批表，住院通知書導(dǎo)致患者不能享受醫(yī)保報(bào)銷、農(nóng)合報(bào)銷，每發(fā)現(xiàn)一例扣除管床醫(yī)生當(dāng)月績(jī)效工資200元，因患者自身原因?qū)е虏荒軋?bào)銷的責(zé)任由患者自負(fù)。

三、不規(guī)范使用醫(yī)保、農(nóng)合限用藥的，按藥品費(fèi)用的50%扣除責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資。

四、門診處方藥量超過社保政策有關(guān)規(guī)定的，按超過部分藥品費(fèi)用的30%從績(jī)效工資中扣除。

五、門診發(fā)現(xiàn)有分解處方的，按處方費(fèi)用的30%從責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資中扣除。

六、農(nóng)合患者嚴(yán)格按病種付費(fèi)管理，超過按病種支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，超額部分由所在科室承擔(dān)。如果該科室對(duì)參保患者按診療規(guī)范診療收費(fèi)未超過按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，結(jié)余部分返還到所在科室。

七、使用醫(yī)保自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，未簽署知情同意書的，每例扣除該責(zé)任人績(jī)效工資50元；使用《用藥目錄》外藥品的費(fèi)用超過藥費(fèi)總額5%的，超出部分按藥品費(fèi)用的30%從責(zé)任人績(jī)效工資中扣除?；颊咦再M(fèi)率超過8%的，超出部分按30%從責(zé)任人績(jī)效工資中扣除;農(nóng)合患者住院政策范圍外費(fèi)用控制在15%以內(nèi)，超出控制比例造成單位經(jīng)濟(jì)損失由責(zé)任科室承擔(dān)。

八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院藥占比不得超50%(特殊情況除外)；新農(nóng)合患者住院藥占比不得超過40%，對(duì)于超出部分的藥品費(fèi)用按30%從責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資中扣除。

九、沒有規(guī)范使用抗生素，沒按照分級(jí)管理使用抗生素每發(fā)現(xiàn)一例扣除責(zé)任人績(jī)效工資100元。

十、醫(yī)?；颊叱鲈簬幜砍^規(guī)定的，按超過部分藥品費(fèi)用的30%從責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資中扣除。

十一、醫(yī)囑與清單不符缺項(xiàng)、有收費(fèi)無(wú)醫(yī)囑的、醫(yī)囑與收費(fèi)次數(shù)不符多收費(fèi)的，有亂收費(fèi)的，按收費(fèi)金額的2倍從科室績(jī)效工資中扣除。

十二、科室有義務(wù)為住院患者提供住院費(fèi)用一日清單。

十三、及時(shí)為符合條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，對(duì)違規(guī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的由所在科室承擔(dān)。

十四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄藥品品種備藥率每低1%，扣藥劑科當(dāng)月績(jī)效工資的1%。

十五、參保人投訴經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的為有效投訴，每1例有效投訴扣除科室當(dāng)月績(jī)效工資的1%。

十六、住院病人滿意度調(diào)查<85%，每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣所在科室當(dāng)月績(jī)效的1%。

十七、合管科工作人員在報(bào)銷過程中沒有收集全報(bào)銷資料、住院發(fā)票和住院結(jié)算單金額不一致、住院通知書上信息沒有填寫完整、給病人多報(bào)或少報(bào)導(dǎo)致單位經(jīng)濟(jì)損失的費(fèi)用的由經(jīng)辦人承擔(dān)。

十八、合管科每月20日之前將上月科室醫(yī)保、新農(nóng)合違規(guī)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果匯總后由分管領(lǐng)導(dǎo)簽字，再交財(cái)務(wù)科執(zhí)行。

本制度于 2016 年6月1日起施行。

***市婦幼保健院 2016年5月24日