第一篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介

基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介

政策依據(jù)：

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》

《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（北京市人民政府令第158號(hào)）

繳費(fèi)基數(shù)和比例：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。職工按本人上一年月平均工資的２％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費(fèi)工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金由用人單位和個(gè)人共同繳納。用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1%繳納，職工和退休人員個(gè)人按每月3元繳納。

個(gè)人賬戶：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人帳戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人帳戶載體為北京銀行活期存款帳戶，帳戶資金由社保中心按月?lián)芨丁?/p>

個(gè)人賬戶具體支付范圍如下：

1、門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用 ；

2、到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；

4、超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

5、個(gè)人賬戶不足部分由本人自付。

醫(yī)保手冊(cè)、醫(yī)保存折及《領(lǐng)卡證明》：

根據(jù)區(qū)縣社保中心要求，為了保證《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》向社會(huì)保障卡平穩(wěn)、有序地過(guò)渡，我司于2010年10月起不再為新參保員工及轉(zhuǎn)移員工出具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》及手冊(cè)的內(nèi)頁(yè)、條碼，但對(duì)于已持有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》（或持有手冊(cè)內(nèi)頁(yè)、條碼）的員工仍可以辦理信息變更等業(yè)務(wù)，詳見(jiàn)《關(guān)于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》（藍(lán)本）的注意事項(xiàng)》。

新參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的兩個(gè)月后領(lǐng)取醫(yī)保存折，曾參加過(guò)基本醫(yī)療的人員仍沿用原有的醫(yī)保存折。醫(yī)保存折如遺失或存在個(gè)人信息有誤的情況，請(qǐng)參見(jiàn)《醫(yī)療保險(xiǎn)存折使用說(shuō)明》。新參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的次月領(lǐng)取《新發(fā)與補(bǔ)換社會(huì)保障卡領(lǐng)卡證明》，作為在領(lǐng)取到社會(huì)保障卡之前就醫(yī)的憑證?！缎掳l(fā)與補(bǔ)換社會(huì)保障卡領(lǐng)卡證明》如遺失或存在個(gè)人信息有誤的情況，請(qǐng)參見(jiàn)《<新發(fā)與補(bǔ)換社會(huì)保障卡領(lǐng)卡證明>使用注意事項(xiàng)》。

基本醫(yī)療長(zhǎng)期駐外：

基本醫(yī)療長(zhǎng)期駐外是指在北京參保, 被工作單位長(zhǎng)期派往外地工作的員工，通過(guò)申請(qǐng)長(zhǎng)期駐外和年度審批，可設(shè)定異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過(guò)郵政儲(chǔ)蓄或郵政匯款領(lǐng)取個(gè)人部分的情況。

新入職的員工，如需辦理長(zhǎng)期駐外手續(xù)，需提供《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）審批表》原件一份（需異地醫(yī)院、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章）、《領(lǐng)取基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶方式申請(qǐng)表》原件一份、公司出具的雇員長(zhǎng)期駐外證明原件一份（需公司蓋章），如選擇郵政儲(chǔ)蓄方式，需同時(shí)提供郵儲(chǔ)存折首頁(yè)復(fù)印件一份；

新入職的員工，如在原單位已辦理了長(zhǎng)期駐外手續(xù)，請(qǐng)?jiān)谌肼殨r(shí)告知中智客戶服務(wù)代表，并在《參保聲明》上選擇“屬于長(zhǎng)期駐外類型”，除此以外無(wú)需提交任何材料；如在原單位已辦理了長(zhǎng)期駐外手續(xù)，入職新單位后回到北京工作，可取消長(zhǎng)期駐外業(yè)務(wù)。長(zhǎng)期駐外業(yè)務(wù)需每年審批一次。

以上內(nèi)容詳見(jiàn)《基本醫(yī)療長(zhǎng)期駐外業(yè)務(wù)介紹》。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇：

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的原則：

（1）四家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中前三家可以任意選擇，但最后一家必須選擇一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；

（2）19家A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？萍爸嗅t(yī)醫(yī)院無(wú)需選擇；

（3）應(yīng)盡量選擇距離居住地及工作地較近的醫(yī)院，不必盲目追求三級(jí)甲的大醫(yī)院。

2、目前社保中心對(duì)變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有時(shí)間和次數(shù)上的限制；

3、變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需提供本人的社會(huì)保障卡，變更完成后也無(wú)需對(duì)社會(huì)保障卡進(jìn)行數(shù)據(jù)更新。附：：

《19家A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單》

《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店》

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付：

圖例：基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍示意圖（以在職員工為例）1.統(tǒng)籌基金的支付范圍（1）住院治療的醫(yī)療費(fèi)用

（2）急診搶救留觀并收入院的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用

（3）特殊疾?。簮盒阅[瘤放化療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫(yī)療費(fèi)用（4）家庭病床的費(fèi)用

2.統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和限額（1）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：

職工住院起付線為1300元，年內(nèi)第二次及以后住院，起付線降為650元。（2）統(tǒng)籌基金的支付限額：

每人每年享受統(tǒng)籌基金的最高限額為100000元人民幣（3）統(tǒng)籌基金的支付比例：

3.大額互助資金的支付范圍

（1）在職職工在一個(gè)年度內(nèi)門、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1800元的部分；（2）退休人員在一個(gè)年度內(nèi)門、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1300元的部分；

（3）在職和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額（不包含起付線以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）的住院費(fèi)用，惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用 4.大額互助資金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和限額

注：從2010-5-1起，在職職工在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，報(bào)銷比例提高到90% 5.基本醫(yī)療的結(jié)算時(shí)間

參保人員住院治療不超過(guò)90天的，每次住院為一個(gè)結(jié)算期，超過(guò)90天的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每90天為一個(gè)結(jié)算期，結(jié)算后視為第二次住院，超過(guò)180天的視為第三次住院，依此類推?；踞t(yī)療保險(xiǎn)不予支付的治療費(fèi)用：

（1）在非醫(yī)療手冊(cè)選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、19家A類醫(yī)院、醫(yī)保定點(diǎn)?？苹蛑嗅t(yī)醫(yī)院就診的費(fèi)用，但急診除外；

（2）在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；

（3）因交通事故、醫(yī)療事故或其它責(zé)任事故造成傷害的；（4）因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的；（5）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；

（6）在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的；（7）按照國(guó)家和本市規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。

（8）因工（公）負(fù)傷、患職業(yè)病、女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

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第二篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無(wú)年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個(gè)月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

二、籌資標(biāo)準(zhǔn)

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補(bǔ)貼170元，為鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預(yù)繳費(fèi)一年的，個(gè)人繳費(fèi)可優(yōu)惠14元，預(yù)繳費(fèi)二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補(bǔ)貼130元，學(xué)生兒童預(yù)繳費(fèi)一年以上（含一年）的個(gè)人繳費(fèi)可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動(dòng)能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學(xué)幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應(yīng)由個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府全額承擔(dān)。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費(fèi)的，享受次年的全年醫(yī)療保

險(xiǎn)待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動(dòng)斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷，再次參保時(shí)，視為首次參保，以前的繳費(fèi)年限不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)年限。從每年4月21日至11月30日繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起一個(gè)月后享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予不報(bào)銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地上級(jí)醫(yī)院（須是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)。其報(bào)銷辦法為：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用中，先由個(gè)人承擔(dān)300元。超過(guò)300元的部分，報(bào)銷比例為73%至80%；同時(shí)，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費(fèi)年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎(chǔ)上提高1%，最高不超過(guò)5%。一年內(nèi)最高可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)12萬(wàn)元（包括住院和門診醫(yī)療費(fèi)）。

2、參保的學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷時(shí)不設(shè)起付線和封頂線，報(bào)銷比例為80%；參保學(xué)生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學(xué)生兒童遭受意外傷害后，由學(xué)?；騾⒈W(xué)生兒童監(jiān)護(hù)人于24小時(shí)內(nèi)向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學(xué)校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所進(jìn)行申報(bào)，并填寫《學(xué)生兒童意外傷害調(diào)查表》。學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，意外傷害診治結(jié)束后要

通過(guò)學(xué)?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請(qǐng)報(bào)銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請(qǐng)報(bào)銷；學(xué)生兒童因意外傷害死亡，家長(zhǎng)領(lǐng)取死亡津貼，應(yīng)填寫《死亡津貼領(lǐng)取申報(bào)表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書，有關(guān)部門出具的意外事故證明，家長(zhǎng)身份證明，家長(zhǎng)與事故者關(guān)系證明。

3、為個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保居民建立個(gè)人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個(gè)人不繳費(fèi)的參保居民不建立個(gè)人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范疇，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結(jié)合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證（以下簡(jiǎn)稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡（以下簡(jiǎn)稱卡）結(jié)合管理，患者憑證、卡在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院及報(bào)銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉(zhuǎn)借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領(lǐng)取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時(shí)提供居民戶口簿、身份證原件及復(fù)印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

第三篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度

1.目的

規(guī)范全院醫(yī)護(hù)人員診療服務(wù)行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，更好的為醫(yī)保新農(nóng)合患者服務(wù)。2.服務(wù)對(duì)象

市醫(yī)保、新農(nóng)合患者 3.適用范圍

醫(yī)保服務(wù)科、臨床科室、信息科、財(cái)務(wù)科等 4.工作要求

4.1在主管院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，組織、協(xié)調(diào)、管理、指導(dǎo)和考核全院各臨床科室醫(yī)保新農(nóng)合工作，促進(jìn)各項(xiàng)制度和措施的有效落實(shí)。

4.2 制定醫(yī)保新農(nóng)合管理措施和具體的考核辦法，醫(yī)保服務(wù)科有明確的崗位職責(zé)及分工，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

4.3 規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與各醫(yī)保管理部門簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)職責(zé)和義務(wù)。

4.4堅(jiān)持“以病人為中心”，不斷優(yōu)化參保參合患者就醫(yī)服務(wù)流程，簡(jiǎn)化就醫(yī)手續(xù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。4.5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保新農(nóng)合規(guī)定，規(guī)范藥品庫(kù)、診療庫(kù)的對(duì)應(yīng)管理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢，保證基金平穩(wěn)運(yùn)行。

4.6通過(guò)擺放《宣傳展板》、發(fā)放《入院告知書》、電子顯示屏播出、多媒體查詢機(jī)等方式，宣傳醫(yī)保政策、公示收費(fèi)項(xiàng)目。

4.7負(fù)責(zé)將上級(jí)管理部門下達(dá)的醫(yī)保新農(nóng)合政策，及時(shí)、準(zhǔn)確傳達(dá)到相關(guān)人員，每年組織臨床科室培訓(xùn)醫(yī)保新農(nóng)合政策兩次。每年對(duì)醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行2-3次點(diǎn)評(píng)會(huì)，匯總、分析、點(diǎn)評(píng)各科室扣款、基金運(yùn)行、醫(yī)保政策執(zhí)行情況。4.8定期對(duì)臨床科室醫(yī)保、新農(nóng)合政策執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并將結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。

4.9控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，減輕患者負(fù)擔(dān)。

4.10及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、計(jì)算機(jī)、財(cái)務(wù)與醫(yī)保中心、各地新農(nóng)合相關(guān)部門的對(duì)口聯(lián)系和溝通。4.11設(shè)置醫(yī)保投訴箱，公布舉報(bào)和監(jiān)督電話，正確及時(shí)處理參保參合患者投訴，保證患者合法權(quán)益。

第四篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)承諾書

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店承諾書

為了進(jìn)一步做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作，加強(qiáng)行業(yè)自律，打造醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌，本店鄭重承諾：

一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)政策，切實(shí)履行《常州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書》。

二、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》。建立和完善藥品質(zhì)量管理制度，確保參保人員用藥安全。

三、嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，全力為參保人員提供價(jià)格優(yōu)惠的藥品。

四、進(jìn)一步加強(qiáng)員工業(yè)務(wù)和醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，全面提高員工整體素質(zhì)，為參保人員做好醫(yī)保服務(wù)。

五、全力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，堅(jiān)決杜絕以藥換生活用品或保健品、代刷卡等有損基金安全的違規(guī)行為，在定點(diǎn)零售藥店中帶頭營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境。

六、誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為守護(hù)參保人員的健康盡心盡力，為常州市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)順利發(fā)展做出新的貢獻(xiàn)。

單位：*****大藥房有限公司

2010年1月1日

第五篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

為了做好本院醫(yī)保工作，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開(kāi)展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

一、門診管理

1、參保病人來(lái)院就診應(yīng)持醫(yī)?？ê蜕矸葑C及病歷本到窗口掛號(hào)，各窗口工作人員應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)是否為參保人員，校對(duì)醫(yī)?？ㄅc證歷本是否相符。

2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診。

3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應(yīng)主動(dòng)出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。

二、住院管理

1、參保人員住院時(shí)病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問(wèn)病史一定要問(wèn)清參加醫(yī)保類別，并進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問(wèn)外傷的原因、地點(diǎn)，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時(shí)填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

2、收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項(xiàng)目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費(fèi)的項(xiàng)目，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請(qǐng)病人或家屬簽名后生效。

4、費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入（如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等）；自費(fèi)項(xiàng)目不得用其他項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)。

5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過(guò)15天量（按住院用量計(jì)算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過(guò)一月量。出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費(fèi)用中。

6、出院時(shí)護(hù)理部均應(yīng)出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)帳。

三、衛(wèi)生材料審批管理

1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購(gòu)申請(qǐng)表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見(jiàn)。

（2）財(cái)務(wù)科根據(jù)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，由物價(jià)員審核并簽署意見(jiàn)。

（3）醫(yī)保辦根據(jù)《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見(jiàn)。

（4）分管負(fù)責(zé)人審核并簽署是否采購(gòu)意見(jiàn)。（5）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購(gòu)置并簽署意見(jiàn)。

3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無(wú)需審批。

4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。

四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理

因病情需要轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院診治的病人，請(qǐng)醫(yī)生在證歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)生簽字（屬科主任者應(yīng)本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。

五、醫(yī)療費(fèi)用管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理。

2、屬自理、自費(fèi)項(xiàng)目的按相關(guān)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

（1）診治、記帳不校驗(yàn)證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。

（2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費(fèi)用不符的。（3）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。（4）采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

六、用藥管理

1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按新疆維吾爾自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳頒發(fā)的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》執(zhí)行。參保人員使用《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類目錄的，應(yīng)先由參保人員自理5%（個(gè)別藥品需自理10%～30%），再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。

使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品（包括單味和復(fù)方）外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過(guò)3天量；慢性病不超過(guò)15天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過(guò)一個(gè)月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過(guò)一個(gè)月量。

2、對(duì)控制使用的藥品，按《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師簽署意見(jiàn)，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。

3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費(fèi)處理，未經(jīng)同意而超范圍費(fèi)用由開(kāi)單醫(yī)師負(fù)責(zé)。

七、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

參保人員就醫(yī)過(guò)程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均按照貴州省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳公布的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的由開(kāi)單醫(yī)師負(fù)責(zé)。

八、醫(yī)保信息維護(hù)管理

1、醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

2、妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動(dòng)。上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長(zhǎng)（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫(kù)中的索引和觸發(fā)器。

4、每月對(duì)賬產(chǎn)生不符時(shí)，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。

九、處罰規(guī)定

1、醫(yī)保辦定期和不定期開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé)任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人500～1000元(最多可為該費(fèi)的十倍及以上)。

2、醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責(zé)任人50元并要求整改到位.。

3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生100元。

4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標(biāo)責(zé)任考核中扣0.2分。

（1）發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；

（3）對(duì)“限制使用范圍”藥品、檢查、材料,不按限制范圍使用；

（4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；

（5）使用醫(yī)保目錄范圍外項(xiàng)目之前，未向患者或家屬征詢意見(jiàn)并經(jīng)患者或其親屬同意確認(rèn)；

（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符。

5、各級(jí)各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度作以下責(zé)任考核：藥品費(fèi)用扣到醫(yī)生個(gè)人；檢查、治療、護(hù)理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細(xì)在院內(nèi)網(wǎng)公布。

6、有下列違規(guī)行為之一者，除對(duì)直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會(huì)保障卡的人員使用、享受社會(huì)保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇，造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會(huì)保險(xiǎn)信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下；

（5）虛開(kāi)、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)。