第一篇：2015年4月份護(hù)理缺陷護(hù)理不良事件討論分析匯總

2015年4月份護(hù)理缺陷護(hù)理不良事件討論分析匯總

時(shí)間：2015-5-5

地點(diǎn)：六樓會(huì)議室

主持：曹廣菊 參加人員：

本月出現(xiàn)護(hù)理缺陷26項(xiàng)，護(hù)理不良事件6例。組織護(hù)長(zhǎng)會(huì)議對(duì)護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷進(jìn)行全院通報(bào)，以示警戒。存在問題：

護(hù)理不良事件一：

外二科

患者床號(hào)：041 ；姓名：李永娣；性別：女；年齡：64歲；診斷：右側(cè)坐骨囊腫 事件發(fā)生時(shí)間：2015.4.2 事件發(fā)生經(jīng)過：2015.4.2 09:40患者在照神燈過程自行將棉被覆蓋在神燈上導(dǎo)致棉被烤焦冒煙，患者無燙傷，當(dāng)班護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)立即撤離神燈，更換被服，并停用神燈治療。

護(hù)理不良事件二：內(nèi)兒科

患者床號(hào)：80床；姓名：鄧文權(quán)；性別：男；年齡：78歲；診斷：呼吸衰竭 事件發(fā)生時(shí)間：2015.4.8 事件發(fā)生經(jīng)過：患者于13:45自行下床，在床前不慎跌倒，立即報(bào)告醫(yī)生，對(duì)病人進(jìn)行全面檢查，行DR檢查結(jié)果顯示“右股骨粗隆骨折”，請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診后轉(zhuǎn)骨科治療。病人無投訴。

護(hù)理不良事件三：骨一科

患者床號(hào)：042床；姓名：吳美妹；性別：女；年齡：91歲；診斷：左股骨轉(zhuǎn)子間骨折 事件發(fā)生時(shí)間：2015-4-10 事件發(fā)生經(jīng)過：患者自行拔除尿管，護(hù)士查房發(fā)現(xiàn)后，再次重置尿管，病人及家屬無投訴。

護(hù)理不良事件四：骨一科

患者床號(hào)：042床；姓名：吳美妹；性別：女；年齡：91歲；診斷：左股骨轉(zhuǎn)子間骨折 事件發(fā)生時(shí)間：2015-4-12 事件發(fā)生經(jīng)過：2015-4-12約9點(diǎn)為患者做紅外線治療時(shí)導(dǎo)致輕微燙傷，即給予外涂燙傷膏，病人及家屬無投訴。

護(hù)理不良事件五：腦病科

患者床號(hào)：025床 ；姓名：潘段 ；性別：女；年齡：80歲；診斷：中風(fēng)病 事件發(fā)生時(shí)間：2015-4-26

事件發(fā)生經(jīng)過：患者無家屬陪護(hù)，于13：00自行下床，在病區(qū)走廊行走時(shí)不慎摔倒，路人見狀立即扶起病人并大聲呼叫值班人員，值班醫(yī)生協(xié)助扶到病床并予體查，DR顯示：恥骨裂紋骨折，請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診，囑患者臥床體息一個(gè)月，患者及家屬表示理解，無投訴。分析原因：

護(hù)理不良事件一：

1、病人年老體弱，無留陪人，2、病人無使用協(xié)助步行的工具。

3、護(hù)士觀察不到位。

護(hù)理不良事件二：

1、患者安全意識(shí)差，護(hù)士宣教不到位。

2、患者及家屬對(duì)安全知識(shí)宣教不重視。

護(hù)理不良事件三：患者有老年認(rèn)知障礙，躁動(dòng)不合作，沒使用有效約束，屬計(jì)劃外拔管。

護(hù)理不良事件四：

1、患者年老，意識(shí)不完全清醒，對(duì)熱不敏感，2、護(hù)士工作量大，巡視病房較少，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

護(hù)理不良事件五：患者下地活動(dòng)，陪人外出，無家屬陪同。整改措施： 護(hù)理不良事件一：

1、組織全科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，通報(bào)本次不良事件，每人分析患者跌倒原因及提出防范措施。

2、豐富陪護(hù)告知的內(nèi)容，如在走廊帖一些防跌倒的宣教內(nèi)容，計(jì)劃科室印刷防跌倒的宣傳單，有防跌倒的措施與圖文，以提高患者及家屬的依從性。

3、加強(qiáng)年老體弱病人的生活護(hù)理。

護(hù)理不良事件二：

1、再次為患者及家屬宣教安全知識(shí)，以取得配合，護(hù)士加強(qiáng)巡視病房，與患者、家屬及管床醫(yī)生做好溝通，為患者營造一個(gè)安全的環(huán)境。

護(hù)理不良事件三：

1、護(hù)士需加強(qiáng)管道護(hù)理，做好患者家屬對(duì)管道的認(rèn)識(shí)及配合護(hù)理，2、多巡視病房，做好基礎(chǔ)護(hù)理。

3、對(duì)不配合留置尿管的患者要選用合適的約束帶進(jìn)行有效約束。

護(hù)理不良事件四：

1、因年老病人對(duì)熱不敏感，對(duì)年老病人在進(jìn)行照射紅外線或其他熱療時(shí)要了解病人對(duì)熱的敏感程度，隨時(shí)詢問病人的

感受，注意燈距不能太近，不能完全按病人說不夠熱而縮短燈距，對(duì)意識(shí)不完全清醒的病人進(jìn)行熱療時(shí)需專人陪護(hù)。

2、增加護(hù)理人員，多巡視病房。

護(hù)理不良事件五：

1、簽署陪護(hù)告知書，必須強(qiáng)調(diào)陪人24小時(shí)陪同。

2、陪人確有事需要外出時(shí)，必須告知值班醫(yī)生或護(hù)士，加強(qiáng)巡視病房，協(xié)助患者生活所需。

英德市中醫(yī)院護(hù)理部

2015.5.7

第二篇：護(hù)理不良事件討論

護(hù)理不良事件討論

病區(qū)：一病區(qū)

問題：患兒臀部燙傷

主講：徐桂春

記錄：傅國紅

參加 人員

事件：3月22日新生兒X10床，診斷：新生兒肺炎。入院時(shí)臀部潮紅，有破損。

醫(yī)囑予百多邦外涂，并神燈照射治療。配奶班護(hù)士執(zhí)行時(shí)，當(dāng)時(shí)距離不詳，并要求實(shí)習(xí)生在旁看護(hù)。配奶班護(hù)士配奶結(jié)束后發(fā)現(xiàn)患兒皮膚紫紅，無腫

脹及水泡，即給予移除神燈，并予冰袋外敷后，爐甘石、百多邦交替外敷

后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)臀部原尿布疹好轉(zhuǎn)。

討論：呂英霞：當(dāng)時(shí)照射神燈時(shí)，沒有固定好神燈與臀部的距離，把任務(wù)交給實(shí)

習(xí)生之前沒有很好的指導(dǎo)以及說明注意事項(xiàng)。

金素娟：實(shí)習(xí)生在看護(hù)患兒照射神燈時(shí)，因玩手機(jī)，沒有認(rèn)真觀察與護(hù)理。

護(hù)士長(zhǎng)：帶教老師沒有做到放眼不放手的原則，也沒有做好責(zé)任班上的護(hù)

理及巡視。

金素娟：新生兒病人多，但相對(duì)護(hù)理人員不足

整改措施：

1、帶教護(hù)士要做到放手不放眼。

2、實(shí)習(xí)生玩手機(jī)，學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，及時(shí)教育并做自我檢討。

3、神燈照射要注意距離，還要注意隨溫度的升高相應(yīng)的調(diào)整神燈與患兒的距離

特別是新生兒。一般距離是40—60cm。

第三篇：護(hù)理不良事件分析

2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長(zhǎng)在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。會(huì)上各科室護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對(duì)發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會(huì)議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應(yīng)時(shí)參加。會(huì)上唐書記要求全體護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實(shí)好各項(xiàng)工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實(shí)做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。

第四篇：護(hù)理不良事件分享討論

護(hù)理不良事件分享討論

護(hù)理安全問題是護(hù)理管理的重要內(nèi)容，也是保障護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理糾紛的重要措施，通過不良事件進(jìn)行回顧，分析不良事件發(fā)生的原因及特點(diǎn)，探討如何減少不良事件的發(fā)生及對(duì)策。

案例：病人血標(biāo)本錯(cuò)誤事件分享

事件經(jīng)過： 26床病人林某某，49歲，診斷：左第四指骨中節(jié)骨折。4月13日6：30護(hù)士在抽取血標(biāo)本時(shí)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，沒有每一條試管認(rèn)真查對(duì)，用77床的試管給26床病人抽血。

處理措施：及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通，及時(shí)將信息糾正。

科室原因分析：由于護(hù)士工作粗心大意，沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，抽血前沒有對(duì)抽血的每條試管上的信息進(jìn)行核對(duì)，導(dǎo)致血標(biāo)本錯(cuò)誤

科室改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)護(hù)士工作的責(zé)任心。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

3、抽血前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)每條試管上的信息。

4、抽血后應(yīng)核對(duì)一次無誤后方能送檢。

案例：病人跌倒事件分享

事件經(jīng)過：病人辛某某，女，81歲，診斷：頭痛查因：血管神經(jīng)源性頭痛。護(hù)士于巡視病房結(jié)束，病人自行去洗手間，下床后在病房?jī)?nèi)因雙下肢錯(cuò)步，不慎跌倒，隨后自行起身走到床頭按“床頭鈴”呼叫護(hù)士。訴右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，右上肢無法活動(dòng)，立即報(bào)告值班醫(yī)生。

處理措施：囑床上休息，安慰病人，測(cè)生命體征，評(píng)估病情，報(bào)告值班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，聯(lián)系并告知家屬來院，遵醫(yī)囑肌注曲馬多0.1止痛治療。護(hù)送病人到放射科急查右肩關(guān)節(jié)正斜位片提示：

1、右肩關(guān)節(jié)脫位；2：右肱骨頭上方游離小條狀致密影，未除外撕脫小骨片。急請(qǐng)骨外科醫(yī)生會(huì)診，行右側(cè)肩關(guān)節(jié)手法復(fù)位后右上肢懸吊固定，過程順利，訴疼痛明顯減輕。囑勿自行單獨(dú)下床，穿合適的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加強(qiáng)巡視，繼續(xù)觀察病情變化。

科室原因分析：病人為老年患者，存在跌倒高危因素。跌倒評(píng)35分。但因日常生活能自理，能自己行走。護(hù)士雖告知其有跌倒危險(xiǎn)，但未引起重視，沒有24小時(shí)留陪人，導(dǎo)致跌倒發(fā)生時(shí)沒有家屬在旁。跌倒發(fā)生的時(shí)間為三休時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員較少，對(duì)病人關(guān)注不夠。

科室改進(jìn)措施：對(duì)存在跌倒高危因素的病人做好宣教，強(qiáng)調(diào)留陪人，囑病人無家屬在旁時(shí)不要獨(dú)自下床活動(dòng)，需下床時(shí)可通過床頭呼叫鈴讓護(hù)士幫忙。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人穿合適的衣服，鞋子，減少因穿著不當(dāng)導(dǎo)致的跌倒。要讓病人了解自己實(shí)際能力，及時(shí)尋求幫助。

通過案例分享：

1護(hù)理工作量大，護(hù)士忙于常規(guī)處置，不嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及操作規(guī)范，（主要是交接班制度、查對(duì)制度、護(hù)理安全制度等）。執(zhí)行力有偏差，造成不良事件發(fā)生； 護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生； 3護(hù)理安全防范意識(shí)差，對(duì)護(hù)理工作是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)認(rèn)識(shí)不足，存在僥幸心理，操作不規(guī)范，觀察不仔細(xì)，巡視不及時(shí)，交班流于形式。

4護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估能力不足和溝通不良。對(duì)患者評(píng)估不全面，遺漏有價(jià)值的護(hù)理資料，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，缺乏與患者溝通的技巧，易造成護(hù)理安全隱患。對(duì)評(píng)估屬于跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，嚴(yán)格落實(shí)相應(yīng)的跌倒防護(hù)措施；加強(qiáng)對(duì)患者及家屬防跌倒的健康宣教。

5嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。對(duì)于科室抽血標(biāo)本執(zhí)行--主班記錄本，臨時(shí)護(hù)囑單，采血標(biāo)本登記記錄本—分別詳細(xì)記錄，雙人嚴(yán)格查對(duì)簽名；新增對(duì)于第二天執(zhí)行的標(biāo)本，由下一班護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行標(biāo)本與電腦醫(yī)囑再一次的仔細(xì)的查對(duì)；檢查標(biāo)本分揀系統(tǒng)有無遺漏。

6加強(qiáng)護(hù)理安全教育，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)護(hù)理的各種法律法規(guī)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析，做到警鐘長(zhǎng)鳴，提高護(hù)理人員法制觀念及執(zhí)業(yè)的安全意識(shí)。對(duì)于季度發(fā)生護(hù)理不良事件，組織全員學(xué)習(xí)，進(jìn)行警示教育，杜絕類似事件發(fā)生。

7加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，除加強(qiáng)基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)外，還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通技巧的培訓(xùn)，提高其對(duì)評(píng)估和溝通重要性及風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)識(shí)，提升工作能力和服務(wù)水平，減少因評(píng)估不足或溝通不良而引起的不良事件。

第五篇：2013年第一季度護(hù)理不良事件分析討論

2013年第一季度護(hù)理不良事件分析討論

時(shí)間：2013年4月14日

地點(diǎn)：第五會(huì)議廳

參加人員：各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)各病區(qū)質(zhì)控組組長(zhǎng)

主持人：陳花副主任

記錄人員：周小云

內(nèi)容：

陳花：為提高患者安全管理水平，制訂相應(yīng)防范措施，避免或減少不良事件的發(fā)生，護(hù)理部特組織本次護(hù)理不良事件總結(jié)分析會(huì)，針對(duì)2013年第一季度上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行探討。希望通過不良事件分析討論，幫助大家走出護(hù)理不良事件的誤區(qū)，使護(hù)理工作更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范。

本季度共發(fā)生堵漏差錯(cuò)24例，護(hù)理差錯(cuò)11例，其中兒科4例，內(nèi)三區(qū)2例，內(nèi)四區(qū)5例。差錯(cuò)類型有給藥差錯(cuò)、燙傷和氧氣瓶掉落三種。特別是內(nèi)三區(qū)發(fā)生的一起燙傷事件以及兒科發(fā)生的氧氣瓶掉落事件尤其引人深思，下面請(qǐng)這兩個(gè)病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)就這兩起不良事件進(jìn)行闡述。

高瑩英護(hù)士長(zhǎng)：

本季度我區(qū)發(fā)生2例護(hù)理不良事件，其中1例給藥差錯(cuò)，1例燙傷。下面我將2例差錯(cuò)的事件詳細(xì)經(jīng)過進(jìn)行描述：

例一：57床，林朱蘭，腦梗塞，患者左側(cè)肢體偏癱，陪護(hù)家屬聽中醫(yī)院的醫(yī)生說給予腳部熱水袋熱敷可以促進(jìn)康復(fù)，因此該患者家屬自行將熱水袋放置患者足部，但未控制好水溫，也由于患者偏癱感覺神經(jīng)遲鈍，從而引起燙傷?；颊咦篚撞砍霈F(xiàn)兩個(gè)水泡，面積約為1×2cm2,和1.5×2cm2。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即給予涂抹燙傷膏，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，并且密切觀察病情變化，按時(shí)涂抹燙傷膏。雖然這次差錯(cuò)是家屬的過失引起的，但更深層次來說是護(hù)士對(duì)偏癱患者的安全管理意識(shí)淡薄，沒有進(jìn)行患者健康教育，特別是患者防跌倒、防墜床、防燙傷等方面的健康宣教不夠到位，對(duì)于此類安全為題的重視不夠，同時(shí)當(dāng)班護(hù)士做好病情觀察。因此在今后的護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年、癱瘓等患者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者及家屬配合護(hù)理人員做好安全工作。

例二：75床，林元興，急性胃腸炎，2013年3月15日醫(yī)生開出醫(yī)囑“纖溶酶”，辦公護(hù)士口頭通知治療護(hù)士林孔蘭對(duì)該患者進(jìn)行皮試，但未在輸液卡上注明，林孔蘭執(zhí)行皮試后也未在輸液卡上注明。因此導(dǎo)致皮試時(shí)間未到（還剩3分鐘）另一名治療護(hù)士就將此藥給患者接上，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候該患者已經(jīng)輸液約

10ml。治療護(hù)士林孔蘭立即更換輸液，并報(bào)告醫(yī)生?；颊叱霈F(xiàn)輕微皮膚緊縮感，但未出現(xiàn)其他嚴(yán)重后果?？剖姨幚恚撼繒?huì)上批評(píng)當(dāng)事人，并寫出檢討，罰款 100元，在科內(nèi)及時(shí)召開安全分析討論會(huì)。通過全科護(hù)理人員的共同參與，對(duì)該事件進(jìn)行原因分析。造成此次差錯(cuò)的主要原因是三查七對(duì)不到位，護(hù)士工作不認(rèn)真，沒有將“皮試”注明在輸液卡上，導(dǎo)致治療護(hù)士不知情下給予輸液，從而引發(fā)差錯(cuò)的發(fā)生。

王采鳳護(hù)士長(zhǎng)：

本季度我科發(fā)生4例差錯(cuò)，3例醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起的給藥差錯(cuò)，1例為正在霧化中的氧氣瓶脫落。

例一：11床，林同彥，支氣管肺炎，2月27日下午實(shí)習(xí)護(hù)士給患者執(zhí)行霧化吸入，霧化進(jìn)行10分鐘左右，氧氣瓶突然掉落并碰傷患孩的錢額部，造成輕微紅腫。差錯(cuò)發(fā)生后本科室立即進(jìn)行差錯(cuò)原因調(diào)查，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)士在執(zhí)行霧化前沒有安裝好中心吸氧裝置，導(dǎo)致中途突然脫落。這是1例護(hù)理意外事件，當(dāng)事人立即給予患者家屬認(rèn)真誠懇的道歉，并作書面檢討，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部。我科立即組織不良事件討論會(huì)議，會(huì)上強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生帶教工作的重要性，由于實(shí)習(xí)生工作經(jīng)驗(yàn)不足，工作流程不熟悉，需要帶教老師要有責(zé)任心，做好一對(duì)一帶教，各個(gè)環(huán)節(jié)都不能馬虎，真正做到放手不放眼。

林瑩瑩護(hù)士長(zhǎng)：

本季度我科共發(fā)生5例護(hù)理不良事件，均為給藥差錯(cuò)。其中4例為醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起的。其他1例給藥差錯(cuò)具體發(fā)生經(jīng)過如下：

例一：62床，林信鋒，2月15日進(jìn)行頭孢替安皮試，結(jié)果陽性，但護(hù)士沒有及時(shí)取消加藥卡，并且下夜護(hù)士沒有按工作流程核對(duì)醫(yī)囑，導(dǎo)致第二天靜脈輸入頭孢替安。發(fā)現(xiàn)時(shí)該患者已經(jīng)輸入藥液月20ml，幸而患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不適。當(dāng)班護(hù)士立即停止藥液，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。該差錯(cuò)主要是由于護(hù)士工作態(tài)度不負(fù)責(zé)，工作流程不到位，查對(duì)制度落實(shí)不到位。

事后對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)格批評(píng)，并扣當(dāng)月質(zhì)量分5分。并在不良事件分析討論會(huì)上強(qiáng)調(diào)，護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣，護(hù)理安全人人有責(zé)，再好的技術(shù)，再完善的規(guī)章制度，也無法取代護(hù)理人員自身的素質(zhì)和責(zé)任心。

我院多例不良事件的引起為醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起，我認(rèn)為有以下幾點(diǎn)原因：

一、醫(yī)生字跡潦草，特別是相似藥名、藥物劑量書寫不清晰；

二、護(hù)士沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，查對(duì)環(huán)節(jié)不連貫；

三、護(hù)士的安全意識(shí)欠缺；

四、護(hù)士的工作態(tài)度不認(rèn)真，責(zé)任心不夠。

陳花：各護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本病區(qū)發(fā)生的護(hù)理不良事件均進(jìn)行了詳細(xì)地闡述，將差錯(cuò)發(fā)生的經(jīng)過、原因、處理措施等方面描述德十分細(xì)致，因此進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)防范護(hù)理不良事件的重要性。護(hù)理人員要充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，要將防范擺在首位，不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，營造安全文化，確?；颊甙踩?，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。