第一篇：鄉(xiāng)村醫(yī)生病歷處方書寫培訓(xùn)考試與答案

鄉(xiāng)村醫(yī)生處方病歷書寫培訓(xùn)考試試題

村衛(wèi)生室 姓名 得分

一、填空題：（每題4分）

1.開具處方后的空白處應(yīng) 以示處方完畢。

2、普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為 年。

3、處方一般不得超過 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

4、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照 的順序排列。

5、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）（）、（）、、（）（）的原則。

6、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計(jì)超過（）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

二、選擇題（每題3分）

1、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^（）種藥品。

A、3 B、4 C、5 D、6

2、購進(jìn)驗(yàn)收記錄的保存期為藥品有效期屆滿后（）年。

A、2 B、3 C、1 D、5

3、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

4、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

6、問診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

7、醫(yī)師開具處方應(yīng)遵循（）原則。A、安全、經(jīng)濟(jì) B、安全、有效

C、安全、有效、經(jīng)濟(jì) D、安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便

8、中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方，西藥和中成藥（），但要保證能在一個(gè)藥房取出處方

所列的全部藥品。A、必須分別開具處方

B、可以分別開具處方,也可以開具一張?zhí)幏?/p>

9、醫(yī)師開具處方不能使用()。

A、藥品通用名稱； B、復(fù)方制劑藥品名稱； C、新活性化合物的專利藥品名稱； D、藥品的商品名或曾用名。

三、判斷題（每題3分）

1、醫(yī)師書寫處方字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。()

2、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。()

3、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。()

4、醫(yī)師開具處方時(shí)除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。()

5、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帲颊咭话闱闆r、臨床診斷應(yīng)填寫清晰、完整。（）

6、藥品用法不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（）

7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。（）

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師可以自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)。（）

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。（）

10、藥房人員發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。（）

11、藥房人員對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，可以調(diào)劑。（）

12、處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。（）

13、門診病歷書寫中復(fù)診病人上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病史同前”字樣。（）

四、問答題：（每題10分）

1、藥房人員調(diào)劑處方時(shí)“四查十對”的內(nèi)容是什么？

答案：

一、填空題

1、畫一斜線 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、6、3、10

二、選擇題

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判斷題 8、11（X）其余都是（√）

四、問答題

答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

第二篇：病歷處方書寫培訓(xùn)考試與答案

處方病歷書寫培訓(xùn)考試試題

姓名

得分

一、填空題：（每題2分）

1、處方 是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的 醫(yī)療文書。

2、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照 君、臣、佐、使 的順序排列。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的 復(fù)方制劑 1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。

4、處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

5、對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡 處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用； 鹽酸哌替啶 處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

6、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)由(手術(shù)者)完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。

7、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（72）小時(shí)內(nèi)完成。

8、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時(shí)內(nèi)完成。

9、病歷書寫應(yīng)遵循（客觀）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時(shí)）、（完整）（規(guī)范）的原則。

10、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計(jì)超過（10）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

二、選擇題（每題2分）

1、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^（C）種藥品。

A、3 B、4 C、5 D、6

2、處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過（B）天。A、2 B、3 C、4 D、5

3、普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為（A）年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為（B）年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為（C）年。

A、1 B、2 C、3 D、4

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進(jìn)行專冊登記，專冊保存期限為（C）年。A、1 B、2 C、3 D、4

5、普通處方的印刷用紙為（A），急診處方印刷用紙為(B)，兒科處方印刷用紙為(C)；麻醉和第一類精神藥品處方印刷用紙為(D)；第二類精神藥品處方印刷用紙為(A)。

A、白色 B、淡黃色 C、淡綠色 D、淡紅色

6、用藥人設(shè)臵倉庫儲(chǔ)存藥品的，應(yīng)當(dāng)對倉庫實(shí)行色標(biāo)管理，合格藥品區(qū)為（B），待驗(yàn)藥品區(qū)、退回藥品區(qū)為（A），不合格藥品區(qū)為（D）。A、黃色 B、綠色 C、白色 D、紅色 E、藍(lán)色

7、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖椋ˋ）次常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^（B）日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^（C）日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^（D）日常用量。

A、1 B、7 C、3 D、15

8、購進(jìn)驗(yàn)收記錄的保存期為藥品有效期屆滿后（C）年。A、2 B、3 C、1 D、5

9、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（D）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

10、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（D）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及 會(huì)診意見

D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

11、病歷書寫不正確的是（E）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

12、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

13、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

14、問診正確的是（D）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

15、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（A）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時(shí)

三、判斷題（每題2分）

1、處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。(Y)

2、醫(yī)師書寫處方字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。(Y)

3、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。(Y)

4、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。(Y)

5、醫(yī)師開具處方時(shí)除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。(Y)

6、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。(Y)

7、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。(Y)

8、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（√）

9、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（×）

10、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)

11、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（×）任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（×）

12、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告（√）

13、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（×）

14、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（×）

15、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。（√）

四、問答題：（每題5分）

1、藥師調(diào)劑處方時(shí)“四查十對”的內(nèi)容是什么？

答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

2、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？

.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。

3、出院記錄內(nèi)容包括什么？

入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

4、藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括那幾方面？

答：藥師對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，應(yīng)注意審核以下內(nèi)容：① 規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；② 處方用藥與臨床診斷的相符性；③ 劑量、用法的正確性；④ 選用劑型與給藥途徑的合理性；⑤ 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；⑥ 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；⑦ 其他用藥不適宜情況。

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。

第三篇：病歷、處方書寫

門診病歷與處方書寫規(guī)范

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。

2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。

8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供。門急診病歷格式與說明 初診病例: 主訴：要規(guī)范?

現(xiàn)病史：要詳細(xì)?

既往史：要提及?

陽性體征、必要的陰性體征：要記錄?

輔助檢查結(jié)果：靈活掌握?

診斷及治療意見：要具體?

醫(yī)師簽名：要全名?

*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。?

*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。?

? *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。

*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。?

? 穩(wěn)定的慢性疾病復(fù)診配藥：可以寫什么病配藥

二、處方書寫基本規(guī)范

1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。

7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。開具的藥品功效不能重復(fù)。（如不能開兩種及以上抗生素）

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。

10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。（如開阿莫西林）

11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

第四篇：病歷處方書寫培訓(xùn)試題

鄉(xiāng)村醫(yī)生處方病歷書寫培訓(xùn)考試試題

單位：即墨市大信鎮(zhèn) 村衛(wèi)生室 姓名 得分

一、填空題：（每題4分）

1、開具處方后的空白處應(yīng) 以示處方完畢。

2、普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為 年。

3、處方一般不得超過 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

4、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照 的順序排列。

5、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

6、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計(jì)超過（）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

二、選擇題（每題3分）

1、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^（）種藥品。

A、3 B、4 C、5 D、6

2、購進(jìn)驗(yàn)收記錄的保存期為藥品有效期屆滿后（）年。

A、2 B、3 C、1 D、5

3、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

4、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

6、問診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

7、醫(yī)師開具處方應(yīng)遵循（）原則。

A、安全、經(jīng)濟(jì)

B、安全、有效 C、安全、有效、經(jīng)濟(jì) D、安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便

8、中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方，西藥和中成藥（），但要保證能在一個(gè)藥房取出處方所列的全部藥品。

A、必須分別開具處方 B、可以分別開具處方,也可以開具一張?zhí)幏?/p>

9、醫(yī)師開具處方不能使用()。

A、藥品通用名稱； B、復(fù)方制劑藥品名稱； C、新活性化合物的專利藥品名稱；

D、藥品的商品名或曾用名。

三、判斷題（每題3分）

1、醫(yī)師書寫處方字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。()

2、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。()

3、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。()

4、醫(yī)師開具處方時(shí)除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。()

5、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?，患者一般情況、臨床診斷應(yīng)填寫清晰、完整。（）

6、藥品用法不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（）

7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。（）

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師可以自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)。（）

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。（）

10、藥房人員發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。（）

11、藥房人員對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，可以調(diào)劑。（）

12、處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。（）

13、門診病歷書寫中復(fù)診病人上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病史同前”字樣。（）

四、問答題：（每題10分）

1、藥房人員調(diào)劑處方時(shí)“四查十對”的內(nèi)容是什么？

答案：

一、填空題

1、畫一斜線 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 6、3、10

二、選擇題

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判斷題8、11（X）

其余都是（√）

四、問答題 答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

答案：

一、填空題

1、畫一斜線 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范6、3、10

二、選擇題

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判斷題8、11（X）

其余都是（√）

四、問答題 答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

答案：

一、填空題

1、畫一斜線 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范6、3、10

二、選擇題

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判斷題8、11（X）

其余都是（√）

四、問答題 答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

答案：

一、填空題

1、畫一斜線 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范6、3、10

二、選擇題

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判斷題8、11（X）

其余都是（√）

四、問答題 答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

答案：

一、填空題

1、畫一斜線 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范6、3、10

二、選擇題

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判斷題8、11（X）

其余都是（√）

四、問答題 答：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

第五篇：病歷書寫和處方制度

一、病歷書寫制度

1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的基本要求：

3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

3.4 請求他科會(huì)診，應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5 被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6 門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求：

4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.4 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

4.6 病員入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12 各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

二、處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。

（2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。（《處方管理辦法》第十四條。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶

為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

11.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

12.藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。