第一篇：麻醉科病人病情評(píng)估制度

麻醉科病人病情評(píng)估制度

一、患者評(píng)估管理制度（08衛(wèi)生部新增）

1.通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。

2.對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。3.執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

4.患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍，但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。

5.病人評(píng)估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。

6.醫(yī)院有患者評(píng)估操作規(guī)范與程序，包括有評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。

7.患者評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

二、醫(yī)院患者病情評(píng)估管理制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度

1、患者病情評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。

2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。

3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

4、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。

6、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院 的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。

7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

8、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。

9、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科實(shí)行患者病情評(píng)估主要是對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。

11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。

12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。

13、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。

14、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

15、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

三、麻醉科麻醉前訪視與病情評(píng)估制度

1、依據(jù)衛(wèi)生部及醫(yī)院病情評(píng)估制度，結(jié)合麻醉科專業(yè)特點(diǎn)，制定科室麻醉前訪視與病情評(píng)估制度。

2、麻醉前或臨床診療前麻醉醫(yī)師應(yīng)親自訪視病人，同時(shí)對(duì)病人依據(jù)專業(yè)病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。我科現(xiàn)階段病情評(píng)估以中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《臨床麻醉指南》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)《疼痛診療技術(shù)規(guī)范》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)近年陸續(xù)公布的26個(gè)臨床麻醉診療指南和河北省麻醉質(zhì)控專家委員會(huì)《臨床麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》等專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范為基礎(chǔ)，根據(jù)科室環(huán)境、設(shè)備、技術(shù)特點(diǎn)確定（詳見：麻醉科病情評(píng)估技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)）。

3、麻醉病情評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三個(gè)環(huán)節(jié)。麻醉前病情評(píng)估主要是病人合并癥及其對(duì)麻醉診療活動(dòng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；麻醉中評(píng)估主要是對(duì)病情演變、麻醉診療操作及手術(shù)操作等對(duì)病人生理功能影響的評(píng)估；麻醉后評(píng)估主要是對(duì)麻醉診療效果與麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

4、麻醉病情評(píng)估是以病人詳細(xì)病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ)，以擬行手術(shù)、麻醉治療操作、使用設(shè)備和自身技術(shù)水平為依據(jù)，對(duì)病人診療過程中病情演變、相關(guān)并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風(fēng)險(xiǎn)及后果進(jìn)行預(yù)測(cè)，所有預(yù)測(cè)結(jié) 2 果及其防范措施應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說明。

5、鑒于麻醉科臨床工作特點(diǎn)，從病人安全與科室協(xié)調(diào)角度考慮，麻醉科醫(yī)師在病情評(píng)估中缺乏必要的輔助檢查資料應(yīng)首先向主管醫(yī)師說明，必要時(shí)可親自下達(dá)醫(yī)囑補(bǔ)充相關(guān)資料。若相關(guān)病情評(píng)估資料涉及病人安全應(yīng)暫緩手術(shù)或診療操作，待評(píng)估資料齊全后方可進(jìn)行手術(shù)麻醉或診療。

6、手術(shù)麻醉病人麻醉前病情評(píng)估以ASA病情評(píng)估為標(biāo)準(zhǔn)，ASA Ⅲ 級(jí)及其以上者應(yīng)當(dāng)按要求適時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；科主任根據(jù)匯報(bào)情況，經(jīng)與相關(guān)專業(yè)科室科主任溝通協(xié)商，確定麻醉前病歷討論或呈報(bào)醫(yī)務(wù)部。涉及公檢法、新技術(shù)項(xiàng)目、臨床教學(xué)和特殊危重手術(shù)或診療病人病情評(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)由科主任審核，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部和主管院長(zhǎng)審核。

7、麻醉診療病人（包括無痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術(shù)等）在實(shí)施診療操作前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀主管醫(yī)師完成病歷資料，有效追述麻醉相關(guān)病史并重點(diǎn)查體；門診患者則應(yīng)當(dāng)親自病史詢問與查體，完善相關(guān)輔助檢查后有效評(píng)估患者心肺功能，尤其是患者對(duì)麻醉診療耐受水平。高風(fēng)險(xiǎn)麻醉診療應(yīng)當(dāng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)院并有效與患者及親屬、相關(guān)診療醫(yī)師溝通協(xié)調(diào)，有效降低麻醉診療的風(fēng)險(xiǎn)。

8、所有手術(shù)麻醉與麻醉診療方案與實(shí)施均應(yīng)以病情評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)確定，麻醉與診療方案須包括評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)防治措施、應(yīng)急處理流程與病情知情同意等內(nèi)容。極高風(fēng)險(xiǎn)患者麻醉與診療須經(jīng)科室討論且由二名以麻醉醫(yī)師共同負(fù)責(zé)實(shí)施。

9、任何人、任何時(shí)間與任何麻醉或診療活動(dòng)均應(yīng)確保病人病情進(jìn)行有效評(píng)估，科室質(zhì)控小組成員依據(jù)相關(guān)考核規(guī)定對(duì)病情評(píng)估進(jìn)行動(dòng)態(tài)考核，考核結(jié)果納入個(gè)人績(jī)效考核，違規(guī)操作與麻醉管理導(dǎo)致病人損害麻醉醫(yī)師個(gè)人按規(guī)定承擔(dān)相關(guān)地處罰。

10、麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)針對(duì)日常病人病情評(píng)估中出現(xiàn)的新問題不斷提出完善措施，經(jīng)科室質(zhì)控小組討論并由科主任呈報(bào)職能部門審批，定期修定麻醉及診療病人病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以最大限度地維護(hù)病人安全。

四、手術(shù)麻醉與麻醉診療前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責(zé)就是保證手術(shù)病人的生命安全，同時(shí)也應(yīng)為手術(shù)的順利開展提供必要的條件，為病人的盡快盡可能的功能康復(fù)提供高質(zhì)量的心理及生理保護(hù)。安全的麻醉始于手術(shù)前，全面的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備工作能極大地化解手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。通過全面的評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)一些影響治療效果的未知病情，這樣麻醉醫(yī)生就能預(yù)見到問題所在，并制定出相應(yīng)計(jì)劃來最大限度地減小所帶來的負(fù)面影響。另外，術(shù)前評(píng)估給予醫(yī)生信心和處理突發(fā)事件的心理準(zhǔn)備，亦使患者充分相信醫(yī)療保障系統(tǒng)對(duì)自己健康所做的努力。

【麻醉前評(píng)估的最終目標(biāo)】 最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。并盡可能地降低圍術(shù)期費(fèi)用。

【麻醉前評(píng)估的手段】 閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取相關(guān)病史，最終達(dá)到掌握病情的目的。

【麻醉前評(píng)估的內(nèi)容】

1.獲得有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手 3 術(shù)的情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案。必要時(shí)就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共識(shí)。

2.指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及疼痛處理的事項(xiàng)，以減輕患者的焦慮和促進(jìn)恢復(fù)。

【麻醉前評(píng)估的時(shí)間】平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前。

【麻醉前的評(píng)估的重點(diǎn)】 循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能。

【麻醉前評(píng)估的結(jié)果】

1.根據(jù)病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術(shù)時(shí)機(jī)(何時(shí)手術(shù)、禁食起始時(shí)間)； 2.在無必要進(jìn)行其它檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求；

3.填寫術(shù)前訪視單，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案(如有無特殊麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備功輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無特殊監(jiān)護(hù)需要，有無轉(zhuǎn)入ICU必要，有無術(shù)后進(jìn)行機(jī)械輔助通氣需要、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等)；

4.進(jìn)行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意書》上簽字以示對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情同意。

【病史詢問】

1.詳細(xì)詢問及查閱住院病史記錄，分析原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴(yán)重程度，以及可能的診斷、治療方法及治療反應(yīng)，應(yīng)特別注意生命體征的變化趨勢(shì)和液體平衡狀態(tài)。

2.了解病人精神狀態(tài)，發(fā)育情況，有無貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、過度肥胖。近期內(nèi)的體重變化。小兒麻醉必須常規(guī)稱體重。了解病人日?；顒?dòng)情況，包括最大活動(dòng)量。

3.仔細(xì)檢查和查閱體檢記錄，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時(shí)間等常規(guī)檢查結(jié)果。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。特殊病人應(yīng)注意上下肢血壓的差異。

4.檢查中發(fā)現(xiàn)有明顯異?；虿⒋鎯?nèi)科疾病時(shí)，常需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查或特殊功能檢查，必要時(shí)同有關(guān)醫(yī)生商討進(jìn)一步術(shù)前準(zhǔn)備的措施。

5.詢問病史時(shí)以“器官系統(tǒng)”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對(duì)不熟悉的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療用藥等應(yīng)積極尋求專科醫(yī)生的幫助，應(yīng)明確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點(diǎn)，應(yīng)對(duì)是否繼續(xù)使用、停藥的潛在反應(yīng)、與麻醉藥的相互作用等問題做出思考與決定。

6.了解個(gè)人史，過去史、以往手術(shù)麻醉史及治療用藥史：

（1）個(gè)人史應(yīng)注意是否吸煙、吸煙時(shí)程及量；有無嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵(lì)病人術(shù)前2～4周減少吸煙，術(shù)前一周戒煙，以降低氣道高反應(yīng)性和圍術(shù)期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導(dǎo)致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。

（2）圍麻醉期用藥所致的意外異常不良反應(yīng)較為多見，應(yīng)注意區(qū)別是變態(tài)反應(yīng)還是藥物反應(yīng)。真正的變態(tài)反應(yīng)病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應(yīng)進(jìn)一步尋找可能的變態(tài)反應(yīng)源。

4（3）對(duì)有麻醉史的病人應(yīng)重在了解：①對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性；②有無氣管插管困難病史；④圍術(shù)期有無麻醉不良反應(yīng)如術(shù)中覺醒、牙損傷、術(shù)后嚴(yán)重惡心、嘔吐、術(shù)后心?；蛐乃?、術(shù)后蘇醒延長(zhǎng)或ICU停留時(shí)間等。

7.在病史詢問及病歷的閱讀中，應(yīng)特別注意：（1）診斷是否明確；

（2）手術(shù)的部位、方式、時(shí)間長(zhǎng)短及是否有特殊要求；（3）有無異常的手術(shù)麻醉史、家族史；

（4）特別注意病人的特殊狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等；

（5）有無遺漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等)。

在術(shù)前評(píng)估中麻醉醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：能適應(yīng)日常生活的患者狀況并不一定就是能滿足手術(shù)的最佳狀況。例如一定程度的腎前性氮質(zhì)血癥伴充血性心力衰竭的術(shù)前患者仍能適應(yīng)日常生活，但是手術(shù)麻醉時(shí)血管擴(kuò)張可能引起低血壓或永久性腎損害。應(yīng)仔細(xì)評(píng)估圍手術(shù)期操作對(duì)此類患者生理的影響。

【體格檢查】

麻醉醫(yī)師對(duì)病人的體檢應(yīng)全面，但要突出重點(diǎn)。應(yīng)重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。

1、一般狀況

測(cè)血壓，對(duì)疑有大動(dòng)脈病變病人應(yīng)測(cè)上下肢血壓，了解其壓差；測(cè)脈搏的節(jié)律及頻率及飽滿度；測(cè)呼吸的節(jié)律及頻率及呼吸方式；了解體重與身高，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，以指導(dǎo)用藥量及輸液量，BMI(kg/m2)＝體重(kg)/身高(m2)，正常男性的為22 kg/m2，女性為20 kg/m2，BMI 25～29為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖，若體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的100%，為病態(tài)肥胖。小兒標(biāo)準(zhǔn)體重及參考計(jì)算公式見表1-1。

表1-1 正常兒童體重及估計(jì)公式

年齡或月齡 初生嬰兒 一個(gè)月 三個(gè)月 3～12個(gè)月 1～6歲 7～12歲

體重(kg)

3.3±0.4(男)；3.2±0.4(女)初生嬰兒體重+1～1.5 初生嬰兒體重×2(月齡+9)/2 年齡×2+8 [(年齡×7)-5]/2

2、頸部： 頭頸部的檢查的目的在于評(píng)估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度。應(yīng)從張口大小(應(yīng)大于2橫指)、頭頸活動(dòng)度(能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側(cè)向旋轉(zhuǎn)無疼痛或感覺異常)、甲骸距離(頸部完全伸展時(shí)，從下骸突至甲狀切跡的距離，應(yīng)大于3～4橫指)，喉部的活動(dòng)度，有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評(píng)估。具體評(píng)估方法見第四章《氣道管理技術(shù)》。

3、心、肺： 心前區(qū)有無異常隆起，心界大小、心臟聽診有無雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無輔助呼吸肌參與呼吸，聽診有無哮鳴音、干濕啰音及范圍。

4、腹部：腹脹程度、腹壓大小、有無腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。

五、脊柱四肢： 脊柱有無畸形、感染，四肢肌肉有無萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。

六、神經(jīng)系統(tǒng)： 意識(shí)狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認(rèn)知能力及周圍感覺運(yùn)動(dòng)功能?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】

實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目依病人年齡、所患病癥、擬行手術(shù)而有所不同。

1、常規(guī)化驗(yàn)檢查

我國目前通用的觀點(diǎn)為：擇期手術(shù)術(shù)前一般應(yīng)檢查近期(一般為術(shù)前一周內(nèi))的血常規(guī)(HB、HCT、BPC)、出凝血功能檢查，對(duì)小兒、50歲以上的病人尤其應(yīng)做此檢查。

2、血生化檢查

酌情而定。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等情況，年齡＞65歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長(zhǎng)期口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應(yīng)查血電解質(zhì)及肌酐、尿素氮等。

3、心電圖

年齡＞40歲(男)或50歲(女)應(yīng)做EEG，對(duì)EEG異常結(jié)果，結(jié)合病史、體檢等，決定是否需要進(jìn)一步檢查，心要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。

4、胸部X線片

當(dāng)有臨床指征時(shí)，如長(zhǎng)期吸煙、老年人、肥胖、重要器官病變包括惡性腫瘤和類風(fēng)濕必關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)做胸部X線片檢查。

【評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)及建立與病人的關(guān)系】

麻醉醫(yī)生與擬手術(shù)的病人之間應(yīng)建立良好的關(guān)系，訪視病人中應(yīng)充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因?qū)κ中g(shù)室環(huán)境的陌生而產(chǎn)生的無助心態(tài)，給病人一個(gè)輕松的環(huán)境，向病人表達(dá)你的關(guān)心和理解，介紹手術(shù)麻醉過程及手術(shù)后有關(guān)麻醉方面的問題，特別強(qiáng)調(diào)麻醉過程需要病人自己的努力和幫助，以增加病人信心，建立起病人對(duì)麻醉醫(yī)生的信賴。

對(duì)麻醉方案與麻醉預(yù)案應(yīng)以簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂的語言向病人及親屬說明，告知與麻醉有關(guān)的術(shù)中的危險(xiǎn)，告訴病人發(fā)生機(jī)率較高的麻醉并發(fā)癥，如硬膜外阻滯后背痛、神經(jīng)損傷、尿潴留等人；全麻氣管插管后咽喉疼痛、聲音嘶啞，惡心嘔吐等；告知病人手術(shù)麻醉過程中某些用藥與處理無法及時(shí)與家屬溝通，某些危險(xiǎn)事先無法預(yù)測(cè)，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意書上簽字明確表示已知曉麻醉風(fēng)險(xiǎn)，愿意接受麻醉。必須特別強(qiáng)調(diào)麻醉同意書是術(shù)前的重大契約，是麻醉前必須完成的工作之一。

擬定手術(shù)日期后，應(yīng)指導(dǎo)病人禁食、禁水。尤其應(yīng)向小兒家長(zhǎng)介紹術(shù)前禁食的重要意義。一般而言，成人麻醉前禁食12小時(shí)，禁水4小時(shí)，如末次進(jìn)食為脂肪含量很低的食物，也至少應(yīng)禁食8小時(shí)，禁水2小時(shí)；小兒術(shù)前禁食固體食物并禁奶8小時(shí)，1～5歲小兒可在麻醉前6小時(shí)進(jìn)少量清淡液體，禁水根據(jù)最新的研究成果，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)清淡液體(clear water)，并不增加誤吸的危險(xiǎn)，建議對(duì)≤36個(gè)月者禁奶和固體食物6小時(shí)，禁飲2小時(shí)，＞36個(gè)月者，禁食8小時(shí)，禁飲清淡液體2小時(shí)。

根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為六級(jí)：

ASAⅠ級(jí)：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，—能耐受麻醉和手術(shù)；

ASAⅡ級(jí)：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒?dòng)不受限制，—能耐受一般麻醉和手術(shù)；

ASA Ⅲ級(jí)：指病人重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒?dòng)受限，但尚能完成，―對(duì)施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮；

ASA Ⅳ級(jí)：指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)；

ASAⅤ級(jí)：指病人病情已達(dá)瀕死階段，不論手術(shù)與否難以存活24小時(shí)—手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險(xiǎn)；

ASAⅥ級(jí)：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻(xiàn)。

如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。ASA分級(jí)及病人年齡可以初步預(yù)測(cè)病死率，ASA與病死率之間的關(guān)系見表1-2。

表1-2 ASA與病死率之間的關(guān)系

ASA分類 病死率 Ⅰ 0.06%0.08%

【全身各器官功能評(píng)估】

麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性，常因同時(shí)并存重要器官疾病而明顯提高，使麻醉處理復(fù)雜化。

1、心血管系統(tǒng)：區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。明顯影響心臟事件發(fā)生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心絞痛、心肌梗塞)、高血壓及治療情況、心律失常等。

（1）.心功能分級(jí)：對(duì)心功能評(píng)定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來衡量。目前常采用紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)四級(jí)分類法(表1-3)。I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。

表1-3 NYHA心功能分級(jí)法

分級(jí)

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

標(biāo)

準(zhǔn)

體力活動(dòng)不受限，無癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難 日?；顒?dòng)輕度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適 體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，休息后尚感舒適

休息時(shí)也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動(dòng)增加不適感

～

Ⅱ 0.27%0.40%

～

Ⅲ 1.82%4.30%

～

Ⅳ 7.8%23.0%

～

Ⅴ 9.4%50.7%

～有創(chuàng)或無創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、左室舒張末期壓(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指數(shù)(cardiac index，CI)等一些客觀的指標(biāo)。心功能分級(jí)與心功能檢查之間存在對(duì)應(yīng)關(guān)系如表1-4所述。

表1-4 心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系

心功能分級(jí)

Ⅰ

EF ＞

靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)

LVEDP(mmHg)

正常(≤12)

LVEDP(mmHg)

正常(≤12)

CI[L/(min.m2)] ＞2.5 0.55 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0.5～0.4 0.3 0.2

≤12 ＞12 ＞12

正常或＞12 ＞12 ＞12

約2.5 約2.0 約1.5 注：二尖瓣正常時(shí)，PCWP=LVEDP 2.對(duì)心臟氧供需平衡的評(píng)估：應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)極限與心絞痛發(fā)作之間的關(guān)系，心絞痛、冠心病治療用藥情況，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可提供有價(jià)值的信息。體格檢查中應(yīng)注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無心衰的表現(xiàn)。

先天性心臟病的麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要與心功能及是否合并肺動(dòng)脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級(jí)或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)。如果同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)。已施行手術(shù)矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補(bǔ)術(shù)后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動(dòng)脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產(chǎn)生完全性傳導(dǎo)阻滯，法四病人術(shù)后大多數(shù)殘留右室功能障礙，左束支傳導(dǎo)阻滯，右室流出道梗阻或肺動(dòng)脈分支狹窄，可能誘發(fā)右心功能不全和心律失常，少數(shù)病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術(shù)前有必要行超聲心動(dòng)圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。

高血壓病人的危險(xiǎn)性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。只要不并存冠狀動(dòng)脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備和恰當(dāng)麻醉處理，耐受力仍屬良好。凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善?？垢哐獕核幬锟沙掷m(xù)用至手術(shù)當(dāng)日。

對(duì)在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動(dòng)脈硬化、不明原因的心動(dòng)過速和疲勞的病況時(shí)，應(yīng)高度懷疑并存缺血性心臟病，準(zhǔn)確評(píng)估是否存在心肌缺血對(duì)預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥非常重要。術(shù)前有心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動(dòng)量與未來心臟事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在4～6周。一般人群的圍術(shù)期心梗發(fā)生率為0.7%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率6%～37%。二個(gè)月內(nèi)有充血性心力衰竭以及6個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術(shù)或介入治療者)的心臟病患者，不宜進(jìn)行擇期手術(shù)。

對(duì)麻醉處理有影響的心律失常包括：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)阻滯)，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備；無癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特處理。在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量時(shí)密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術(shù)前必須用藥物加以控制。

安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號(hào)與功能，安裝時(shí)間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時(shí)間在6周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失??；手術(shù)前應(yīng)請(qǐng)專 8 科醫(yī)生會(huì)診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號(hào)誘發(fā)意外起搏，術(shù)后應(yīng)重新評(píng)估起搏器功能。

長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常和休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉和鉀。

2、呼吸系統(tǒng)

肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡原因，術(shù)前應(yīng)明確肺疾病的類型及嚴(yán)重程度，結(jié)合手術(shù)部位、持續(xù)時(shí)間等因素，對(duì)肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險(xiǎn)性做出判斷，加強(qiáng)術(shù)前有關(guān)處理可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。

麻醉前應(yīng)了解病人有無呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈1～2 周后方能手術(shù)，否則術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高出四倍。

臨床評(píng)估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有： ①.呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。

②.慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù) 3 個(gè)月時(shí)間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。

③.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對(duì)感染的抵抗力降低。

④.哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。

⑤.吸煙：10～20支/日，即使是青年人肺功能開始就有變化，20 支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術(shù)前戒煙24～48小時(shí)，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)至少應(yīng)要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。

⑥.高齡：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實(shí)質(zhì)性病變?yōu)槎嘁?，它可繼發(fā)引起肺動(dòng)脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險(xiǎn)原因之一，須做好細(xì)致的術(shù)前工作。

肺功能評(píng)估：對(duì)于肺功能差遜的病人，術(shù)前必須行肺功能的檢查，但一些簡(jiǎn)易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：

①.屏氣試驗(yàn)：20秒以上，麻醉無特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時(shí)間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據(jù)臨床情況而確定。

②.吹氣試驗(yàn)：被測(cè)者盡力吸氣后，能在3秒內(nèi)全部呼出者，示時(shí)間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。

④.火柴試驗(yàn)：施行時(shí)是將一點(diǎn)燃(紙型)火柴置于病人口前15厘米遠(yuǎn)處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的 80%以下，或是低于時(shí)間(1秒)肺含量85%以下。

肺功能檢查與血?dú)夥治觯?/p>

基礎(chǔ)動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谔崾竞途踞t(yī)生病人呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。

阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點(diǎn)，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代 9 表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。

限制性呼吸功能障礙以肺順應(yīng)性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動(dòng)受限等。

肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評(píng)價(jià)病人對(duì)治療的反應(yīng)。通過測(cè)定肺機(jī)械力學(xué)及功能性貯備并提供客觀的肺功能評(píng)價(jià)，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗(yàn)可為是否進(jìn)行肺切除提供幫助，但用于預(yù)測(cè)是否可能發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。

一般認(rèn)為：肺活量＜預(yù)計(jì)值的60%，通氣儲(chǔ)量百分比＜70%，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜60%或50%，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的可能性大.五、麻醉管理與復(fù)蘇質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

（一）、麻醉質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：

1、麻醉效果：無痛、肌松、生命體征穩(wěn)定、無明顯應(yīng)激反應(yīng)、病人無嚴(yán)重不適和全麻時(shí)無術(shù)中知曉等；

2、麻醉并發(fā)癥少，麻醉意外發(fā)生率低，無差錯(cuò)事故發(fā)生，麻醉死亡率低或等于零；

3、為手術(shù)提供良好條件．手術(shù)醫(yī)師、病人滿意。

（二）麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

１、全麻效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：

(l)麻醉誘導(dǎo)平順，無缺氧、嗆咳、噪動(dòng)及不良的心血管反應(yīng)，氣管插管順利無損傷。

(2)麻醉維持深淺適度，生命體征穩(wěn)定，無術(shù)中知曉，肌松良好，為手術(shù)提供優(yōu)良的條件，能有效地控制不良的應(yīng)激反應(yīng)，保持肌體內(nèi)分泌功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

(3)麻醉蘇醒期平穩(wěn)，無蘇醒延遲，呼吸、循環(huán)等監(jiān)測(cè)正常，肌 張力恢復(fù)良好，氣管導(dǎo)管的拔管時(shí)機(jī)恰當(dāng)，無缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房。

(4)麻醉后隨訪無并發(fā)癥。

Ⅱ級(jí)；

(1)麻醉誘導(dǎo)稍有嗆咳、躁動(dòng)和血液動(dòng)力學(xué)改變；

(2)麻醉維持期對(duì)麻醉深度調(diào)節(jié)不夠熟練，血液動(dòng)力學(xué)有改變，肌松尚可，配合手術(shù)欠理想；

(3)麻醉結(jié)束，縫皮時(shí)病人略有躁動(dòng)，血壓，呼吸稍有不平穩(wěn)；

(4)難以防止的輕度并發(fā)癥。

Ⅲ級(jí)：

(1)麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)，氣管插管有嗆咳、躁動(dòng)，血液動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)明顯：

(2)麻醉維持期對(duì)麻醉深度掌握不熟練，應(yīng)激反應(yīng)未予控制，生命體征時(shí)有不平穩(wěn)，肌松欠佳，配合手術(shù)勉強(qiáng)：

(3)麻醉結(jié)束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時(shí)病人躁動(dòng)、嗆咳，被迫進(jìn)行拔管，拔管后呼吸功能恢復(fù)欠佳；

(4)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

２、椎管內(nèi)麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：麻醉完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥；

Ⅱ級(jí)：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥；

Ⅲ級(jí)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)。

Ⅳ級(jí)：改用其它麻醉方法。

３、神經(jīng)阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

Ⅰ級(jí)：神經(jīng)阻滯完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件：生命體征穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生；

Ⅱ級(jí)：神經(jīng)阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩(wěn)定，有輕度并發(fā)癥發(fā)生；

Ⅲ級(jí)：神經(jīng)阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)；

Ⅳ級(jí)：改用其它麻醉方法。

（三）、麻醉病人轉(zhuǎn)出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)：

一旦手術(shù)結(jié)束，麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)手術(shù)麻醉期間病人總體情況的評(píng)判,參考麻醉前評(píng)估以及手術(shù)結(jié)束時(shí)病人實(shí)際所處狀態(tài)優(yōu)劣，特別是呼吸，循環(huán)、意識(shí)水平等要素觀測(cè)結(jié)果，迅速對(duì)病人能否轉(zhuǎn)出手術(shù)室及其去向(如送運(yùn)原病房、麻醉后恢復(fù)室或重癥監(jiān)測(cè)治療室)作出客觀、正確的決斷，使得病人能安全度過手術(shù)麻醉后恢復(fù)期。

1、麻醉后病人恢復(fù)情況評(píng)定

除了集中對(duì)呼吸、循環(huán)、肌張力和神志方面進(jìn)行評(píng)定外，還應(yīng)結(jié)合不同麻醉方法的特點(diǎn)，有所側(cè)重，尤其是注意有無嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

(1)全麻病人恢復(fù)情況(包括氣管內(nèi)麻醉和靜脈麻醉者)

手術(shù)結(jié)束病人拔除氣管導(dǎo)管前和／或停止靜脈注射麻醉藥后)可通過計(jì)分法評(píng)定病人麻醉后恢復(fù)程度和質(zhì)量，對(duì)恢復(fù)緩慢者可進(jìn)行必要的治療,如肌松藥的拮抗或繼續(xù)予以呼吸支持等。麻醉恢復(fù)情況評(píng)分可參照以下標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)最好者為9分。

(2）椎管內(nèi)麻醉病人恢復(fù)情況 一般情況下若能在推管內(nèi)麻醉下順利完成手術(shù)，且麻醉平穩(wěn)、效果良好的病人，手術(shù)后會(huì)在短時(shí)間內(nèi)從麻醉狀態(tài)下完全恢復(fù)過來。但鑒于術(shù)后短時(shí)間內(nèi)椎管內(nèi)麻醉藥及術(shù)中麻醉輔助藥的殘余作用，尤其是對(duì)那些麻醉管理困難，術(shù)中呼吸循環(huán)功能變異較大的患者，手術(shù)結(jié)束時(shí)要對(duì)其麻醉恢復(fù)情況作一正確評(píng)估，特別要注意麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)早治療／處理。

(3)神經(jīng)阻滯麻醉病人恢復(fù)情況

臨床上常采用的神經(jīng)阻滯包括頸叢神經(jīng)(深、淺叢神經(jīng))阻滯、臂神經(jīng)叢阻滯(肌間溝法和腋路法)以及坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯等。通常在實(shí)施這些麻醉技術(shù)操作時(shí)，若注藥過程中或注藥后短時(shí)間內(nèi)病人無不良反應(yīng)(如局麻藥過敏或中毒，誤入血管內(nèi)等)，且安全平穩(wěn)地度過手術(shù)期，手術(shù)結(jié)束后往往麻醉藥作用已基本消失，即便有麻醉藥的殘余作用也不會(huì)對(duì)病人術(shù) 11 后恢復(fù)構(gòu)成大的威脅。盡管如此，麻醉醫(yī)師仍須在手術(shù)結(jié)束時(shí)認(rèn)真評(píng)定病人麻醉恢復(fù)情況，尤其要注意有無下列征象：

麻醉平面過廣——麻醉藥誤入椎管內(nèi)造成高位硬膜外阻滯或“全脊麻”；

局麻藥過敏體征；

喉返神經(jīng)損傷／麻痹——表現(xiàn)為聲音嘶??；

霍納氏綜合征；

氣胸——肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)損傷胸膜頂；

局部血腫／出血——推動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈損傷；

肌張力——術(shù)后肢體肌麻痹漸進(jìn)性加重或長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)不良往往提示神經(jīng)損傷。

2、手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送普通病房標(biāo)準(zhǔn)

絕大多數(shù)病人手術(shù)結(jié)束后被送回原病房．即普通病房。在那里他們將接受一般的護(hù)理和監(jiān)測(cè)，度過手術(shù)麻醉后恢復(fù)期，鑒于普通病房的工作性質(zhì)，人員及硬件設(shè)備的配置，無法對(duì)麻醉后需嚴(yán)密觀察或監(jiān)護(hù)的手術(shù)病人提供更高層次的診療服務(wù)。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)結(jié)束時(shí)根據(jù)病人實(shí)際情況(生命體征，麻醉狀態(tài)的恢復(fù)等)，醫(yī)院的現(xiàn)有條件，決定病人去向，確保病人恢復(fù)期安全。術(shù)后麻醉病人能否送回普通病房，其標(biāo)準(zhǔn)可參考生命體征穩(wěn)定程度和病情總體狀況兩方面加以評(píng)判：

(1)根據(jù)生命體征穩(wěn)定程度評(píng)定 可將病人術(shù)后生命體征(血壓、心率、呼吸)穩(wěn)定程度大致分成四級(jí)，粗略衡量麻醉病人是否達(dá)到轉(zhuǎn)送普通病房的標(biāo)準(zhǔn)： Ⅰ級(jí)——生命體征穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情或麻醉恢復(fù)情況，也不需要進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的病人； Ⅱ級(jí)——術(shù)后生命體征穩(wěn)定，但為防止意外而須予以某些必要監(jiān)測(cè)(如脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè))和治療(如吸氧)的病人； Ⅲ級(jí)———生命體征雖穩(wěn)定，但仍需進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)(如中心靜脈壓、撓動(dòng)脈測(cè)壓等)，且麻醉處于較深狀態(tài)需加強(qiáng)護(hù)理的病人； Ⅳ級(jí)——生命體征明顯紊亂(如低血壓，心律失常等)和／或受麻醉藥殘余作用影響較明顯，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療的病人。

Ⅰ～Ⅱ級(jí)病人可送回普通病房，對(duì)于Ⅲ級(jí)病人普通病房難以滿足其監(jiān)測(cè)及嚴(yán)密觀察病情變化的要求，Ⅳ級(jí)病人切勿送原病房。

(2)根據(jù)病情總體情況評(píng)定 手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉病人若總體情況能達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)，即可直接送返普通病房：

一般情況：神志清楚，定向力恢復(fù)，能辨認(rèn)時(shí)間和地點(diǎn)。能接受指令性動(dòng)作。肌張力恢復(fù)／接近正常。平臥位抬頭能持續(xù)5秒鐘以上。無急性麻醉和／或手術(shù)并發(fā)癥，如呼吸道水腫、神經(jīng)損傷、內(nèi)出血、惡心和嘔吐等；

循環(huán)：血壓、心率穩(wěn)定，末梢循環(huán)良好。心電圖無明顯心律失常和／或 ST-T改變；

呼吸：呼吸道通暢。保護(hù)性吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，無需安放口咽或鼻咽通氣道，通氣功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范圍或達(dá)到術(shù)前水平，PaO2不低丁70mmHg，SpO2＞95％；其他方面：胸/肺X線片無特殊異常，尿量在25ml／h以上，血漿電解質(zhì)及血球壓積(HcT)測(cè)定值在正常范圍內(nèi)。術(shù)中最后一次應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜／催眠藥無異常發(fā)觀。且已觀察30min以上。

總而言之，凡手術(shù)結(jié)束麻醉病人能達(dá)到：①醒覺和警覺狀態(tài)，能辯認(rèn)時(shí)間、人物的地點(diǎn)；②血壓、脈搏平穩(wěn)，或血壓雖比麻醉前低，但不超過20mmHg(收縮壓＞90mmHg)；③能作 12 深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常；④能自動(dòng)或按指令活動(dòng)四肢／抬頭；⑤末梢循環(huán)良好，皮膚紅潤(rùn)、溫暖等，皆可直接送返原病房。

3、手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)

有些情況下，手術(shù)后的麻醉病人鑒于手術(shù)、麻醉及病情等諸多因素，須直接送往重癥監(jiān)護(hù)室(Intensivc Care Unit ICU)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療，主要涉及到；

手術(shù)復(fù)雜且時(shí)間冗長(zhǎng)，病情較重且麻醉管理困難的病人；

心內(nèi)直視手術(shù)后的病人；

手術(shù)麻醉中或術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者；

術(shù)后病人全身情況不穩(wěn)定，需嚴(yán)密觀察的病人；

嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后需要監(jiān)測(cè)重要器官功能者；

休克或心衰病人需行心血管功能支持療法者：

急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差術(shù)后需予以機(jī)械通氣呼吸支持者；

敗血癥/中毒、水/電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重失衡的病人；

器官移植手術(shù)麻醉后的病人；

手術(shù)麻醉期間曾發(fā)生嚴(yán)重心律失常或心搏驟停的病人；

4、手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送麻醉后恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)

麻醉后恢復(fù)室(Recovery Room）是麻醉病人術(shù)后轉(zhuǎn)出手術(shù)室后的第一站。在恢復(fù)室中麻醉醫(yī)師經(jīng)過一段時(shí)間觀察，根據(jù)病人麻醉恢復(fù)情況和病情的輕、重程度，再?zèng)Q斷病人的去向，即直接送返普通病房或轉(zhuǎn)送ICU。待病人完全脫離麻醉狀態(tài)且整體情況穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)回普通病房。

5、手術(shù)麻醉后病人回普通病房交接班內(nèi)容

手術(shù)麻醉后病人送至普通病房時(shí)，責(zé)任麻醉醫(yī)師應(yīng)以書面(麻醉記錄單)和／或口頭方式向值班醫(yī)師／病房護(hù)士詳細(xì)交班，內(nèi)容主要包括：所采用的麻醉方法及最終所施手術(shù)名稱；術(shù)中麻醉管理、失血量、輸液／血量和尿量、術(shù)中特殊情況及處理經(jīng)過、恢復(fù)期應(yīng)注意的重點(diǎn)問題等。

門診病人手術(shù)／麻醉后離院標(biāo)準(zhǔn)

門診病人手術(shù)麻醉后的一項(xiàng)特殊要求，就是能盡快離院。而病人能否離院則要依據(jù)綜合評(píng)估主要生命體征、并發(fā)癥、神志、創(chuàng)面滲／出血、生理反應(yīng)能力及功能、消化道癥狀(惡心／嘔吐)、疼痛控制程度以及心血管功能穩(wěn)定與否等各方面情況，作出正確的判斷。對(duì)情況嚴(yán)重或復(fù)雜的病人非但不能盡快離院，必要時(shí)還應(yīng)收住入院，進(jìn)一步觀察、治療。

1、離院標(biāo)準(zhǔn)（Chung’s麻醉后離院評(píng)分表）：病人意識(shí)和定向力恢復(fù)，肢體的感覺和肌張力恢復(fù)正常，呼吸／循環(huán)功能正常，坐起或走動(dòng)后無明顯眩暈、惡心或／和嘔吐，閉眼站立時(shí)無搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象。

2、患兒離院標(biāo)準(zhǔn)：門診小兒手術(shù)一般要求術(shù)后患兒能迅速恢復(fù)，早期活動(dòng)，以便盡早離院。離院標(biāo)準(zhǔn)主要涉及幾個(gè)方面：充滿活力，無呼吸抑制，能經(jīng)口進(jìn)飲／食；咳嗽及咽喉反射敏感，無嚴(yán)重惡心／嘔吐；能達(dá)到同齡組兒童行走活動(dòng)能力，無眩暈；留觀期間知覺狀態(tài)良好。

除此之外，小兒離院需有人護(hù)送回家，同時(shí)留下住址和／或通信地址(電話號(hào)碼)，以防 13 離院后出現(xiàn)并發(fā)癥。

3、其他需注意的問題：全麻或榷管內(nèi)麻醉后病人，盡管已達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)，但仍需有人陪伴回家，以防意外。并要求病人：(1)至少24小時(shí)內(nèi)不得飲酒、駕車和操作復(fù)雜機(jī)器或儀器，不得參與工作討論和決策；(2)飲食從少量清淡流質(zhì)開始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。

第二篇：4.8.2.1.麻醉科病人病情評(píng)估制度

麻醉科病人病情評(píng)估制度

一、患者評(píng)估管理制度（08衛(wèi)生部新增）

1.通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。

2.對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。3.執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

4.患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍，但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。

5.病人評(píng)估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。

6.醫(yī)院有患者評(píng)估操作規(guī)范與程序，包括有評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。

7.患者評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

二、醫(yī)院患者病情評(píng)估管理制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度

1、患者病情評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。

2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。

3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

4、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。

6、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。

7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

8、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。

9、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科實(shí)行患者病情評(píng)估主要是對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。

11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。

12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。

13、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。

14、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

15、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

三、麻醉科麻醉前訪視與病情評(píng)估制度

1、依據(jù)衛(wèi)生部及醫(yī)院病情評(píng)估制度，結(jié)合麻醉科專業(yè)特點(diǎn)，制定科室麻醉前訪視與病情評(píng)估制度。

2、麻醉前或臨床診療前麻醉醫(yī)師應(yīng)親自訪視病人，同時(shí)對(duì)病人依據(jù)專業(yè)病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。我科現(xiàn)階段病情評(píng)估以中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《臨床麻醉指南》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)《疼痛診療技術(shù)規(guī)范》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)近年陸續(xù)公布的26個(gè)臨床麻醉診療指南，根據(jù)科室環(huán)境、設(shè)備、技術(shù)特點(diǎn)確定（詳見：麻醉科病情評(píng)估技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)）。

3、麻醉病情評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三個(gè)環(huán)節(jié)。麻醉前病情評(píng)估主要是病人合并癥及其對(duì)麻醉診療活動(dòng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；麻醉中評(píng)估主要是對(duì)病情演變、麻醉診療操作及手術(shù)操作等對(duì)病人生理功能影響的評(píng)估；麻醉后評(píng)估主要是對(duì)麻醉診療效果與麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

4、麻醉病情評(píng)估是以病人詳細(xì)病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ)，以擬行手術(shù)、麻醉治療操作、使用設(shè)備和自身技術(shù)水平為依據(jù)，對(duì)病人診療過程中病情演變、相關(guān)并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風(fēng)險(xiǎn)及后果進(jìn)行預(yù)測(cè)，所有預(yù)測(cè)結(jié)果及其防范措施應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說明。

5、鑒于麻醉科臨床工作特點(diǎn)，從病人安全與科室協(xié)調(diào)角度考慮，麻醉科醫(yī)師在病情評(píng)估中缺乏必要的輔助檢查資料應(yīng)首先向主管醫(yī)師說明，必要時(shí)可親自下達(dá)醫(yī)囑補(bǔ)充相關(guān)資料。若相關(guān)病情評(píng)估資料涉及病人安全應(yīng)暫緩手術(shù)或診療操作，待評(píng)估資料齊全后方可進(jìn)行手術(shù)麻醉或診療。

6、手術(shù)麻醉病人麻醉前病情評(píng)估以ASA病情評(píng)估為標(biāo)準(zhǔn)，ASA Ⅲ 級(jí)及其以上者應(yīng)當(dāng)按要求適時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；科主任根據(jù)匯報(bào)情況，經(jīng)與相關(guān)專業(yè)科室科主任溝通協(xié)商，確定麻醉前病歷討論或呈報(bào)醫(yī)務(wù)部。涉及公檢法、新技術(shù)項(xiàng)目、臨床教學(xué)和特殊危重手術(shù)或診療病人病情評(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)由科主任審核，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部和主管院長(zhǎng)審核。

7、麻醉診療病人（包括無痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術(shù)等）在實(shí)施診療操作前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀主管醫(yī)師完成病歷資料，有效追述麻醉相關(guān)病史并重點(diǎn)查體；門診患者則應(yīng)當(dāng)親自病史詢問與查體，完善相關(guān)輔助檢查后有效評(píng)估患者心肺功能，尤其是患者對(duì)麻醉診療耐受水平。高風(fēng)險(xiǎn)麻醉診療應(yīng)當(dāng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)院并有效與患者及親屬、相關(guān)診療醫(yī)師溝通協(xié)調(diào)，有效降低麻醉診療的風(fēng)險(xiǎn)。

8、所有手術(shù)麻醉與麻醉診療方案與實(shí)施均應(yīng)以病情評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)確定，麻醉與診療方案須包括評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)防治措施、應(yīng)急處理流程與病情知情同意等內(nèi)容。極高風(fēng)險(xiǎn)患者麻醉與診療須經(jīng)科室討論且由二名以麻醉醫(yī)師共同負(fù)責(zé)實(shí)施。

9、任何人、任何時(shí)間與任何麻醉或診療活動(dòng)均應(yīng)確保病人病情進(jìn)行有效評(píng)估，科室質(zhì)控小組成員依據(jù)相關(guān)考核規(guī)定對(duì)病情評(píng)估進(jìn)行動(dòng)態(tài)考核，考核結(jié)果納入個(gè)人績(jī)效考核，違規(guī)操作與麻醉管理導(dǎo)致病人損害麻醉醫(yī)師個(gè)人按規(guī)定承擔(dān)相關(guān)地處罰。

10、麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)針對(duì)日常病人病情評(píng)估中出現(xiàn)的新問題不斷提出完善措施，經(jīng)科室質(zhì)控小組討論并由科主任呈報(bào)職能部門審批，定期修定麻醉及診療病人病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以最大限度地維護(hù)病人安全。

四、手術(shù)麻醉與麻醉診療前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責(zé)就是保證手術(shù)病人的生命安全，同時(shí)也應(yīng)為手術(shù)的順利開展提供必要的條件，為病人的盡快盡可能的功能康復(fù)提供高質(zhì)量的心理及生理保護(hù)。安全的麻醉始于手術(shù)前，全面的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備工作能極大地化解手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。通過全面的評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)一些影響治療效果的未知病情，這樣麻醉醫(yī)生就能預(yù)見到問題所在，并制定出相應(yīng)計(jì)劃來最大限度地減小所帶來的負(fù)面影響。另外，術(shù)前評(píng)估給予醫(yī)生信心和處理突發(fā)事件的心理準(zhǔn)備，亦使患者充分相信醫(yī)療保障系統(tǒng)對(duì)自己健康所做的努力。

【麻醉前評(píng)估的最終目標(biāo)】 最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。并盡可能地降低圍術(shù)期費(fèi)用。

【麻醉前評(píng)估的手段】 閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取相關(guān)病史，最終達(dá)到掌握病情的目的。

【麻醉前評(píng)估的內(nèi)容】

1.獲得有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案。必要時(shí)就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共識(shí)。

2.指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及疼痛處理的事項(xiàng)，以減輕患者的焦慮和促進(jìn)恢復(fù)。

【麻醉前評(píng)估的時(shí)間】平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前。

【麻醉前的評(píng)估的重點(diǎn)】 循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能。【麻醉前評(píng)估的結(jié)果】

1.根據(jù)病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術(shù)時(shí)機(jī)(何時(shí)手術(shù)、禁食起始時(shí)間)； 2.在無必要進(jìn)行其它檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求；

3.填寫術(shù)前訪視單，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案(如有無特殊麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備功輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無特殊監(jiān)護(hù)需要，有無轉(zhuǎn)入ICU必要，有無術(shù)后進(jìn)行機(jī)械輔助通氣需要、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等)；

4.進(jìn)行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意書》上簽字以示對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情同意?！静∈吩儐枴?/p>

1.詳細(xì)詢問及查閱住院病史記錄，分析原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴(yán)重程度，以及可能的診斷、治療方法及治療反應(yīng)，應(yīng)特別注意生命體征的變化趨勢(shì)和液體平衡狀態(tài)。

2.了解病人精神狀態(tài)，發(fā)育情況，有無貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、過度肥胖。近期內(nèi)的體重變化。小兒麻醉必須常規(guī)稱體重。了解病人日常活動(dòng)情況，包括最大活動(dòng)量。

3.仔細(xì)檢查和查閱體檢記錄，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時(shí)間等常規(guī)檢查結(jié)果。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。特殊病人應(yīng)注意上下肢血壓的差異。

4.檢查中發(fā)現(xiàn)有明顯異?；虿⒋鎯?nèi)科疾病時(shí)，常需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查或特殊功能檢查，必要時(shí)同有關(guān)醫(yī)生商討進(jìn)一步術(shù)前準(zhǔn)備的措施。

5.詢問病史時(shí)以“器官系統(tǒng)”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對(duì)不熟悉的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療用藥等應(yīng)積極尋求?？漆t(yī)生的幫助，應(yīng)明確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點(diǎn)，應(yīng)對(duì)是否繼續(xù)使用、停藥的潛在反應(yīng)、與麻醉藥的相互作用等問題做出思考與決定。

6.了解個(gè)人史，過去史、以往手術(shù)麻醉史及治療用藥史：

（1）個(gè)人史應(yīng)注意是否吸煙、吸煙時(shí)程及量；有無嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵(lì)病人術(shù)前2～4周減少吸煙，術(shù)前一周戒煙，以降低氣道高反應(yīng)性和圍術(shù)期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導(dǎo)致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。

（2）圍麻醉期用藥所致的意外異常不良反應(yīng)較為多見，應(yīng)注意區(qū)別是變態(tài)反應(yīng)還是藥物反應(yīng)。真正的變態(tài)反應(yīng)病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應(yīng)進(jìn)一步尋找可能的變態(tài)反應(yīng)源。

（3）對(duì)有麻醉史的病人應(yīng)重在了解：①對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性；②有無氣管插管困難病史；④圍術(shù)期有無麻醉不良反應(yīng)如術(shù)中覺醒、牙損傷、術(shù)后嚴(yán)重惡心、嘔吐、術(shù)后心?；蛐乃?、術(shù)后蘇醒延長(zhǎng)或ICU停留時(shí)間等。7.在病史詢問及病歷的閱讀中，應(yīng)特別注意：（1）診斷是否明確；

（2）手術(shù)的部位、方式、時(shí)間長(zhǎng)短及是否有特殊要求；（3）有無異常的手術(shù)麻醉史、家族史；

（4）特別注意病人的特殊狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等；

（5）有無遺漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等)。

在術(shù)前評(píng)估中麻醉醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：能適應(yīng)日常生活的患者狀況并不一定就是能滿足手術(shù)的最佳狀況。例如一定程度的腎前性氮質(zhì)血癥伴充血性心力衰竭的術(shù)前患者仍能適應(yīng)日常生活，但是手術(shù)麻醉時(shí)血管擴(kuò)張可能引起低血壓或永久性腎損害。應(yīng)仔細(xì)評(píng)估圍手術(shù)期操作對(duì)此類患者生理的影響?！倔w格檢查】

麻醉醫(yī)師對(duì)病人的體檢應(yīng)全面，但要突出重點(diǎn)。應(yīng)重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。

1、一般狀況

測(cè)血壓，對(duì)疑有大動(dòng)脈病變病人應(yīng)測(cè)上下肢血壓，了解其壓差；測(cè)脈搏的節(jié)律及頻率及飽滿度；測(cè)呼吸的節(jié)律及頻率及呼吸方式；了解體重與身高，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，以指導(dǎo)用藥量及輸液量，BMI(kg/m2)＝體重(kg)/身高(m2)，正常男性的為22 kg/m2，女性為20 kg/m2，BMI 25～29為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖，若體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的100%，為病態(tài)肥胖。小兒標(biāo)準(zhǔn)體重及參考計(jì)算公式見表1-1。表1-1 正常兒童體重及估計(jì)公式 年齡或月齡 體重(kg)初生嬰兒 3.3±0.4(男)；3.2±0.4(女)一個(gè)月 初生嬰兒體重+1～1.5 三個(gè)月 初生嬰兒體重×2 3～12個(gè)月(月齡+9)/2 1～6歲 年齡×2+8 7～12歲 [(年齡×7)-5]/2

2、頸部： 頭頸部的檢查的目的在于評(píng)估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度。應(yīng)從張口大小(應(yīng)大于2橫指)、頭頸活動(dòng)度(能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側(cè)向旋轉(zhuǎn)無疼痛或感覺異常)、甲骸距離(頸部完全伸展時(shí)，從下骸突至甲狀切跡的距離，應(yīng)大于3～4橫指)，喉部的活動(dòng)度，有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評(píng)估。具體評(píng)估方法見第四章《氣道管理技術(shù)》。

3、心、肺： 心前區(qū)有無異常隆起，心界大小、心臟聽診有無雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無輔助呼吸肌參與呼吸，聽診有無哮鳴音、干濕啰音及范圍。

4、腹部：腹脹程度、腹壓大小、有無腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。

五、脊柱四肢： 脊柱有無畸形、感染，四肢肌肉有無萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。

六、神經(jīng)系統(tǒng)： 意識(shí)狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認(rèn)知能力及周圍感覺運(yùn)動(dòng)功能?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】

實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目依病人年齡、所患病癥、擬行手術(shù)而有所不同。

1、常規(guī)化驗(yàn)檢查

我國目前通用的觀點(diǎn)為：擇期手術(shù)術(shù)前一般應(yīng)檢查近期(一般為術(shù)前一周內(nèi))的血常規(guī)(HB、HCT、BPC)、出凝血功能檢查，對(duì)小兒、50歲以上的病人尤其應(yīng)做此檢查。

2、血生化檢查

酌情而定。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等情況，年齡＞65歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長(zhǎng)期口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應(yīng)查血電解質(zhì)及肌酐、尿素氮等。

3、心電圖

年齡＞40歲(男)或50歲(女)應(yīng)做EEG，對(duì)EEG異常結(jié)果，結(jié)合病史、體檢等，決定是否需要進(jìn)一步檢查，心要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。

4、胸部X線片

當(dāng)有臨床指征時(shí)，如長(zhǎng)期吸煙、老年人、肥胖、重要器官病變包括惡性腫瘤和類風(fēng)濕必關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)做胸部X線片檢查。

【評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)及建立與病人的關(guān)系】

麻醉醫(yī)生與擬手術(shù)的病人之間應(yīng)建立良好的關(guān)系，訪視病人中應(yīng)充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因?qū)κ中g(shù)室環(huán)境的陌生而產(chǎn)生的無助心態(tài)，給病人一個(gè)輕松的環(huán)境，向病人表達(dá)你的關(guān)心和理解，介紹手術(shù)麻醉過程及手術(shù)后有關(guān)麻醉方面的問題，特別強(qiáng)調(diào)麻醉過程需要病人自己的努力和幫助，以增加病人信心，建立起病人對(duì)麻醉醫(yī)生的信賴。對(duì)麻醉方案與麻醉預(yù)案應(yīng)以簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂的語言向病人及親屬說明，告知與麻醉有關(guān)的術(shù)中的危險(xiǎn)，告訴病人發(fā)生機(jī)率較高的麻醉并發(fā)癥，如硬膜外阻滯后背痛、神經(jīng)損傷、尿潴留等人；全麻氣管插管后咽喉疼痛、聲音嘶啞，惡心嘔吐等；告知病人手術(shù)麻醉過程中某些用藥與處理無法及時(shí)與家屬溝通，某些危險(xiǎn)事先無法預(yù)測(cè)，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意書上簽字明確表示已知曉麻醉風(fēng)險(xiǎn)，愿意接受麻醉。必須特別強(qiáng)調(diào)麻醉同意書是術(shù)前的重大契約，是麻醉前必須完成的工作之一。

擬定手術(shù)日期后，應(yīng)指導(dǎo)病人禁食、禁水。尤其應(yīng)向小兒家長(zhǎng)介紹術(shù)前禁食的重要意義。一般而言，成人麻醉前禁食12小時(shí)，禁水4小時(shí)，如末次進(jìn)食為脂肪含量很低的食物，也至少應(yīng)禁食8小時(shí)，禁水2小時(shí)；小兒術(shù)前禁食固體食物并禁奶8小時(shí)，1～5歲小兒可在麻醉前6小時(shí)進(jìn)少量清淡液體，禁水根據(jù)最新的研究成果，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)清淡液體(clear water)，并不增加誤吸的危險(xiǎn)，建議對(duì)≤36個(gè)月者禁奶和固體食物6小時(shí)，禁飲2小時(shí)，＞36個(gè)月者，禁食8小時(shí)，禁飲清淡液體2小時(shí)。

根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為六級(jí)：

ASAⅠ級(jí)：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，—能耐受麻醉和手術(shù)；

ASAⅡ級(jí)：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒?dòng)不受限制，—能耐受一般麻醉和手術(shù)；

ASA Ⅲ級(jí)：指病人重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日常活動(dòng)受限，但尚能完成，―對(duì)施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮；

ASA Ⅳ級(jí)：指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)；

ASAⅤ級(jí)：指病人病情已達(dá)瀕死階段，不論手術(shù)與否難以存活24小時(shí)—手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險(xiǎn)；

ASAⅥ級(jí)：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻(xiàn)。

如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。ASA分級(jí)及病人年齡可以初步預(yù)測(cè)病死率，ASA與病死率之間的關(guān)系見表1-2。表1-2 ASA與病死率之間的關(guān)系 ASA分類 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 病死率 0.06%～0.08% 0.27%～0.40% 1.82%～4.30% 7.8%～23.0% 9.4%～50.7%

【全身各器官功能評(píng)估】

麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性，常因同時(shí)并存重要器官疾病而明顯提高，使麻醉處理復(fù)雜化。

1、心血管系統(tǒng)：區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。明顯影響心臟事件發(fā)生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心絞痛、心肌梗塞)、高血壓及治療情況、心律失常等。

（1）.心功能分級(jí)：對(duì)心功能評(píng)定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來衡量。目前常采用紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)四級(jí)分類法(表1-3)。I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。

表1-3 NYHA心功能分級(jí)法 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ 體力活動(dòng)不受限，無癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難

Ⅱ 日常活動(dòng)輕度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適 Ⅲ 體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，休息后尚感舒適

Ⅳ 休息時(shí)也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動(dòng)增加不適感

有創(chuàng)或無創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、左室舒張末期壓(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指數(shù)(cardiac index，CI)等一些客觀的指標(biāo)。心功能分級(jí)與心功能檢查之間存在對(duì)應(yīng)關(guān)系如表1-4所述。表1-4 心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系

心功能分級(jí) EF 靜息時(shí)LVEDP(mmHg)運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEDP(mmHg)CI[L/(min.m2)] Ⅰ ＞0.55 正常(≤12)正常(≤12)＞2.5 Ⅱ 0.5～0.4 ≤12 正?；颍?2 約2.5 Ⅲ 0.3 ＞12 ＞12 約2.0 Ⅳ 0.2 ＞12 ＞12 約1.5 注：二尖瓣正常時(shí)，PCWP=LVEDP 2.對(duì)心臟氧供需平衡的評(píng)估：應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)極限與心絞痛發(fā)作之間的關(guān)系，心絞痛、冠心病治療用藥情況，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可提供有價(jià)值的信息。體格檢查中應(yīng)注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無心衰的表現(xiàn)。先天性心臟病的麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要與心功能及是否合并肺動(dòng)脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級(jí)或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)。如果同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)。已施行手術(shù)矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補(bǔ)術(shù)后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動(dòng)脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產(chǎn)生完全性傳導(dǎo)阻滯，法四病人術(shù)后大多數(shù)殘留右室功能障礙，左束支傳導(dǎo)阻滯，右室流出道梗阻或肺動(dòng)脈分支狹窄，可能誘發(fā)右心功能不全和心律失常，少數(shù)病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術(shù)前有必要行超聲心動(dòng)圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。高血壓病人的危險(xiǎn)性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。只要不并存冠狀動(dòng)脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備和恰當(dāng)麻醉處理，耐受力仍屬良好。凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善?？垢哐獕核幬锟沙掷m(xù)用至手術(shù)當(dāng)日。

對(duì)在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動(dòng)脈硬化、不明原因的心動(dòng)過速和疲勞的病況時(shí)，應(yīng)高度懷疑并存缺血性心臟病，準(zhǔn)確評(píng)估是否存在心肌缺血對(duì)預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥非常重要。術(shù)前有心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動(dòng)量與未來心臟事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在4～6周。一般人群的圍術(shù)期心梗發(fā)生率為0.7%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率6%～37%。二個(gè)月內(nèi)有充血性心力衰竭以及6個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術(shù)或介入治療者)的心臟病患者，不宜進(jìn)行擇期手術(shù)。

對(duì)麻醉處理有影響的心律失常包括：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)阻滯)，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備；無癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特處理。在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量時(shí)密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術(shù)前必須用藥物加以控制。

安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號(hào)與功能，安裝時(shí)間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時(shí)間在6周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失??；手術(shù)前應(yīng)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號(hào)誘發(fā)意外起搏，術(shù)后應(yīng)重新評(píng)估起搏器功能。

長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常和休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉和鉀。

2、呼吸系統(tǒng)

肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡原因，術(shù)前應(yīng)明確肺疾病的類型及嚴(yán)重程度，結(jié)合手術(shù)部位、持續(xù)時(shí)間等因素，對(duì)肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險(xiǎn)性做出判斷，加強(qiáng)術(shù)前有關(guān)處理可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。麻醉前應(yīng)了解病人有無呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈1～2 周后方能手術(shù)，否則術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高出四倍。

臨床評(píng)估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：

①.呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。②.慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù) 3 個(gè)月時(shí)間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。

③.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對(duì)感染的抵抗力降低。④.哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。

⑤.吸煙：10～20支/日，即使是青年人肺功能開始就有變化，20 支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術(shù)前戒煙24～48小時(shí)，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)至少應(yīng)要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。

⑥.高齡：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實(shí)質(zhì)性病變?yōu)槎嘁?，它可繼發(fā)引起肺動(dòng)脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險(xiǎn)原因之一，須做好細(xì)致的術(shù)前工作。

肺功能評(píng)估：對(duì)于肺功能差遜的病人，術(shù)前必須行肺功能的檢查，但一些簡(jiǎn)易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：

①.屏氣試驗(yàn)：20秒以上，麻醉無特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時(shí)間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據(jù)臨床情況而確定。

②.吹氣試驗(yàn)：被測(cè)者盡力吸氣后，能在3秒內(nèi)全部呼出者，示時(shí)間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。

④.火柴試驗(yàn)：施行時(shí)是將一點(diǎn)燃(紙型)火柴置于病人口前15厘米遠(yuǎn)處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的 80%以下，或是低于時(shí)間(1秒)肺含量85%以下。肺功能檢查與血?dú)夥治觯?/p>

基礎(chǔ)動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谔崾竞途踞t(yī)生病人呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。

阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點(diǎn)，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。

限制性呼吸功能障礙以肺順應(yīng)性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動(dòng)受限等。肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評(píng)價(jià)病人對(duì)治療的反應(yīng)。通過測(cè)定肺機(jī)械力學(xué)及功能性貯備并提供客觀的肺功能評(píng)價(jià)，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗(yàn)可為是否進(jìn)行肺切除提供幫助，但用于預(yù)測(cè)是否可能發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。

一般認(rèn)為：肺活量＜預(yù)計(jì)值的60%，通氣儲(chǔ)量百分比＜70%，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜60%或50%，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的可能性大.五、麻醉管理與復(fù)蘇質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

（一）、麻醉質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：

1、麻醉效果：無痛、肌松、生命體征穩(wěn)定、無明顯應(yīng)激反應(yīng)、病人無嚴(yán)重不適和全麻時(shí)無術(shù)中知曉等；

2、麻醉并發(fā)癥少，麻醉意外發(fā)生率低，無差錯(cuò)事故發(fā)生，麻醉死亡率低或等于零；

3、為手術(shù)提供良好條件．手術(shù)醫(yī)師、病人滿意。

（二）麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

１、全麻效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：

(l)麻醉誘導(dǎo)平順，無缺氧、嗆咳、噪動(dòng)及不良的心血管反應(yīng)，氣管插管順利無損傷。

(2)麻醉維持深淺適度，生命體征穩(wěn)定，無術(shù)中知曉，肌松良好，為手術(shù)提供優(yōu)良的條件，能有效地控制不良的應(yīng)激反應(yīng)，保持肌體內(nèi)分泌功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

(3)麻醉蘇醒期平穩(wěn)，無蘇醒延遲，呼吸、循環(huán)等監(jiān)測(cè)正常，肌 張力恢復(fù)良好，氣管導(dǎo)管的拔管時(shí)機(jī)恰當(dāng)，無缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房。

(4)麻醉后隨訪無并發(fā)癥。

Ⅱ級(jí)；

(1)麻醉誘導(dǎo)稍有嗆咳、躁動(dòng)和血液動(dòng)力學(xué)改變；

(2)麻醉維持期對(duì)麻醉深度調(diào)節(jié)不夠熟練，血液動(dòng)力學(xué)有改變，肌松尚可，配合手術(shù)欠理想；

(3)麻醉結(jié)束，縫皮時(shí)病人略有躁動(dòng)，血壓，呼吸稍有不平穩(wěn)；

(4)難以防止的輕度并發(fā)癥。

Ⅲ級(jí)：

(1)麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)，氣管插管有嗆咳、躁動(dòng)，血液動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)明顯：

(2)麻醉維持期對(duì)麻醉深度掌握不熟練，應(yīng)激反應(yīng)未予控制，生命體征時(shí)有不平穩(wěn)，肌松欠佳，配合手術(shù)勉強(qiáng)：

(3)麻醉結(jié)束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時(shí)病人躁動(dòng)、嗆咳，被迫進(jìn)行拔管，拔管后呼吸功能恢復(fù)欠佳；

(4)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

２、椎管內(nèi)麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：麻醉完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥；

Ⅱ級(jí)：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥；

Ⅲ級(jí)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)。

Ⅳ級(jí)：改用其它麻醉方法。

３、神經(jīng)阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

Ⅰ級(jí)：神經(jīng)阻滯完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件：生命體征穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生；

Ⅱ級(jí)：神經(jīng)阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩(wěn)定，有輕度并發(fā)癥發(fā)生；

Ⅲ級(jí)：神經(jīng)阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)；

Ⅳ級(jí)：改用其它麻醉方法。

（三）、麻醉病人轉(zhuǎn)出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)：

一旦手術(shù)結(jié)束，麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)手術(shù)麻醉期間病人總體情況的評(píng)判,參考麻醉前評(píng)估以及手術(shù)結(jié)束時(shí)病人實(shí)際所處狀態(tài)優(yōu)劣，特別是呼吸，循環(huán)、意識(shí)水平等要素觀測(cè)結(jié)果，迅速對(duì)病人能否轉(zhuǎn)出手術(shù)室及其去向(如送運(yùn)原病房、麻醉后恢復(fù)室或重癥監(jiān)測(cè)治療室)作出客觀、正確的決斷，使得病人能安全度過手術(shù)麻醉后恢復(fù)期。

1、麻醉后病人恢復(fù)情況評(píng)定

除了集中對(duì)呼吸、循環(huán)、肌張力和神志方面進(jìn)行評(píng)定外，還應(yīng)結(jié)合不同麻醉方法的特點(diǎn)，有所側(cè)重，尤其是注意有無嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

(1)全麻病人恢復(fù)情況(包括氣管內(nèi)麻醉和靜脈麻醉者)

手術(shù)結(jié)束病人拔除氣管導(dǎo)管前和／或停止靜脈注射麻醉藥后)可通過計(jì)分法評(píng)定病人麻醉后恢復(fù)程度和質(zhì)量，對(duì)恢復(fù)緩慢者可進(jìn)行必要的治療,如肌松藥的拮抗或繼續(xù)予以呼吸支持等。麻醉恢復(fù)情況評(píng)分可參照以下標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)最好者為9分。

(2）椎管內(nèi)麻醉病人恢復(fù)情況 一般情況下若能在推管內(nèi)麻醉下順利完成手術(shù)，且麻醉平穩(wěn)、效果良好的病人，手術(shù)后會(huì)在短時(shí)間內(nèi)從麻醉狀態(tài)下完全恢復(fù)過來。但鑒于術(shù)后短時(shí)間內(nèi)椎管內(nèi)麻醉藥及術(shù)中麻醉輔助藥的殘余作用，尤其是對(duì)那些麻醉管理困難，術(shù)中呼吸循環(huán)功能變異較大的患者，手術(shù)結(jié)束時(shí)要對(duì)其麻醉恢復(fù)情況作一正確評(píng)估，特別要注意麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)早治療／處理。(3)神經(jīng)阻滯麻醉病人恢復(fù)情況

臨床上常采用的神經(jīng)阻滯包括頸叢神經(jīng)(深、淺叢神經(jīng))阻滯、臂神經(jīng)叢阻滯(肌間溝法和腋路法)以及坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯等。通常在實(shí)施這些麻醉技術(shù)操作時(shí)，若注藥過程中或注藥后短時(shí)間內(nèi)病人無不良反應(yīng)(如局麻藥過敏或中毒，誤入血管內(nèi)等)，且安全平穩(wěn)地度過手術(shù)期，手術(shù)結(jié)束后往往麻醉藥作用已基本消失，即便有麻醉藥的殘余作用也不會(huì)對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)構(gòu)成大的威脅。盡管如此，麻醉醫(yī)師仍須在手術(shù)結(jié)束時(shí)認(rèn)真評(píng)定病人麻醉恢復(fù)情況，尤其要注意有無下列征象：

麻醉平面過廣——麻醉藥誤入椎管內(nèi)造成高位硬膜外阻滯或“全脊麻”；

局麻藥過敏體征；

喉返神經(jīng)損傷／麻痹——表現(xiàn)為聲音嘶??；

霍納氏綜合征；

氣胸——肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)損傷胸膜頂；

局部血腫／出血——推動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈損傷；

肌張力——術(shù)后肢體肌麻痹漸進(jìn)性加重或長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)不良往往提示神經(jīng)損傷。

2、手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送普通病房標(biāo)準(zhǔn)

絕大多數(shù)病人手術(shù)結(jié)束后被送回原病房．即普通病房。在那里他們將接受一般的護(hù)理和監(jiān)測(cè)，度過手術(shù)麻醉后恢復(fù)期，鑒于普通病房的工作性質(zhì)，人員及硬件設(shè)備的配置，無法對(duì)麻醉后需嚴(yán)密觀察或監(jiān)護(hù)的手術(shù)病人提供更高層次的診療服務(wù)。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)結(jié)束時(shí)根據(jù)病人實(shí)際情況(生命體征，麻醉狀態(tài)的恢復(fù)等)，醫(yī)院的現(xiàn)有條件，決定病人去向，確保病人恢復(fù)期安全。術(shù)后麻醉病人能否送回普通病房，其標(biāo)準(zhǔn)可參考生命體征穩(wěn)定程度和病情總體狀況兩方面加以評(píng)判：

(1)根據(jù)生命體征穩(wěn)定程度評(píng)定 可將病人術(shù)后生命體征(血壓、心率、呼吸)穩(wěn)定程度大致分成四級(jí)，粗略衡量麻醉病人是否達(dá)到轉(zhuǎn)送普通病房的標(biāo)準(zhǔn)： Ⅰ級(jí)——生命體征穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情或麻醉恢復(fù)情況，也不需要進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的病人； Ⅱ級(jí)——術(shù)后生命體征穩(wěn)定，但為防止意外而須予以某些必要監(jiān)測(cè)(如脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè))和治療(如吸氧)的病人； Ⅲ級(jí)———生命體征雖穩(wěn)定，但仍需進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)(如中心靜脈壓、撓動(dòng)脈測(cè)壓等)，且麻醉處于較深狀態(tài)需加強(qiáng)護(hù)理的病人； Ⅳ級(jí)——生命體征明顯紊亂(如低血壓，心律失常等)和／或受麻醉藥殘余作用影響較明顯，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療的病人。

Ⅰ～Ⅱ級(jí)病人可送回普通病房，對(duì)于Ⅲ級(jí)病人普通病房難以滿足其監(jiān)測(cè)及嚴(yán)密觀察病情變化的要求，Ⅳ級(jí)病人切勿送原病房。

(2)根據(jù)病情總體情況評(píng)定 手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉病人若總體情況能達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)，即可直接送返普通病房：

一般情況：神志清楚，定向力恢復(fù)，能辨認(rèn)時(shí)間和地點(diǎn)。能接受指令性動(dòng)作。肌張力恢復(fù)／接近正常。平臥位抬頭能持續(xù)5秒鐘以上。無急性麻醉和／或手術(shù)并發(fā)癥，如呼吸道水腫、神經(jīng)損傷、內(nèi)出血、惡心和嘔吐等；

循環(huán)：血壓、心率穩(wěn)定，末梢循環(huán)良好。心電圖無明顯心律失常和／或 ST-T改變；

呼吸：呼吸道通暢。保護(hù)性吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，無需安放口咽或鼻咽通氣道，通氣功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范圍或達(dá)到術(shù)前水平，PaO2不低丁70mmHg，SpO2＞95％；其他方面：胸/肺X線片無特殊異常，尿量在25ml／h以上，血漿電解質(zhì)及血球壓積(HcT)測(cè)定值在正常范圍內(nèi)。術(shù)中最后一次應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜／催眠藥無異常發(fā)觀。且已觀察30min以上?？偠灾彩中g(shù)結(jié)束麻醉病人能達(dá)到：①醒覺和警覺狀態(tài)，能辯認(rèn)時(shí)間、人物的地點(diǎn)；②血壓、脈搏平穩(wěn)，或血壓雖比麻醉前低，但不超過20mmHg(收縮壓＞90mmHg)；③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常；④能自動(dòng)或按指令活動(dòng)四肢／抬頭；⑤末梢循環(huán)良好，皮膚紅潤(rùn)、溫暖等，皆可直接送返原病房。

3、手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)

有些情況下，手術(shù)后的麻醉病人鑒于手術(shù)、麻醉及病情等諸多因素，須直接送往重癥監(jiān)護(hù)室(Intensivc Care Unit ICU)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療，主要涉及到；

手術(shù)復(fù)雜且時(shí)間冗長(zhǎng)，病情較重且麻醉管理困難的病人；

心內(nèi)直視手術(shù)后的病人；

手術(shù)麻醉中或術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者；

術(shù)后病人全身情況不穩(wěn)定，需嚴(yán)密觀察的病人；

嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后需要監(jiān)測(cè)重要器官功能者；

休克或心衰病人需行心血管功能支持療法者：

急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差術(shù)后需予以機(jī)械通氣呼吸支持者；

敗血癥/中毒、水/電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重失衡的病人；

器官移植手術(shù)麻醉后的病人；

手術(shù)麻醉期間曾發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐牟E停的病人；

4、手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送麻醉后恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)

麻醉后恢復(fù)室(Recovery Room）是麻醉病人術(shù)后轉(zhuǎn)出手術(shù)室后的第一站。在恢復(fù)室中麻醉醫(yī)師經(jīng)過一段時(shí)間觀察，根據(jù)病人麻醉恢復(fù)情況和病情的輕、重程度，再?zèng)Q斷病人的去向，即直接送返普通病房或轉(zhuǎn)送ICU。待病人完全脫離麻醉狀態(tài)且整體情況穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)回普通病房。

5、手術(shù)麻醉后病人回普通病房交接班內(nèi)容

手術(shù)麻醉后病人送至普通病房時(shí)，責(zé)任麻醉醫(yī)師應(yīng)以書面(麻醉記錄單)和／或口頭方式向值班醫(yī)師／病房護(hù)士詳細(xì)交班，內(nèi)容主要包括：所采用的麻醉方法及最終所施手術(shù)名稱；術(shù)中麻醉管理、失血量、輸液／血量和尿量、術(shù)中特殊情況及處理經(jīng)過、恢復(fù)期應(yīng)注意的重點(diǎn)問題等。

門診病人手術(shù)／麻醉后離院標(biāo)準(zhǔn)

門診病人手術(shù)麻醉后的一項(xiàng)特殊要求，就是能盡快離院。而病人能否離院則要依據(jù)綜合評(píng)估主要生命體征、并發(fā)癥、神志、創(chuàng)面滲／出血、生理反應(yīng)能力及功能、消化道癥狀(惡心／嘔吐)、疼痛控制程度以及心血管功能穩(wěn)定與否等各方面情況，作出正確的判斷。對(duì)情況嚴(yán)重或復(fù)雜的病人非但不能盡快離院，必要時(shí)還應(yīng)收住入院，進(jìn)一步觀察、治療。

1、離院標(biāo)準(zhǔn)（Chung’s麻醉后離院評(píng)分表）：病人意識(shí)和定向力恢復(fù)，肢體的感覺和肌張力恢復(fù)正常，呼吸／循環(huán)功能正常，坐起或走動(dòng)后無明顯眩暈、惡心或／和嘔吐，閉眼站立時(shí)無搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象。

2、患兒離院標(biāo)準(zhǔn)：門診小兒手術(shù)一般要求術(shù)后患兒能迅速恢復(fù)，早期活動(dòng)，以便盡早離院。離院標(biāo)準(zhǔn)主要涉及幾個(gè)方面：充滿活力，無呼吸抑制，能經(jīng)口進(jìn)飲／食；咳嗽及咽喉反射敏感，無嚴(yán)重惡心／嘔吐；能達(dá)到同齡組兒童行走活動(dòng)能力，無眩暈；留觀期間知覺狀態(tài)良好。除此之外，小兒離院需有人護(hù)送回家，同時(shí)留下住址和／或通信地址(電話號(hào)碼)，以防離院后出現(xiàn)并發(fā)癥。

3、其他需注意的問題：全麻或榷管內(nèi)麻醉后病人，盡管已達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)，但仍需有人陪伴回家，以防意外。并要求病人：(1)至少24小時(shí)內(nèi)不得飲酒、駕車和操作復(fù)雜機(jī)器或儀器，不得參與工作討論和決策；(2)飲食從少量清淡流質(zhì)開始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。

第三篇：患者病情評(píng)估制度

患者病情評(píng)估制度

患者病情評(píng)估是為了全面把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制定適宜患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。

1、執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。每一個(gè)專業(yè)進(jìn)行的評(píng)估要在其執(zhí)業(yè)、執(zhí)照、適當(dāng)?shù)姆?、法?guī)范圍內(nèi)進(jìn)行。

2、患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門、急診患者評(píng)估、住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重患者評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。對(duì)于外院評(píng)估資料超過30天者要重新評(píng)估，30天以內(nèi)的資料醫(yī)師可酌情采納。

3、醫(yī)院有患者評(píng)估程序，其中包括評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等內(nèi)容。

4、患者評(píng)估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作的醫(yī)師、護(hù)士適宜使用的，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供支持。醫(yī)師應(yīng)將各階段評(píng)估內(nèi)容記錄在病歷中，護(hù)士對(duì)患者評(píng)估要有記錄。

5、醫(yī)師、護(hù)士要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成住院患者各階段的各項(xiàng)評(píng)估。

6、當(dāng)患者將院外完成的評(píng)估帶入醫(yī)院時(shí)，如果間隔時(shí)間未超出醫(yī)院規(guī)定的范圍，可作為參考資料，但要對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行復(fù)審，如：院外評(píng)估的記錄時(shí)間；重要發(fā)現(xiàn)；患者的病情及治療護(hù)理計(jì)劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項(xiàng)發(fā)生改變，均要重新進(jìn)行評(píng)估，對(duì)評(píng)估所發(fā)現(xiàn)的任何變化都要記錄。

7、評(píng)估的內(nèi)容和異常發(fā)現(xiàn)要記錄在病歷中，具體內(nèi)容包括：住院患者的醫(yī)療與護(hù)理評(píng)估必須記錄在病程中；醫(yī)療、護(hù)理及其他有意義的評(píng)估要有規(guī)范的記錄；手術(shù)前患者的初始醫(yī)療評(píng)估及各種相關(guān)診斷、檢查結(jié)果必須記錄在病歷中。

8、初始評(píng)估如果顯示患者有營養(yǎng)或功能方面的需求時(shí)，應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)一步評(píng)估。評(píng)估結(jié)果及根據(jù)評(píng)估做出的處理要在病程記錄中體現(xiàn)。

9、初始評(píng)估的內(nèi)容還包括決定是否需要進(jìn)行其他的專科評(píng)估。

10、再評(píng)估（即通常所講的病程記錄）：對(duì)于初始評(píng)估后在治療中出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、藥物毒副作用、輸血反應(yīng)及其他需要特殊評(píng)估事件的情況下需要進(jìn)行再評(píng)估。對(duì)所有住院患者在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)所需記錄哪些內(nèi)容，按照《病歷書寫規(guī)范要求》執(zhí)行。再評(píng)估的結(jié)果要記錄在病歷中。

11、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等途徑，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、社會(huì)狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫(yī)師應(yīng)對(duì)評(píng)估數(shù)據(jù)、信息進(jìn)行分析和整合，確定治療的優(yōu)先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

12、在整個(gè)評(píng)估過程中，醫(yī)護(hù)人員要尊重患者并注意患者隱私的保護(hù)；評(píng)估結(jié)果要及時(shí)告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時(shí)有決策權(quán)。

13、放射科醫(yī)師、檢驗(yàn)醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其它輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評(píng)估資格，但有權(quán)發(fā)出報(bào)告。其檢查報(bào)告是臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。

14、培訓(xùn)監(jiān)督考核機(jī)制

14.1對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評(píng)估培訓(xùn)，提高評(píng)估工作質(zhì)量。

14.2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與績(jī)效考核掛鉤。

14.3醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門對(duì)患者病情評(píng)估工作開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

14.4對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第四篇：遂川縣中醫(yī)院患者病情評(píng)估制度

遂川縣中醫(yī)院患者病情評(píng)估制度

一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

三、患者病情評(píng)估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。

五、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)

（一）在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。

（二）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

（三）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。

（四）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。

六、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估

（一）醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。

（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫《患者病情評(píng)估表》。

（三）手術(shù)患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。

（五）住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。

（六）患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

（七）對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。

七、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估

（一）初次評(píng)估：

1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2．鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評(píng)估

1．護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2．在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

八、教育監(jiān)督考核機(jī)制

（一）對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育，提高評(píng)估工作質(zhì)量。

（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。

（三）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門對(duì)患者病情評(píng)估工作開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

（四）對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第五篇：病情評(píng)估檢查總結(jié)

病情評(píng)估檢查總結(jié)

2013年3月27日至4月1日醫(yī)教科對(duì)運(yùn)行病歷病情評(píng)估進(jìn)行抽查，結(jié)果如下：神經(jīng)內(nèi)科血栓一病區(qū)抽查病歷3份，2 份未填寫住院病人病情評(píng)估；神經(jīng)內(nèi)科血栓二病區(qū)抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評(píng)估；神經(jīng)內(nèi)科血栓三病區(qū)抽查病歷3份，1份未填寫住院病人病情評(píng)估；神經(jīng)內(nèi)科血栓四病區(qū)抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評(píng)估；神經(jīng)內(nèi)科血栓五病區(qū)抽查病歷3份，填寫住院病人病情評(píng)估完整；外科一病區(qū)抽查病歷2份，填寫住院病人病情評(píng)估完整； 外科二病區(qū)抽查病歷4份，1份住院病人病情評(píng)估填寫不完整（只有患者簽字，無具體內(nèi)容）；婦產(chǎn)科抽查病歷3份，填寫住院病人病情評(píng)估完整。

總結(jié)：神經(jīng)內(nèi)科一、二、三、四病區(qū)、外科二病區(qū)部分運(yùn)行病歷未按要求在時(shí)限內(nèi)完成住院病人病情評(píng)估表填寫。雖然實(shí)質(zhì)工作已做，并已為診療方案提供依據(jù)，但仍需及時(shí)反應(yīng)于病歷中，進(jìn)一步完善病歷，提高病歷質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療糾紛。建議各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《云南省交通中心醫(yī)院患者病情評(píng)估管理制度》，按要求、時(shí)限完成病情評(píng)估，為制定適宜診療方案提供依據(jù)。云南省交通中心醫(yī)院醫(yī)教科

患者病情評(píng)估2012總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)務(wù)科通過對(duì)各科室抽取相應(yīng)病例數(shù)，檢查患者病情評(píng)估管理制度執(zhí)行情況，定期考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。檢查中大部分科室病情評(píng)估制度執(zhí)行較好。個(gè)別科室，個(gè)別病例中患者病情評(píng)估表存在缺陷。

一、各科室做的好的地方：

1、住院患者在住院期間均由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

2、對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者等均在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。

3、定期參與考核，及時(shí)糾正評(píng)估缺陷，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。

二、持續(xù)改進(jìn)措施：

1、在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)做好患者入院病情評(píng)估，手術(shù)患者做好術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并詳細(xì)填寫各項(xiàng)目。

2、患者病情危重、病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估，記入病程記錄中。

醫(yī)務(wù)科

2012.12.16

患者病情評(píng)估2010總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)務(wù)科通過對(duì)各病房抽取相應(yīng)病例數(shù)，檢查患者病情評(píng)估管理制度執(zhí)行情況，定期考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。檢查中大部分科室病情評(píng)估制度執(zhí)行較好。個(gè)別科室，個(gè)別病例中患者病情評(píng)估表存在缺陷。

各科室做的好的地方：

1、住院患者在住院期間均由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

2、對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者等均在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。

3、定期參與考核持續(xù)改進(jìn)措施

1、在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)做好患者入院病情評(píng)估，手術(shù)患 者做好術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并詳細(xì)填寫各項(xiàng)目。

2、患者病情危重，病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估，記入病 程記錄中。

醫(yī)務(wù)科

持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。