第一篇：麻醉術(shù)前病情評估制度(4.7.2.1)

麻醉科病情評估制度(4.7.2.1)

1、依據(jù)衛(wèi)生部及醫(yī)院病情評估制度，結(jié)合麻醉科專業(yè)特點，制定科室麻醉病情評估制度。

2、麻醉前或臨床診療前麻醉醫(yī)師應(yīng)親自訪視病人，同時對病人依據(jù)專業(yè)病情評估標準進行評估。我科現(xiàn)階段病情評估以中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《臨床麻醉指南》、中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會《疼痛診療技術(shù)規(guī)范》、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會近年陸續(xù)公布的臨床麻醉診療指南等專業(yè)標準或規(guī)范為基礎(chǔ)，根據(jù)科室環(huán)境、設(shè)備、技術(shù)特點確定

3、麻醉病情評估應(yīng)當包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三個環(huán)節(jié)。麻醉前病情評估主要是病人合并癥及其對麻醉診療活動醫(yī)療風(fēng)險評估；麻醉中評估主要是對病情演變、麻醉診療操作及手術(shù)操作等對病人生理功能影響的評估；麻醉后評估主要是對麻醉診療效果與麻醉并發(fā)癥風(fēng)險的評估。

4、麻醉病情評估是以病人詳細病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ)，以擬行手術(shù)、麻醉治療操作、使用設(shè)備和自身技術(shù)水平為依據(jù)，對病人診療過程中病情演變、相關(guān)并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風(fēng)險及后果進行預(yù)測，所有預(yù)測結(jié)果及其防范措施應(yīng)當記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說明。

5、鑒于麻醉科臨床工作特點，從病人安全與科室協(xié)調(diào)角度考慮，麻醉科醫(yī)師在病情評估中缺乏必要的輔助檢查資料應(yīng)首先向主管醫(yī)師說明，必要時可親自下達醫(yī)囑補充相關(guān)資料。若相關(guān)病情評估資料涉及病人安全應(yīng)暫緩手術(shù)或診療操作，待評估資料齊全后方可進行手術(shù)麻醉或診療。

6、手術(shù)麻醉病人麻醉前病情評估以ASA病情評估為標準，ASA Ⅲ 級及其以上者應(yīng)當按要求適時向上級醫(yī)師匯報；科主任根據(jù)匯報情況，經(jīng)與相關(guān)專業(yè)科室科主任溝通協(xié)商，確定麻醉前病歷討論或呈報醫(yī)務(wù)科。涉及新技術(shù)項目、臨床教學(xué)和特殊危重手術(shù)或診療病人病情評估結(jié)果應(yīng)當由科主任審核，必要時上報醫(yī)務(wù)科和主管院長審核。

7、麻醉診療病人（包括無痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術(shù)等）在實施診療操作前應(yīng)當認真閱讀病歷資料，有效追述麻醉相關(guān)病史并重點查體；門診患者則應(yīng)當親自病史詢問與查體，完善相關(guān)輔助檢查后有效評估患者心肺功能，尤其是患者對麻醉診療耐受水平。高風(fēng)險麻醉診療應(yīng)當請示上級醫(yī)院并有效與患者及親屬、相關(guān)診療醫(yī)師溝通協(xié)調(diào)，有效降低麻醉診療的風(fēng)險。

8、所有手術(shù)麻醉與麻醉診療方案與實施均應(yīng)以病情評估結(jié)果為基礎(chǔ)確定，麻醉與診療方案須包括評估風(fēng)險防治措施、應(yīng)急處理流程與病情知情同意等內(nèi)容。極高風(fēng)險患者麻醉與診療須經(jīng)科室討論且由二名以麻醉醫(yī)師共同負責(zé)實施。

9、任何人、任何時間與任何麻醉或診療活動均應(yīng)確保病人病情進行有效評估，科室質(zhì)控小組成員依據(jù)相關(guān)考核規(guī)定對病情評估進行動態(tài)考核，考核結(jié)果納入個人績效考核，違規(guī)操作與麻醉管理導(dǎo)致病人損害麻醉醫(yī)師個人按規(guī)定承擔相關(guān)地處罰。

10、麻醉醫(yī)師應(yīng)當針對日常病人病情評估中出現(xiàn)的新問題不斷提出完善措施，經(jīng)科室質(zhì)控小組討論并由科主任呈報職能部門審批，定期修定麻醉及診療病人病情評估標準，以最大限度地維護病人安全。

第二篇：麻醉前病情評估麻醉風(fēng)險評估教案

麻醉前病情評估

【麻醉前評估的內(nèi)容】

1.獲得有關(guān)病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況，進行分析和判斷，以完善術(shù)前準備并制定合適的麻醉方案。必要時就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共識。

2.指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及疼痛處理的事項，以減輕患者的焦慮和促進恢復(fù)。

【麻醉前評估的時間】平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前。

【麻醉前的評估的重點】 循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能。【麻醉前評估的結(jié)果】

1.根據(jù)病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術(shù)時機(何時手術(shù)、禁食起始時間)； 2.在無必要進行其它檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求；

3.填寫術(shù)前訪視單，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案(如有無特殊麻醉監(jiān)測設(shè)備功輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無特殊監(jiān)護需要，有無轉(zhuǎn)入ICU必要，有無術(shù)后進行機械輔助通氣需要、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等；

4.進行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意書》上簽字以示對麻醉風(fēng)險知情同意。

評估麻醉風(fēng)險

根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為六級：

ASAⅠ級：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，—能耐受麻醉和手術(shù)；

ASAⅡ級：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日常活動不受限制，—能耐受一般麻醉和手術(shù)；

ASA Ⅲ級：指病人重要器官功能病變嚴重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒邮芟?，但尚能完成，―對施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮；

ASA Ⅳ級：指病人的重要器官功能病變嚴重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險；

ASAⅤ級：指病人病情已達瀕死階段，不論手術(shù)與否難以存活24小時—手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險； ASAⅥ級：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻。

如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險大于平診手術(shù)。心血管系統(tǒng)

1.心功能分級：對心功能評定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對運動量的耐受程度來衡量。目前常采用紐約心臟病學(xué)會(NYHA)四級分類法(表1-3)。I、II級病人進行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。

表1-3 NYHA心功能分級法 分級標 準

Ⅰ

體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７Α⑿募潞秃粑щy Ⅱ

日?；顒虞p度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適 Ⅲ

體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，休息后尚感舒適

Ⅳ

休息時也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動增加不適感

有創(chuàng)或無創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分數(shù)(ejection fraction，EF)、左室舒張末期壓(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指數(shù)(cardiac index，CI)等一些客觀的指標。心功能分級與心功能檢查之間存在對應(yīng)關(guān)系如表1-4所述。表1-4 心功能分級與心功能檢查之間關(guān)系

心功能分級

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ EF

＞0.55

0.5～0.4

0.3

0.2 靜息時LVEDP(mmHg)

正常(≤12)

≤1

2＞12

＞12 運動時LVEDP(mmHg)

正常(≤12)

正?；颍?2

＞12

＞12 CI[L/(min.m2)]

＞2.5

約2.5

約2.0

約1.5 注：二尖瓣正常時，PCWP=LVEDP 2.對心臟氧供需平衡的評估：應(yīng)注意運動量、運動極限與心絞痛發(fā)作之間的關(guān)系，心絞痛、冠心病治療用藥情況，24小時動態(tài)心電圖、心臟平板運動試驗可提供有價值的信息。體格檢查中應(yīng)注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無心衰的表現(xiàn)。

先天性心臟病的麻醉風(fēng)險主要與心功能及是否合并肺動脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)。如果同時伴有肺動脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)。已施行手術(shù)矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補術(shù)后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產(chǎn)生完全性傳導(dǎo)阻滯，法四病人術(shù)后大多數(shù)殘留右室功能障礙，左束支傳導(dǎo)阻滯，右室流出道梗阻或肺動脈分支狹窄，可能誘發(fā)右心功能不全和心律失常，少數(shù)病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術(shù)前有必要行超聲心動圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時請心內(nèi)科會診。

高血壓病人的危險性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。只要不并存冠狀動脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經(jīng)過充分術(shù)前準備和恰當麻醉處理，耐受力仍屬良好。凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善?？垢哐獕核幬锟沙掷m(xù)用至手術(shù)當日。

對在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動脈硬化、不明原因的心動過速和疲勞的病況時，應(yīng)高度懷疑并存缺血性心臟病，準確評估是否存在心肌缺血對預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥非常重要。術(shù)前有心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動量與未來心臟事件的相對風(fēng)險有關(guān)。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在4～6周。一般人群的圍術(shù)期心梗發(fā)生率為0.7%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率6%～37%。二個月內(nèi)有充血性心力衰竭以及6個月內(nèi)有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術(shù)或介入治療者)的心臟病患者，不宜進行擇期手術(shù)。

對麻醉處理有影響的心律失常包括：心房顫動、心房撲動，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)阻滯)，術(shù)前需做好心臟起搏器準備；無癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特處理。在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動量時密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術(shù)前必須用藥物加以控制。

安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號與功能，安裝時間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時間在6周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失??；手術(shù)前應(yīng)請專科醫(yī)生會診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號誘發(fā)意外起搏，術(shù)后應(yīng)重新評估起搏器功能。

長期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常和休克，應(yīng)及時補充鈉和鉀。

二、呼吸系統(tǒng)

肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡原因，術(shù)前應(yīng)明確肺疾病的類型及嚴重程度，結(jié)合手術(shù)部位、持續(xù)時間等因素，對肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險性做出判斷，加強術(shù)前有關(guān)處理可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。

麻醉前應(yīng)了解病人有無呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈1～2 周后方能手術(shù)，否則術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高出四倍。

臨床評估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有： 1.呼吸困難：活動后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標。

2.慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù) 3 個月時間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。

3.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對感染的抵抗力降低。4.哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。

5.吸煙：10～20支/日，即使是青年人肺功能開始就有變化，20 支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術(shù)前戒煙24～48小時，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)至少應(yīng)要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。

6.高齡：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實質(zhì)性病變?yōu)槎嘁姡衫^發(fā)引起肺動脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險原因之一，須做好細致的術(shù)前工作。

肺功能評估：對于肺功能差遜的病人，術(shù)前必須行肺功能的檢查，但一些簡易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：

1.屏氣試驗：20秒以上，麻醉無特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據(jù)臨床情況而確定。

2.吹氣試驗：被測者盡力吸氣后，能在3秒內(nèi)全部呼出者，示時間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。

3.火柴試驗：施行時是將一點燃(紙型)火柴置于病人口前15厘米遠處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的 80%以下，或是低于時間(1秒)肺含量85%以下。肺功能檢查與血氣分析：

基礎(chǔ)動脈血氣分析有助于提示和警示醫(yī)生病人呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。

阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。

限制性呼吸功能障礙以肺順應(yīng)性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動受限等。

肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評價病人對治療的反應(yīng)。通過測定肺機械力學(xué)及功能性貯備并提供客觀的肺功能評價，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗可為是否進行肺切除提供幫助，但用于預(yù)測是否可能發(fā)生術(shù)后嚴重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。

一般認為：肺活量＜預(yù)計值的60%，通氣儲量百分比＜70%，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜60%或50%，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的可能性大，見表1-5～表1-8。表1-5 肺功能檢查結(jié)果與預(yù)計術(shù)后肺功能不全的危險指標

肺功能檢查項目

正常值

高度危險值 肺活量(VC)

2.44～3.47L

＜ 1.0L 第1秒時間肺活量(FEV1)

2.83L

＜ 0.5L 最大呼氣流率(MEFR)

336～288L/min

＜ 100L/min 最大通氣量(MVV)

82.5～104L/min

＜ 50L/min 動脈血氧分壓(PaO2，mmHg)75～100

＜ 55 動脈血CO2分壓(PaCO2，mmHg)35～45

＞ 45 表1-6 呼吸系統(tǒng)疾病肺功能測定指標

肺總量(TLC)

FRC

RV

VC

FEV1.0

FEV1.0/FVC

肺CO彌散功能 阻塞性疾病

無改變或增加

增加

增加

無改變或減少

降低

降低

無改變或降低 限制性疾病

降低

減低

降低

減低 表1-7 肺功能測定與手術(shù)危險性評估表 項目 肺功能測定

手術(shù)危險性大的指標

總肺功能 動脈血氣 高碳酸血癥

FEV1.0＜0.85L 肺量計 FEV1.0＜2L

MVV＜50%預(yù)計值

單側(cè)肺功能 肺容量 RV/TLC＞50%

左右分側(cè)

預(yù)計術(shù)后FEV1.0＜0.85L 肺功能

或大于70%的血流流向患側(cè)

表1-8 三種肺切除術(shù)的肺功能最低安全標準

全肺切除

測定內(nèi)容 單位 正常值

最低安全標準值

無改變或降低

無改變或增加

降低

肺葉切除

肺段切除肺活檢

MVV L/min ＞100 ＞70 40～70 40 MVV 預(yù)計值% 100 ＞55 ＞40 ＞35 FEV1.0 L ＞2 ＞2 ＞1 ＞0.6 FEV1.0 預(yù)計值% 100 ＞55 40～50 ＞40

三、肝臟

肝臟僅占全身體重的2%，但接受的血流量是心排血量的20%，肝動脈供給肝臟血流的25%和需氧量的50%，門靜脈提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝臟疾病的嚴重程度可通過Child分級標準來評估圍手術(shù)期危險。見表1-9。表1-9 改良Child分級

白蛋白(g/L

膽紅素(mg/dl)

腹水

肝性腦病

凝血酶原延長時間 A

＞35

＜2.0

無

無

＜2.0 B

30～35

2.0～3.0

已控制

輕度

2.0～3.0 C

＜30

＞3.0

未控制

嚴重

＞3.0 絕大多數(shù)全麻及局麻藥對肝臟均有暫時影響，手術(shù)創(chuàng)傷、失血、低血壓、低氧血癥或長時間使用血管收縮藥等可導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足，嚴重時可引起肝細胞損害。肝功能極其多樣復(fù)雜，但對于麻醉則以凝血機制和解毒功能最為重要。1.輕度肝功能不全病人，對麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大。

2.中度肝功能不全或瀕于失代償病人，麻醉耐受力顯著減退，需經(jīng)較長時間的嚴格準備，方可施行擇期手術(shù)。

3.急性肝炎病人，術(shù)中、術(shù)后易發(fā)凝血機制障礙、休克等并發(fā)癥，預(yù)后極為不良，除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌手術(shù)。

四、腎臟

腎臟重量僅占全身體重的0.5%，但腎血流量是心排血量的20%，當腎動脈壓在80～160mmHg范圍內(nèi)波動時腎臟雖有自身調(diào)節(jié)功能以維持腎血流量恒定，但外源性影響如交感縮血管作用、腎素-血管緊張素系統(tǒng)仍可引起腎血流的變化，因此，應(yīng)重視急性腎功衰的防治。

老年或并存高血壓、動脈硬化、嚴重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并發(fā)腎功能不全，應(yīng)進行尿常規(guī)及腎功能檢查，以評估對麻醉和手術(shù)的耐受能力。麻醉前應(yīng)查明腎病的病因如腎小球腎炎、糖尿病性腎病、多囊腎，判斷腎功能的狀況，腎病病人擇期手術(shù)應(yīng)推遲至急性病程消退。

尿常規(guī)檢查有助于對一般腎功能進行評價，晨尿比重＞1.018提示腎濃縮功能正常，肌酐測定是檢驗?zāi)I小球濾過率的可靠指標，也是鑒別急性腎衰的主要指標之一。血肌酐(Cr)濃度上升一倍時，腎小球濾過率即下降一半。血肌酐清除率(Ccr)是推測腎儲備功能的最佳指標。其正常值為80～120ml/min，Ccr50～80 ml/min為輕度腎功不全。計算公式為Ccr＝｛(140-年齡)×體重(kg)｝/72×Cr(男)，Ccr＝｛(140-年齡)×體重(kg)｝/72×Cr×0.85(女)臨床上一般把腎功能分為四期： 1.正常期：檢測結(jié)果均正常；

2.腎功能不全代償期：肝酐消除率降至正常值的50％，肌酐和尿素氮正常；

3.失代償期：肌酐清除率常降至正常值的50%以下，肌酐＞132.6umol/L，尿素氮增高； 4.尿毒癥期：尿素氮＞18.6μmol/L。

正常人尿素氮一般在5.36μmol/L以下，不超過7.14μmol/L。如果尿素氮超過8.9μmol/L，稱為氮質(zhì)血癥，提示腎小球功能受損；如果超過28.6μmol/L，患者可出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀。健康男性血清肌酐值為70～106 μmol/L，女性53～80 μmol/L。根據(jù)血清肌酐濃度可將腎功能損害分為： 1.輕度損害：132.6～221μmol/L； 2.中度損害：229.8～397.8μmol/L； 3.重度損害：＞397.8μmol/L。

五、內(nèi)分泌系統(tǒng)

患有內(nèi)分泌病的手術(shù)病人，全身情況變化較突出，麻醉危險性增加，應(yīng)注意圍麻醉期處理。1.甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)甲狀腺腫病人，麻醉前必須對呼吸受阻的可能性衡量清楚，并籌劃必要措施。2.甲狀腺機能亢進的病人，術(shù)前必須得到良好的準備；病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加、脈博穩(wěn)定在90次/分以下、基礎(chǔ)代謝率+20%以下，便可手術(shù)。

3.糖尿病病人麻醉和手術(shù)，現(xiàn)今已不復(fù)成為嚴重問題。在麻醉時的困難，并非由于高血糖所致，低血糖休克卻是直接威脅病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正常”水平，而應(yīng)稍高于此水平。此種病人常合并動脈血管硬化。血管硬化的心血管效應(yīng)亦應(yīng)是麻醉前應(yīng)予衡量的病情。圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過嚴，因發(fā)生低血糖也可造成嚴重后果。血糖水平與術(shù)前胰島素的使用見第10章《內(nèi)分泌病人及代謝性疾病病人的麻醉》。

4.嗜鉻細胞瘤是腎上腺髓質(zhì)的良性腫瘤，但引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂，病情兇險、變化多端，故可認為是“功能惡性腫瘤”。此種病例主要應(yīng)控制發(fā)作并改善周身狀況以待手術(shù)。

5.腎上腺皮質(zhì)功能不全多由于其他疾病而長期使用激素治療；或由于自身免疫反應(yīng)所致，引起血液中腎上腺皮質(zhì)激素降低, 難以承擔手術(shù)時的應(yīng)激反應(yīng)。故術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加以防治。

六、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

顱內(nèi)壓升高是顱內(nèi)疾患和顱腦外傷時常見體征。慢性顱內(nèi)高壓，可呈現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、乳頭水腫、一側(cè)瞳孔散大等臨床癥狀或體征。麻醉時常多見急性顱內(nèi)高壓，病人往往進入昏迷狀態(tài)?？筛鶕?jù)昏迷程度判斷顱內(nèi)高壓程度?？捎肎lasgow Coma Scale(GCS)昏迷評分來表示昏迷深度。見表1-10。表1-10 Glasgow昏迷量表 檢查項目

睜眼

反應(yīng)

自動睜眼

聞聲睜眼

針刺后睜眼

針刺無反應(yīng) 評分

回答

切題

不切題

答非所問

難辨之聲

毫無反應(yīng) 5

動作

遵囑動作 針刺時有推開動作

有躲避反應(yīng)

有肢體屈曲 有肢體伸直

毫無反應(yīng) 6

七、水和電解質(zhì)

水和電解質(zhì)異常是其他疾病引起的病理生理的結(jié)果，因此麻醉前可借以了解其潛在病情。判斷水和電解質(zhì)異常，須根據(jù)病因、體征及化驗結(jié)果等綜合分析，論定其性質(zhì)是等滲、低滲或高滲性失水，然后采取相應(yīng)方法進行處理。

急診病人水電解質(zhì)平衡失調(diào)以脫水、低鉀或高鉀較多見，對人體生理機能擾亂也較大，一般都為等滲性脫水。多伴有血容量不足。血容量補充以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量和保持血液攜氧能力正常為原則。失血量小于全身血量15%時，可用乳酸鈉林格氏液、血漿代用品等補充，但輸液量須大于失血量2～3倍。

急性低鈉即稀釋性低鈉，可引起腦水腫或腦腫脹。此時須快速利尿使血鈉達130mmol/L，方可麻醉和手術(shù)。由慢性疾病所造成低鈉、常因非短時間內(nèi)可以糾正，同時對麻醉不致產(chǎn)生困難，一般可以不處理。

低鉀時心血管的功能難以保持穩(wěn)定，擇期手術(shù)應(yīng)術(shù)前及早進行補鉀，使血鉀達到 3.5mmol/L以上方能進行手術(shù)。急癥病例可在心電圖監(jiān)測下，連續(xù)輸入含鉀溶液進行麻醉和手術(shù)，維持血清 K+ 濃度，從而使心血管功能穩(wěn)定。但須注意，低鉀病人在擴容后，尿量恢復(fù)到40ml/h 方可補鉀，且速度不宜超過20mmol/h。

高鉀病人，有心律失常時，可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注，或用50%葡萄糖加胰島素10單位靜脈推注，隨后應(yīng)用15%葡萄糖液，每2g糖加1單位胰島素靜滴。

八、麻醉期間藥物相互作用

近代麻醉的發(fā)展是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。要盡量發(fā)揮藥物相互作用的有利方面，避免不利影響。一般而言，大部分藥物將被持續(xù)用于術(shù)前包括術(shù)晨，可能在劑量上有所調(diào)整如抗高血壓藥、胰島素，某些藥物應(yīng)在術(shù)前停用如單胺氧化酶抑制藥（術(shù)前2～3周停用）、左旋多巴（手術(shù)當日停用）、鋰劑（術(shù)前2～3天停用）、阿斯匹林(術(shù)前至少停用1周)等。

1.術(shù)前應(yīng)用降壓藥病人，因吸入麻醉藥能增強血管平滑肌擴張、交感神經(jīng)阻斷藥和一些去極化肌松弛藥的作用。如硝酸甘油，能增強和延長本可松的作用，故本可松應(yīng)減量。應(yīng)用洋地黃后應(yīng)用鈣劑，心率失常發(fā)生率增加。

2.β-受體阻斷藥：術(shù)前病人應(yīng)用心得安時，可不停藥，但須掌握合適劑量。對于術(shù)前已有充血性心力衰竭的病例，應(yīng)予逐漸減量并停藥。對于未過量的并顧慮停藥后可能出現(xiàn)反跳現(xiàn)象的病人，只有在麻醉時嚴格掌握麻醉處理，必要時借助于較大劑量的擬交感藥物對心臟進行支持。3.單胺氧化酶抑制藥等：麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、兒茶酚胺類藥物等與單胺氧化酶抑制劑有相

注：總分3～15分，評分越低說明昏迷越深 互作用。單胺氧化酶抑制劑如優(yōu)降寧、呋喃唑酮、苯乙肼、異煙肼、灰黃霉素等，如兩周內(nèi)使用過這類藥，使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起興奮、高熱、出汗、神志不清等，應(yīng)慎用或減量。與擬交感胺有較強的協(xié)同作用，某些抗心律失常藥也不宜與之合用，如普萘洛爾不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。否則作用減弱。應(yīng)高度警惕。

第三篇：麻醉前病情評估與討論制度（寫寫幫推薦）

麻醉前病情評估與討論制度

麻醉前評估與討論是保證手術(shù)病人安全的首要環(huán)節(jié)，應(yīng)視為常規(guī)，決不可缺少或忽視。訪視一般由住院醫(yī)師負責(zé)，如遇特殊病人或特殊手術(shù)必須由主治或以上醫(yī)師負責(zé)。麻醉前討論由科主任或主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師主持。主管的麻醉醫(yī)師報告如下內(nèi)容：

1.病人的疾病診斷、擬行手術(shù)方式和要求

2.病人的全身狀況、重要內(nèi)科并存及主要治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸 3.體檢和實驗室檢查結(jié)果

4.以往的麻醉手術(shù)史、藥物過敏史以及其他特殊情況 5.估計病人對麻醉和手術(shù)的耐受力 6.選定麻醉方法，制定麻醉方案

7.提出麻醉中可能發(fā)生的問題和相應(yīng)的處理措施

對術(shù)前準備欠完善者，應(yīng)及時建議手術(shù)醫(yī)師盡可能補充，并確定最佳的手術(shù)時機。如果在麻醉處理上與手術(shù)醫(yī)師存有爭議，不能達成一致意見時，應(yīng)報告醫(yī)院有關(guān)部門組織討論，協(xié)商解決，同時應(yīng)取得病人家屬或單位負責(zé)人的理解和同意，切勿主觀草率行事。遇特殊病例，新開展的手術(shù)，手術(shù)科室應(yīng)提前請求會診，麻醉科也應(yīng)提前組織討論并做好麻醉前準備，包括麻醉前用藥、麻醉器械、麻醉藥品、監(jiān)測儀器及急救設(shè)備等。在手術(shù)當天麻醉實施之前，麻醉醫(yī)師仍應(yīng)再進行一次全面檢查，做到萬無一失。

第四篇：患者病情評估制度

患者病情評估制度

患者病情評估是為了全面把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制定適宜患者的診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。

1、執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。每一個專業(yè)進行的評估要在其執(zhí)業(yè)、執(zhí)照、適當?shù)姆伞⒎ㄒ?guī)范圍內(nèi)進行。

2、患者評估的重點范圍包括但不限于：門、急診患者評估、住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。對于外院評估資料超過30天者要重新評估，30天以內(nèi)的資料醫(yī)師可酌情采納。

3、醫(yī)院有患者評估程序，其中包括評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等內(nèi)容。

4、患者評估資料是供臨床科室直接負責(zé)患者診療、護理工作的醫(yī)師、護士適宜使用的，為制定診療（手術(shù)）方案（計劃）和會診、討論提供支持。醫(yī)師應(yīng)將各階段評估內(nèi)容記錄在病歷中，護士對患者評估要有記錄。

5、醫(yī)師、護士要在規(guī)定的時間內(nèi)完成住院患者各階段的各項評估。

6、當患者將院外完成的評估帶入醫(yī)院時，如果間隔時間未超出醫(yī)院規(guī)定的范圍，可作為參考資料，但要對相關(guān)因素進行復(fù)審，如：院外評估的記錄時間；重要發(fā)現(xiàn)；患者的病情及治療護理計劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項發(fā)生改變，均要重新進行評估，對評估所發(fā)現(xiàn)的任何變化都要記錄。

7、評估的內(nèi)容和異常發(fā)現(xiàn)要記錄在病歷中，具體內(nèi)容包括：住院患者的醫(yī)療與護理評估必須記錄在病程中；醫(yī)療、護理及其他有意義的評估要有規(guī)范的記錄；手術(shù)前患者的初始醫(yī)療評估及各種相關(guān)診斷、檢查結(jié)果必須記錄在病歷中。

8、初始評估如果顯示患者有營養(yǎng)或功能方面的需求時，應(yīng)由?？漆t(yī)師進一步評估。評估結(jié)果及根據(jù)評估做出的處理要在病程記錄中體現(xiàn)。

9、初始評估的內(nèi)容還包括決定是否需要進行其他的?？圃u估。

10、再評估（即通常所講的病程記錄）：對于初始評估后在治療中出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、藥物毒副作用、輸血反應(yīng)及其他需要特殊評估事件的情況下需要進行再評估。對所有住院患者在多長時間內(nèi)所需記錄哪些內(nèi)容，按照《病歷書寫規(guī)范要求》執(zhí)行。再評估的結(jié)果要記錄在病歷中。

11、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等途徑，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、社會狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭經(jīng)濟情況、醫(yī)患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫(yī)師應(yīng)對評估數(shù)據(jù)、信息進行分析和整合，確定治療的優(yōu)先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

12、在整個評估過程中，醫(yī)護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結(jié)果要及時告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時有決策權(quán)。

13、放射科醫(yī)師、檢驗醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其它輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評估資格，但有權(quán)發(fā)出報告。其檢查報告是臨床醫(yī)師對患者進行評估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。

14、培訓(xùn)監(jiān)督考核機制

14.1對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)，提高評估工作質(zhì)量。

14.2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與績效考核掛鉤。

14.3醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

14.4對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

第五篇：麻醉術(shù)前訪視及評估試題

麻醉術(shù)前訪視及評估試題

姓名＿＿＿＿＿分數(shù)＿＿＿＿＿

1ASA分()類，ASAⅢ類是指().(D)

A 6 , 重要臟器病變嚴重,代償不全并已威脅生命,麻醉手術(shù)危險性較大

B 5 , 重要臟器病變嚴重,雖在代償范圍,但對麻醉手術(shù)的耐受性差.C 5 , 重要臟器輕度病變,代償健全,對麻醉手術(shù)的耐受性差一般.D 6, 重要臟器病變嚴重,雖在代償范圍,但對麻醉手術(shù)的耐受性差.E 5, 重要臟器病變嚴重,代償不全并已威脅生命,麻醉手術(shù)危險性較大.2高血壓病人的術(shù)前準備，以下哪項正確 ：（）B

A 凡舒張壓持續(xù)超過100mmHg，均給抗高血壓藥治療 B 對舒張壓超過110 mmHg，抗高血壓藥治療必須延續(xù)到手術(shù)日晨

C 長期用抗高血壓藥治療，如血壓穩(wěn)定，術(shù)前3天可以停藥 D 高血壓并存心肌缺血者，擇期手術(shù)應(yīng)列為禁忌

E 單純慢性高血壓患者，對麻醉的耐受力較差

3妊娠合并外科疾病時是否能施行麻醉和手術(shù)，哪項錯誤：（）C

A 必須考慮孕婦和胎兒的雙安全性

B 妊娠頭3個月易導(dǎo)致胎兒畸形或流產(chǎn)，盡可能避免手術(shù)

C 擇期手術(shù)可在4個月以后施行

D 妊娠4~6個月是手術(shù)治療的最佳時機，必要時可施行限期手術(shù)

E 急癥手術(shù)在麻醉時充分供氧，避免缺氧和低血壓可施行手術(shù)

4關(guān)于麻醉選擇的決定因素，下面哪項是錯誤的（）B

A手術(shù)病種、方法和長短B性別C年齡D客觀條件E麻醉者的經(jīng)驗

5喉頭的位置相當于頸椎：（）E

AC3BC4CC5DC6EC4~6

6圍術(shù)期液體治療的主要目的在于：（）B

A 供應(yīng)機體不顯性失水B 保證組織灌注和代謝對氧的需求C 補充丟失或轉(zhuǎn)移的細胞外液D 糾正電解質(zhì)和酸堿失衡E 保證患者尿量達0.5~1.0ml/kg/hr

7關(guān)于小兒喉頭解剖特點，錯誤的是：（）C

A 位置比成人高B 從上向下看呈漏斗狀C 最狹窄的部位在聲門裂

D 粘膜下血管豐富，易發(fā)生水腫E 會厭呈U形或V形

8、以下哪條不是氣管插管的適應(yīng)癥（）D

A 嚴重創(chuàng)傷所致休克B 呼吸衰竭C腦外傷所致的昏迷 D 急性會厭炎E 心臟手術(shù)