第一篇：三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進核心條款評審方法

第五章護理管理核心條款（二款）評審標準 評審要點 評審方法（以下為基本方法但不限于以下方法）5．3．2依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。5．3．2．1 【C】 【查閱資料】 優(yōu)質(zhì)護理1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體1.醫(yī)院制訂的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、實施方案與考核辦法。服務(wù)落實系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.醫(yī)院召開有關(guān)職能部門負責人會議（每半年1次）的會議記錄，專到位。（★）2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位題研究優(yōu)質(zhì)護理工作，建立各部門協(xié)調(diào)機制。護理部負職責明確。（人事科，護理部）3.醫(yī)院組織培訓的資料 責 【B】符合“C”，并 【現(xiàn)場核查】 科教護理落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有1.核查2個科（病）室病人陪檢、開餐送餐下收下送等臨床支持保障信息組 考核。（人事科，護理部）措施的落實情況。2.核查征求患者意見與建議本。3.抽查2個科（?。┦业淖o理人員考評資料，相關(guān)激勵規(guī)定是否落實。

4.抽查1個重癥監(jiān)護病區(qū)（房）和2個病區(qū)各2名患者的優(yōu)質(zhì)護理服

務(wù)措施的落實情況。

5.查2個科室有護理人員績效分配方案和工作量化考核記錄，與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等掛鉤。6.核查醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房占所實際開放病房的比例≥80%?！驹L談?wù){(diào)查】 1.訪談院長、職能部門負責人（除護理部）各1名對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和內(nèi)涵的知曉率≥80%。2.訪談護理部主任、科護士長、護士長、護士各1名對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和內(nèi)涵的知曉率100%。

【A】符合“B”，并 【現(xiàn)場核查】 護理管理體系有效運行。（護理部）1.查看2個病區(qū)的病房管理有序、環(huán)境清潔安靜、安全舒適、探視管理制度落實，做到不依賴患者家屬或自聘護工做護理。2.查2名責任護士，對所負責患者的診療護理信息、健康教育、康復(fù)指導和心理護理等的掌握程度≥80%。3.查醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率達100%?！驹L談?wù){(diào)查】 1.隨機詢問5名患者，知曉自己的責任護士并對其服務(wù)滿意度≥90%。2.訪談醫(yī)生、護士各2名對優(yōu)質(zhì)護理工作開展?jié)M意。5．3．3臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5．3．3．1 【Ｃ】 【查閱資料】 實施“以1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，抽查護理部及兩個病區(qū)制定的“以病人為中心”的責任制整體護理病人為中制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。實施方案。心”的整2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生【現(xiàn)場核查】 體護理，為理、心理、社會、文化等因素。1.查2個病區(qū)派班情況（本年度的兩個月），要求根據(jù)患者病情、護患者提供理難度和技術(shù)要求實施責任護士扁平化分工管理病人，體現(xiàn)為患者提適宜的護供全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。理服務(wù)。2.抽查2個病區(qū)在架病歷各1份，根據(jù)病人實際情況制定有針對性的（★）護理計劃。護理部負3.醫(yī)院征求患者意見與建議，以及開展?jié)M意度調(diào)查的資料。責 【現(xiàn)場核查】 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科教護理1.查看2個病區(qū)各1名責任護士每日工作內(nèi)容和流程，全面掌握患者1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護信息組 的生理、心理、社會、文化需求，根據(jù)患者的個體情況及實際需要制理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施定有針對性的危重患者的護理計劃并實施。“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬2.抽查2個病區(qū)對責任護士工作定期與不定期檢查、指導的資料，核了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。查對存在問題所提出改進措施的執(zhí)行情況與整改效果。2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有3.抽查職能部門定期對責任制整體護理落實情況進行檢查、評價、分改進措施。析、反饋的資料，評價對所發(fā)現(xiàn)的問題，所提出整改意見是否可行，3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分執(zhí)行的效果。析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名患者或家屬對疾病和護理的重點內(nèi)容的了解情況。【現(xiàn)場核查】 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.核查醫(yī)院對各科室整體護理工作考核資料（近2年的），有數(shù)據(jù)說對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改明護理質(zhì)量持續(xù)改進。進。2.抽查醫(yī)院在科室進行的患者滿意度調(diào)查。

第二篇：等級醫(yī)院評審與護理質(zhì)量持續(xù)改進學習體會

等級醫(yī)院評審與護理質(zhì)量持續(xù)改進學習體會

衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審的號角剛剛吹響，護理部為了更好地幫助全體護理人員理清思路，學習、理解其精神和內(nèi)涵，掌握其要點和方法，做好相關(guān)的準備工作，護理部特邀請了河北省人們醫(yī)院護理部張衛(wèi)紅主任于2013年11月16日在我院進行了題為“等級醫(yī)院評審與護理質(zhì)量持續(xù)改進”的講座，對全院護士長及各科室護理骨干進行了專題培訓。迎接等級醫(yī)院評審，創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，是我們每一個第一醫(yī)院人責無旁貸的光榮使命，通過聆聽張主任的這次講課我深深地感受到，也有了更深的理解和體會。

首先，《新版標準》引入現(xiàn)代化管理理念和方法，的在制定時突出“以人為本，以病人為中心”，更加關(guān)注患者就醫(yī)的感受。比如，在醫(yī)院服務(wù)一章中，增加了開展預(yù)約診療服務(wù)；優(yōu)化門診流程，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，減少就醫(yī)等待；加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者；改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，加強出院患者的健康教育和隨訪預(yù)約管理等，把“以病人為中心”的理念真正落實到醫(yī)院服務(wù)的各個細節(jié)中。維護患者的權(quán)利，保護患者的隱私。關(guān)注“三安”，即病人安全，設(shè)備安全，環(huán)境安全。所有的診療護理服務(wù)工作均圍繞患者的安全出發(fā)。

其次，要求我們以持續(xù)質(zhì)量改進的思維方式審核對問題持續(xù)改進的能力和動能。為我們指出新護理質(zhì)量管理模式，包括調(diào)整質(zhì)控評價指標，建立核心制度、崗位職責，操作規(guī)程與質(zhì)量安全指標為基礎(chǔ)的護理質(zhì)量評價標準；用合格率計算總分；有質(zhì)量可追溯機制，運用PDCA、QCC等工具達到護理質(zhì)量持續(xù)改進。運用追蹤方法學，個案、系統(tǒng)的追蹤方式評價整個醫(yī)療流程和服務(wù)體系的運行情況，尤其是嚴重影響病人安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的流程。以病人的體驗來檢視患者在院的就醫(yī)經(jīng)歷，規(guī)定與執(zhí)行的一致性。在質(zhì)控中運用PDCA的管理工具，質(zhì)控檢查實際工作中標準的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題后認真調(diào)查分析，分析真因，制定出改進措施并應(yīng)用，之后進行問題的追蹤，當達到目標標準后，要進行鞏固，并且標準化。強調(diào)一致性，比如急救車的布局，急救藥械放置位置，甚至各科室垃圾桶的型號位置均要全院統(tǒng)一。

在護理人力資源管理上，過去強調(diào)醫(yī)護比、護床比，《新版標準》則是強調(diào)護患比，著重于考核每名護士負責的患者數(shù)量，以患者的實際需求能否被滿足為核心去配置護理人力，要求以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配，這也將促使護理人力資源的使用效率得到極大的提升。

“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”、“實施‘以病人為中心’的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)是護理方面的核心條款，需要我們每一位護士將優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)貫穿在每一分一秘的工作中，真正實現(xiàn)患者滿意、社會滿意、政府滿意、護士滿意、醫(yī)生滿意、同行滿意的最高目標。

最后，張主任為我們講解了自身參加評審的經(jīng)驗體會。我們要在評審中尋求可以改善的機會。檢查的思路就是醫(yī)療活動的執(zhí)行品質(zhì)如何，包括怎么規(guī)定的？怎么做的？怎么持續(xù)改進的？效果如何？以及紀錄。評審要求我們做到多維度的正視問題，多層面的關(guān)注問題，多視覺的觀察問題，多群體查看，一個問題反復(fù)尋求佐證。在追蹤病人中，強調(diào)跨單位、跨部門的聯(lián)系交接，追蹤重點環(huán)節(jié)，確認服務(wù)中存在的潛在問題。關(guān)注患者住院過程中的體驗。

張主任圖文并茂的一堂課令我們受益匪淺，授課內(nèi)容從河北省人民醫(yī)院接受臺灣長庚醫(yī)院的品鑒體會到自身參加評審的經(jīng)驗體會，細致到現(xiàn)場評審的基本方法以及現(xiàn)代化科學的管理工具的應(yīng)用，深入淺出，用自身的經(jīng)驗幫助我們開闊了思維，受益匪淺，直至課后很多人仍感到意猶未盡。我們將以張主任所講授的評審經(jīng)驗為切入點，繼續(xù)按照衛(wèi)生部要求，打造醫(yī)院護理精細化管理模式，構(gòu)建護理質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控體系，提升護理工作效率，全面推進醫(yī)院護理管理水平和醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高。最后以三句話來誡勉大家，用力做事只能把事情做完；認真做事只能把事情做對；用心做事才能把事情做好！希望我們大家積極行動，統(tǒng)一思想，全力以赴，按要求做好等級醫(yī)院復(fù)審準備工作，力爭高分通過評審！

消化科：王紫薇

第三篇：海南省《三級綜合醫(yī)院評審標準》介入診療管理與持續(xù)改進

海南省《三級綜合醫(yī)院評審標準》

實施細則

（2011年版）

介入診療管理與持續(xù)改進 【標準】

㈠ 專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務(wù)?！驹u審要點】

1、具有大型影像診斷設(shè)備及診斷水平。

(1)擁有磁共振（MRI）及專業(yè)診斷隊伍。

(2)X 線斷層攝影（CT）及專業(yè)診斷隊伍。

(3)擁有多普勒超聲設(shè)備及專業(yè)診斷隊伍。

2、應(yīng)有經(jīng)過介入治療專業(yè)技術(shù)培訓合格的醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員隊伍。

(1)至少具有 3 名取得“介入診療”的執(zhí)業(yè)資質(zhì)的本院在職醫(yī)師。

(2)具有開展的介入診療相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。

3、符合基本要求的血管造影/或介入導管室。

(1)操作室使用面積 40平方米以上，符合放射防護及無菌操作條件。

(2)多功能監(jiān)護系統(tǒng)和能夠進行心、肺、腦搶救復(fù)蘇的設(shè)施、急救藥品。

(3)配備 800mA，120KV 以上并具有電動操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護條件良好的血管造影機及高壓注射器。

(4)消毒設(shè)備齊全，能定期有效進行消毒。

(5)空氣細菌培養(yǎng)結(jié)果達標。

(6)人員出入導管室管理制度健全，嚴格執(zhí)行。

(7)手術(shù)人員無菌操作規(guī)范。

(8)污染物的處理妥當，所有一次性器材毀形并記錄在案。

4、重癥監(jiān)護室設(shè)置符合規(guī)范，并配有專職人員。

5、具備 24 小時急診服務(wù)的能力 【標準】

㈡ 執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)?！驹u審要點】

1、開展疾病介入診療技術(shù)應(yīng)當與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機構(gòu)基本要求。

2、有衛(wèi)生行政部門核準登記的心血管內(nèi)科、心臟大血管外科或者胸外科的診療科目，或相關(guān)的診療科目，其技術(shù)水平已經(jīng)達到重點科室技術(shù)標準。

3、設(shè)有血管造影室和重癥監(jiān)護室。

4、依法取得“介入診療”的診療科目，人員取得“介入診療”的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

5、醫(yī)院具有與介入治療疾病相關(guān)的臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其它意外緊急情況處理的提供技術(shù)支持能力?！緲藴省?/p>

㈢ 掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。

【評審要點】

1、醫(yī)院對可決定與實施介入診療方案的醫(yī)師資質(zhì)實行嚴格的授權(quán)制，責任落實到每名醫(yī)師。

2、醫(yī)院制定完善的介入診療規(guī)范，認真遵守相關(guān)診療規(guī)范有明確的“介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥”文件，相關(guān)醫(yī)師知曉，并能遵循。

3、醫(yī)院對決定與實施介入診療方案的服務(wù)程序文件中，應(yīng)要求在實施介入診療前，必須經(jīng) 2 名（其中至少 1 名為副主任醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定，有明確的適應(yīng)癥，無禁忌癥。

4、醫(yī)院對介入診療前，有需要取得患者和其家屬知情同意的程序文件中，應(yīng)要求在實施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定監(jiān)護人、代理人充分告知手術(shù)目的、手術(shù)風險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署介入診療知情同意書，隨同住院病歷長期保存。

5、醫(yī)務(wù)處定期與不定期對上述服務(wù)規(guī)范與流程的執(zhí)行力進行評價，并能提出持續(xù)改進的意見與要求，有記錄。

6、醫(yī)院對實施介入診療的意外緊急情況有處理的預(yù)案。

7、醫(yī)院有健全的介入診療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)和質(zhì)量控制標準的明文規(guī)定，相關(guān)醫(yī)師知曉，并能遵循。

8、有實施臨床隨訪的規(guī)定，隨訪文書記錄規(guī)范。

9、建立與完善介入診療的信息系統(tǒng)。

10、能定期進行質(zhì)量評價，有記錄、有持續(xù)改進的措施。

11、主要技術(shù)安全指標：

(1)無手術(shù)事故，(2)血管造影嚴重并發(fā)癥低于 0.5%，(3)介入治療并發(fā)癥小于 5%，(4)介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于 0.5%。【標準】

㈣ 有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。

【評審要點】

1、醫(yī)院建立與完善介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。

2、每一例介入診療器材使用者的病歷中均有已器材使用的識別標志的記錄。

3、醫(yī)院對不可重復(fù)使用一次性介入診療器材使用的流程有明確規(guī)定。

4、應(yīng)有機器設(shè)備維修保養(yǎng)制度。介入治療的各種設(shè)備器械明確專人負責，應(yīng)定期進行保養(yǎng)維修，確保正常運行?！緲藴省?/p>

㈤ 環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定?！驹u審要點】

1、醫(yī)院有“血管造影室”職業(yè)病危害控制效果放射防護評價報告；

2、組織制定并落實放射診療和放射防護管理制度；

3、定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進行放射防護檢測、監(jiān)測和檢查；

4、制定放射事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練；

5、放射診療工作人員應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計；

6、對患者的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響?！緲藴省?/p>

㈥ 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

【標準】

㈣ 護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄?！驹u審要點】

1、介入診療室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測

⑴ 制定并實施相關(guān)的工作制度、工作流程、崗位職責、護理常規(guī)與操作規(guī)范，用以規(guī)范護理行為。

①有完善的介入室工作制度、工作流程、崗位職責。

②落實各項核心制度（查對制度、交接班制度、危重患者搶救制度、消毒制度等）。

③有各項介入診療技術(shù)的護理操作規(guī)范及工作流程，有培訓及考核記錄。⑵ 工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

①人員及物品進、出流程清晰明確，各功能區(qū)域明確分開，標識清晰。有獨立的無菌物品放置間，無菌物品分類、固定放置。

②消毒工作要符合相關(guān)要求，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，手術(shù)區(qū)域內(nèi)著裝符合要求。

③工作人員個人防護到位，上崗及離崗時有體檢記錄。⑶ 健全介入室護理質(zhì)量控制與介入安全管理機制。

①護理部制定針對介入診療科室特點的質(zhì)量與安全考核標準，有定期監(jiān)控、檢查，有分析持續(xù)改進文字記錄。

②有不良事件的防范機制、針對介入診療特點的應(yīng)急預(yù)案及處置流程，培訓或演練記錄可追溯。

③護理部有專人監(jiān)管、協(xié)調(diào)介入診療室的工作，有對其的管理制度，有管理及持續(xù)改進記錄。

④各種藥品、物品、搶救儀器管理符合相關(guān)規(guī)定。⑤執(zhí)行患者安全保護制度，具體保護措施落實到位。

⑷ 與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需求。

⑴ 有定期與臨床科室進行溝通的工作制度，對存在的問題有具體的改進措施, 查閱文字記錄。

⑵ 有具備介入診療特點的、與患者及家屬的溝通制度及方式，針對患者提出的意見有反饋及改進，查閱文字記錄。

⑶ 定期進行患者滿意度測評并進行分析整改。

㈡ 醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。

㈢ 實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

【評審要點】

1、在任何介入治療或有創(chuàng)診療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊 飲食前，讓患者或家屬陳述患者姓名；

2、診療活動前，實施者必須親自與病人或其家屬進行告知，嚴格執(zhí)行查對制度；

3、隨機抽查外科、介入科2份手術(shù)后運行病例，是否有實施者未親自與患者（或家屬）溝通。

㈥ 對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。【評審要點】

1、醫(yī)院建立手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，有完善價的審批、監(jiān)控、評價檔案。

2、并定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評定。

第四篇：《三級綜合醫(yī)院評審標準》

《三級綜合醫(yī)院評審標準》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)

(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務(wù)。

2、承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(10分)

履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導是醫(yī)院的職責和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強?？平ㄔO(shè)，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》及當?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個科室,下列科室中地個為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點?？?/p>

重點?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個以上的重點專科。

每重點?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機構(gòu)標準>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護士長應(yīng)具有副主任護師以上技術(shù)職務(wù)，主管護師、護士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫(yī)院實行目標管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評價。

5、院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領(lǐng)導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經(jīng)費

7、醫(yī)院職工對院領(lǐng)導班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務(wù)管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強財經(jīng)律。

2、嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務(wù)項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。

(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細菌室等

消防設(shè)備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

管人員的技術(shù)培訓、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。縮短預(yù)約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領(lǐng)導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。

4、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。

7、指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。、護理部應(yīng)有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。

2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設(shè)施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術(shù)，每個重點?？埔_到國內(nèi)或省級先進行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應(yīng)的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級學術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點?？谱o理達到國內(nèi)先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導。

（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)

(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學和科研水平。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務(wù)

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學術(shù)交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術(shù)操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎(chǔ)護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?

50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0

第五篇：三級綜合醫(yī)院評審標準

三級綜合醫(yī)院評審標準

三級綜合醫(yī)院是向含有多個地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬以上)提供以高水平?？漆t(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔相應(yīng)的高等醫(yī)學院校和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機構(gòu)；是省或全國的醫(yī)療、預(yù)防、教學和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機構(gòu)。依據(jù)當?shù)亍夺t(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)置。

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務(wù)。

2、承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(10分)

履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導是醫(yī)院的職責和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二 科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強專科建設(shè)，部分一級科室實行二級分科，突出專科優(yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》及當?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個科室,下列科室中地個為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點專科

重點?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個以上的重點專科。每重點?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機構(gòu)標準>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三 人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護士長應(yīng)具有副主任護師以上技術(shù)職務(wù)，主管護師、護士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例

四 醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫(yī)院實行目標管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評價。

5、院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領(lǐng)導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經(jīng)費

7、醫(yī)院職工對院領(lǐng)導班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務(wù)管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強財經(jīng)律。

2、嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務(wù)項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細菌室等

消防設(shè)備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五 醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

管人員的技術(shù)培訓、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領(lǐng)導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。、指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。、護理部應(yīng)有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設(shè)施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術(shù)，每個重點?？埔_到國內(nèi)或省級先進行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應(yīng)的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級學術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點?？谱o理達到國內(nèi)先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導。

（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六 教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學和科研水平。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務(wù)

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學術(shù)交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術(shù)操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎(chǔ)護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0