第一篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,十七醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)審要點(diǎn) 評(píng)審方法 4．17．1醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CＴ等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。4．17．1．1 【C】 1．查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目登記和《放射診療許可醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)1．醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》,證》。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診取得《放射診療許可證》。2．查看專(zhuān)業(yè)設(shè)置、服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況。

療科目許可登記，2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致,能滿足臨床需要。

3．抽查近6個(gè)月來(lái)放射、超聲等專(zhuān)業(yè)24 小時(shí)急診醫(yī)技人符合《放射診療管3．Ｘ線攝影、超聲查看提供24 小時(shí)×7天的急診（包括床邊急診）查看服務(wù)。員值班表。理規(guī)定》，取得《放【B】符合“C”，并

1．查看服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限的規(guī)定及公示情況。射診療許可證》，1．有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成查看并出具報(bào)告，2．查20份報(bào)告單，看服務(wù)項(xiàng)目和完成時(shí)限情況。提供診療服務(wù)滿能遵循執(zhí)行。

3．抽查近6個(gè)月CＴ24小時(shí)急診值班情況。足臨床需要。2．CＴ提供24×7天的急診查看服務(wù)?！続】符合“B”，并

1．實(shí)地查看各類(lèi)影像查看的編碼情況。1．各類(lèi)影像查看統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。2．實(shí)地查看ＰＡCＳ系統(tǒng)運(yùn)行、在線查詢及存儲(chǔ)功能。

2．醫(yī)院設(shè)有ＰＡCＳ系統(tǒng)，運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲(chǔ)功能。

3．查看3個(gè)臨床科室的醫(yī)生工作站影像資料的調(diào)閱情況。3．醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢。1．查看人員配備情況。4．17．1．2 【C】 2．查看所有從業(yè)人員的資質(zhì)(執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、執(zhí)業(yè)護(hù)士證、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和1．醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。放射工作人員證及大型醫(yī)用設(shè)備上崗證等)。任務(wù)配備醫(yī)療技2．各級(jí)各類(lèi)人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。術(shù)人員，人員梯隊(duì)查看各專(zhuān)業(yè)組設(shè)置及人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)情況。【B】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類(lèi)設(shè)若干專(zhuān)業(yè)組，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。結(jié)構(gòu)合理。查看科主任及格專(zhuān)業(yè)組負(fù)責(zé)人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格。【A】符合“B”，并科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。查看搶救預(yù)案及搶救藥品器材配備情況。4．17．1．3 【C】 科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材?？剖矣斜匾木o1．查看培訓(xùn)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核3-5人熟悉緊急意外搶救【B】符合“C”，急意外搶救用的預(yù)案流程的程度及緊急搶救的能力。

1．科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急搶救的

藥品器材，相關(guān)人能力。

2．查看與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。員具備緊急搶救2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。能力，有與臨床科【A】符合“B”，并 1．查看應(yīng)急演練記錄，并現(xiàn)場(chǎng)查看應(yīng)急管理工作情況。

室緊急呼救與支1．科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。

2．查看搶救記錄和討論的資料。援的機(jī)制與流程。2．患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開(kāi)展緊急搶救，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄和討論。4．17．2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)?！綜】 查看規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、人員崗位職責(zé)及質(zhì)量控制4．17．2．1 1．建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。指標(biāo)的建立情況。建立健全各項(xiàng)規(guī)2．有各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。章制度和技術(shù)操3．有質(zhì)量控制指標(biāo)。作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控【B】符合“C”，并 現(xiàn)場(chǎng)考核3-5名工作人員對(duì)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及技術(shù)操制。員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能作規(guī)程的知曉程度及執(zhí)行情況。夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。【A】 符合“B”，并 查看規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范修訂情況。根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。4．17．2．2 【C】定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防查閱設(shè)備校正和維修的記錄資料。定期校正放射診護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。療設(shè)備及其相關(guān)【B】符合“C”，并 查看是否有專(zhuān)人負(fù)責(zé)及其工作記錄。設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)1．有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。

和安全、防護(hù)性2．每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。能，并符合有關(guān)標(biāo)【A】 符合“B”，并 現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備運(yùn)行情況。準(zhǔn)與要求。設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。4．17．2．3 【C】 采取多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。查看開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)的形式和記錄。采用多種形式，開(kāi)【B】符合“C”，并 1．查看圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組每月至少一次的評(píng)價(jià)活動(dòng)記

展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

1．有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

錄。

活動(dòng)。2．將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門(mén)服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)2．查看相關(guān)考核資料。容?！続】符合“B”，并

查看對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果分析與改進(jìn)措施。有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。4．17．3及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。4．17．3．1 【C】 1．查看診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)1．科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。2．抽查10份診斷報(bào)告，看報(bào)告書(shū)寫(xiě)、審核出具報(bào)告人的告及時(shí)、規(guī)范，有2．影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專(zhuān)業(yè)醫(yī)師出具。

資質(zhì)報(bào)告時(shí)限。審核制度與流程。3．有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。4．每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。

5．診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。【B】符合“C”，并 查看科室對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行查看的記錄，及對(duì)存在的問(wèn)科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行查看，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。題的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 查看主管職能部門(mén)監(jiān)督查看，追蹤評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)結(jié)果考核資職能部門(mén)有監(jiān)督查看，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技料。術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。4．17．3．2 【C】 1．查看重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。

有重點(diǎn)病例隨訪1．有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。

2．查看疑難病例分析與讀片會(huì)記錄（應(yīng)記錄讀片會(huì)主持與反饋制度，有疑2．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。人和參加人姓名、職稱(chēng)，主要內(nèi)容等）。難病例分析與讀3．有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)由放射科主任主持，有記錄。片會(huì)。【B】符合“C”，并

1．查看重點(diǎn)病例隨訪與反饋記錄。有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料。2．查看疑難病例分析讀片會(huì)資料的完整性?！続】符合“B”，并 1．查看對(duì)重點(diǎn)病例隨訪分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。1．通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。

2．核查參加疑難病例分析與讀片會(huì)人員的比例。2．疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。

4．17．4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。4．17．4．1 【C】 1．查看放射安全管理相關(guān)的制度和措施。有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備1．有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。2．查看醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)的制度和措施。

定期檢測(cè)、放射安2．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。3．查看放射廢物處理的規(guī)定及執(zhí)行情況。全管理等相關(guān)制3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。

4．查看電離輻射警告標(biāo)志設(shè)置情況。

度，醫(yī)學(xué)影像科通4．在影像查看室門(mén)口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。

5．查看對(duì)醫(yī)學(xué)影像科環(huán)境評(píng)估的資料。過(guò)環(huán)境評(píng)估。5．醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估?！綛】符合“C”，并 1．查看放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并及處理資料。1．有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整2．查看對(duì)放射廢物的處理登記和監(jiān)管記錄。資料。

3．查看環(huán)評(píng)報(bào)告。

2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。

4．查看是否有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作及具體措施。3．有醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。4．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作。5．有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施?！続】符合“B”，并

查看每季一次的常規(guī)安全檢查、持續(xù)改進(jìn)的情況。有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全查看，并根據(jù)查看結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。4．17．4．2 【C】 1．實(shí)地查看放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品、個(gè)人放射劑有受檢者和工作1．有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。

量計(jì)的配備及使用情況。

人員防護(hù)措施。2．有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。2．查看影像科人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。3．影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。

3．現(xiàn)場(chǎng)受檢者的防護(hù)措施和執(zhí)行情況。4．影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康查看。

【B】符合“C”，并 1．現(xiàn)場(chǎng)檢查影像檢查前醫(yī)務(wù)人員是否主動(dòng)告知輻射對(duì)健1．影像查看前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。

康的影響，并指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。2．有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。2．查看對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用3．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。方法的培訓(xùn)資料。

4．有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。3．查看放射劑量計(jì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和改進(jìn)措施。

4．查看對(duì)放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 1．查看相關(guān)人員放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料。1．有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料。

2．查看相關(guān)人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。

2．有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。

3．查看（不良）事件登記本。3．無(wú)放射安全（不良）事件。4．17．4．3 【C】

1．查看放射安全事件應(yīng)急預(yù)案、輻射損傷處置流程和規(guī)制定放射安全事1．有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

范等資料。

件應(yīng)急預(yù)案并組2．有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。

2．現(xiàn)場(chǎng)考核普通放射、CT各1名工作人員對(duì)相關(guān)的知織演練。3．各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門(mén)、本科室和本人職責(zé)。曉度。【B】符合“C”，并

查看放射安全事件應(yīng)急演練記錄。對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練?！続】符合“B”，并

查看總結(jié)分析報(bào)告及落實(shí)整改措施的資料。有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。4．17．5科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4．17．5．1 【C】 1．查看科室質(zhì)量與安全檢查管理組織設(shè)置、人員資質(zhì)及有科室質(zhì)量與安1．有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。工作開(kāi)展情況。全管理小組，能夠2．有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。2．查看要點(diǎn)3、4中的有關(guān)質(zhì)量與安全管理與質(zhì)量控制方用質(zhì)量管理工具，3．有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。

面的資料。

開(kāi)展質(zhì)量與安全4．有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。3．查看醫(yī)療安全（不良）事件登記和報(bào)告情況。管理，持續(xù)改進(jìn)科5．有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。

4．查看醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)室醫(yī)療質(zhì)量。6．有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、查看、處置規(guī)范和流程。范和流程。【B】符合“C”，并

1．查看開(kāi)展質(zhì)量與安全管理的工作方案及落實(shí)情況。

1．開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。

2．查看大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析資料。抽查2．大型Ｘ線設(shè)備查看陽(yáng)性率≥50%，CＴ查看陽(yáng)性率≥60%，X線設(shè)備檢查、CT檢查報(bào)告單各50份，統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性率。

3．有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。

3．抽查100份手術(shù)病歷，統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率。【A】符合“B”，并 1．查看運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理的情況。1．科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持2．查看考核資料。續(xù)改進(jìn)。

2．質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。

第二篇：醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 4.17.1醫(yī)學(xué)影像（包含，普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

4.17.1.1 【C】 醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)1.醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登定》，取得《放射診療許可證》。記，符合《放射診療管理2.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。規(guī)定》，取得《放射診療3.X線攝影、超聲檢查提供24小時(shí)×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。許可證》，提供診療服務(wù)【B】符合“C”，并 滿足臨床需要。1.有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。2.CT、MRI提供24×7天的急診檢查服務(wù)。3.有完善的PACS系統(tǒng)。【A】符合“B”，并 1.各類(lèi)影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。2.PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲(chǔ)功能。4.17.1.2 【C】 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯2.各級(jí)各類(lèi)人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！綛】符合“C”，并

1.根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類(lèi)設(shè)若干專(zhuān)業(yè)組，由具備副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)人員負(fù)責(zé)。2.各專(zhuān)業(yè)組齊全、設(shè)置合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。3.科主任具備副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格?！続】符合“B”，并 1科主任為主任醫(yī)師，具有較強(qiáng)的學(xué)術(shù)影響力。2.具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備副高級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。

4.17.1.3 【C】 科室有必要的緊急意外科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。搶救用的藥品器材，相關(guān)【B】符合“C”，并 人員具備緊急搶救能力，1.科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急搶救的有與臨床科室緊急呼救能力。與支援的機(jī)制與流程。2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！続】符合“B”，并 1.科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。

2.患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開(kāi)展緊急搶救，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄和討論。4.17.2執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。4.17.2.1 【C】 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度1.建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗2.有各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。3.有質(zhì)量控制指標(biāo)?！綛】符合“C”，并 員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行?！続】符合“B”，并 根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。4.17.2.2 【C】 定期校正放射診療設(shè)備定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并【B】符合“C”，并 符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。1.有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。

2.每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人?！続】符合“B”，并 設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。4.17.2.3 【C】 采用多種形式，開(kāi)展圖像采取多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。【B】符合“C”，并 1.有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門(mén)服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。【A】符合“B”，并 有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。4.17.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。4.17.3.1 【C】 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、1.科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。規(guī)范，有審核制度與流2.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專(zhuān)業(yè)醫(yī)師出具。程。3.有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。4.每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。5.診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。

【B】符合“C”，并

1.科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。2.PACS系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持?！続】符合“B”，并 主管職能部門(mén)有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。4.17.3.2 【C】 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋1.有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。制度，有疑難病例分析與2.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。讀片會(huì)。3.疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?！綛】符合“C”，并 有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料?！続】符合“B”，并 1.通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。2.疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。4.17.4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。4.17.4.1 【C】 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。測(cè)、放射安全管理等相關(guān)2.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)3.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。境評(píng)估。4.在影像檢查室門(mén)口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。5.醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。【B】符合“C”，并 1.有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料。2.有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3.有醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。4.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作。5.有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。【A】符合“B”，并 有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。4.17.5環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。4.17.5.1 【C】 有受檢者和工作人員防1.有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。護(hù)措施。2.有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。

3.放射工作人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。4.放射工作人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。

【B】符合“C”，并

1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。2.有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。3.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。4.有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 1.有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料。2.有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。3.無(wú)放射安全（不良）事件。4.17.5.2 【C】 制定放射安全事件應(yīng)急1.有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。預(yù)案并組織演練。2.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門(mén)、本科室和本人職責(zé)。【B】符合“C”，并 對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練?！続】符合“B”，并 有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。4.17.6科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4.17.6.1 【C】 有科室質(zhì)量與安全管理1.有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小小組，能夠用質(zhì)量管理工組。具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管2.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)3.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。量。4.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。

5.有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。6.有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程?！綛】符合“C”，并 1.根據(jù)工作方案，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2.有大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，CT、MRI檢查陽(yáng)性率≥60%。3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%?！続】符合“B”，并 1.科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2.質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。

第三篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。

（三）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專(zhuān)業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十二）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。

（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（四）護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。

第四篇：醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則

十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 4．18．1 醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號(hào)；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。4．18．1．1 【Ｃ】 醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療1．醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》?？傻怯?，符合《放射診2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。療管理規(guī)定》，取得《放3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供 24 小時(shí)×7 天的急診（包括床邊射診療許可證》，提供急診）檢查服務(wù)。診療服務(wù)滿足臨床需【Ｂ】符合“Ｃ”，并 要。1．有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。2．ＣＴ、ＭＲ提供 24×7 天的急診檢查服務(wù)。3．有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．各類(lèi)影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3 年以上離線存儲(chǔ)功能。4．18．1．2 【Ｃ】 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)1．醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。配備醫(yī)療技術(shù)人員，人2．各級(jí)各類(lèi)人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類(lèi)設(shè)若干專(zhuān)業(yè)組，由具備副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù) 職稱(chēng)人員負(fù)責(zé)。2．各專(zhuān)業(yè)組齊全、設(shè)臵合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。3．科主任具備副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．科主任為主任醫(yī)師，具有較強(qiáng)的學(xué)術(shù)影響力。2．具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備副高級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。4．18．1．3 【Ｃ】 科室有必要的緊急意科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器外搶救用的藥品器材，材。相關(guān)人員具備緊急搶【Ｂ】符合“Ｃ”，并 救能力，有與臨床科1．科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，室緊急呼救與支援的具備緊急搶救的能力。機(jī)制與流程。2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！荆痢糠稀埃隆保?1．科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。

2．患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開(kāi)展緊急搶救，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄和討論。4．18．2 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。4．18．2．1 【Ｃ】 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制1．建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。度和技術(shù)操作規(guī)范，落2．有各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量3．有質(zhì)量控制指標(biāo)?？刂啤！荆隆糠稀埃谩?，并

員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。【Ａ】符合“Ｂ”，并

根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。4．18．2．2 【Ｃ】 定期校正放射診療設(shè)定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和備及其相關(guān)設(shè)備的技安全、防護(hù)性 能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性【Ｂ】符合“Ｃ”，并 能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與1．有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。要求。2．每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人?！荆痢糠稀埃隆?，并 設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。4．18．2．3 【Ｃ】

采用多種形式，開(kāi)展圖采取多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)?！荆隆糠稀埃谩保?1．有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。2．將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門(mén)服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容?！荆痢糠稀埃隆?，并

有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。4．18．3 提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。4．18．3．1 【Ｃ】 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及1．科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。時(shí)、規(guī)范，有審核制度2．影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專(zhuān)業(yè)醫(yī)師出具。與流程。3．有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。4．每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。5．診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

主管職能部門(mén)有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī) 師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。4．18．3．2 【Ｃ】 有重點(diǎn)病例隨訪與反1．有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。饋制度，有疑難病例分2．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。析與讀片會(huì)。3．疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室 80%人員。4．18．4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。4．18．4．1 【Ｃ】 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期1．有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。檢測(cè)、放射安全管理等2．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。通過(guò)環(huán)境評(píng)估。4．在影像檢查室門(mén)口設(shè)臵電離輻射警告標(biāo)志。5．醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完 整資料。2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3．有醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。4．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作。5．有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。4．18．4．2 【Ｃ】 有受檢者和工作人員1．有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。防護(hù)措施。2．有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。3．影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。4．影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查?！荆隆糠稀埃谩保?1．影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢

者進(jìn)行防護(hù)。2．有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。3．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。4．有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并 1．有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料。2．有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。4．無(wú)放射安全（不良）事件。4．18．4．3 【Ｃ】 制定放射安全事件應(yīng)1．有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。急預(yù)案并組織演練。2．有輻射損傷的具體處臵流程和規(guī)范。3．各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門(mén)、本科室和本人職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并

對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練?！荆痢糠稀埃隆?，并 有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。4．18．5 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4．18．5．1 【Ｃ】 有科室質(zhì)量與安全管1．有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量理小組，能夠用質(zhì)量管與安全管理小組。理工具，開(kāi)展質(zhì)量與安2．有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。全管理，持續(xù)改進(jìn)科室3．有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量。4．有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。5．有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。6．有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處臵規(guī)范和流程?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．根據(jù)工作方案，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2．有大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型Ｘ線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥60%，3．有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2．質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。

第五篇：4.17 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要

點(diǎn) 資料查閱 現(xiàn)場(chǎng)檢查 結(jié)果 4.17.1 醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT 等）部門(mén)設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。1.《輻射安全許可證》2.《大【實(shí)地訪視】查看收費(fèi)項(xiàng) 型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》目，再到具體科室看收費(fèi)3.《放射診療許可證》，并項(xiàng)目檢查完成情況；從【C】 查看各證件的發(fā)放時(shí)間，RIS系統(tǒng)中隨意抽查一個(gè)1.醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》,有效期及發(fā)放單位。月中任意三天已完成的取得《放射診療許可證》。放射科檢查項(xiàng)目，看是否

4.17.1.1 符合《放射診療許可證》所許可的診療科目。醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月度醫(yī)學(xué)影像科開(kāi)展的【范本展示】醫(yī)院應(yīng)提供檢查項(xiàng)目清單、數(shù)量與金X線攝影、X線造影、乳執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，額 腺X線檢查、CT、MRI常規(guī)檢查、CT、MRI血管成符合《放射診療管理規(guī)像等特殊檢查。并應(yīng)提供定》，取得《放射診療許常規(guī)心臟、血管、腹部、淺表小器官以及婦科超2.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致,能滿足臨床需要?？勺C》，提供診療服務(wù)滿聲檢查，以及各項(xiàng)常規(guī)腔內(nèi)超聲檢查（經(jīng)食道、經(jīng)足臨床需要。

陰道、經(jīng)直腸超聲檢查）及超聲胃鏡等特殊檢查，應(yīng)提供多項(xiàng)介入超聲診治服務(wù)。具有移動(dòng)式X光機(jī)。上月度RIS數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)影

3.X 線攝影、超聲檢查提供24小時(shí)×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。

像檢查醫(yī)囑開(kāi)具、登記、【B】符合“C”，并 明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)檢查與報(bào)告時(shí)間。1.有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，定并公示 能遵循執(zhí)行。2.CT 提供24×7天的急診檢查服務(wù)。

【實(shí)地訪視】RIS及PACS 系統(tǒng)中查看各影像檢查項(xiàng)

【A】符合“B”，并 1.各類(lèi)影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。目患者編碼，實(shí)現(xiàn)患者一 人一個(gè)唯一編碼管理?！緦?shí)地訪視】PACS系統(tǒng)能滿足圖像瀏覽、報(bào)告書(shū)寫(xiě)、報(bào)告審核、資料調(diào)閱、報(bào)2.醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)，運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲(chǔ)功能。

告回顧、在線查詢等基本功能?！緦?shí)地訪視】PACS系統(tǒng)圖3.醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢。像質(zhì)量和在線存儲(chǔ)?！綜】 1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。

2.各級(jí)各類(lèi)人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。科室人員名冊(cè)、資質(zhì)、職稱(chēng)、4.17.1.2 職務(wù)、社會(huì)任職、專(zhuān)業(yè)組、【范本展示】合理的科室 衛(wèi)生技術(shù)人員類(lèi)型，以及排人員梯隊(duì)?wèi)?yīng)包括老中青年根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備班表。齡段和高中初級(jí)職稱(chēng)人抽查10名科室人員資格證、醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)員。；放射診斷科齊全的【B】符合“C”，并 執(zhí)業(yè)證和大型醫(yī)療設(shè)備上根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類(lèi)設(shè)若干專(zhuān)業(yè)組，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。專(zhuān)業(yè)組設(shè)置至少包括頭崗證。結(jié)構(gòu)合理。頸、肌骨、心胸、腹部和 乳腺專(zhuān)業(yè)組；超聲科齊全的專(zhuān)業(yè)組設(shè)置至少包括腹

部、心臟、婦產(chǎn)專(zhuān)業(yè)組；合理的科室人員梯隊(duì)?wèi)?yīng)包括老中青年齡段和高中初級(jí)職稱(chēng)人員。

【A】符合“B”，并 科主任為副主任醫(yī)師或以上人員?！緦?shí)地訪視】搶救藥品、器材，重點(diǎn)檢查提供急診影像服務(wù)和使用碘造影劑的場(chǎng)所?！痉侗菊故尽砍潈x、吸引器、氧氣、簡(jiǎn)易呼吸氣科室緊急意外搶救方案的囊、氣管切開(kāi)包、搶救推文件；PM（preventive 【C】 車(chē)。搶救藥品包括腎上腺 4.17.1.3 科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。maintenance，預(yù)防性維護(hù)）素、阿托品、可拉明、洛科室有必要的緊急意外搶的記錄 貝林、氨茶堿、利多卡因、救用的藥品器材，相關(guān)人西地蘭、地塞米松、速尿、員具備緊急搶救能力，有多巴胺等（或?yàn)楣δ茏饔门c臨床科室緊急呼救與支相似的藥物）。當(dāng)事件發(fā)援的機(jī)制與流程。生時(shí)保證除顫儀5分鐘內(nèi)到場(chǎng)。【隨機(jī)抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉培訓(xùn)【B】符合“C”，并 情況，緊急搶救流程，器1.科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急搶救的 械與藥品的使用，并演練能力。搶救技能 現(xiàn)場(chǎng)模擬急救過(guò)程，考核2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

與臨床科室救援機(jī)制是否通暢，以

10分鐘為時(shí)限?？剖抑付▽?zhuān)人負(fù)責(zé)的應(yīng)急

【A】符合“B”，并 管理藥品及急救物品、應(yīng)1.科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。急演練記錄。

既往搶救或演練過(guò)程和有2.患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開(kāi)展緊急搶救，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄和討關(guān)討論的記錄文件。論。4.17.2 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行 質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)?！痉侗菊故尽繎?yīng)包括集體 讀片會(huì)診制度、報(bào)告簽發(fā)與復(fù)核制度、重點(diǎn)和疑難【C】 病例隨訪與反饋制度、質(zhì)1.建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。量與安全管理制度、設(shè)備各種規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī) 4.17.2.1 檢測(cè)與環(huán)境保護(hù)制度以及范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制方案與指標(biāo)。放射防護(hù)制度等。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和 2.有各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位診斷與手術(shù)符合率、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率、CR及3.有質(zhì)量控制指標(biāo)。職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。

DR優(yōu)良率?！倦S機(jī)抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉崗位【B】符合“C”，并 職責(zé)與技術(shù)操作規(guī)范性員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能（如頸椎和胸片的投照夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。技術(shù)等）

【A】符合“B”，并 本次評(píng)審要求，已經(jīng)在規(guī)根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)范進(jìn)行完善和修訂。操作規(guī)范中體現(xiàn)。規(guī)定期限內(nèi)，影像設(shè)備由 具備資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)部門(mén)進(jìn)行【C】 檢測(cè)的報(bào)告，其技術(shù)定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性指標(biāo)和安全、防護(hù)性能的能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。4.17.2.2 檢測(cè)結(jié)果是否符合國(guó)家標(biāo)定期校正放射診療設(shè)備及準(zhǔn)要求。規(guī)定期限內(nèi)，專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)

其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和【B】符合“C”，并 對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維安全、防護(hù)性能，并符合1.有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。護(hù),并有記錄。有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。每件設(shè)備的定期校正和維 2.每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。護(hù)均落實(shí)到人?！続】符合“B”，并 設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 資料審閱 現(xiàn)場(chǎng)檢查 結(jié)果 4.17.2 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行

質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)的記錄【C】

4.17.2.3 資料。采取多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組組成及【B】符合“C”，并 X線檢查的曝光指數(shù)，攝 采用多種形式，開(kāi)展圖像職責(zé)文檔 1.有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

影位置；CT的檢查范圍、質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。增強(qiáng)掃描方法，后處理方法正確性；MR掃描偽影，信號(hào)均勻度，對(duì)比度、分辨率，檢查序列適當(dāng)性，關(guān)鍵性診斷細(xì)節(jié)顯示 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入

2.將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門(mén)服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)對(duì)部門(mén)服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人容。員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。【A】符合“B”，并 圖像質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)及制定有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。改進(jìn)措施的記錄。4.17.3 及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。

【抽查】5份病歷：

【C】 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)查看診斷醫(yī)生的資格證、1.科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。范、審核制度與流程 執(zhí)業(yè)證及上崗證。檢查報(bào)2.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專(zhuān)業(yè)醫(yī)師出具。告是否符合三級(jí)審核制3.有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。影像報(bào)告時(shí)限的文件 度，時(shí)間記錄是否完整4.每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。（普通報(bào)告精確到“時(shí)”，4.17.3.1 急診報(bào)告精確到“分”），報(bào)告時(shí)限是否符合要求醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、（住院病人平診報(bào)告時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，門(mén)診病5.診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。

規(guī)范，有審核制度與流程。人不超過(guò)72小時(shí)，急診病人不超過(guò)2小時(shí)，綠色通道涵蓋的病種報(bào)告時(shí)間不超過(guò)30分鐘）。【B】符合“C”，并 科室診斷報(bào)告質(zhì)控記錄 科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。

主管職能部門(mén)有監(jiān)督檢查, 【A】符合“B”，并 追蹤評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)職能部門(mén)有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容?！綜】 重點(diǎn)病例隨訪與反饋的內(nèi) 1.有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。容。定期召開(kāi)疑難病例分析與 讀片會(huì)的記錄資料，由科主2.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。任或副主任醫(yī)師以上人員主持。4.17.3.2 3.有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)由放射科主任主持，有記錄。有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制完整的資料應(yīng)含有臨床、【B】符合“C”，并 實(shí)驗(yàn)室、影像、病理和/或度，有疑難病例分析與讀有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料。隨訪的內(nèi)容。定期召開(kāi)疑難病例分析與片會(huì)。讀片會(huì)的記錄資料，由科主【個(gè)案追蹤】根據(jù)疑難病

任或副主任醫(yī)師以上人員例讀片會(huì)記錄本，隨機(jī)抽【A】符合“B”，并 主持，參加人數(shù)達(dá)80%。取兩個(gè)病例，查閱相關(guān)的1.通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。臨床資料及病理結(jié)果，核實(shí)與科室記錄是否一致。

2.疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。4.17.4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制 度，遵照實(shí)施并記錄。放射安全管理制度,安全防 4.17.4.1 【C】 護(hù),應(yīng)急預(yù)案,放射安全委員1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。會(huì) 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢4.17.2.2的要素

2.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。測(cè)、放射安全管理等相關(guān)【實(shí)地訪視】按規(guī)定處理3.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。

放射廢物處理的情況；電制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)

4.在影像檢查室門(mén)口設(shè)臵電離輻射警告標(biāo)志。離輻射警告標(biāo)志 境評(píng)估。5.醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。環(huán)境評(píng)估報(bào)告

【B】符合“C”，并 1.有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整4.17.2.2的要素 資料。放射廢物處理登記和監(jiān)管 2.有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。記錄 3.有醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告 環(huán)境評(píng)估報(bào)告

4.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作。安全管理崗位職責(zé)

有落實(shí)相關(guān)制度的具體措 5.有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。施 【A】符合“B”，并 每季度有一次常規(guī)安全檢有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，查,并根據(jù)檢查結(jié)果,持續(xù)持續(xù)改進(jìn)安全管理。改進(jìn)安全管理。

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 資料查閱 現(xiàn)場(chǎng)檢查 結(jié)果 4.17.4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制 度，遵照實(shí)施并記錄?！緦?shí)地訪視】完整的放射 【C】 防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，1.有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。保障醫(yī)患防護(hù)需要； 科室患者輻射防護(hù)制度 2.有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)佩戴情況；ICU/CCU/SICU/重癥監(jiān)護(hù)室/骨科手術(shù)室等主要科外3.影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。個(gè)人劑量統(tǒng)計(jì)、管理表 攝影場(chǎng)地防護(hù)措施；DSA 4.17.4.2 手術(shù)室防護(hù)措施；病人告知公示欄。有受檢者和工作人員防護(hù)

4.影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。健康檢查檔案 措施。【實(shí)地訪視】查看《輻射 告知》張貼公示及檢查流【B】符合“C”，并 程中患者及家屬的輻射防

1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。護(hù)。新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材2.有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)的記錄

指定專(zhuān)人對(duì)劑量計(jì)收集、發(fā)

3.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。放、記錄告知檢測(cè)數(shù)據(jù) 員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因采取改4.有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。進(jìn)措施的記錄。

員工定期進(jìn)行放射安全防【A】符合“B”，并 護(hù)培訓(xùn)的證書(shū)或資料。1.有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料。健康檢查檔案 2.有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。放射安全不良事件的報(bào)告 3.無(wú)放射安全（不良）事件?！綜】 放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。1.有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。輻射損傷的具體處置流程2.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。和規(guī)范?！倦S機(jī)抽查】護(hù)士、技師 4.17.4.3 及醫(yī)生各一名，熟悉應(yīng)急 3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門(mén)、本科室和本人職責(zé)。制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門(mén)、本科室和本人職責(zé)。案并組織演練。

【B】符合“C”，并 放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。行綜合演練并有記錄

有演練或安全事件的總結(jié)【A】符合“B”，并 分析。有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。

4.17.5 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制 度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記 錄。

科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資 【C】 質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科

1.有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。室質(zhì)量與安全管理小組 科室質(zhì)量管理員,負(fù)責(zé)本科 2.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。室的質(zhì)量與安全管理具體工作 質(zhì)量與安全管理工作方 3.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)。各種規(guī)章制度、技術(shù)操作

4.17.5.1 4.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。規(guī)范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控有科室質(zhì)量與安全管理小制方案與指標(biāo)。組，能夠用質(zhì)量管理工具，醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告 醫(yī)療差錯(cuò)事故的個(gè)案追5.有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。蹤 醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持6.有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。

和流程

開(kāi)展質(zhì)量與安全管理的工【B】符合“C”，并 作資料 1.開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)的記錄資料，大型Ｘ線2.大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，CT檢查陽(yáng)性率≥60%。設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥ 60% 醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。合率統(tǒng)計(jì)與分析的記錄報(bào)

告，符合率≥90%； 【A】符合“B”，并 【個(gè)案追蹤】運(yùn)用質(zhì)量管 1.科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持 理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全續(xù)改進(jìn)。管理,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)?！緜€(gè)案追蹤】質(zhì)量與安全2.質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。