第一篇：解讀：第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及要點(diǎn) 2

評(píng)審細(xì)則解讀

第五章：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

【5.1.1.1】有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。

【C】

1.有院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專(zhuān)題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。

2.按照標(biāo)準(zhǔn)配臵各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。【B】符合“C”，并

落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核?！続】符合“B”，并 護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行。本條需提供：

1、護(hù)理管理組織機(jī)構(gòu)圖；護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)；

2、護(hù)理管理目標(biāo)：

3、護(hù)士長(zhǎng)管理考核方案及實(shí)施情況；

【5.1.2.1】執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系

【C】

有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理?！綛】符合“C”，并

二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行?！続】符合“B”，并

1.與相關(guān)臨床科室及職能部門(mén)至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。

2.對(duì)開(kāi)放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。本條需提供：

1、二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系框架圖；

2、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄；

3、護(hù)士長(zhǎng)考核結(jié)果；

【5.1.3.1】建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。

【C】

1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。

2.護(hù)士知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案?！綛】符合“C”，并

1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。

3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)?！続】符合“B”，并

1.有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。本條需提供：

1、護(hù)理部整體護(hù)理工作實(shí)施方案；

2、護(hù)士分級(jí)管理檔案；

3、科室、護(hù)理部有自查、分析、整改；

67【5.1.4.4】能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

【C】

1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。

2.修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)。

【B】符合“C”，并

1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度?！続】符合“B”，并

對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。本條需提供：

1、護(hù)理部有修改文件的規(guī)定與程序；

2、培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

3、對(duì)修定后文件的執(zhí)行與落實(shí)有追蹤與評(píng)價(jià)。

【5.2.1.1】有護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。

【C】

1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“C”，并

1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。

2.職能部門(mén)定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。

【A】符合“B”，并

對(duì)護(hù)士管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。本條需提供:

1、護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)；

2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

3、科室、護(hù)理部對(duì)履職情況有檢查、有評(píng)價(jià)、有記錄；

4、有績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)與方案并定期考核。

【5.2.1.2.】對(duì)各級(jí)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。

【C】

1.有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【B】符合“C”，并

1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2 職能部門(mén)監(jiān)管并執(zhí)行?！続】符合“B”，并

對(duì)護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效。本條需提供：

1、護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序；

2、培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

3、護(hù)理部有監(jiān)管、有評(píng)價(jià)、有記錄。

2【5.2.1.4】有全院護(hù)士的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。

【C】

1.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2.護(hù)士每年離職率≤10%?！綛】符合“C”，并

落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。

【A】符合“B”，并

1.護(hù)士對(duì)薪酬和福利待遇滿(mǎn)意程度較高。2.護(hù)士每年離職率≤5%。本條需提供：

1、護(hù)理人員花名冊(cè)；

2、同工同酬，并享有相同福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。

【5.2.1.5】護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。

【C】

1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)士均知曉。【B】符合“C”，并

對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及?！続】符合“B”，并

對(duì)上述制度落實(shí)情況中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

本條需提供：

1、職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定；

2、崗位意外傷害處理的相關(guān)規(guī)定；

3、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核）。

5【5.2.2.2】有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。

【C】

1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。

【B】符合“C”，并

1.有護(hù)士?jī)?chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核?！続】符合“B”，并

1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。本條需提供：

1、緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定；

2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

718【5.2.4.1】建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

【C】

1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。

2.績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)?！綛】符合“C”，并

1.績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)士查詢(xún)，知曉率≥80%。2.績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【A】符合“B”，并

績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。本條需提供：

績(jī)效考核方案。（科室護(hù)士會(huì)議通過(guò)、有會(huì)議記錄、方便查詢(xún)）

0【5.2.5.2】落實(shí)專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理人才。

【C】

1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專(zhuān)科護(hù)士。

2.有開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照《專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。【B】符合“C”，并

1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專(zhuān)科護(hù)理人才。2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。

3.有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地。【A】符合“B”，并

1.有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地。2.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。本條需提供：

1、專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)及再考核、再評(píng)價(jià)；

2、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；

2【5.3.2.1】依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。

【C】

1.依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。2.開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和教育?！綛】符合“C”，并

護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對(duì)各科室開(kāi)展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄?！続】符合“B”，并

對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。本條需提供：

1、《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件；

2、護(hù)理部定期對(duì)科室落實(shí)措施到位情況檢查，有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)、有記錄。

4【5.3.4.1】實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。

【C】

1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。

2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素

【B】符合“C”，并

1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。

3.職能部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并

對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。本條需提供：

1、責(zé)任制整體護(hù)理工作模式（ANP排班、崗位職責(zé)）；

2、護(hù)理計(jì)劃體現(xiàn)個(gè)體化、專(zhuān)業(yè)化；

3、科室、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、整改措施，有記錄。

【5.3.5.1】護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。

【C】

1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處臵能力等。2.護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能?！綛】符合“C”，并

1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2.職能部門(mén)有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制?！続】符合“B”，并

對(duì)危重患者護(hù)理工作中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。本條需提供：

1、危重患者護(hù)理常規(guī)；

2、搶救技能培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)），有記錄；

3、對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施；

4、科室、護(hù)理部有檢查、分析、考核評(píng)價(jià)機(jī)制，有整改措施。

7282930【5.3.9.1】有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。

【C】

1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。【B】符合“C”，并

1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！続】符合“B”，并

1.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。本條需提供：

1、儀器、設(shè)備和搶救物品保養(yǎng)、使用制度與操作流程；

2、儀器故障（意外）處理應(yīng)急預(yù)案及措施；

3、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

4、科室、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、整改措施，有記錄。

【5.3.10.1】為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)

【C】

1.有符合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容。

3.通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者?！綛】符合“C”，并 1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。

2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄?！続】符合“B”，并

對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。本條需提供：

1、專(zhuān)科相關(guān)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料；

2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

3、科室有效果分析、評(píng)價(jià)，有記錄

【5.3.12.1】按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

【C】

1.有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3.護(hù)士知曉并掌握《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。【B】符合“C”，并

護(hù)理管理部門(mén)對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。【A】符合“B”，并

對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量管理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。本條需提供：

1、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；

2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

3、科室、護(hù)理部有質(zhì)量評(píng)價(jià)、考核、改進(jìn)措施，有記錄。

435【5.4.2.1】有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。

【C】 有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。

2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件?！綛】符合“C”，并

1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。

2.護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。

【A】符合“B”，并

1.提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。

2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

本條需提供：

1、主動(dòng)報(bào)告安全（不良）事件制度；

2、免責(zé)、非懲罰性激勵(lì)機(jī)制；

3、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

4、護(hù)理部有追蹤、效果評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施，有記錄。

738【5.4.6.1】有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。

【C】

1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。

2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉 【B】符合“C”，并 1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。

2.護(hù)士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。

【A】符合“B”，并

1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。

2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

本條需提供：

1、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度、應(yīng)急預(yù)案、處臵流程；

2、相關(guān)培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)），有演練；

3、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施，有記錄。

【5.5.1.1】手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。

【C】

1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！綛】符合“C”，并

1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。

2.職能部門(mén)定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改意見(jiàn)?！続】符合“B”，并

護(hù)理部、院感部門(mén)對(duì)改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。本條需提供：

1、手術(shù)室布局、區(qū)域劃分，其功能與實(shí)際工作一致性材料。

2、護(hù)理部、院感辦有檢查、評(píng)價(jià)及整改措施，有記錄。

142【5.5.1.4】根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。

【C】

1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9.對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問(wèn)題與缺陷?！綛】符合“C”，并

1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。3.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。4.定期對(duì)消毒及感控工作開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并

1.利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%。本條需提供：

1、醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理相關(guān)制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)培訓(xùn)

2、院感相關(guān)檢測(cè)記錄，消毒隔離登記表；

3、科室有檢查、有評(píng)價(jià)、有分析、有整改、有記錄。

【5.5.2.1】建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。

【C】

1.消毒供應(yīng)中心/室相對(duì)獨(dú)立，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源。2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.配有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開(kāi)流程規(guī)定與履職要求 【B】符合“C”，并

1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)。2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心/室的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配臵清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷?！続】符合“B”，并

1.對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。本條需提供：

1、消毒供應(yīng)中心管理制度、職責(zé)、流程；

2、有培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

3、科室、護(hù)理部與感染辦有監(jiān)管、有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)、有記錄；

5【5.5.2.3】建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。

【C】

1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度?！綛】符合“C”，并

1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專(zhuān)科特色。2.工作流程符合規(guī)范要求3.定期征求臨床意見(jiàn)，改進(jìn)工作 【A】符合“B”，并

規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) 本條需提供：

1、規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，體現(xiàn)專(zhuān)科特色；

2、相關(guān)培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核）；

7【5.5.2.5】建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專(zhuān)業(yè)進(jìn)展，開(kāi)展培訓(xùn)，更新知識(shí)。

【C】

有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)?！綛】符合“C”，并

對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并

對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。本條需提供：

1、崗位培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）

第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)學(xué)習(xí)體會(huì)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)學(xué)習(xí)體會(huì)

衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的號(hào)角剛剛吹響，護(hù)理部為了更好地幫助全體護(hù)理人員理清思路，學(xué)習(xí)、理解其精神和內(nèi)涵，掌握其要點(diǎn)和方法，做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作，護(hù)理部特邀請(qǐng)了河北省人們醫(yī)院護(hù)理部張衛(wèi)紅主任于2013年11月16日在我院進(jìn)行了題為“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”的講座，對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)及各科室護(hù)理骨干進(jìn)行了專(zhuān)題培訓(xùn)。迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，創(chuàng)建國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，是我們每一個(gè)第一醫(yī)院人責(zé)無(wú)旁貸的光榮使命，通過(guò)聆聽(tīng)張主任的這次講課我深深地感受到，也有了更深的理解和體會(huì)。

首先，《新版標(biāo)準(zhǔn)》引入現(xiàn)代化管理理念和方法，的在制定時(shí)突出“以人為本，以病人為中心”，更加關(guān)注患者就醫(yī)的感受。比如，在醫(yī)院服務(wù)一章中，增加了開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)；優(yōu)化門(mén)診流程，根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，減少就醫(yī)等待；加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者；改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)出院患者的健康教育和隨訪(fǎng)預(yù)約管理等，把“以病人為中心”的理念真正落實(shí)到醫(yī)院服務(wù)的各個(gè)細(xì)節(jié)中。維護(hù)患者的權(quán)利，保護(hù)患者的隱私。關(guān)注“三安”，即病人安全，設(shè)備安全，環(huán)境安全。所有的診療護(hù)理服務(wù)工作均圍繞患者的安全出發(fā)。

其次，要求我們以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的思維方式審核對(duì)問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)的能力和動(dòng)能。為我們指出新護(hù)理質(zhì)量管理模式，包括調(diào)整質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)程與質(zhì)量安全指標(biāo)為基礎(chǔ)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；用合格率計(jì)算總分；有質(zhì)量可追溯機(jī)制，運(yùn)用PDCA、QCC等工具達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。運(yùn)用追蹤方法學(xué)，個(gè)案、系統(tǒng)的追蹤方式評(píng)價(jià)整個(gè)醫(yī)療流程和服務(wù)體系的運(yùn)行情況，尤其是嚴(yán)重影響病人安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的流程。以病人的體驗(yàn)來(lái)檢視患者在院的就醫(yī)經(jīng)歷，規(guī)定與執(zhí)行的一致性。在質(zhì)控中運(yùn)用PDCA的管理工具，質(zhì)控檢查實(shí)際工作中標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后認(rèn)真調(diào)查分析，分析真因，制定出改進(jìn)措施并應(yīng)用，之后進(jìn)行問(wèn)題的追蹤，當(dāng)達(dá)到目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)后，要進(jìn)行鞏固，并且標(biāo)準(zhǔn)化。強(qiáng)調(diào)一致性，比如急救車(chē)的布局，急救藥械放置位置，甚至各科室垃圾桶的型號(hào)位置均要全院統(tǒng)一。

在護(hù)理人力資源管理上，過(guò)去強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)比、護(hù)床比，《新版標(biāo)準(zhǔn)》則是強(qiáng)調(diào)護(hù)患比，著重于考核每名護(hù)士負(fù)責(zé)的患者數(shù)量，以患者的實(shí)際需求能否被滿(mǎn)足為核心去配置護(hù)理人力，要求以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，這也將促使護(hù)理人力資源的使用效率得到極大的提升。

“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”、“實(shí)施‘以病人為中心’的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)是護(hù)理方面的核心條款，需要我們每一位護(hù)士將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)貫穿在每一分一秘的工作中，真正實(shí)現(xiàn)患者滿(mǎn)意、社會(huì)滿(mǎn)意、政府滿(mǎn)意、護(hù)士滿(mǎn)意、醫(yī)生滿(mǎn)意、同行滿(mǎn)意的最高目標(biāo)。

最后，張主任為我們講解了自身參加評(píng)審的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。我們要在評(píng)審中尋求可以改善的機(jī)會(huì)。檢查的思路就是醫(yī)療活動(dòng)的執(zhí)行品質(zhì)如何，包括怎么規(guī)定的？怎么做的？怎么持續(xù)改進(jìn)的？效果如何？以及紀(jì)錄。評(píng)審要求我們做到多維度的正視問(wèn)題，多層面的關(guān)注問(wèn)題，多視覺(jué)的觀察問(wèn)題，多群體查看，一個(gè)問(wèn)題反復(fù)尋求佐證。在追蹤病人中，強(qiáng)調(diào)跨單位、跨部門(mén)的聯(lián)系交接，追蹤重點(diǎn)環(huán)節(jié)，確認(rèn)服務(wù)中存在的潛在問(wèn)題。關(guān)注患者住院過(guò)程中的體驗(yàn)。

張主任圖文并茂的一堂課令我們受益匪淺，授課內(nèi)容從河北省人民醫(yī)院接受臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院的品鑒體會(huì)到自身參加評(píng)審的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，細(xì)致到現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的基本方法以及現(xiàn)代化科學(xué)的管理工具的應(yīng)用，深入淺出，用自身的經(jīng)驗(yàn)幫助我們開(kāi)闊了思維，受益匪淺，直至課后很多人仍感到意猶未盡。我們將以張主任所講授的評(píng)審經(jīng)驗(yàn)為切入點(diǎn)，繼續(xù)按照衛(wèi)生部要求，打造醫(yī)院護(hù)理精細(xì)化管理模式，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控體系，提升護(hù)理工作效率，全面推進(jìn)醫(yī)院護(hù)理管理水平和醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高。最后以三句話(huà)來(lái)誡勉大家，用力做事只能把事情做完；認(rèn)真做事只能把事情做對(duì)；用心做事才能把事情做好！希望我們大家積極行動(dòng)，統(tǒng)一思想，全力以赴，按要求做好等級(jí)醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備工作，力爭(zhēng)高分通過(guò)評(píng)審！

消化科：王紫薇

第三篇：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

5．1．1 院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

5．1．1．1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理?！荆谩?/p>

1．有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專(zhuān)題研究護(hù)理管 理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。

2．按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！荆隆糠稀癈”，并

落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并 護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。

5．1．1．2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、計(jì)劃和總結(jié)?！荆谩?/p>

1．有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！荆隆糠稀癈”，并

有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行計(jì)劃并有總結(jié)?！荆痢糠稀癇”，并

有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。

5．1．2 執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

5．1．2．1執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。

【Ｃ】

有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理?！荆隆糠稀癈”，并

三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行?！荆痢糠稀癇”，并

與相關(guān)科室及職能部門(mén)有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。

5．1．2．2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！荆谩?/p>

1．按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2．依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。

【Ｂ】符合“C”，并

主管部門(mén)對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查 【Ａ】符合“B”，并

對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

5．1．3 實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。

5．1．3．1實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。【Ｃ】

1．實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2．護(hù)理人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。【Ｂ】符合“C”，并

1．護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。

2．科室能定期自查、分析、整改。

3．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)。【Ａ】符合“B”，并

分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。

5．1．4 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

5．1．4．1 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！荆谩?/p>

1．有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。

2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！荆隆糠稀癈”，并

1．科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。

2．主管部門(mén)對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施。

【Ａ】符合“B”，并

對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5．1．4．2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆谩?/p>

1．有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。

2．對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。

3．相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并

1．護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“B”，并

按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。

5．1．4．3護(hù)理單元有專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)，具有專(zhuān)業(yè)性、適用性。

【Ｃ】

1．各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性和適用性的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)。2．護(hù)理人員掌握本專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并

在實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善?！荆痢糠稀癇”，并 1．專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)好。2．對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。

5．1．4．4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【Ｃ】

1．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序

2．修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。【Ｂ】符合“C”，并

1．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?！荆痢糠稀癇”，并

對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5．1．4．5定期開(kāi)展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄?！荆谩?/p>

1．有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2．護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。【達(dá)到“B”級(jí)】符合“C”，并

主管部門(mén)對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。【Ａ】符合“B”，并

對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

二、護(hù)理人力資源管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

5．2．1 有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

5．2．1．1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督?！荆谩?/p>

1．有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2．相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。

2．主管部門(mén)定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5．2．1．2對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。【Ｃ】

1．有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2．主管部門(mén)監(jiān)管并執(zhí)行。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

5．2．1．3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。

【Ｃ】

1．有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有相關(guān)職能部門(mén)（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制 2．聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求?！荆痢糠稀埃隆?，并

聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿(mǎn)意程度較高。

5．2．1．4有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線(xiàn)和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

【Ｃ】

1．有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。

2．護(hù)理人員每年離職率≤10%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿(mǎn)意程度較高。2．護(hù)理人員每年離職率≤5%。

5．2．1．5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！荆谩?/p>

有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并

保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)?！荆痢糠稀埃隆?，并

對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

5．2．2 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

5．2．2．1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則?！荆谩?/p>

1．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。

2．護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。

3．每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8 人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符 的原則。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8 人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。

5．2．2．2有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。【Ｃ】

1．各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。

2．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2．對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核?！荆痢糠稀埃隆?，并

有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。

5．2．3 以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

5．2．3．1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。【Ｃ】

1．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線(xiàn)護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%。（2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4∶1。（3）ＩＣＵ護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5～3:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3∶1。

2．有護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3．護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。

2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住 院日小于10 天）。

3．基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能夠依據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。5．2．3．2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配?！荆谩?/p>

1．有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。

2．有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專(zhuān)業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

護(hù)理人員由護(hù)理部門(mén)統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。

5．2．4 建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。

5．2．4．1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

【Ｃ】

1．有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。2．績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見(jiàn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)理人員查詢(xún)，知曉率≥80%。2．績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆?，并 績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。5．2．5 有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5．2．5．1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)?！荆谩?/p>

1．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度

2．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專(zhuān)職部門(mén)和專(zhuān)人負(fù)責(zé)落實(shí)。3．有開(kāi)展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專(zhuān)業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入預(yù)算?！荆痢糠稀埃隆?，并

制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。

5．2．5．2落實(shí)專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理人才?！荆谩?/p>

1．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專(zhuān)科護(hù)理人員、2．有開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。

3．按照《專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院專(zhuān)科護(hù)理人員培訓(xùn)方 案和培養(yǎng)計(jì)劃。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專(zhuān)科護(hù)理人才。

2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的專(zhuān)科護(hù)理人員培訓(xùn)基地。2．根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

5．3．1 根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

5．3．1．1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，【Ｃ】

1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2．護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。

2．主管部門(mén)對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

5．3．2 依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）【Ｃ】

1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。

2．有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．根據(jù)各專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。

2．定期聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度高。

5．3．3 臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。

5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）【Ｃ】

1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。

2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。

3．主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

5．3．4 有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

5．3．4．1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。

【Ｃ】

1．護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。

2．護(hù)理人員經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3．有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4．護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2．主管部門(mén)有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。

5．3．4．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。

【Ｃ】

1．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。

2．根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。

3．主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。

5．3．5 遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5．3．5．1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！荆谩?/p>

1．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。

2．對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門(mén)定期開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作?！荆痢糠稀埃隆?，并

落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。

5．3．6 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。

5．3．6．1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)?！荆谩?/p>

1．有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。

2．有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4．護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。5．3．7 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。5．3．7．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。【Ｃ】

1．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程 3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并

有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5．3．8 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

5．3．8．1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！荆谩?/p>

1．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。

2．對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。5．3．9 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5．3．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

【Ｃ】

1．有符合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。

3．通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。

2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并

指導(dǎo)效果良好。

5．3．10 有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）

5．3．11 按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。5．3．11．1按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。【Ｃ】

1．有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2．護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門(mén)對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。

5．3．12 建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

5．3．12．1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診?！荆谩?/p>

1．有定期護(hù)理查房、病例討論制度。

2．有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。2．明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并

落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。

四、護(hù)理安全管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

5．4．1 有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5．4．1．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。【Ｃ】

1．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2．有護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議。2．護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。

3．設(shè)專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。

5．4．2 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。5．4．2．1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事 【Ｃ】

1．實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激件制度與激勵(lì)措施。勵(lì)機(jī)制。

2．有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3．有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2．護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并

提高護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。

5．4．3 有護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

5．4．3．1有針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄?！荆谩?/p>

1．護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論。2．定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2．對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。

5．4．4 有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。5．4．4．1 按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。5．4．5 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5．4．5．1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。

【Ｃ】

1．有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2．有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。

3．護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作 及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā) 至對(duì)應(yīng)崗位的人員。

2．主管部門(mén)定期進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考核?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．對(duì)各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效 有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。

5．4．6 有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。5．4．6．1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的 【Ｃ】

1．有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。

2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全應(yīng)急預(yù)案及演練。管理等有應(yīng)急預(yù)案。3．相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。

2．護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位?！荆痢糠稀埃隆?，并

重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)

5．5．1 按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

5．5．1．1 手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。

5．5．1．1．1手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則?！荆谩?/p>

1．手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。2．各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3．護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門(mén)定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改意見(jiàn)?！荆痢糠稀埃隆?，并 持續(xù)改進(jìn)有效。

5．5．1．2 手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理。5．5．1．2．1 建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！荆谩?/p>

1．有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2．有手術(shù)室各級(jí)各類(lèi)人員的相關(guān)培訓(xùn)。

3．根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于3∶1。

4．明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5．手術(shù)室工作經(jīng)歷2 年以?xún)?nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5 年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6．相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。

7．按照《專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2 年以?xún)?nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。2．對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3．有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

2．有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)基地。3．根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。

5．5．1．3 手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

5．5．1．3．1手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案?！荆谩?/p>

1．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。

2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。

3．有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。4．有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。

5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6．有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。

7．有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。

8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。

2．有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。

3．主管部門(mén)對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見(jiàn)?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2．擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實(shí)際執(zhí)行率100%。

5．5．1．4 有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。

5．5．1．4．1根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督?！荆谩?1．有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。

2．定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。

3．有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。

4．手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。

5．手術(shù)室工作區(qū)域，每24 小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。

6．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。

7．有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。

8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。

9．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)100%。對(duì)感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。

2．認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。

3．定期對(duì)消毒及感控工作開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。

5．5．2 按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

5．5．2．1 建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。

5．5．2．1．1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求?！荆谩?/p>

1．消毒供應(yīng)室相對(duì)獨(dú)立，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源。

2．內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3．配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護(hù)理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開(kāi)流程規(guī)定與履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)。

2．根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（ＣＳＳＤ）的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。

3．去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。

4．上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

2．感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。

5．5．2．2 實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求。5．5．2．2．1實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求?！荆谩?/p>

1．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專(zhuān)職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。

2．應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3．開(kāi)展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿(mǎn)足崗位需求

4．相關(guān)部門(mén)保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．在相關(guān)職能部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。

2．臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3．現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相關(guān)職能部門(mén)對(duì)制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。

5．5．2．3 建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。

5．5．2．3．1規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時(shí)改進(jìn)工作?！荆谩?/p>

1．科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專(zhuān)科特色。2．工作流程符合規(guī)范要求。

3．定期征求臨床意見(jiàn)，改進(jìn)工作?！荆痢糠稀埃隆?，并

規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

5．5．2．4 建立完善的監(jiān)測(cè)制度，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。

5．5．2．4．1建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，加強(qiáng)質(zhì)量管理。消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作?！荆谩?/p>

1．有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄。2．專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．按照“監(jiān)測(cè)制度”對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)，有記錄。

2．相關(guān)職能部門(mén)對(duì)科室落實(shí)監(jiān)測(cè)制度的成效有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。5．5．2．5 建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專(zhuān)業(yè)進(jìn)展，開(kāi)展培訓(xùn)，更新知識(shí)。5．5．2．5．1建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專(zhuān)業(yè)進(jìn)展，開(kāi)展培訓(xùn)，更新知識(shí)?！荆谩?/p>

有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)?！荆隆糠稀埃谩?，并

對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)?！荆痢糠稀埃隆?，并 對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。

5．5．3 有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5．5．3．1 有新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

5．5．3．1．1有護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。

【Ｃ】

1．新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范。

2．有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出專(zhuān)科性，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。

3．護(hù)理人員知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．護(hù)理人員崗位職責(zé)落實(shí)到位，對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力有考核。2．工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對(duì)科室落實(shí)“工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”演練效果有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

5．5．3．2 新生兒室護(hù)理人力配備合理，護(hù)理人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)及考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。

5．5．3．2．1新生兒室護(hù)理人力資源合理配備，經(jīng)專(zhuān)業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。

【Ｃ】

1．新生兒室護(hù)理人員通過(guò)專(zhuān)業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。

2．新生兒室實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。1 名護(hù)理人員負(fù)責(zé)≤6 名普通患兒或≤3 名重癥患兒。符合“Ｃ”，并護(hù)理人員按工作年限或職稱(chēng)分層培訓(xùn)，考核合格?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．對(duì)落實(shí)新生兒室護(hù)理人員配置與能力有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

2．新生兒室1 名護(hù)理人員負(fù)責(zé)≤4 名普通患兒或≤2 名重癥患兒。

5．5．3．3 有護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量管理，分級(jí)護(hù)理措施到位，患兒安全制度落實(shí)到位。5．5．3．3．1有護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實(shí)到位。【Ｃ】

1．有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。2．有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)。3．100%使用腕帶識(shí)別新生兒身份。

4．新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護(hù)理要求。護(hù)理人員知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并

新生兒的護(hù)理措施和安全措施落實(shí)到位。1．科室定期進(jìn)行自查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。

2．主管部門(mén)定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改意見(jiàn)． 【Ａ】符合“Ｂ”，并

按照專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

5．5．3．4 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，傳染病患兒隔離措施到位。

5．5．3．4．1對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行 【Ｃ】 1．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。洗手正確率達(dá)100%。培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。2．有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。3．有傳染病患兒消毒隔離制度。

4．護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)理人員洗手符合規(guī)范要求。

2．新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測(cè)。

3．高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識(shí)清晰。4．有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)。

5．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測(cè)記錄，定期分析和改進(jìn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)的具體措施并記錄。

第四篇：第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。

（三）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專(zhuān)業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十二）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。

（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

第五篇：醫(yī)院管理護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)院管理護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門(mén)的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制工作計(jì)劃、月 工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。

二、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。

三、按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。

四、由護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。

五、將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

六、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)管 理考核重點(diǎn)。

八、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記 錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

一、對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理缺陷安全教育，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)精神，對(duì)工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。

二、樹(shù)立“以人為本，滿(mǎn)意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟練掌握高新儀 器的使用，努力提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。

四、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng) 傷性操作等需履行簽字手續(xù)。

五、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。六、六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

七、按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理 記錄及一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

八、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。

九、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一、病房各類(lèi)藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確保患者用藥安全。

十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱 瞞，并保存好病歷。

十三、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉 放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及 突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過(guò)期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來(lái)傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八、對(duì)專(zhuān)科開(kāi)展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠 遵照?qǐng)?zhí)行。

各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度

1、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來(lái)的不適，取得患者配合。

3、嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)范。

4、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。

5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng) 熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦。

6、無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護(hù)理操作告知制度

一、對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來(lái)的不 適或意外，取得患者配合。

三、必要時(shí)由患者家屬簽字。

四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋?zhuān)M量減輕患者痛苦。無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范

一、術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)（內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無(wú)菌巾包裹，繃帶固 定。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱(chēng)、雙側(cè)手術(shù)部位注明 左、右。

四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī) 囑相符。

五、患者到手術(shù)室前，值班護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者的床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱(chēng)及 部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。

六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：

1、接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱(chēng)，確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

2、由手術(shù)室巡回護(hù)士核對(duì)簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。

4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn) 無(wú)誤后簽字。

使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法

一、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息的基本知識(shí)與技能。

二、報(bào)警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個(gè)月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。

三、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽(tīng)到警聲，但 又不影響其他病人。

四、報(bào)警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

五、交接班時(shí)，要查看上一班的主要報(bào)警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時(shí)將指端SaQ2傳感器更換到對(duì)側(cè)。

使用輸液泵、注射泵的管理辦法

一、使用前認(rèn)真閱讀使用說(shuō)明書(shū)，熟練掌握其使用方法。

二、輸液泵沒(méi)有外滲報(bào)警，使用期間注意觀察注射部位有無(wú)隆起、外滲及紅腫。標(biāo)本采集核對(duì)制度

一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。

二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。

四、標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn)）。

五、輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報(bào)告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)的，均要及時(shí)登記 上報(bào)。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記 錄。

三、填寫(xiě)皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來(lái)源”欄中，注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫(xiě)科室名稱(chēng)； 在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫(xiě)皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫(xiě)。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫(xiě)。

六、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。

皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成 黑色。

二、院外皮膚壓傷

病人入院或轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚有問(wèn)題，經(jīng)護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)上報(bào)填寫(xiě)申請(qǐng)表，并 將治療護(hù)理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下：

Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分 Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分 Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分 Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分 未愈或治療護(hù)理1周內(nèi)出院或死亡不加分。

三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過(guò)采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。

四、院內(nèi)皮膚壓傷

入院后病人出現(xiàn)皮膚問(wèn)題未及時(shí)報(bào)告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護(hù)理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：

Ⅰ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減1分 Ⅱ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減2分 Ⅲ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減3分 Ⅳ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減4分

護(hù)理投訴管理制度

一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿(mǎn)，并以書(shū)面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門(mén)的意 見(jiàn)，均為護(hù)理投訴。

二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過(guò)、整改措施等。

四、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事情經(jīng)過(guò)，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

1、給予當(dāng)事人批評(píng)教育。

2、當(dāng)事人認(rèn)真做書(shū)面檢查，在科內(nèi)備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī) 定處理。

七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，將有無(wú)投訴作為評(píng) 選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

護(hù)理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。

二、討論由護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。

三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問(wèn)題。

四、主管護(hù)師及與會(huì)的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情 況，提出個(gè)人對(duì)護(hù)理病人的意見(jiàn)和建議。

五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn) 的護(hù)理并發(fā)癥。

六、對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過(guò)，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出 護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。

七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。

危重病人報(bào)告制度

一、各科室對(duì)危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告，以便護(hù)理 部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護(hù)理。

二、需要報(bào)告的危重病人包括：

1、需要特殊護(hù)理的病人。

2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。

三、報(bào)告程序及時(shí)間：

1、病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。

2、護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫(xiě)“危重病人上報(bào)登記表”，然后立即 報(bào)告護(hù)理部。

3、護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專(zhuān)職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理 工作。

危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。

二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。

三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng) 處理。

四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò) 事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無(wú)異味，無(wú)血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí) 間、手術(shù)名稱(chēng)、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。

九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格 執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情 況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí) 能及時(shí)判斷處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專(zhuān)人專(zhuān)用，采取 有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與 醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。

四、可復(fù)印病歷資料：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專(zhuān)人保管。

輸血查對(duì)制度

一、檢查采血日期，血液有無(wú)凝血塊或溶血及血袋有無(wú)破裂。

二、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 報(bào)告, , 有, 無(wú)凝血。

三、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓, , , 名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類(lèi)和劑量，無(wú)誤后方可輸入。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對(duì)以上內(nèi)容。

五、血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

難免褥瘡登記匯報(bào)制度

難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大 小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。

一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫(xiě)難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如 果轉(zhuǎn)科要填寫(xiě)科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫(xiě)清楚皮膚狀況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫(xiě)。

六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。

七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落 實(shí)。護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。

保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度

患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的地位特殊，會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者的義務(wù)和保護(hù)患 者隱私的義務(wù)。

一、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療過(guò)程中凡是涉及到患者的言語(yǔ)，可能對(duì)患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無(wú)關(guān)人員面前提及，造成不 必要的傷害。

二、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對(duì)患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。

三、患者的隱私在診療過(guò)程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開(kāi)，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī) 療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過(guò)程中，必須有二人以上人員在場(chǎng)，并注意加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。

五、對(duì)于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時(shí)，使用規(guī)范語(yǔ)言，特別要講究語(yǔ)言藝術(shù)和效果醫(yī) 學(xué)教,育網(wǎng)搜集整理。

行政部工作職責(zé)

一、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。

二、負(fù)責(zé)庫(kù)房、食堂、保潔及后勤采購(gòu)部門(mén)的管理工作。

三、建立下轄新部門(mén)的崗位職責(zé)及工作目標(biāo)的擬訂、執(zhí)行及控制。

四、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)上傳下達(dá)，與其他部門(mén)緊密協(xié)作。

五、生產(chǎn)器具、辦公用品的登記、整理、維修、發(fā)放及保管。

六、保證醫(yī)療用品、辦公用品的供應(yīng)，制定完整的采購(gòu)計(jì)劃，報(bào)財(cái)務(wù)部批準(zhǔn)。

七、對(duì)物品的進(jìn)、出庫(kù)進(jìn)行登記備查，做到周統(tǒng)計(jì)、月清查。

八、負(fù)責(zé)食堂餐票的上收及全院衛(wèi)生工作的檢查、監(jiān)督。

九、對(duì)辦公環(huán)境與設(shè)施的改善、整理、維護(hù)、安全等事項(xiàng)的處理。

十、各項(xiàng)用品的采購(gòu)及備用金的支用與保管。

十一、表格、書(shū)刊、制度的印制、登記及處理。

十二、通訊設(shè)備及電話(huà)、寬帶網(wǎng)絡(luò)的管理。

十三、上級(jí)交代的其他事項(xiàng)的辦理

院感管理制度

一、環(huán)境管理

1、設(shè)單獨(dú)出入口和隔離室，并建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到所指定的隔離室診治，并及時(shí)消毒，同時(shí)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送疫情報(bào)告。

2、門(mén)診室保持整潔，堅(jiān)持濕式清掃，定期通風(fēng)通風(fēng)換氣；每日用500mg/L的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖2次，如有病人血液，體液，排泄物等污染時(shí)隨時(shí)消毒。每周至少?gòu)氐状驋咝l(wèi)生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時(shí)隨時(shí)更換。

3、門(mén)診大廳、候診室每日用消毒液拖地1-2次。

4、各診室有流動(dòng)水設(shè)施或消毒設(shè)備。

二、人員管理

1、工作人員上班應(yīng)衣、帽整潔，不留長(zhǎng)指甲，不戴首飾，不得穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議或離院外出。

2、醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后要肥皂流動(dòng)水洗手，進(jìn)行無(wú)菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應(yīng)消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時(shí)應(yīng)戴手套。

3、醫(yī)護(hù)人員在做侵襲性操作時(shí)，均應(yīng)戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行消毒，鋪無(wú)菌巾。

三、消毒隔離制度

1、體溫表用0.5%過(guò)氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，使用前用冷水開(kāi)水沖凈。

2、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒一次。

3、靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。

4、穿刺、換藥的器械、彎盤(pán)要先浸泡消毒后送供應(yīng)室處理。

5、眼科門(mén)診一律按門(mén)診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，遮眼板一人一板，用后消毒。

6、五官科門(mén)診一律按門(mén)診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，檢查器一人一消毒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過(guò)氧乙酸浸泡消毒，霧化器內(nèi)的藥物配置按無(wú)菌操作原則，所用藥液開(kāi)啟后24小早內(nèi)可用，并注明開(kāi)瓶時(shí)間。

7、門(mén)診手術(shù)室按照有關(guān)手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。

8、各科用過(guò)的棉簽、棉球、敷料等醫(yī)療用品，應(yīng)放入污物袋封口焚燒。

手衛(wèi)生與監(jiān)管制度

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行雙向保護(hù)的有效手段。

一、洗手的指征

1、進(jìn)入或離開(kāi)病房前。

2、在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。

3、處理清潔或無(wú)菌物品前。

4、無(wú)菌技術(shù)操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸患者傷口前后。

7、手與任何患者接觸(診察、護(hù)理患者之間)前后。

8、在同—患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

二、手消毒指征

1、為患者實(shí)施侵入性操作之前。

2、診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的患者之前。

3、接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。

4、接觸感染傷口或血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、雙手需保持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。

7、接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當(dāng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒。

三、手衛(wèi)生的監(jiān)督管理

1、嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。

2、使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。

5、定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。

查 對(duì) 制 度

三查：備藥時(shí)與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查

八對(duì)：姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期

一注意：用藥后的反應(yīng)

患者參與醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。診療過(guò)程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系將起到積極促進(jìn)作用。為此，我院制定以下制度：

一、各臨床醫(yī)療，醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)患者的疾病診療信息利用入院宣教，病情告知，工休座談會(huì)等多種方式和機(jī)會(huì)等向患者（近親屬）提供相關(guān)健康知識(shí)的宣教，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。

二、實(shí)施任何診療活動(dòng)前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認(rèn)；其中特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性診治活動(dòng)前需知情同意簽字確認(rèn)，作為最后確認(rèn)的手段，以確保實(shí)施操作等醫(yī)療行為的順利進(jìn)行。

三、引導(dǎo)患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并向患者宣傳提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

四、針對(duì)患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關(guān)的疾病和健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。

五、主動(dòng)邀請(qǐng)和鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的、操作方式和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。主動(dòng)邀請(qǐng)患者及其家屬參與治療計(jì)劃的制 定、實(shí)施和醫(yī)療決策過(guò)程。最大限度地促進(jìn)醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者的詳細(xì)、科學(xué)的治療（手術(shù)）方案．當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療（手術(shù)）方案。以提高患者/家屬的知情權(quán)和自我護(hù)理能力，利于改善患者的健康狀況。

六、嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度及身份識(shí)別制度?；颊呓邮苁中g(shù)，有創(chuàng)診療操作前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)邀請(qǐng)患方說(shuō)出身份，并參與疾病診斷和部位、手術(shù)方式，操作項(xiàng)目的核對(duì)。標(biāo)本采集、輸血、藥物使用等各類(lèi)診療活動(dòng)時(shí)，請(qǐng)患方自報(bào)姓名，診斷和相關(guān)藥物過(guò)敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)信息，醫(yī)患雙方主動(dòng)查對(duì)。

七、需要使用設(shè)備或耗材的，為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對(duì)操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對(duì)應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對(duì)應(yīng)性。

八、藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取安全用藥知識(shí)，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。

九、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知患者護(hù)理操作的目的、操作的步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。

十、對(duì)兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助和警示標(biāo)識(shí)等辦法邀請(qǐng)患方主動(dòng)參與防止患者跌倒事件的發(fā)生。

十一、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

十二、醫(yī)院建立投訴機(jī)制，向患方公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)、投訴的方式及途徑。

十三、落實(shí)出院患者回訪(fǎng)制度。醫(yī)院職能科室及病區(qū)進(jìn)行進(jìn)行出院患者回訪(fǎng)工作，并進(jìn)行記錄小結(jié)分析。對(duì)患者治療效果，滿(mǎn)意度情況，改進(jìn)意見(jiàn)等調(diào)查，同時(shí)對(duì)患者的健康促進(jìn)進(jìn)行指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)。

流程：