第一篇：答案第八節(jié)__損傷病人的護理(三合一)

第八章 損傷病人的護理

A1型題 1.以下不屬于開放性損傷的是（）A．擦傷 B．挫傷 C．刺傷 D．割傷 E．火器傷 答：B 2.屬于閉合性損傷的是（）A．裂傷 B．爆震傷 C．火器傷 D．剝脫傷 E．擦傷 答：B 3.屬于軟組織閉合性損傷的是（）A．刺傷 B．擦傷 C．切割傷 D．爆震傷 E．撕脫傷 答：D 1-3是對閉合性損傷的考查 4.護理一成年燒傷病人，在輸液觀察中，哪項指標(biāo)說明有效循環(huán)血量尚未恢復(fù)（）A．脈搏110次/min B．尿量40ml/h C．收縮壓12kPa(90mmHg)以上 D．中心靜脈壓0.5kPa(5cmH2O)E．肢端溫暖、毛細血管充盈良好 答：D 5.清創(chuàng)術(shù)最好在傷后什么時間進行（）A．6～8h B．8～10h C．10～12h D．12～14h E．24h內(nèi) 答：A 6．傷口污染輕，清創(chuàng)術(shù)可延長時限至（）A．12h甚至更長 B．16h內(nèi) C．20h內(nèi) D．24h內(nèi) E．以上均不對 答：A 7．燒傷后休克期的最主要原因是（）A．精神刺激 B．創(chuàng)面劇烈疼痛 C．大量水分蒸發(fā) D．大量血漿自創(chuàng)面外滲和滲向組織間隙 E．大量組織壞死分解產(chǎn)物吸收 答：D 8．開水燙傷胸腹部，局部水泡形成，伴劇烈疼痛，其燒傷深度為（）A．Ⅰ度 B．淺Ⅱ度 C．深Ⅱ度 D．Ⅱ～Ⅲ度的移行深度 E．Ⅲ度 答：B 9．頭面部燒傷急救時應(yīng)特別注意（）A．預(yù)防休克 B．包敷創(chuàng)面，避免污染 C．保持呼吸道通暢 D．及時清創(chuàng) E．早用TAT，預(yù)防破傷風(fēng) 答：C 10．下列哪一部位損傷已12h，清創(chuàng)后仍可一期縫合（）

A．上肢 B．下肢 C．面部 D．背部 E．足部 答：C 11．淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面特點（）A．水泡基底蒼白 B．水泡基底潮紅 C．皮膚干燥、紅斑 D．創(chuàng)面焦黃失去彈性 E．樹枝狀栓塞靜脈 答：B 12．某傷員同時存在下列傷情，應(yīng)該首先處理的是（）A．右側(cè)脛骨開放性骨折 B．頭皮血腫 C．右肩關(guān)節(jié)脫位 D．張力性氣胸 E．右前臂皮膚擦傷 答：D 13．大面積燒傷病人24h內(nèi)主要護理措施（）A．鎮(zhèn)靜止痛 B．自理護理 C．預(yù)防感染 D．保持呼吸道通暢 E．保證液體輸入 答：E 14．以下關(guān)于損傷的現(xiàn)場急救錯誤的是（）A．對休克患者首要措施是立即送醫(yī)院搶救 B．迅速將傷員轉(zhuǎn)移出現(xiàn)場

C．做簡要的全身檢查 D．嚴(yán)密觀察生命體征 E．注意觀察有無神志、瞳孔變化 答：A 15．燒傷病人第二個24h輸液量，應(yīng)為第一個24h輸液量的（）。A．總量相同 B．總量的1/2 C．總量的2/3 D．膠晶體液的各1/2量,加生理需要量不變 E．膠晶體液量不變,加生理需要量的1/2 答：D 16．燒傷病人應(yīng)采用的飲食是（）。A．低蛋白、高維生素 B．高熱量、低脂肪 C．高蛋白、高熱量 D．高脂肪、高熱量 E．高維生素、高脂肪 答：C 17．燒傷后休克期持續(xù)的時間為（）。A．24小時 B．36小時 C．48小時 D．60小時 E．72小時 答：C

18.應(yīng)該首先急救的損傷是（）

A．包膜下脾破裂 B．開放性氣胸 C．腦震蕩 D．下肢開放性骨折 E．單根雙處肋骨骨折 答：B 19．四頭帶常用于包扎（）A．胸部 B．下肢 C．腹部 D．手部 E．下頜 答：E 20．頭皮裂傷，經(jīng)清創(chuàng)后，應(yīng)采用下列哪種方法包扎（）。A．蛇形 B．螺旋形 C．螺旋反折形 D．“8”字形 E．回返形 答：E 21．固定踝關(guān)節(jié)敷料，其繃帶包扎方法是（）。A．蛇形 B．環(huán)形 C．同返形 D．“8”字形 E．螺旋形 答：D 22．肩關(guān)節(jié)損傷時包扎方法應(yīng)采用（）。A．蛇形 B．螺旋形 C．螺旋反折形 D．“8”字形 E．回返形 答：D 23．下列有關(guān)卷軸帶包扎描述錯誤的是（）。A．包扎的部位必須清潔干燥 B．由近心端向遠心端包扎 C．每圈應(yīng)遮蓋前圈繃帶寬度的1/2 D．指、趾最好外露 E．繃帶的固定結(jié)應(yīng)放在肢體的外側(cè)面 答：B 24．在繃帶包扎法中，肢體卷軸帶包扎法的正確操作步驟是()A.從遠心端開始包扎 B.保持肢體在伸展位置 C.避免指端外露 D.每周包扎應(yīng)壓住前周1/4 E.上臂用螺旋反折形包扎法 答：A 23、24是對卷軸帶包扎的考查 25．按急救順序，對機械性損傷病人最先采用的措施是()A．重點檢查 B．包扎傷口 C．搶救生命 D．止血輸血 E．固定、搬運 答：C 26．開放性損傷與閉合性損傷的主要區(qū)別是()A．是銳性暴力還是鈍性暴力所致 B．皮膚或黏膜是否保持完整 C．是否合并有內(nèi)臟損傷 D．是否引起局部感染 E．是直接暴力還是間接暴力所致 答：B 27．創(chuàng)傷的局部臨床表現(xiàn)不包括()A．疼痛和壓痛 B．腫脹和瘀斑 C．功能障礙 D．面色蒼白 E．出血 答：D 28．哪項因素不會影響傷口的修復(fù)()A．維生素C缺乏 B．糖尿病 C．長期使用糖皮質(zhì)激素

D．血漿白蛋白25g／L E．紅細胞5.0×109

／L 答：E 29．易致急性腎衰竭的創(chuàng)傷是()A．扭傷 B．?dāng)D壓傷 C．沖擊傷 D．裂傷 E．挫傷 答：B 30．對嚴(yán)重擠壓傷病人，護理時除嚴(yán)密觀察生命體征外，還應(yīng)特別注意()A．意識狀態(tài) B．肢端溫度 C．局部疼痛情況 D．尿量 E．末梢循環(huán)情況 答：D 29、30都是對擠壓傷的考查 31．開放性骨折伴動脈破裂出血且合并休克的傷員，現(xiàn)場急救應(yīng)首先()A．固定骨折 B．止痛 C．止血 D．輸液 E．輸血 答：C 32．創(chuàng)傷現(xiàn)場急救哪項措施是錯誤的()A．對窒息病人立即送醫(yī)院搶救 B．做簡要的全身檢查 C.有活動出血者立即包扎止血 D．嚴(yán)密觀察生命體征 E．可疑骨折只作局部固定

答：A 33．大面積燒傷者創(chuàng)面血漿滲出最為急劇的時間是傷后()A．2～3h B．6~12h C．12~16h D．16~24h E．24~48h 答：B 34．大面積燒傷病人的護理診斷“體液不足”，其最主要的相關(guān)因素是()A．創(chuàng)面膿毒癥 B．創(chuàng)面滲出 C．疼痛 D．飲水不足 E．高熱 答：B 35．燒傷病人的輸液搶救中，每小時尿量至少應(yīng)在()A．10ml以上 B．20ml以上 C．30ml以上 D．40ml以上 E．50ml以上 答：C 36．控制燒傷感染的關(guān)鍵措施是()A．及時、足量、快速輸液 B．正確處理創(chuàng)面 C．早期大劑量應(yīng)用有效抗生素 D．密切觀察病情變化 E．維持病室內(nèi)適宜的溫度和濕度 答：B 37．適合用包扎療法的燒傷者是()A．頭部燒傷 B．頸部燒傷 C．會陰部燒傷 D．軀干大面積燒傷 E．四肢燒傷 答：E 38．頭皮裂傷已達12h，傷口無感染跡象，其處理應(yīng)為()A．徹底清創(chuàng)，一期縫合 B．清創(chuàng)后觀察2～3天延期縫合

C．清創(chuàng)后觀察4～5天延期縫合 D．清創(chuàng)后敞開傷口，充分引流

E．清創(chuàng)后傷口內(nèi)置乳膠引流條 答：A 39．嚴(yán)重擠壓傷少見的病理或表現(xiàn)是()A．休克 B．抽搐 C．急性腎衰竭 D．高鉀血癥 E．肌肉廣泛缺血、壞死 答：B 40．以下有關(guān)燒傷急救方法中錯誤的措施是()A．創(chuàng)面不作特殊處理，不涂任何藥物 B．從火中救出者先給嗎啡止痛

C．及早使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒血清 D．有呼吸困難者應(yīng)及早作氣管切開術(shù) E．大面積燒傷均應(yīng)及早靜脈補液 答：B 41．正確的拆線方法是()A．在線結(jié)下剪斷縫線向傷口方向拉出線頭 B．在線結(jié)下剪斷縫線反傷口方向拉出線頭

C．在線結(jié)上剪斷縫線向傷口方向拉出線頭 D．在線結(jié)上剪斷線頭反傷口方向拉出線頭 E．將線結(jié)剪除拉出線頭 答：A 42．下列哪項換藥的基本操作不正確()A．外層敷料可用手揭除 B．內(nèi)層敷料應(yīng)用鑷子揭除

C．粘貼膠布應(yīng)與肢體軀干縱軸平行 D．敷料與傷口粘連宜浸濕后再揭除

E．根據(jù)傷口情況選擇濕敷藥液 答：C 43．一般傷口換藥用過的器械物品處理應(yīng)()A．先清洗后滅菌 B．先浸泡后清洗 C．先清洗后浸泡再滅菌 D．先浸泡后清洗再滅菌 E．先滅菌后清洗再浸泡 答：A 44.大面積燒傷病人抗休克治療常用的是()A.平衡鹽溶液 B.碳酸氫鈉等滲鹽水 C.中分子右旋糖酐 D.低分子右旋糖酐 E.血漿 答案：A

45.燒傷病人的室內(nèi)溫度是()

A.26—280C B.28—300C C.30—320

C D.24—260C E.22—240

C 答：B

46.毒蛇咬傷現(xiàn)場急求首先是()

A.高錳酸鉀沖洗傷口 B.傷口上方捆扎 C.普魯卡因局部封閉 D.擴大傷口使毒液外流 E.服用蛇藥 答：B

47.毒蛇咬傷的護理措施不正確的是()A.穩(wěn)定病人情緒

B.在咬傷肢體近側(cè)距創(chuàng)口10—20CM處，用止血帶或就地取材加以縛扎

C.轉(zhuǎn)運途中應(yīng)保持傷口與心臟部位持平，不宜抬高傷肢

D.將傷肢浸入冷水（4—7O

C）3—4小時，后用冰袋 E.用大量清水、肥皂水沖洗傷口及周圍皮膚，再用3%過氧化氫、1：5000高錳酸鉀反復(fù)沖洗傷口，去除毒牙與污物 答：C 46、47是對蛇咬傷后的處理方式考查

48.適用于卷軸帶開始及終了的包扎方法（）。A．蛇形 B．螺旋形 C．“8”字形 D．環(huán)形 E．螺旋反折形 答：D

49．大面積燒傷急救時，口渴患者應(yīng)給予()A．熱開水 B．糖開水 C．淡鹽水 D．純凈水 E．涼茶水 答：C

50．7歲小兒雙下肢(包括臀部)和左上肢被燒傷，其面積是()

A．55％ B．50％ C．46％ D．41％ E．37% 答：B

51．深Ⅱ度燒傷局部損傷的深度達（）

A．表皮層，生發(fā)層健在 B．表皮層，甚至真皮乳頭層

C．真皮深層，有皮膚附件殘留 D．脂肪層 E．脂肪下層 答：C

52．清潔傷口是指（）

A．清創(chuàng)后的傷口 B．傷后6～8h內(nèi)的傷口 C．無菌手術(shù)的傷口

D．消炎后傷口 E．引流后傷口 答：C 53．為了防止交叉感染應(yīng)安排下列哪一位患者首先換63．以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙為主要特征的損傷藥（）是()A．壓瘡創(chuàng)面 B．下肢慢性潰瘍 A．挫傷 B．扭傷 C．?dāng)D壓傷 D．裂C．膿腫切開引流 D．清創(chuàng)縫合后拆線 E．下肢開放性損傷 答：D 54．開放性損傷者傷后注射破傷風(fēng)抗毒素1500單位，最佳時間為（）A．12小時內(nèi) B．24小時內(nèi) C．36小時內(nèi) D．72小時內(nèi) E．48小時內(nèi) 答：A 55．吸人性燒傷最危險的并發(fā)癥是（）A．感染 B．窒息 C．心衰 D．?dāng)⊙Y E．肺炎 答：B 56．按新九分法計算軀體部表面積是（）A．9% B．18% C．27% D．46% E．37% 答：C 57．按新九分法計算雙上肢表面積是（）A．9% B．18% C．27% D．46% E．37% 答：B 58．按新九分法計算雙下肢表面積是（）A．9% B．18% C．27% D．46% E．37% 答：D 59.按新九分法計算頭頸表面積是（）A．9% B．18% C．27% D．46% E．37% 答：A 56-59是對燒傷面積的考查 60．成人燒傷后要求（）。A．每小時尿量50ml B．每小時尿量40ml C．每小時尿量30ml D．每小時尿量20ml E．每小時尿量10ml 答：C 61．有血紅蛋白尿時要求（）。A．每小時尿量50ml B．每小時尿量40ml C．每小時尿量30ml D．每小時尿量20ml E．每小時尿量10ml 答：A 60、61是對燒傷患者尿量指標(biāo)的考查 62．易發(fā)生厭氧菌感染和異物存留的損傷是()A．挫傷 B．扭傷 C．?dāng)D壓傷 D．裂傷 E．刺傷 答：E 傷 E．刺傷 答：B 64．傷口污染和周圍組織損傷均較重，易發(fā)生于()A．挫傷 B．扭傷 C．?dāng)D壓傷 D．裂傷 E．刺傷 答：D 62-64是對不同損傷特征的考查 65．肉芽組織生長過度創(chuàng)面宜選擇()A．70%乙醇 B．0.9%氯化鈉 C．3％～5％氯化鈉 D．10％～20%硝酸銀 E．凡士林紗布 答：D 66．肉芽組織水腫創(chuàng)面宜選擇()A．70%乙醇 B．0.9%氯化鈉 C．3％～5％氯化鈉 D．10％～20%硝酸銀 E．凡士林紗布 答：C 65、66是對肉芽創(chuàng)面不同分期選擇消毒的考查 67．甲狀腺次全切除術(shù)后傷口()A．4～5日拆線 B．7～8日拆線 C．10～12日拆線 D．14日拆線 E．適當(dāng)延長拆線時間 答：A 68．大隱靜脈抽剝術(shù)后傷口()A．4～5日拆線 B．7～8日拆線 C．10～12日拆線 D．14日拆線 E．適當(dāng)延長拆線時間 答：C 67、68是對外科損傷拆線時間的考查 A2型題 1.一燒傷病人，體重50kg,其燒傷面積Ⅰ度10%，Ⅱ度30%、Ⅲ度10%、輸液時除生理需要量外，第一個24h應(yīng)補膠、晶體液約（）A．2500ml B．3000ml C．3500ml D．4000ml E．4500ml 答：B 2．病人體重50Kg,燒傷面積60％,第一個24h應(yīng)補充電解質(zhì)和膠體液量大約為()A．2250ml B．3000ml C．4500ml D．6500m1 E．7250m1 答案：D 3．梁某，女，30歲，體重50kg，燒傷面積80%，第一個24h應(yīng)補液體總量是（）A．3000ml B．4000ml C．5000ml D．6000ml E．8000ml 答：E 1、2、3都是計算燒傷病人補液量 4．某男，30歲，5天前被汽車撞傷左上腹，當(dāng)時腹痛伴局部壓痛。今日上廁所時突然昏倒，面色蒼白，脈細速，可能是（）A．肝破裂 B．脾破裂 C．膽囊穿孔 D．腎破裂 E．腸穿孔 答：B 5．某男，36歲，大面積燒傷后8小時，已靜脈輸液3000ml，判斷其血容量是否補足的簡便、可靠指標(biāo)是（）A．脈搏 B．血壓 C．呼吸 D．尿量 E．中心靜脈壓 答：D 6．羅某，男，25歲，車禍造成多發(fā)性損傷，急救時首先要處理的情況是（）A．窒息 B．腹部損傷 C．股骨干開放性骨折 D．休克 E．胸部損傷 答：A 7．史某，男，29歲，顏面、前頸部、胸腹部、兩前臂、雙手、兩小腿、雙足部及背部散在約手掌面積Ⅱ度、Ⅲ度燒傷，燒傷面積是（）。A．10% B．20% C．30% D．40% E．50% 答：E 8．男，20歲，頭頸及胸腹部燒傷。其傷傷面積是()A.18% B.22% C.25% D.30% E.35% 答：B 9．8歲男孩，開水燙傷。雙下肢有水泡，劇痛，胸腹部為紅斑。估計該患兒Ⅱ度燙傷面積是（）A．20% B．41% C．42% D．46% E．59% 答：C 7-9都是對燒傷面積的考查 10．某男，45歲，左手被砸傷2小時，左手腫脹，皮膚青紫，壓痛明顯，X線檢查未見骨折，其受傷類型為（）。A．裂傷 B．擦傷 C．?dāng)D壓傷 D．扭傷 E．挫傷 答：E 11．某男，45歲，在施工過程中不慎被鋼筋刺破胸壁,損傷的類型為（）。A．挫裂傷 B．?dāng)D壓傷 C．扭傷 D．開放性損傷 E．閉合性損傷 答：D 12．某一外傷患者有休克、昏迷、脾破裂，開放性氣胸，開放性脛腓骨骨折等危急情況，搶救時首先應(yīng)（）A．輸血、輸液 B．手術(shù)止血 C．封閉胸壁傷口 D．骨折固定 E．用升壓藥物 答：C 13．患者女，前臂行石膏繃帶包扎1小時，自覺手指劇痛，護士觀察見手指發(fā)涼發(fā)紺，不能自主活動，首先考慮（）A．室內(nèi)溫度過低 B．石膏繃帶包扎過緊 C．神經(jīng)損傷 D．體位不當(dāng) E．靜脈損傷 答：B 14．患者,男,35歲,肱骨干骨折入院,傷后局部組織腫脹明顯,手法復(fù)位后行石膏固定。術(shù)后護士應(yīng)注意觀察肢端血運，若有血運障礙，下面哪種表現(xiàn)最不可能發(fā)生（）A．疼痛 B．發(fā)紺 C．腫脹 D．皮溫升高 E．脈搏減弱或消失、答：D 15．患者女，35歲，雙上肢燒傷患處疼痛遲鈍。體檢：雙上肢布滿小水皰，皰皮較厚。估計燒傷程度和預(yù)后正確的（）A．I度燒傷愈后無瘢痕 B．Ⅲ度燒傷愈合后有攣縮 C．淺Ⅱ度燒傷如無感染不留瘢痕 D．深Ⅱ度燒傷可產(chǎn)生瘢痕 E．深Ⅱ度燒傷僅有色素痕跡 答：D 16．患者男性，35歲。燒傷頭、面部、雙下肢和雙手，估計燒傷面積時，下列哪項不確切（）A．頭、面、頸部各為3％ B．雙前臂為6％ C．軀干為27％ D．雙手為5% E．雙大腿、雙小腿為33％ 答：E 17．患者男性，42歲，在樹叢中割草，不慎被蛇咬傷，現(xiàn)場急救時以下哪項有錯（）A．抬高傷肢 B．立即呼救 C．就地取材，綁扎 D．傷口排毒 E．切勿奔跑 答：A 18．患者,女,35歲,胃大部切除術(shù)后切口化膿,創(chuàng)面膿液量多,有臭味。換藥處置（）A．3％氯化鈉溶液濕敷 B．709／6乙醇濕敷 C．優(yōu)瑣濕敷 D．10％硝酸銀燒灼 E．過氧化氫溶液濕敷 答：C 19．患者男性，25歲，雙腿不慎被開水燙傷，可考慮血白細胞25×10／I。，血細菌培養(yǎng)(+)，可能合并為其選用的保護具是()()A．床檔 B.支被架 C．肩部約束帶 D．腕A．菌血癥 B．?dāng)⊙Y C．膿血癥 D．創(chuàng)部約束帶 E．踝部約束帶 面膿毒癥 E．感染性休克 答：B 答：A 20．患兒男，4歲，被開水燙傷的初期使用冷療法的27.患者，男，38歲，下肢發(fā)生嚴(yán)重擠壓傷后發(fā)生主要目的是()急性腎衰竭，少尿期不可能出現(xiàn)的是（）A．減輕局部充血 B．減輕疼痛 A． 尿比重降低 B.低鉀血癥 C.低鈉血癥 D.9C．降低體溫 D．控制炎癥擴散 E．促進血液循環(huán)利于創(chuàng)面愈合 答：B 21．患者男性，18歲，因不慎將手臂撞傷，傷口較深，護士為其進行傷口沖洗所選用的消毒溶液是()A．O.2％過氧乙酸 B．O.5％苯扎溴銨 C．70％酒精 D．O.1％氯胺 E．0.5％碘酊 答：A 22．患者男性，23歲，前胸及雙上肢燒傷急診人院，主訴口渴、劇烈疼痛，尿少。體檢：脈搏細數(shù)．血壓80／60mmHg。血容量減少的原因是()A．劇烈疼痛 B．血漿滲出到組織間隙和創(chuàng)面 C．心功能不全 D．末梢血管擴張 E．毒素吸收 答：B 23.女，23歲，左膝挫裂傷1周，創(chuàng)面約15CM*3CM，有較多壞死組織與膿液，而換藥。上述創(chuàng)面應(yīng)選用下列哪種溶液濕敷()A.優(yōu)鎖溶液 B.5%氯化鈉 C.0.1%雷佛奴爾 D.0.02%呋喃西林 E.3%過氧化氫 答：A 24.張某，男，21歲，左小腿被鈍性暴力打擊，形成閉合性損傷，其局部處理下列哪項是錯誤的（）A．局部制動 B．抬高患肢 C．血腫加壓包扎 D．早期局部熱敷 血腫若進行性增大，需切開止血 答：D 25.男，28歲。被沸水燙傷，右手掌焦痂呈皮革樣，不痛，面部紅斑，表面干燥，左上肢、頸部、胸腹部、雙足和雙小腿均為水皰，有劇痛。并發(fā)生低血容量性休克。估計該病人II度燒傷面積為()A.54% B.49% C.58% D.45% E.39% 答：D 26．女，27歲，大面積燒傷后2周，出現(xiàn)頭痛，寒戰(zhàn)、高熱，P116次／分鐘，Bpl3．3／11kPa，煩躁不安，代謝性酸中毒 E.氮質(zhì)血癥 答：B A3/A4型題（1~2共用病例）男，28歲，被沸水燙傷，左上肢、頸部、胸腹部、雙足和雙小腿均為水泡，有劇痛；右手掌焦痂呈皮革樣，不痛；面部紅斑，表面干燥。并發(fā)生低血容量性休克。1．估計該病人Ⅱ度燒傷面積為（）A．54% B．49% C．58% D．43% E．39% 答：D 2．輸液護理中，判斷血容量已補足的簡便、可靠依據(jù)是（）A．脈搏在120次/min以下 B．收縮壓在12kPa以上 C．中心靜脈壓在6cmH2O以上 D．安靜，肢端溫暖 E．尿量30ml/h以上 答：E（3~5共用病例）患兒，6歲，體重20kg，在家玩耍時不慎打翻開水瓶，雙下肢被開水燙傷后皮膚出現(xiàn)大水泡、皮薄，疼痛明顯，水泡破裂后創(chuàng)面為紅色。3．該患兒的燒傷面積為（）。A．20% B．40% C．46% D．50% E．70% 答案：B 4.此患兒的燒傷深度為（）。A．Ⅰ度 B．淺Ⅱ度 C．深Ⅱ度 D．Ⅲ度 E．Ⅳ度 答：B 5．對于該患兒的現(xiàn)場處理不正確的是（）。A．迅速脫離熱源 B．創(chuàng)面涂抹甲紫（龍膽紫）C．用自來水大量沖洗雙下肢 D．大量補液 E．迅速送往醫(yī)院 答：B(6～8題共用病例)患者男性，26歲。在樹叢行走時被蛇咬傷后，局部皮膚留下一對大而深的齒痕，傷口出血不止，周圍皮膚迅速出現(xiàn)瘀斑、血皰。6．應(yīng)優(yōu)先采取下列何種急救措施（）A．傷口排毒 B．首先呼救 C．早14．傷后第一個24h的補液總量大約是()期綁扎傷處近心端的肢體 A．4500m1 B．5250ml C．6250ml D．立即奔跑到醫(yī)院 E．反復(fù)擠壓傷口 D．7250ml E．7500ml 答：C 答案：D 7．為減慢毒素吸收，傷肢應(yīng)（）15．輸液過程中簡便而又可靠的觀察指標(biāo)是()A．限動并下垂 B．抬高 A．收縮壓>12kPa B．脈搏<120次／分鐘 C．局部熱敷 D．與心臟置于同一高度 E．局部按摩 答：A 8．為降解傷口內(nèi)蛇毒，可用于傷口外周封閉的是 A．糜蛋白酶 B．胰蛋白酶 C．淀粉酶 D．脂肪酶 E．地塞米松 答：B(9～12題共用病例)患者男性，25歲，體重60kg。不慎被開水燙傷，自覺劇痛，頭面部、頸部及雙上肢均有水皰。9．此患者的燒傷面積為（）A．30％ B．20％ C．27％ D．32％E．35％ 答案：C 10．此患者的燒傷程度為（）A．輕度燒傷 B．中度燒傷 C．重度燒傷 D．特重度燒傷E．輕中度燒傷 答案：B 11．傷后3小時，患者訴口渴。體檢：脈搏100次／分，血壓80／60mmHg，尿量15ml／h?；颊哐萘繙p少的原因中，以下哪項錯誤（）

A．血漿自創(chuàng)面滲出 B．血漿滲出到組織間隙 C．心排出量減少

D．末梢血管擴張 E．輸液量不足 答案：D 12．若對該患者實施補液治療，傷后第一個8小時應(yīng)輸入的電解質(zhì)溶液量為（）

A．810ml B．9lOml C．1620ml D．1215ml E．8100ml 答案：A(13～15題共用病例)男性，30歲．體重70kg，燒傷后4h送至醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水皰；雙下肢(不包括臀部)無水皰，皮膚焦黃色，觸之不痛．如皮革樣。13．該病人的燒傷深度為()A．右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度 B．右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

C．右上肢淺Ⅱ度，雙下肢深Ⅱ度 D．右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度

E．右上肢Ⅲ度，雙下肢深Ⅱ度 答案：A

C．尿量>301ml／h D．中心靜脈壓正常 E．肢端溫暖 答案：C(16～17題共用病例)女性，21歲，行闌尾切除術(shù)后3天，體溫正常，換藥時發(fā)現(xiàn)傷口針眼處皮膚發(fā)紅，稍腫脹。16．此時傷口情況是()A．縫線反應(yīng) B．傷口淺層感染 C．傷口深層感染 D．膿腫形成可能 E．傷口裂開可能 答案：A 17．正確的處理方法是()A．拆除有關(guān)縫線 B．70％乙醇濕敷 C．拆除縫線敞開引流 D．10％～20％魚石脂外敷 E．0.1％依沙吖啶濕敷 答案：B

第二篇：第八章 損傷病人的護理

第八章

損傷病人的護理 病因分類 1.機械性損傷：又稱創(chuàng)傷，為損傷最常見的原因。2.物理性損傷 3.化學(xué)性損傷 4.生物性損傷：除可引起局部機械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。傷口修復(fù)過程 ①炎癥反應(yīng) 約3～5日 ②組織增生和肉芽形成 1～2周 ③組織塑形

約需1年 影響傷口愈合的因素 ①年齡②營養(yǎng)狀況③慢性疾?、芩幬铫輦谝蛩?傷口愈合的類型 ①一期愈合 ②二期愈合

治療和護理創(chuàng)傷，應(yīng)采取恰當(dāng)措施，創(chuàng)造條件，爭取達到一期愈合。第一節(jié)

創(chuàng)傷病人的護理 分類 1．閉合性創(chuàng)傷：損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好，無開放性傷口。常伴有深部器官損傷。（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷：擠壓綜合征（4）爆震傷(沖擊傷)2.開放性創(chuàng)傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織經(jīng)傷口與外界相通。（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）裂傷（5）撕脫傷（6）火器傷 護理評估：健康史 片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體

應(yīng)詢問有無銳器、彈了解受傷的時間、部位、所處姿勢以及傷后處理經(jīng)過 身體狀況 1．局部表現(xiàn) 一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙 嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)休克時病人常不訴疼痛；內(nèi)臟損傷所致的疼痛常定位不確切。為避免漏診或誤診，創(chuàng)傷引發(fā)的體腔內(nèi)疼痛，在確診前慎用麻醉止痛劑。嚴(yán)重腫脹可致局部組織或遠端肢體血供障礙，出現(xiàn)遠端肢體蒼白、皮溫降低。此時必須及時切開減壓。神經(jīng)或運動系統(tǒng)創(chuàng)傷所致的功能障礙，對診斷有定位價值。

開放性創(chuàng)傷者還可見到傷口和出血 身反應(yīng)

合并重要的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷表現(xiàn) 2．全

重者可有發(fā)熱、脈快、血壓輕者無明顯全身表現(xiàn)

升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)

全身炎癥反應(yīng)綜合征

必須具有以下兩項或兩項以上的體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白細胞數(shù)＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚細胞＞10%。嚴(yán)重創(chuàng)傷等非感染因素也可誘發(fā)。

不一定由致病菌引起，嚴(yán)重者可致多器官功

血常規(guī)能障礙綜合征（MODS）。輔助檢查 1．實驗室檢查 和血細胞比容檢查可了解失血情況及感染情況 泌尿系統(tǒng)有無損傷

尿常規(guī)可提示

血液電解質(zhì)化驗和血氣分析可了解體液平

胸腹腔穿刺檢查可用以判衡失調(diào)狀況 2．穿刺及導(dǎo)尿檢查 斷內(nèi)臟受損破裂情況 3．影像學(xué)檢查

導(dǎo)尿檢查可幫助診斷尿道、膀胱損傷 線檢查可證實骨折、氣胸、氣腹等

超聲檢查可診斷胸、腹腔內(nèi)的積血及肝脾包膜內(nèi)破裂狀況 檢查可輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實質(zhì)性器官、腹膜后損傷

有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷 護理措施：

（一）急救護理 原則：保存生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整性第三。1．迅速搶救生命 2．維持呼吸道通暢 3．包扎傷口及止血 4．妥善固定骨折

5．穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運病人

（二）軟組織閉合性損傷的護理 1．一般護理

抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制動 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食 必要時遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)及補液 2．病情觀察

征的演變 密切觀察生命體征的變化

注意局部癥狀、體了解深部組織器官損傷情況 3．治療配合①小范圍軟組織創(chuàng)傷24小時內(nèi)給予局部冷敷、24小時后熱敷和理療 ②對血腫較大者，應(yīng)在無菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎 ③必要時可遵醫(yī)囑外敷中西藥物，以消腫止痛

④病情穩(wěn)定后，可指導(dǎo)病人配合理療、按摩和功能鍛煉，促進功能恢復(fù)

（三）軟組織開放性損傷的護理 1．術(shù)前準(zhǔn)備 按手術(shù)要求做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備工作 2．術(shù)后病情觀察 注意觀察生命體征的變化，警惕活動性出血等情況的發(fā)生；觀察傷口情況；注意傷肢末梢循環(huán)情況。3．治療配合 ①防治感染：注射破傷風(fēng)抗毒血清 ②防治休克：按醫(yī)囑給予輸液、輸血 ③傷口護理：保持敷料干燥，及時換藥、抬高患肢、適當(dāng)制動 ④功能鍛煉：促進功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥 第二節(jié) 燒傷病人的護理

燒傷的主要致死原因有窒息、燒傷后全身感染和多系統(tǒng)器官功能衰竭。本節(jié)主要討論熱力燒傷。

熱力燒傷的病理變化，取決于溫度和作用時間，同時燒傷的發(fā)生、發(fā)展與個體條件有關(guān)。護理評估：

（一）健康史

受傷史：區(qū)分是何種原因?qū)е聼齻Ａ私鉄嵩N類、溫度、受熱時間；了解是否合并骨折、軟組織損傷、器官損傷；了解燒傷現(xiàn)場情況和傷后急救措施；了解既往病史和近期健康狀況。

影響傷情的因素：小兒、老年人、孕婦及活動不方便者是發(fā)生燒傷的高危人群；某些消防設(shè)施和意識薄弱的地方，也是引起燒傷的常見社會因素。

（二）身體狀況 通過對燒傷程度、燒傷病程的估計，全面了解病人的身體狀況、并發(fā)癥發(fā)生的可能性和危險性、病情的嚴(yán)重性和預(yù)后。新九分法適用于較大面積燒傷的評估；手掌法適用于

Ⅲ度燒傷因皮膚較小面積燒傷的估測或作為九分法的補充。

及其附件已全部燒毀，無上皮再生來源，必須靠植皮而愈合。小兒燒傷程度判斷

小兒由于生理上的特點，休克、全身性感

輕度燒傷：總燒傷面染的發(fā)生率和病死率均明顯高于成人： 積＜10％，無Ⅲ度燒傷； 29％，Ⅲ度燒傷＜5％； Ⅲ度燒傷5％～14％；

中度燒傷：總燒傷面積10％～重度燒傷：總燒傷面積30％～49％，特重?zé)齻嚎偀齻娣e＞50％，Ⅲ度

現(xiàn)場救護原則在于使病人盡快

對于輕癥進行燒傷＞15％。現(xiàn)場急救護理

消除致傷原因，脫離現(xiàn)場和進行必要的急救。

妥善的創(chuàng)面處理，對于重癥做好轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備并及時轉(zhuǎn)運。抬病人上下樓時，頭朝下方；用汽車轉(zhuǎn)運時，病人應(yīng)橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血。迅速消除致傷因素

火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣物、就地翻滾或跳入水池，熄滅火焰，以阻止高溫繼續(xù)向深部組織滲透，并減輕創(chuàng)面疼痛；互救者可就近用棉被或毛毯覆蓋，隔絕滅火；切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷機會。

熱液燙傷：熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下，以免強力剝脫而撕脫水皰皮。小面積燒傷：立即用清水連續(xù)沖洗或浸泡，既可減輕疼痛，又可帶走余熱，防止繼續(xù)損害。

酸堿燒傷：即刻脫去或剪開沾有酸堿的衣服，以大量清水沖洗為首選，且沖洗時間宜適當(dāng)延長。生石灰燒傷：先去除石灰粉粒，再用清水長時間沖洗，電擊傷：迅速使病人脫離電以免生石灰遇水產(chǎn)熱加重?fù)p傷。

源；呼吸心跳停止者，立即行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓等復(fù)蘇措施。

磷燒傷：立即將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，同時在水中拭去磷顆粒；不可將創(chuàng)面暴露在空氣中，以免剩余磷繼續(xù)燃燒；創(chuàng)面注意忌用油質(zhì)敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。創(chuàng)面的早期護理

病人休克基本控制后，清創(chuàng)順序淺Ⅱ度創(chuàng)在良好的麻醉和無菌條件下應(yīng)盡早進行簡單清創(chuàng)。一般自頭部、四肢、胸腹部、背部、會陰部進行。

面的完整水皰予以保留，已破損、撕脫及深度創(chuàng)面上的水皰予以去除。包扎療法

適用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度燒傷。

目的：減輕創(chuàng)面疼痛，防止創(chuàng)面加深，預(yù)防創(chuàng)面感染，同時一定的壓力可部分減少創(chuàng)面的滲出、減輕創(chuàng)面水腫。

方法：采用敷料對燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法；每日檢查有無松脫、臭味或疼痛；注意肢端末梢循環(huán)情況；敷料浸濕后及時更換；注意抬高患肢，保持關(guān)節(jié)各部位尤其手部的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位。暴露療法 適用于Ⅲ度燒傷、特殊部位（頭面部、頸部、會陰部）及特殊感染（綠膿桿菌、真菌）的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面。病房應(yīng)具備以下條件：室內(nèi)清潔，有必要的消毒和隔離條件；室溫28～32℃，濕度60～70％；便于搶救治療。燒傷體位的護理 糾正不良的舒適體位（如握拳位），維持并固定肢體于功能位。如頸部燒傷應(yīng)取后伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢且指間墊油紗以防粘連。特殊部位燒傷的護理 呼吸道燒傷：

頭面頸部燒傷：

會陰部燒傷：保持局部干燥，將大腿外展，使創(chuàng)面暴露；避免大小便污染，便后使用生理鹽水清洗肛門、會陰部；注意保持創(chuàng)面周圍的清潔。實踐：燒傷病例分析

（一）計燒傷面積為

某成人頭面部及右上肢燒傷，估

某病人被開水燙傷手背部，局部大水皰，泡

病人體重60kg，燒傷面積50%，壁薄，劇痛，燒傷深度為

其第一個24小時補液總量為 第二個24小時補液總量為 歲男孩，頭面頸部燒傷，估計燒傷面積為

歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢被燒傷，燒傷面積是 實踐：燒傷病例分析

（二）男性，28歲，體重60kg，火焰燒傷3h急診入院，體檢：脈搏90次／分，血壓12／8KPa，神清煩躁，表情痛苦，面部、雙臂、雙大腿燒傷，腹部有大概三個手掌面積的創(chuàng)面，燒傷創(chuàng)面痛覺遲鈍，有散在水泡，水泡破損處基底蒼白潮濕，有散在小出血點，水腫明顯，問： ①燒傷總面積是多少？屬于幾度燒傷？ 面部 ＋雙臂 ＋雙大腿 ＋腹部散在

燒傷程度如何？ ②傷后第一個24小時補液總量為多少？ 40×60×1.5＋2000＝5600（ml）含鈉晶體液和膠體液各占多少？ 重度燒傷，晶：膠＝2：1 即晶體液2400ml，膠體液1200ml 水分占多少？ 5％GS 2000ml 作業(yè)：燒傷病例分析 某成年男性，體重60kg，當(dāng)日上午8時不慎被沸水燙傷，一小時后被送往醫(yī)院。檢查見：神清，脈搏96次/分，血壓13.3/9.3kPa。顏面、胸、腹部、兩前臂、雙手、兩小腿、雙足部，背部有散在約三個手掌面積Ⅱ度、Ⅲ度燒傷。10時開始靜脈輸液，11時入手術(shù)室清創(chuàng)，13時返回病房。問：（1）燒傷總面積多少？其主要護理診斷是什么？（2）傷后第一個24小時補液總量是多少？液體應(yīng)如何分配？（3）輸液計劃起算時間應(yīng)如何掌握？應(yīng)怎樣補液？ 第三節(jié) 傷口護理

傷口護理的主要內(nèi)容是清創(chuàng)和換藥。

清創(chuàng)換藥是是處理開放性損傷最重要、最基本、最有效的手段。

外科的一項基本技術(shù)操作，是提高外科治療效果的關(guān)鍵措施之一。合理的換藥方法、傷口的用藥、引流物的放置、科學(xué)的敷料更換間隔時間，是保證傷口愈合的重要條件。清創(chuàng)術(shù) 清創(chuàng)時機的選擇：時間并非絕對指標(biāo)，還需考慮其它影響感染形成的因素。若傷口污染極其嚴(yán)重，4～6小時即可轉(zhuǎn)化為感染傷口，清創(chuàng)有可能促進炎癥擴散。清創(chuàng)步驟（補充）：

清創(chuàng)后的傷口內(nèi)還應(yīng)酌情放置各種引流物，以促使分泌物排出、減少毒素吸收、控制感染、促進肉芽生長。

包扎：保護傷口、減少污染、固定敷料、有助止血。包扎后酌情使用外固定。換藥術(shù) 一般下列情況不安排換藥：①晨間護理時②病人進餐時③病人睡眠時④家屬探視時⑤手術(shù)人員上手術(shù)臺前。

棉球有75％乙醇棉球（消毒）和生理鹽水棉球（清洗），應(yīng)分置于換藥碗兩側(cè)，勿混在一起。無菌鑷2把，1把用于傳

換藥碗2個，其中遞無菌物品，1把用于操作、接觸傷口。

1個用于放置無菌物品，1個覆蓋在盛有無菌物品的治療碗上。【補充】咬傷病人的護理

引起咬傷的因素很多，最常見的是

有傷口或傷痕，貓狗咬傷、毒蛇咬傷和毒蟲螫傷。貓狗咬傷

并帶有致病微生物（細菌和病毒）的沾染，可能繼發(fā)感染。咬傷后立即處理傷口。用雙氧水和無菌生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，必要時擴大傷口，不予縫合，以利引流。

必須密切觀察傷人的貓狗，應(yīng)及時隔離（暫不處死），判別是否患有狂犬病。若動物存活2周以上，可排除狂犬病。毒蛇咬傷

在傷處可留一對較深的齒痕，蛇毒進入組織后再進入淋巴和血流，可引起嚴(yán)重的中毒，必須急救治療。神經(jīng)毒：先使傷口發(fā)麻，并向近心側(cè)蔓延，最后導(dǎo)致呼吸麻痹和肌癱瘓，如金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇； 血循毒：可使傷處腫痛，并向近心側(cè)蔓延，最后導(dǎo)致機體廣泛出血和溶血，如竹葉青和五步蛇； 混合毒：兼有神經(jīng)毒和血循毒的作用，如眼鏡蛇和蝮蛇。毒蛇咬傷的現(xiàn)場急救 走路或跑步，以免加速毒液擴散，誘發(fā)全身中毒。

嚴(yán)禁快步現(xiàn)場立即用條帶綁緊咬傷處近側(cè)肢體，松緊以阻止靜脈血和淋巴回流為度。將傷處浸入涼水中，逆行推擠使部分毒液排出；也可吸吮傷口（完整的口腔粘膜不會吸收毒素，稍有咽下也會被消化液破壞），隨吸隨漱口。

在運送途中，仍用清水濕敷傷口，綁扎應(yīng)每20分鐘松開2～3分鐘，以免肢端瘀血時間過長。毒蟲蜇傷－蜜蜂和黃蜂 少數(shù)蜜蜂蜇人后僅引起傷處的紅腫疼痛，全身反應(yīng)輕微；用弱堿液洗敷局部以中和酸性毒素，并用尖鑷子取出可見的尾刺，可以較快治愈；如果被蜜蜂群蜇傷，則會引起嚴(yán)重的中毒癥狀；對蜂毒過敏者，即使單一蜂螫也可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。

如同蜜蜂群蜇傷后，傷處一般不留下尾刺；用弱酸液洗敷局部以中和堿性毒素。

黃蜂蜇傷處紅腫疼痛較重，常有全身反應(yīng)

第三篇：第三章 休克病人的護理(三合一 )

第三章 外科休克病人的護理

A1型題：

1.各型休克的共同特點是（）

A.血壓下降 B.中心靜脈壓下降 C.脈壓下降 D.尿量減少 E.微循環(huán)灌流不足 答：E 2.臨床休克期相當(dāng)于休克病理生理分期的()A.微循環(huán)收縮期 B．微循環(huán)擴張期 C.正常微循環(huán) D．微循環(huán)衰竭期 E.微循環(huán)代償期 答：B 3.觀察休克患者的組織灌流情況，下列哪項最為可靠（）A.脈率 B.血壓 C.呼吸 D.神志 E.尿量 答：E 4.監(jiān)測休克病情變化最簡便有效的指標(biāo)（）

A.生命體征 B.神志 C.皮膚色澤與肢端溫度 D.中心靜脈壓 E.尿量 答：E 5.觀察休克病人尿量，表示組織灌流合適的最低限度為()A.10ml／h B.20ml／h C.30ml／h D.4Oml／h E.50ml／h 答：C 6.護理一成年燒傷病人，在輸液觀察中，哪項指標(biāo)說明有效循環(huán)血量尚未恢復(fù)()A.中心靜脈壓5H2O B.脈搏110次／分鐘 C.尿量40ml／h D.收縮壓12kPa以上 E.肢端溫暖、毛細血管充盈 答：A 7.急性腸梗阻易引起的休克是()A.失血性休克 B.過敏性休克 C.神經(jīng)性休克 D.心源性休克 E.低血容量性休克 答：E 8.治療休克的關(guān)鍵是（）

A.糾正酸堿失衡 B.補充血容量 C.維護重要臟器功能 D.應(yīng)用血管活性藥物 E.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 答：B 9.為休克病人補充血容量應(yīng)首選（）

A.全血 B.血漿 C.低分子右旋糖酐 D.平衡鹽溶液 E.5%葡萄糖溶液 答：D 10.在抗休克過程中應(yīng)用血管擴張劑必須（）

A.在補足血容量之后 B.與血管收縮劑配合使用 C.盡早使用 D.大劑量使用 E.持續(xù)靜脈點滴 答：A

11.休克擴容時以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液（）

A.CVP＜0.49kPa,血壓降低 B.CVP正常,血壓正常 C.CVP＞1.47kPa,血壓降低 D.CVP＞1.47kPa,血壓正常 E.CVP正常,血壓降低 答：A 12.休克病人血壓和中心靜脈壓均低，提示（）

A.血容量嚴(yán)重不足

B.心功能不全 C.血管過度收縮 D.血容量相對過多 E.血容量相對不足 答：A 13.休克病人在補充足夠液體后，血壓偏低，中心靜脈壓正常，應(yīng)給予（）A.強心藥 B.利尿劑 C.血管擴張藥 D.血管收縮藥 E.大量皮質(zhì)激素 答：A 14.休克的預(yù)防措施中，哪項是錯誤的（）A.注意止痛、止血、保暖 B.骨折病人及時固定 C.需要時常規(guī)行皮膚過敏試驗 D.早期應(yīng)用升壓藥預(yù)防休克 E.積極控制感染 答案：D 15.關(guān)于休克護理，下列哪項不妥（）

A.平臥位 B.常規(guī)吸氧 C.給熱水袋，保暖 D.觀察每小時尿量 E.每15min測血壓、脈搏1次 答：C 16.休克病人應(yīng)采取的體位是（）

A.頭高足低位 B.側(cè)臥位 C.半臥位 D.頭低足高位 E.上身及下肢各抬高10°～30° 答：E 17.抗休克治療時，下列哪項藥物對改善腎缺血有利（）

A.去甲腎上腺素 B.腎上腺素 C.多巴胺 D.麻黃素 E.新福林 答：C 18.下列哪項是休克病人的危重征象（）

A.收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）B.伴代謝性酸中毒 C.脈搏細速120次/min D.神志淡漠

E.皮膚出現(xiàn)多數(shù)瘀點瘀斑 答：E 19.休克早期的臨床表現(xiàn)是（）

A.表情淡漠 B.發(fā)紺，四肢厥冷 C.血壓下降，脈速 D.脈壓小，尿量減少 E.抽血時血液枯稠易凝 答：D 20.休克早期的表現(xiàn)是（）

A.口唇發(fā)紺 B.血壓下降 C.呼吸困難 D.脈壓縮小 E.意識模糊 答案：D

21.以下哪一項不是休克早期的臨床表現(xiàn)()A.精神興奮 B.面色蒼白 C.血壓下降 D.脈搏細速 E.尿量減少 答：C 22.休克代償期的表現(xiàn)是（）

A.血壓稍升高，脈搏、脈壓正常 B.血壓稍降低，脈搏、脈壓正常 C.血壓稍升高，脈搏快，脈壓無變化 D.血壓稍升高，脈搏快，脈壓縮小 E.血壓稍降低，脈搏快，脈壓縮小 答：D 23.休克病人微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是（）

A.表情淡漠 B.皮膚蒼白 C.尿量減少 D.血壓降低 E.全身廣泛出血 答：E 24.反映休克病人病情危重的指標(biāo)是（）

A.神志淡漠 B.伴代謝性酸中毒 C.脈搏細速120次/分 D.收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）E.皮膚出現(xiàn)多處瘀點、瘀斑 答：E

A2型題：

1.患者男性，42歲。因“急性梗阻性化膿性膽管炎”急診人院，患者寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達41℃，脈搏112次／分，血壓85／65mmHg，其休克類型是()A.感染性休克 B.低血容量性休克 C.心源性休克 D.神經(jīng)性休克 E.過敏性休克 答：A 2.患者，男，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，血壓降低，脈搏細速，面色蒼白，診斷為休克。治療時重點應(yīng)注意（）

A.急性腎功能衰竭的發(fā)生

B.及時擴充血容量 C.及時使用甘露醇 D.避免使用血管收縮藥

E.藥物對各臟器的毒性 答：B 3.患者，女性，精神緊張、煩躁不安、面色蒼白、尿量減少、脈壓小。應(yīng)首先給（）A.血管收縮藥 B.血管擴張藥 C.靜脈補液 D.利尿劑 E.強心藥 答：C 4.王先生，42歲。創(chuàng)傷性休克入院，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，給氧后無改善，PaO2持續(xù)降低，至51mmHg，采取正確的措施是()A.持續(xù)吸入純氧 B.呼氣終末正壓給氧 C.輸液以膠體溶液為主 D.足量擴容，加快輸液 E.應(yīng)用升壓藥 答：B 5.李女士．63歲。休克治療后，血壓回升到130／80mmHg，cVP達到10cmH2O，尿量為15ml／h，為增加尿量應(yīng)該()

A.輸血 B.增加輸液量 C.使用升壓藥繼續(xù)提高血壓 D.使用血管擴張劑和利尿劑 E.使用強心劑 答：B 6.曹某，45歲，失血性休克，正在進行擴容療法，中心靜脈壓監(jiān)測為0.49kPa（5cmH2O）,血壓9.3/6.7kPa（70/50mmHg），應(yīng)（）

A.加快輸液速度 B.維持原速輸液 C.減慢滴速 D.停止輸液 E.加用強心劑 答：A 7.某休克病人進行擴容療法快速輸液時，監(jiān)測得中心靜脈壓1.47kPa（15cmH2O），血壓10.7/8kPa（80/60mmHg），應(yīng)采取的措施是（）

A.大量輸液加快速度 B.控制速度，減慢輸液 C.減慢輸液加用強心劑 D.暫停輸液 E.用升壓藥 答案：C 8.王某，男，感染性休克，在輸液期間，檢測中心靜脈壓為4cmH2O，血壓90/70mmHg（12/9.3kPa）。正確的處理是（）

A.減慢輸液速度 B.加快輸液速度 C.減慢輸液，加利尿劑 D.維持原輸液速度 E.減慢輸液速度加升壓藥 答：B

A3型題：

(1～4題共用題干)田先生，40歲，因車禍發(fā)生脾破裂就診，血壓60／30mmHg，脈率120次／分鐘，病人煩躁不安，皮膚蒼白，四肢濕冷。

1.在等待配血期間，靜脈輸液宜首選()A.5％葡萄糖鹽水 B.5％葡萄糖液 C.5％碳酸氫鈉 D.平衡鹽溶液 E.林格液 答：D 2.不正確的護理措施的是()A.平臥位 B.熱水袋保暖 C.吸氧，輸液 D.測中心靜脈壓 E.測每小時尿量 答：B 3.該病人進入微循環(huán)衰竭期時會出現(xiàn)()A.皮膚蒼白 B.表情淡漠 C.血壓下降 D.尿量減少 E.全身廣泛出血 答：E 4.此病人的休克指數(shù)為()A.0.5 B.1.0 C.1.5 D.2.0 E.2.5 答：D

(5~6題共用題干)尹某，男，29歲，外傷后出血，煩躁，肢端濕冷，脈搏105次/min，脈壓?。?5.此病人應(yīng)考慮為（）

A.休克 B.休克早期 C.休克期 D.休克晚期 E.MSOF 答：B 6.該病人進入微循環(huán)衰竭期時會出現(xiàn)（）

A.表情淡漠 B.皮膚蒼白 C.尿量減少 D.血壓下降 E.全身廣泛出血 答：E

(7～9題共用題干)沈先生，40歲，從3樓墜下后12h，神志不清．無脈搏、無血壓、無尿，體溫不升，全身廣泛出血傾向，可見大片皮下瘀斑．并有嘔血、便血，心跳和呼吸微弱。7.該病人處于休克的()A.休克早期 B.休克期 C.休克晚期 D.系統(tǒng)功能衰竭期 E.瀕死期 答：C 8.該病人易并發(fā)()A.急性腎衰竭 B.呼吸衰竭 C.血液系統(tǒng)功能衰竭 D.肝功能衰竭 E.多系統(tǒng)功能衰竭 答：E 9.對該病人最主要的搶救措施應(yīng)是()A.降溫 B.吸氧 C.抗凝療法 D.擴容 E.強心 答：D

B型題:(1～2題共用備選答案)A.吸氧 B.強心藥 C.肝素 D.擴充血容量 E.大量輸血 1.休克時改善微循環(huán)的最主要措施是()2.失血性休克的最主要護理措施是()答：D、E

（3~4題共用備選答案）

A.心功能不全 B.血容量已補足 C.急性腎衰 D.血容量不足 E.血管張力增高

3.中心靜脈壓在12cmH2O以上，而血壓低（）4.中心靜脈壓在5cmH20以下（）答：A、D

(5~6題共用備選答案）

A.中心靜脈壓低，血壓低 B.中心靜脈壓高，血壓低 C.中心靜脈壓高，血壓正常 D.中心靜脈壓低，血壓正常 E.中心靜脈壓正常，血壓高 5.提示血容量相對不足（）6.可能有心功能不全存在（）答：D、B

（7~8題共用備選答案）

A.心源性休克 B.過敏性休克 C.低血容量性休克 D.神經(jīng)源性休克 E.感染性休克

7.脾破裂大出血可引起（）8.急性彌漫性腹膜炎可引起（）答：C、E

（9~10題共用備選答案）

A.心功能不全 B.血容量已補足 C.急性腎衰 D.血容量不足 E.血管張力增高

9.中心靜脈壓高于正常，病人少尿或無尿（）10.中心靜脈壓高，血壓正常（）答案：C、E

第四篇：重型顱腦損傷病人的護理

重型顱腦損傷是腦外科常見急診，尤其是持續(xù)昏迷患者病情復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，護士嚴(yán)密的觀察，細致周到的護理，能有效控制疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的康復(fù)。現(xiàn)將68例重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者的護理體會報告如下。臨床資料 我科自2005年9月～2007年9月共收治重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者68例，GCS評分均＜8分，其中男56例，女12例，年齡12～80歲，手術(shù)治療52例，非手術(shù)治療16例，昏迷時間最短12天，最長105天，車禍傷62例，墜落傷6例，腦挫裂傷12例，顱內(nèi)血腫48例，腦干傷8例，合并其他臟器傷15例，經(jīng)治療后死亡23例，自動出院12例，植物生存4例，恢復(fù)良好29例。

病情觀察

1.生命體征觀察 測呼吸時應(yīng)注意呼吸的節(jié)律、深淺、有無呼吸困難、暫停等情況；對脈搏應(yīng)注意是洪大有力還是細弱不規(guī)則，注意脈壓差是增大還是縮小；如出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢而有力，呼吸緩慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝；當(dāng)血壓下降，脈搏增快、細弱、心跳減弱，呼吸由緩慢變?yōu)槌笔胶粑?，提示腦干功能衰竭；如突發(fā)呼吸停止、雙側(cè)瞳孔散大，提示已發(fā)生枕骨大孔疝；如出現(xiàn)高熱、深昏迷，表示丘腦下部受損；體溫逐漸升高且持續(xù)不退，提示繼發(fā)感染可能；同時要連續(xù)監(jiān)測血氧，定時做血氣分析。

2.意識的觀察 意識障礙程度是判斷顱腦損傷輕重的重要指標(biāo)之一，護士可通過痛覺刺激、眼球運動以及角膜反射來判斷患者意識障礙程度。如深昏迷患者出現(xiàn)吞咽反射、躲避動作或神志轉(zhuǎn)為清醒，均提示病情好轉(zhuǎn)。

3.瞳孔的觀察 瞳孔的變化是反映顱腦損傷及病情變化的重要指征，應(yīng)15～30分鐘觀察一次，注意要使用聚光的光源，并認(rèn)真做好記錄，以便和初次測定的結(jié)果作對比，利于及時發(fā)現(xiàn)病情變化。如傷后一側(cè)瞳孔進行性散大、對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙加重，提示腦組織受壓或腦疝的可能。

4.尿量的觀察 顱腦損傷患者多使用脫水藥物，可通過尿量來觀察判斷降顱壓的效果、觀察病情變化及有無出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)準(zhǔn)確記錄尿量，如應(yīng)用20%甘露醇250 ml后4小時應(yīng)有尿量500～600 ml左右，若平均每小時尿量＜60 ml，則說明降壓效果不佳，或患者有嚴(yán)重脫水；2～4小時無尿排出，考慮是否有尿潴留，或合并腎功能衰竭。對尿量減少的患者要及時尋找病因，報告醫(yī)生，既要防止過量輸液引起或加重腦水腫，又要保證每日液體的輸入量，同時對尿量異常增多者要警惕尿崩癥。

5.臟器功能觀察 重型顱腦損傷長期昏迷患者對心臟、肺臟、肝臟、腎臟影響很大，應(yīng)使用心電監(jiān)護，盡早發(fā)現(xiàn)心電圖變化，定期監(jiān)測肺功能及腎功能，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。

6.并發(fā)癥的觀察 臨床上最常見的并發(fā)癥有肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等，因此應(yīng)加強呼吸道分泌物及呼吸情況的觀察；應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率為30%～50%［1］，因此入院后即應(yīng)留置胃管，每次鼻飼前均先抽吸胃液，定期檢測胃液和大便性質(zhì)；加強對留置導(dǎo)尿管的消毒，定期檢測小便性質(zhì)；每2小時翻身叩背一次，并按摩受壓部位以改善血液循環(huán)；通過積極的護理手段，有效的預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

護理措施

1.常規(guī)及呼吸道護理 置患者于重癥監(jiān)護病房，保持室內(nèi)空氣清新流通，定時消毒，保證適宜的溫濕度，嚴(yán)格控制探視，減少感染機會。保持呼吸道通暢，及時徹底清除口鼻分泌物、血液及嘔吐物。吸痰要徹底，動作要輕柔，頭偏向一側(cè)，2小時翻身叩背一次，可常規(guī)給予霧化吸入，低流量（2～3升/分）氧氣吸入，深昏迷患者需抬起下頜或放入通氣導(dǎo)管，以免舌根后墜，阻礙呼吸。在采取相應(yīng)措施后如呼吸仍無改善，血氧飽和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出現(xiàn)鼾聲呼吸、呼吸道嚴(yán)重梗阻者，及時行氣管插管或氣管切開。

估計意識障礙不能短時間恢復(fù)者，常規(guī)行氣管切開，呼吸微弱，潮氣量不足者，及時使用呼吸機維持正常呼吸功能，并作血氣分析。

2.各種引流管護理 妥善固定各引流管，引流袋應(yīng)始終處于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通暢，防止扭曲受壓，保持引流管周圍皮膚清潔干燥和引流管密閉，并嚴(yán)格記錄引流液量、顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理，更換引流袋應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.臥位護理 將患者頭部抬高15°～30°。以利顱內(nèi)靜脈回流和減輕腦水腫；對伴有顱底骨折、腦脊液耳鼻漏的患者，頭偏向一側(cè)以防污物逆流至顱內(nèi)感染，盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動作，嚴(yán)禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，頭部墊無菌小毛巾或無菌紗墊，并隨時更換。定時翻身叩背，更換體位，并按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。對意識障礙有好轉(zhuǎn)出現(xiàn)煩燥不安患者，應(yīng)使用寬布帶約束四肢或安置床擋，防止墜床并對家屬做好解釋工作，同時注意查明患者煩躁是否為非顱腦損傷，如體位不適、高熱、尿潴留等原因所致。

4.低溫療法的護理 重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者由于腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙、顱內(nèi)壓增高、高熱以及呼吸功能不全、休克等多種因素造成缺氧，加重腦損害，用一般的降溫藥物效果不佳，應(yīng)早期采用物理降溫聯(lián)合冬眠合劑，使其體溫保持在36℃以下，以降低腦部耗氧量，緩解腦缺氧，減輕腦水腫。復(fù)溫時采用自然復(fù)溫法，整個復(fù)溫過程持續(xù)24小時，以避免因復(fù)溫過快而引起缺氧和腦水腫。

5.使用藥物護理 長期昏迷患者脫水劑應(yīng)用時間長，易并發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、急性腎功能衰竭，需加強護理觀察，記錄24小時出入量。使用腦活素、納洛酮、胞二磷膽堿等保護營養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，同時嚴(yán)密觀察藥物的副作用。對應(yīng)用冬眠藥物的患者易致神志障礙加重、呼吸道分泌物墜積，須加強呼吸道護理。注意長期靜脈輸注濃度高、刺激性大、易致靜脈炎的藥物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七葉皂苷鈉等，注意保護靜脈，幾條血管輪流使用，使每條血管都有“休息”的機會，同時可采取邊輸液、邊熱敷的辦法；輸液中選擇靜脈原則是先遠心端，后近心端，先細后粗，先手后足，保留粗大血管以備搶救時急用；一旦發(fā)生靜脈炎，立即停止在病變肢體輸液，局部熱敷，抬高患肢。

6.鼻飼護理 重型顱腦損傷長期昏迷患者因昏迷時間長，不能由口進食，機體消耗量增加，無應(yīng)激性潰瘍3天即可鼻飼營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)，流質(zhì)飲食請營養(yǎng)科配制，并加用腸內(nèi)營養(yǎng)劑以保護胃腸黏膜，促進機體功能恢復(fù)，增強機體抵抗力，防止多臟器功能衰竭。鼻飼時注意床頭抬高至30°，開始以一次半量為宜，溫度38℃～40℃為宜，速度不宜過快，鼻飼后30分鐘內(nèi)不宜翻身叩背，不宜搬動患者，盡量不吸痰以免發(fā)生吸入性肺炎。每日口腔護理2次，鼻飼管每周更換一次。

7.康復(fù)護理 患者昏迷期間應(yīng)堅持做肢體功能鍛煉，每次30分鐘，每天2～3次，以防肌肉萎縮、足下垂及深靜脈血栓形成。同時對家屬做好解釋工作，使家屬有足夠的心理準(zhǔn)備，配合治療護理。當(dāng)患者病情趨向穩(wěn)定，即可進行促醒療法，如呼喚患者姓名，讓家屬與其交流，給予喜愛的音樂，配合針灸、理療等措施，盡量減少后遺癥，恢復(fù)生活自理能力，讓患者出院后能夠盡快適應(yīng)社會，適應(yīng)生活，回到工作中去，避免因病成為家庭的累贅。

體會

重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者病情重，變化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求護士不僅具有良好的心理素質(zhì)、高度的責(zé)任感、專業(yè)知識、專業(yè)技能，還應(yīng)具有豐富的實踐經(jīng)驗、敏銳的觀察力和冷靜的頭腦，要有預(yù)見性、針對性、準(zhǔn)確性和整體性。治療是一個綜合的過程，不僅需要醫(yī)護之間的密切配合，還需要護理配合，這樣才能提高護理質(zhì)量，保證治療效果，降低顱腦損傷持續(xù)昏迷患者的病死率。

第五篇：第十章 顱腦損傷病人的護理

第十章

顱腦損傷病人的護理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高病人的護理

第二節(jié)

顱腦損傷病人的護理

本章的重點是：

顱內(nèi)壓增高及顱腦損傷病人的護理評估和護理措施，學(xué)習(xí)的難點：

在于如何理解顱內(nèi)高壓和不同腦損傷臨床表現(xiàn)的發(fā)生機制，從而開展有效的護理措施。

學(xué)習(xí)過程中應(yīng)注意對顱內(nèi)高壓“三主征” 的掌握，比較和區(qū)別不同顱腦損傷身體狀況的共性與特點，發(fā)現(xiàn)護理規(guī)律，培養(yǎng)自己判斷思維能力，從而完成好護理任務(wù)。

顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機制

成人顱腔是由顱骨構(gòu)成的半封閉的體腔，其容積固定不變。顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對顱腔內(nèi)壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、血液和腦脊液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)并使顱內(nèi)保持一定的壓力，通常以人體側(cè)臥位腰椎穿刺時測得的腦脊液的壓力來表示。成人正常顱內(nèi)壓為70??200 mm H2O（0.7??2.0 kPa），兒童正常顱內(nèi)壓為：50??100 mm H）。2O（0.49??0.98 kPa顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機制

顱腔中任何一項內(nèi)容物體積和量的增加，均會導(dǎo)致另兩項內(nèi)容物的縮減以維持正常的顱內(nèi)壓。這種調(diào)解作用主要依靠腦脊液的增減來進行，其調(diào)解能力為10%左右。當(dāng)顱內(nèi)容物增加或顱腔容積縮減超出了代償范圍時，即產(chǎn)生顱內(nèi)壓上升，當(dāng)持續(xù)超過200mmH2O（1.96 kPa）時，即為顱內(nèi)壓增高。這是一種威脅生命的狀況，由顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的腦疝可致病人死亡。

病因與發(fā)病機制 病

因

?顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。

?腦積水：交通性和非交通性腦積水，造成腦脊液增多。

?腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)增高。

?大片的凹陷性骨折，使顱腔變小。

?腦循環(huán)血容量異常：在腦血管擴張的情況下，血容量增多使顱內(nèi)壓升高。?先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。發(fā)病機制

顱內(nèi)壓增高時，腦血流量減少，腦組織處于嚴(yán)重缺血缺氧的狀態(tài)。嚴(yán)重的腦缺氧會造成腦水腫，進一步加重顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間壓力不均衡，會使一部分腦組織通過生理性間隙從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，引起一系列臨床綜合征，甚至形成腦疝。疝出的腦組織壓迫腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)和生命中樞，常常危及生命。圖10?

1顱內(nèi)壓增高的病理生理變化 護理評估 健康史

?有無顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。?有無合并其它系統(tǒng)的疾病。

?有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因。

?詢問癥狀出現(xiàn)的時間和病情進展情況，以及發(fā)病以來做過那些檢查和用藥等情況。身體狀況

?顱內(nèi)壓增高的主要臨床表現(xiàn)

– 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，即“ 三主征”。

– 頭痛是最常見的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重，當(dāng)?shù)皖^、彎腰、用力、咳嗽時加重。

– 嘔吐呈噴射狀，可伴有惡心，與進食無關(guān)，嘔吐后頭痛可有緩解。

– 視神經(jīng)乳頭水腫 ：因視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫、充血、模糊不清、中央凹陷消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張，嚴(yán)重者可見出血。

身體狀況

?進行性意識障礙和生命體征紊亂

– 顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應(yīng)遲鈍等，進而出現(xiàn)昏睡、昏迷。

– 生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫欣（Cushing）反應(yīng)。

身體狀況

?腦疝的表現(xiàn) –小腦幕切跡疝

是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進行性意識障礙、患側(cè)瞳孔暫時縮小后逐漸擴大、病變對側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。

身體狀況

?腦疝的表現(xiàn) –枕骨大孔疝

是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項強直、生命體征改變顯著，而意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。心理-社會狀況

顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。要了解病人對疾病的認(rèn)知程度和恢復(fù)信心，了解家屬對疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng)，對病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟情況。輔助檢查

?腰椎穿刺

–直接測量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查，但當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高時應(yīng)禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。

?影像學(xué)檢查

–Ｘ片對于診斷顱骨骨折有重要價值；

–頭部CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。

案例啟迪

女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。

治療要點及反應(yīng)

?根本的治療方法是去除顱內(nèi)壓增高的病因 –手術(shù)去除占位性病變

–有腦積水者，行腦脊液分流術(shù) –腦室穿刺外引流術(shù)

?對病因不明或暫時不能去除病因者可先采取降低顱內(nèi)壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

– 限制液體入量

– 應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素

– 冬眠低溫療法 護理診斷及合作性問題

?急性疼痛

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

?組織灌流量改變

與顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦血流下降有關(guān)。?體液不足

與頻繁嘔吐和應(yīng)用脫水劑有關(guān)。?潛在并發(fā)癥： 腦疝。護理目標(biāo)

?病人顱內(nèi)壓降低 ?腦組織灌流量改善 ?頭痛減輕 護 理 措 施 一般護理 ?體位

–平臥位，床頭抬高15°～ 30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。?吸氧

– 改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫。

?控制液體攝入量

– 不能進食者，一般每天輸液不超過2000ml，保持尿量在600ml 以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；注意水、電解質(zhì)、酸堿、營養(yǎng)平衡，防止紊亂。

一般護理 ?降溫

–對高熱病人，給予有效的降溫措施，必要時采用冬眠降溫療法。?止痛

– 對頭痛病人，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。

?鎮(zhèn)靜

– 病人躁動時，應(yīng)尋找原因，采用適當(dāng)鎮(zhèn)靜措施，切忌強制約束。

?保持大小便通暢

– 病人有尿潴留和便秘時，應(yīng)導(dǎo)尿或協(xié)助排便。

病情觀察

?觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。?意識

意識反應(yīng)了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)；評估意識障礙的程度、持續(xù)時間和演變過程，是分析病情變化的重要指標(biāo)。意識障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（Glasgow coma scale，GCS）。

評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，以三者積分來表示意識障礙輕重，最高15分，表示意識清醒，8分以下 為昏迷，最低3分。表10-1

格拉斯哥昏迷計分表 病情觀察

?觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。–瞳孔

對比雙側(cè)是否等大、等圓、對光反應(yīng)。–生命體征

脈搏的頻率、節(jié)律及強度；血壓、脈壓差；

呼吸的頻率、幅度和類型等。病情觀察 配合治療

?防止顱內(nèi)壓驟升的護理

– 病人要保持安靜臥床休息，減少搬動，不要坐起，避免情緒激動；避免劇烈咳嗽和用力排便使胸、腹壓上升導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

– 保持呼吸道通暢；及時清除分泌物和嘔吐物；舌根后墜者要托起下頜和放置口咽通氣管；對意識不清或排痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)生盡早施行氣管切開術(shù)。

– 控制癲癇發(fā)作：注意觀察病人有無癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。

案例啟迪

男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。

最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。

配合治療

?降低顱內(nèi)壓治療的護理

– 應(yīng)用高滲性和利尿性脫水劑增加水分的排出，減少腦組織中的水分，達到降低顱內(nèi)壓的目的。

– 常用高滲性脫水劑

例如：20% 甘露醇250ml，于15 ~ 30 分鐘內(nèi)靜脈滴注，每天2? ~ 3 次；用藥后10 ~ 20 分鐘顱內(nèi)壓開始下降，維持4 ~ 6 小時；同時使用利尿劑如呋塞米（速尿）20? ~ 40mg，靜脈注射，可重復(fù)使用。

– 注意：利尿劑可帶來電解質(zhì)紊亂；使用脫水劑要防止低顱壓，用藥期間要注意用藥反應(yīng)和效果，及時記錄。

配合治療

?應(yīng)用激素治療的護理 –常用地塞米松5 ~ 10mg，每日1?~ 2次，靜脈注射。要注意防止高血糖、應(yīng)激性潰瘍和感染。

? 腦疝的急救與護理

– 保持呼吸道通暢并吸氧。

– 快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等強脫水劑和利尿劑。

– 密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化。

– 緊急做好手術(shù)前準(zhǔn)備，發(fā)生呼吸驟停者立即進行氣管插管及輔助呼吸。

配合治療

?冬眠療法的護理

– 當(dāng)病人體溫過高，物理降溫?zé)o效時，采用此療法。

– 常用藥物為復(fù)方氯丙嗪和冬眠合劑一號、二號等，先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過滴數(shù)來控制冬眠的深度。

– 給予冬眠藥物半小時，機體進入睡眠狀態(tài)后，方可進行物理降溫。降溫速度以每小時下降1℃ 為宜，體溫降致肛溫32℃ ~ 34℃ 為理想。

– 密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，若脈搏超過100 次/ 分，收縮壓低于70mmHg 時，通知醫(yī)生停用藥物。冬眠的時間一般為3 ~ 5 天。

– 停止冬眠療法時，應(yīng)先停止物理降溫，再停止藥物滴入。

配合治療

?腦室引流的護理

– 經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外，是降低顱內(nèi)壓的重要措施。

– 護理要點一

注意引流管的連接和位置：病人手術(shù)返回病房后，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側(cè)腦室平面10 ~ 15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。

知識拓展

?顱內(nèi)壓監(jiān)測是應(yīng)用微型壓力傳感器植入顱內(nèi)直接接觸顱內(nèi)組織進行動態(tài)觀察顱內(nèi)壓的方法。其優(yōu)點是克服了傳統(tǒng)腰穿的危險，可長時間持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化。臨床上這種方法主要用于重癥顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血以及開顱手術(shù)后的重癥病人。?護理要點是： –確保呼吸通暢；

–監(jiān)測病人血壓和顱內(nèi)壓，確保腦部灌注壓力； –根據(jù)顱內(nèi)壓情況進行有效降壓和穩(wěn)壓措施； –保持頭部與顱內(nèi)監(jiān)測儀位置一致，防止脫落；

–保持頭部穿刺處清潔，防止污染；維持水電平衡，準(zhǔn)確記錄出入量。

配合治療

?腦室引流的護理 – 護理要點二

注意引流管的連接和位置：病人手術(shù)返回病房后，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側(cè)腦室平面10 ~ 15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。

– 護理要點三

保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊；若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人的呼吸脈搏上下波動，表明引流管通暢；反之即為阻塞，要查明原因以糾正之。

腦室引流管阻塞的原因

?放入腦室過深過長，在腦室內(nèi)折疊成角，處理方法是請醫(yī)生將引流管向外拔出少許至有腦脊液流出后重新固定。

?管口吸附于腦室壁,處理方法是將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開至腦脊液流出。

?若懷疑引流管被血凝塊或組織阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，但不可向內(nèi)注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室狹窄處引起腦脊液循環(huán)受阻，如若無效應(yīng)更換引流管。?顱內(nèi)壓低于120??150mmH，引流管內(nèi)可能無腦脊液流出,證2O(1.18??1.47kPa)實的方法是將引流瓶(袋)降低，再觀察有無液體流出。

配合治療

?腦室引流的護理 – 護理要點四

觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀：正常腦脊液無色透明, 手術(shù)后1~ 2 天可略呈血性，以后變淡并轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有較多血液或血色逐漸加深，提示腦室內(nèi)出血，要告知醫(yī)生采取措施處理。引流時間一般不超過5 ~ 7 日，否則有發(fā)生顱內(nèi)感染可能。感染后的腦脊液混濁，可有絮狀物，同時病人有全身感染表現(xiàn)。

– 護理要點五

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每日更換引流瓶（袋），應(yīng)先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室內(nèi)。注意保持整個裝置無菌。

配合治療

?腦室引流的護理 – 護理要點六

拔管：開顱手術(shù)后腦室引流管一般放置3 ~ 4 天，待腦水腫逐漸消失，顱內(nèi)壓開始降低時，可考慮拔管。此前應(yīng)試行抬高或夾閉引流管24 小時，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀時，要及時通知醫(yī)生并降低引流瓶（袋）或開放夾閉的引流管。拔管后若傷口處有腦脊液流出，應(yīng)告知醫(yī)生處理。

心理護理

?及時發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善其心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來的對生活的疑慮和不安，接受疾病帶來的改變。

健康指導(dǎo)

?介紹疾病有關(guān)的知識和治療方法，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握康復(fù)的知識和技能。?顱內(nèi)壓增高的病人要防止劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。

?顱腦手術(shù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙，要幫助制定康復(fù)計劃，鼓勵進行多方面的訓(xùn)練，以最大程度地恢復(fù)其生活能力。