第一篇：護士執(zhí)業(yè)資格考試復習題 顱腦損傷病人的護理

顱腦損傷病人的護理

一、名詞解釋

1.顱內(nèi)高壓 2.腦疝 3.腦震蕩 4.腦挫裂傷 5.逆行性健忘 6.熊貓眼征 7.中間清醒期 8.頭皮撕脫傷 9.硬腦膜外血腫

二、選擇題 A1型選擇題

1.顱腦損傷病人的臥位，抬高床頭15～A.腦疝 30cm的目的是： B.頭痛 A.預防誤吸及窒息 C.顱內(nèi)壓下降 B.利于呼吸道通暢 D.顱內(nèi)繼發(fā)感染 C.保證心排出血量 E.嘔吐 D.病人舒適 6.甘露醇治療腦水腫，應： E.減輕腦水腫 A.緩慢靜脈注射 2.顱腦外傷病人，傷后出現(xiàn)昏迷－清醒－B.一次劑量在半小時內(nèi)滴完 昏迷，提示有： C.一次劑量在一小時內(nèi)滴完 A.腦震蕩 D.一次劑量在兩小時內(nèi)滴完 B.腦挫裂傷 E.滴速與療效無關 C.腦內(nèi)血腫 7.顱腦損傷病人進行冬眠低溫療法，錯誤D.硬膜下血腫 的護理是： E.硬膜外血腫 A.物理降溫后用冬眠藥物 3.提示顱內(nèi)壓增高，應警惕腦疝早期的生B.用藥前測量體溫，脈搏.呼吸.血壓 命體征表現(xiàn)是： C.病人注射冬眠藥物后半小時內(nèi)不宜A.血壓高，脈搏快，呼吸快 搬運和翻身 B.血壓低，脈搏慢，呼吸慢 D.維持直腸內(nèi)溫度在33～34℃ C.血壓高，脈搏慢，呼吸慢 E.維持體液平衡 D.血壓高，脈搏慢，呼吸快 8.應立即手術治療的顱腦損傷是： E.血壓低，脈搏快，呼吸快 A.腦震蕩 4.頭部損傷后，出現(xiàn)球結膜下出血，腦脊B.顱底骨折伴腦脊液外漏 液鼻漏應考慮： C.硬腦膜外血腫 A.鼻骨骨折 D.腦干損傷 B.顱前窩骨折 E.腦挫裂傷 C.顱中窩骨折 9.顱底骨折的診斷主要依靠： D.顱后窩骨折 A.臨床表現(xiàn) E.腦挫裂傷 B.X光檢查 5.腦脊液外漏禁忌作沖洗，堵塞和腰穿，C.外傷史 是防止： D.局部腫脹 — 91 E.局部疼痛

10.顱腦損傷病人，左側瞳孔散大，對光反射遲鈍，右側肢體癱瘓，提示受壓部位在： A.左側 B.右側 C.雙側 D.延髓 E.橋腦

11.腦外傷昏迷病人呼吸困難的主要處理措施是： A.吸氧 B.吸痰

C.舌后墜者用舌鉗拉出安放通氣道 D.肌注呼吸興奮劑 E.氣管切開

12.開放性顱底骨折主要治療是：

A.手術治療骨折

B.有腦脊液外漏時及時手術修補 C.應用抗生素防止感染

D.有腦脊液外漏時及時沖洗及堵塞 E.以上均不對

13.頭皮損傷，以下哪項常并發(fā)休克：

A.頭皮裂傷 B.頭皮血腫

C.帽狀腱膜下血腫 D.骨膜下血腫 E.頭皮撕脫傷

14.顱底骨折并發(fā)腦脊液鼻耳漏哪項處理是對的? A.無菌鹽水沖洗后棉花堵塞 B.清創(chuàng)縫合

C.用力擤擤，以利引流 D.腰穿減壓 E.應用抗生素

15.小腦幕裂孔疝病人急救的首要措施是：

A.吸氧

B.肌注洛貝林 C.腎上腺皮質激素 D.50％葡萄糖靜滴 E.甘露醇靜注

16.急性顱腦損傷病人，哪種瞳孔變化最具

有手術指征? A.兩側瞳孔散大 B.對側瞳孔散大

C.一側瞳孔散大對光反射消失伴意識障礙

D.一側瞳孔散大，另一瞳孔縮小，神志清醒

E.瞳孔大小多變

17.硬腦膜外血腫的出血，多源于：

A.顱骨板障靜脈破裂 B.椎動脈破裂 C.腦膜中動脈破裂 D.顱內(nèi)靜脈竇破裂 E.腦皮層血管破裂

18.顱腦損傷觀察及護理，哪項是錯誤的?

A.密切觀察意識，瞳孔變化 B.抬高床頭15～30cm

C.躁動時酌情使用少量嗎啡 D.便秘嚴重時用甘油低壓灌腸 E.保持呼吸道通暢，必要時做氣管切開 19.重癥顱腦外傷急診，首先應做到：

A.檢查神志瞳孔 B.測量生命體征 C.保持呼吸道通暢 D.止血、抗感染 E.及時輸液、輸血 20.腦震蕩的處理原則是：

A.對癥處理 B.脫水療法 C.急診手術 D.防治休克 E.暫不處理

21.硬腦膜外血腫的典型意識改變是：

A.嗜睡 — 92 B.譫妄

C.昏迷不過30分鐘 D.中間清醒期 E.持續(xù)性深昏迷

22.顱腦損傷病人每日輸液量一般限制于：

A.500～800ml B.800～1000ml C.1500～2000ml D.2000～2500ml E.2500～3000ml 23.腦干損傷時瞳孔變化的特征是：

A.雙側瞳孔散大，固定

B.一側瞳孔散大，對光反應消失 C.一側瞳孔縮小，對光反應遲鈍 D.兩側瞳孔等大，對光反應存在 E.兩側瞳孔大小多變不等圓

24.顱底骨折出現(xiàn)腦脊液漏時，屬于：

A.閉合性骨折 B.開放性骨折 C.粉碎性骨折 D.青枝性骨折 E.凹陷性骨折

25.治療較大的帽狀腱膜下血腫的方法是

A.待其自行吸收

B.用止血藥，加壓包扎 C.穿刺抽血，防止感染 D.切開引流，防止感染 E.穿刺抽血后加壓包扎 26.急性顱內(nèi)壓增高常見于

A.發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤 B.腦膿腫 C.巨大腦膜瘤

D.外傷性硬腦膜外血腫 E.化膿性腦膜炎

27.顱前窩骨折最易損傷的神經(jīng)是

A.嗅神經(jīng) B.動眼神經(jīng) C.聽神經(jīng) D.面神經(jīng) E.滑車神經(jīng)

28.顱內(nèi)壓增高最客觀的證據(jù)是

A.頭痛 B.嘔吐

C.視神經(jīng)乳頭水腫 D.血壓升高 E.心跳緩慢

29.形成腦疝的根本原因是

A.急性顱內(nèi)壓增高 B.慢性顱內(nèi)壓增高 C.嚴重腦挫裂傷 D.嚴重顱骨骨折 E.顱內(nèi)各分腔壓力差 30.不符合腦震蕩表現(xiàn)的是

A.意識障礙不超過30分鐘 B.逆行性健忘 C.顱內(nèi)壓增高

D.腦脊液檢查無異常 E.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常

31.顱底骨折合并腦脊液漏者擤鼻涕，打噴

嚏等可引起 A.顱內(nèi)壓增高 B.顱內(nèi)壓降低 C.腦脊液外溢 D.腦脊液引流不暢 E.顱內(nèi)感染

32.顱腦損傷病人每日補液量應控制在

A.總量500～1000ml，其中生理鹽水不超過500ml

B.總量1000～1500ml，其中生理鹽水不超過500ml

C.總量1500～2000ml，其中生理鹽水不超過500ml

D.總量2000～2500ml，其中生理鹽水不超過1000ml

E.總量2500～3000ml，其中生理鹽水不超過1000ml — 93 33.關于顱骨骨折的治療原則，以下敘述不正確的是

A.顱蓋骨線行骨折和顱底骨折本身，不需特殊處理

B.顱蓋凹陷骨折，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時，需要手術治療

C.顱蓋骨骨折線通過腦膜中動脈溝時，應警惕硬膜外血腫

D.顱底骨折合并腦脊液漏時，應使用抗生素和TAT E.顱底骨折合并腦脊液漏時，應及時手術修補硬腦膜

34.急性硬腦膜外血腫的臨床表現(xiàn)是

A.進行性意識障礙——血壓升高、脈搏變慢——患側瞳孔散大

B.瞳孔不等——意識障礙——脈搏變慢、血壓升高

C.出現(xiàn)局灶性定位體征——瞳孔不等大——意識障礙 D.意識障礙、雙側瞳孔縮小——心率變慢、血壓下降

E.意識障礙——去大腦強直——呼吸軼暫停

35.左側小腦幕裂孔疝早期的典型表現(xiàn)是

A.昏迷、右側瞳孔散大、左側肢體癱瘓 B.昏迷、左側瞳孔散大、左側肢體癱瘓 C.昏迷、左側瞳孔散大、右側肢體癱瘓 D.昏迷、右側瞳孔散大、右側肢體癱瘓 E.昏迷、雙側瞳孔散大，四肢癱瘓 36.顱內(nèi)壓增高“三主征”為：

A.頭痛、偏癱、視野缺損 B.頭痛、嘔吐、視乳頭水腫

C.血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢 A2型選擇題

1.患者男性，20歲，建筑工人，從高處摔下，乳突部皮下血腫，右耳流出血性液體，聽力明顯減低，考慮： A.腦震蕩

D.頭痛、復視、嘔吐 E.頭痛、嘔吐、失眠

37.下列哪項為Cushing征的臨床表現(xiàn)？

A.血壓升高、呼吸深快、脈搏細弱 B.血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸深而慢

C.血壓下降、脈搏減慢、呼吸減慢 D.血壓下降、脈搏減慢、呼吸深慢 E.血壓下降、心率不齊、呼吸淺快 38.降低顱內(nèi)壓控制液體入量可根據(jù)每天

尿量：

A.不少于500ml B.不少于600ml C.不少于100ml D.不少于200ml E.不少于1000ml

39.治療急性顱高壓的首選藥物是

A.50%葡萄糖 B.20%甘露醇 C.25%山梨醇 D.30%尿素 E.地塞米松

40.對于腦外傷患者的處理，下列哪項不正

確？

A.保持呼吸道通暢

B.密切觀察神志、瞳孔的變化

C.巨大顱內(nèi)血腫應爭取時間盡早手術清除

D.不管血腫在何部位都不必手術，盡可能保守治療

E.頭皮裂傷2～3天，無明顯感染者，進行清創(chuàng)縫合加傷口引流

B.腦挫傷 C.顱前窩骨折 D.顱中窩骨折 E.顱后窩骨折 — 94 2.患者男性，30歲，因車禍頭顱外傷，眼瞼青腫，球結膜下出血，鼻部不斷流出血性液體，應考慮： A.額骨骨折 B.面部挫傷 C.顱前窩骨折 D.顱后窩骨折 E.顱中窩骨折

3.成人患者，頭部外傷，昏迷5分鐘，醒后對當時受傷情況不能回憶，有輕度惡心，頭痛，檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，應考慮： A.腦震蕩 B.腦挫裂傷 C.頭部挫傷 D.顱內(nèi)血腫 E.顱底骨折

4.成人男性，頭部被人用木棍擊傷，無昏迷，嘔吐，X光檢查發(fā)現(xiàn)顱蓋骨折，凹陷0.3cm，其處理應： A.速尿

B.50％葡萄糖溶注射 C.甘露醇快速注射 D.手術復位

E.可不作特殊處理

5.成人女性，頭皮裂傷已3天，現(xiàn)傷口無明顯感染跡象，最理想的處理方法是： A.換藥

B.口服抗生素 C.清創(chuàng)縫合 D.無需特別處理 E.抗生素溶注濕敷

6.患者頭皮鈍物撞傷2天，檢查：頭皮腫脹，范圍大，質軟，有波動感，最可能的診斷是： A.皮下血腫

B.帽狀腱膜下血腫 C.骨膜下血腫 D.頭皮感染 E.腦積水

7.患者頭部外傷后即出現(xiàn)昏迷，半個小時后清醒，隨即再次出現(xiàn)昏迷，傷側瞳孔進行性散大，對光反射減弱，此時，最可能的是： A.腦內(nèi)血腫 B.硬腦膜外血腫 C.硬腦膜下血腫 D.腦挫裂傷 E.腦震蕩 8.患兒男性，6歲，頭皮外傷后出血不止，此時，首要的處理方法是： A.壓迫止血 B.輸液 C.止痛 D.清創(chuàng) E.鎮(zhèn)靜 9.患者女性，頭部外傷后現(xiàn)出現(xiàn)“熊貓眼”征，且有淡紅色液體從鼻腔流出，最有可能的是： A.顱前窩骨折 B.顱中窩骨折 C.顱后窩骨折 D.眼眶損傷 E.以上都不對

10.患者頭部外傷，有腦脊液鼻漏，此時以

下哪項處理有誤：

A.病人取平臥位，床頭抬高15～30cm B.保持鼻腔清潔

C.盡量避免擤鼻涕，打噴嚏 D.一般不作腰穿 E.予以沖洗鼻腔

11.女性，18歲，打網(wǎng)球時被球擊中右側頭

頂部，查：神清，一般情況好，右側頂部可見一乒乓球大小的隆起，周圍質地較硬，中心部位較軟，似有波動感，以下哪種可能性最大? A.皮下血腫 — 95 B.帽狀腱膜下血腫 C.骨膜下血腫

D.顱蓋骨凹陷性骨折 E.以上均不是

12.男性，16歲，學生，騎自行車不慎跌進水溝里，昏迷15分鐘后清醒，自訴頭暈，注意力無法集中，耳鳴，問病史時無法回憶受傷經(jīng)過，體檢未見陽性體征，此時，應考慮是： A.腦震蕩 B.頭皮血腫 C.骨膜下血腫 D.腦挫裂傷 E.顱內(nèi)血腫

13.男性，40歲，顱腦外傷昏迷2天，現(xiàn)頻繁嘔吐，煩躁不安，有尿潴留，此時，以下處理哪項不妥： A.導尿并置尿管 B.禁食 C.觀察病情

D.加床檔以防墜床 E.嗎啡鎮(zhèn)靜

14.女性，車禍5小時，神志不清，X線攝片提示顱骨凹陷性骨折，凹陷直徑8cm，凹陷深度為1.8cm，此時，最佳處理應是：

A.嚴密觀察病情 B.脫水 C.不用處理 D.應用皮質激素 E.盡早手術復位

15.女性，32歲，被人打傷頭部15小時，查：神清，眼瞼青腫，球結膜下出血，嗅覺喪失，有淡紅色液體從鼻腔流出，此時，最有可能是： A.面部軟組織損傷 B.顱前窩骨折 C.顱中窩骨折 D.顱后窩骨折 E.眼外傷

16.男性，44歲，頭顱外傷后出現(xiàn)右耳流淡

紅色液體，聽力下降，以下處理，不對的是：

A.應用抗生素

B.可用無菌棉球填塞堵漏 C.禁作腰穿 D.禁作沖洗 E.禁止用力咳嗽

17.女性，45歲，因診斷為腦挫裂傷而正在進行冬眠療法，降溫標準維持肛溫為： A.26～28℃ B.28～30℃ C.30～32℃ D.33～34℃ E.34～36℃

18.李女士，24歲。頭部外傷后“昏迷”10

分鐘。醒后3天來頭痛，頭昏、記憶力減退，時有惡心感。其他檢查未見異常，診斷為“腦震蕩”？目前觀察的重點是： A.頭痛、頭昏 B.惡心、嘔吐 C.記憶力減退 D.神經(jīng)系統(tǒng)體征 E.情緒、睡眠

19.程先生，30歲。車禍中頭部受撞擊，頭

痛劇烈，躁動不安，曾嘔吐2次呈噴射性。不妥的處理是： A.抬高床頭15～30cm B.給予吸氧 C.肌內(nèi)注射嗎啡

D.甘露醇快速靜脈滴注 E.去枕，頭偏向一側

20.方先生，28歲。因外傷致顱內(nèi)壓血腫，昏迷，并嘔吐數(shù)次。手術前預防腦疝形成的主要措施是： A.保持呼吸道通暢 — 96 B.快速靜脈滴注甘露醇 C.頭部冰帽降溫 D.靜脈注射地塞米松 E.限制液體輸入量

21.朱女士，41歲。因頭部外傷不省人事，約1小時后漸蘇醒。傷后2小時陪護扶起病人小便1次，后又再次昏迷。檢查見左側瞳孔散大，對光反射遲鈍。病情觀察中，你認為這是： A.急性硬腦膜外血腫 B.急性硬腦膜下血腫 C.急性腦內(nèi)血腫

D.急性帽狀腱膜下血腫 E.顱骨骨膜下血腫 22.章女士，50歲。以頭部外傷急送急診室，神志不清，口鼻腔出血且分泌物較多，口唇發(fā)紺，呼吸困難。不妥當?shù)募本忍幚硎牵?/p>

A.立即置病人于側臥位 B.立即托起下頜

C.立即清除口腔積留物 D.立即吸除咽喉分泌物 E.立即面罩吸氧

23.一位病人被醫(yī)師診斷為小腦幕切跡疝，他可能不會出現(xiàn)下列哪種表現(xiàn) A.劇烈頭痛，頻繁吐嘔并有煩躁

B.頸項強直，生命體征紊亂，沒有瞳孔改變而出現(xiàn)呼吸驟停 C.有進行性意識障礙

D.由一側瞳孔散大發(fā)展到雙側瞳孔散大

E.瞳孔散大側的對側肢體運動障礙 24.一位病人突然出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，下列哪種處理措施不妥

A.呼吸不暢可行氣管切開 B.應用脫水劑

C.腦水腫明顯者可用較大劑量激素治療 D.癥狀明顯者可行腰椎穿刺放液減壓 E.限制液體人量

25.觀察一位顱腦損傷病人，發(fā)現(xiàn)病人雙側

瞳孔大小多變，不等圓，對光反應差，這提示

A.顱內(nèi)高壓 B.臨危狀態(tài) C.腦疝 D.腦受壓 E.腦干損傷

26.女性39歲，因頭部受傷入院。體檢發(fā)

現(xiàn)：BP18/12k/Pa，鼻腔有腦脊液流出，以下護理措施不正確的是： A.床頭抬高15～30cm臥位 B.清潔鼻前庭聯(lián) C.無菌棉球填塞鼻腔 D.避免經(jīng)鼻腔吸痰 E.避免經(jīng)鼻置胃管

27.男性56歲，因頭部受傷20小時入院。

查體：病人神志不清，對刺痛有睜眼和肢體伸直反應，但語無倫次。按GSC計分，該病人為 A.3分 B.4分 C.5分 D.6分 E.7分

28.女性23歲，頭部外傷20小時來診。查

體：昏迷，血壓升高，呼吸緩慢，脈搏緩慢有力，一側瞳孔由縮小轉為散大。護士立即作出如下判斷，您認為哪一項不正確

A.病人已有顱內(nèi)壓增高 B.病人發(fā)生了枕骨大孔疝 C.病人需要立即注射甘露醇 D.必須立即向醫(yī)生匯報病情 E.必須立即給病人配血、剃頭

29.女性22歲，頭部受傷3小時入院，查— 97 體時發(fā)現(xiàn)：病人對呼喚有睜眼反應，能躲避刺痛，但回答問題錯誤。眼眶青紫，球結膜下瘀血斑，鼻腔有血性腦脊液流出。您認為病人

A.無昏迷，顱前窩骨折 B.淺昏迷，顱中窩骨折 C.深昏迷，顱后窩骨折 D.無昏迷，顱蓋骨骨折 E.淺昏迷，面部挫傷

30.男性67歲。因嚴重腦挫裂傷入院。病A3型選擇題

1.患者男性，30歲，顱腦外傷后即昏迷，5分鐘后清醒隨即再次進入昏迷狀態(tài)，檢查：右側瞳孔散大，對光反射遲鈍，對側肢體癱瘓，生命體征改變明顯。①本病例最可能診斷是： A.腦挫裂作 B.顱底骨折 C.硬腦膜外血腫 D.硬腦膜下血腫 E.腦內(nèi)血腫 ②病灶定位應在： A.左側 B.右側 C.前方 D.后方 E.下方

③此時最適合的治療是： A.輸血 B.藥物止血 C.補液 D.抗生素 E.手術

2.一民工高處跌落，臀部著地，檢查發(fā)現(xiàn)病人神志清醒，咽粘膜下和乳突皮下瘀血，有淡紅色液體從右耳流出。①此時，應考慮： A.顱前窩骨折 — 98

人處于昏迷狀態(tài)，GCS計分3分，留置導尿管，已行氣管切開，施行鼻飼已6天，未解大便。以下除哪一項外，都可能是該病人的護理診斷。

A.有泌尿系和肺部感染的危險 B.有皮膚完整性受損的危險 C.自理缺陷 D.便秘

E.營養(yǎng)失調(diào)；高于機體需要量

B.顱中窩骨折 C.顱后窩骨折 D.腦震蕩 E.顱內(nèi)血腫

②此時處理欠妥的是： A.應用抗生素

B.床頭抬高15～30cm C.保守治療為主 D.忌作腰穿

E.鼓勵病人深呼吸和咳嗽

3.王先生，34歲。從高處墜地后致傷，以“顱前窩骨折”收住院。查體見神志尚清楚，頭部有血腫，鼻孔持續(xù)性流出淡紅色液體，嗅覺和視力減退。X線檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。

①顱前窩骨折的主要依據(jù)是： A.高處墜落史 B.頭部血腫 C.腦脊液鼻漏 D.X線檢查 E.嗅覺障礙

②護理診斷“有感染（顱內(nèi)）的危險”，其主要相關因素是： A.身體抵抗力降低 B.腦脊液鼻漏 C.呼吸不通暢 D.營養(yǎng)失調(diào) E.治療不及時

③不妥當?shù)淖o理措施是： A.去枕平臥位 B.勿沖洗鼻腔 C.勿腰椎穿刺 D.勿擤鼻涕

E.預防性用抗生素

4.某男性，18歲，從墻上掉下，后枕部著地后，有意識障礙約15分鐘并有嘔吐，清醒后有逆行性遺忘。①此病人可能的診斷是 A.腦挫傷 B.腦震蕩 C.腦干損傷 D.顱內(nèi)血腫 E.腦水腫

②下列處理中哪一項最不適合 A.臥床休息 B.繼續(xù)觀察病情 C.應用鎮(zhèn)靜藥物

D.應用嗎啡類藥物止痛

E.有顱壓增高表現(xiàn)時應用脫水藥物 5.男性24歲，因頭外傷10個小時來診。親屬敘述病人傷后即不省人事，持續(xù)約2小時。以后神志蘇醒，并扶其入廁一次。2小時前，病人再次不省人事，煩躁不安，頻繁地噴射性嘔吐。查體：病人處于昏迷狀態(tài)，右側瞳孔散大，對光反射消失，左側下肢病理反射陽性。受B1型選擇題 1.A.腦震蕩 B.腦挫裂傷 C.顱底骨折 D.硬腦膜外血腫 E.硬腦膜下血腫

[1]出現(xiàn)逆行性健忘的是： [2]出現(xiàn)中間清醒期的是： 2.A.早期清創(chuàng)縫合 — 99

傷當時曾行CT檢查，提示顱蓋骨折，骨折線通過腦膜中動脈溝，但未發(fā)現(xiàn)血腫。

①該病人的入院診斷是顱內(nèi)血腫，根據(jù)以上病史，您考慮是 A.急性硬腦膜外血腫 B.慢性硬腦膜外血腫 C.急性硬腦膜下血腫 D.慢性硬腦膜下血腫 E.血性腦內(nèi)血腫

②根據(jù)病史和檢查結果，您認為病人已經(jīng)發(fā)生

A.腦水腫 B.枕骨大孔疝 C.小腦幕切跡疝 D.動眼神經(jīng)原發(fā)損傷 E.腦干損傷

③對該病人，您采取的首要的護理措施是 A.給氧

B.床頭抬高20～30cm臥位 C.安慰親屬

D.快速靜脈滴注甘露醇 E.吸痰

④對該病人，您認為最根本的治療方法是 A.靜脈注射速尿 B.立即手術治療

C.靜脈滴注糖皮質激素 D.靜脈滴注甘露醇 E.靜脈滴注止血藥B.開顱清除血腫、止血 C.擴容

D.使用抗生素控制感染 E.冬眠療法

[1]硬腦膜外血腫，一旦確診，應： [2]顱底骨折時應：

3.A.兩側瞳孔等大等圓，對光反射存在 B.兩側瞳孔不等大，一側進行性散大，光反射遲鈍

C.兩側瞳孔大小多變，不等圓對光反射差

D.兩側瞳孔散大固定，對光反射消失 E.一側瞳孔持續(xù)性縮小 [1]腦干損傷的是： [2]腦受壓的是： 4.A.顱蓋骨折 B.顱底骨折 C.腦震蕩 D.腦挫裂傷 E.頭皮撕脫傷

[1]傷后意識障礙不超過30分鐘的是： [2]傷后昏迷輕者數(shù)小時，重者數(shù)日、數(shù)月的是： 5.A.臨床表現(xiàn) B.X線攝片 C.CT D.B超 E.腦電圖

[1]顱底骨折，診斷主要靠： [2]顱蓋骨折，診斷主要靠： 6.A.頭皮撕脫傷 B.皮下血腫

C.顱骨骨膜下血腫 D.腦脊液耳漏 E.腦脊液鼻漏

[1]易發(fā)生休克的是： [2]顱中窩骨折的是： X1型選擇題

1.顱內(nèi)壓增高病人治療和護理時禁忌 A.用力大便 B.劇烈咳嗽 C.腰椎穿刺 D.腹部按摩 E.高壓灌腸

2.原發(fā)性腦損傷是指 A.腦震蕩

7.A.瞳孔的改變 B.生命體征的改變 C.病理反射陽性 D.逆行性健忘 E.有中間清醒期 [1]腦震蕩的特征是：

[2]硬腦膜外血腫的特征是：

8.A.腦脊液自鼻腔流出，并有嗅覺障礙 B.腦脊液耳道流出，并有周圍性面癱 C.腦脊液漏至乳突后皮下 D.意識障礙 E.頭皮血腫

[1]提示有顱中窩骨折的是： [2]提示有顱前窩骨折的是：

9.A.血腫范圍大，質軟，波動感明顯 B.血腫范圍小，周圍硬，中心部軟，有波動感

C.血腫局限某塊顱骨范圍內(nèi)，質稍硬 D.熊貓眼征 E.有中間清醒期

[1]提示有頭皮皮下血腫的是： [2]提示有帽狀腱膜下血腫的是： 10.A.顱蓋骨線形骨折

B.顱底骨折 C.皮下血腫 D.腦震蕩

E.閉合性腦挫裂傷 [1]需注射TAT的是：

[2]昏迷時間超過半小時，甚至更長的是：B.腦挫裂傷 C.腦水腫 D.顱內(nèi)血腫 E.腦疝

3.腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)是 A.意識障礙 B.局灶體征 C.生命體征改變 — 100 D.頭痛、嘔吐和躁動 A.意識障礙 E.腦脊液檢查可有紅細胞 B.同側瞳孔散大 4.對顱內(nèi)壓增高病人的護理，以下不正確C.對光反射消失 的是 D.對側偏癱 A.刺激劇咳 E.呼吸困難 B.定時吸痰 9.降低顱內(nèi)壓的護理應包括 C.及時通便 A.平臥位 D.強行約束 B.補足液體入量，防止血容量不足 E.控制癲癇 C.給氧 5.顱腦損傷病人出現(xiàn)躁動，可能的原因是 D.控制高熱 A.顱內(nèi)壓增高 E.使用降低顱內(nèi)壓的藥物 B.呼吸道梗阻 10.下列哪些因素造成顱內(nèi)壓驟然升高？ C.癱瘓肢體受壓 A.呼吸道梗阻 D.昏迷清醒之前 B.劇烈咳嗽 E.尿潴留 C.癲癇發(fā)作 6.顱腦損傷病人應觀察 D.意識障礙 A.意識狀態(tài) E.血壓下降 B.瞳孔變化 11.急救重癥顱腦外傷病人應： C.生命體征 A.測BP、P、R D.神經(jīng)系統(tǒng)體征 B.詳細進行神經(jīng)檢查 E.頭痛和嘔吐 C.保持呼吸道通暢 7.顱腦損傷病人取床頭抬高臥位的主要D.輸血、輸液防止休克 作用是 E.脫水治療 A.預防頭痛 12.腦疝的急救護理包括： B.有利于靜脈回流 A.快速靜脈注入或輸入脫水劑 C.防止嘔吐物誤吸 B.保持呼吸道通暢 D.減輕腦水腫 C.充分給氧 E.有利于腦脊液漏的愈合 D.密切觀察呼吸、心跳、瞳孔變化 8.小腦幕裂孔疝早期表現(xiàn)為 E.緊急作術前準備

三、簡答題

1.顱腦損傷昏迷患者為何需加強呼吸道護理? 2.怎樣護理有腦脊液外漏的病人? 3.護理評估顱腦損傷病人應著重注意哪些內(nèi)容? 4.顱腦損傷病人一般護理有哪些內(nèi)容? 5.什么是格拉斯哥昏迷記分？ — 101

第二篇：第十章 顱腦損傷病人的護理

第十章

顱腦損傷病人的護理

學習目標

第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高病人的護理

第二節(jié)

顱腦損傷病人的護理

本章的重點是：

顱內(nèi)壓增高及顱腦損傷病人的護理評估和護理措施，學習的難點：

在于如何理解顱內(nèi)高壓和不同腦損傷臨床表現(xiàn)的發(fā)生機制，從而開展有效的護理措施。

學習過程中應注意對顱內(nèi)高壓“三主征” 的掌握，比較和區(qū)別不同顱腦損傷身體狀況的共性與特點，發(fā)現(xiàn)護理規(guī)律，培養(yǎng)自己判斷思維能力，從而完成好護理任務。

顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機制

成人顱腔是由顱骨構成的半封閉的體腔，其容積固定不變。顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對顱腔內(nèi)壁所產(chǎn)生的側壓力。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、血液和腦脊液，三者的體積與顱腔容積相適應并使顱內(nèi)保持一定的壓力，通常以人體側臥位腰椎穿刺時測得的腦脊液的壓力來表示。成人正常顱內(nèi)壓為70??200 mm H2O（0.7??2.0 kPa），兒童正常顱內(nèi)壓為：50??100 mm H）。2O（0.49??0.98 kPa顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機制

顱腔中任何一項內(nèi)容物體積和量的增加，均會導致另兩項內(nèi)容物的縮減以維持正常的顱內(nèi)壓。這種調(diào)解作用主要依靠腦脊液的增減來進行，其調(diào)解能力為10%左右。當顱內(nèi)容物增加或顱腔容積縮減超出了代償范圍時，即產(chǎn)生顱內(nèi)壓上升，當持續(xù)超過200mmH2O（1.96 kPa）時，即為顱內(nèi)壓增高。這是一種威脅生命的狀況，由顱內(nèi)壓增高導致的腦疝可致病人死亡。

病因與發(fā)病機制 病

因

?顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。

?腦積水：交通性和非交通性腦積水，造成腦脊液增多。

?腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導致顱內(nèi)壓持續(xù)增高。

?大片的凹陷性骨折，使顱腔變小。

?腦循環(huán)血容量異常：在腦血管擴張的情況下，血容量增多使顱內(nèi)壓升高。?先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。發(fā)病機制

顱內(nèi)壓增高時，腦血流量減少，腦組織處于嚴重缺血缺氧的狀態(tài)。嚴重的腦缺氧會造成腦水腫，進一步加重顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)。當顱內(nèi)壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間壓力不均衡，會使一部分腦組織通過生理性間隙從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，引起一系列臨床綜合征，甚至形成腦疝。疝出的腦組織壓迫腦內(nèi)重要結構和生命中樞，常常危及生命。圖10?

1顱內(nèi)壓增高的病理生理變化 護理評估 健康史

?有無顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。?有無合并其它系統(tǒng)的疾病。

?有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導致顱內(nèi)壓增高的誘因。

?詢問癥狀出現(xiàn)的時間和病情進展情況，以及發(fā)病以來做過那些檢查和用藥等情況。身體狀況

?顱內(nèi)壓增高的主要臨床表現(xiàn)

– 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，即“ 三主征”。

– 頭痛是最常見的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重，當?shù)皖^、彎腰、用力、咳嗽時加重。

– 嘔吐呈噴射狀，可伴有惡心，與進食無關，嘔吐后頭痛可有緩解。

– 視神經(jīng)乳頭水腫 ：因視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫、充血、模糊不清、中央凹陷消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張，嚴重者可見出血。

身體狀況

?進行性意識障礙和生命體征紊亂

– 顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應遲鈍等，進而出現(xiàn)昏睡、昏迷。

– 生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫欣（Cushing）反應。

身體狀況

?腦疝的表現(xiàn) –小腦幕切跡疝

是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，常由一側顳葉或大腦外側的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎上出現(xiàn)進行性意識障礙、患側瞳孔暫時縮小后逐漸擴大、病變對側肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。

身體狀況

?腦疝的表現(xiàn) –枕骨大孔疝

是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項強直、生命體征改變顯著，而意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。心理-社會狀況

顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應。要了解病人對疾病的認知程度和恢復信心，了解家屬對疾病的認知和心理反應，對病人的關心程度及家庭經(jīng)濟情況。輔助檢查

?腰椎穿刺

–直接測量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查，但當顱內(nèi)壓明顯增高時應禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。

?影像學檢查

–Ｘ片對于診斷顱骨骨折有重要價值；

–頭部CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。

案例啟迪

女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。

治療要點及反應

?根本的治療方法是去除顱內(nèi)壓增高的病因 –手術去除占位性病變

–有腦積水者，行腦脊液分流術 –腦室穿刺外引流術

?對病因不明或暫時不能去除病因者可先采取降低顱內(nèi)壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

– 限制液體入量

– 應用脫水劑和糖皮質激素

– 冬眠低溫療法 護理診斷及合作性問題

?急性疼痛

與顱內(nèi)壓增高有關。

?組織灌流量改變

與顱內(nèi)壓增高，導致腦血流下降有關。?體液不足

與頻繁嘔吐和應用脫水劑有關。?潛在并發(fā)癥： 腦疝。護理目標

?病人顱內(nèi)壓降低 ?腦組織灌流量改善 ?頭痛減輕 護 理 措 施 一般護理 ?體位

–平臥位，床頭抬高15°～ 30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。?吸氧

– 改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫。

?控制液體攝入量

– 不能進食者，一般每天輸液不超過2000ml，保持尿量在600ml 以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；注意水、電解質、酸堿、營養(yǎng)平衡，防止紊亂。

一般護理 ?降溫

–對高熱病人，給予有效的降溫措施，必要時采用冬眠降溫療法。?止痛

– 對頭痛病人，適當應用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。

?鎮(zhèn)靜

– 病人躁動時，應尋找原因，采用適當鎮(zhèn)靜措施，切忌強制約束。

?保持大小便通暢

– 病人有尿潴留和便秘時，應導尿或協(xié)助排便。

病情觀察

?觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。?意識

意識反應了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)；評估意識障礙的程度、持續(xù)時間和演變過程，是分析病情變化的重要指標。意識障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（Glasgow coma scale，GCS）。

評定睜眼、語言及運動反應，以三者積分來表示意識障礙輕重，最高15分，表示意識清醒，8分以下 為昏迷，最低3分。表10-1

格拉斯哥昏迷計分表 病情觀察

?觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。–瞳孔

對比雙側是否等大、等圓、對光反應。–生命體征

脈搏的頻率、節(jié)律及強度；血壓、脈壓差；

呼吸的頻率、幅度和類型等。病情觀察 配合治療

?防止顱內(nèi)壓驟升的護理

– 病人要保持安靜臥床休息，減少搬動，不要坐起，避免情緒激動；避免劇烈咳嗽和用力排便使胸、腹壓上升導致顱內(nèi)壓增高。

– 保持呼吸道通暢；及時清除分泌物和嘔吐物；舌根后墜者要托起下頜和放置口咽通氣管；對意識不清或排痰困難者，應配合醫(yī)生盡早施行氣管切開術。

– 控制癲癇發(fā)作：注意觀察病人有無癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。

案例啟迪

男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側瞳孔散大，對光反應消失，右側肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。

最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側小腦幕切跡疝。

配合治療

?降低顱內(nèi)壓治療的護理

– 應用高滲性和利尿性脫水劑增加水分的排出，減少腦組織中的水分，達到降低顱內(nèi)壓的目的。

– 常用高滲性脫水劑

例如：20% 甘露醇250ml，于15 ~ 30 分鐘內(nèi)靜脈滴注，每天2? ~ 3 次；用藥后10 ~ 20 分鐘顱內(nèi)壓開始下降，維持4 ~ 6 小時；同時使用利尿劑如呋塞米（速尿）20? ~ 40mg，靜脈注射，可重復使用。

– 注意：利尿劑可帶來電解質紊亂；使用脫水劑要防止低顱壓，用藥期間要注意用藥反應和效果，及時記錄。

配合治療

?應用激素治療的護理 –常用地塞米松5 ~ 10mg，每日1?~ 2次，靜脈注射。要注意防止高血糖、應激性潰瘍和感染。

? 腦疝的急救與護理

– 保持呼吸道通暢并吸氧。

– 快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等強脫水劑和利尿劑。

– 密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化。

– 緊急做好手術前準備，發(fā)生呼吸驟停者立即進行氣管插管及輔助呼吸。

配合治療

?冬眠療法的護理

– 當病人體溫過高，物理降溫無效時，采用此療法。

– 常用藥物為復方氯丙嗪和冬眠合劑一號、二號等，先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過滴數(shù)來控制冬眠的深度。

– 給予冬眠藥物半小時，機體進入睡眠狀態(tài)后，方可進行物理降溫。降溫速度以每小時下降1℃ 為宜，體溫降致肛溫32℃ ~ 34℃ 為理想。

– 密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，若脈搏超過100 次/ 分，收縮壓低于70mmHg 時，通知醫(yī)生停用藥物。冬眠的時間一般為3 ~ 5 天。

– 停止冬眠療法時，應先停止物理降溫，再停止藥物滴入。

配合治療

?腦室引流的護理

– 經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室放置引流管將腦脊液引流至體外，是降低顱內(nèi)壓的重要措施。

– 護理要點一

注意引流管的連接和位置：病人手術返回病房后，應在嚴格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側腦室平面10 ~ 15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。

知識拓展

?顱內(nèi)壓監(jiān)測是應用微型壓力傳感器植入顱內(nèi)直接接觸顱內(nèi)組織進行動態(tài)觀察顱內(nèi)壓的方法。其優(yōu)點是克服了傳統(tǒng)腰穿的危險，可長時間持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化。臨床上這種方法主要用于重癥顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血以及開顱手術后的重癥病人。?護理要點是： –確保呼吸通暢；

–監(jiān)測病人血壓和顱內(nèi)壓，確保腦部灌注壓力； –根據(jù)顱內(nèi)壓情況進行有效降壓和穩(wěn)壓措施； –保持頭部與顱內(nèi)監(jiān)測儀位置一致，防止脫落；

–保持頭部穿刺處清潔，防止污染；維持水電平衡，準確記錄出入量。

配合治療

?腦室引流的護理 – 護理要點二

注意引流管的連接和位置：病人手術返回病房后，應在嚴格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側腦室平面10 ~ 15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。

– 護理要點三

保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊；若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人的呼吸脈搏上下波動，表明引流管通暢；反之即為阻塞，要查明原因以糾正之。

腦室引流管阻塞的原因

?放入腦室過深過長，在腦室內(nèi)折疊成角，處理方法是請醫(yī)生將引流管向外拔出少許至有腦脊液流出后重新固定。

?管口吸附于腦室壁,處理方法是將引流管輕輕旋轉，使管口離開至腦脊液流出。

?若懷疑引流管被血凝塊或組織阻塞，可在嚴格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，但不可向內(nèi)注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室狹窄處引起腦脊液循環(huán)受阻，如若無效應更換引流管。?顱內(nèi)壓低于120??150mmH，引流管內(nèi)可能無腦脊液流出,證2O(1.18??1.47kPa)實的方法是將引流瓶(袋)降低，再觀察有無液體流出。

配合治療

?腦室引流的護理 – 護理要點四

觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀：正常腦脊液無色透明, 手術后1~ 2 天可略呈血性，以后變淡并轉為橙黃色。若腦脊液中有較多血液或血色逐漸加深，提示腦室內(nèi)出血，要告知醫(yī)生采取措施處理。引流時間一般不超過5 ~ 7 日，否則有發(fā)生顱內(nèi)感染可能。感染后的腦脊液混濁，可有絮狀物，同時病人有全身感染表現(xiàn)。

– 護理要點五

嚴格遵守無菌操作原則，每日更換引流瓶（袋），應先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室內(nèi)。注意保持整個裝置無菌。

配合治療

?腦室引流的護理 – 護理要點六

拔管：開顱手術后腦室引流管一般放置3 ~ 4 天，待腦水腫逐漸消失，顱內(nèi)壓開始降低時，可考慮拔管。此前應試行抬高或夾閉引流管24 小時，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀時，要及時通知醫(yī)生并降低引流瓶（袋）或開放夾閉的引流管。拔管后若傷口處有腦脊液流出，應告知醫(yī)生處理。

心理護理

?及時發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善其心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來的對生活的疑慮和不安，接受疾病帶來的改變。

健康指導

?介紹疾病有關的知識和治療方法，指導病人學習和掌握康復的知識和技能。?顱內(nèi)壓增高的病人要防止劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。

?顱腦手術后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙，要幫助制定康復計劃，鼓勵進行多方面的訓練，以最大程度地恢復其生活能力。

第三篇：重型顱腦損傷病人的護理

重型顱腦損傷是腦外科常見急診，尤其是持續(xù)昏迷患者病情復雜多變，并發(fā)癥多，護士嚴密的觀察，細致周到的護理，能有效控制疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的康復?，F(xiàn)將68例重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者的護理體會報告如下。臨床資料 我科自2005年9月～2007年9月共收治重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者68例，GCS評分均＜8分，其中男56例，女12例，年齡12～80歲，手術治療52例，非手術治療16例，昏迷時間最短12天，最長105天，車禍傷62例，墜落傷6例，腦挫裂傷12例，顱內(nèi)血腫48例，腦干傷8例，合并其他臟器傷15例，經(jīng)治療后死亡23例，自動出院12例，植物生存4例，恢復良好29例。

病情觀察

1.生命體征觀察 測呼吸時應注意呼吸的節(jié)律、深淺、有無呼吸困難、暫停等情況；對脈搏應注意是洪大有力還是細弱不規(guī)則，注意脈壓差是增大還是縮小；如出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢而有力，呼吸緩慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應警惕顱內(nèi)血腫或腦疝；當血壓下降，脈搏增快、細弱、心跳減弱，呼吸由緩慢變?yōu)槌笔胶粑?，提示腦干功能衰竭；如突發(fā)呼吸停止、雙側瞳孔散大，提示已發(fā)生枕骨大孔疝；如出現(xiàn)高熱、深昏迷，表示丘腦下部受損；體溫逐漸升高且持續(xù)不退，提示繼發(fā)感染可能；同時要連續(xù)監(jiān)測血氧，定時做血氣分析。

2.意識的觀察 意識障礙程度是判斷顱腦損傷輕重的重要指標之一，護士可通過痛覺刺激、眼球運動以及角膜反射來判斷患者意識障礙程度。如深昏迷患者出現(xiàn)吞咽反射、躲避動作或神志轉為清醒，均提示病情好轉。

3.瞳孔的觀察 瞳孔的變化是反映顱腦損傷及病情變化的重要指征，應15～30分鐘觀察一次，注意要使用聚光的光源，并認真做好記錄，以便和初次測定的結果作對比，利于及時發(fā)現(xiàn)病情變化。如傷后一側瞳孔進行性散大、對側肢體癱瘓、意識障礙加重，提示腦組織受壓或腦疝的可能。

4.尿量的觀察 顱腦損傷患者多使用脫水藥物，可通過尿量來觀察判斷降顱壓的效果、觀察病情變化及有無出現(xiàn)并發(fā)癥，應準確記錄尿量，如應用20%甘露醇250 ml后4小時應有尿量500～600 ml左右，若平均每小時尿量＜60 ml，則說明降壓效果不佳，或患者有嚴重脫水；2～4小時無尿排出，考慮是否有尿潴留，或合并腎功能衰竭。對尿量減少的患者要及時尋找病因，報告醫(yī)生，既要防止過量輸液引起或加重腦水腫，又要保證每日液體的輸入量，同時對尿量異常增多者要警惕尿崩癥。

5.臟器功能觀察 重型顱腦損傷長期昏迷患者對心臟、肺臟、肝臟、腎臟影響很大，應使用心電監(jiān)護，盡早發(fā)現(xiàn)心電圖變化，定期監(jiān)測肺功能及腎功能，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。

6.并發(fā)癥的觀察 臨床上最常見的并發(fā)癥有肺部感染、應激性潰瘍、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等，因此應加強呼吸道分泌物及呼吸情況的觀察；應激性潰瘍發(fā)生率為30%～50%［1］，因此入院后即應留置胃管，每次鼻飼前均先抽吸胃液，定期檢測胃液和大便性質；加強對留置導尿管的消毒，定期檢測小便性質；每2小時翻身叩背一次，并按摩受壓部位以改善血液循環(huán)；通過積極的護理手段，有效的預防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

護理措施

1.常規(guī)及呼吸道護理 置患者于重癥監(jiān)護病房，保持室內(nèi)空氣清新流通，定時消毒，保證適宜的溫濕度，嚴格控制探視，減少感染機會。保持呼吸道通暢，及時徹底清除口鼻分泌物、血液及嘔吐物。吸痰要徹底，動作要輕柔，頭偏向一側，2小時翻身叩背一次，可常規(guī)給予霧化吸入，低流量（2～3升/分）氧氣吸入，深昏迷患者需抬起下頜或放入通氣導管，以免舌根后墜，阻礙呼吸。在采取相應措施后如呼吸仍無改善，血氧飽和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出現(xiàn)鼾聲呼吸、呼吸道嚴重梗阻者，及時行氣管插管或氣管切開。

估計意識障礙不能短時間恢復者，常規(guī)行氣管切開，呼吸微弱，潮氣量不足者，及時使用呼吸機維持正常呼吸功能，并作血氣分析。

2.各種引流管護理 妥善固定各引流管，引流袋應始終處于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通暢，防止扭曲受壓，保持引流管周圍皮膚清潔干燥和引流管密閉，并嚴格記錄引流液量、顏色、性質，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理，更換引流袋應嚴格執(zhí)行無菌操作。

3.臥位護理 將患者頭部抬高15°～30°。以利顱內(nèi)靜脈回流和減輕腦水腫；對伴有顱底骨折、腦脊液耳鼻漏的患者，頭偏向一側以防污物逆流至顱內(nèi)感染，盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動作，嚴禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，頭部墊無菌小毛巾或無菌紗墊，并隨時更換。定時翻身叩背，更換體位，并按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。對意識障礙有好轉出現(xiàn)煩燥不安患者，應使用寬布帶約束四肢或安置床擋，防止墜床并對家屬做好解釋工作，同時注意查明患者煩躁是否為非顱腦損傷，如體位不適、高熱、尿潴留等原因所致。

4.低溫療法的護理 重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者由于腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙、顱內(nèi)壓增高、高熱以及呼吸功能不全、休克等多種因素造成缺氧，加重腦損害，用一般的降溫藥物效果不佳，應早期采用物理降溫聯(lián)合冬眠合劑，使其體溫保持在36℃以下，以降低腦部耗氧量，緩解腦缺氧，減輕腦水腫。復溫時采用自然復溫法，整個復溫過程持續(xù)24小時，以避免因復溫過快而引起缺氧和腦水腫。

5.使用藥物護理 長期昏迷患者脫水劑應用時間長，易并發(fā)水、電解質、酸堿平衡紊亂、急性腎功能衰竭，需加強護理觀察，記錄24小時出入量。使用腦活素、納洛酮、胞二磷膽堿等保護營養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物，應嚴格按醫(yī)囑給藥，同時嚴密觀察藥物的副作用。對應用冬眠藥物的患者易致神志障礙加重、呼吸道分泌物墜積，須加強呼吸道護理。注意長期靜脈輸注濃度高、刺激性大、易致靜脈炎的藥物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七葉皂苷鈉等，注意保護靜脈，幾條血管輪流使用，使每條血管都有“休息”的機會，同時可采取邊輸液、邊熱敷的辦法；輸液中選擇靜脈原則是先遠心端，后近心端，先細后粗，先手后足，保留粗大血管以備搶救時急用；一旦發(fā)生靜脈炎，立即停止在病變肢體輸液，局部熱敷，抬高患肢。

6.鼻飼護理 重型顱腦損傷長期昏迷患者因昏迷時間長，不能由口進食，機體消耗量增加，無應激性潰瘍3天即可鼻飼營養(yǎng)豐富易消化的流質，流質飲食請營養(yǎng)科配制，并加用腸內(nèi)營養(yǎng)劑以保護胃腸黏膜，促進機體功能恢復，增強機體抵抗力，防止多臟器功能衰竭。鼻飼時注意床頭抬高至30°，開始以一次半量為宜，溫度38℃～40℃為宜，速度不宜過快，鼻飼后30分鐘內(nèi)不宜翻身叩背，不宜搬動患者，盡量不吸痰以免發(fā)生吸入性肺炎。每日口腔護理2次，鼻飼管每周更換一次。

7.康復護理 患者昏迷期間應堅持做肢體功能鍛煉，每次30分鐘，每天2～3次，以防肌肉萎縮、足下垂及深靜脈血栓形成。同時對家屬做好解釋工作，使家屬有足夠的心理準備，配合治療護理。當患者病情趨向穩(wěn)定，即可進行促醒療法，如呼喚患者姓名，讓家屬與其交流，給予喜愛的音樂，配合針灸、理療等措施，盡量減少后遺癥，恢復生活自理能力，讓患者出院后能夠盡快適應社會，適應生活，回到工作中去，避免因病成為家庭的累贅。

體會

重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者病情重，變化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求護士不僅具有良好的心理素質、高度的責任感、專業(yè)知識、專業(yè)技能，還應具有豐富的實踐經(jīng)驗、敏銳的觀察力和冷靜的頭腦，要有預見性、針對性、準確性和整體性。治療是一個綜合的過程，不僅需要醫(yī)護之間的密切配合，還需要護理配合，這樣才能提高護理質量，保證治療效果，降低顱腦損傷持續(xù)昏迷患者的病死率。

第四篇：顱腦損傷護理查房

顱腦損傷護理查房

時間：2017年02月09日

地點：神外醫(yī)生辦公室 主持人：劉成銀

匯報人：冉秀云 患者姓名：賈美

性別： 女

年齡：26歲 床號：23床

住院號：1082874 診斷:

一、急性閉合性顱腦損傷（中型）：腦挫裂傷

二、顏面部皮膚軟組織挫傷；

主訴：患者因“被人打傷致頭痛、頭暈伴惡心2+天”于2016 年12月11日12時05分時分急診入院”

現(xiàn)病史:起病急，患者2+天被人打傷，傷及頭部，具體受傷機制不詳，否認昏迷史，當即感頭痛、頭暈伴惡心，無其他不適，當時急診送入我院，急診頭顱CT提示腦實質未見明顯異常，當時給予急診留觀，具體治療及診斷不詳，3+天自覺病情無明顯好轉，昨日出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，今日復查頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)我科會診后建議收入我科住院治療，急診遂以“腦挫裂傷”收入我科。

既往史：既往史無特殊。

體格檢查：T 37℃ P 89次/分 R 16次/分 Bp 120/80mmHg，急診平車入院，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張，脊柱四肢無畸形，活動無障礙。專科情況：神志清楚，查體合作，問答切題，GCS評分15分：睜眼4分、語言5分、運動6分，顏面部散在皮膚軟組織挫傷，創(chuàng)面已結痂，雙眼無青紫腫脹，乳突無瘀斑，雙側瞳孔正圓等大，左：右=3:3mm,對光反射靈敏，四肢肌力5級，肌張力不高.?？魄闆r：患者神志清楚，查體合作，問答切題，GCS評分15分：睜眼4分、語言5分、運動6分，雙側瞳孔正圓等大，左：右=3:3mm,對光反射靈敏.輔助檢查：頭顱CT（2016年12月08日）示：未見明顯異常，胸部正側位片及腹部CT提示未見明顯異常；復查頭顱CT（2016年12月10日）提示：考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血

階段評價：12月13日查房患者訴有頭痛.腹痛；神志同前，給予復查頭顱CT及邀請胃腸外科會診后行腹部CT無特殊，復查頭顱CT回示：1.頭顱CT平掃顱內(nèi)未見明顯異常。2.雙側篩竇炎?；颊哂?017年1月5日自請出院.主要的護理問題及護理措施： 一 頭痛

與顱內(nèi)壓增高有關

1、臥床休息，頭部制動并抬高床頭15-30度，以利于腦靜脈回流。

2、遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛。

3、注意觀察生命體征及意識,瞳孔的變化.二、營養(yǎng)失調(diào) 與患者嘔吐有關 早期給予靜脈補液，待腸蠕動恢復后有效補充能量和蛋白質以減輕機體的耗損.三、恐懼/焦慮

與擔心疾病預后有關 1.幫助病人查找引起焦慮的原因，進行心理疏導，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

2.向病人講明疾病及護理方面的知識，臨床表現(xiàn)，治療措施，消除病人的顧慮，保持良好的情緒

3.進一步與病人在心理上溝通，取得病人信任

4.保持病房安靜，整潔，避免不良刺激，減少病人的精神干擾。

四、潛在并發(fā)癥

外傷性癲癇

予口服丙戊酸鈉緩釋片預防癲癇，告知患者不能單獨外出登高及游泳等，以防意外.出院指導：

? 飲食以清淡為主（多以菜粥，面條湯等易消化吸收的食物為佳），多吃蔬菜和水果，忌（煙、酒.煎炸.生冷，油膩，辛辣刺激性食物）。保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡，應鼓勵其盡早自理生活，對于恢復過程中出現(xiàn)的頭痛，耳鳴，記憶力減退給予適當寬慰；避免不良情緒和驚嚇刺激，建立健康生活方式，保證充足睡眠，適當運動，避免體力或腦力的過度勞累和突然用力過猛；遵醫(yī)囑予口服預防癲癇及血管痙攣藥物；不可隨意自行減量或擅自停用，在醫(yī)生指導下正確用藥；3-6個月后復查頭顱CT,如有不適隨時就診。

第五篇：低溫治療重型顱腦損傷病人的護理

低溫治療重型顱腦損傷病人的護理

文章來源：中國護士網(wǎng) 發(fā)表時間：2005-03-10 11:39:00 關鍵字： 顱腦損傷 低溫 護理

摘要 為了降低重型顱腦損傷病人的致殘率和病死率，于1997年11月至1999年4月，采用低溫療法(34～36℃)治療30例。低溫治療期間密切觀察意識、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓的變化及上消化道出血征象，發(fā)現(xiàn)異常及時處置；加強基礎護理和氣管切開護理，嚴格無菌操作，預防褥瘡及感染。結果，痊愈11例，輕殘6例，中、重殘4例，死亡9例，較1997年11月以前同類病人的病死率下降了16%。低溫治療可使病人保持自主呼吸，生命體征變化幅度減小，病死率降低。

Key words craniocerebral injury low temperature nursing care

據(jù)報道，亞低溫(28～35℃)能顯著減輕腦水腫，促進神經(jīng)功能恢復，有效控制顱內(nèi)壓，促進腦損傷病情的恢復［1］。但進行亞低溫治療常須以呼吸機輔助呼吸，條件要求高，觀察難度大。為解決這一問題，我院1997年11月至1999年4月采用一般低溫(34～36℃)治療30例重型顱腦損傷病人，同樣取得了滿意療效。護理報告如下。1 臨床資料

30例中男19例，女11例，年齡17～50歲。交通事故傷26例，高空墜落傷2例，機器壓傷2例。入院時體溫36.8～39.4℃；深昏迷14例，中昏迷7例，淺昏迷9例；雙側瞳孔散大9例，雙側瞳孔縮小5例，一側瞳孔散大16例。GCS評分3～5分14例，6～8分16例。頭顱CT檢查：硬膜下血腫11例，硬膜外血腫10例，多發(fā)血腫6例，后顱窩血腫3例。入院后行手術治療25例，保守治療5例。

降溫方法

5例保守治療病人在入院后6 h內(nèi)施行降溫；25例術畢即予降溫。30例均用RC-2000 Ⅱ型降溫毯(簡稱冰毯機)，同時給予冬眠治療，根據(jù)降溫效果決定是否加用冰袋。本組25例肛溫＜38.5℃者應用冰毯機，同時1次/8h肌注復方冬眠靈50 mg，24 h后15例肛溫降至36℃以下；10例肛溫36～37.3℃，經(jīng)加用冰袋冰敷2 d后肛溫控制在35.2～36℃。5例中樞性高熱病人應用冰毯機，同時靜脈滴注5%葡萄糖注射液150 ml加冬眠Ⅰ號半量，1次/12 h，并加用冰袋冰敷，48 h肛溫仍在37℃以上，經(jīng)胃內(nèi)注入冰鹽水60 ml，1次/4 h，2 d后肛溫控制在36～36.8 ℃。

病人顱內(nèi)壓正常達24 h，生命體征平穩(wěn)(P 60～120次/min，R 14～24次/min，BP 12～17/6～13 kPa)3 d后，停止低溫治療。先撤除冬眠藥物和冰袋，將冰毯機溫度調(diào)至36～37℃，使用2～3 d，讓其自然復溫，再撤除冰毯機。3 結果

30例病人用一般低溫治療2～3 d后，其中25例肛溫達到目標溫度(34～36℃)，5例肛溫維持在36～36.8℃。停止低溫治療1 d后，14例體溫保持在正常范圍；12例體溫有所上升(37.4～38.8℃)，持續(xù)使用冰袋冰敷3～8 d后8例體溫正常，4例仍高熱；4例體溫不升。復查頭顱CT：21例病人顱內(nèi)血腫較前吸收好轉，9例較前增大。30例病人住院7～603 d，痊愈(恢復勞動力)11例，輕殘(活動有障礙)6例，中、重殘(生活部分自理，不能自理或植物人)4例，死亡9例。低溫治療后病人病死率30%，較1997年11月以前同類病人的病死率(46%)下降了16%。

臨床觀察與護理

4.1 溫度的觀察 min巡視病人1次，了解冰毯機的運轉情況及肛溫變化，慎防冰毯機溫度過冷過熱。病人體溫＜34℃時可引起反射性冠脈收縮而導致房室傳導阻滯［2］，應及時調(diào)高冰毯機溫度，并予熱水袋保暖。如病人體溫＞36℃，需加用冰袋。

4.2 意識的觀察

顱腦損傷病人的意識變化往往早于瞳孔和其它生命體征的變化。因此，當病人由嗜睡轉為淺昏迷或四肢原來能屈動，現(xiàn)在四肢伸直內(nèi)翻或無反應，表示病情加重，應立即通知醫(yī)生；當病人由淺昏迷轉為昏睡，四肢有屈動，說明病人在恢復之中，預后較好。本組中16例病人發(fā)生意識障礙加重現(xiàn)象，由于及時發(fā)現(xiàn)，均得到相應的救治。

4.3 瞳孔的觀察 min觀察瞳孔1次，如雙側或一側瞳孔進行性散大，另一側瞳孔縮小，均表明腦疝已經(jīng)形成，應立即通知醫(yī)生處理。如一側或雙側瞳孔回縮，則表示病人正在恢復之中。

4.4 生命體征的觀察

本組30例均采用美國惠普多參數(shù)監(jiān)護儀進行監(jiān)護，每30 min自動測血壓1次，做好詳細記錄。當顱內(nèi)壓增高時，可表現(xiàn)為“兩慢一高”的規(guī)律，即脈搏慢而洪大，呼吸深慢，血壓升高［3］。因杜冷丁與冬眠靈均有降壓及抑制呼吸的作用，可引起體位性低血壓和呼吸抑制，如有變化應立即通知醫(yī)生或停止使用該藥。

4.5 顱內(nèi)壓監(jiān)測

顱內(nèi)壓正常值為0.67～2 kPa，超過此值即屬顱內(nèi)壓增高。25例手術病人術后均置顱內(nèi)壓探頭進行顱內(nèi)壓監(jiān)護。如顱內(nèi)壓超過2 kPa，應立即報告醫(yī)生處理；當顱內(nèi)壓波動明顯時，應檢查纖維探頭固定是否牢固，是否因病人體位變動牽拉探頭等；如顱內(nèi)壓持續(xù)升高，提示腦腫脹、腦水腫嚴重。本組9例顱內(nèi)壓持續(xù)升高，經(jīng)脫水降腦壓等處理無效死亡。

4.6 呼吸道護理

冬眠后病人咳嗽反射及吞咽反射減弱，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、嘔吐物易進入下呼吸道，極易造成肺部感染。因此，進行氣管切開護理時，嚴格無菌操作，采用2%戊二醛溶液浸泡氣管內(nèi)套管60 min，每周更換消毒液及做細菌培養(yǎng)1次，使用一次性吸痰管。每次吸痰前從氣管內(nèi)滴入慶大霉素溶液(0.9%氯化鈉注射液500 ml加慶大霉素注射液24萬U)5～10 ml，吸痰后再滴入10～15滴。常規(guī)做超聲霧化吸入。本組26例氣管切開中5例發(fā)生肺部感染，經(jīng)用慶大霉素溶液連續(xù)灌洗3 d后感染被控制。灌洗方法：用注射器從氣管內(nèi)快速注入慶大霉素溶液30～40 ml后，立即翻身拍背，1～2 min后吸出液體及痰，2～3次/d，至肺部感染控制為止。如病人嗆咳，即吸出液體，以免引起窒息。

4.7 上消化道出血的護理

重型顱腦損傷常并發(fā)神經(jīng)源性、應激性胃腸道出血，大出血可導致休克與衰竭。因此，30例病人均于入院后第1天置胃管，每2 h 1次觀察胃液性質及量，常規(guī)應用制酸藥。當吸出淺咖啡色液體時，提示少量胃出血，須做好止血準備；如吸出深咖啡色或紅色液體，示出血量較大，立即從胃管內(nèi)注入冰生理鹽水60 ml加凝血酶2 000 U或加去甲腎上腺素注射液4～8 mg及吉胃樂凝膠40 g，1次/3 h交替注入，出血控制后停藥。重病人胃出血往往反復發(fā)生，須密切觀察。出血之前病人多有呼吸異常、缺氧、呃逆等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)以上變化應查明原因。本組10例吸出淺咖啡色液體，4例吸出深咖啡色液體，2例吸出鮮紅色液體，經(jīng)以上治療后出血均得到控制。

低溫能有效控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，降低腦組織耗氧量。近年來，低溫治療已成為重型顱腦損傷病人的最佳治療方法，并在國內(nèi)外廣泛開展。行之有效的低溫治療是病人早期恢復健康的關鍵，只有做到嚴密的觀察，細致的護理，才能預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，達到預期療效。張小燕(深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院腦外科，深圳 518102)趙欣(深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院腦外科，深圳 518102)