第一篇：失血性休克患者的護(hù)理查房（定稿）

失血性休克患者的護(hù)理查房

時(shí)間：2015年11月26號(hào) 地點(diǎn)：西院區(qū)醫(yī)生辦公室

內(nèi)容：失血性休克患者的護(hù)理查房

參加人員：吳鈺、張琳婧、張明霞、付廷美、郭雪、孫微瓏、李本麗、鄧?yán)罱ā⒃S樂 主持人：許樂 內(nèi)容：

－、病例匯報(bào)

3床，李立，男，40歲，患者左側(cè)腰背部刀刺傷半小時(shí)，出現(xiàn)面色蒼白、四肢冰冷、神志模糊，以“左腎刀刺傷失血性休克”收住急診科。

二、入院查體

T35℃

P140次/分

R32次/分

BP0/0 mmHg行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左腎下級(jí)裂傷，腰大肌到脊椎旁動(dòng)脈見有鮮紅色動(dòng)脈血噴出。診斷：左腎刀刺傷失血性休克。

三、護(hù)理診斷

1、體液不足

與血容量減少有關(guān)

2、氣體交換受損

與心輸出量減少有關(guān)

3、疼痛

與創(chuàng)傷有關(guān)

4、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與活動(dòng)受限有關(guān)

5、感染的危險(xiǎn)

與機(jī)體免疫力低有關(guān)

6、知識(shí)缺乏

與認(rèn)知有限有關(guān)

四、護(hù)理措施

1、首先取休克位：頭抬高15o，腳抬高30o，仰臥位。

2、遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通道：快速、及時(shí)、足量的，輸液輸血來補(bǔ)充血容量。

3、嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓、尿量：尤其是脈搏的變化最早出現(xiàn)。

4、保持呼吸道通暢

5、手術(shù)止血：常規(guī)皮試、備皮，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)測(cè)，保暖。

6、術(shù)后觀察有無(wú)出血、裂開、滲液、腹脹，體溫及休克恢復(fù)情況。

五、效果評(píng)價(jià)

1、心排血量增加

2、呼吸困難減輕

3、焦慮減輕

4、患者皮膚完整未破損

5、患者對(duì)疾病知識(shí)及健康教育有損了解

六、臨床表現(xiàn)

1、呼吸困難

心輸出量減少，組織缺氧，呼吸形態(tài)改變。

2、面色蒼白、四肢冰冷、神志模糊

出血導(dǎo)致體液不足，心輸出量減少，組織灌注量改變。

3、疼痛

創(chuàng)傷所引起。

七、治療

1、輸入等滲鹽水、平衡液： 在45分鐘內(nèi)輸入1000-2000毫升的等滲鹽水、平衡液。一般失血：補(bǔ)液=1:3-4 必要時(shí)加壓輸血、血漿、右旋糖酐，羥乙基淀粉及時(shí)糾正酸中毒。先晶后膠，先鹽后糖。

2、利尿藥：遵醫(yī)囑速尿20mg靜脈注射

3、止血藥：立止血1KU肌肉注射

4、抗感染：常規(guī)做青霉素皮試，使用抗感染藥物。

八、本次查房的難點(diǎn)

1、失血性休克的護(hù)理措施。

2、失血性休克的治療原則。

九、討論

1、失血性休克的臨床表現(xiàn)有哪些？

回答：皮膚蒼白、出冷汗、四肢冰冷、神志淡漠、脈搏細(xì)弱、呼吸急促。

2、失血性休克的輸液原則？ 回答：先晶后膠，先鹽后糖。

十、總結(jié)

通過本次查房，大家對(duì)失血性休克的臨床表現(xiàn)、治療有了較全面的了解，對(duì)失血性休克病人的護(hù)理也進(jìn)行了較深的學(xué)習(xí)，對(duì)以后此類病人的護(hù)理提供較好的幫助。

第二篇：骨盆骨折并發(fā)失血性休克護(hù)理查房

【關(guān)鍵詞】 骨盆骨折

骨盆骨折多由于強(qiáng)大的暴力造成，可以引起很嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且常較骨折本身更為嚴(yán)重。骨盆骨折較常見的并發(fā)癥有休克，若處理得當(dāng)，休克可很快得到糾正，否則將發(fā)展并進(jìn)入抑制期，病人表現(xiàn)為神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷，皮膚和粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)數(shù)或摸不清，血壓下降，脈壓差縮小，尿量減少甚至無(wú)尿，若皮膚粘膜出現(xiàn)紫斑或消化道出血，則表示病情發(fā)展致DIC階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、雖給予吸氧仍不能改善者，應(yīng)警惕并發(fā)呼吸窘迫綜合征，此期病人常繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。一般資料

患者，女，27歲。入院時(shí)間：2005年10月12日。入院診斷：高墜傷：1）失血性休克；2）雙肺挫傷；3）骨盆骨折（TILE分類C型）；4）左髖臼粉碎性骨折并股骨頭中心性脫位，坐骨神經(jīng)損傷；5）雙跟骨骨折；6）右足第2、3、5跖骨頭骨折；7）左腰3、4、5橫突骨折；8）右脛腓骨下段骨折；9）全身多處軟組織皮膚搓擦傷。

健康狀況

2.1 發(fā)病情況

患者因“高墜傷后骨盆部，左髖，雙足腫痛活動(dòng)受限9小時(shí)”，于2005年10月12日18：40由急診科平車收入骨科病區(qū)，患者當(dāng)日上午9：00在家中（三樓高處）擦窗戶時(shí)不慎墜落至戶外，地面為水泥地，雙足先著地，當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷、嘔吐、大小便失禁，感骨盆部、左髖、雙足部劇烈疼痛，無(wú)法站立行走，由家人急送都江堰紅十字醫(yī)院搶救行X片及B超檢查，診斷為“骨盆多發(fā)骨折并失血性休克”，給予“吸氧、補(bǔ)液、止血、輸血、防治感染”，具體用藥不詳，輸血800ml，但患者仍感傷部疼痛、心悸，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用救護(hù)車轉(zhuǎn)送至我院急診科，當(dāng)時(shí)16：00，測(cè)：HR150次/分，Bp108/85mmHg，R36次/分，SpO297%，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，病危通知，立即靜脈雙通道，給予平衡液1000ml，液1000ml ivgttst,合血6U，杜冷丁50mg imst,急查X片，胸、腹、骨盆CT檢查，腹腔診斷性穿刺抽出不凝血，為進(jìn)一步診治由急診科（16：30，HR151次/分，R21次/分，Bp98/66mmHg,SpO290%）轉(zhuǎn)入骨科(18:40,HR136次/分，Bp87/53 mmHg)。

2.2 護(hù)理體檢

身高：159cm，體重：60kg。T37.0℃，P150次/分，R24次/分，Bp94/70mmHg，神智清醒，表情淡漠，口唇，眼結(jié)膜蒼白，呼吸急促，顫抖，四肢厥冷，雙肺底可聞及濕音，腹軟，左下腹壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張及移動(dòng)性濁音，直腸指檢未見異常。?？魄闆r：視診左髖、雙足跟部，右足背腫脹，右坐骨區(qū)皮下瘀血，左手腕掌側(cè)，雙大腿下段前外側(cè)皮膚劃破，左足跟部有皮膚擦傷2×3cm。觸診：四肢厥冷，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，左側(cè)骶尾部、腹股溝區(qū)，雙足跟部觸痛，直腸指檢未見異常。動(dòng)量診：骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢縱向叩擊痛，雙足跟部擠壓痛，左髖、雙踝活動(dòng)受限，左腳姆指背伸肌力III級(jí)，右側(cè)腳拇指背伸肌力V級(jí)，生理反射存在，病理反射未引出。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

急查血常規(guī)：RBC：1.92×1012/L，HGB62g/L,HCT 0.178,PLT 77× 199/L,WBC 5.0×109,NEUT85%,急查X線左髖臼粉碎性骨折，左股骨頭向內(nèi)上移位，左恥骨上下肢完全骨折，雙跟骨骨折，右足第2、3、5柘骨頭骨折，急診CT：骨 盆多發(fā)骨折，左側(cè)骶骨、髖臼，右側(cè)坐骨，雙側(cè)恥骨，腰3左側(cè)橫突骨折，左腎下極顯示不清，雙肺下葉挫傷，雙側(cè)胸腔少量積液。

處理原則

1）抗休克：輸液、輸血、預(yù)防感染。2）完善相關(guān)檢查進(jìn)一步明確受傷情況（骨折類型、部位、程度、是否并發(fā)其他重要臟器的損傷），動(dòng)態(tài)檢測(cè)血常規(guī)與血凝，密切觀察病情的發(fā)展變化、密切觀察抗休克治療效果。3）骨科處理：行左下肢股骨髁上牽引（目的：使移位的股骨頭復(fù)位，同時(shí)對(duì)髖臼等骨折部位起到固定作用，防止骨折斷端移位加重?fù)p傷，妥善固定有利于減輕疼痛），牽引重量8kg，雙下肢小腿足跟部短腿石膏固定。

護(hù)理診斷

1）（體液不足、心輸出量減少）組織灌注量改變：與骨盆骨折致出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。2）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。3）疼痛：創(chuàng)傷骨折所引起。4）自理能力（進(jìn)食、沐浴、穿著、衛(wèi)生、修飾）缺陷綜合征：與骨折后肢體活動(dòng)和功能受限有關(guān)。5）軀體移動(dòng)障礙：與骨盆骨折后下肢及軀干、頭部活動(dòng)受限有關(guān)。6）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與骨折后軀體活動(dòng)受限有關(guān)。7）有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)。8）便秘：與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限、液體攝入不足有關(guān)。9）焦慮、恐懼：與擔(dān)憂骨折后生命是否會(huì)受到威脅及肢體功能恢復(fù)程度有關(guān)。10）知識(shí)缺乏：缺乏骨折后預(yù)防并發(fā)癥和康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)。11）有感染的危險(xiǎn)：與身體的創(chuàng)傷和精神的創(chuàng)傷所致的機(jī)體免疫力降低有關(guān)。12）睡眠型態(tài)紊亂：與軀體移動(dòng)障礙、骨盆嚴(yán)重骨折后不能隨意更換體位、舒適感降低、傷口疼痛、病區(qū)環(huán)境不適應(yīng)、擔(dān)心病情等有關(guān)。13）有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)。14）照顧者有角色困難的危險(xiǎn)-照顧者有負(fù)擔(dān)過重的危險(xiǎn)：因病人病情較重，護(hù)理問題較多，照顧者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。

重點(diǎn)護(hù)理診斷及護(hù)理計(jì)劃與措施

5.1 組織灌注量改變

5.1.1 定義

個(gè)體處于因毛細(xì)血管的血流量減少，而導(dǎo)致組織細(xì)胞的含氧量和營(yíng)養(yǎng)降低的狀態(tài)。

5.1.2 診斷依據(jù)

1）表情淡漠，口唇，眼結(jié)膜蒼白，呼吸急促，顫抖，四肢厥冷。毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。2）P150次/分，R24次/分，Bp94/70mm Hg，休克指數(shù)為1.6（臨床上常用脈率/收縮壓mmHg 計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無(wú)休克，大于1.0～1.5表示休克，大于2.0為嚴(yán)重休克），呼吸急促、變淺。3）急查血常規(guī)：RBC：1.92×1012/L，HGB62g/L,HCT 0.178,PLT 77×199/L,WBC 5.0×109,NEUT%85%。

5.1.3 原因及促發(fā)因素

患者因高墜傷（強(qiáng)大暴力）致骨盆骨折（病史、癥狀、體征、X線及CT確診），骨盆骨折可以引起很嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且常較骨折本身更為嚴(yán)重，是造成死亡的主要原因，其中最常見的并發(fā)癥是失血性休克。骨盆為松質(zhì)骨，骨折后本身出血較多，其鄰近有動(dòng)脈及靜脈叢，加以盆腔靜脈叢多無(wú)靜脈瓣阻擋回流，骨折后可引起廣泛出血。出血量常常達(dá)1000毫升以上，均會(huì)導(dǎo)致休克。休克的原因主要是骨盆腔內(nèi)出血和腹膜后出血。

5.1.4 護(hù)理目標(biāo)

1）病人出血在2小時(shí)內(nèi)得到有效控制；2）病人的有效循環(huán)血量在1小時(shí)內(nèi)得到改善，3小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，病人血壓2小時(shí)內(nèi)上升；3）病人皮膚2～3小時(shí)內(nèi)感溫暖。4）病人尿量維持在每小時(shí)30毫升以上。5）病人在住院期間不再發(fā)生骨盆腔內(nèi)出血。

5.1.5 護(hù)理措施

1）將病人置于重危病室，盡量減少病人的搬動(dòng)，以減少出血，病人平臥位以減少骨折移位減少出血和增加回心血量和心排血量，有利于呼吸。2）治療護(hù)理：遵醫(yī)囑迅速建立三條靜脈通道補(bǔ)充血容量（輸血、輸液）及應(yīng)用血管活性藥物，其中2條分別為左右鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈插管，右側(cè)同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP1次/4小時(shí)以便于觀察中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系及時(shí)調(diào)整輸液速度，CVP保持在8～12cmH2O。根據(jù)血壓和脈率變化估計(jì)失血量。該患者入院時(shí)脈率為150次/分，脈速而細(xì)弱，估計(jì)失血量大于40%，超過1600，而該患者體重60kg，有效循環(huán)血量占體重的7%，約4200毫升，所以該患者的失血量超過1680毫升，一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸入膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度，血壓及中心靜脈壓低時(shí)，應(yīng)較快補(bǔ)液；高于正常時(shí)應(yīng)減慢速度限制補(bǔ)液，以防肺水腫及心功能衰竭。CVP和PCWP超過正常，說明補(bǔ)液過多；CVP和PCWP低于正常，說明血容量不足，可以繼續(xù)補(bǔ)液；當(dāng)PCWP增高而CVP正常時(shí)應(yīng)限制輸液，以免肺水腫的發(fā)生。3）給病人進(jìn)行持續(xù)面罩吸氧，氧流量8升/分，維持血氧飽和度在90%以上。4）嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，記錄出入量：輸液時(shí)尤其在搶救的過程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。根據(jù)該患者連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)的情況遵醫(yī)囑10月12日共輸A型紅細(xì)胞懸液2800毫升，A型血漿400毫升，晶體液2250毫升（0.9%NS250ml,林格氏液1500ml,5%GS 500ml）;總?cè)肓?450毫升，出量2400毫升，輸入順序?yàn)榫w液與膠體液間隔輸入，并遵醫(yī)囑給予速尿20mg iv st,地米10mg iv st，立止血1KUim st 立止血1KU ivgttst。10月13日共輸入A型紅細(xì)胞懸液400毫升，A型血漿200毫升，晶體液2500毫升及抗生素（環(huán)丙沙星）1250毫升,總?cè)肓?350毫升，出量2900毫升；10月14日患者開始進(jìn)流質(zhì)飲食，輸入晶體液2300毫升，抗生素液400毫升（環(huán)丙沙星），總?cè)肓?700毫升，出量3000毫升。10月15日患者開始進(jìn)半流質(zhì)，輸入液體共700毫升（5%GNS500毫升，環(huán)丙沙星200毫升），出量（尿量）2250毫升，16日輸液同15日，并拔尿管，17～19日停輸液，20日手術(shù)。5）嚴(yán)密觀察病情的變化：每15～30分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，唇色紅、肢體溫暖，尿量大于每小時(shí)30毫升，提示休克好轉(zhuǎn)。6）必要時(shí)保暖，應(yīng)提高室溫致20℃，用被子保暖，不能用熱水袋在體表加溫，以免皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟器官的血流移向體表，進(jìn)一步減少重要器官的血液灌流。且加熱可提高新陳代謝，組織耗氧量增加，加重組織缺氧。

5.2 自理能力缺陷綜合征

5.2.1 定義

個(gè)體由于運(yùn)動(dòng)功能或認(rèn)知功能的障礙，處于一種自己完成進(jìn)食、穿著、修飾、沐浴、衛(wèi)生、入廁能力降低的狀態(tài)。

5.2.2 診斷依據(jù)

患者采取平臥位臥床休息5-6周，患者因臥床及其軀干及雙下肢活動(dòng)受限。

5.2.3 原因及促發(fā)因素

病人由于高墜傷后骨盆發(fā)生多發(fā)性骨折并失血性休克及雙跟骨粉碎性骨折，為了防止骨折斷端移位以減輕對(duì)周圍組織的損傷及出血，減輕疼痛，對(duì)骨折部位要制動(dòng)固定。

5.2.4 護(hù)理目標(biāo)

盡量滿足病人的各種需求。

5.2.5 護(hù)理措施

做到四到床邊，即飯、藥、水、便器，堅(jiān)持做好基礎(chǔ)、皮膚和口腔護(hù)理，使其倍感舒適。協(xié)助病人完成進(jìn)食、穿著、修飾、床上擦浴、衛(wèi)生、床上大小便。

5.3 有廢用綜合征的危險(xiǎn)（膝踝關(guān)節(jié)僵硬、下肢肌肉萎縮。）

5.3.1 定義

個(gè)體因醫(yī)囑或不可避免的肌肉、骨骼活動(dòng)受限，而導(dǎo)致身體系統(tǒng)退化的危險(xiǎn)狀態(tài)。

5.3.2 原因及促發(fā)因素

病

第三篇：失血性休克 的護(hù)理

失血性休克病人的護(hù)理

【摘要】 失血性休克是外科手術(shù)中常見的危重急癥，其發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，可引起多器官功能障礙或衰竭，如果不能及時(shí)正確處理將導(dǎo)致死亡。本文對(duì)12例外科手術(shù)中失血性休克病人搶救的護(hù)理總結(jié)分析，認(rèn)為在護(hù)理工作中必須密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀，及時(shí)、準(zhǔn)確、迅速采取有效的救治和護(hù)理措施，緊密配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。術(shù)中應(yīng)及時(shí)給病人止血，保持呼吸通暢，并迅速建立靜脈通路，必要時(shí)給予強(qiáng)心劑和血管活性藥物；術(shù)后加強(qiáng)各種生命指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，如意識(shí)狀態(tài)，體溫，呼吸，血壓，必要的須進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測(cè)。

【關(guān)鍵詞】失血性休克，護(hù)理

失血性休克是機(jī)體以有效循環(huán)血量銳減為共同特征，并導(dǎo)致微循環(huán)灌流不足，細(xì)胞缺氧，各重要臟器技能代謝絮亂的全身性病理過程，為一危急的臨床綜合癥[1]。在外科手術(shù)中，大多因大血管破裂，肝臟、脾臟破裂出血引起，導(dǎo)致組織缺血、缺氧、微循環(huán)瘀滯、代謝紊亂和臟器功能障礙等一系列病理、生理改變。若不給予及時(shí)有效的搶救、治療和護(hù)理，將導(dǎo)致普遍性細(xì)胞功能損傷，生命重要臟器的功能喪失致機(jī)體死亡。一般而言，失血性休克病人只要得到及時(shí)治療，迅速恢復(fù)血容量，呼吸通暢的情況下，大多能夠完全好轉(zhuǎn)。我院與近期搶救的12例病人經(jīng)及時(shí)治療和護(hù)理，最終全部痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

【病因】微循環(huán)障礙(缺血、淤血、播散性血管內(nèi)凝血)致微循環(huán)動(dòng)脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是各型休克的共同規(guī)律。休克時(shí)微循環(huán)的變化，大致可分為三期，即微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期。

一、微循環(huán)缺血期(缺血性缺氧期)

此期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：①微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，微循環(huán)灌流量急劇減少，壓力降低;②微靜脈和小靜脈對(duì)兒茶酚胺敏感性較低，收縮較輕;③動(dòng)靜脈吻合支可能有不同程度的開放，血液從微動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)靜脈吻合支直接流入小靜脈。

引起微循環(huán)缺血的關(guān)鍵性變化是交感神經(jīng)——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮。不同類型的休克可以通過不同機(jī)制引起交感——腎上腺髓質(zhì)性休克和心源性休克時(shí)，心輸出量減少和動(dòng)脈血壓降低可通過竇弓反射使交感——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮;在大多數(shù)內(nèi)毒素性休克時(shí)，內(nèi)毒素可直接剌激交感——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)使之發(fā)生強(qiáng)烈興奮。

交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增加對(duì)心血管系統(tǒng)的總的效應(yīng)是使外周總阻力增高和心輸出量增加。但是不同器官血管的反應(yīng)卻有很大的差別。皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎的血管，由于具有豐富的交感縮血管纖維支配。而且α受體又占有優(yōu)勢(shì)，因而在交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺增多時(shí)，這些部位的小動(dòng)脈、小靜脈、微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括紅肌都發(fā)生收縮，其中由于微動(dòng)脈的交感縮血管纖維分布最密，毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性最強(qiáng)，因此它們收縮最為強(qiáng)烈。結(jié)果是毛細(xì)血管前阻力明顯升高，微循環(huán)灌流量急劇減少，毛細(xì)血管的平均血壓明顯降低，只有少量血液經(jīng)直捷通路和少數(shù)真毛細(xì)血管流入微靜脈、小靜脈，組織因而發(fā)生嚴(yán)重的缺血性缺氧。腦血管的交感縮血管纖維分布最少，α受體密度也低，口徑可無(wú)明顯變化。冠狀動(dòng)脈雖然也有交感神經(jīng)支配，也有α和β受體，但交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多卻可通過心臟活動(dòng)加強(qiáng)，代謝水平提高以致擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物特別是腺苷的增多而使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。

交感興奮和血容量的減少還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，而血管緊張素Ⅱ有較強(qiáng)的縮血管作用，包括對(duì)冠狀動(dòng)脈的收縮作用。

【臨床癥狀】： 容量不足超越代償功能，就會(huì)呈現(xiàn)休克綜合病征。心排出血量減少，盡管周圍血管收縮，血壓依然下降。組織灌注減少，促使發(fā)生無(wú)氧代謝，形成乳酸增高和代謝性酸中毒。血流再分布，使腦和心供血能得到維持。血管進(jìn)一步收縮會(huì)招致細(xì)胞損害。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害致使體液和蛋白丟失，加重低血容量。最終將會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭。腸道粘膜對(duì)失血性休克引起的來源于腸道的抗體的防御能力遭到損害，很可能就是肺炎和其他感染性并發(fā)癥的重要發(fā)病機(jī)制次致死量的失血對(duì)內(nèi)毒素的攻擊具有交叉耐受的能力。即次致死量的失血能對(duì)致死量?jī)?nèi)毒素的攻擊產(chǎn)生保護(hù)作用。

【 護(hù)理措施】

2.1 止血 失血是引起休克最主要的病因之一，應(yīng)立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施，制止或減少大出血，如局部壓迫，止血帶止血，加壓包扎等，一般用無(wú)菌敷料加壓包扎止血。本組病例中對(duì)于表淺動(dòng)脈出血特別是外傷引起的動(dòng)脈出血我們迅速使用局部壓迫，加壓包扎止血；而對(duì)于手術(shù)中深動(dòng)脈的破裂則應(yīng)及時(shí)找到出血點(diǎn)，用止血鉗或結(jié)扎止血；術(shù)中大面積滲血使用明膠海綿，淀粉海綿，止血粉等藥物敷于出血面上，再用鹽水紗布輕壓片刻，即可得到很好的止血效果。

2.2 保持呼吸通暢 休克病人都處于缺氧狀態(tài)，保持呼吸通暢維持正常呼吸功能非常重要。在護(hù)理過程中需及時(shí)清理呼吸道分泌物，取出口腔雜物。觀察呼吸形態(tài)、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒘私馊毖醭潭炔∏樵S可時(shí)鼓勵(lì)病人做深、慢呼吸及有效咳嗽，協(xié)助病人做雙上肢運(yùn)動(dòng)促進(jìn)肺的擴(kuò)張改善缺氧狀況，遵醫(yī)囑給予吸氧鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%-50%氧濃度每分鐘6-8L的流量以提高肺靜脈血氧濃度。而嚴(yán)重呼吸困難者，如本組病例中一患者手術(shù)過程中因大量失血致使呼吸幾乎中斷，我們進(jìn)行了呼吸機(jī)輔助呼吸，進(jìn)而氣管插管輔助呼吸，最后挽回病人的生命.2.3 迅速建立靜脈通路 開始糾正失血性休克時(shí)，補(bǔ)液一定眼迅速。及時(shí)補(bǔ)充血容量的主要原因是有效循環(huán)血量在短時(shí)間內(nèi)迅速減少所致的器官功能性不可逆性損傷。因此，及時(shí)補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)立即建立兩條以上的靜脈通道，一般選用22號(hào)和18號(hào)留置針。穿刺部位應(yīng)選擇血管粗，易穿刺，易固定的部位，如下肢的大隱靜脈，上肢的頭靜脈，貴藥?kù)o脈，正中靜脈等大靜脈，必要時(shí)頸靜脈。并同時(shí)建立中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，這樣既能快速擴(kuò)容，又能了解血容量的補(bǔ)充情況，還可以監(jiān)測(cè)心功能。補(bǔ)充血容量時(shí)應(yīng)遵守先晶體后膠體的原則，輸液速度可根據(jù)患者的血壓、脈搏、每小時(shí)尿量隨時(shí)調(diào)整，一般補(bǔ)液速度要快，一小時(shí)輸液量可少于1000ml，重癥休克時(shí)在20～30min內(nèi)輸入液體1500～2000ml。補(bǔ)液時(shí)判斷輸液速度是否適宜的標(biāo)準(zhǔn)是：在快速補(bǔ)液過程中，心率下降，血壓回升，呼吸頻率可加快，尿量增加。準(zhǔn)備大量輸血，輸液及給予搶救藥物。輸液，輸血必要時(shí)加壓輸注，補(bǔ)充有效血容量。在搶救的過程中應(yīng)做到分秒必爭(zhēng)。忙而不亂，有條不紊，爭(zhēng)取在最短的時(shí)間糾正休克，一旦休克得以糾正，可根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)合適的輸液速度，避免因?yàn)檩斠核俣冗^快導(dǎo)致急性肺水腫，心力衰竭等[2]。

2.4 強(qiáng)心 在失血性休克病人的搶救中，病人因心臟回心血量不足造成心功能障礙，心率增快，心慌引起呼氣困難。因此對(duì)于失血性休克病人出現(xiàn)此癥狀應(yīng)及時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物，保證心臟正常功能。使用前先了解病人最近是否有過強(qiáng)心苷類藥物服用史；準(zhǔn)確把握藥物劑量，密切觀察心跳的節(jié)律和速率，防止低血鉀發(fā)生。2.5 血管活性藥物的應(yīng)用 使用血管活性藥物時(shí)從小劑量，慢滴速開始；準(zhǔn)確記錄給藥時(shí)間，劑量，速度濃度及血壓變化；保證液體的均勻輸入，停藥時(shí)要逐步減量，不可驟停以防治血壓波動(dòng)過大。使用血管收縮劑時(shí)要防治藥物外滲，以免引起局部組織壞死，一旦發(fā)生，應(yīng)用鹽酸普魯卡因或擴(kuò)血管藥物局部封閉?！咀o(hù)理】

3.1 生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)

3.1.1 意識(shí) 意識(shí)的改變可以反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況。休克代償期病人可表現(xiàn)為興奮，煩躁，以后隨腦缺血，缺氧的加重，逐漸進(jìn)入淡漠，遲鈍，甚至昏迷狀態(tài)。反之，病人意識(shí)逐漸恢復(fù)正常，說明腦缺氧改善。

3.1.2 皮膚 可以反映周圍循環(huán)情況。當(dāng)面色由蒼白轉(zhuǎn)為青紫，肢端潮濕，冰冷，出現(xiàn)花斑，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等提示病情惡化。反之皮膚黏膜顏色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，皮膚溫度由濕冷轉(zhuǎn)變?yōu)闇嘏?，干燥，常是休克好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)，瘀斑時(shí)應(yīng)警惕彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。

3.1.3 脈搏 休克早期即可出現(xiàn)脈搏增快，且往往早于血壓的改變，脈搏增快常提示心功能代償，注意觀察脈搏的速度，節(jié)律改變，警惕心功能不全的發(fā)生。休克糾正過程中，有時(shí)血壓仍低，但脈搏有力，表示病情有所好轉(zhuǎn)。

3.1.4 血壓 血壓下降是休克重要的表現(xiàn)。早期當(dāng)機(jī)體處于代償階段時(shí)，血壓可正常或稍高，但脈壓已經(jīng)變小。以后隨機(jī)體的失代償，血壓和脈壓均逐漸下降。血壓的變化是相對(duì)于個(gè)體正常時(shí)的血壓而言的，因此必須綜合其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)來衡量血容量的情況。一般而言，收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg時(shí)，應(yīng)考慮休克存在。

3.1.5 呼吸 休克早期有過度呼吸現(xiàn)象，這是因組織缺氧，二氧化碳蓄積，代謝性酸中毒刺激呼吸中樞所引起。應(yīng)采取措施確保病人呼吸道通暢，在觀察呼吸時(shí)要注意頻率，節(jié)律，有無(wú)呼吸困難的表現(xiàn)。有時(shí)休克好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)呼吸困難[3]現(xiàn)象并不斷加重，血氧分壓下降，甚至二氧化碳分壓升高，雖吸氧也不能改善，這種情況往往提示“休克肺”的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難時(shí)，還須觀察肺底部有無(wú)濕啰音，是否咳粉紅色的泡沫痰，應(yīng)警惕因輸液過多導(dǎo)致心功能不全，肺水腫。3.1.6 尿量 尿量的多少直接反映腎血流量的情況，間接提示全身血容量是否充足。休克時(shí)須留置導(dǎo)尿，觀察每小時(shí)尿量并定期測(cè)尿比重。尿量減少時(shí)除提示血容量改變還須考慮有無(wú)腎功能衰竭的發(fā)生。

3.2 心理護(hù)理

3.2.1由于休克起病急且十分危急，特別是失血性休克的病人在了解到自己大量失血時(shí)都會(huì)感到焦慮，對(duì)手術(shù)普遍存在恐懼心理。而且同時(shí)存在缺氧癥狀，會(huì)是病人呼吸加深加快他們往往顧慮重重，精神緊張，情緒不安。對(duì)于這種病人，護(hù)理人員應(yīng)該熱情大方，和藹可親。努力使他們消除不安的心理，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，護(hù)理人員應(yīng)該充分發(fā)揮職業(yè)語(yǔ)言“解除恐懼心理，恢復(fù)良好心態(tài)”的特殊功能[4]。通過語(yǔ)言和情感的交流，使病人對(duì)醫(yī)療環(huán)境、手術(shù)情況有一定的了解、對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，做到身心愉快，自愿合作，創(chuàng)造良好的治療環(huán)境。

4.【 護(hù)理體會(huì)】

休克是臨床上常見危急綜合癥，在休克病人的過程中，時(shí)間就是生命，爭(zhēng)取時(shí)間止血，快速擴(kuò)充血容量，維持病人的呼吸心跳，做好各項(xiàng)生命指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，邊搶救邊做好術(shù)前準(zhǔn)備，可明顯降低休克病人的病死率[5]。積極有效的護(hù)理配合是搶救成功的重要環(huán)節(jié)，急救護(hù)理人員必須具備良好的搶救意識(shí)，過硬的急救技能，熟練掌握急救藥品，儀器的使用。靈活應(yīng)用危急急救程序，在搶救的過程中，分工明確，各盡其責(zé)，分秒必爭(zhēng)，同時(shí)做好相應(yīng)的記錄；提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，盡最大的努力提高休克病人的生存率。

【 參考文獻(xiàn)】 [1] 顧沛.外科護(hù)理學(xué).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社[M].2008：50-58.[2] 彭秀萍.35例創(chuàng)傷失血性休克的急救護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥護(hù)理.2007.[3] 李錚.外科護(hù)理學(xué)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2002：21-22 [4] 當(dāng)世明.外科護(hù)理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社.1999：29-34.[5] 李淑麗.30例心源性休克病人的護(hù)理[J].中國(guó)論文網(wǎng).2010.

第四篇：失血性休克病人的護(hù)理常規(guī)

失血性休克病人的護(hù)理常規(guī)

大量失血引起休克稱為失血性休克。常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。

搶救與護(hù)理

1.立即將患者去枕平臥，有利于呼吸循環(huán)功能恢復(fù)，改善腦灌流。

2.迅速擴(kuò)充血容量

常取大靜脈，如上肢的正中靜脈，下肢的大隱靜脈，用套管針建立兩條靜脈，快速地輸血輸液。在緊急情況下可加壓輸入，同時(shí)開放尿管。在輸液過程中要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量的變化，如血壓升高大于90/60

mm

Hg，心率減慢到100次/min以下時(shí)，可減慢輸液速度。因嚴(yán)重創(chuàng)傷者不但丟失全血，而且使血液濃縮，此時(shí)先輸晶體液比輸全血或膠體液更為適宜。

3.保持呼吸道通暢并合理給氧

失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對(duì)肌體的危害，同時(shí)在吸氧過程中可加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管引起窒息。

4.糾正酸中毒

由于組織缺氧，體內(nèi)的乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定，選擇補(bǔ)給堿性溶液5%碳酸氫鈉或11.2%的乳酸鈉。

5.改善心功能

由于大量出血，導(dǎo)致心臟排血量減少，動(dòng)脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無(wú)力，可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。

6.應(yīng)用血管藥物

輔助升高血壓，但必須首先補(bǔ)充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時(shí)也收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴(kuò)張劑，如山莨菪堿等，以改善微循環(huán)。

7.去除休克病因

如內(nèi)臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應(yīng)及早手術(shù)治療，重癥患者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)止血。

8.一般護(hù)理

8.1

密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測(cè)T、P、R、BP，每15～30

min一次，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對(duì)光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖紅潤(rùn)表示休克好轉(zhuǎn)；同時(shí)應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床的情況，準(zhǔn)確記錄液體出入量。

8.2

觀察尿量

尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當(dāng)尿量少于20

ml/h，提示腎血流灌注不足，需加速補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù)，如每小時(shí)尿量達(dá)30

ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。

8.3

注意觀察微循環(huán)的改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準(zhǔn)備工作。

8.4

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管的通暢。

8.5

其他護(hù)理

注射破傷風(fēng)抗毒素1500

u，預(yù)防破傷風(fēng)，在觀察治療搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理及防止并發(fā)癥做好口腔護(hù)理，防止口腔及肺部感染，做好皮膚護(hù)理，按時(shí)給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生。

僅供參考

第五篇：失血性休克病人的護(hù)理常規(guī)

失血性休克病人的護(hù)理常規(guī)

大量失血引起休克稱為失血性休克。常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。搶救與護(hù)理

1.立即將患者去枕平臥，有利于呼吸循環(huán)功能恢復(fù)，改善腦灌流。2.迅速擴(kuò)充血容量

常取大靜脈，如上肢的正中靜脈，下肢的大隱靜脈，用套管針建立兩條靜脈，快速地輸血輸液。在緊急情況下可加壓輸入，同時(shí)開放尿管。在輸液過程中要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量的變化，如血壓升高大于90/60 mm Hg，心率減慢到100次/min以下時(shí)，可減慢輸液速度。因嚴(yán)重創(chuàng)傷者不但丟失全血，而且使血液濃縮，此時(shí)先輸晶體液比輸全血或膠體液更為適宜。

3.保持呼吸道通暢并合理給氧

失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對(duì)肌體的危害，同時(shí)在吸氧過程中可加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管引起窒息。

4.糾正酸中毒

由于組織缺氧，體內(nèi)的乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定，選擇補(bǔ)給堿性溶液5%碳酸氫鈉或11.2%的乳酸鈉。

5.改善心功能

由于大量出血，導(dǎo)致心臟排血量減少，動(dòng)脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無(wú)力，可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。

6.應(yīng)用血管藥物

輔助升高血壓，但必須首先補(bǔ)充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時(shí)也收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴(kuò)張劑，如山莨菪堿等，以改善微循環(huán)。

7.去除休克病因

如內(nèi)臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應(yīng)及早手術(shù)治療，重癥患者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)止血。8.一般護(hù)理

8.1 密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測(cè)T、P、R、BP，每15～30 min一次，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對(duì)光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖紅潤(rùn)表示休克好轉(zhuǎn)；同時(shí)應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床的情況，準(zhǔn)確記錄液體出入量。

8.2 觀察尿量

尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當(dāng)尿量少于20 ml/h，提示腎血流灌注不足，需加速補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù)，如每小時(shí)尿量達(dá)30 ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。

8.3 注意觀察微循環(huán)的改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準(zhǔn)備工作。

8.4 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管的通暢。

8.5 其他護(hù)理 注射破傷風(fēng)抗毒素1500 u，預(yù)防破傷風(fēng)，在觀察治療搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理及防止并發(fā)癥做好口腔護(hù)理，防止口腔及肺部感染，做好皮膚護(hù)理，按時(shí)給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生。