第一篇：腦梗死患者護(hù)理查房

1例腦梗死患者護(hù)理查房

護(hù)士長（護(hù)師）：腦梗死又稱缺血性腦卒中（CIS），是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙、缺血缺氧而發(fā)生的軟化壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死又可分為腦栓塞和腦血栓形成。腦栓塞是各種栓子（血流中的固體、液體、氣體）隨血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈。腦血栓是顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，官腔狹窄形成血栓。為了指導(dǎo)檢查責(zé)任護(hù)士整體護(hù)理落實(shí)情況，提升護(hù)理專業(yè)知識和護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)對24床郭成熙腦梗死患者進(jìn)行護(hù)理查房，下面請責(zé)任護(hù)士楊琴匯報病史。

張曦（護(hù)師）：患者郭成，男性，87歲，系“(代）右側(cè)肢體活動障礙、失語30年，加重伴飲水嗆咳1周”入院，患者30年前無明顯誘因情況下出現(xiàn)右側(cè)肢體活動障礙，失語，外院行頭顱CT檢查明確診“腦梗死”予以活血化瘀、營養(yǎng)腦細(xì)胞治療，仍遺留右側(cè)肢體偏癱、失語。平時口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次癥狀再發(fā)加重入住我科。1周前患者上述癥狀加重，同時出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳，飲水時癥狀更明顯，急來我院，門診查頭顱CT提示：多灶性腦梗死。患者近2周時有咳嗽、咳痰，痰難咳出，無畏寒、發(fā)熱，時有氣喘。近1周無嘔吐、意識障礙，一直臥床，大小便不能自理，能進(jìn)食糊狀食物，睡眠尚可。既往史：平素健康狀況一般，高血壓病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血壓控制尚可。慢性支氣管炎40年，每年冬春季均有發(fā)作。否認(rèn)藥物過敏史，體格檢查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，運(yùn)動性失語，呼吸尚平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，輪椅推入病房,骶尾部可見1cm×1cm大小Ⅱ期壓瘡，其上無滲出。雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。診斷:1.腦梗死 2.慢性支氣管炎(急性發(fā)作)3.高血壓病(很高危)4.褥瘡（Ⅱ期壓瘡）5.食管腫瘤？患者高齡，既往有高血壓和腦卒中病史多年，長期癱瘓?jiān)诖?，生活不能自理，目前腦梗死再發(fā)，同時存在氣管感染和吞咽困難，住院期間隨時可能病情進(jìn)一步加重，有發(fā)生痰窒息、惡性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潛在風(fēng)險，患者不能正常進(jìn)食，也可能營養(yǎng)不良導(dǎo)致全身衰竭，壓瘡惡化，預(yù)后較差。生化

（一）示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、乙肝五項(xiàng)、凝血四項(xiàng)各項(xiàng)指標(biāo)均正常。心電圖:竇性心動過緩，Ⅱ、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波變化 腫瘤十二項(xiàng)示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT示：肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，食管壁增厚。

護(hù)士長（護(hù)師）：通過責(zé)任護(hù)士介紹，大家對該患者病情已有了一定的了解，下面請責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情，提出存在哪些護(hù)理問題和護(hù)理措施。張曦（護(hù)師）：根據(jù)患者病情及治療方案，提出以下護(hù)理問題及措施：

一、營養(yǎng)失調(diào)；與患者不能進(jìn)食，機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān) 措施：

1..靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多種維生素等 2.提供腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.監(jiān)測生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

二、低效性呼吸形態(tài)：與肺通氣/肺換氣功能障礙有關(guān) 1，評估患者呼吸形態(tài)紊亂的程度。2，觀察生命體征，神志，缺氧的狀態(tài)。3，吸痰前后給予純氧吸入。4.保持呼吸道通暢，按時翻身拍背。

預(yù)期目標(biāo)；恢復(fù)正常的呼吸形態(tài)。

三、窒息的危險與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān)

1.營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時通風(fēng)；

2.給予患者抬高床頭30℃，有利于改善呼吸；

3.評估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時給予翻身、拍背、吸痰； 4.按時濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴(yán)格無菌操作； 5.必要時使用振動排痰機(jī)； 6.遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥物。

預(yù)期目標(biāo)；呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢無明顯的痰鳴音

二、軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

措施：

1、病人應(yīng)采取平臥位，以便較多的血液供應(yīng)腦部，禁用冰袋冷敷，以免血管收縮、血流減少加重病情。

2、置患肢功能位，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)主動及被動活動鍛煉。

3、保持患者的舒適體位。

4、協(xié)助患者做好生活護(hù)理，運(yùn)動障礙患者要防跌倒、墜床的預(yù)防措施，床邊加護(hù)欄，加強(qiáng)陪護(hù)宣教。

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強(qiáng)

三、吞咽困難

措施：

1、指導(dǎo)患者飲食宜低鹽低脂清淡易消化，富含纖維素食物，保持排便通暢。

2、球麻痹患者常有吞咽困難、飲水嗆咳，應(yīng)給與糊狀流質(zhì)及半流質(zhì)飲飲食，小口慢慢喂入。

3、注意觀察患者有無嗆咳明顯、面色發(fā)紺情況，嚴(yán)防窒息，如有異常，應(yīng)積極采取搶救措施。

4、必要時給予鼻飼流質(zhì)飲食。

四、語言溝通障礙

措施：

1、借助非語言溝通方式與病人取得交流，滿足患者需要，如手勢、表情、點(diǎn)頭、搖頭等。

2、指導(dǎo)患者早期進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，可從簡單發(fā)音開始，鼓勵病人開口說話，尤其是對于不完全失語患者。

3、對于混合性失語患者，注意訓(xùn)練患者語言理解能力。

五、有廢用綜合征的危險

措施：

1、講解活動的重要性，演示指導(dǎo)患者家屬對受累關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩機(jī)主動及被動活動。防止肌肉萎縮。

2、保證充足睡眠，避免過度勞累。

3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可與軟枕墊起或穿中立鞋。

4、注意天氣變化，避免關(guān)節(jié)受涼，適當(dāng)鍛煉，防止關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)攣縮。

六、預(yù)感性悲哀

措施：

1、重視病人的反應(yīng)，提供良好環(huán)境，組織病人家屬學(xué)習(xí)疾病知識或開座談會，已達(dá)到相互學(xué)習(xí)，相互鼓勵，也可組織患者參加集體活動。

2、護(hù)理人員應(yīng)主動關(guān)心病人，開導(dǎo)病人，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

3、囑家屬給予患者物質(zhì)及精神上的鼓勵，親友的關(guān)心會使患者情緒穩(wěn)定，配合治療。

七、活動無耐力

措施：

1、評估和記錄病人對活動量的耐受水平。

2、監(jiān)測患者生命體征變化，如患者鍛煉時出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動量。

3、指導(dǎo)患者使用輔助設(shè)施，如床欄、輪椅、扶手、拐杖等。

八、知識缺乏

措施：因?yàn)榛颊叩哪挲g的，癡呆貌，給與患者家屬介紹疾病的發(fā)展過程，及時防治高血壓、冠心病及老年性臟器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暫禁食。

3、指導(dǎo)患者合理用藥。

4、教會病人家屬自測血壓。

5、保持心情舒暢，勿激動。

九、有受傷的危險

措施：

1、正確評估患者的危險因素。

2、衣物應(yīng)寬松合身，鞋子應(yīng)防滑，地面保持干燥，加床欄。

3、活動宜慢，幅度宜小，防止體位性低血壓。

十、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

措施：

1、保持床單位清潔無皺，保持皮膚清潔干燥。

2、定時翻身、按摩受壓部位。

3、向患者家屬做好宣教，告知更換體味的重要意義。

4、使用充氣床墊。

5、加強(qiáng)腸內(nèi)外營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。

6、加強(qiáng)生活護(hù)理。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損無壓瘡發(fā)生

十一、便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)

1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間

2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食

3、給予腹部順時針按摩，促進(jìn)腸蠕動

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動的藥物及開塞露灌腸 預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出大便一次

十一、潛在并發(fā)癥：心力衰竭

措施：

1、向病人及家屬解釋心衰的誘發(fā)因素：排便用力、飽餐、感染、情緒激動等及預(yù)防措施。

2、控制輸液速度。

3、嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、紫紺等癥狀。

4、注意觀察有無急性左心衰表現(xiàn)。

護(hù)士長（護(hù)師）：我們聽了責(zé)任護(hù)士介紹,對病人的病情有了一定的了解。下面我們?nèi)ゲ》繉Σ∪诉M(jìn)行護(hù)理體格檢查。

護(hù)士長（護(hù)師）：“阿姨，郭老最近好嗎？”“還可以，就是不能吃飯不能吞咽，痰又多，又不能講話。“哦”今天我們要對郭老所患疾病的護(hù)理情況進(jìn)行護(hù)理查房，以便更好地進(jìn)行護(hù)理，希望得到您們家屬的配合。（患者家屬表示同意）

護(hù)士長（護(hù)師）：郭老的生命體征平穩(wěn)，癥狀較前改善，該病人的護(hù)理問題很多，責(zé)任護(hù)士都能一一闡述清楚,護(hù)理措施得當(dāng)。需要注意的是,患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，需要綜合分析，對患者進(jìn)行全面整體護(hù)理，才能確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全。該患者球麻痹常有吞咽困難、飲水嗆咳，容易造成食物反流嗆咳窒息。我們該如何觀察和護(hù)理呢？下面請謝瑜（主管護(hù)師）來談一談。

王成（主管護(hù)師）：腦梗死為缺血性疾病，腦出血為出血性疾病，腦梗死合并腦出血為護(hù)理工作帶來了新的問題：（1）做好急性期的基礎(chǔ)護(hù)理，有效減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病人取平臥位，床頭抬高15度以減輕腦水腫，持續(xù)吸氧，每小時監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，做好口腔護(hù)理。（2）做好家屬的解釋工作，腦梗死和腦出血是兩個相對立的疾病，病程會延遲很多，做好解釋工作，樹立患者和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）腦梗塞合并腦出血在治療上就只能是脫水降顱壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，能量合劑增強(qiáng)機(jī)體抵抗力來促進(jìn)疾病恢復(fù)，而不是采用止血或抗凝治療，故而疾病的康復(fù)與病人的意志力有很大關(guān)系，（4）恢復(fù)期的護(hù)理，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。

護(hù)士長（護(hù)師）：進(jìn)行性延髓（球）麻痹是延髓和橋腦顱神經(jīng)運(yùn)動核的變性疾病，為運(yùn)動神經(jīng)元病的一種類型，呈進(jìn)行性吞咽、構(gòu)音困難及面肌和咀嚼肌的無力。侯玉蘭說說球麻痹的主要表現(xiàn)和護(hù)理

地利（護(hù)師）： 主要表現(xiàn)構(gòu)音不清、飲水嗆咳、吞咽困難和咀嚼無力，舌肌萎縮明顯伴肌束震顫，咽反射消失；

護(hù)理：晚期患者吞咽無力，講話費(fèi)力，甚至呼吸困難，應(yīng)予鼻飼以保證營養(yǎng)，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸。一旦發(fā)生呼吸道感染，必要時立即進(jìn)行氣管切開，便于清除氣管內(nèi)分泌物，借助器械以維持呼吸功能。護(hù)士長（護(hù)師）：因?yàn)榛颊邥r有咯血，誰說一下咯血和嘔血的鑒別

張曦（護(hù)師）：

1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者咯血與嘔血的鑒別 咯

血 嘔

血 病因 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等 消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等

出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 血色 反應(yīng) 黑便 鮮紅 堿性 嘔出，可為噴射狀 棕黑、暗紅、有時鮮紅 酸性

有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù) 血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃?/p>

除非咽下，否則沒有

出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰

護(hù)理： 每日2次進(jìn)行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對部分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血 或靜脈使用止血藥物。護(hù)士長（護(hù)師）：針對這位患者還有誰要補(bǔ)充的

張曦（主管護(hù)師）：我來說一下潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息護(hù)理措施：

1、絕對臥床休息，盡量避免搬動病人，減少肺活動度。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時有利于健側(cè)肺的通氣功能。

2、專人護(hù)理，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時清理病人咯出得血塊，避免因精神過度緊張而加重病情。

3、在床邊準(zhǔn)備吸引器，鼓勵病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。

4、飲食指導(dǎo):大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食。避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

曉云（護(hù)士）：我有一點(diǎn)疑慮，聽說腦血栓病人可使用高壓氧艙治療，具體有哪些作用呢？請哪位老師給予指導(dǎo)。曉云（護(hù)士）：高壓氧艙治療腦血栓形成的作用（1）提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。（2）在高壓氧艙狀態(tài)下，正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)。（3）腦組織有氧代謝增強(qiáng)，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和功能恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

李容（護(hù)士）：我來補(bǔ)充一點(diǎn)，患者的護(hù)理問題還存在，腹脹、便秘——與長期臥床有關(guān)，觀察胃腸功能，關(guān)注腹脹及排泄情況

措施：1.臍周按摩。2.胃腸動力藥物：莫沙必利、四磨湯。3.必要時行胃腸減壓，觀察胃液的量色，每次鼻飼前注意觀察胃

內(nèi)潴留情況，＞150ml暫停鼻飼，通知醫(yī)生處理。4 開塞露納肛，灌腸。預(yù)期目標(biāo)：胃腸功能正常

護(hù)士長（護(hù)師）：恢復(fù)期的患者一般都有肢體功能障礙，那么我們應(yīng)如何做好患者在急性期和恢復(fù)期的功能鍛煉？

張曦（護(hù)師）：（1）急性期，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變，及廢用性肌萎縮，保持各關(guān)節(jié)功能位，如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手指各關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)旋、環(huán)繞等動作，不可用力過大，防止扭傷或骨折，經(jīng)常翻身改變體位，進(jìn)行床上被動運(yùn)動，教會患者以健手為著力點(diǎn)，健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行移行運(yùn)動。（2）恢復(fù)期：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我運(yùn)動練習(xí)，指導(dǎo)患者站立練習(xí)，如教病人收腹挺胸、指導(dǎo)患者行走練習(xí)，如上下樓梯、重心轉(zhuǎn)移練習(xí)。

護(hù)士長（護(hù)師）：今天的護(hù)理查房大家都準(zhǔn)備的很充分，從各個方面進(jìn)行了闡述，希望通過這次學(xué)習(xí)，大家能對腦梗死疾病的護(hù)理有了一個全新的認(rèn)識和提高，從而有利于 我們今后的工作，護(hù)理起此類病人來得心應(yīng)手。腦梗死患者早期康復(fù)治療和生活自理能力的觀注已越來越多醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注，希望大家共同關(guān)注此方面護(hù)理最新進(jìn)展，不斷提高我科護(hù)理水平，好，今天的查房到此結(jié)束。

第二篇：腦梗死護(hù)理查房

腦梗死護(hù)理查房

x床，xxx，女，74歲，因突發(fā)眩暈、胸悶伴發(fā)作性嘔吐十小時于1月11日抬送入院，查：神志清醒，雙瞳孔等大等圓，直徑為3mm大小，對光反射靈敏。T 36.8° P 86次∕分，BP 150/100mmHg.急性面容，口齒清晰，伸舌居中，口角不歪，雙肺未聞及啰音，四肢肌力正常，巴氏征未引起，克尼格征（+），雙下肢未見水腫。頭部CT示多發(fā)腔隙性腦梗死并腦出血，＋E4A示K3.15mol/l,Clˉ3.3mol/l.ECG示竇性心律,BR正常，胃液OB（+）。遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，予以中心吸氧，改善腦缺氧，予以禁食、補(bǔ)液、護(hù)胃、改善循環(huán)、護(hù)心、穩(wěn)定斑塊、減輕腦水腫等對癥處理。目前診斷：

1、腦梗死后并出血

2、多發(fā)腔隙性梗死

3、消化道出血

4、高血壓3級（極高危）

5、冠心病、心絞痛型、新功能不全 目前護(hù)理的主要問題

1、急性意識障礙，與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關(guān) 護(hù)理措施：（1）急性期絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15-30，以減輕腦水腫(2)保持環(huán)境的安靜，安全

（3）保持呼吸道的通暢

（4）嚴(yán)密觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細(xì)記錄

2、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與長期進(jìn)食減少有關(guān) 護(hù)理措施：（1）注意鼻飼飲食的營養(yǎng)，應(yīng)予以高蛋白，高維生素，易消化的流質(zhì)，保證機(jī)體的需要量。

（2）監(jiān)測24h出入水量，定期檢測白蛋白等指標(biāo)的變化。

3、皮膚完整性受損，與長期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：（1）保持床單位的清潔、干燥，及時更換汗?jié)竦谋环?，有條件者可使用氣墊床

（2）每2h翻身一次，翻身時注意避免推拉拖等動作，骨隆突處墊軟枕。

（3）病人衣物應(yīng)寬松，為棉織品、勤更換。（4）合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

（5）每天早晚各檢查1次，以確定有無膚色改變，以便早期處理

4、有誤吸的危險，與鼻飼有關(guān) 護(hù)理措施：（1）每次鼻飼前搖高床頭，確定胃管在胃內(nèi)才可喂食。

（2）每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間為2～3小時，鼻飼前回抽，鼻飼時推注速度不宜太快。

5、有感染的危險，與長期臥床留置胃管有關(guān) 護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,做好口腔護(hù)理

（2）嚴(yán)密觀察與感染有關(guān)的早期跡象

（3）按醫(yī)囑使用抗生素

6、焦慮，與知識缺乏有關(guān) 護(hù)理措施：（1）給病人做相關(guān)疾病知識的健康宣教，讓病人了解疾病的發(fā)展過程及轉(zhuǎn)歸

（2）給病人做好相應(yīng)的心理疏導(dǎo)

第三篇：腦梗死的護(hù)理及康復(fù)的護(hù)理查房

腦梗死的護(hù)理及早期康復(fù)的護(hù)理查房

A謝金娣（責(zé)任組長）

B成建群（主查）C楊翠娟（責(zé)任護(hù)士）

D程春云（高責(zé)護(hù)士）E小廖（學(xué)生）

O小陳（學(xué)生）P患者

進(jìn)病房前匯報病史

A：各位同學(xué)、同事下午好！齊：下午好。

A：我是病區(qū)的教學(xué)組長叫謝金娣，今天我們將進(jìn)行一次護(hù)理教學(xué)查房，查房的內(nèi)容是腦梗死的護(hù)理及早期康復(fù)。腦梗死是缺血性卒中的總稱：包括腦血栓形成，腦栓塞等，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限腦組織缺血性壞死或腦軟化。它的致殘率很高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，我們在臨床上是根據(jù)病人情況進(jìn)行具體的護(hù)理。大家都準(zhǔn)備好了嗎？ 齊：準(zhǔn)備好了。

A：那很好，今天的查房形式就是以提出問題進(jìn)行討論的形式進(jìn)行的。查房的安排先由主管此病人的護(hù)士匯報病情，然后我們?nèi)ゲ∪说拇策呥M(jìn)行針對性的護(hù)理體查及健康宣教。然后再圍繞查房的目的進(jìn)行討論，最后進(jìn)行總結(jié)。那下面請小成匯報一下病情吧。

B：我們今天查房的病人是31床，張寶雄，男，32歲，因“左側(cè)肢體無力2天”入院。診斷為：腦梗死。予抗血小板、降脂、穩(wěn)定斑塊，活血，疏通血管等對癥治療后?，F(xiàn)患者情緒低落，我們給予心理護(hù)理并協(xié)助其生活護(hù)理。D：看來小成對病人的病情還是了解得比較詳細(xì)的，我要補(bǔ)充一點(diǎn)，我們在匯報病史的時候還要注意病人的?？魄闆r及實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果。病人的?？魄闆r:神志清晰，言語清，雙側(cè)瞳孔等圓等大的，直徑約2.5mm，對光反射存在，口角稍向右歪斜，伸舌左偏，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，病理征均陰性。入院血壓170/100mmhg.A：好，那針對該病人目前的情況，待會我們?nèi)ゲ∪说牟〈睬安榉烤鸵伎家韵聨讉€問題。第一，該病人的護(hù)理問題有哪些？第二，針對提出的護(hù)理問題怎樣為病人做好護(hù)理措施？第三，怎樣為病人做好健康宣教？那好，我們現(xiàn)在去病房吧。

病房中護(hù)理查房

A；您好，我是您的責(zé)任組長謝金娣，請問您叫什么名字？ P：我叫張寶雄。

A：好的，那我們就稱呼你張大哥吧，張大哥，這是我的同學(xué)和同事，我們一起來看看你主要是想了解一下您的病情，以便為您實(shí)施更好的護(hù)理，以促進(jìn)您的康復(fù)。好嗎？ P：好的。

A：張大哥，昨晚睡得好嗎？現(xiàn)在感覺左側(cè)肢體好點(diǎn)了嗎？ P：還好，就是還有點(diǎn)沒力。

A：是這樣的，這是由于你右側(cè)大腦的血管被堵塞了，引起肢體無力的。

不過您不用太擔(dān)心，很多病人在腦梗死后都會出現(xiàn)肢體乏力的問題，我們會給你進(jìn)行肢體功能鍛煉的。P：好的。

A：那大家還記不記得我剛才提出的思考題，針對張大哥目前的情況，我們應(yīng)該 進(jìn)行哪方面的護(hù)理體查？ C：要評估肌力，肌張力情況。D:還有病理征

A：那好，接下來我們進(jìn)行一個肌力的評估，請小成為我們做這個體查好嗎？ B:好的，首先我們來說一下肌力的分級：0級 完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動。Ⅰ級 可見肌肉輕微收縮。

Ⅱ級 肢體能在床上平行移動。

Ⅲ級 肢體能抬離床面。但不能對抗阻力

Ⅳ級 肢體能對抗外界阻力，但比正常弱

Ⅴ級 肌力正常，運(yùn)動自如。

大家看，張大哥右側(cè)肢體運(yùn)動自如，可以判斷為5級，左上肢可以抬離床面，但不能對抗阻力，應(yīng)該是3級，左下肢可以對抗阻力，但又比正常弱一點(diǎn)，是4級，B:那接下來再查兩個病理征，巴彬斯基征和查多克征，奧本海姆征，都是陰性的。A:那像張大哥這樣的情況，他有哪些護(hù)理問題呢？ D：軀體活動障礙，與偏癱或平衡能力降低有關(guān)

E：有皮膚完整性受損的危險，與不能自行翻身，長期臥床有關(guān) 0：知識缺乏，與對病情及治療不了解有關(guān)

C: 有廢用綜合征的危險，與肢體乏力長期臥床有關(guān)

A：那好，針對這些護(hù)理問題我們應(yīng)該為病人做好哪些護(hù)理措施呢？軀體活動障礙，我們應(yīng)該指導(dǎo)病人怎樣進(jìn)行患肢功能鍛煉呢？ A：請小成為我們做個演示好吧？

B：好的，Bobath握手：助病人將患手五指分開，健手拇指壓在患手拇指下面，余下4指對應(yīng)交叉，并盡量向前伸展肘關(guān)節(jié)，以堅(jiān)持健手帶動患手上舉，在30℃，60℃, 90℃ ,120℃時視病情情況停留5-10分鐘，要求手不要晃動，不要過度用力或憋氣。還可以進(jìn)行橋式運(yùn)動：囑病人平臥，兩手平放于身體兩側(cè)，雙足抵于床邊，助手壓住病人雙膝關(guān)節(jié)，盡量使臀部抬離床面，并保持不搖晃，雙膝關(guān)節(jié)盡量靠攏。做此運(yùn)動時，抬高高度以病人最大能力為限，囑病人保持平靜呼吸，從5秒開始，逐漸增至1-2分鐘，每日2-3次，每次5下，這有助于甩髖，拖步等不良步態(tài)。還有就是關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，起坐訓(xùn)練等等。馮叔，謝謝你的配合，以后您就要按我剛才教你做的方法鍛煉哦！

A：好，小成做得很好，那接下來要為病人做一個翻身防壓瘡的操作，這是很重要的內(nèi)容，我想問問大家，知不知道在這個操作中要注意哪方面的內(nèi)容。B：要注意避免拖，拉病人。C：還要注意良肢位的擺放 D：天氣冷，注意保暖。

A：大家都說得對，良肢位有三種，仰臥位，健側(cè)臥位，患側(cè)臥位，偏癱患者最佳的體位是患側(cè)臥位。該體位有如下好處：①拉長短縮的患側(cè)軀干；②通過體重增加患側(cè)的感覺功能輸入；③解放健側(cè)肢體，方便患者自由活動。

那下面由小成為大家演示患側(cè)良肢位的擺放，B：好，張大哥，現(xiàn)在我?guī)湍惴瓊€身，讓你睡得舒服點(diǎn)。P：好

B: 患側(cè)臥位:患側(cè)上肢肩向前伸,前臂往后旋,使肘和腕關(guān)節(jié)伸展,手掌向上,手指伸開,下肢健肢在前,患肢在后,患側(cè)屈膝稍稍被 動背屈踝關(guān)節(jié).B：張大哥，這樣的體位舒不舒服??？ P；還可以。

A：好的，謝謝你的配合。您有什么問題需要問我們的嗎？ P：腦梗死是什么原因引起的？以后我要怎樣預(yù)防？

O：引起腦梗死的原因有很多：高血壓，糖尿病，血脂異常，冠心病，腦動脈硬化等。平時要注意低鹽低指糖尿病飲食，多鍛煉。定期檢查身體。

A：嗯，說得沒錯，那針張大哥目前的情況，我們應(yīng)該進(jìn)行哪方面的指導(dǎo)呢？ E：進(jìn)行患肢功能鍛煉，注意翻身防壓瘡，注意良肢位的擺放。D：還要注意飲食。調(diào)節(jié)好心情，配合醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)。

C：是啊，保持開朗的心情很重要的，對疾病的恢復(fù)很有重要性。鼓勵進(jìn)行力所能及的日?；顒樱喝绱┮拢燥埖?。加強(qiáng)自理能力訓(xùn)練。穿衣先穿患側(cè)，脫衣先脫健側(cè)。P：好。

A：那很好，看來大家對張大哥做了一個很詳細(xì)的健康指導(dǎo)，那我們注意在給病人進(jìn)行健康宣教的時候，首先要評估病人的病情能不能合作，第二我們要注意宣教的語言要通俗易懂，那剛才我們給張大哥指導(dǎo)那么多，我們現(xiàn)在來進(jìn)行一個總結(jié)反饋吧。小楊，你來吧。

C：好，張大哥，剛才我們講了這么多，我們有沒有什么地方?jīng)]有講明白的。P：都明白了。

C：那你跟我們說說你現(xiàn)在要注意些什么問題？

P：要注意患肢功能鍛煉，翻身防壓瘡，注意清淡飲食。O：是的，說的很好。

A；那好，張大哥，你現(xiàn)在還有沒有其他的需要呢？ P；沒有了。

A；那我們今天非常感謝你的配合，我現(xiàn)在就把呼叫器放在這里，如果你有什么事可以隨時按鈴叫我們。我們也會經(jīng)常來看你的。那你好好休息吧。齊：謝謝張大哥！

護(hù)理查房后的討論

A；那好，大家都注意了啊，剛才我們通過評估病人發(fā)現(xiàn)病人的主要問題是肢體乏力，不能自行翻身，知識缺乏，針對病人的表現(xiàn)，我們討論一下幾個問題。第一：引起腦梗死的危險因素有哪些？第二：腦梗死的臨床表現(xiàn)有哪些？并發(fā)癥有哪些？第三：臨床上如何進(jìn)行護(hù)理？那我們現(xiàn)在討論第一個問題：引起腦梗死的危險因素有哪些？

B：不能改變的危險因素：年齡，男性，種族，卒中/冠心病家族史?？筛淖兊奈ｋU因素：吸煙，飲食，靜息生活方式，酒精/毒品，肥胖，房顫，腦供血動脈疾病，高血壓，糖尿病，血脂異常

A：看來大家都做了充分的準(zhǔn)備，其他同學(xué)還有沒有要補(bǔ)充的。齊：沒有了。

A：好，那我們現(xiàn)在來討論第二個問題：腦梗死的臨床癥狀有什么表現(xiàn)？并發(fā)癥有哪些？

C：腦梗死的臨床表現(xiàn)有肢體乏力，言語不清，失語，惡心，B：前驅(qū)癥狀一般有頭暈，頭痛，一過性黑朦，困倦或嗜睡等

D：肢體乏力的并發(fā)癥有關(guān)節(jié)痙攣，肌肉萎縮，下肢靜脈血栓。墜積性肺炎 A：那大家都說得很好，這些都是腦梗死具體的表現(xiàn)和肢體乏力的并發(fā)癥，那我們應(yīng)該怎樣為病人進(jìn)行護(hù)理呢？

O：像張大哥這樣肢體乏力，有軀體活動障礙的，應(yīng)協(xié)助其做好生活和安全護(hù)理，告知病人及家屬功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)功能鍛煉。

C：有皮膚完整性受損的危險，應(yīng)加強(qiáng)翻身，拍背，按摩骨突處，必要時睡氣墊床。

D：做好心理護(hù)理，努力為患者創(chuàng)造一個清潔、安靜、舒適的環(huán)境，同時還要針對不同病人的性格特點(diǎn)、文化程度和社會閱歷等有效地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。E：做好良肢位的擺放。

B：告訴病人一些安全的護(hù)理常識，怎樣預(yù)防跌倒。

A：大家都說得很好，那其他同學(xué)、同事還有沒有其他的補(bǔ)充？ 齊：沒有了。

A：那很好，大家都準(zhǔn)備得很好，都掌握得不錯，達(dá)到了我們今天教學(xué)查房的目的。那我們這次查房主要是腦梗死的護(hù)理及康復(fù)，肢體乏力只是腦梗死的一個癥狀，腦梗死還有其他許多癥狀及并發(fā)癥。以后如果有相關(guān)的病例我會組織大家再進(jìn)行學(xué)習(xí)討論的，大家也可以查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料共同學(xué)習(xí)。那我們今天的查房就到此結(jié)束了，謝謝各位同事與同學(xué)的配合和參與。齊：謝謝老師。

第四篇：燒傷患者護(hù)理查房.doc（模版）

護(hù)理查房:燒傷患者的護(hù)理 護(hù)理查房類別：整體護(hù)理查房 時間：2017年8月21日 地點(diǎn)：主任辦公室 主持人：何美萍 參加人：

護(hù)士長：我想對這次護(hù)理查房提幾點(diǎn)希望。首先，能對病人的基礎(chǔ)病的病因有所了解，并給與了相應(yīng)的護(hù)理。通過這次護(hù)理查房后護(hù)士對病人的護(hù)理有一個完整性概念，最重要的是讓護(hù)理查房不流于形式。護(hù)士長：首先責(zé)任護(hù)士介紹一下患者的病情。

責(zé)任護(hù)士：患者陳思茹，女，19歲，因半小時余前被火焰燒傷致顏面、頸、右前臂部潮紅，刺痛，睜眼困難，于2017年8月17日由家人送我院就醫(yī)，門診以“ 全身多處燒傷 ”收住我科，燒傷以來，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院診斷：全身多處燒傷。神志清楚，瞳孔等大等圓，對光反射正常，顏面、頸、右前臂部潮紅、腫脹，未見皮膚破損及水泡，頭發(fā)、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分燒焦，結(jié)膜無水腫，口腔粘膜無水腫，耳部無燒傷。入院后立即予桐葉燒傷油燒傷換藥，并予抗感染、消腫等對癥支持治療?，F(xiàn)患者入院第5天，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，無畏寒發(fā)熱，睡眠、飲食尚可，二便通暢。疼痛基本消除，顏面部腫脹逐步消退，膚色潮紅逐步淡化，繼續(xù)活血換藥等對癥治療。

護(hù)士長：剛才責(zé)任護(hù)士給我們介紹了患者的病情以及告訴我們患者燒傷面積8％，這么大的燒傷面積我們是如何計(jì)算的呢？它的計(jì)算方法以及深度劃分的依據(jù)是什么？

燕紅：燒傷面積是以燒傷部位與全身體表面積百分比計(jì)算的。

1、新九分法：頭、頸、面各占3%，共占9%； 雙上肢（雙上臂7%、雙前臂6%、雙手5%）共占18%； 軀干（前13%、后13%、會陰1%）共占27%；雙下肢（兩大腿21%、兩小腿13%、雙臀5%、足7%）共占46%。

2、手掌法：傷員自己掌的面積，等于自己身體面積的1%計(jì)算。

3、小兒頭大，肢體較小，需用下列公式計(jì)算。小兒的軀干和上肢所占體表面積的百分率與成人相同，頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，可按下列簡化公式計(jì)算： 頭面頸部面積％＝9＋（12－年齡）臀部及雙下肢面積％＝46－（12－年齡)燒傷的程度的判斷方法

常用三度四分法，將灼傷分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°（1）Ⅰ°燒傷：僅傷及表皮，局部呈現(xiàn)紅腫，故又稱紅斑性燒傷。有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高。3～5日可好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕。

（2）Ⅱ°燒傷：深達(dá)真皮，局部出現(xiàn)水泡，故又稱水泡性燒傷。淺Ⅱ°者僅傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健在。因滲出較多，水泡較飽滿，破裂后創(chuàng)面滲液明顯，創(chuàng)底腫脹發(fā)紅，有劇痛和感覺過敏，皮溫增高。若無感染等并發(fā)癥，約2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期內(nèi)可

有色素沉著，皮膚功能良好。深Ⅱ°者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變質(zhì)的表層組織稍厚，水泡較小或較扁等，感覺稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，或可見網(wǎng)狀栓塞血管，表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無感染等并發(fā)癥，3～4周可愈，愈后留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。

（3）Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層，甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨骼等。皮膚壞死，脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂性燒傷。創(chuàng)面無水泡，蠟白或焦黃，或可見樹枝狀栓塞血管，觸之如皮革，甚至已炭化。感覺消失，皮溫低。自然愈合甚緩慢，需待焦痂脫落，肉芽生長而后形成瘢痕。不僅喪失皮膚功能，而且常成畸形。Ⅰ°容易識別，淺Ⅱ°、深Ⅱ°與Ⅲ°不易立即判斷。由于熱力不均勻，不同深度之間可有移行區(qū)，如創(chuàng)面發(fā)生感染或并發(fā)休克，可加深損傷深度。4．燒傷分度

（1）輕度燒傷：Ⅱ°以下燒傷總面積在9%以下；

（2）中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%～29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%；（3）重度燒傷：總面積30%～49%或Ⅲ°燒傷面積10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷；

（4）特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或Ⅲ°燒傷20%以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

護(hù)士長：說得很詳細(xì)。那我們根據(jù)燕紅以上所說的，該患者應(yīng)該劃分為幾度燒傷？為什么？

黃夢琴：該患者屬于中度燒傷。因?yàn)樗蘑髈燒傷不足10％，已經(jīng)符合中度燒傷。

護(hù)士長：是的?；卮饘α?。

我們大家都知道，燒傷病人病理轉(zhuǎn)歸三期中感染期所占時間最長。白細(xì)胞增長幅度很大，我想問問白細(xì)胞的正常值是多少？ 張琴：白細(xì)胞的正常值是4-10×109／L。

護(hù)士長：燒傷病人由生病到轉(zhuǎn)歸要經(jīng)過

1、休克期2感染期

3、康復(fù)期。那么我們大致知道傷口的處理方法有哪幾種呢？

歐春萍：：燒傷病人傷口處理的方法：暴露、包扎、濕敷、半暴露、浸浴

暴露：使創(chuàng)面滲液及壞死組織干燥或成痂，以暫時保護(hù)創(chuàng)面。頭面、頸、會陰、臀部應(yīng)用暴露。

包扎：以保護(hù)創(chuàng)面減輕疼痛，創(chuàng)面滲液可被敷料吸收引流充分，包扎可使創(chuàng)面保持濕潤，有利于創(chuàng)面修復(fù)。四肢、關(guān)節(jié)部位宜用包扎。濕敷：可使創(chuàng)面上的膿液、膿痂、壞死組織得以引流與清除，減少創(chuàng)面菌數(shù)，多用于肉芽創(chuàng)面、植皮前準(zhǔn)備。加速創(chuàng)面清潔。半暴露：是用單層藥液或薄油紗布粘附創(chuàng)面，任其暴露變干。用以保護(hù)肉芽面或去痂后的Ⅱ度創(chuàng)面，固定植皮片，控制創(chuàng)面感染等。浸?。?/p>

1、比較徹底的清除創(chuàng)面膿汁及松動的膿痂和壞死組織。

2、可減少創(chuàng)面細(xì)菌與毒素。

3、使痂皮焦痂軟化，促進(jìn)分離，便于剪痂，及有利于引流痂下積膿。浸浴能軟化焦痂，便其分離，有利于早期消滅創(chuàng)面。

護(hù)士長：我相信該患者在我們?nèi)绱司淖o(hù)理下一定會早日康復(fù)的。那么最后我們應(yīng)該如何給患者做出院指導(dǎo)呢？

黃思：1.初愈的燒傷創(chuàng)面表皮薄嫩，應(yīng)該避免外傷，皮膚很癢時，不可過度磨擦和搔癢，勤剪指甲，小水泡形成后不能擠壓，會自行吸收，如破潰，可涂碘伏。

2.注意皮膚清潔，保護(hù)創(chuàng)面新生皮膚，病人每日用1：5000高錳酸鉀溶液清洗，或用75酒精及消毒石蠟油交替擦洗，有預(yù)防破潰及感染的作用。

3.堅(jiān)持溫水（38—39）浸浴，浸浴時應(yīng)先將浴盆進(jìn)行消毒處理，浸浴中以柔軟的毛巾涂以中性浴液輕拭瘢痕，去除皮屑，但需注意不要損傷表皮，同時要注意活動燒傷各關(guān)節(jié)部位，為防止虛脫，浸浴時間不宜過長，一般為30分鐘。

4.皮膚瘙癢及悶熱的處理；愈合皮膚可能出現(xiàn)瘙癢，這是燒傷后常有的現(xiàn)象，勿著急，勿亂抓，創(chuàng)面可涂潤膏保護(hù)，夏天局部采用冰敷可使癥狀緩解，室內(nèi)可裝空調(diào)。

5.治愈的創(chuàng)面或植皮手術(shù)后的肢體，按醫(yī)護(hù)人員的交待及時使用合適的彈力中彈力繃帶，每日連續(xù)加壓包扎（大于23小時），堅(jiān)持半年以上（小兒10個月以上），以預(yù)防或減輕瘢痕增生的程度，使用時避免擦破皮膚，如有皮膚破損，即停止使用，愈合再使用。6.深度燒傷后，瘢痕攣縮或關(guān)節(jié)活動受限，日久肌肉萎縮關(guān)節(jié)強(qiáng)直，因此，必須做好關(guān)節(jié)伸屈，旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉，活動初期，范圍不要過大，用力不要過猛，循序漸進(jìn)地加強(qiáng)活動量。

7.燒傷瘢痕攣縮所致日常生活或職業(yè)操作受限的病人，應(yīng)堅(jiān)持日常生活，（如起床，洗漱，飲食，入廁，行走等），和職業(yè)操作（如持錘，持鋸，切菜，拖，抹桌，書寫，打字，繪畫，編織等）訓(xùn)練，訓(xùn)練時除得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)外，最關(guān)鍵是要樹立信心，從易到難，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持訓(xùn)練。

8.盡量避免一切不利因素的刺激，如塵埃，吸煙，曬太陽，出汗，激烈活動等。

9.注意小食或不食辛辣食品，多食易消化蛋白質(zhì)，高維生素飲食，如牛奶，雞蛋，雞鴨，魚肉，蔬菜，水果等。

10.病人親屬的情結(jié)對患者的心理狀態(tài)會產(chǎn)生很大的影響，應(yīng)給予精神上、生活上無微不至的關(guān)心，使其保持有規(guī)律的生活和健康的心態(tài)。

護(hù)士長：這次護(hù)理查房大家準(zhǔn)備充分，能正確處理各項(xiàng)在實(shí)際護(hù)理過程中遇到的一些問題。希望今后能把理論落實(shí)到實(shí)際中，做到重點(diǎn)突出、層次清晰，使我們的護(hù)理工作更加完善。本次查房圍繞著燒傷患者幾個常見并發(fā)癥以及在護(hù)理過程中常遇到的一些護(hù)理問題而展開的。經(jīng)過這次查房，大家應(yīng)當(dāng)更加清楚在這類患者的治療過程中護(hù)理重點(diǎn)及處理方法。謝謝各位！

第五篇：直腸癌患者護(hù)理查房

直腸癌患者護(hù)理查房

參加人員：外一科全體

護(hù)士長：大家好，由于這段時間直腸癌的病人較多，我們今天一起來學(xué)習(xí)一下直腸癌病人的護(hù)理措施。直腸癌是從直腸乙狀結(jié)腸交界處至齒狀線之間的癌腫，是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高，在我國占全身癌腫的第三位。發(fā)病年齡多在40歲以上，但近年來有年輕化趨勢。男女比例為2-3：1。直腸癌以中下段多見。占70-80%，多能通過直腸指診發(fā)現(xiàn)。早起治療愈后較佳。下面由責(zé)任護(hù)士***進(jìn)行一下病例介紹。

***：

患者、***、男性、72歲，主因間斷性膿血便2個月于3月11號9:02分入院，入院時測T：36.7 P：70次/分 BP：140/80mmhg R:18次/分，測血糖10.42mmol/L，由于血糖高所以對病人給予胰島素皮下注射等治療，血糖正常后于3月21號17：00進(jìn)行直腸癌根治術(shù)?，F(xiàn)術(shù)后第4天病人現(xiàn)禁食水、保留導(dǎo)尿、抗炎補(bǔ)液等對癥治療。

護(hù)士長：請**說一下直腸癌的病因。

田華： 直腸癌的病因尚不清楚，但可能與下列因素有關(guān)：

1、飲食因素

高蛋白、高脂肪、低纖維素飲食與直腸癌的發(fā)病有密切關(guān)系。

2、直腸腺瘤癌變

腺瘤可分成管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤及混合性腺瘤三類。其中絨毛狀腺瘤癌變率高。家族性多發(fā)性腺瘤也被視為癌前期病變，若不治療其惡變率幾乎達(dá)到百分之百。

3、直腸慢性炎癥刺激

潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病等由于腸黏膜破壞，潰瘍修復(fù)增生，肉芽組織形成過程中發(fā)生癌變。血吸蟲病蟲卵在直腸黏膜沉積，引起血吸蟲性腸炎，其發(fā)生癌變也高于正常人。

4、其它

如遺傳因素、既往大腸癌、乳癌病史等。

護(hù)士長：請***說一下直腸癌病人的分型及分期 ***：

分型：

（一）大體分型可分為三類：

1、腫塊型又稱菜花型預(yù)后較差。

2、潰瘍型 多見，占50%以上，轉(zhuǎn)移較早。3浸潤型 少見，轉(zhuǎn)移早愈后差

（二）組織學(xué)分型：以腺癌最多見占75-85%，粘液腺癌次之占10-20%愈后較腺癌差。其它還有未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌，未分化癌預(yù)后最差。

（三）轉(zhuǎn)移途徑主要有四種：

1、淋巴轉(zhuǎn)移 這是直腸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。

2、直接浸潤 直接浸潤周圍臟器。

3、血行轉(zhuǎn)移 癌栓通過門靜脈進(jìn)入肝臟，其次還可以轉(zhuǎn)移至肺、骨、腎等處。

4、種植轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞可脫落直接在腹膜種植，較少見。

根據(jù)Dukes分期原則將其分為四期 ：

A期：癌腫限于直腸壁內(nèi)。

B期：癌穿透腸壁漿膜或侵犯臨近組織，尚能整塊切除。

C期：C1期癌腫鄰近腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

C2期供應(yīng)血管根部和系膜切緣附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治。

D期：伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移。

護(hù)士長：請***說一下直腸癌的臨床表現(xiàn)及診斷直腸癌的輔助檢查

***：

（一）臨床表現(xiàn)

直腸癌早期可無癥狀，隨著癌腫的逐漸增大，可產(chǎn)生一系列癥狀。

1、直腸刺激癥狀 ：可出現(xiàn)便意頻繁、腹瀉、里急后重、排便不盡、便后肛門下墜感等刺激

癥狀。

2、癌腫破潰感染癥狀： 只是直腸癌最早期的癥狀

3、腸壁狹窄癥狀：可出現(xiàn)腸梗阻癥狀如大便變形變細(xì)、陣發(fā)性腹痛等

4、其它 ： 直腸癌晚期浸潤其它器官及組織時，可引起相應(yīng)的癥狀。

（二）輔助檢查

1、直腸指診

2、大便潛血實(shí)驗(yàn)

3、內(nèi)窺鏡檢查

4、鋇餐劑檢查

田建平：由于該病人直腸指診是腫瘤距肛緣約5厘米所以適用“經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)”該術(shù)式適用于腫瘤據(jù)肛緣7cm以下直腸癌。該方法切除范圍大，徹底，治愈率高，但手術(shù)損傷大，同時做人工肛門，術(shù)后病人終身要用肛門袋，一些病人難以接受。術(shù)后化療以5-氟脲嘧啶為主。

護(hù)士長：現(xiàn)在請劉培說一下直腸癌病人的主要護(hù)理診斷與預(yù)期目標(biāo)

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1、焦慮、恐懼或預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心可能或已存在的癌癥診斷以及擔(dān)心手術(shù)和可能需要作結(jié)腸造瘺有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人能夠心態(tài)平穩(wěn)，面對疾病和現(xiàn)實(shí)，積極接受治療和護(hù)理

2、自我形象紊亂：與低位直腸癌，需做結(jié)腸造瘺，術(shù)后終身佩戴肛袋有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：了解直腸癌相關(guān)保健知識，并能依從醫(yī)護(hù)指導(dǎo)改變不健康的生活方式。

3、社交障礙：與害怕家屬和親朋對對結(jié)腸造瘺產(chǎn)生負(fù)向反應(yīng)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：家屬能夠理解病人所患疾病，并能積極與醫(yī)護(hù)人員合作，幫助病人適應(yīng)病后生活。

4、知識缺乏：對腸道惡性腫瘤的早起癥狀及診斷性檢查認(rèn)識不足，對腸道手術(shù)術(shù)

前準(zhǔn)備缺乏了解，缺乏結(jié)腸造瘺術(shù)后自我護(hù)理知識。

預(yù)期目標(biāo)：了解相關(guān)保健知識，并能依從醫(yī)護(hù)指導(dǎo)改變不健康的生活方式。

5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與惡性腫瘤高代謝率有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：營養(yǎng)狀況

改善，能夠耐受治療

6、有感染的危險：與Miles術(shù)后需要長期留置尿管有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：留置尿管期間未發(fā)生泌尿系感染。

護(hù)士長：請***說一下直腸癌病人術(shù)前的護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：

A鼓勵患者訴說自己的感受，暴露自己的心理，我們要耐心傾聽其因疾病所致的恐懼和顧慮。

B、根據(jù)患者的心理承受能力，與家屬協(xié)商尋求合適時機(jī)幫助患者盡快面對疾病，介紹疾病的相關(guān)知識及治療進(jìn)展，介紹手術(shù)的必要性，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，能積極配合治療和護(hù)理。

C、做結(jié)腸造口（人工肛門）時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心解釋結(jié)腸造口的必要性，使患者認(rèn)識到自己不是一個廢人，而是一個基本上能正常工作及娛樂的正常人。

（2）營養(yǎng)支持

A、鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食。

B、與家屬交代飲食的重要性，取得合作；注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。

C、必要時，根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，并做好宣教。

（3）腸道準(zhǔn)備

A、傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備：

a、術(shù)前三天進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前兩天進(jìn)流質(zhì)飲食。

b、術(shù)前三天，番瀉葉6g泡茶飲用或術(shù)前兩天口服硫酸鎂或蓖麻油，每日上午一次。術(shù)前兩天晚用肥皂水灌腸一次，手術(shù)前一天清潔灌腸。c、口服抗生素，抑制腸道細(xì)菌。

d、因控制飲食及服用腸道抗生素，使維生素K的合成和吸收減少，需補(bǔ)充維生素K。

B、全腸道灌洗法：于手術(shù)前12-24小時開始口服37度左右等滲平衡電解質(zhì)溶液，引起容量性腹瀉，以達(dá)到清潔腸道的目的，一般灌洗全程需3-4小時，液量不少于6000毫升，年老體弱、心功能障礙、腎功能障礙和腸梗阻者，不宜選用。

C、甘露醇口服腸道準(zhǔn)備法：術(shù)前一天禁食、靜脈補(bǔ)液，16：00時口服20﹪的甘露醇250毫升（加等量熱水），半小時內(nèi)飲水2000毫升，達(dá)到清潔腸道的效果。但因甘露醇在腸道內(nèi)被細(xì)菌酵解，如在術(shù)中使用電刀可產(chǎn)生易引起爆炸的氣體，應(yīng)予以注意；老年體弱者、心、腎功能障礙者禁用。

（4）協(xié)助患者做好各種檢查及手術(shù)前常規(guī)檢查，做好健康教育。

護(hù)士長：該病人現(xiàn)為術(shù)后第4天，大家現(xiàn)討論一下對該病人的護(hù)理措施

李雙杰：

A、嚴(yán)密觀察生命體征變化，根據(jù)病情每1-2小時監(jiān)測一次，或根據(jù)醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，病情平穩(wěn)后延長間隔時間

B、由于此病人血糖高，不利于切口的愈合所以我們要隨時監(jiān)測血糖，異常時及時通知值班醫(yī)師處理

C、我們要及時觀察腹部及傷口情況有無滲血、滲液，有異常及時處理

D、鼓勵病人適當(dāng)活動，預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥

E、該病人有一腹腔引流管，要保持引流管通暢，防止受壓、扭曲，觀察顏色、性質(zhì)、量并隨時記錄。

F、由于病人年紀(jì)較大且手術(shù)創(chuàng)傷較大，所以我們要保證其充足的營養(yǎng)并注意液體的滴速

G、腸造口雖是救命措施，但由于對患者身體外形和自尊方面的刺激，患者都不能接受，我們要安慰和鼓勵，并做好解釋工作逐步教會患者造瘺口的護(hù)理方法，并詳細(xì)說明自我照顧的注意事項(xiàng)。

造瘺口開放前護(hù)理：用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造瘺口，防止感染。

保護(hù)腹壁切口：結(jié)腸造口一般于術(shù)后2-3天開放，開放時取左側(cè)位，用防水敷料將切口與造口隔開，防止感染。

正確使用人工肛門袋： 預(yù)防造口并發(fā)癥 ：

排除物情況：術(shù)后造口排除粘液及少量氣體，當(dāng)進(jìn)流食后，排泄物稀薄，排泄次數(shù)多，但隨著食物逐漸趨于正常，排泄物將會轉(zhuǎn)變?yōu)楣腆w狀，次數(shù)相對減少。觀察粘膜皮膚縫合線有無分開化膿及對縫線的變態(tài)反應(yīng)等

造口患者不忌口，均衡飲食，多食水果，新鮮蔬菜及酸奶，少食產(chǎn)氣食物。避免一次進(jìn)食過多。定時進(jìn)食、多飲水。

護(hù)士長：請***說一下對直腸癌病人的健康教育

1、活動與休息：適當(dāng)活動不要過度疲勞，保持良好體質(zhì)，利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后避免 過度活動，以免腹壓增加而引起腸造口粘膜的脫出

2、飲食與營養(yǎng)：鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食。

3、腸造口自我護(hù)理方法及注意事項(xiàng)

（1）結(jié)腸造口者學(xué)會造口的護(hù)理及人工肛門袋的使用。

（2）日常生活的注意事項(xiàng)：詳見腸造口的護(hù)理。

4、環(huán)境與健康：建議患者戒煙，講述吸煙對自己和他人的危害，保持環(huán)境空氣清新。

護(hù)士長總結(jié)：

大家回答的很好，希望大家在業(yè)余時間多多努力提高自己的業(yè)務(wù)水平，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。