第一篇：內(nèi)分泌科常見(jiàn)病歷的書寫

主訴定義：患者本次住院需要解決的最主要問(wèn)題，用一句話總結(jié)、概括出來(lái)，就是主訴。所以主訴的定義.是：“促使患者本次住院就診的主要癥狀（體征）、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間或醫(yī)療保健需求”。

書寫要求：

精練準(zhǔn)確：癥狀不能太多，不要超過(guò)20個(gè)字。癥狀過(guò)多和語(yǔ)句冗長(zhǎng)是許多初學(xué)者和基層單位醫(yī)師書寫主訴最常見(jiàn)的問(wèn)題，原因除醫(yī)師對(duì)每一種疾病的特征性癥狀認(rèn)識(shí)不清而過(guò)多的將病人其他相關(guān)癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字?jǐn)?shù)過(guò)多的原因。如：“發(fā)熱、腹瀉已2天”。“已”是可以去掉的修飾詞。

書寫時(shí)間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯式：統(tǒng)一選用阿拉伯式數(shù)字主要是由于國(guó)際數(shù)制的統(tǒng)一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。

詞語(yǔ)要規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經(jīng)醫(yī)師加工潤(rùn)色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)寫出。如病人自述吃東西發(fā)噎，主訴選用“咽下梗阻感或進(jìn)行性吞咽困難”。病人患急性細(xì)菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會(huì)又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。都是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

因兩組不同疾病的癥狀就診時(shí)分段書寫：不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其余疾病的癥狀和病史放在過(guò)去史寫。如果病人同時(shí)有兩種疾病都需要立即處理，兩組癥狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時(shí)誘發(fā)心絞痛發(fā)作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應(yīng)分兩段寫： “高熱、咳嗽3天。發(fā)作性心前區(qū)疼痛4年，加重3天。”

要能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)：有專家說(shuō)，好的主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷。依據(jù)主訴描寫的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn)，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說(shuō)出有多少癥狀，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。對(duì)于不善言談的病人，要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)問(wèn)診找出有價(jià)值的不適癥狀做主訴。不能僅僅依據(jù)病人的簡(jiǎn)單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合征的病人，醫(yī)師的主訴寫成“口角左偏、右眼閉合不全4天”。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特征是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經(jīng)和其他癥狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部癥狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳后皰疹和耳痛，醫(yī)師認(rèn)真問(wèn)診后應(yīng)將這一特征性的癥狀寫入主訴。有的主訴過(guò)于簡(jiǎn)短，如“發(fā)熱2天”。發(fā)熱是眾多疾病共有的癥狀，要和相關(guān)的病癥連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點(diǎn)，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰2天或發(fā)熱、腹痛、腹瀉2天等。

描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致：主訴實(shí)際上是對(duì)現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內(nèi)容在癥狀、體癥、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史一致。在病歷檢查中，經(jīng)?？吹街髟V和現(xiàn)病史的部分內(nèi)容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現(xiàn)咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月。現(xiàn)病史寫：半年前??。主訴的時(shí)間和現(xiàn)病史不一致。

選擇主訴要遵循客觀和實(shí)事求是的原則

書寫主訴有很多原則，客觀和實(shí)事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無(wú)論寫癥狀；體癥；診斷；異常檢查結(jié)果；醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)沒(méi)有癥狀，主訴可以寫成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月”。如果高血壓病確診后一直沒(méi)有癥狀，近期出現(xiàn)了頭暈，主訴可以寫成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月，經(jīng)常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經(jīng)常性頭暈1周”。還有腫瘤病人經(jīng)手術(shù)切除后不做后續(xù)治療或后續(xù)治療已做完，出于保健需要，定期進(jìn)行住院復(fù)查，主訴寫明術(shù)式、時(shí)間、需求即可。如：“食管癌術(shù)后6月，要求住院復(fù)查”。

現(xiàn)病史：是記述患者病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。

內(nèi)容和程序①起病情況與患病的時(shí)間。包括起病時(shí)間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關(guān)，如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素，如激動(dòng)或勞累可誘發(fā)心絞痛，進(jìn)不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個(gè)偶合情況當(dāng)作病因或誘因，均應(yīng)注意分析辨別。如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心悸3個(gè)月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。

②主要癥狀的特點(diǎn)：同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以時(shí)而發(fā)作、時(shí)而緩解，與進(jìn)食有一定關(guān)系，有秋末春初加重等特點(diǎn)。因此，弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。

③病因與誘因：盡可能了解疾病有無(wú)明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，支氣管哮喘可能與季節(jié)和過(guò)敏史有關(guān)；慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，而情緒激動(dòng)、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問(wèn)清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。病情的發(fā)展與演變

④病情的發(fā)展與演變：在疾病過(guò)程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發(fā)生了慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時(shí)，則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進(jìn)一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問(wèn)清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。

⑤伴隨病狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。如咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問(wèn)清伴隨的癥狀則診斷的方向會(huì)豁然明確。如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴(kuò)張癥；如咯血伴長(zhǎng)期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應(yīng)考慮風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之，按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無(wú)黃疸、腎炎病人無(wú)水腫等。一份好的病史不應(yīng)放過(guò)任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因?yàn)檫@往往是明確診斷的重要線索。診治經(jīng)過(guò)

⑥診治經(jīng)過(guò)：本次就診前已經(jīng)接受過(guò)的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應(yīng)記述清楚，以備制定診斷治療方案時(shí)參考。

⑦病程中的一般情況：病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等，對(duì)評(píng)價(jià)病人的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。

系統(tǒng)回顧 ：系統(tǒng)性地、完整地回顧病人的資料。

目的：作為最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。同時(shí)作為實(shí)習(xí)醫(yī)師大病例中不可缺少的一部分。

內(nèi)容：

①呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、胸痛。

②循環(huán)系統(tǒng)：心悸、活動(dòng)后氣促、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫。

③消化系統(tǒng)：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸。

④泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腹痛。

⑤造血系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)；畏寒怕熱、多汗；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變

⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識(shí)障礙；顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、感覺(jué)異常；記憶力減退、實(shí)力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。

⑧運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)疼痛；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。

日常病程記錄要求

（1）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（2）日常病程記錄的內(nèi)容包括患者的自覺(jué)癥狀，心理狀態(tài)，情緒變化，睡眠，飲食狀況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生或進(jìn)一步詢問(wèn)到的重要病史均應(yīng)詳細(xì)記入，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果的分析和判斷以及對(duì)診斷和治療的價(jià)值，診療操作及手術(shù)的操作過(guò)程。治療的效果及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及其理由。目前的病情分析及將來(lái)的診療意見(jiàn)及計(jì)劃。本科上級(jí)醫(yī)生和主任的診療意見(jiàn)。新診斷的確定及原有診斷的修改、補(bǔ)充并說(shuō)明其依據(jù)。當(dāng)班醫(yī)生在當(dāng)班期間的診療工作也應(yīng)記入。最后一次病程記錄應(yīng)記錄出院時(shí)的病情，交代門診隨訪的注意事項(xiàng)及有關(guān)搶救情況記錄。

內(nèi)分泌內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求

內(nèi)分泌內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（一）病史 應(yīng)注意生長(zhǎng)、發(fā)育史，重大手術(shù)、創(chuàng)傷（含頭顱產(chǎn)傷）史，病毒感染史，飲食、體重變化，有無(wú)性功能減退、陽(yáng)痿、不育。女性應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)、生育史，有無(wú)產(chǎn)后大出血史。但肥胖、消瘦、陽(yáng)痿、性功能低下、閉經(jīng)不育、某些侏儒、身材高大、發(fā)育偏早偏晚、高血壓、禿發(fā)、多尿等未必由內(nèi)分泌病引起，應(yīng)注意鑒別。

甲亢病人應(yīng)描述其代謝亢進(jìn)癥狀，如怕熱，多汗、心悸、消瘦等發(fā)生及發(fā)展。老年甲亢癥狀多不典型，常以心血管癥狀及肌病為主，也可為淡漠型。少數(shù)甲亢可為絨毛膜癌所致，應(yīng)警惕。診斷甲亢時(shí)，應(yīng)除外神經(jīng)官能癥及結(jié)核、肝炎等。

糖尿病人應(yīng)具體記錄多飲、多食、多尿、消瘦情況，對(duì)可能的并發(fā)癥如眼病、心血管病、腎病、肌病、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、糖尿病皮膚病變，以及晚期的下肢缺血、潰瘍、壞死，均須細(xì)心觀察，詳細(xì)記錄。另外，對(duì)易并發(fā)的各種感染、結(jié)核、酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷均應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)。應(yīng)記錄糖尿病人的飲食情況，過(guò)去用胰島素或口服降糖藥的劑量及其治療反應(yīng)。

內(nèi)分泌病可由內(nèi)分泌系統(tǒng)以外的病變引起，如結(jié)核病引起腎上腺皮質(zhì)功能不全，又如肺癌引起異位ACTH綜合征等。對(duì)不常見(jiàn)的垂體腫瘤、垂體前葉及腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不足、尿崩癥等，應(yīng)先復(fù)習(xí)有關(guān)的基本知識(shí)，然后動(dòng)手采集病史，作體格檢查。

（二）休格檢查 應(yīng)注意血壓、體溫、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、身高、體重、體態(tài)、頭圍、胸圍、指距是否正常；有無(wú)特殊面容；有無(wú)肢端肥大；性別、年齡與第二性征是否相符；毛發(fā)及皮下脂肪分布，必要時(shí)測(cè)定皮下脂肪厚度；皮膚色素深淺，有無(wú)痤瘡、紫紋、潰瘍、壞死、瘀斑；有無(wú)粘液水腫；頭顱形態(tài)；有無(wú)突眼、眼瞼浸潤(rùn)、白內(nèi)障、屈光不正；牙齒有無(wú)脫落；甲狀腺大小，有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音；心臟大小，有無(wú)心律紊亂、心臟雜音；足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或消失；腱反射減弱或亢進(jìn)；有無(wú)手足搐搦。面神經(jīng)叩擊及束臂加壓試驗(yàn)情況。

（三）檢驗(yàn)及其他檢查 血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)及有關(guān)的各種內(nèi)分泌功能測(cè)定，激素或其代謝產(chǎn)物的測(cè)定，血電解質(zhì)及鈣、磷水平測(cè)定；心電圖、腦電圖、超聲波、放射性核索檢查，X線、CT或磁共振等檢查，對(duì)許多內(nèi)分泌腺疾病，特別如腫瘤、增生等病普的確診有重要意義；可能時(shí)，須考慮活組織檢查。

（四）診斷 內(nèi)分泌病的診斷應(yīng)包括功能診斷、病理診斷和病因診斷。往往先確定功能狀態(tài)，其次為病理；至于病因診斷則須視病因是否明確而定。如臨床癥群非常典型明確。根據(jù)癥狀體征即可成立診斷，如肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、突眼性甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。功能診斷有時(shí)須有關(guān)激素水平測(cè)定及功能試驗(yàn)后提出。最后爭(zhēng)取作出病理及病因診斷。（張本立）

內(nèi)分泌內(nèi)科病歷舉例

（一）首 次 病 程 記 錄

胡鳴鳳，女性，32歲，已婚，漢族。因“怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸一月余”入院。

（1）病人自述2005年1月始覺(jué)乏力、怕熱、多汗、有時(shí)心悸。氣促；多食易饑，每餐200～250g，每日進(jìn)4～5餐。同年3月失眠，性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。經(jīng)本市市人民醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收入院。當(dāng)時(shí)檢驗(yàn)：T4：258mmol/L(20μg/dl), T3：4.62nmol/L；診斷“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，給予他巴唑每日30mg，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自2007年開(kāi)始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長(zhǎng)。今年4月勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無(wú)心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150±/min,心律不齊，心電圖證實(shí)為房顫。靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分鐘后心率降至100±/min.。心律仍不齊?？诜惒?天后心律轉(zhuǎn)為竇性。4月10日復(fù)查仍為心房纖顫。心率140±/min。甲狀腺較前增大，可聞血管雜音。檢查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率：3h93.7%,24h100%；門診診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”而收治。病程中無(wú)胸痛、咳嗽、咯血史。無(wú)腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。無(wú)尿痛、尿急、尿頻史。（2）否認(rèn)高血壓病史。無(wú)外傷手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏史。（3）體格檢查：體溫380C, 脈搏：120±/min, 呼吸：20/min, 血壓：150/80mmHg。發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性良好，濕潤(rùn)多汗，無(wú)水腫、紫癜、皮疹、色素沉著。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，無(wú)禿發(fā)。上眼瞼攣縮，呈凝視征，伴輕度突眼。眼瞼有細(xì)震顫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔兩側(cè)同大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測(cè)視力正常。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻無(wú)畸形，通氣良好。鼻竇無(wú)壓痛。齒列整齊，有齲洞。扁桃體不大，咽充血。頸軟，無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈怒張，但有頸動(dòng)脈搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可觸及細(xì)震顫并可聞及血管雜音，無(wú)壓痛。胸廓無(wú)畸形，乳房對(duì)稱，未見(jiàn)異常。肺部語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等。叩診反響正常。聽(tīng)診呼吸音清晰，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無(wú)局限膨隆。無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。心界不大。心率150±/min，心律絕對(duì)不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。腹部平坦、柔軟、無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腫物。肝、脾、腎、膽囊均未觸及。肝濁音上界第5肋間，肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛。無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音活躍，未聞血管雜音。外陰及肛門未見(jiàn)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無(wú)叩痛。無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙。雙手細(xì)震顫陽(yáng)性。雙足各趾間濕潤(rùn)，有落屑性皮損。膝腱、跟腱反射均亢進(jìn)，兩側(cè)對(duì)稱，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。（4）輔助檢查：甲狀腺功能檢查

T4：283.lnmol/L，T3：4.62nmol/L；心電圖示心房纖顫。初步診斷

1．甲狀腺功能亢進(jìn)

毒性彌漫性甲狀腺腫

2．心房顫動(dòng)，持續(xù)性

診斷依據(jù)：

本病例具有下列特點(diǎn)：

1．年輕婦女，病史5年，有怕熱、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饑等癥狀。月經(jīng)紊亂、量少，經(jīng)期延長(zhǎng)2年。

2．有低熱、收縮期血壓稍高，脈壓差增大，心率倍增，心律絕對(duì)不齊，有絀脈。上瞼攣縮，瞼及指細(xì)震顫，皮膚濕潤(rùn)等典型高代謝癥候群表現(xiàn)。

3．甲狀腺?gòu)浡?、?duì)稱性Ⅱ度增大，有細(xì)震顫及血管雜音。

4．檢查T4：283.lnmol/L，T3：4.62nmol/L；心電圖示心房纖顫。根據(jù)以上特點(diǎn)，甲狀腺功能亢進(jìn)，合并心房纖顫的診斷可以成立。鑒別診斷：

1．慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：該病早期表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。中、晚期甲狀腺組織破壞增加，則表現(xiàn)甲狀腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，故該病可以除外。

2．單純性甲狀腺腫：此病T3、T4不增高，甲狀腺無(wú)細(xì)震顫及血管雜音，該病可以除外。

3．繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)：病人無(wú)頭痛、視野缺損、視力減退，故不像垂體瘤所致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。

4．心房纖顫：須考慮有無(wú)由風(fēng)心、冠心病引起心房纖顫的可能性。該患者因無(wú)反復(fù)發(fā)熱及咽痛史，無(wú)心臟雜音，無(wú)心絞痛，心電圖無(wú)ST、T改變，故可排除這些可能性。診療計(jì)劃

1．內(nèi)分泌科一級(jí)護(hù)理，低碘高熱量飲食，注意休息及保暖，避免情緒波動(dòng)。2．作甲狀腺功能測(cè)定（T3、T4、TSH等），基礎(chǔ)代謝率測(cè)定，甲狀腺攝131I率，甲狀腺同位素掃描，大生化；抗甲狀腺球蛋白抗體，抗甲狀腺微粒體抗體等；

3．血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)；胸片，心電圖，心臟彩超，動(dòng)態(tài)心電圖；眼眶CT。4．待相關(guān)檢查結(jié)果回報(bào)，綜合病情并根據(jù)病情演變選擇以下治療方案中的一種或兩種治療方案①抗甲狀腺藥物；②131碘治療；③甲狀腺次全切除手術(shù)。

5.請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助制定診治方案。

簽 名: 手 簽: 內(nèi)分泌內(nèi)科病歷舉例

（二）首 次 病 程 錄

患者，李剛，男性，57歲，已婚，漢族。因“口干、多飲、多尿5年，加重伴四肢麻木、視物模糊1月”入院。

（1）患者5年來(lái)無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀。每日飲水量約4000毫升，尿量與飲水量相近，同時(shí)伴有易饑餓感，進(jìn)食量較前增加，但體重逐漸減輕。曾在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診化驗(yàn)血糖。當(dāng)時(shí)空腹血糖10mmol/L,尿糖2+。確診為糖尿病，在醫(yī)生建議下開(kāi)始飲食控制并口服降糖藥物治療（口服二甲雙胍片，0.5g，每日三次），服藥2周后，自覺(jué)口渴、多飲、多尿癥狀明顯緩解，復(fù)查空腹血糖6.5mmol/L，自行停用藥物，之后未定期監(jiān)測(cè)血糖。1月前患者因未飲食控制，生活不規(guī)律，再次出現(xiàn)口渴、多飲、多尿等不適。同時(shí)伴有雙側(cè)手足末端麻木，偶有刺痛感覺(jué)，雙眼視物模糊。在我院門診化驗(yàn)空腹血糖18 mmol/L，尿糖3+，為求進(jìn)一步診治“糖尿病”收住我科，發(fā)病以來(lái)，體重減輕減輕約5公斤，大便正常。（2）高血壓病史10年，血壓最高180/100mmHg,平時(shí)口服復(fù)方降壓片血壓 控制在140/80mmHg 左右。無(wú)外傷史無(wú)輸血史無(wú)胰腺炎病史。無(wú)肝炎史無(wú)結(jié)核病史。否認(rèn)冠心病史及腦血管病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（3）生命體征T36.8℃ P: 86 次/分 R:18 次/分 Bp:150/85mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，舌質(zhì)略干，結(jié)膜無(wú)蒼白，全身皮膚無(wú)破潰，甲狀腺未觸及腫大雙肺呼吸音清心音正常節(jié)律規(guī)整，心率86 次/分，腹軟無(wú)肌緊張，肝脾未及，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。體重85 公斤身高170 厘米。（4）輔助檢查；同門診

初步診斷

1.2型糖尿病

糖尿病性神經(jīng)病變 2.高血壓病3級(jí)（高危）診斷依據(jù)：

本病例具有下列特點(diǎn)：

1．中年男性，病史5年，有口干、多飲、多尿、消瘦、易饑、四肢麻木、視物模糊等癥狀。

2．T36.8℃ P: 86 次/分 R:18 次/分 Bp:150/85mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，舌質(zhì)略干，心肺腹（-），雙下肢無(wú)浮腫。

3．檢查空腹血糖18mmol/L尿常規(guī)尿糖3+ 鑒別診斷：

1． 尿崩癥：多尿明顯，完全性尿崩每日尿量多達(dá)6—12L，嚴(yán)重者可達(dá)20L以上。部分性尿崩每日尿量約2500ml-5000ml。夜尿無(wú)減少，頻繁排尿、影響睡眠休息。脫水征象明顯 皮膚干燥，唾液減少，體重下降。病人納差，便秘，倦怠、無(wú)力頭痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神志改變、高熱、抽搐。尿比重低，血糖高于正常。該患者無(wú)上述突出表現(xiàn)，可排除。2． 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：可伴有糖耐量減低，血糖略升高，但有明顯心慌、怕熱，情緒改變等癥狀，甲功檢查，T3、T4升高，TSH下降。

3.嗜鉻細(xì)胞瘤：是起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)、和體內(nèi)其它組織嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，腫瘤細(xì)胞合成、貯存和釋放大量?jī)翰璺影?，包括腎上腺素和去甲腎上腺素，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓以及血管舒縮功能紊亂和代謝紊亂的臨床疾病。高血壓為陣發(fā)性、持續(xù)性高血壓或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重。常合并體位性低血壓表現(xiàn)，特異性可高達(dá)95%以上。血及尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物明顯增加，腎素與醛固酮分泌可導(dǎo)致低血鉀。診療計(jì)劃

1．內(nèi)分泌科常規(guī)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，規(guī)律生活作息時(shí)間，戒煙酒，避免情緒大喜大悲，調(diào)整心態(tài)，積極配合醫(yī)生治療。

2．完善大生化；血尿糞常規(guī)，OGTT＋胰島素釋放試驗(yàn)＋C肽釋放試驗(yàn)，尿蛋白定量，胸片，EKG，BUS（心臟、肝膽胰脾雙腎）；眼科會(huì)診，四肢多普勒血流圖及感覺(jué)電生理障礙檢查，肌電圖，骨密度測(cè)定等檢查。

3．根據(jù)患者個(gè)體情況制定合理的飲食運(yùn)動(dòng)處方。進(jìn)行“糖尿病自我監(jiān)測(cè)和管理”等糖尿病教育的宣講，4.全面分析病情，酌情選擇口服藥物或（和）注射胰島素等綜合治療方案

簽 名: 手 簽:

第二篇：疼痛科病歷書寫

疼痛科常見(jiàn)病種標(biāo)準(zhǔn)病歷（電子版知識(shí)庫(kù)）常見(jiàn)病種1.頭痛2.三叉神經(jīng)痛、舌咽神 經(jīng)痛3.頸椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎間盤突出6.帶狀皰疹神經(jīng)痛急性帶狀皰疹 神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛7.癌痛8.骨質(zhì)疏松痛.入院記錄病歷首頁(yè)：病人基本信息一般情況：病人基本信息 首次病程記錄 主訴 病程記錄現(xiàn)病史 查房記錄系統(tǒng)回顧 病情記錄既往史 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄各 種治療記錄個(gè)人史 硬膜外阻滯婚姻史 神經(jīng)根干叢阻滯月經(jīng)生育史。。。家族史 階段小結(jié) 交班記錄體格檢查 接班記錄 轉(zhuǎn)科記錄?？魄闆r 接收記錄 疑難 病人討論記錄實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 搶救記錄 請(qǐng)會(huì)診記錄病歷摘要 會(huì)診記錄 死亡病 人討論記錄病史小結(jié) 出院證明書 其它記錄診斷 各種表格及醫(yī)療文書 患方住院授 權(quán)委托書兼承諾書記錄者/審閱者 醫(yī)患溝通表 麻醉同意書 手術(shù)同意書 疼痛科特 殊治療知情同意書 出院記錄離院責(zé)任書特殊操作/手術(shù)同意書 盡量數(shù)據(jù)化感染個(gè) 案登記表 病歷參考：神經(jīng)內(nèi)科、骨科、康復(fù)科、皮膚治療及隨訪記錄單 科、風(fēng)濕 免疫科 1.頭痛 反復(fù)主訴： 左 /右（額顳頂枕部）側(cè)頭部痛伴/不伴眩暈、出汗、皮 膚蒼白、（1-100）惡心嘔吐 10年，加重 1-12（30）月周天現(xiàn)病史：10（1-100）年前一次感冒后出現(xiàn)左側(cè)頭部痛，以額頂（額顳頂枕部）部為主，呈持續(xù)脹痛、壓 榨樣、搏動(dòng)性疼痛，自服感冒藥及止痛藥（不詳）后減輕，3 天后感冒好轉(zhuǎn)后疼痛 消失。此后頭痛遇感冒、疲勞、情緒差、睡眠差、緊張時(shí)反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)類似，疼 痛可持續(xù)幾小時(shí)到幾天，嚴(yán)重時(shí)伴左眼脹痛，輕度惡心，影響工作及睡眠。無(wú)嘔吐、畏光、畏聲等，也無(wú)頸肩部疼痛與不適。一般感冒治療或休息或口服鎮(zhèn)痛藥，頭痛 可得到控制。近2周頭痛發(fā)作，自行口服頭痛粉無(wú)效，為明確診斷及進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診，門診以“頭痛”收入住院。否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、肝炎、腎炎等疾患?；疾∫詠?lái)精神可，飲食正常，睡眠偶受頭痛影響，大小便正常，體重 無(wú)改變既往史無(wú)特殊家族中無(wú)類似患者體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可，神志清晰，語(yǔ)言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，頭顱、五 官無(wú)畸形，頭頸活動(dòng)正常，無(wú)壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見(jiàn)異常頸軟，氣管居中，胸 廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，腦喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 創(chuàng)ゼ鞍 椋 捫雇捶刺 矗 孛磐饃 稱魑床椋 怪 鬧 藁 危 疃 勻紓 矸瓷浯嬖誆±矸瓷湮匆 觥Ｗ 魄榭觶和仿 ⑽騫儻藁 危頭 頸活動(dòng)正常，無(wú)壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見(jiàn)異常，VAS：7分實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查： TCD：左椎基底動(dòng)脈痙攣及供血不足，植物神經(jīng)功能檢查：交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，綜 上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案：對(duì)癥、止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循 環(huán)，完善相關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治療。

2.三叉神經(jīng)痛 主訴：反復(fù) 左/右側(cè)面部（牙槽）疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天現(xiàn)病史：患者于２年前無(wú) 誘因突發(fā)左/右側(cè)面部疼痛，疼痛呈刀割樣、閃電樣，陣發(fā)性，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘，突發(fā)突止，間歇期不痛，一天發(fā)作２～３（數(shù)）次，伴 x。不伴頭昏、頭痛、惡。刷牙、洗臉、說(shuō)話、喝水、風(fēng)吹等可誘發(fā)疼痛，xxxx 可減輕疼痛。當(dāng)心、嘔吐、流 涕等，地醫(yī)院診斷“三叉神經(jīng)痛”，予口服卡馬西平一片，一天三次，一月后漸停藥，緩解疼痛數(shù)月，后又類似發(fā)作一次，服卡馬西平后緩解達(dá)一年多。半月前無(wú)原因再 次類似發(fā)作，但疼痛程度明顯加重，發(fā)作次數(shù)增多，服用卡馬西平后覺(jué)疼痛緩解不 明顯，來(lái)我院就診，為進(jìn)一步診治，收入院。此次發(fā)病以來(lái)，精神差，飲食、睡眠 差，二便如常，體重?zé)o明顯改變。既往史，個(gè)人史，家族史無(wú)特殊體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可，神志清晰，語(yǔ)言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘 膜未見(jiàn)黃染，頭顱、五官無(wú)畸形，頭頸活動(dòng)正常，無(wú)壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見(jiàn)異 常頸軟，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，心 臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無(wú)壓痛反跳痛，肛門外生 殖器未查，脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在病理反射未引出。?？撇轶w： 頭顱、五官無(wú)畸形，頭頸活動(dòng)正常，觸及右側(cè)上唇、鼻翼外側(cè)可激發(fā)疼痛的發(fā)作。無(wú)感覺(jué)減退。VAS 評(píng)分 8 分生活質(zhì)量評(píng)估：輔檢：暫缺。綜上所述目前考慮診斷： XXXX，目前治療方案：對(duì)癥、止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治療。入院診斷：右側(cè)三叉神經(jīng)痛（第一二三支）。

3.頸椎病主訴： 反復(fù)左/右頸肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年

月周天現(xiàn)病史患者 1 年月周日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)右/左頸肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外側(cè)、前臂外側(cè)及拇指，示指和中指伴麻木，活動(dòng)略受限。常感頸部 僵硬，頭痛、頭昏肩及上肢發(fā)涼，無(wú)發(fā)熱，惡心，嘔吐；無(wú)咳嗽，咳痰等。無(wú)腹痛，腹瀉，黑便，血便等。勞累、寒冷、睡眠不佳誘發(fā)。仰頭加重。休息及自服止痛藥 可緩解。在外院就診作頸椎 X 片示椎間孔狹窄，骨質(zhì)增生。近5 天來(lái)突然自覺(jué)癥 狀加重，頸肩部刀割樣痛，向上臂前臂及手指外側(cè)放射，伴蟻行感，連家務(wù)活也不 能完成。無(wú)發(fā)熱，出疹，惡心，嘔吐；咳嗽，咳痰等。無(wú)腹痛，腹瀉，黑便，血便 等?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治入我院?；疾∫詠?lái)，精神食欲減退，睡眠差，體重下降，大 小便未見(jiàn)異常，既往史，個(gè)人史，家族史無(wú)特殊，體格檢查：T: P: R: Bp：患者一 般情況可，神志清晰，語(yǔ)言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，頭顱、五官無(wú)畸形，頭頸活動(dòng)正常，無(wú)壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見(jiàn)異常頸軟，氣管 居中，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，心臟各瓣膜區(qū)未 聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無(wú)壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在病理反射未引出?？魄闆r：頸部僵直，活 動(dòng)受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 橫突壓痛。臂叢牽拉試驗(yàn)、壓頂試驗(yàn)、引頸 試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)可疑陽(yáng)性 C5-7 支配區(qū)感覺(jué)減退，肌力下降，有輕微魚際肌 萎縮?；贾哦?、三頭肌腿和橈骨骨膜反射活躍?；舴蚵鳎ā￢AS 評(píng)分 6-8 分。輔助檢查：頸椎三位片：頸椎反弓，頸椎椎體唇樣增生，右側(cè) C5-7 椎間孔狹窄，C5-7 椎體間隙變窄，鉤椎變尖，左右鉤突間隙不等。結(jié)論：頸椎退行性變。頸椎 CT： C5-7 椎間盤膨出。頸椎 MRI：頸椎反弓，頸椎退行性變，C5-7 椎間盤變性，向 后膨出，TCD：椎基底動(dòng)脈供血不足。綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療 方案：對(duì)癥、止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治 療。

4..肩周炎 主訴:右/左肩疼痛３月，加重伴活動(dòng)障礙１０天 現(xiàn)病史: 入院前３月，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右肩疼痛，為持續(xù)性酸脹痛，白天輕微，夜間加 重，無(wú)明顯活動(dòng)障礙，不伴頸部疼痛不適，無(wú)麻木。不影響日常生活，沒(méi)引起重視，未予以特 殊治療。入院前１０天，患者出現(xiàn)右肩疼痛加劇，并出現(xiàn)活動(dòng)障礙，疼痛 性質(zhì)同前，疼痛 可以向頸、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活動(dòng)均受限制，肩關(guān)節(jié)僵硬、稍一活 動(dòng)即引起劇烈疼痛，夜間常常痛醒，不能右側(cè)臥，日常生活中 如梳頭、洗臉、穿衣等動(dòng)作 均受影響。無(wú)頸部疼痛不適，為進(jìn)一步診治，到我院門 診，門診以“右肩周炎”收入?；颊咦曰疾∫詠?lái)精神食欲可，二便正常，睡眠差，體 重?zé)o明顯變化。既往史，個(gè)人歷，家族史無(wú)特殊 體格檢查：T: P: R: Bp： 患者一 般情況可，神志清晰，語(yǔ)言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，頭顱、五官無(wú)畸形，頭頸活動(dòng)正常，無(wú)壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見(jiàn)異常頸軟，氣管 居中，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，心臟各瓣膜區(qū)未 聞及病理性雜 音，腹部平坦，未觸及包塊，無(wú)壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng) 自如，生理反射存在病理反射未引出 ?？魄闆r：脊柱四肢無(wú) 畸形，頸部活動(dòng)可，右肩、右上肢無(wú)紅腫及肌肉萎縮，壓頸試驗(yàn)、，臂叢牽拉試驗(yàn)（－）引頸試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)均（－）。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、摸 背、后伸動(dòng)作均嚴(yán)重受限，肱二頭肌肌腱長(zhǎng)頭、肩峰下、岡上肌、四邊孔、肩胛骨 內(nèi)緣 及三角肌壓痛。無(wú)感覺(jué)減退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。ＶＡ Ｓ評(píng)分７分。輔助檢查：暫缺 綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案： 對(duì)癥、止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治療。

5.腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天現(xiàn)病史患者 1 年前無(wú)明顯原因下出現(xiàn)腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛從腰部放散至左大、小腿 后外側(cè)、踝部、及外側(cè)三個(gè)足趾。癥狀發(fā)展較快，患者數(shù)月內(nèi)即覺(jué)疼痛難忍，不能 工作，無(wú)痛行走不超過(guò) 100 米，直立不能超過(guò) 30 分鐘，并且逐漸覺(jué)左足趾麻木，上身漸向左歪斜，跛行。休息后可緩解，運(yùn)動(dòng)或勞累后可加重。在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院行 保守治療一年，一般治療兩月后休息兩周，同時(shí)大量服用各種中藥，均僅能略緩解 癥狀。近5 天來(lái)突然自覺(jué)癥狀加重，身體左斜，左腰痛明顯，連家務(wù)活也不能完成?；颊邿o(wú)會(huì)陰部麻木、大小便失禁?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治入我院?；颊?6 年前診斷高血 壓，現(xiàn)服用波依定 5mg，一天兩次，血壓控制 140/75mmHg。患者 3 年前診斷 2 型 糖尿病，現(xiàn)服用拜糖平50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 時(shí)控制在 9～10Mmol/L?；颊咦曰疾∫詠?lái)精神食欲尚可，兩便正常，睡眠差，體重 無(wú)明顯變化。既往史：糖尿病病史，無(wú)過(guò)敏史。個(gè)人史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，未 到過(guò)傳染病疫區(qū)。5-65.月經(jīng)及生育史：13----46 生有 2 子，體健。296.家族史： 家族中無(wú)特殊遺傳病史。7.查體：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情況可，發(fā)育正常，神清志明，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未捫 及腫大，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染。頭顱五官無(wú)畸形，氣管居中，甲狀腺及扁桃體無(wú)腫 大，呼吸音清，肺部聽(tīng)診未聞及干濕羅音。心界不大，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性 雜音。腹部平軟，無(wú)包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神經(jīng)反射正常，病理 征未引出。?？魄闆r：脊柱四肢無(wú)畸形，腰椎前屈 40 度受限，側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)后伸不 受限，四肢活動(dòng)不受限。左下肢直腿抬高試驗(yàn) 45 度加強(qiáng)試驗(yàn)（），屈頸試驗(yàn)，仰 臥挺腹試驗(yàn)（）字試驗(yàn)（-）（），4，右下肢正常。左小腿外側(cè)，足背皮膚感覺(jué) 減退。左下肢肌力 III 級(jí)，膝腱反射正常，跟腱反射減弱，左下肢小腿肌肉萎縮。L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 評(píng)分 5-8 分。8.輔助檢查：暫缺。9.綜上所述，目前考慮診斷：L2-L5 椎間盤突出 癥，目前處理：積極完善相關(guān)檢查，對(duì)癥，鎮(zhèn)痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，準(zhǔn)備擇期行神經(jīng)阻滯 等有創(chuàng)治療，密切觀察病情變化。

6.帶狀皰疹神經(jīng)痛主訴：左胸背部疼 痛 7 天，發(fā)現(xiàn)左胸背部皰疹 3 天現(xiàn)病史患者 7 天前“感冒”后出現(xiàn)左胸背部疼痛，為持續(xù)性針刺樣疼痛，陣發(fā)性加劇，伴局部皮膚燒灼感，全身倦怠，疼痛無(wú)向他處 放射，無(wú)胸悶心悸，無(wú)惡心嘔吐等，3 天前左胸背部出現(xiàn)成簇的紅色丘狀皰疹，漸 成帶狀蔓延，疼痛逐漸加劇，于外院就診，診斷為“帶狀皰疹”，予阿昔洛韋，激素 等治療后，疼痛無(wú)明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，收入我院?；颊甙l(fā)病以來(lái)，因疼痛 影響睡眠，常于夜間痛醒，食欲較差，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。3 既往史： 有“高血壓” 病史 20 余年 無(wú)“糖尿病”等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)“乙型、肝 炎”“結(jié)核”等傳染病史，4 體檢：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清晰，查體合作。頭顱五官正常無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大 等圓，對(duì)光反射靈敏。周圍淺表淋巴結(jié)末捫及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫 大，頸靜脈怒張。左胸背部 T3-T5 神經(jīng)支配區(qū)可見(jiàn)簇狀紅色丘疹，呈帶狀分布 期 間偶見(jiàn)紅色的小水皰，皰色清亮，皰壁薄，大小不一，未超過(guò)中線。皮損區(qū)有痛覺(jué) 過(guò)敏，觸誘發(fā)痛（＋）。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音清晰，末聞 及干濕性羅音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)末聞及病理性雜音，心界向左下擴(kuò)大。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下末觸及。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。移動(dòng)性濁音（—）。腸鳴音 正常。肛門及外生殖器末查。脊柱及四肢無(wú)畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 評(píng)分 7 分。5 輔助檢查：暫缺。予抗病毒，止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，保護(hù)局部 綜上所述，診斷為“左胸背部帶狀皰疹神經(jīng)痛”皮膚，完善相關(guān)檢查，準(zhǔn)備行神經(jīng)阻 滯治療。治療：1 抗病毒藥物：阿昔洛韋 ：0.25 ivgtt q8h 萬(wàn)乃洛韋 泛昔洛韋2 營(yíng) 養(yǎng)神經(jīng)：維生素類：彌可保：1mg ivgtt qd3 鎮(zhèn)痛藥物：阿片類藥物：泰得洛 0.1tid，多瑞吉 2.5 mg 貼皮 q8h非甾體鎮(zhèn)痛藥4 抗抑郁藥物: 三環(huán)抗抑郁藥 阿米替林 25 mg qn5 抗癲癇藥物: 加巴噴叮 0.1 tid 卡馬西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滯，局部神經(jīng)阻滯，交感神經(jīng)阻滯。8 抗炎藥物：類固醇激素9 輔助藥物：胃復(fù)安，麻 仁丸。10 治療患者其它的疾病：治療糖尿病，高血壓。

7.癌 痛主訴： 右肺癌術(shù)后 6 月右下胸上腹痛 1 月現(xiàn)病史患者于入院前 6 月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部包 塊確診為肺癌后行肺癌根治術(shù).手術(shù)后常規(guī)化療具體不詳.入院前 1 月患者無(wú)明顯誘 因出現(xiàn)右下胸上腹針刺樣痛持續(xù)存在輕重不等夜間尤甚.無(wú)明顯誘發(fā)緩解因素.疼痛 發(fā)作無(wú)胸悶氣緊.無(wú)咳嗽咳痰無(wú)惡心嘔吐等.現(xiàn)為進(jìn)一步求治遂入我科.患者發(fā)病以來(lái) 精神稍差食欲可二便正常夜間睡眠欠佳體重下降約 3 公斤.3 既往史:無(wú)特殊.4 查 體:一般情況稍差痛苦面容生命體征穩(wěn)定神清合作頭顱五官無(wú)畸形頸軟氣管居中甲 狀腺無(wú)腫大胸廓無(wú)畸形可見(jiàn)一長(zhǎng)約 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心臟-腹部-脊柱四肢 無(wú)畸形生理反射存在病理征-.?？撇轶w:疼痛區(qū)右 T6-T10無(wú)感覺(jué)減退觸誘發(fā)痛陽(yáng)性 痛覺(jué)過(guò)敏.VAS 評(píng)分 7-8 分.5 輔助檢查:暫缺。予對(duì)，止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，保護(hù)局 部皮膚，完善相關(guān)檢查，準(zhǔn)綜上所述，診斷為“XXXXX” 癥備行神經(jīng)阻滯治療。診 斷:1 右肺癌術(shù)后 2 癌痛綜合癥

8.骨質(zhì)疏松癥主訴 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日現(xiàn)病史 XX 年月周日前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背疼痛，疼痛為持續(xù)性鈍痛，時(shí)輕時(shí)重，以夜間為著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)會(huì)陰部麻木及大小便失禁，無(wú)下肢放射痛，無(wú)跛行，近XX 周日腰背部疼痛加重，院外行針灸、按摩、理療等治療效果不佳，為進(jìn)一步診治來(lái) 我院就診，收入我科?；颊咦曰疾∫詠?lái)精神略差，因疼痛影像睡眠，大便較干燥，體重?zé)o明顯變化。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊查體：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情況可，發(fā)育正常，神清志明，查體合 作。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染。頭顱五官無(wú)畸形，氣管居 中，甲狀腺及扁桃體無(wú)腫大，呼吸音清，肺部聽(tīng)診未聞及干濕羅音。心界不大，心 臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神經(jīng)反射正常，病理征未引出。?？魄闆r：脊柱四肢無(wú)畸形，腰椎前屈 40 度 受限，側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)后，屈頸試驗(yàn)（-）臥伸不受限，四肢活動(dòng)不受限。雙下肢直腿 抬高試驗(yàn)-加強(qiáng)試驗(yàn)（-），仰，4挺腹試驗(yàn)（-）字試驗(yàn)（-）。雙下肢肌力感覺(jué) 未見(jiàn)異常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊 痛。VAS 評(píng)分 5-8 分。輔助檢查：雙能 X 線吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改變，L3 椎體楔形改變。綜上所述，目前考慮診斷：骨質(zhì)疏松癥，目前處理：積 極完善相關(guān)檢查，對(duì)癥，鎮(zhèn)痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抗骨質(zhì)疏松治療，準(zhǔn)備擇期行神經(jīng)阻滯 等有創(chuàng)治療，密切觀察病情變化。

主訴：反復(fù)頭暈 5 年，加劇 1 天。

現(xiàn)病史：緣于入院前 5 年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭暈，常于午后出現(xiàn)，無(wú)耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐，無(wú)言語(yǔ)含糊、神志不清、肢體無(wú)力，就診外院，非同日多次查血壓超過(guò) 140/90mmHg，最高達(dá) 160/105mmHg，診斷為“高血壓病”，予口服降壓藥物（具體不詳）及丹參片等藥物，血壓 控制于 130-150/80-90mmHg，頭暈反復(fù)發(fā)作。1 天前，頭暈加劇，伴惡心，無(wú)嘔吐、眼花，無(wú)耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)抽搐、大小便失禁，于我院門診就診，予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，仍頭暈，遂擬 “高血壓病 2 級(jí)、糖尿??？”收住我科。發(fā)病以來(lái)，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

既往史:近半年有多食、易饑，雙下肢麻木病史，未診治。否認(rèn)“冠心病”病史。否認(rèn)“肝 炎、腸傷寒、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)有藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)有輸血史，預(yù)防接種不詳。

個(gè)人史: 出生并居住于原籍，生活居住條件一般，否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物及放射 性物質(zhì)接觸史，無(wú)不良生活嗜好。

月經(jīng)史：16----54，無(wú)痛經(jīng)、陰道異常出血。

婚育史:已婚，育有 4 個(gè)子女，配偶已故，子女均體健。

家族史:父親、母親均已故，死因不詳，否認(rèn)家族中有類似病史者，否認(rèn)家族中有“傷寒、結(jié)核病”傳染病史者。

T：36.3℃ 格 檢 查 R：21 次/分 BP: 155/90mmHg P：84 次/分 神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，對(duì)答切題，查體配合，車送入院；全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，未 見(jiàn)皮下出血點(diǎn)、皮疹，未見(jiàn)淤斑，未見(jiàn)肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、頸前、頸后、頜下、頦下、鎖骨上、腋下、腹股溝等全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱外形正常，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃 染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等圓等大，D=3mm，對(duì)光反射靈敏；耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛；鼻外觀無(wú)畸形，無(wú)鼻塞、鼻翼扇動(dòng)，鼻旁竇無(wú)壓痛，口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)紅腫、壓 痛，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大、膿點(diǎn)；雙腮腺區(qū)無(wú)腫大，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征 陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未聞及血管雜音；胸廓外形正常，無(wú)桶狀胸，雙側(cè)乳房正常對(duì) 稱，未觸及包塊，無(wú)壓痛；雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺叩診呈 正常清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正 常，位于左鎖骨中線第 5 肋間內(nèi) 0.5cm，未觸及震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心濁音界正常，心率 84 次/ 分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；脈率 84 次/分，節(jié)律齊，無(wú)脈搏短礎(chǔ)、奇脈、交替脈、水沖脈，雙側(cè)足背動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好對(duì)稱；腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹肌軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 3 次/分；肛門及外生殖器無(wú)異常；脊柱無(wú)畸形，四肢 關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭 肌反射、膝腱反射正常，雙巴氏征、克氏征、布氏征陰性。輔 暫缺。初步診斷：高血壓病 2 級(jí) 糖尿??？ 記錄者： 助 檢 查**** 晉 安 區(qū) 醫(yī) 院 病 歷 記 錄 單 姓名 *** 科別 內(nèi)科 床號(hào) 13 住院號(hào) 30453 病 2006.03.20 16：00 程 記 錄 患者，***，男，57 歲，以“腹脹 3 個(gè)月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦 1 個(gè)月。”為主訴入院。入院前 3 個(gè)月，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，無(wú)眼黃、尿黃，無(wú)畏冷、發(fā)熱，無(wú)食欲不振、惡心、嘔吐、及黑便，無(wú)尿少、浮腫及氣促。當(dāng)時(shí)未引起重視，故未就診及治療。此后腹脹逐漸加劇，1 個(gè)月前 出現(xiàn)氣促，下肢浮腫，進(jìn)行性消瘦，體重下降 5 斤左右，無(wú)畏冷、發(fā)熱，無(wú)食欲不振、惡心，嘔 吐、腹瀉及便秘、黑便，無(wú)咳嗽、咳痰；無(wú)腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)眼黃、尿黃；無(wú)牙齦出 血、皮膚、黏膜出血及暈厥、昏迷。多次就診于我院門診，服用“雙克、安體舒通”等藥物，癥 狀無(wú)改善，今再次就診我院，門診查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L，DB： 15.1mol/L，K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。為進(jìn)一步治療，擬“腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?”收入院。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”及“肝炎、結(jié)核”等病史。入院查體：T:36.5℃ P:86 次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黃，全身皮膚粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)、淤斑，未見(jiàn)肝掌及蛛蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)明顯黃染，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳 孔等大等圓,直徑約 3mm,對(duì)光反射靈敏, 口唇無(wú)紫紺,伸舌居中,頸軟，頸靜脈無(wú)怒張,肝頸靜脈回 流征陰性,雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。HR:86 次/分，律齊，無(wú)雜音。腹膨隆，腹肌軟，無(wú) 壓痛、反跳痛，肝、膽、脾及包塊未觸及，墨斐氏征陰性。無(wú)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝上界位于右鎖 骨中線上第五肋間,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛, 腸鳴音 3 次/分。無(wú)氣過(guò)水聲及振水音。雙下肢重度浮腫。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌,肱三頭肌反射,腱反射正常,雙巴氏征,克氏征,布氏征陰性。初步診斷：腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?。擬診討論：患者，男，57 歲，腹脹 3 個(gè)月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦 1 個(gè)月，查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L，DB： 15.1mol/L，故考慮乙型肝炎，肝硬化致腹脹可能。患者年齡較大，故應(yīng)注意排除肝 Ca 可能。待肝膽 CT 檢查 后以明確。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.予以肝氨護(hù)肝、丹參酮改善循環(huán)、補(bǔ)充白蛋白，利 尿等處理。二線林民忠主治醫(yī)生看過(guò)病人后，指導(dǎo)上述治療。*** 晉 安 區(qū) 醫(yī) 院 出 院 記 錄 姓名 住院 手術(shù) ** 性別 男 年齡 45 歲 出院 病區(qū)病床 4-48 2005 年 12 月 18 日 / 住院號(hào) 30444 住院 X 片號(hào) 14 天 / 2005 年 12 月 04 日 / 年 / 月 / 日 病理號(hào) 入院診斷：1.腦動(dòng)脈椎基動(dòng)脈供血不足 2.高脂血癥 3.空腹血糖受損? 出院診斷：1.腦動(dòng)脈椎基動(dòng)脈供血不足 2.高甘油三酯血癥 3.空腹血糖受損 4.Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 5.上呼吸道感染 住院經(jīng)過(guò)（主要病史、體征、重要檢查及檢查號(hào)、病情、治療、轉(zhuǎn)歸）患者**，男，45 歲，以“反復(fù)頭暈半年，加劇一周。”為主訴入院，緣于入院前半年，無(wú)明顯誘 因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，休息可改善，反復(fù)發(fā)作，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)耳鳴、言語(yǔ)含糊，曾就診我院門診，TCD 示： 查 腦動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈供血不足。血甘油三酯： 5.16mmol/L，診斷為“腦動(dòng)脈椎基動(dòng)脈供血不足、高脂血癥”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治療，癥狀 改善。一周前頭暈加劇，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗頭暈藥，癥狀無(wú)改善，遂求診我院，擬“腦 動(dòng)脈椎基動(dòng)脈供血不足、高脂血癥”收住院。既往史：無(wú)特殊。PE：T：36.0℃ P：68 次/分 R： 18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮膚粘膜色澤正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對(duì)光反射靈敏；頸軟，雙肺呼吸音呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率 68 次/分，心律齊，各瓣 膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 3 次/分； 雙下肢無(wú)浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙膝腱反射正常，指鼻試驗(yàn)陰性，雙巴氏征陰性。入院 輔檢: TCD 示：腦動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心電圖：Ⅰ度房室傳 導(dǎo)阻滯，血常規(guī):WBC：8.6×109/L Gran％:72.7％ Hb:161g/L，肝功、腎功、心肌酶正常，診斷明 確，予改善循環(huán)、降脂、抗感染等治療，頭暈好轉(zhuǎn)，無(wú)咳嗽、咳痰，一般情況好，可予辦理出院。出院醫(yī)囑：1.門診隨診。2.帶藥：伯基 0.1 QD ×7 力平脂 0.2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×7 注：出院醫(yī)囑接住院經(jīng)過(guò)下行書寫。

第三篇：病歷書寫

----病案書寫

病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書寫。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問(wèn)及體格檢查時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡(jiǎn)明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。對(duì)與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過(guò)。所述各類事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病時(shí)刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對(duì)于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過(guò)也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過(guò)去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補(bǔ)充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時(shí)內(nèi)不能完成入院病歷時(shí)，則詳細(xì)病程記錄務(wù)須及時(shí)完成；入院病歷可待情況許可時(shí)補(bǔ)足。大批收容時(shí)，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時(shí)間5．除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。6．疾病診斷和手術(shù)名稱及編號(hào)，采用國(guó)際衛(wèi)生組織出版的《國(guó)際疾病名稱分類》（最新版），便于統(tǒng)計(jì)和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱及個(gè)別名詞如尚無(wú)妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應(yīng)注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術(shù)等記錄，應(yīng)記明時(shí)刻。如1991年7月6日下午9時(shí)30分，可寫作199-7-6，21:30。醫(yī)師書寫各項(xiàng)病案記錄告一段落時(shí)，應(yīng)簽署本人姓名，簽名應(yīng)清晰易辨。住院患者的病歷應(yīng)經(jīng)各級(jí)醫(yī)師審閱。實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫各項(xiàng)病案記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。修改甚多者應(yīng)予謄清。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號(hào)、科別及用紙次序頁(yè)數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁(yè)碼。9．根據(jù)醫(yī)院具體情況，必要時(shí)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護(hù)記錄亦應(yīng)反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合情況。

10．各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)充實(shí)完整，文詞簡(jiǎn)潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外，一律用藍(lán)黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補(bǔ)。

第四篇：病歷書寫

病歷書寫規(guī)范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱填寫。

4、簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書寫。

5、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。

6、日期和時(shí)間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、病歷號(hào)及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級(jí)醫(yī)院的病理報(bào)告、診斷證明及相關(guān)資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫“同

前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

5、病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。

6、根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書。

7、患者需住院時(shí)，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

1、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診等內(nèi)容。

4、對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

2、對(duì)新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。

2、入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

3、患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危患者觀察病情變化的注意事項(xiàng)。

病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會(huì)診意見(jiàn)及對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時(shí)記錄。

2、交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

3、決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長(zhǎng)審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過(guò)、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長(zhǎng)審查簽字。

八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(yè)(封面)

醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會(huì)診記錄(逆序)會(huì)診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗(yàn)粘貼單化驗(yàn)粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(yè)(封面)

門診病歷

護(hù)理病歷(順序)護(hù)理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷

第五篇：病歷書寫

、病歷書寫

病歷是最重要的醫(yī)療文書，也是臨床醫(yī)生寫得最多的醫(yī)療文書，對(duì)于實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)說(shuō)，學(xué)會(huì)書寫完整、準(zhǔn)確的病歷既是實(shí)習(xí)大綱的要求實(shí)習(xí)醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本功，也是一名臨床醫(yī)生學(xué)會(huì)臨床思維和診病技術(shù)的必由之路，在臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)內(nèi)容中，花時(shí)間最多、挨批評(píng)最多的要數(shù)病歷書寫了這一內(nèi)容了，因此有必要談?wù)勱P(guān)于病歷的書寫方法。

一、病歷的臨床價(jià)值及意義 關(guān)于病歷的臨床價(jià)值及意義，相當(dāng)一部分同學(xué)甚至是一些低年資的醫(yī)生并沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)，把寫病歷當(dāng)成是一種負(fù)擔(dān)，甚至產(chǎn)生厭煩情緒，這勢(shì)必影響病歷的質(zhì)量，因此，要想寫好病歷首先要了解病歷的臨床價(jià)值及意義。病歷的臨床價(jià)值及意義可以從以下幾方面來(lái)描述，從醫(yī)學(xué)的角度上看，病歷不僅是人類認(rèn)識(shí)疾病、研究疾病的重要原始資料，甚至是研究人類歷史、社會(huì)發(fā)展史及醫(yī)學(xué)發(fā)展史的重要資料。同時(shí)，病歷還是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據(jù)。

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料，擁有一大批高質(zhì)量病歷組成的病案庫(kù)和相應(yīng)的檢索系統(tǒng)是醫(yī)院的重要優(yōu)勢(shì)，也是醫(yī)院最寶貴的財(cái)富之一。這是因?yàn)?，?chuàng)建一個(gè)醫(yī)院，只要有錢，房子、儀器設(shè)備乃至圖書都可以買到，只有病歷和與之相關(guān)的輔助檢查圖片資料，病理標(biāo)本切片就是再多的金錢也買不到的，它只有通過(guò)一代又一代人的不懈的努力，才能一點(diǎn)一點(diǎn)地積累起來(lái)，所以說(shuō)病歷和這些資料是醫(yī)院的“無(wú)價(jià)之寶”。因此，作為一名醫(yī)生，包括實(shí)習(xí)醫(yī)生，都應(yīng)該寫好病歷，不斷地為醫(yī)院的這一寶貴財(cái)富添磚加瓦。對(duì)病人來(lái)說(shuō)，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了一個(gè)病人的大半身的病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過(guò)程，這不僅有利于對(duì)病人的病情觀察和治療的連續(xù)性，而且其本身就是一份很好的臨床教學(xué)和科研素材。對(duì)于醫(yī)生本人來(lái)說(shuō)，病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及臨床科研，更是離不開(kāi)病歷。另一方面，病歷質(zhì)量的高低直接反映醫(yī)生的水平，是上級(jí)醫(yī)生考察醫(yī)生基本功的重要指標(biāo)。

由此看來(lái)，病歷無(wú)論是對(duì)醫(yī)院、病人還是對(duì)醫(yī)生都有重要的意義和價(jià)值，因此，作為實(shí)習(xí)同學(xué)，在實(shí)習(xí)的一開(kāi)始就要下決心、花功夫，寫好病歷。

二、病歷書寫的基本要求

首先，病歷書寫必須具備三性，即真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性。所謂真實(shí)性，就是要求病歷的記載必須反映真實(shí)的病情，病歷如果離開(kāi)了真實(shí)性，即使寫得再好，也毫無(wú)價(jià)值；系統(tǒng)性指疾病的發(fā)生必然會(huì)引起機(jī)體一系列的改變，必然會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀、體征，這就要求描述主要癥狀時(shí)，按正規(guī)要求收集并注意描述有意義的陰性癥狀和體征；病歷的完整性，體現(xiàn)在病歷的項(xiàng)目的完整，以及各項(xiàng)資料的完整等方面。在病歷的這“三性”方面，同學(xué)最容易發(fā)生的問(wèn)題是：在真實(shí)性方面，同學(xué)們常常因?yàn)樵儐?wèn)病史和查體不仔細(xì)，或因書面表達(dá)能力較差，致使不能客觀地反映病情，而造成“失真”；在系統(tǒng)性方面，常常因?yàn)橥瑢W(xué)們不能很好地把握疾病的特點(diǎn)，以及描述能力的欠缺，而造成臨床癥狀、體征的描述不準(zhǔn)確或是缺乏對(duì)重要的陰性癥狀、體征的描述；在整體性方面，在剛剛學(xué)寫病歷時(shí)，由于病歷的內(nèi)容及項(xiàng)目多，不知什么該寫，什么不需要寫，把握不住重點(diǎn)，而造成項(xiàng)目不全，致使病歷失去完整性，當(dāng)同學(xué)們初步掌握了病歷的書寫內(nèi)容后，自以為病歷的某些內(nèi)容意義不大，寫起來(lái)麻煩，因而自作主張，刪去一些內(nèi)容，而造成病歷完整性的破壞。事實(shí)上，關(guān)于病歷書寫的內(nèi)容，是前人通過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐，才得出的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，可以說(shuō)，病歷的每一項(xiàng)內(nèi)容都是必不可少的，如果去掉其中任何一項(xiàng)，就會(huì)導(dǎo)致其整體性遭到破壞，因此，同學(xué)們應(yīng)該深刻地認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn) 其次，必須按時(shí)按質(zhì)完成病歷的書寫。關(guān)于這一點(diǎn)，同學(xué)們應(yīng)該養(yǎng)成一個(gè)好的習(xí)慣，哪怕是不吃飯、不睡覺(jué)也要按時(shí)完成病歷的書寫，因?yàn)檫@本身是病歷書寫的基本要求，也是學(xué)習(xí)態(tài)度和工作責(zé)任心的體現(xiàn)。

第三，必須符合統(tǒng)一的格式。關(guān)于這一問(wèn)題，不僅是病歷要求符合統(tǒng)一的格式，各類醫(yī)用文書，如各類申請(qǐng)單、醫(yī)學(xué)論文等，都有慣用的格式，通常是約定俗成，甚至是國(guó)際通用的，這種統(tǒng)一的格式帶來(lái)的直接好處是書寫和閱讀都十分方便，無(wú)論是書寫者還是閱讀者無(wú)需將過(guò)多的精力用于分析文書的結(jié)構(gòu)，而將主要的精力用于文書的內(nèi)容。另外統(tǒng)一的格式有利于信息的進(jìn)一步處理，這一點(diǎn)在當(dāng)今“知識(shí)爆炸”的年代里其意義就顯得尤其重大。

第四，文筆精練，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡整潔，簡(jiǎn)化字及外文縮寫一律按國(guó)家規(guī)定或世界慣例格式書寫。這是因?yàn)?，寫病歷就是為了給人看的，如果別人看不懂，那病歷的也就失去了其意義和價(jià)值。

三、病歷的內(nèi)容及注意事項(xiàng)

嚴(yán)格地講，一份完整的病歷應(yīng)包括：病案首頁(yè)、入院記錄（病歷）、病程記錄、輔助檢查資料、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單等內(nèi)容。由于入院病歷是所有病歷文書的基礎(chǔ)，其內(nèi)容相對(duì)較重要，而且書寫較復(fù)雜，因此，這里我們所說(shuō)的病歷的內(nèi)容指的是入院病歷的內(nèi)容。

一份完整的入院病歷應(yīng)包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名等內(nèi)容。這些內(nèi)容中，對(duì)于同學(xué)們來(lái)說(shuō)，并不陌生，大部分同學(xué)甚至能夠倒背如流，但這不等于了解了病歷書寫的內(nèi)容，就能夠?qū)懞貌v，要想寫好病歷，還必須了解和掌握一些病歷書寫的有關(guān)技巧。㈠、一般項(xiàng)目

一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址（或工作單位）、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等項(xiàng)目，關(guān)于這些項(xiàng)目，看似簡(jiǎn)單平常，但缺一不可，因此應(yīng)該逐項(xiàng)填寫。另外還要注意病歷眉篇上的項(xiàng)目及頁(yè)底頁(yè)碼的填寫。㈡、主訴

主訴指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間，雖然主訴一般是病人首先訴說(shuō)的情況，如“發(fā)熱、咳黃痰伴右胸痛5天”，但有時(shí)卻完全是一種客觀事實(shí)，如“查體發(fā)現(xiàn)肺門團(tuán)塊狀影”，而更多的情況下是醫(yī)生綜合概括出來(lái)的，如“漸進(jìn)性吞咽困難3月”所以從某種意義上說(shuō)“主訴”相當(dāng)于一篇文章的題目或一份立案的“事由”。因此，主訴應(yīng)該突出特點(diǎn)，讓人看后能夠?qū)е略\斷，如“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天”，讓人看后很容易想到“急性闌尾炎”的診斷。

寫主訴時(shí)應(yīng)該注意：①要體現(xiàn)癥狀或體征、部位、時(shí)間三要素；②盡量不用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴；③主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序連續(xù)書寫；④主訴一般不超過(guò)20個(gè)字。㈢、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是病歷中最重要而且是同學(xué)們感到最難寫的部分，也是病歷書寫中出問(wèn)題最多的部分。現(xiàn)病史難寫，主要難在要寫的內(nèi)容不象病歷其它部分內(nèi)容相對(duì)固定，而是不同的疾病要敘述的內(nèi)容不同，即使是同一疾病在不同的病人表現(xiàn)也是不同的，對(duì)于復(fù)雜的病例寫現(xiàn)病史還需要有一定的綜合能力和書面表達(dá)能力，加之同學(xué)們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)的不足，不能很好地把握疾病的特點(diǎn)，因而寫出來(lái)的病史不能反映疾病的特點(diǎn)。這些原因都可導(dǎo)致同學(xué)們感到現(xiàn)病史的難寫。盡管如此，并不是說(shuō)現(xiàn)病史就沒(méi)有辦法寫好了，事實(shí)上，現(xiàn)病史的書寫仍然是有一定的方法和技巧的，那么怎樣才能寫好現(xiàn)病史呢？

首先，采集準(zhǔn)確詳細(xì)可靠的病史是寫好病歷的基本前提，如果離開(kāi)了這一前提，猶如寫文章離開(kāi)了素材，病歷的質(zhì)量自然要大打折扣，因此，在寫病歷之前應(yīng)該首先采集好病史，關(guān)于如何采集好病史，在前面的章節(jié)已經(jīng)談到，在此不再重復(fù)。其次，要明確和熟悉現(xiàn)病史應(yīng)該寫那些內(nèi)容。簡(jiǎn)言之現(xiàn)病史就是圍繞主訴詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過(guò)和診治情況。具體而言，現(xiàn)病史的內(nèi)容主要包括：①起病的日期及形式，可能的病因或誘因；②主要癥狀的系統(tǒng)描述，包括癥狀發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式或加重因素等；③病情的發(fā)展及演變；④診療經(jīng)過(guò)與效果；⑤與現(xiàn)癥有關(guān)的病史及有意義的陰性病史；⑥飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等。這些內(nèi)容在寫現(xiàn)病史前應(yīng)該熟悉，寫完后應(yīng)該檢查一下，所寫的現(xiàn)病史是否包括以上內(nèi)容。

第三，總結(jié)出要寫的疾病或病人病史的特點(diǎn)。寫過(guò)病歷的同學(xué)都有這樣的體會(huì)，臨床上難寫的或?qū)懖缓玫牟∈罚悄切┰\斷不明或自己不熟悉的病例或疾病，這是因?yàn)?，這類病史的特點(diǎn)不易把握，所以就覺(jué)得難寫。因此要想寫好病史，就應(yīng)該把握住要寫的病史的特點(diǎn)。那么如何才能把握好病史的特點(diǎn)呢？最好的方法是“與教科書對(duì)比法”，所謂與教科書對(duì)比法，就是看教科書對(duì)病歷中要寫的疾病是如何描述的，它有哪些臨床癥狀、體征，需要和那些疾病相鑒別，而這些需要鑒別的疾病中，哪些特點(diǎn)能夠充分體現(xiàn)出鑒別診斷，然后，再和要寫的病史相比較，看看要寫的病史有那些癥狀、體征、還缺乏那些癥狀、體征，通過(guò)這一對(duì)比，就能較好地歸納總結(jié)出要寫的病歷的特點(diǎn)，并能發(fā)現(xiàn)那些癥狀、體征是有價(jià)值的鑒別診斷的依據(jù)。有了這些，寫出來(lái)的病歷才能突出重點(diǎn)，寫什么象什么，而且能夠較好地體現(xiàn)診斷和鑒別診斷。

第四，以時(shí)間順序?yàn)橹骶€來(lái)描述疾病發(fā)生發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)，飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫。同學(xué)們感到病史難寫的原因之一，就是面對(duì)眾多的癥狀或復(fù)雜的病情，不知道到底應(yīng)該先寫什么，后寫什么，解決這一問(wèn)題的最好方法就是，以時(shí)間順序?yàn)橹骶€來(lái)寫疾病的發(fā)生、發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)，而關(guān)于飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫，這樣，先寫什么，后寫什么就很清楚了，而且寫出來(lái)的病史顯得層次清楚，容易閱讀。值得注意的是，在描寫疾病的過(guò)程時(shí)，相同的過(guò)程應(yīng)避免重復(fù)，應(yīng)特別注意疾病發(fā)生發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如慢性支氣管炎或肝硬化的病人，有些癥狀體征可能反復(fù)出現(xiàn)，而且多次住院治療，在病歷的描述時(shí)就沒(méi)有必要將這些癥狀、體征以及治療經(jīng)過(guò)都一一詳細(xì)反復(fù)地描寫，而應(yīng)注意是否有新的癥狀和體征的出現(xiàn)或消失，特別要注意疾病發(fā)生發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如慢性支氣管炎的病人何時(shí)出現(xiàn)心功能代償不全，肝硬化的病人何時(shí)出現(xiàn)肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，是否有肝昏迷前期的表現(xiàn)等等，這樣不僅避免了病歷的冗長(zhǎng)，而且顯得重點(diǎn)突出。第五，要充分體現(xiàn)鑒別診斷，前面的章節(jié)提到在問(wèn)診的過(guò)程中應(yīng)始終體現(xiàn)“鑒別診斷”這一內(nèi)容，在病歷書寫時(shí)也應(yīng)該將這一內(nèi)容充分體現(xiàn)，從某種意義上來(lái)說(shuō)，所謂體現(xiàn)鑒別診斷，就是要注意描述與現(xiàn)癥有鑒別意義的陰性病史。

現(xiàn)病史中容易出現(xiàn)的問(wèn)題主要有：①條理不清，病人說(shuō)什么就記什么，猶如過(guò)去的帳房先生記的“流水帳”；②缺乏對(duì)臨床癥狀的詳細(xì)和系統(tǒng)的描寫；③缺乏對(duì)臨床上的陰性癥狀的描寫，從而顯得鑒別診斷資料不足；④病人的飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等內(nèi)容常常遺忘，⑤醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范。㈣、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史 過(guò)去史的內(nèi)容包括：①既往一般健康狀況；②傳染病史及其接觸史③預(yù)防接種史；外傷手術(shù)史；④藥物過(guò)敏史及長(zhǎng)期服藥史；⑤系統(tǒng)回顧

個(gè)人史的內(nèi)容包括：①出生地、遷居地及居住時(shí)間；②生活飲食習(xí)慣；③職業(yè)、勞動(dòng)環(huán)境及條件，有無(wú)毒物及放射線接觸史；④女性應(yīng)記錄月經(jīng)史，已婚者要記錄婚姻生育史。

家族史的內(nèi)容包括：①家庭成員健康狀況，如已死亡，說(shuō)明死亡原因；②家族中有無(wú)類似疾病、傳染病及遺傳性疾病。

關(guān)于這三部分的內(nèi)容，一般來(lái)說(shuō)書寫上不存在什么問(wèn)題，關(guān)鍵是不要遺漏項(xiàng)目，需要注意的問(wèn)題主要有：①對(duì)于既往曾患疾病可以從簡(jiǎn)描述：通常的格式為：??時(shí)間，因??癥狀或體征，診斷“??”病，如何治療，以及治療結(jié)果。②“系統(tǒng)回顧”書寫時(shí)應(yīng)該寫有或無(wú)什么癥狀、體征，而不應(yīng)寫有或無(wú)什么疾病；③有藥物過(guò)敏史的應(yīng)該用紅筆注明；④有些項(xiàng)目特別是涉及病人的隱私，如果與現(xiàn)患疾病關(guān)系不大，可以從簡(jiǎn)，不必深究。㈤、體格檢查

和現(xiàn)病史一樣，體格檢查部分也十分重要，但書寫起來(lái)卻相對(duì)容易，這是因?yàn)?，體格檢查的內(nèi)容相對(duì)固定，只需將查體的結(jié)果寫入相應(yīng)的位置。如果說(shuō)有困難，那就是，如何用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確描述查體得到的有關(guān)體征。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于這個(gè)困難，只要翻翻《診斷學(xué)》，絕大部分問(wèn)題都可以得到解決，在此，不再多說(shuō)。體格檢查的內(nèi)容，從大的項(xiàng)目來(lái)說(shuō)應(yīng)包括：一般情況、頭頸部、胸部、腹部、肛門外生殖器、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、專科情況等內(nèi)容。而在這些項(xiàng)目中，還包括一些具體內(nèi)容，這些內(nèi)容在有關(guān)體格檢查的方法一章中已經(jīng)描述，這里不再重復(fù)。

注意事項(xiàng)：第一，項(xiàng)目不能缺少，順序不要顛倒。也就是說(shuō)，體格檢查檢查的內(nèi)容，無(wú)論是大的項(xiàng)目還是具體的內(nèi)容，都不能缺少，而且要按規(guī)定的順序進(jìn)行描寫；第二，要注意充分體現(xiàn)鑒別診斷，也就是說(shuō)，有關(guān)疾病鑒別的陰性體征不要忘記，應(yīng)該將其寫入相應(yīng)的位置；第三，陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確的描寫，而且是越詳細(xì)越好，這是因?yàn)椋@些陽(yáng)性體征對(duì)于觀察病情的演變、治療效果、以及對(duì)預(yù)后的判斷，都有十分重要的意義；第四，?？魄闆r要體現(xiàn)?？频奶攸c(diǎn)。㈥、實(shí)驗(yàn)室檢查

內(nèi)容包括：到病歷記載時(shí)為止的有關(guān)各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果。一般來(lái)說(shuō)，血、尿、糞三大常規(guī)應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成，如果的確沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，則應(yīng)寫明“暫缺”。

關(guān)于這部分的書寫，一般不會(huì)有什么困難，值得注意的是，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的單位，應(yīng)該用新的法定計(jì)量單位，不要用舊的或傳統(tǒng)的單位。㈦、摘要

摘要又稱為小結(jié)，類似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字簡(jiǎn)單扼要地綜合歸納病史的要點(diǎn)、陽(yáng)性體征、重要的陰性體征及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果。

㈧、初步診斷及簽名

初步診斷是根據(jù)全部病史及初步檢查的結(jié)果，通過(guò)綜合判斷分析，對(duì)病人現(xiàn)有疾病作出全部的診斷，初步診斷寫在病歷紙的右側(cè)，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列，診斷名稱應(yīng)以國(guó)際疾病分類為準(zhǔn)。

實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷簽名，分為兩部分，即教員或住院醫(yī)生簽名和實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名，中間用“/”分開(kāi)。

四、病歷質(zhì)量自查法

病歷書寫完成后，對(duì)于病歷的是否符合要求，同學(xué)們自己往往心中沒(méi)有數(shù)，常常是懷著忐忑不安的心情，等待著教員的“判決”，其實(shí)，一份病歷質(zhì)量的高低，同學(xué)們自己完全可以判斷，其方法是重點(diǎn)檢查以下的內(nèi)容：

㈠、檢查病歷是否按規(guī)定格式要求進(jìn)行書寫，其項(xiàng)目是否齊全，特別注意是否遺忘大的項(xiàng)目。

㈡、檢查每一項(xiàng)目?jī)?nèi)的具體內(nèi)容是否充實(shí)。如：現(xiàn)病史是否包括了要求書寫的內(nèi)容，胸廓、肺、心臟、腹部查體是否都有“視、觸、叩、聽(tīng)”的內(nèi)容等等。㈢、檢查診斷依據(jù)充足。根據(jù)病歷中描寫的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，是否能夠?qū)е略\斷，這些依據(jù)是否充足。

㈣、檢查鑒別診斷是否充分。檢查病歷各個(gè)部分是否有關(guān)于鑒別診斷的內(nèi)容，重點(diǎn)看現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查部分是否有這些內(nèi)容，通過(guò)這些內(nèi)容，可以體現(xiàn)和那些疾病相鑒別。如果一份病歷中沒(méi)有鑒別診斷的內(nèi)容，其質(zhì)量是不可能很高的。

另外檢查病歷質(zhì)量還有一種方法，那就是依據(jù)病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，自己給自己打打分?？傊瑢懞貌v是一名實(shí)習(xí)醫(yī)生乃至每一位醫(yī)生必須掌握的基本功，要想寫好病歷，并非一蹴而就的事，只有通過(guò)反復(fù)不斷的練習(xí)，不斷地總結(jié)才能寫好，因此，同學(xué)們應(yīng)該下一番苦功，把病歷寫好。