第一篇：ERCP操作經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

眾所周知，ERCP目前是消化內(nèi)科介入治療的頂級(jí)技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)的問(wèn)世與不斷提高、發(fā)展，已經(jīng)使大量的膽胰疾病患者避免了手術(shù)，通過(guò)微創(chuàng)的方法獲得了有效治療。

我國(guó)的ERCP技術(shù)已逐步普及，目前許多縣級(jí)醫(yī)院都可以開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)。但ERCP技術(shù)畢竟是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、操作難度很大、對(duì)操作醫(yī)師的理論知識(shí)、操作技能、經(jīng)驗(yàn)有很高要求的醫(yī)療技術(shù)。在美國(guó)，ERCP操作是被做為手術(shù)同等對(duì)待的。

前段時(shí)間，本版的單人腸鏡操作體會(huì)交流帖引起了大家的熱烈反響，回帖很多，使大家獲得了許多收獲。但迄今尚無(wú)系統(tǒng)討論ERCP操作經(jīng)驗(yàn)的帖子。因此本人在此開(kāi)設(shè)專(zhuān)帖，請(qǐng)大家踴躍討論有關(guān)ERCP的各種話(huà)題。

討論內(nèi)容包括：

一、ERCP操作技巧交流；

二、ERCP典型病例討論；

三、少見(jiàn)、典型的ERCP圖片交流；

四、自己在從事ERCP工作中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。等等，但也不限于上述。歡迎大家踴躍發(fā)言！2 難點(diǎn)：1、胃畢II式術(shù)后病人的十二指腸鏡操作、乳頭插管； 2、十二指腸憩室內(nèi)乳頭病人的ERCP操作； 請(qǐng)各位高手賜教。

另，一點(diǎn)小經(jīng)驗(yàn)：1、EST時(shí)，盡量避免做無(wú)效切開(kāi)（即只放電，看見(jiàn)“冒煙”，但切開(kāi)力度不大），這樣說(shuō)明高頻電頻率不夠，往往造成乳頭部位水腫，影響胰管引流，導(dǎo)致高淀粉酶血癥甚至胰腺炎。、可以用鼻膽引流管，根據(jù)不同的需要，制作膽管支架，先端用手術(shù)刀片打上側(cè)孔，放在熱水中塑型。一可節(jié)約費(fèi)用，二可靈活選擇長(zhǎng)度。3 請(qǐng) 各位高手 能否提示下如何 順利插入十二指腸鏡 到降段，最好能配圖，我代各位新手謝謝了~~ 4 如何拉鏡子？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明，謝謝！5 曾跟隨李文教授規(guī)范學(xué)習(xí)，現(xiàn)在能獨(dú)立完成基本操作，個(gè)人下鏡體會(huì)，進(jìn)咽部由于先端較圓滑，故較容易插入，進(jìn)鏡40－50cm 左右，左右擺動(dòng)鏡身尋找胃小彎，找到胃小彎后稍進(jìn)鏡可進(jìn)入胃體部，一定要少送氣，此時(shí)可見(jiàn)到前后胃壁比較貼近，形成一條扁平的縫隙，抬大鈕進(jìn)鏡，落日征進(jìn)鏡后，如視野一片紅，稍稍退鏡同時(shí)向右轉(zhuǎn)鏡身后可見(jiàn)降段，看著對(duì)側(cè)腸壁向右轉(zhuǎn)鏡身輕輕拉直鏡身，有時(shí)不用旋轉(zhuǎn)鏡身也能拉直，有機(jī)會(huì)在傳一些詳細(xì)圖片。個(gè)人感覺(jué)v系列鏡子不如t系列。希望對(duì)大家有所幫助，總之要把中心定在屏幕中間最下方。6 一點(diǎn)小經(jīng)驗(yàn)

T管引流的病人,若行ERCP插管困難,可經(jīng)T管插入導(dǎo)絲逆行入十二指腸腔內(nèi),用圈套器自活檢孔道取出導(dǎo)絲,再進(jìn)行造影管等其他操作...希望斑竹能給加分)

同時(shí)感謝樓上的介紹 7 ERCP的確不容易做，插管技術(shù)過(guò)關(guān)后其它問(wèn)題相應(yīng)好辦了，見(jiàn)過(guò)一些90歲的老人，膽道結(jié)石梗阻，但那乳頭耷拉著，又有水腫，又軟塌塌的，連開(kāi)口都不好找，預(yù)切開(kāi)都不好下手，風(fēng)險(xiǎn)大，算了吧。在我們?nèi)∈幸话愫苌傩写笄虚_(kāi)，還是小心為好，但也出現(xiàn)了在拉結(jié)石過(guò)程中使用拉鏡的方式（在天津南開(kāi)醫(yī)院進(jìn)修時(shí)看見(jiàn)范主任和唐主任經(jīng)常用這一招，雖然他們告誡我們要慎重使用，不要學(xué)他們，但我們有時(shí)也忍不住用）而致結(jié)石嵌頓，不過(guò)我們用圈套器把它弄出來(lái)了，虛驚一場(chǎng)。做ERCP和做單人結(jié)腸鏡一樣，要達(dá)到非常自如地控制鏡子那么長(zhǎng)的鏡子要很好地控制鏡頭那需要比較深厚的基本功，在操作中慢慢體會(huì)，用心地去做就會(huì)得心應(yīng)手。8 難點(diǎn)：1、胃畢II式術(shù)后病人的十二指腸鏡操作、乳頭插管； 2、十二指腸憩室內(nèi)乳頭病人的ERCP操作；

對(duì)于難點(diǎn)1有兩個(gè)小辦法：

1、先使用前視鏡找到吻合口，區(qū)分輸入和輸出襻，在輸入襻找到十二指腸乳頭，通過(guò)內(nèi)鏡留置一斑馬導(dǎo)絲，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入十二指腸鏡，即可找到乳頭。

2、也可先用銀夾標(biāo)記輸入襻，再行十二指腸鏡檢查。9

曾在四軍大西京醫(yī)院學(xué)習(xí)ERCP，現(xiàn)在能獨(dú)立完成基本操作，個(gè)人鏡下體會(huì)，進(jìn)咽部盲進(jìn)已經(jīng)要慢，避免患者惡心影響后面得操作，慢扣大扭進(jìn)入食道，回旋扭自然，鏡身左旋向下，進(jìn)鏡40－50cm 左右，一定要少送氣，此時(shí)扣大鈕進(jìn)鏡并左旋看到幽門(mén)后，推大鈕落日征進(jìn)鏡后，如視野一片紅，稍稍退鏡同時(shí)推大鈕向右轉(zhuǎn)鏡身后可見(jiàn)降段，向右轉(zhuǎn)鏡身扣大扭輕輕拉直鏡身，此時(shí)大越６０cm，整個(gè)過(guò)程講究順應(yīng)性，但胃鏡操作要已經(jīng)熟煉，插管是不要盲目得亂插，避免乳頭痙攣水腫。10 一點(diǎn)小經(jīng)驗(yàn)

T管引流的病人,若行ERCP插管困難,可經(jīng)T管插入可通導(dǎo)絲得細(xì)軟管（如營(yíng)養(yǎng)管）逆行入十二指腸腔內(nèi),退道絲，聰明刀頂住細(xì)軟管后進(jìn)斑馬導(dǎo)絲，隨退細(xì)軟管邊進(jìn)用聰明刀，成功完成插管,再進(jìn)行其他操作。11 開(kāi)展ERCP要求內(nèi)鏡醫(yī)師能熟練操作十二指腸側(cè)式鏡，我們的體會(huì)是將十二指腸側(cè)式鏡調(diào)整大旋扭，上抬90度，側(cè)式鏡即成為直視鏡，操作迎刃而解。其次進(jìn)十二指腸后采用拉直法很快找到乳頭，調(diào)整乳頭位置、內(nèi)鏡與乳頭距離、插管的方向和角度,插管前要仔細(xì)觀察乳頭開(kāi)口,插管時(shí)需輕、快、準(zhǔn),如造影管與所要造影的膽管或胰管不形成夾角,只需輕輕插入造影管即可成功,膽管多向上、位于11,12點(diǎn)方向,胰管多呈水平,位于2,3點(diǎn)方向,胰管插管時(shí)只需插入數(shù)毫米即可顯影,膽管插入時(shí)有時(shí)有落空感或輕松感,如只需了解膽管疾病,可將導(dǎo)管插深一些,這樣即可避免造影劑外溢,又能避免造影劑返流入胰管而致的腹痛及化學(xué)性胰腺炎。切忌盲目亂插或用力插管,因用力不當(dāng)會(huì)促使Oddis括約肌痙攣,使導(dǎo)管插入困難,甚至損傷乳頭開(kāi)口處粘膜,粘膜充血、水腫或少量出血,而使插管失敗。從膽、胰管的解剖學(xué)來(lái)看80%以上有共同通道,但其共同通道的長(zhǎng)短、與乳頭開(kāi)口的角度以及膽胰管匯合的角度各異,在實(shí)際操作中要完全做到選擇性造影是有難度的,只有在實(shí)踐中不斷提高。常見(jiàn)的治療性ERCP未成功的原因有:①膽總管內(nèi)結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬,未能碎石成功。結(jié)石超過(guò)20mm,大多須進(jìn)行內(nèi)鏡下機(jī)械碎石治療,小于10mm的結(jié)石,經(jīng)EST切開(kāi)后,可以經(jīng)網(wǎng)石籃取石。碎石未成功的5例,直徑都超過(guò)20mm。拉取結(jié)石時(shí)應(yīng)避免使用暴力向外拉內(nèi)鏡，這樣容易造成壺腹部撕裂損傷，應(yīng)采用“插鏡—右旋—向下”的聯(lián)合動(dòng)作使用方向與膽管的軸線(xiàn)方向一致，有利于結(jié)石的取出，取石順序應(yīng)遵循“先下后上、先小后大”的原則，避免一次套取過(guò)多的結(jié)石引起取石籃在乳頭部嵌頓。膽總管內(nèi)結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料膽道支架，經(jīng)過(guò)3-6個(gè)月的引流，一般結(jié)石會(huì)有所縮小，再行碎石易成功，如一次取不凈,可數(shù)次進(jìn)行,取凈為止。②放置金屬支架,支架定位必須準(zhǔn)確，釋放前可略深一點(diǎn)，釋放過(guò)程中可不斷后拉調(diào)整。內(nèi)引流管或鼻膽管要在明確膽總管狹窄的性質(zhì)、程度后,再選擇合適的器材和方法,耐心操作,不要強(qiáng)行通過(guò)狹窄管道,以免損傷膽管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰膽管造影術(shù)的安全度,減少并發(fā)癥是開(kāi)展治療性ERCP成功的重要因素。12 向各位前輩請(qǐng)教一下，本人做ercp共16例，但有1例病人不能將鏡身拉直，請(qǐng)教大家有那些情況，影響鏡身拉直，如何處理，在此小弟先謝過(guò)大家了。13 1·懷疑慢性胰腺炎的病例，在注射造影劑之前應(yīng)常規(guī)拍攝腹部X線(xiàn)片(或CT），以了解胰腺區(qū)域有無(wú)異常密度影。

2·重度慢性胰腺炎的病例，往往胰管開(kāi)口附近有狹窄，插管及顯影較為困難，應(yīng)反復(fù)調(diào)整插管部位及角度，必要時(shí)先行膽管括約肌切開(kāi)，然后仔細(xì)辨認(rèn)胰管開(kāi)口。

3·應(yīng)盡可能做到胰管深部插管，輕度加壓造影，以確保胰管末梢及分支胰管能清晰顯示。

4·應(yīng)強(qiáng)調(diào)常規(guī)顯示膽道系統(tǒng)，既可幫助排除膽源性胰腺炎的可能，如發(fā)現(xiàn)膽總管下段特征性變化，又可有助于診斷的確立。

5·發(fā)現(xiàn)胰管?chē)?yán)重病變，通常需行主胰管引流，否則術(shù)后可能加重或誘發(fā)胰腺炎的發(fā)作，可行鼻胰管引流，術(shù)后觀察數(shù)日，無(wú)特殊可予拔除。14 我們做ERCP最怕出現(xiàn)胰腺炎，造影時(shí)我們可以先進(jìn)斑馬導(dǎo)絲，判斷是膽管方向后再注射造影劑，這樣可減少胰腺炎產(chǎn)生的概率。現(xiàn)在造影一般都喜歡用聰明刀，可以多一個(gè)調(diào)整方向的措施，同時(shí)造影后如發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大，需要切開(kāi)時(shí)可減少一個(gè)步驟，可直接乳頭切開(kāi)。

不知各位戰(zhàn)友做ERCP時(shí)網(wǎng)籃用多久丟棄，有一次我們一個(gè)網(wǎng)籃大概用的時(shí)間太久了，取石進(jìn)居然在斷了，結(jié)石和網(wǎng)籃都嵌頓在乳頭那了，真是要命！一般的異物鉗或圈套器套不牢，后來(lái)還用碎石網(wǎng)套住斷端拔出，真是險(xiǎn)！還是上面說(shuō)的不要隨便拔鏡取石。15 簡(jiǎn)單談下造影劑的使用問(wèn)題，希望大家補(bǔ)充，也希望版主能給俺加分，謝謝

1牢記造影劑置換概念，（抽取膽汁，注射造影劑），避免膽道感染和 胰腺炎的發(fā)生

2在更換導(dǎo)絲的時(shí)候，注意造影管內(nèi)殘留造影劑或鹽水，若導(dǎo)管在胰管內(nèi)，若為潤(rùn)滑導(dǎo)絲，注射鹽水，極容易造成胰腺炎。

3嚴(yán)重膽道梗阻病人，若未解決通暢引流問(wèn)題之間，不要注射造影劑，可根據(jù)術(shù)前MRCP結(jié)果及術(shù)中導(dǎo)絲行徑判斷梗阻部位及治療方法。

4若梗阻病人未解除梗阻而注射造影劑，應(yīng)立即行PTCD或中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，幾點(diǎn)建議：

1懷疑胰膽管的共同通道過(guò)長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)囑病人轉(zhuǎn)動(dòng)體位以排除膽胰管重疊所致的假象；

2共同通道超過(guò)15mm 即可確診；如不足15mm，應(yīng)動(dòng)態(tài)透視或連續(xù)攝片觀察，如壺腹收縮運(yùn)動(dòng)區(qū)明顯短于共同通道，仍可確診。

3測(cè)量共同通道長(zhǎng)度時(shí)應(yīng)考慮到包括乳頭收縮段的長(zhǎng)度，較為簡(jiǎn)便且精確的辦法是：將一金屬頭的導(dǎo)管放在乳頭口外攝片，測(cè)量金屬標(biāo)記到膽胰管匯合處的長(zhǎng)度。17 有關(guān)選擇性插管造影的體會(huì)，幾點(diǎn)建議，希望版主一定給加分。

1，胰管選擇法：胰管開(kāi)口的解剖位置在乳頭開(kāi)口的右下方，易于顯示。但在病理情況下有時(shí)必須顯示而又難顯示時(shí)，即用胰管選擇法。其方法是，術(shù)前將導(dǎo)管尖端塑削平直，輕輕用力抬舉器，操作者右斜身將導(dǎo)管從開(kāi)口下緣3點(diǎn)位置淺插入，易于顯胰管。

2，膽管顯影法：操作者塑導(dǎo)管尖端呈上翹14度角，去彎拉直鏡身后，使導(dǎo)管與腸腔平行向開(kāi)口左上角上翹插入開(kāi)口，從開(kāi)口左上角邊緣下壓粘膜插入，導(dǎo)管與開(kāi)口中心相接觸時(shí)，用抬舉器直接插入，均可避開(kāi)胰管開(kāi)口和進(jìn)入膽管時(shí)避免肌性膈的阻擋。插管時(shí)如發(fā)現(xiàn)乳頭旁漏口，從漏口插管極易顯膽管。18 插管造影的技巧：對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口，拉直窺鏡至門(mén)齒60－70cm，視野在10－12點(diǎn)方位對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口插管，如此反復(fù)多次不能對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口，應(yīng)將窺鏡退回胃腔重新進(jìn)入十二指腸予以調(diào)整。對(duì)不準(zhǔn)開(kāi)口的原因，常因鏡身在胃腔內(nèi)彎曲太多呈e型倒勾狀。糾正的方法是，當(dāng)鏡身已進(jìn)100－200cm才到達(dá)十二指腸窺見(jiàn)乳頭時(shí)，向上彎曲鏡端，小旋紐右彎曲鉤住腸壁的一部分退鏡，會(huì)使乳頭和開(kāi)口由遠(yuǎn)變近，由上變下，越退越清楚地去彎拉直法，重新對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口插管，是選擇性膽管造影的最好方位。希望版主一定給加分！19 我在上海進(jìn)修ERCP，覺(jué)得，所有的操作關(guān)鍵在于心態(tài)的把握。只有心態(tài)穩(wěn)定，所學(xué)習(xí)的及書(shū)上看到的，才能發(fā)揮出來(lái)，甚至有創(chuàng)新。而操作技巧，一定是在基本操作穩(wěn)定后才能表現(xiàn)出來(lái)的。據(jù)我所知，僅插管，在不同的地方，使用的器械先后及造影劑的使用均不相同。因此，基本功非常重要。20 一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：

1、進(jìn)鏡一般不難，勾型胃有時(shí)很難越過(guò)胃脊；手術(shù)或腫瘤易引起球部變形，通過(guò)幽門(mén)較難。

2、插管時(shí)一定要先仔細(xì)觀察，不要盲目插管，以避免乳頭水腫痙攣，盡量拉近乳頭插管。位置方向書(shū)上有。

3、插管前，可先插入導(dǎo)絲，在刀頭上露出1－2mm，淺插后調(diào)整方向，導(dǎo)絲可直接插入膽管或胰管，成功率較高。

4、不要盲目使用造影劑，根據(jù)病情，注入少量造影劑達(dá)到診斷目的即可。尤其在膽道梗阻時(shí)應(yīng)注意。

5、盡量避免雙顯影除非有必要。以減少手術(shù)后發(fā)生胰腺炎的機(jī)會(huì)。

6、切開(kāi)時(shí)方向一定要掌握好，不要盲目切開(kāi)，尤其在插不上管時(shí)切開(kāi)乳頭，一定要慎重，盲目切開(kāi)不一定有利于插管。

7、切開(kāi)乳頭時(shí)，根據(jù)機(jī)器不同，調(diào)整好電切刀頻率，盡量淺插逐漸切開(kāi)，不要深插切開(kāi)，這樣切開(kāi)較慢，組織損傷較大，容易造成術(shù)后水腫。

8、重視術(shù)后引流，有條件盡量引流，減少術(shù)后并發(fā)癥。

一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，希望加分！有機(jī)會(huì)上傳圖片！21 這里的人氣還是不怎么旺，畢竟ERCP做的人不是很多，這也不難理解，即使是很多三甲醫(yī)院也沒(méi)有較好開(kāi)展。一方面技術(shù)難度，不是一下子能搞起來(lái)的，不象單人結(jié)腸鏡，搞不好還可以換回雙人嘛，即使做不到回盲部也能看到部分結(jié)腸，ERCP做不成功就是不成功，比較容易產(chǎn)生挫敗感，風(fēng)險(xiǎn)也比較大一點(diǎn)。還需要放射科的支持，沒(méi)有C臂吃放射線(xiàn)可不少，特別是剛開(kāi)始階段。有C 臂也要吃不少，真是讓人頭痛。還有ERCP并不象心內(nèi)科，冠心病病人還是很多的，適應(yīng)癥有泛濫的趨勢(shì)，而且收費(fèi)比ERCP高多了，二甲醫(yī)院開(kāi)展基本是虧本。三甲醫(yī)院大部分也不見(jiàn)得賺錢(qián)，你說(shuō)那個(gè)領(lǐng)導(dǎo)舍得花那么多錢(qián)投入?？剖乙灿谐杀竞怂?，沒(méi)有錢(qián)賺的事誰(shuí)去做，還冒著比較大的風(fēng)險(xiǎn)呢。

我自己做了那么多年下來(lái)也覺(jué)得沒(méi)意思了，對(duì)身體傷害大，還沒(méi)有什么好處，也沒(méi)價(jià)值體現(xiàn)，放射科還有放射補(bǔ)貼和放射假，我們有什么？什么也沒(méi)有。22 插管方向選擇相關(guān)因素： 1 抬鉗器 2大小鈕 3 進(jìn)出鏡子 4 左右旋轉(zhuǎn)鏡身 5 左右鈕 6 吸給氣

*右旋鏡身，左打鈕，可以轉(zhuǎn)換乳頭軸向

希望版主加分，謝謝 23 有關(guān)深部膽總管插管困難：

結(jié)石的乳頭部嵌頓或腫瘤的侵潤(rùn)均可影響膽總管的深插管，在這種情況下，往往表現(xiàn)為乳頭球部膨大，開(kāi)口受膽總管壓力的影響，朝向下方，普通導(dǎo)管不易插管成功，可選用較硬的附件，也可選用乳頭切開(kāi)刀插管，便于調(diào)整方向，又有一定的硬度，容易成功。若仍困難，則可用針狀切開(kāi)刀，從乳頭上方隆起處向上下切開(kāi)。

版主怎么扣了我的加分呢？三分變成了二分了，哎！24 乳頭插管時(shí)多用“短鏡拉直狀態(tài)”，但有時(shí)在乳頭位置調(diào)整不好，切開(kāi)刀方向與膽總管軸走向不一致時(shí)，我們也用“大彎胃”操作，即向下推鏡，使鏡頭靠近乳頭，調(diào)整好角度插管。25 3200584wrote:如何拉鏡子？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明，謝謝！

側(cè)視鏡進(jìn)咽喉部較胃鏡容易，進(jìn)入食道后如無(wú)阻力則可放心深插，距門(mén)齒40－50cm時(shí)可充氣，將內(nèi)鏡大鈕上推，鏡頭就可見(jiàn)胃腔黏膜，順著黏膜方向前進(jìn)很快見(jiàn)到胃角，說(shuō)明前進(jìn)方向正確。進(jìn)幽門(mén)時(shí)見(jiàn)小半個(gè)開(kāi)口（落日現(xiàn)象）就可到十二指腸，右旋鏡身即可進(jìn)入降部，看見(jiàn)乳頭時(shí)就可拉鏡，拉鏡前將小旋鈕右旋固定。拉鏡一定要慢，看見(jiàn)乳頭逐漸靠近鏡頭，再調(diào)整，使乳頭位于視野舒服位置即可。

請(qǐng)版主加分，謝謝！26 任何操作達(dá)到一定水平更要重視細(xì)節(jié)，ERCP及延伸的操作也是如此，本人感覺(jué)在復(fù)雜膽道梗阻時(shí)一定要引流充分，不是只要放進(jìn)支架就行，否則即使放進(jìn)支架也容易導(dǎo)致感染，尤其對(duì)于肝門(mén)部梗阻導(dǎo)致左右肝管阻塞，單純一側(cè)引流雖然解決黃疸，但是往往不易完全糾正感染。27 乳頭開(kāi)口在憩室邊緣時(shí)，乳頭切開(kāi)取石后再次發(fā)生結(jié)石，再次取石．乳頭以最大范圍切開(kāi)，治療上除了再?gòu)?fù)發(fā)再取石，有沒(méi)有避免再?gòu)?fù)發(fā)或減少?gòu)?fù)發(fā)的方法，現(xiàn)在每１年復(fù)發(fā)１次． 28 小生也來(lái)說(shuō)說(shuō)自己的認(rèn)識(shí)：ERCP插管最重要的有兩條，一是調(diào)整乳頭位置和開(kāi)口，做到（和內(nèi)鏡像）面對(duì)面，其次就是切開(kāi)刀的軸向和膽管的軸向保持一致（軸對(duì)軸）．在開(kāi)口頂部１１點(diǎn)方向插管．我看到很多初學(xué)者找到乳頭后就急不可耐，對(duì)著開(kāi)口就插，也不管是不是軸對(duì)軸了．掌握這兩條我想對(duì)大家可能會(huì)有所幫助的．（重要經(jīng)驗(yàn)，斑主加分啊）29 也說(shuō)二句: 本人目前還算新手，看了不少的書(shū)，也看了不少高手的操作，等鏡子到了自己手里就發(fā)硬，最近有點(diǎn)進(jìn)步，說(shuō)出來(lái)，算共勉？發(fā)現(xiàn)開(kāi)始做的時(shí)候最大的問(wèn)題是心理問(wèn)題，表現(xiàn)在胃竇不肯進(jìn)鏡，緊張后更不敢把幽門(mén)變扁（由圓形扁半圓形），到了十二指腸后左右鈕不太敢動(dòng)，惶論什么拉鏡、取直、找軸線(xiàn)等等。30 我也是新手，０５年看了很多，０６年學(xué)習(xí)了４月，現(xiàn)在有些體會(huì)，幾個(gè)月下來(lái)，感覺(jué)消化內(nèi)鏡有幾項(xiàng)是頂級(jí)技術(shù),如ERCP EUS 雙氣囊小腸鏡,學(xué)好不是一朝一夕的事情，要經(jīng)過(guò)痛苦的失敗，才到柳暗花明的境界．下面是我的一些體會(huì)，可能不是很全面，有機(jī)會(huì)我再寫(xiě)些．一．首先是進(jìn)鏡，十二指腸鏡是側(cè)視鏡，先端部圓型，進(jìn)咽喉部不難，可以盲進(jìn)，有時(shí)要向下打一點(diǎn)大鈕就到食管，再右手旋下鏡身，大鈕上打，可以看到半個(gè)腔，特別是近賁門(mén)部要看清楚，方便進(jìn)胃體．有好的胃鏡，特別是腸鏡基礎(chǔ)的戰(zhàn)友，下面的操作要相對(duì)容易些．看到胃底及胃體上部，一般看到腔后，往右拐進(jìn)去，少注氣，繼續(xù)循腔進(jìn)鏡，看到鏡身和胃竇，看到半個(gè)幽門(mén)進(jìn)球部，現(xiàn)在要小心了，因?yàn)椴恢烙袩o(wú)潰瘍及畸形等，李教授建議我們可以先看個(gè)胃鏡．不要太用力進(jìn)鏡，進(jìn)球部后可以稍后退，看到腔后再進(jìn)鏡，不要急，沉住氣循腔進(jìn)鏡，否則易穿孔．有腸鏡基礎(chǔ)的可較易拐過(guò)上角．繼續(xù)前進(jìn)，看到副乳頭，主乳頭，也有人看到副乳頭就可以拉鏡了．我習(xí)慣小鈕上打，大鈕下打，拉鏡，不固定小鈕，可以微調(diào)旋鈕，看到腸腔，主乳頭就會(huì)自己找上來(lái)的．剩下的是，擺好乳頭，固定小鈕，旋鏡身，調(diào)大小鈕，操作部等一系列微調(diào)動(dòng)作，一個(gè)目的－－利于插管．好了，以后再交流吧！31 有哪位進(jìn)到十二指腸找不到乳頭，本人碰到2例 32 求助，誰(shuí)有 “梁永昌著.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影操作技巧”這本書(shū)，大家共享一下如何？？多謝了~~我實(shí)在找不到哪里去買(mǎi)，，33 問(wèn)先行者，網(wǎng)籃取石嵌頓取不出有何方法，請(qǐng)指教。謝謝。34 剪斷普通取石網(wǎng)籃，取出外鞘，換應(yīng)急碎石網(wǎng)籃碎石后取出。

若仍不行，中轉(zhuǎn)手術(shù)好了，，35 好長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)發(fā)貼了，一直忙?。?/p>

我搞ERCP有七年了，從中感觸良多！我做了超過(guò)1500例，現(xiàn)在我可以講我對(duì)ERCP操作沒(méi)有恐懼感了，因?yàn)闀?shū)上講的每一個(gè)并發(fā)癥我都遇到過(guò)了，剛開(kāi)始我是這樣搞的，科里ERCP主任不是很支持，因?yàn)椴l(fā)癥太多，我的前輩做時(shí)經(jīng)常發(fā)胰腺炎，我是和外科搞好關(guān)系（非常重要）。外科在做膽道手術(shù)前先做ERCP，做不成功可以開(kāi)刀，我先學(xué)放鼻膽管，不做切開(kāi)，不做取石，除非嵌頓。2000年我做了77例，我和主任搞的，我沒(méi)有進(jìn)修過(guò)，但我用導(dǎo)絲插管，不注射造影劑。（好處并發(fā)癥少?。?001年我們請(qǐng)龔彪，胡兵會(huì)診，開(kāi)始切開(kāi)取石。一年做了178例，切開(kāi)例數(shù)有三分之一，而且把病人大半放在自己科里，這一年有不少胰腺炎，我自己做自己治療并發(fā)癥。（各位想象一下這中間的艱辛?。?002年我們繼續(xù)上述方法，并發(fā)癥明顯減少了，名聲走響了，做了275例，好開(kāi)心！·2003年雖然病人不少，但我們遇到了大出血，穿孔等重大并發(fā)癥，怎么辦，各位同道記?。鹤约旱氖乱欢ㄒ约航鉀Q??！我記得大出血的那位病人光輸血就有9100ml，我們把他硬救過(guò)來(lái)了?；叵霝槭裁磿?huì)有那么大的并發(fā)癥，有幾點(diǎn)原因：1.ERCP指征不嚴(yán)。2.病史問(wèn)診不詳細(xì)（有一個(gè)病人服用阿斯匹林，但血常規(guī)，凝血功能正常，切開(kāi)后大出血）3.切開(kāi)太大，野蠻操作，我看到上面戰(zhàn)友講結(jié)石取不出時(shí)拉鏡，很危險(xiǎn)，我看到龔彪這樣做過(guò)，我這樣做取出確非常困難，因?yàn)槔R是違反解剖常理的操作。防嵌頓有兩個(gè)方法：一用氣囊在膽管下段注氣到與結(jié)石差不多大小外拉，如果很方便拉出氣囊就可以取石了。二不要硬拽，送鏡結(jié)石不出來(lái)，稍回拉鏡身看開(kāi)口見(jiàn)不到結(jié)石建議各位戰(zhàn)友把結(jié)石放回膽道，想其他方法如用碎石網(wǎng)籃或擴(kuò)大開(kāi)口。好了，望各位戰(zhàn)友指教。共同探討！36 大家討論了不少操作心得，下面是否可以討論一些典型的病例？歡迎大家提供自己的得意之作。本人先拋磚引玉。

本病例為老年女性，因反復(fù)右上腹痛入院。造影見(jiàn)膽總管內(nèi)巨大結(jié)石，幾乎充滿(mǎn)整個(gè)膽總管中下段。因患者一般情況不佳，故予ERBD，改善癥狀。請(qǐng)大家討論對(duì)這種巨大結(jié)石，有什么好的辦法？

行ERBD后膽汁引流通暢，患者臨床癥狀改善。

我講講個(gè)人看法：首先我支持版主做法，理由患者年齡大，一般情況差，結(jié)石又多，甚至有時(shí)乳頭旁有憩室腔，如果硬取有以下缺點(diǎn)：1.切開(kāi)要大切開(kāi)，如果有乳頭旁有憩室腔，解剖變異較大，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。2.用碎石網(wǎng)籃取時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)要二次取石，無(wú)疑增加病人風(fēng)險(xiǎn)。3.碎石，二次取石無(wú)疑增加了病人住院費(fèi)用，延長(zhǎng)病人在院時(shí)間，增加院感機(jī)會(huì)。

放置塑料支架卻有以下優(yōu)點(diǎn)：1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，放置支架后可以達(dá)到膽管減壓目的，有明顯療效。2.支架置入后可以很快出院，降低費(fèi)用，病情好轉(zhuǎn)可以再取石。3.更換也比較方便，有人（比如龔彪）講放置支架有使結(jié)石縮小的功效。

友情建議斑竹可以放置塑料雙支架，這樣可以延長(zhǎng)再堵時(shí)間。38 這么大的結(jié)石碎石網(wǎng)碎石效果可能不理想，碎石網(wǎng)雖然比較大，但這患者結(jié)石占滿(mǎn)整個(gè)膽道，還撐得蠻大的，碎石網(wǎng)很難套住，患者不是惡性腫瘤病人，放置支架只是權(quán)宜之計(jì)，可以考慮液電碎石，不過(guò)我沒(méi)有這方面的經(jīng)驗(yàn)，不知是否可行，可考慮腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)治療。39 我看到上面戰(zhàn)友講結(jié)石取不出時(shí)拉鏡，很危險(xiǎn)，我看到龔彪這樣做過(guò)，我這樣做取出確非常困難，因?yàn)槔R是違反解剖常理的操作。40 哈哈！發(fā)現(xiàn)很多戰(zhàn)友對(duì)我講的那個(gè)拽鏡子挺有經(jīng)驗(yàn)的，的確大家還是不要用，危險(xiǎn)的很！當(dāng)時(shí)在南開(kāi)進(jìn)修時(shí)范主任還在，李文剛從美國(guó)回來(lái)，對(duì)李文那是佩服得很！現(xiàn)在好象去了天津市人民醫(yī)院，當(dāng)時(shí)他們能從造影形態(tài)看出是軟結(jié)石還是硬結(jié)石，經(jīng)驗(yàn)非常豐富，不是我們一下子學(xué)得到的，還是要按規(guī)范來(lái)操作。41 ０５年在上海長(zhǎng)海醫(yī)院學(xué)習(xí)了４月,操作至今有些體會(huì):

1、進(jìn)鏡中可調(diào)整大旋扭即可見(jiàn)前方腔道,少注氣,落日征過(guò)幽門(mén),到球部后右旋鏡身,即可進(jìn)入降部，看見(jiàn)乳頭時(shí)就可拉鏡，拉鏡一定要慢，看見(jiàn)乳頭逐漸靠近鏡頭，再調(diào)整，使乳頭位于視野舒服位置即可。

2、看到乳頭后不能盲目插管，一定要仔細(xì)觀察，判斷膽管方向保持插管軸線(xiàn)后再進(jìn)行操作。

3、在插管困難，進(jìn)行乳頭預(yù)切開(kāi)時(shí)，有時(shí)鏡下視野不清沖水時(shí)，注意造影管不能過(guò)于靠近乳頭，因可導(dǎo)致液體進(jìn)入黏膜下乳頭水腫，導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎發(fā)生，我就曾經(jīng)碰到。

4、插管后可插入導(dǎo)絲透視判斷造影管是否在膽管，減少胰管顯影。

5、乳頭切開(kāi)時(shí)判斷好方向及距離，注意高頻電功率，避免無(wú)效切割導(dǎo)致乳頭水腫。

6、取石時(shí)，可右旋鏡身-大鈕向下-插鏡配合，有時(shí)可右旋鏡身-插鏡即可。

7、操作完畢，要注意造影劑排泄，如果排泄不暢要及時(shí)行ENBD，避免膽管炎、胰腺炎發(fā)生。保持良好的心態(tài)，有利于操作。一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，希望向高手學(xué)習(xí)。42 再發(fā)一個(gè)圖片，患者為多發(fā)膽總管結(jié)石，鏡下可見(jiàn)乳頭口側(cè)巨大憩室。因造影劑溢入憩室內(nèi)，X光片上除膽管內(nèi)結(jié)石影，尚可見(jiàn)憩室顯影。

行ERCP時(shí)常可見(jiàn)到乳頭旁憩室或憩室內(nèi)乳頭。讓人思考的是：

1、憩室與膽管疾病是否有相關(guān)性，如果有，兩者之間因果關(guān)系如何？

2、憩室內(nèi)乳頭常導(dǎo)致ERCP操作的困難增大，如插管困難、EST切開(kāi)大小受限等，有什么好的解決方案？43 求助: 各位戰(zhàn)友: 剛學(xué)習(xí)回來(lái)不久,做了5個(gè)病人,器械不是很多,前天用聰明刀切的時(shí)候,切了1/4就燒斷了,凝的指數(shù)是45,這把刀才用了2次,很可惜.病人等著急用,奧林巴斯重復(fù)用的刀還沒(méi)有到貨.我想買(mǎi)COOK.ENDO-FLEX,或BOSTON的,請(qǐng)戰(zhàn)友向我推薦一下,價(jià)格多少?當(dāng)然要便宜點(diǎn)的,否則領(lǐng)導(dǎo)要不同意的.謝謝!44 俺拽過(guò)一些鏡子,也沒(méi)出現(xiàn)大麻煩.可能是因?yàn)榻馄史较螂m不理想但腸壁柔軟可以改變方向.還請(qǐng)高手再介紹一下拽鏡子的事.謝謝!再請(qǐng)介紹怎樣判斷軟硬結(jié)石.謝謝!45 我談?wù)劙桑?.憩室與膽管疾病是否有相關(guān)性，我查了一下，好象都談到有關(guān)，我們遇到的憩室與膽管疾病的關(guān)系有多大，好象沒(méi)有硬指標(biāo)。臨床上也是一個(gè)值得探討的話(huà)題。

2.憩室與乳頭的確有關(guān)，而且我遇到的憩室腔發(fā)生在老年人比例較大。如果找不到乳頭，但是看到憩室腔，一定要在憩室腔內(nèi)找，我一直認(rèn)為憩室腔內(nèi)乳頭的插管不僅是我的痛，而且是我們做ERCP的人共同的痛。也是我們必過(guò)的坎。

插管技巧：*1.乳頭開(kāi)口在憩室腔的正中下和右下，那我們要笑了，插進(jìn)去就是膽管，比較容易插，而且切開(kāi)視野也清楚，12點(diǎn)方向切，我個(gè)人認(rèn)為不要切開(kāi)到根部，遇到大結(jié)石用碎石方法。*2.乳頭開(kāi)口在憩室腔的左下，插鏡時(shí)要盡量用電刀挑起乳頭，鏡身左側(cè)回旋少許，必要時(shí)稍稍拉一下鏡身，還不成功，可以用超滑導(dǎo)絲，（我看到藍(lán)慶民是脫手套親自旋），在插管成功后，切開(kāi)沿乳頭11點(diǎn)方向教好?？梢宰龅酱笄虚_(kāi)（我也看到藍(lán)慶民做到）。*3.乳頭在憩室腔下方由左向右橫臥乳頭，有時(shí)開(kāi)向內(nèi)側(cè)，（這我認(rèn)為成功是需要本領(lǐng)的），你要先把乳頭開(kāi)口壓出憩室腔，再插，再向左旋，再挑，再松抬鉗器，你反復(fù)用上述方法，要耐心，至于切開(kāi)的話(huà)不是非常難。個(gè)人看法，望大家指正。46 正在德國(guó)漢堡大學(xué)內(nèi)鏡中心（ｓｏｅｈｅｎｄｒａ）處研修，今日遇到一例胰腺分裂癥（不全型）．主乳頭插管未果，改從副乳頭插入胰管，導(dǎo)絲從主乳頭轉(zhuǎn)出，接至體外，沿此導(dǎo)絲插入主乳頭．自此完成主＼副雙胰管支架．大開(kāi)眼界．這里確實(shí)有獨(dú)到之處．很多小的器件設(shè)備非常使用．插管技術(shù)與國(guó)內(nèi)截然不同．主要以心內(nèi)科導(dǎo)管用的彎頭導(dǎo)絲完成插管和左右肝管的超選．管用！很多感受，無(wú)以言表． 47 ERCP對(duì)技術(shù)要求較高，建議先進(jìn)修，掌握基礎(chǔ)知識(shí)，適應(yīng)癥，操作步驟，多看、多問(wèn)，在老師指導(dǎo)下體會(huì)，熟能生巧嘛。48 設(shè)備、器械很重要，沒(méi)有齊全的附件可選擇，很多事做不了，深有體會(huì)，基層醫(yī)院難啊。49 再來(lái)談?wù)劃h堡內(nèi)鏡中心。其實(shí)并不大，共４－５個(gè)操作間，在國(guó)內(nèi)頂多是一省級(jí)規(guī)模，但這里確實(shí)是歐洲最負(fù)盛名的內(nèi)鏡中心之一．單看其發(fā)明的東西就略見(jiàn)一斑．以治療為主．所有病人均麻醉，得普利麻．醫(yī)生自己打針，護(hù)士或進(jìn)修生幫助給藥！沒(méi)有麻師！50 其實(shí)你看他們的操作，按我們的觀點(diǎn)，水平真的一般．他們并不太講究操作的觀賞性，不太重視速度！但講究的是效果！所以你看他們的動(dòng)作，按龔彪的觀點(diǎn)，費(fèi)動(dòng)作太多．但結(jié)局則比較好，不達(dá)目的不罷休！達(dá)不到目的，他們就要問(wèn)為什么？結(jié)果許多發(fā)明和協(xié)助操作的器件就出來(lái)了！51 我想這可能就是東西方的文化差異了，人家是橫向思維，而我們是縱向．可惜這個(gè)世界是以西方文化為主導(dǎo)的．我們只能以人家的價(jià)值觀為標(biāo)桿，這樣才有可比性（我并不寵洋）！人家就看重創(chuàng)新！再看看我們，其實(shí)單就手上的技術(shù)，我們和日本都是全世界頂級(jí)的（ＥＲＣＰ我們，ＥＳＤ日本）．所以我們沒(méi)必要枉自菲?。〉覀儍H此而已．你看長(zhǎng)海，東方肝膽，每年多少ＥＲＣＰ啊，但出了多少東西呢？長(zhǎng)海還好，文章近年水平很高了（有ＡＪＧ的），但全國(guó)呢？太可惜了，當(dāng)然，這也和國(guó)情有關(guān)．我們沒(méi)多少時(shí)間搞！總之，我們臨床水平不亞于西方，但創(chuàng)新和科研這塊，可就大大落后了

什么時(shí)候我們主導(dǎo)世界了，就以我們的價(jià)值觀為標(biāo)桿了，發(fā)明個(gè)小設(shè)備小器件有什么了不起？你和我比比手上的硬工夫！我就用這些東西，還非給你做成不行！這才叫本事，呵呵！我常常聽(tīng)外科醫(yī)生講，什么美國(guó)日本著名醫(yī)生不過(guò)如此等等言論，做什么什么手術(shù)要多長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間，而我們才用多長(zhǎng)時(shí)間等等．你聽(tīng)到過(guò)嗎？我想，最理想的就是我們的手加他們的大腦！52 醫(yī)院剛開(kāi)展ERCP，今天連著兩個(gè)插不進(jìn)膽管，真是郁悶。請(qǐng)問(wèn)大俠操作多長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)始有感覺(jué)質(zhì)的飛躍？醫(yī)院就我一個(gè)人做，真是惴惴不安啊。53 內(nèi)鏡下膽管插管不成功的病例應(yīng)該很多吧，原因很多：操作技巧不夠或不熟練；患者個(gè)體差異（憩室內(nèi)乳頭等）；還有一部分是因?yàn)椴∏橐呻y所致，如惡性梗阻、乳頭腫瘤、膽管癌等，造成膽管插管困難，甚至已插管入膽管，但導(dǎo)管或?qū)Ыz無(wú)法進(jìn)一步進(jìn)入總膽管上段或左右肝管，無(wú)法進(jìn)一步治療（放支架等），臨床上遇到此種情況，可能大多會(huì)選擇經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)（PTCD）吧，可PTCD有很多弊端：增加感染機(jī)會(huì)、膽汁流失至免疫功能下降、增加患者痛苦等。因此，出現(xiàn)了一種新技術(shù)：內(nèi)鏡與超聲聯(lián)合對(duì)接技術(shù)。（我老板已經(jīng)做了很多例，效果不錯(cuò)）

具體講就是先行PTCD放置導(dǎo)絲或?qū)Ч芙?jīng)膽總管進(jìn)入十二指腸腔，然后內(nèi)鏡下用導(dǎo)管或?qū)Ыz與之對(duì)接（線(xiàn)穿針or針穿線(xiàn)），進(jìn)而進(jìn)行下一步治療，放置支架等。有條件的不妨一試哈。54 前輩真是幸運(yùn)，能親自到藍(lán)教授的內(nèi)鏡中心學(xué)習(xí)。藍(lán)教授的現(xiàn)場(chǎng)操作看過(guò)多次了。但是像我這樣三乙醫(yī)院的醫(yī)生，沒(méi)有學(xué)院背景恐怕沒(méi)您這種機(jī)會(huì)了。真希望你能多發(fā)點(diǎn)那邊的資料。藍(lán)教授的視頻很多，要是能上傳些就好了（純粹為了學(xué)習(xí)，不會(huì)盜用）。55 十二指腸憩室的病人真的做到不少了。不知道斑竹是否同意在下的觀點(diǎn)，很多臨床診斷為膽總管結(jié)石的病人，常常只是憩室炎。因?yàn)檫@些病人B超也常會(huì)掃到膽總管下端結(jié)石（可能就是憩室內(nèi)的食物殘?jiān)覀僂RCP造影膽管顯影良好，無(wú)擴(kuò)張，無(wú)充盈缺損。56 剛做了一例膽總管結(jié)石合并十二指腸憩室的病人，乳頭位于憩室內(nèi)緣5點(diǎn)，膽管走行經(jīng)憩室底部，插管尚順利，造影膽總管擴(kuò)張，膽總管末端約２～３ｃｍ膽管充盈不好，嘗試行EST中切開(kāi)，切開(kāi)后取石網(wǎng)籃無(wú)法插入膽管，改變方向、角度均不成功，只好切開(kāi)刀及導(dǎo)絲重新插管，又費(fèi)了不少周折插入膽管，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用波士頓取石網(wǎng)籃取石，氣囊阻塞造影膽總管末端充盈良好，考慮憩室壓迫導(dǎo)致膽總管末端開(kāi)始時(shí)充盈不好，乳頭切開(kāi)后膽管插入困難也應(yīng)和憩室壓迫有關(guān)。此例最大的收獲是如果膽管走行經(jīng)過(guò)憩室底部，乳頭切開(kāi)后務(wù)必要保留導(dǎo)絲，用可通過(guò)導(dǎo)絲的網(wǎng)籃取石。57 ERCP是一項(xiàng)難度和風(fēng)險(xiǎn)均很高的技術(shù)，我已經(jīng)獨(dú)立做了近20例，進(jìn)鏡、插管、造影、放置引流管沒(méi)什么問(wèn)題，但總感覺(jué)在電切乳頭時(shí)有點(diǎn)力不從心，因?yàn)槲覀冡t(yī)院只有我能做ERCP，在進(jìn)行這項(xiàng)工作時(shí)遇到問(wèn)題我無(wú)從依靠，所以每到電切這個(gè)環(huán)節(jié)就感到心里虛虛的，不是刀控制的不好以致電切過(guò)程顯得拖泥帶水，就是切的長(zhǎng)度偏于保守，總是害怕切漏了，由此我認(rèn)為一項(xiàng)操作性的技術(shù)在理論上掌握了并不等于你在實(shí)踐中就一定能做到或做好，確實(shí)需要量的積累，另外我真心地盼望ERCP技術(shù)成熟、病人量大的一些醫(yī)院能對(duì)那些已經(jīng)有能力開(kāi)展ERCP但技術(shù)力量薄弱的醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)援助或加強(qiáng)人員培訓(xùn)。58 漢堡大學(xué)內(nèi)鏡中心：因?yàn)闋可娴街R(shí)產(chǎn)權(quán)的問(wèn)題，再就是他們動(dòng)態(tài)錄像都是小影帶，我沒(méi)辦法考到電腦上。抱歉！59 呵呵，剛才看了一下來(lái)這里學(xué)習(xí)人員的留言本，來(lái)seohendra這里學(xué)習(xí)的醫(yī)生來(lái)自世界各地，亞洲各地都有。日本，印度，新馬泰菲等，還有臺(tái)灣的。南美（巴西，墨西哥，哥倫比亞等）居然也都到這里。歐洲也有，象意大利，希臘等，多數(shù)是學(xué)EUS-FNA的。呆半年以上才有動(dòng)手機(jī)會(huì)。60 大家要是對(duì)藍(lán)教授這邊的信息感興趣，可以登錄004km.cnchlqx120 wrote:[/b] 本人最近做了一例病人,很是郁悶.患者,男性,85歲.一年前有過(guò)膽道手術(shù).再次入院.MRCP示膽總管下段結(jié)石.膽道擴(kuò)張明顯.行ERCP時(shí)造影顯示膽總管下段結(jié)石影1.5*1.5cm.乳頭切開(kāi)后伸入網(wǎng)籃取石,結(jié)石很易上浮進(jìn)入左肝管內(nèi),以致無(wú)法網(wǎng)住結(jié)石,第一次手術(shù)失敗.當(dāng)晚病人再次出現(xiàn)疼痛.考慮結(jié)石可能再次進(jìn)入膽總管下段.第二天B超顯示結(jié)石位于膽總管下段,再次行ERCP,擴(kuò)大切開(kāi)口,由于乳頭部水腫,本想切開(kāi)充分一點(diǎn),可是引起明顯滲血.再次取石結(jié)石雖然網(wǎng)住,但難以取出,使用碎石器時(shí)候結(jié)石再次浮入左肝管內(nèi),手術(shù)再次失敗,真是郁悶呀.這種情況下怎樣才能避免.請(qǐng)高手指導(dǎo).[/quote] 對(duì)于你遇到的問(wèn)題，主要解決方法：

1、術(shù)中改變體位：做ERCP時(shí)常用左側(cè)俯臥位，左肝管位置較低，結(jié)石因重力可以跑到左肝管內(nèi)，尤其是膽管擴(kuò)張較明顯時(shí)，可以讓病人仰臥位，或頭高腳低位（假如X光機(jī)床允許），結(jié)石可以回落至肝外膽管，碎石網(wǎng)籃插入膽管后超過(guò)結(jié)石再出網(wǎng)籃。

2、用取石氣囊?guī)?dǎo)絲選擇性插管至左肝管，超過(guò)結(jié)石后氣囊充氣，將結(jié)石拉至膽總管下段，再用碎石網(wǎng)籃碎石、取石。

3、將導(dǎo)絲插入左肝管（結(jié)石所在的分支內(nèi)），用Boston經(jīng)導(dǎo)絲取碎石一體網(wǎng)籃。注意網(wǎng)籃較硬有時(shí)不能沿導(dǎo)絲插入左肝內(nèi)膽管，操作時(shí)要小心。125 請(qǐng)幫分析一下原因：本人是新手，昨天作了ERCP出現(xiàn)并發(fā)癥，病人為一例乳頭癌膽管梗阻病人，乳頭菜花樣腫大，十二指腸降部腸腔輕度狹窄，反復(fù)拉插才把乳頭翻上來(lái)擺好位置，乳頭不見(jiàn)開(kāi)口，就在乳頭膽管軸向上硬插造影導(dǎo)管落空感后注造影劑證明導(dǎo)管進(jìn)入膽總管后放入兩根導(dǎo)絲順利植入2根塑料支架，但術(shù)后患者頸部上胸部腫脹出現(xiàn)皮下氣腫，考慮有食管穿孔可能。不清楚為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的并發(fā)癥，請(qǐng)高手幫助分析 126 huakui：

退鏡時(shí)小旋鈕未放松或抬鉗器未放下是導(dǎo)致食管損傷的常見(jiàn)原因。另外十二指腸乳頭梗阻，為什么要放置2根支架？臨時(shí)減黃1支塑料支架應(yīng)當(dāng)就可以了，無(wú)法手術(shù)應(yīng)放置金屬支架。127 謝謝并同意sxdsys608分析，這個(gè)病人我只操作了一部分，退鏡不是我做的，第二天我確實(shí)發(fā)現(xiàn)小旋鈕沒(méi)放開(kāi)，但鏡身前端是直的，會(huì)引起食道損傷嗎？本病人已有肺部轉(zhuǎn)移不打算再做手術(shù)，我記得惡性梗阻兩種支架應(yīng)該都可以用，良性梗阻不主張用金屬支架，放2根支架可以減少以后的支架阻塞，近期不少內(nèi)鏡演示類(lèi)似情況有放多根塑料支架的。128 請(qǐng)問(wèn)ERCP術(shù)后病人膽系感染發(fā)生率是不是很高??？

乳頭切開(kāi)后或者支架置入后，腸道內(nèi)的細(xì)菌可以直接進(jìn)入膽系，是不是引起感染的直接原因？？？ 129 哪家醫(yī)院學(xué)ERCP,更放手呢,各位請(qǐng)教 130 僅需行膽道造影治療時(shí)，必須在造影管插入乳頭后，一定要先上導(dǎo)絲，注意導(dǎo)絲方向是否走向膽管，如為膽管方向再行造影，可以很好的避免胰腺炎。請(qǐng)版主加分！131 請(qǐng)教:ERCP操作中最重要的當(dāng)然是能夠順利插管進(jìn)入膽管.可是臨床總是能碰到很難插的病例.這種情況下行乳頭預(yù)切開(kāi)然后再行膽管插管是明智的選擇,但我在實(shí)際操作中多次進(jìn)行這樣操作未能有效成功.請(qǐng)教高手指導(dǎo).預(yù)切開(kāi)的技巧與注意事項(xiàng).謝謝了！?。?32 眾所周知，ERCP目前是消化內(nèi)科介入治療的頂級(jí)技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)的問(wèn)世與不斷提高、發(fā)展，……

對(duì)版主頂樓發(fā)言中紅色的引用部分，小弟不敢茍同，特此提出意義

也因此，建議單獨(dú)建立ERCP版塊，豐富探討話(huà)題……

不好意思，第一次發(fā)言就提出厥詞，若就此得罪了版主或哪位大佬，請(qǐng)諒～～～ 133 謝謝分享經(jīng)驗(yàn)，受用了……

如果是伴有膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石，用腹腔鏡+膽道鏡一次完成，I期縫合膽總管創(chuàng)口，手術(shù)技巧要求、手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)費(fèi)用大大降低

可以同時(shí)選擇使用十二指腸鏡或腹腔鏡治療這樣的病人，二者之間的差別體會(huì)深刻，如果需要開(kāi)腹手術(shù)治療，不在本人討論之內(nèi) 134 看來(lái)suction兄必是外科醫(yī)生了。所以不愿將ERCP歸入消化內(nèi)科了。能否向大家詳細(xì)介紹一下？

確有腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡兩鏡或三鏡聯(lián)合治療膽道疾病的許多方法。對(duì)此外科做得多，經(jīng)驗(yàn)多，比如說(shuō)，本人先請(qǐng)教一下：你提到I期縫合膽總管創(chuàng)口，不留置T管，是否會(huì)引起膽管狹窄？I期縫合膽總管與T管引流兩種方法在適應(yīng)征選擇上如何把握？ 135 回樓上版版：

不習(xí)慣進(jìn)到這里來(lái)，所以是偶然進(jìn)來(lái)逛逛，呵呵——不過(guò)今后會(huì)常來(lái)的

LCBDE膽總管I期縫合，目前的難點(diǎn)在于縫合的技術(shù)，目前的常見(jiàn)的并發(fā)癥是膽漏，很少聽(tīng)說(shuō)狹窄的。在這里不談縫合技術(shù)問(wèn)題，也不談怎么解決膽漏，先回復(fù)版版的提問(wèn)。

既然這里的人都做ERCP，想必肯定碰到過(guò)肝移植術(shù)后的膽道狹窄病人，尤其是在有肝移植資格的大醫(yī)院里，肯定會(huì)有這樣的病人。你是否留意過(guò)，有多少肝移植術(shù)后的病人會(huì)到ERCP室報(bào)道？來(lái)報(bào)道的術(shù)后病人有多少是結(jié)石行程、壞死組織堵塞、或者膽道狹窄的？膽道狹窄的實(shí)際發(fā)生率是多少，最后的常規(guī)處理是什么？

再考慮，ERCP常規(guī)對(duì)于黃疸的病人置入支架引流的時(shí)候，其實(shí)支架內(nèi)徑是多少？就這么個(gè)內(nèi)徑都能將黃疸退盡，那手術(shù)導(dǎo)致的狹窄并產(chǎn)生黃疸，那將是多么嚴(yán)重的狹窄？

一貫的教科書(shū)告訴我們，膽總管打開(kāi)探查術(shù)后，必定置入T管引流，目的即是減壓，也是支撐。那實(shí)際如何呢？

腹腔鏡的鏡頭下操作，可以說(shuō)是放大的，所以，膽總管的開(kāi)口可以縫合的很密邊距很小，就防止了縫線(xiàn)過(guò)多占用膽管組織。

腔鏡下的縫線(xiàn)目前都選用不可吸收線(xiàn)，且很細(xì)，組織反應(yīng)非常輕微。由縫線(xiàn)組織反應(yīng)導(dǎo)致疤痕增生攣縮的機(jī)會(huì)又被減少。

因此，理論上可以肯定選擇合適的病人，直徑大于1CM的膽總管在腔鏡下打開(kāi)1CM不到的開(kāi)口，選擇不可吸收6-0或5-0線(xiàn)，在腔鏡放大作用下進(jìn)行縫合，可能帶來(lái)的膽道狹窄概率，肯定遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于肝移植手術(shù)過(guò)程中，用常規(guī)方法、非放大條件下、整圈吻合、并不擴(kuò)張的、供血肯定有缺陷的膽道……事實(shí)上，就是如此，和理論上一樣……當(dāng)然，手術(shù)技巧很重要，否則說(shuō)不定腔鏡下的縫合結(jié)果還不如開(kāi)腹縫合的結(jié)果。

單純就合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石病人而言，如果腹腔條件較好，既往么有上腹部手術(shù)史，估計(jì)能完成LC術(shù)的，我這里肯定首選LCBDE。即使不I期縫合膽管，代之常規(guī)的放置T管引流，手術(shù)費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)，都要小于LC+ERCP。

事實(shí)證明，對(duì)于縫合材料和技術(shù)都已大幅度進(jìn)步的今天，教科書(shū)的開(kāi)腹膽總管探查、T管引流術(shù)中T管的主要目的是引流防止術(shù)后膽漏。

那么對(duì)于直徑小于1CM的膽總管怎么處理呢？ 借用！

借用膽囊管，減少對(duì)膽總管壁的損傷，可以擴(kuò)大LCBDE的I期縫合機(jī)會(huì)。將一個(gè)直徑近1CM的膽總管，在腔鏡的放大作用下，用5-0的線(xiàn)縫合，形成一個(gè)比膽管對(duì)端吻合還要厲害的狹窄，形成一個(gè)比12F的膽道支架內(nèi)徑還要細(xì)的狹窄，是不是一件很不容易的事？

重復(fù)一下，LCBDE膽總管I期縫合，難點(diǎn)在腔鏡下的縫合技巧，主要要防止的并發(fā)癥不是狹窄是膽漏……這二者相輔相成，正因?yàn)榍荤R下縫合比較艱難，縫合技術(shù)不好的時(shí)候很容易導(dǎo)致膽漏，這也是我正在解決的問(wèn)題：萬(wàn)一縫合有缺陷，怎么防止膽漏，而不是單純的消極的放置術(shù)區(qū)引流。

鑒于此，我個(gè)人將十二指腸鏡下取石的指證限定為：不適合或不需要行LC術(shù)的膽總管結(jié)石病人。136 suction wrote:

鑒于此，我個(gè)人將十二指腸鏡下取石的指證限定為：不適合或不需要行LC術(shù)的膽總管結(jié)石病人。

suction的發(fā)言很精彩。

LC＋LCBDE(laparoscoscopic common bile duct exploration)[也稱(chēng)“一步法”]應(yīng)該是目前和今后最理想的處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療選擇。對(duì)于取盡的膽總管結(jié)石、Oddis括約肌功能完整的患者，I期縫合膽總管確實(shí)是比較合理的治療選擇。

另一種的兩步法即術(shù)前ERCP+LC或LC+術(shù)后ERCP，也是一種普遍的治療手段。

一步法的優(yōu)點(diǎn)是：恢復(fù)時(shí)間短；并發(fā)癥發(fā)生率低 ；住院費(fèi)用低；尤其是保留了Oddis括約肌功能。缺點(diǎn)是：需要有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師；較長(zhǎng)的手術(shù)操作時(shí)間；需要一定的設(shè)備，如膽道鏡等；如失敗仍需ERCP。

兩步法的優(yōu)點(diǎn)是：較短的手術(shù)時(shí)間；不需復(fù)雜的腹腔鏡技術(shù) ；技術(shù)上操作容易；不需復(fù)雜的膽道鏡設(shè)備（但需要X線(xiàn)攝片系統(tǒng)）。缺點(diǎn)是：需要兩種不同的手術(shù)過(guò)程；需要有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；兩次住院的總時(shí)間長(zhǎng)；并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高；有死亡病例報(bào)道；ERCP取石存在失敗率；膽管括約肌切口后有一定的復(fù)發(fā)性膽管炎發(fā)生率；住院費(fèi)用高。

但最后一句話(huà)，仍有商榷余地：全國(guó)開(kāi)展LC的單位遍地開(kāi)花，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院以上都可以實(shí)施，但能夠開(kāi)展一步法的單位并不是很普遍，即使能開(kāi)展一步法單位的手術(shù)量多的醫(yī)生，也并不很堅(jiān)持一步法，因?yàn)樘M(fèi)時(shí)。而且，膽道鏡很嬌貴，正常維護(hù)、使用情況下都很容易壞；很少有單位有兩個(gè)膽道鏡交替使用。因此，膽道鏡維修期間也沒(méi)法行一步法。

在西方國(guó)家，一步法和兩步法都有應(yīng)用，但也以?xún)刹糠指餍小?37 有個(gè)筆誤：

在西方國(guó)家，一步法和兩步法都有應(yīng)用，但也以?xún)刹椒ǜ餍小?38 l050317 wrote: suction的發(fā)言很精彩。

LC＋LCBDE(laparoscoscopic common bile duct exploration)[也稱(chēng)“一步法”]應(yīng)該是目前和今后最理想的處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療選擇。對(duì)于取盡的膽總管結(jié)石、Oddis括約肌功能完整的患者，I期縫合膽總管確實(shí)是比較合理的治療選擇。

另一種的兩步法即術(shù)前ERCP+LC或LC+術(shù)后ERCP，也是一種普遍的治療手段。

一步法的優(yōu)點(diǎn)是：恢復(fù)時(shí)間短；并發(fā)癥發(fā)生率低 ；住院費(fèi)用低；尤其是保留了Oddis括約肌功能。缺點(diǎn)是：需要有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師；較長(zhǎng)的手術(shù)操作時(shí)間；需要一定的設(shè)備，如膽道鏡等；如失敗仍需ERCP。

兩步法的優(yōu)點(diǎn)是：較短的手術(shù)時(shí)間；不需復(fù)雜的腹腔鏡技術(shù) ；技術(shù)上操作容易；不需復(fù)雜的膽道鏡設(shè)備（但需要X線(xiàn)攝片系統(tǒng)）。缺點(diǎn)是：需要兩種不同的手術(shù)過(guò)程；需要有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；兩次住院的總時(shí)間長(zhǎng)；并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高；有死亡病例報(bào)道；ERCP取石存在失敗率；膽管括約肌切口后有一定的復(fù)發(fā)性膽管炎發(fā)生率；住院費(fèi)用高。

但最后一句話(huà)，仍有商榷余地：全國(guó)開(kāi)展LC的單位遍地開(kāi)花，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院以上都可以實(shí)施，但能夠開(kāi)展一步法的單位并不是很普遍，即使能開(kāi)展一步法單位的手術(shù)量多的醫(yī)生，也并不很堅(jiān)持一步法，因?yàn)樘M(fèi)時(shí)。而且，膽道鏡很嬌貴，正常維護(hù)、使用情況下都很容易壞；很少有單位有兩個(gè)膽道鏡交替使用。因此，膽道鏡維修期間也沒(méi)法行一步法。

在西方國(guó)家，一步法和兩步法都有應(yīng)用，但也以?xún)刹糠指餍小?/p>

借用兄弟的文字繼續(xù)：

一步法需要膽道鏡，但是要比需要ERCP好多了

一步法失敗需要ERCP，同樣ERCP失敗也需要再次ERCP 膽道鏡和ERCP一樣都容易損壞

事實(shí)上，目前臨床缺少“一步法”的更本原因是因?yàn)镋RCP的出現(xiàn)，導(dǎo)致膽總管結(jié)石病人都去做ERCP了。而許多大醫(yī)院腹腔鏡和ERCP的操作人員是兩部分人，所以臨床上LCBDE病人機(jī)會(huì)很少。LCBDE的操作時(shí)間并不會(huì)比消化道腫瘤的腹腔鏡下操作困難或者費(fèi)時(shí)，相比ERCP取石，LCBDE的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)明顯短多了，可以開(kāi)展的醫(yī)院也要多很多。所以關(guān)鍵不在于LCBDE，而在于ERCP操作的人員么有正確認(rèn)識(shí)到，有些是可以行LCBDE的……呵呵，其中是否有利益驅(qū)使，就不好說(shuō)了，反正是不在此處可議之題 139 繼續(xù)和suction饒舌幾句：

當(dāng)然，我是認(rèn)同一步法優(yōu)于二步法，尤其是保留了Ｏｄｄｉｓ括約肌的功能，能避免十二指腸液返流引起復(fù)發(fā)性膽管炎等癥狀；尤其是EST后是否會(huì)增加膽管癌的發(fā)生率，需要今后進(jìn)一步評(píng)估（如同70－80年代后普及的胃大部切除導(dǎo)致目前殘胃癌涌現(xiàn)一樣）。

1.膽道鏡和ERCP（您意思是十二指腸鏡）一樣都容易損壞？

不是這樣。腹腔鏡下的膽道鏡，是膽道鏡身在常10多ｃｍ的金屬或質(zhì)硬的塑料Ｔｒｏｃａｒ鞘管內(nèi)進(jìn)出、摩擦；而十二指腸鏡基本是鏡身和食管、賁門(mén)等軟組織接觸、摩擦（排除病人機(jī)械嚙咬）。因此，膽道鏡的鏡身很容易破損，尤其是沒(méi)有專(zhuān)人操作的單位，大家都想練練手的擁有者都有體會(huì)，膽道鏡太容易壞了，今天我用過(guò)，幾天后再想用，說(shuō)壞了或在維修中。

2.“ERCP的出現(xiàn)，導(dǎo)致膽總管結(jié)石病人都去做ERCP了”。這種情況應(yīng)該有一定普遍性，但并不盡然。比如很多大醫(yī)院外科住院要等床數(shù)周以上的醫(yī)院，外科醫(yī)生比較多地建議患者先ERCP處理。因?yàn)槿硕己軐?shí)際，LCBDE已經(jīng)不能出科研成果，增加手術(shù)數(shù)小時(shí)的手術(shù)時(shí)間對(duì)外科醫(yī)生其實(shí)并不能產(chǎn)生相應(yīng)比例的效益，每日腹腔鏡承載的LC量比較多，LCBDE通常要放置在手術(shù)臺(tái)次的最后（多是下午甚至是晚上，讓前面的同時(shí)先把常規(guī)LC完成）。因此，也不是所有外科醫(yī)生都樂(lè)于“積極主動(dòng)”要求去做LCBDE；周轉(zhuǎn)越快就是最大的利益。我們醫(yī)院的消化科醫(yī)生，似乎先會(huì)咨詢(xún)外科意見(jiàn)和病患意見(jiàn)，如果外科和患者要求，就ERCP＋EST，當(dāng)然二步法的費(fèi)用，絕對(duì)不低于一步法的費(fèi)用。

3.一步法和二步法，本人都有涉獵。對(duì)病患，一步法的優(yōu)勢(shì)無(wú)疑是肯定的；但對(duì)自己個(gè)人而言，覺(jué)得多些ERCP操作機(jī)會(huì)也不錯(cuò)，尤其是ERCP取石的過(guò)程大多干凈利落（10－20ｍｉｎ），比一步法的費(fèi)時(shí)2－3ｈ相比，就會(huì)由衷感嘆ERCP真是好東西。140 我完全同意樓上的意見(jiàn)??！

將可供選擇向患者說(shuō)明，由其自行選擇，做一個(gè)負(fù)責(zé)任的好心醫(yī)生 141 這種做法是挺爽，但目前國(guó)際流行的做法是使用ERCP解決膽總管結(jié)石，已經(jīng)逐漸拋棄了你們所謂的一步法，因?yàn)檫@種做法破壞了正常膽管形態(tài)等其他原因。膽總管結(jié)石的治療方法首選ERCP，手術(shù)只是補(bǔ)充治療手段。142 njdocter wrote:

這種做法是挺爽，但目前國(guó)際流行的做法是使用ERCP解決膽總管結(jié)石，已經(jīng)逐漸拋棄了你們所謂的一步法，因?yàn)檫@種做法破壞了正常膽管形態(tài)等其他原因。膽總管結(jié)石的治療方法首選ERCP，手術(shù)只是補(bǔ)充治療手段。

這倒是沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)？

能否列出你所說(shuō)內(nèi)容的相關(guān)文獻(xiàn)？ 143 去年開(kāi)會(huì)時(shí)李兆申說(shuō)的。

文獻(xiàn)我也看過(guò)，爭(zhēng)論較多，但ERCP還是站主流地位的。144 njdocter wrote: 去年開(kāi)會(huì)時(shí)李兆申說(shuō)的。

文獻(xiàn)我也看過(guò)，爭(zhēng)論較多，但ERCP還是站主流地位的。

說(shuō)ERCP是主流，是因?yàn)槟鞘抢钫咨暾f(shuō)的 145 schumie wrote:

說(shuō)ERCP是主流，是因?yàn)槟鞘抢钫咨暾f(shuō)的 很無(wú)語(yǔ)。

“目前國(guó)際流行的做法是使用ERCP解決膽總管結(jié)石，已經(jīng)逐漸拋棄了你們所謂的一步法，因?yàn)檫@種做法破壞了正常膽管形態(tài)等其他原因?！?/p>

ERCP是主流我不否認(rèn)。

但“已經(jīng)逐漸拋棄了你們所謂的一步法”，很好笑唉，一步法是新生事物，是今后的趨勢(shì)之一，都還沒(méi)有興盛，就衰敗了？（估計(jì)是誤解李兆申了）。

“這種做法破壞了正常膽管形態(tài)等其他原因?！备菬o(wú)稽之談，破壞哪里的膽管了？這是缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)的謬言。

膽石癥是肝膽外科最常見(jiàn)的疾病之一，總結(jié)臨床上患者最關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題，和大家分享。因手頭工具有限，將就看看簡(jiǎn)筆畫(huà)吧～ 1.膽囊結(jié)石，開(kāi)還是不開(kāi)？

年輕患者，結(jié)石不大，無(wú)癥狀，可暫不手術(shù)，注意飲食，定期隨訪(fǎng)復(fù)查；有右上腹痛不適的癥狀，尤其是反復(fù)發(fā)作的病人，原則上均建議手術(shù)；高齡患者，基礎(chǔ)疾病多的，即使無(wú)癥狀，條件允許也建議盡早手術(shù)，因?yàn)橐坏┘毙园l(fā)作風(fēng)險(xiǎn)很大；體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊萎縮等懷疑有惡變風(fēng)險(xiǎn)的，盡早手術(shù)。

2.什么時(shí)候手術(shù)比較合適？

一般建議不痛的時(shí)候開(kāi)，急性發(fā)作的等炎癥控制后 1-2 月再開(kāi)比較合適，因?yàn)檫@時(shí)膽囊沒(méi)有炎癥水腫，手術(shù)簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。保守治療無(wú)效的須急診手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)要大很多。3.微創(chuàng)，還是開(kāi)放？

我只想說(shuō)，一個(gè)是高清放大多倍的視野下精細(xì)操作，一個(gè)是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)是幾十年國(guó)際上的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，在腹腔鏡下手術(shù)有困難的還是需要開(kāi)放手術(shù)作為補(bǔ)充，那時(shí)切口也一定不會(huì)很小。要信醫(yī)生，不要信隔壁村上的大媽。4.膽囊切除手術(shù)怎么做，微創(chuàng)能開(kāi)干凈么？

一起看圖。只說(shuō)明一點(diǎn)，膽囊切除的過(guò)程，微創(chuàng)和開(kāi)放手術(shù)完全一樣。區(qū)別在于微創(chuàng)的腹壁穿刺口小，我們會(huì)把膽囊放在取物袋里取出，有時(shí)因?yàn)榻Y(jié)石過(guò)多過(guò)大，或膽囊水腫，我們會(huì)把標(biāo)本剪碎方便取出，但膽囊切除的時(shí)候確定是完整的，不是一塊一塊切除，也不會(huì)有殘留。5.我可以保膽么？保膽取石術(shù)怎么做？

B 超或核磁共振等影像學(xué)檢查明確單發(fā)或少發(fā)結(jié)石，術(shù)中必須膽道鏡或膽囊鏡明確沒(méi)有殘余結(jié)石或泥沙，否則，結(jié)石復(fù)發(fā)是保膽術(shù)后最大的痛。6.膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石有什么區(qū)別？

繼續(xù)看圖，生長(zhǎng)位置不一樣，有些病因也不一樣。部分膽管結(jié)石是膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管掉入膽管的，稱(chēng)繼發(fā)性膽管結(jié)石，而原發(fā)性膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。膽總管結(jié)石可能造成膽管梗阻，影響肝功能等，原則上都建議手術(shù)治療。7.為什么膽管結(jié)石手術(shù)要放引流管？

因?yàn)槟懝苁歉闻K分泌的膽汁進(jìn)入腸道的唯一通路，所以膽管結(jié)石無(wú)法像膽囊結(jié)石那樣可以簡(jiǎn)單切除。當(dāng)膽管切開(kāi)取石再縫合后，愈合的時(shí)候因?yàn)榍锌谑湛s可能會(huì)造成膽道狹窄，所以我們常規(guī)在膽管內(nèi)留置一根 T 形管，防止狹窄和膽漏。目前 T 管一般要留置 2-3 月，造影沒(méi)有狹窄或結(jié)石殘留后方可拔除。8.ERCP 是什么？

膽總管結(jié)石有另一種治療方法，經(jīng)胃十二指腸鏡找到膽管進(jìn)入腸道的開(kāi)口，逆行插管，將膽管內(nèi)的結(jié)石取出。因?yàn)闊o(wú)需切開(kāi)膽總管，也不用留置引流，是一種很好的微創(chuàng)治療方式。我們建議膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者可分兩步走，先行 ERCP 取出膽管結(jié)石，再行腹腔鏡膽囊切除，達(dá)到最小的創(chuàng)傷和最快的恢復(fù)。但相對(duì)費(fèi)用較高，而且 ERCP 并不能保證 100% 成功。

9.膽囊切除會(huì)對(duì)我的生活造成什么影響？

膽囊的生理功能是濃縮和貯存膽汁，所以膽囊切除后的短期內(nèi)需低脂飲食，一般 2-3 月后膽管會(huì)代償性擴(kuò)張起到部分膽囊的作用，那時(shí)可基本正常飲食，對(duì)生活沒(méi)有影響。所以膽囊切除術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)膽管輕度擴(kuò)張都屬正常，不必?fù)?dān)心。

第二篇：淺談ERCP操作心得

淺談ERCP操作心得

世界上沒(méi)有萬(wàn)能的技術(shù)，只有合適的技術(shù)，當(dāng)一項(xiàng)技術(shù)需要術(shù)者發(fā)揮最大水平才能解決問(wèn)題的時(shí)候，想想，有沒(méi)有其他技術(shù)可以替代。開(kāi)篇

我先談?wù)勎业腅RCP的歷程：我接觸ERCP大約7年時(shí)間，2009年跟隨蘇大附一院劉強(qiáng)教授學(xué)習(xí)十二指腸鏡，2010年回我原單位工作一年，2011年后去蘇大附一院讀博士，三年博士期間，除了做實(shí)驗(yàn)，就是繼續(xù)跟隨劉強(qiáng)師傅學(xué)習(xí)ERCP，學(xué)習(xí)期間也在劉強(qiáng)師傅的安排下，參加上海瑞金醫(yī)院龔彪教授的高訓(xùn)班和往上海長(zhǎng)海醫(yī)院跟隨施新崗教授進(jìn)修ERCP4個(gè)月，畢業(yè)后工作于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，從事ERCP工作，到今天，自認(rèn)為ERCP略有小成，回想起學(xué)習(xí)時(shí)的痛苦和迷茫，翻看以前搜集的操作手法的資料，心理很感慨，豁然很有沖動(dòng)把自己的一些心得寫(xiě)出來(lái)，同時(shí)回顧下我和劉強(qiáng)教授這段亦師亦友的情意，也表達(dá)對(duì)施新崗教授和龔彪教授的感激之情。插鏡篇：

十二指腸鏡的插鏡手法和胃鏡是一樣的，只是看見(jiàn)的鏡像不同，主要得有側(cè)視的體悟：

進(jìn)咽喉，看見(jiàn)半個(gè)會(huì)厭，食道入口在右下，右旋，輕推大鈕，就有落空感進(jìn)入食道，保持適當(dāng)?shù)木嚯x（就象你看著走廊的墻走路，既不能太近，一片紅，也不能太遠(yuǎn)，看見(jiàn)下面的腔，得保持鏡身在腔中央，我不建議盲著過(guò)食道，有些老年病人，食道會(huì)有扭曲，盲進(jìn)可能會(huì)把食道弄穿），進(jìn)至賁門(mén)口（看見(jiàn)柵欄狀血管）慢慢左旋進(jìn)鏡輕壓大鈕，可以看見(jiàn)胃底，把胃底的水吸引掉，繼續(xù)右旋進(jìn)鏡，輕推大鈕，看著胃的前壁和小彎進(jìn)入胃竇，上面可以看見(jiàn)胃角，遠(yuǎn)處可以看見(jiàn)幽門(mén)，繼續(xù)進(jìn)鏡，活動(dòng)大鈕，看見(jiàn)幽門(mén)，頂著幽門(mén)活動(dòng)大鈕就能進(jìn)入球部，進(jìn)入球部后，觀察一下，推大鈕，可以看見(jiàn)腔在右下，手腕右旋加推鏡，慢慢進(jìn)入降部（前進(jìn)時(shí)保持看見(jiàn)半個(gè)腔），看見(jiàn)乳頭就可以開(kāi)始拉鏡，拉鏡手法有兩種： 1.長(zhǎng)海手法：往前打小鈕，往后打大旋鈕，右旋拉鏡。2.龔彪手法：把小旋鈕往前打，鎖死，右手右旋拉鏡身，左手壓大鈕。對(duì)大部分病人而言，兩種手法都可以，但遇到十二指腸扭曲和腫瘤浸潤(rùn)患者，我推薦第二種方法。因?yàn)橛沂钟倚R時(shí)鏡子往里進(jìn)的速度會(huì)控制的比較好。拉直鏡身后就是擺乳頭，通過(guò)拉鏡，調(diào)節(jié)大小鈕，把乳頭擺在中央偏右的位置，乳頭開(kāi)口的左上角擺在中間，鎖死小鈕。插管篇： 插管是ERCP的第一關(guān)，也是最難的一關(guān)（咋像練葵花寶典，第一關(guān)最難），也是ERCP操作中最只可意會(huì)，不能言傳的東西，學(xué)習(xí)時(shí)，每次問(wèn)師傅，如何插管，師傅總說(shuō)，正確的軸向，可是，我知道11點(diǎn)軸線(xiàn)，如何做到正確呢？迷茫痛苦??！經(jīng)過(guò)這幾年的進(jìn)步和思考，我自己有了一些心得，我爭(zhēng)取把它說(shuō)清楚！

以前一直強(qiáng)調(diào)膽管軸線(xiàn)，我覺(jué)得對(duì)于我們初學(xué)者來(lái)說(shuō)，還要掌握點(diǎn)的概念。點(diǎn)的概念：

點(diǎn)的概念，也就是膽管的開(kāi)口，日本人把乳頭分為：分別開(kāi)口型，洋蔥型，結(jié)節(jié)型，縱長(zhǎng)型，平坦型，和絨毛型！其中，個(gè)人認(rèn)為，最需要注意的是洋蔥型和結(jié)節(jié)型（圖1和圖3），洋蔥型的膽道開(kāi)口在中央，上和下都容易進(jìn)入胰管，而結(jié)節(jié)型，膽道開(kāi)口在結(jié)節(jié)的后面，結(jié)節(jié)就像窗簾，蓋住開(kāi)口，必須挑開(kāi)后插入。其余分型（分開(kāi)開(kāi)口不用說(shuō)了吧），膽管開(kāi)口都在左上11點(diǎn)方向，進(jìn)入是盡量把乳頭口挑起靠膽管左上臂滑入（施教授經(jīng)常和我說(shuō)的，插管是滑進(jìn)去的）。洋蔥型乳頭 結(jié)節(jié)型乳頭 軸線(xiàn)的概念：

正確的軸線(xiàn)，所有的學(xué)習(xí)ERCP的都知道，但我如何保證正確的軸線(xiàn)，好像只能靠感覺(jué)，（高手說(shuō)：膽道在心中，或許就是這個(gè)意思），我在學(xué)習(xí)時(shí)看到過(guò)南醫(yī)大二附院的文衛(wèi)大師的PPT（現(xiàn)在跳槽了），對(duì)我啟發(fā)很大，他把乳頭從形狀去分類(lèi)，重點(diǎn)提出了半球形乳頭和乳頭性乳頭（鼻子長(zhǎng)的），插管時(shí)通過(guò)提拉鏡子把乳頭型乳頭翻成半球形，然后插入（類(lèi)似把鷹勾鼻翻成朝天鼻）。

因此，保持正確的軸線(xiàn)，在于把開(kāi)口的點(diǎn)（A）和膽管穿入十二指腸的點(diǎn)（B）變成一直線(xiàn)。見(jiàn)圖（膽管軸線(xiàn)圖）那么，如何變成一直線(xiàn)呢？這是我一直想的問(wèn)題。

我先打個(gè)比方：鏡子是你的手臂，大鈕的活動(dòng)是你的手腕，抬前器是手指，刀是從你袖管中滑出的球，乳頭就是你手腕面對(duì)的一個(gè)山洞，你要做到球滑出時(shí)進(jìn)入對(duì)面的山洞（山洞是斜著往上的：膽管是11點(diǎn)軸線(xiàn)），首先的讓手和山洞保持合適的位置（擺乳頭），球下來(lái)時(shí)，手腕和手指控制方向，而手指和手腕之間的區(qū)別就是：手指精細(xì)，但力量小，手腕不夠精細(xì)，但力量大。但抬時(shí)的方向是一致的，向上（龔彪主任經(jīng)常說(shuō)是抬進(jìn)去的，就是強(qiáng)調(diào)了膽管的軸向是向上，），因此，插管時(shí)主要靠抬前鉗器和大鈕。（這段好像有點(diǎn)費(fèi)話(huà)，但我覺(jué)得是方便你們理解插管時(shí)發(fā)力的方式）?？偨Y(jié)發(fā)力方向組合：拉鏡，壓大鈕，左旋，抬抬鉗器都是往上靠近乳頭，反之則是遠(yuǎn)離，精細(xì)成度越來(lái)越高。

說(shuō)了這么多，還沒(méi)回答上面的問(wèn)題，如何變成一直線(xiàn)呢，我覺(jué)得是提拉乳頭，進(jìn)入乳頭開(kāi)口后，通過(guò)輕輕左旋手腕，抬鉗器上抬刀，把乳頭拎起來(lái)，讓A點(diǎn)和B點(diǎn)變成一直線(xiàn)，右手輕輕送刀，保持抬鉗器不動(dòng)，讓刀滑進(jìn)膽道（左手手腕可以左右抖抖）。如果覺(jué)得刀不好送，就是你抬鉗器抬太高，問(wèn)題是你乳頭沒(méi)擺好，使抬鉗器必須抬死才能使乳頭提起來(lái)，解決方式就是壓大鈕，減少抬鉗器必須抬死的情況，給抬鉗器上臺(tái)留有余地。（個(gè)人現(xiàn)在喜歡鎖大鈕，就靠左旋手腕和抬鉗器的角度變化，讓刀輕輕劃入膽管共同通道，最后發(fā)力時(shí)右手內(nèi)旋大妞，這樣可以保持抬鉗器的角度不變，維持軸線(xiàn)，而手腕左旋和抬鉗器的動(dòng)作都比較精細(xì)，能不對(duì)乳頭形成過(guò)多的擠壓）。膽管軸線(xiàn)圖 談?wù)劺щy的乳頭

總有一些乳頭是不容易插的，我去年做了200多例ERCP，三例沒(méi)有插管成功，2例是口小體大，1例是憩室內(nèi)乳頭，而且乳頭屁股對(duì)著你。對(duì)于困難乳頭（能進(jìn)胰管個(gè)人認(rèn)為不算困難乳頭）可能需要行預(yù)切開(kāi)，預(yù)切開(kāi)前我覺(jué)得最需要想的是：患者目前的狀況是否只有ERCP一條路，如果是，那么，預(yù)切開(kāi)吧。預(yù)切開(kāi)我喜歡從上往下切，因?yàn)檫@樣切，是由深變淺的切行線(xiàn)路（如果從乳頭口往上切，就是由淺變深），切開(kāi)的點(diǎn)從乳頭最隆起處開(kāi)始，逐層切開(kāi)，膽管括約肌呈黃色，膽管內(nèi)皮呈粉紅色，仔細(xì)沖洗和尋找膽管是關(guān)鍵。如果預(yù)切開(kāi)后沒(méi)找到開(kāi)口，隔天再做成功率會(huì)高（需要你強(qiáng)大的承受力）。

最后，純屬個(gè)人觀點(diǎn)：世界上沒(méi)有萬(wàn)能的技術(shù)，只有合適的技術(shù)，當(dāng)一項(xiàng)技術(shù)需要術(shù)者發(fā)揮最大水平才能解決問(wèn)題的時(shí)候，想想，有沒(méi)有其他技術(shù)可以替代。以上是我對(duì)ERCP學(xué)習(xí)的一些心得，希望對(duì)初學(xué)者有幫助。（文中圖片來(lái)源消化內(nèi)視器）

第三篇：ERCP技術(shù)

一、什么叫ERCP？

ERCP是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡操作孔道插入一造影導(dǎo)管，并進(jìn)入十二指腸乳頭內(nèi)，注入造影劑，若胰管及膽管同時(shí)顯影或先后顯影稱(chēng)為ERCP，若導(dǎo)管僅插入膽管內(nèi)，注入造影劑，僅膽管顯影稱(chēng)為ERC；若導(dǎo)管僅插入胰管內(nèi)，注入造影劑，僅胰管顯影稱(chēng)為ERP，ERCP為一種微創(chuàng)肝膽胰系疾病重要診治方法。MRCP檢查雖無(wú)創(chuàng)，但誤診率較高，且無(wú)治療作用，故不能取代ERCP的作用；隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ERCP已由起初以單純?cè)煊霸\斷為主，逐漸發(fā)展到當(dāng)今造影與細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、胰液和膽汁生化、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)以及基因診斷相結(jié)合的現(xiàn)代診斷技術(shù)；在治療性ERCP方面也有飛速發(fā)展，包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、取石術(shù)、膽管支架引流術(shù)，鼻膽管引流術(shù)、膽管多支架管引流、膽胰管雙支架引流、胰管括約肌切開(kāi)術(shù)、胰管取石術(shù)、鼻胰管引流術(shù)、胰腺假性囊腫引流術(shù)等，使ERCP診療技術(shù)進(jìn)入一個(gè)嶄新的時(shí)代，目前我科均能開(kāi)展以上操作。

二、哪些患者需要做ERCP？

一般認(rèn)為凡疑有胰膽疾病者均為適應(yīng)癥，主要包括：

1、疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲(chóng)或梗阻性黃疸且原因不明者。

2、膽囊切除或膽管術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者。

3、臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解期。

4、疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤，膽源性胰腺炎須去除病因者。

5、懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯流異常者。

6、原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽道疾病者。

7、因膽胰疾患需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測(cè)壓者。

8、因胰膽疾變需行內(nèi)鏡下治療者。

9、胰腺外傷后疑胰管破裂者。

10、膽道手術(shù)后膽汁漏、疑有誤傷者。

11、疑胰腺先天性病變。

12、某些肝臟疾患，如肝癌伴梗阻性黃疸、肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝內(nèi)膽管炎者。

對(duì)急性膽管炎、膽源性急性胰腺炎及胰腺囊腫，以往被認(rèn)為是ERCP的禁忌癥，近年來(lái)由于十二指腸鏡下引流技術(shù)的開(kāi)展，目前已認(rèn)為不屬禁忌，相反已成為首選治療方法，在條件具備時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行內(nèi)鏡下的診斷治療。

ERCP禁忌癥：

1、有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)不可能抵達(dá)十二指腸降部者。

2、有心肺功能?chē)?yán)重障礙等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者。

3、非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。

4、有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)者。

5、凝血功能異常、精神病發(fā)作期。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前完善各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)（2）常規(guī)做碘試驗(yàn)（3）術(shù)前禁食禁飲一餐（4）術(shù)前宣教（5）靜脈留置

（6）術(shù)前備藥：杜冷丁針： 0.05、復(fù)方泛影浦胺：20mlx2支、東莨菪堿：0.3mg、地西泮針：10mg、必要時(shí)帶去甲腎上腺素1支

（7）術(shù)前排空膀胱連同病歷一起送往數(shù)字胃腸機(jī)室

四、術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后接患者取平臥位

（2）觀察生命體征、腹部體征、腹脹痛、惡心嘔吐情況（3）術(shù)后三小時(shí)及明晨血尿淀粉酶變化（4）告知臥床休息24小時(shí)（5）遵醫(yī)囑用藥（6）協(xié)助生活護(hù)理

（7）并發(fā)癥觀察：出血、胃腸穿孔、急性胰腺炎、膽道感染、休克、低氧血癥等

第四篇：ERCP介紹

ERCP術(shù)

一、定義：

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)誕生于60年代后期，醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部，注入造影劑后x線(xiàn)攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。1968年首次報(bào)道了經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，可以成功顯示胰膽管結(jié)構(gòu)來(lái)診斷膽總管結(jié)石、膽道良惡性梗阻、胰腺占位等胰膽系統(tǒng)疾病。1974年，Kawai、Classen等相繼報(bào)道了ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)，開(kāi)辟了治療性ERCP時(shí)代。通過(guò)ERCP可以在內(nèi)鏡下放置鼻膽引流管（ENBD）治療急性化膿性梗阻性膽管炎、行膽管支架引流術(shù)、膽總管結(jié)石取石術(shù)等微創(chuàng)治療。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，MRCP因其無(wú)創(chuàng)、無(wú)X線(xiàn)照射、不需造影劑等優(yōu)點(diǎn)己逐步取代診斷性ERCP，成為胰膽疾病首選的診斷方法，ERCP逐漸轉(zhuǎn)向胰膽疾病的治療。

由于ERCP不用開(kāi)刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績(jī)，已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。在我國(guó)很多三級(jí)醫(yī)院都開(kāi)展了該類(lèi)手術(shù)，技術(shù)已很成熟，安全性高。近年來(lái)我們醫(yī)院內(nèi)鏡檢查治療中心應(yīng)用ERCP技術(shù)，先后為200多名膽管、胰腺病人解除了病痛，治愈率100%，很少有并發(fā)癥出現(xiàn)。

ERCP技術(shù)是一種應(yīng)用內(nèi)窺鏡進(jìn)行診斷和治療的新技術(shù)，對(duì)膽管和胰腺疾病的診斷準(zhǔn)確率高于B超和CT，在診斷的同時(shí)還可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，對(duì)膽管結(jié)石、膽道狹窄、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽道蛔蟲(chóng)等疾病進(jìn)行快速、安全、有效的治療。應(yīng)用ERCP技術(shù)還可以通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)外科膽囊切除后殘留的結(jié)石或者結(jié)石再生進(jìn)行治療，從而避免再次手術(shù)，減輕患者的痛苦。

二、適應(yīng)癥

1.膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲(chóng)； 2.不明原因的阻塞性黃疸；

3.復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺腫瘤； 4.膽胰先天性畸變，膽胰管匯流異常； 5.膽胰手術(shù)、外傷后膽瘺、胰瘺、狹窄；

6.膽囊切除、膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，奧狄氏括約肌功能紊亂； 7.十二指腸乳頭、壺腹部腫瘤； 8.某些肝臟疾病。

需要強(qiáng)調(diào)的是由于CT、超聲內(nèi)鏡和核磁共振下胰膽管成像技術(shù)（MRCP）的進(jìn)步，單純?cè)\斷性的ERCP目前很少應(yīng)用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實(shí)需要 ERCP協(xié)助診斷時(shí)才考慮應(yīng)用

三、禁忌癥

1.嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）3.對(duì)碘造影劑過(guò)敏

四、術(shù)前準(zhǔn)備

1.嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，評(píng)估手術(shù)危險(xiǎn)，操作難度，為減少操作風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的術(shù)前處理（預(yù)防性的抗生素應(yīng)用），內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)把握等。

2.術(shù)前病人及家屬知情同意并簽字。告知操作風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)可能的并發(fā)癥。ERCP是高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過(guò)程、手術(shù)收益及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。并要

3.術(shù)前作碘造影劑過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食6-8小時(shí)。

4.術(shù)前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜注解痙靈20mg，以減少患者術(shù)中的不適反應(yīng)。5.對(duì)于需要行十二指腸乳頭切開(kāi)的病人，應(yīng)提前一周停用抗血小板藥物以及抗凝藥物，術(shù)前檢測(cè)血小板和凝血指標(biāo)。

五、操作過(guò)程

1.插鏡: 患者一般采取俯臥位或左側(cè)臥位，十二指腸鏡經(jīng)口依次通過(guò)食管、胃、進(jìn)入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭。

2.插管: 選擇性插管是順利進(jìn)行ERCP診斷和治療的基礎(chǔ)。經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)管，調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器，使導(dǎo)管與乳頭開(kāi)口垂直，將導(dǎo)管插入乳頭。多數(shù)ERCP醫(yī)師插管成功率應(yīng)大于85 %以上，導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性插管成功率高，并發(fā)癥少。

3.造影: 在透視下經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑，在熒光屏上見(jiàn)到膽管或胰管顯影，顯示病變。盡量減少不必要的胰管顯影，以防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。4.拍片: 胰膽管顯影后，進(jìn)行拍片存儲(chǔ)。

5.治療：根據(jù)患者胰膽管病變情況，采取不同內(nèi)鏡下治療措施（如括約肌切開(kāi)取石、放置引流管或支架緩解膽管梗阻、瘺管支架放置等）。

六、術(shù)后護(hù)理

1.術(shù)后一般常規(guī)應(yīng)用抗生素三天，以防感染。

2．密切觀察臨床上有無(wú)發(fā)熱、腹痛、嘔血、黑便等變化。3.術(shù)后檢查血常規(guī)及血淀粉酶動(dòng)態(tài)變化情況。

七、并發(fā)癥

1.胰腺炎：ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率為1-7 %，有些情況下發(fā)病率會(huì)更高。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)該告知病人ERCP術(shù)后胰腺炎可能很?chē)?yán)重，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、需要手術(shù)治療甚至死亡。病人和操作的因素都會(huì)影響ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率，在設(shè)計(jì)操作方案及簽署知情同意時(shí)都應(yīng)該考慮到。

2.括約肌切開(kāi)術(shù)后出血：大部分出血可自行停止，對(duì)于持續(xù)活動(dòng)性出血患者往往需要再次內(nèi)鏡下止血，絕大部分病人可以出血停止，極少數(shù)情況下需要手術(shù)治療。3.感染性并發(fā)癥：膽管炎多見(jiàn)。術(shù)后膽管炎發(fā)病率不超過(guò)1 %，而膽囊炎的發(fā)病率為0.2-0.5 %。在引流通暢的情況下，一般抗炎治療有效。

4.消化道穿孔：穿孔可能由于導(dǎo)絲、括約肌切開(kāi)或內(nèi)鏡在遠(yuǎn)離乳頭部位引起的。ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)病率為0.3-0.6 %。穿孔可由于插鏡所致的食管、胃、十二指腸的機(jī)械穿孔，或者由于括約肌切開(kāi)、導(dǎo)絲置入或者其他治療操作。手術(shù)導(dǎo)致的解剖改變會(huì)明顯增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)（比如既往胃大部切除畢II術(shù)后患者）。小的穿孔內(nèi)科保守治療有效，大的穿孔往往需要手術(shù)處理。

八、在胰腺膽疾病中的臨床應(yīng)用 1.膽總管結(jié)石

膽總管結(jié)石是膽道梗阻最常見(jiàn)的原因。臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度及特異度超過(guò)95%。目前在專(zhuān)家手中，ERCP乳頭括約肌切開(kāi)取石成功率大于90%，總的并發(fā)癥的發(fā)生率5%，死亡率小于1%，均優(yōu)于手術(shù)治療。在選擇性膽管插管失敗時(shí)，可行預(yù)切開(kāi)術(shù)，但其并發(fā)癥的發(fā)生率要高于常規(guī)方法。除乳頭括約肌切開(kāi)外，另外可選擇膽道括約肌氣囊擴(kuò)張。一些特殊病例，如凝血異常、ERC術(shù)后胰腺炎高危人群等，可選擇氣囊擴(kuò)張。取出結(jié)石通常選擇氣囊或網(wǎng)籃，大結(jié)石或崁頓結(jié)石，取石較困難，可以選擇機(jī)械碎石。取石不成功，應(yīng)置入膽道支架或鼻膽引流管引流[2]。經(jīng)十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）和在ERCP基礎(chǔ)上的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）配合取石網(wǎng)籃、取石氣囊或緊急碎石器取石術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，為膽道結(jié)石的治療打開(kāi)了大門(mén)，亦為膽管結(jié)石患者帶來(lái)了福音 2.良惡性膽道狹窄

ERCP可用于惡性膽道梗阻的診斷和治療，活檢、刷檢和超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下穿刺均可提供組織學(xué)診斷，但總的敏感度不高于62%。ERCP也用于膽道良性梗阻、膽道先天性異常及手術(shù)后并發(fā)癥的診斷治療，包括肝移植后膽系并發(fā)癥。對(duì)于膽管狹窄可行內(nèi)鏡下擴(kuò)張及支架引流治療。置入膽道支架可為良惡性膽道梗阻提供有效引流，其中金屬支架暢通時(shí)間是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金屬支架適用于預(yù)期生存時(shí)間較長(zhǎng)、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及塑料支架開(kāi)通時(shí)間短的病人。膽道支架也有助于術(shù)后膽道狹窄及膽瘺的治療。3.Oddi氏括約肌功能障礙

Oddi氏括約肌功能障礙表現(xiàn)與膽道疾病或胰腺疾病類(lèi)似。90%以上患者括約肌切開(kāi)后疼痛消失。一些研究認(rèn)為括約肌切開(kāi)有益，但尚未得到公認(rèn)，應(yīng)進(jìn)一步研究；Oddi氏括約肌功能障礙患者ERCP后并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎。4.慢性胰腺炎

ERCP行胰管造影，對(duì)有癥狀的胰管結(jié)石、胰管狹窄和假性囊腫可行鏡下治療。胰管狹窄通過(guò)擴(kuò)張和支架治療可得到有效的治療，對(duì)于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首選內(nèi)鏡治療，只有內(nèi)鏡治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的病例可考慮采用手術(shù)治療。慢性胰腺炎患者崁頓的胰管結(jié)石可誘發(fā)腹痛和急性胰腺炎，因?yàn)橐裙塥M窄，胰管括約肌切開(kāi)取石較困難，往往需要體外震波碎石后再?lài)L試內(nèi)鏡下取石。5.胰瘺

胰管破裂或胰瘺多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外傷及手術(shù)損傷造成。胰瘺可出現(xiàn)胰源性腹水、假性囊腫形成或二者同時(shí)存在。胰管支架已成為胰瘺的常用的治療方法。大部分嚴(yán)重的胰管損傷可置入橋樣支架以重建正常的胰管引流。6.胰腺囊腫

ERCP可用于診斷治療胰腺液體積聚，包括急性假性囊腫、慢性假性囊腫及胰腺壞死。與胰管相通的液體積聚可經(jīng)乳頭治療，不通者可經(jīng)胃或十二指腸引流。EUS可用來(lái)穿刺前定位，以避開(kāi)血管。與胰管相通的液體積聚包括胰尾部的囊腫，可由經(jīng)乳頭放置胰管支架。經(jīng)胃或十二指腸假性囊腫引流，雖然技術(shù)要求較高，但技術(shù)熟練的醫(yī)師成功率仍大于80%。假性囊腫引流的并發(fā)癥包括胰腺炎、出血、穿孔及感染

希望有以上疾病的病人來(lái)我院就診，我們將盡全力為您服務(wù)。

第五篇：經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

青年骨干教師經(jīng)驗(yàn)交流目錄

王愛(ài)榮：《談?wù)勎业膸c(diǎn)心得體會(huì)》格邁納爾中學(xué)?2

徐洪磊 ：《 踏踏實(shí)實(shí)做人，本本分分教學(xué) 》福山一中?5

張燦啟：《如何做一位讓學(xué)生喜歡的好老師》福山一?13

李新彥：《我的成長(zhǎng)故事》煙臺(tái)市實(shí)驗(yàn)中學(xué)?17

盧連芹：《教師要做讀書(shū)人》產(chǎn)業(yè)區(qū)中心小學(xué)?20

劉?。骸蹲龊帽韭毠ぷ?，不要浪費(fèi)青春》東華小學(xué)?26

于孟：《淺淡如何做一名學(xué)習(xí)型教師》西關(guān)小學(xué)?30

信媛媛：《如何靈活駕馭課堂》東華小學(xué)?31

孫蕓芝《教師在反思中進(jìn)步》 西關(guān)小學(xué) ?34

馬延超《教學(xué)中的幾點(diǎn)技巧》福山實(shí)驗(yàn)小學(xué)?41

王麗麗：《教要扎實(shí)育要用心》 高疃中心小學(xué)?47

鹿萍《寬容的力量》產(chǎn)業(yè)區(qū)中心小學(xué)?53

談?wù)勎业膸c(diǎn)心得體會(huì)

格中 王愛(ài)榮

大家好：

很榮幸能在這里和大家一起交流。2005年參加工作至今我一直擔(dān)任高中化學(xué)教學(xué)和班主任工作。在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷支持領(lǐng)導(dǎo)下，我所帶的班級(jí)每年在同類(lèi)型班級(jí)中都能名列前茅，在每年的年終考核中我個(gè)人成績(jī)也是名列前茅，并于2008至2009學(xué)年被評(píng)為福山區(qū)優(yōu)秀教師。其實(shí)經(jīng)驗(yàn)說(shuō)不上，就從三個(gè)方面談?wù)勎业男牡皿w會(huì)。

第一，態(tài)度方面。對(duì)待工作，我特別推崇俞敏洪的一句話(huà)?每一天的努力都是凝聚?。我們滿(mǎn)懷著激情踏上崗位，踏踏實(shí)實(shí)，勤勤懇懇的工作?？墒且欢螘r(shí)間之后發(fā)現(xiàn)自己很努力，可是成績(jī)一般，甚至發(fā)現(xiàn)有的同事不怎么努力，抱怨不少，可工作成績(jī)也不見(jiàn)得多差。工作中還會(huì)遇到很多的困難，甚至遇到自己認(rèn)為不公平的事情。這時(shí)你會(huì)松懈下來(lái)，甚至出現(xiàn)職業(yè)倦怠感。如果真的遇上這些情況，請(qǐng)你堅(jiān)信明天所取得的所有成績(jī)，一定來(lái)自今天勤勤懇懇一點(diǎn)一滴的積累?？突舱f(shuō)，‘多付出一點(diǎn)，你總不會(huì)吃虧’。而我們教育學(xué)生對(duì)待學(xué)習(xí)也是如此，?學(xué)如春之新草，不見(jiàn)其長(zhǎng)，但日有所增?，只要每天都努力，每天都收獲，每天都進(jìn)步，就一定是成功的。

第二，班主任工作方面。我想談兩點(diǎn)。一，激勵(lì)教育。德國(guó)

教育學(xué)家狄斯多惠說(shuō)：?教學(xué)的藝術(shù)不僅在于傳授本領(lǐng)，更重要的是善于激勵(lì)，喚醒和鼓舞。?在我眼中沒(méi)有差生，只有暫時(shí)落后的學(xué)生。所謂?差生?怎么形成的？當(dāng)一個(gè)學(xué)生反復(fù)遭受失敗的打擊，我們總是盯著學(xué)生的缺點(diǎn)錯(cuò)誤一味責(zé)罵，他就變成了差生。讓差生變好，就是反其道而行之，讓學(xué)生反復(fù)感受到成功的喜悅，差生總會(huì)變成優(yōu)生。這種鼓勵(lì)，表?yè)P(yáng)一定不能是空洞的。一位省教研員的論文中提到他到一所小學(xué)聽(tīng)課，這節(jié)課中師生互動(dòng)也好，回答問(wèn)題也好等等吧，教師一個(gè)勁說(shuō)：啊你太聰明了，啊你真棒！老師倒是繪聲繪色，可學(xué)生很木然，積極性不高。很顯然，這種表?yè)P(yáng)是空洞的，久而久之，效果并不會(huì)很好。那怎么辦呢，客觀，客觀的評(píng)價(jià)學(xué)生。這就需要我們教師要有耐心，有恒心。細(xì)心地觀察學(xué)生，?拿放大鏡?去尋找發(fā)現(xiàn)學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)，尤其學(xué)生某個(gè)優(yōu)點(diǎn)別人不知道，我們發(fā)現(xiàn)了，并及時(shí)加以鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)，對(duì)學(xué)生的鼓舞效果肯定是非常好的。對(duì)學(xué)生的鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)一定是多元化多形式的，不一定非叫到辦公室或在班上正兒八經(jīng)大夸特夸。可以在路上，查宿舍時(shí)，飯空，不經(jīng)意的交談，甚至是偷偷的告訴學(xué)生 ?真沒(méi)想到，你原來(lái)做的可以這么好??這件事你做的真不錯(cuò)?等等。一個(gè)鼓勵(lì)的眼神，甚至僅僅是微笑，都會(huì)給我們的學(xué)生以鼓勵(lì)。學(xué)生總會(huì)有缺點(diǎn)錯(cuò)誤，我覺(jué)得之前自己做的特別不好，我總說(shuō)：你們?cè)诔砷L(zhǎng)的過(guò)程中總會(huì)犯些錯(cuò)誤，總有不足，作為班主任我希望自己不時(shí)的給你們指出來(lái)，你們能夠向著

更好的方向發(fā)展。自己還覺(jué)得挺美?？傉f(shuō)學(xué)生這不好，那也不好。殊不知學(xué)生總受打擊，哪有好呢？逆反的情緒也會(huì)越來(lái)強(qiáng)烈。對(duì)學(xué)生的缺點(diǎn)錯(cuò)誤，我們是無(wú)法消除的，但又不能放任自流，我們可以加以引導(dǎo)讓學(xué)生意識(shí)到自己的不足，我們鼓勵(lì)學(xué)生表?yè)P(yáng)學(xué)生是為了什么呢？肯定不僅僅是為了讓他努力學(xué)習(xí)，更重要的是讓他在我們鼓勵(lì)支持的目光中，自覺(jué)地改正缺點(diǎn)錯(cuò)誤，用積極的心態(tài)完善自己，更好的生活，更好學(xué)習(xí)。對(duì)普通班暫時(shí)還落后的學(xué)生，我堅(jiān)信?面向陽(yáng)光就不會(huì)看見(jiàn)自己的陰影?。不要說(shuō)?孺子不可教?，更不要因?yàn)閷W(xué)生的任性而對(duì)他們喪失信心。因?yàn)闆](méi)有解決不了的困難，只有想不到的方法。二，愛(ài)國(guó)主義教育?，F(xiàn)在跟學(xué)生談?為中華崛起而讀書(shū)?，好像有點(diǎn)空洞。孫子兵法上說(shuō)?以正合?，我們要培養(yǎng)學(xué)生的大智、大德，培養(yǎng)學(xué)生的美好情懷，就一定得從正面培養(yǎng)學(xué)生熱愛(ài)祖國(guó)，熱愛(ài)集體的情懷?？梢越Y(jié)合國(guó)家大事，開(kāi)主題班會(huì)，甚至上課時(shí)都可以適時(shí)提出。其實(shí)最開(kāi)始對(duì)這方面我也沒(méi)有很深刻的認(rèn)識(shí)。記得07到08學(xué)年，當(dāng)時(shí)趕上?藏獨(dú)分子?鬧事，奧運(yùn)火炬在國(guó)外傳遞遇到一些阻撓。我開(kāi)了一個(gè)主題班會(huì)，給學(xué)生朗讀了一篇一個(gè)法國(guó)留學(xué)生的演講稿，我們不懂政治，但是我們一定要熱愛(ài)自己的國(guó)家，熱愛(ài)自己的民族。我發(fā)現(xiàn)班會(huì)的效果特別好。對(duì)學(xué)生進(jìn)行激勵(lì)教育，感恩教育，千萬(wàn)不要忽視學(xué)生愛(ài)國(guó)主義教育。

第三，業(yè)務(wù)知識(shí)方面?？隙ń^大多數(shù)的年輕老師會(huì)擔(dān)任班主

任工作，千萬(wàn)不要因?yàn)榘嘀惺旅鲆暳俗约旱臉I(yè)務(wù)教學(xué)。無(wú)論自己有多忙，一定要埋下頭，靜下心，研究課標(biāo)，研究考試說(shuō)明，認(rèn)認(rèn)真真?zhèn)湔n，踏踏實(shí)實(shí)的提高自己的教學(xué)能力。尤其現(xiàn)在高中課時(shí)大幅減少，我們更要在提高課堂效率，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生思維上下功夫。

就談這些，不足之處還請(qǐng)指正。

踏踏實(shí)實(shí)做人，本本分分工作

福山一中 徐洪磊

大家好！

今天，能在這里跟大家一起交流工作心得，感到非常榮幸，對(duì)于工作不滿(mǎn)四年的我來(lái)說(shuō)，沒(méi)有什么資歷更談不上經(jīng)驗(yàn)，僅把我工作三年來(lái)的一些心得和感想和大家交流一下，不當(dāng)之處懇請(qǐng)各位多多指正。

我主要從以下四個(gè)方面談?wù)勎业捏w會(huì) 一．及時(shí)調(diào)整心態(tài)，盡快適應(yīng)環(huán)境

從教三年以來(lái)，在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和眾多老師的幫助下，漸漸地適應(yīng)了這里的環(huán)境，我覺(jué)得作為我們年輕教師剛踏入工作崗位最重要的是及時(shí)的把自己從學(xué)生的角色轉(zhuǎn)變到教師的角色中，盡快的適應(yīng)教師所處的環(huán)境。從大學(xué)課堂出來(lái)，走進(jìn)中學(xué)的課堂。說(shuō)真的有一些手足無(wú)措的感覺(jué)，面對(duì)一群活潑的學(xué)生，第一次面對(duì)那

么多對(duì)充滿(mǎn)期待的眼睛，我感到非常的緊張，感到了責(zé)任的重大。在這幾年中也會(huì)有很多意想不到的事情發(fā)生，有時(shí)盡管我精心地備了課，但還是偶爾會(huì)出現(xiàn)手足無(wú)措的情況，這個(gè)時(shí)候指導(dǎo)老師給了我異常大的幫助，學(xué)生之后的表現(xiàn)也給了我處理問(wèn)題的信心。總之，突發(fā)事件的發(fā)生偶爾會(huì)打亂我們?cè)鹊乃悸?，這就需要我們及時(shí)的進(jìn)行調(diào)整，在調(diào)整中尋找契機(jī)，在反復(fù)中穩(wěn)步前進(jìn)。要游刃有余的駕馭課堂，人人都說(shuō)老師要有耐心，我覺(jué)得懂事的學(xué)生也是有耐心的。我是個(gè)年輕的教師，他們敢于也樂(lè)于和我接近，所以為了使自己的課堂達(dá)到最好的效果，我經(jīng)常去問(wèn)他們的意見(jiàn)，詢(xún)問(wèn)他們覺(jué)得怎樣教才令他們更容易接受，他們真的提出了很多值得借鑒的方法。

另一方面向同行學(xué)習(xí)。經(jīng)驗(yàn)就是財(cái)富，雖說(shuō)這東西不能照搬，但善于借鑒往往能事半功倍。站在講臺(tái)上才覺(jué)得自己的淺陋，而學(xué)校提倡多聽(tīng)課非常好，我每聽(tīng)一節(jié)課都有一種啟示，都有收獲，包括教學(xué)的方法，教案設(shè)計(jì)，課堂組織，學(xué)生調(diào)動(dòng)，練習(xí)安排，作業(yè)布臵，才知道課原來(lái)可以這樣上。我聽(tīng)過(guò)我們組所有老師的課，他們的投入的精力和松馳有度的教學(xué)給我很大的啟發(fā)，尤其是看了王海賓主任的教案，才真正懂得教案原來(lái)可以寫(xiě)得這么工整、詳細(xì)、有條不紊、思路清晰。此外還向現(xiàn)代信息學(xué)習(xí)，網(wǎng)絡(luò)真是好東西，我記得孫校長(zhǎng)說(shuō)過(guò)這樣一句話(huà)，我受益匪淺，他說(shuō)老師尤其是年輕老師要充分利用現(xiàn)代化的信息資源。對(duì)我們這樣

剛畢業(yè)的老師，無(wú)論是理論還是實(shí)際操作的經(jīng)驗(yàn)都相當(dāng)缺乏，而網(wǎng)上卻提供眾多有經(jīng)驗(yàn)老師的成功的經(jīng)驗(yàn)，失敗的教訓(xùn)，細(xì)致到如何指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣每一種方法，甚至某種題型的解題方法，在網(wǎng)上都可以查到，很多很多的東西值得我們?nèi)W(xué)習(xí)。這對(duì)我們來(lái)說(shuō)確實(shí)是一個(gè)不可缺少的一個(gè)老師。

二．學(xué)會(huì)服從

我們從大學(xué)進(jìn)入中小學(xué)，首先面臨的就是學(xué)校的管理，而我們首先要做的就是服從，服從領(lǐng)導(dǎo)的安排，服從學(xué)校的管理。沒(méi)有服從意識(shí)的人，不管他是多么有能力，領(lǐng)導(dǎo)都不會(huì)器重他，因?yàn)樗环念I(lǐng)導(dǎo)的安排，領(lǐng)導(dǎo)也就無(wú)法器重他。領(lǐng)導(dǎo)只會(huì)重用那些懂得服從又有能力的人。美國(guó)第37任總統(tǒng)尼克松說(shuō)過(guò):?惟一雷打不動(dòng)的原則是：一旦最高的領(lǐng)導(dǎo)人做出決定，爭(zhēng)辯就停止，所有的人都必須支持他的決定。?第41任總統(tǒng)喬治?布什也重述:?在某個(gè)問(wèn)題上，副總統(tǒng)可以與總統(tǒng)持不同見(jiàn)解，并把這種不同見(jiàn)解在決策的過(guò)程中表達(dá)出來(lái)。但是，一旦總統(tǒng)最終做出決定，分歧就不復(fù)存在了。?因此在工作中，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)堅(jiān)決服從事一個(gè)牢記心中的常識(shí)性問(wèn)題。但是服從也分兩種，主動(dòng)服從和被動(dòng)服從。主動(dòng)服從的人懂得服從的藝術(shù)。主動(dòng)服從的人做事有智慧，善于觀察，凡是主動(dòng)出擊，經(jīng)常能讓領(lǐng)導(dǎo)滿(mǎn)意的感受到他的命令已被圓滿(mǎn)執(zhí)行，并且收獲很大，因而主動(dòng)服從的人才能得到領(lǐng)導(dǎo)的賞識(shí)。而被動(dòng)服從的人則根本不懂得服從的藝術(shù)，他僅僅把領(lǐng)導(dǎo)的

安排當(dāng)成應(yīng)付公事，被動(dòng)的應(yīng)付了事，不重信息的反饋，機(jī)械的做事，根本無(wú)法給領(lǐng)導(dǎo)留下深刻的印象，吃力不討好。因此我們應(yīng)該做一個(gè)懂得服從的有智慧的下屬。

三、學(xué)會(huì)與人溝通

美國(guó)文學(xué)家切斯特菲爾德說(shuō)：?用你喜歡別人對(duì)待你的方式去對(duì)待別人。?人，都是需要?jiǎng)e人理解、同情和尊敬的。怎樣才能與同事友好相處，我認(rèn)為從以下三個(gè)方面入手：

1、尊重他人，隨和待人

每個(gè)人都渴望得到別人的尊重，尊重別人也就等于尊重自己。所以，在與同事的接觸中，不該問(wèn)的話(huà)堅(jiān)決不問(wèn)，不該開(kāi)的玩笑堅(jiān)決不開(kāi)，不在任何同事面前說(shuō)三道四。對(duì)每一位同事都平等相待，千萬(wàn)不要因?yàn)閷?duì)某個(gè)人有意見(jiàn)或看不慣，就不愿于與其說(shuō)話(huà)，這樣很不利于團(tuán)結(jié)。多問(wèn)候、多微笑能營(yíng)造和諧的氛圍，使工作順利開(kāi)展。

2、講究誠(chéng)信，寬容待人

誠(chéng)信是人與人之間溝通的基礎(chǔ)。我們?cè)谂c同事相處時(shí)，要樹(shù)立?誠(chéng)信第一?的觀念，答應(yīng)別人的事情要做到言必信，行必果。即使由于某種原因沒(méi)有做到，也要誠(chéng)懇地向?qū)Ψ秸f(shuō)明，取得對(duì)方的諒解。對(duì)于同事的一些小缺點(diǎn)和小毛病，不能挖苦諷刺；對(duì)于聽(tīng)到的一些關(guān)于議論自己的言論，也用不著去追根問(wèn)底，要以一顆平常心對(duì)待，有則改之，無(wú)則加勉。當(dāng)然在工作中我們難免會(huì)

和同事有一些磕磕碰碰，這時(shí)，要學(xué)會(huì)主動(dòng)找同事和解，只要真誠(chéng)地向?qū)Ψ浇忉屒宄?，相信一定?huì)贏得對(duì)方的理解?？傊?，寬容是一種美德，它會(huì)讓周?chē)娜烁幼鹬啬恪?/p>

3、關(guān)心他人，有良好的協(xié)作精神

要想和同事更好的溝通，我們還要在?情?字上下功夫，無(wú)論是在工作中，還是在生活上，要學(xué)會(huì)和同事溝通感情。同事在工作中遇到了難題向你請(qǐng)教時(shí)，要耐心地解答，做到知無(wú)不言，言無(wú)不盡；同事在生活中遇到了難處時(shí)，要在精神上或者物質(zhì)上及時(shí)給予幫助，使他感受到溫暖。某些工作需要與同事配合進(jìn)行時(shí)，要學(xué)會(huì)主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，不斤斤計(jì)較。這樣，會(huì)讓同事認(rèn)為你是一個(gè)很好的合作伙伴，從而愿意與你共事，工作的效率也會(huì)提高很多。

四、學(xué)會(huì)反思

?沒(méi)有最好，只有更好?，這句話(huà)在很多地方都適用。我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中有很多的地方值得我們?nèi)シ此?，成功的地方需要反思，失敗的地方更?yīng)該反思。這樣我們才能做的更好。

我覺(jué)得反思應(yīng)該從以下幾個(gè)方面

第一，反思令自己遺憾的原因

比如，學(xué)生沒(méi)有回答上我的提問(wèn)時(shí)，我狠狠地批評(píng)了他。事后，看到該生垂頭喪氣，反而沒(méi)精神聽(tīng)課的樣子，很可能學(xué)生因此而不喜歡學(xué)這一科了。

因此，我對(duì)此進(jìn)行反思，我首先想的是，回答不上問(wèn)題，受批評(píng)很正常，我為什么要感到遺憾呢？

想來(lái)想去，我還是覺(jué)得，提問(wèn)的目的，是檢查學(xué)生對(duì)以前學(xué)過(guò)內(nèi)容的掌握情況。而批評(píng)應(yīng)該是對(duì)他的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的目的，是促進(jìn)他的發(fā)展，也就是要進(jìn)行發(fā)展性評(píng)價(jià)?？勺詈螅瑢?dǎo)致的結(jié)果，是他垂頭喪氣，沒(méi)有精神聽(tīng)課。這樣的評(píng)價(jià)，顯然是失敗的，所以，我覺(jué)得很遺憾應(yīng)該去反思。

第二，反思自身存在的問(wèn)題

知道了令自己遺憾的原因，我們就先要查找自身存在的問(wèn)題。只有找到了自身存在的問(wèn)題，我們才能有的放矢，找到應(yīng)對(duì)策略。

接著以上的事例，我反思自己存在的問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)自己主要是因?yàn)樵撋綍r(shí)表現(xiàn)較差，提問(wèn)時(shí)他沒(méi)有回答上，我已經(jīng)在潛意識(shí)中認(rèn)定為他上節(jié)課沒(méi)有認(rèn)真聽(tīng)講。所以，在評(píng)價(jià)的過(guò)程中，做出了?狠狠批評(píng)?的錯(cuò)誤評(píng)價(jià)方式。如果該生平時(shí)表現(xiàn)比較好，而且學(xué)習(xí)成績(jī)也很好的話(huà)，我可能就是另外一種評(píng)價(jià)方式了。

這就說(shuō)明，我對(duì)學(xué)生雖然也希望平等對(duì)待，但在潛意識(shí)中，還存在著以學(xué)習(xí)和平時(shí)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)判的誤區(qū)。而且，在對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，雖然也知道要進(jìn)行發(fā)展性評(píng)價(jià)，但在具體操作中，還存在問(wèn)題。

第三，通過(guò)反思此類(lèi)事件，尋求應(yīng)對(duì)策略，提升自我

通過(guò)對(duì)自身存在問(wèn)題的反思，使得我們較深層次認(rèn)識(shí)到自身存在的不足。這時(shí)，我們就可以去尋求應(yīng)對(duì)策略，并進(jìn)行改進(jìn)，從而提升自己。

?前事不忘，后事之師?，至少，當(dāng)我們?cè)儆龅筋?lèi)似問(wèn)題的時(shí)候，我們?有備而來(lái)?，就不會(huì)犯類(lèi)似錯(cuò)誤了。同時(shí)，在反思的過(guò)程中，我們的反思能力和分析解決問(wèn)題的能力也得到了提升。

另外我們也應(yīng)該反思自己的成功之處，比如，我覺(jué)得我的某節(jié)課上的很成功。那我就要反思，結(jié)果可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，我引入的時(shí)候很成功，一下子吸引了學(xué)生的注意力，讓學(xué)生對(duì)此產(chǎn)生了濃厚的興趣?；蛘撸以谶^(guò)渡時(shí)，讓學(xué)生有了疑問(wèn)，學(xué)生想要解決自己的疑問(wèn)，繼而展開(kāi)討論，進(jìn)行新的內(nèi)容的教學(xué)?；蛘撸业睦}非常典型，學(xué)生通過(guò)例題，鞏固了知識(shí)，提高了能力，等等。

總之，學(xué)會(huì)了反思，會(huì)使自己不斷的審視自己，會(huì)使自己不斷的進(jìn)步。

最后對(duì)于我們年輕教師而言，我們思維活躍，有熱情有激情，具有良好的思想道德素養(yǎng)和心理素質(zhì)，謙虛積極上進(jìn)，能靈活的運(yùn)用多媒體手段進(jìn)行教學(xué)等優(yōu)勢(shì)，我們應(yīng)該發(fā)揮我們自身的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也應(yīng)該明確我們還缺乏經(jīng)驗(yàn)，耐心，容易將情緒帶入 11

到工作中，在處理人際關(guān)系上顯得不夠老練等缺點(diǎn)。多學(xué)習(xí)多反思，爭(zhēng)取早日成為一名成熟的人民教師。

如何做一位學(xué)生喜歡的老師

福山一中 張燦啟

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位老師：

你們好！我叫張燦啟，2006年有幸成為了福山一中的一名物理教師。今天，能夠作為青年教師代表在這里發(fā)言，我深感榮幸，在此非常感謝教體局領(lǐng)導(dǎo)給我這次交流的機(jī)會(huì)。我的教齡不長(zhǎng)，閱歷有限，雖然沒(méi)有積累太多的經(jīng)驗(yàn)，但還是收獲了較多為人師表的體驗(yàn)與感受。希望同各位新老師一同分享，以求共同進(jìn)步與提高。

作為一名老師能否很好的駕馭課堂、調(diào)動(dòng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)情緒，關(guān)鍵在于他是否受同學(xué)們的愛(ài)戴。要想成為一名受學(xué)生敬仰、愛(ài)戴的老師，我認(rèn)為首先要塑造教師的人格魅力，其次要平等對(duì)待學(xué)生，再次要努力提高教學(xué)水平，使學(xué)生真正學(xué)到知識(shí)。俗話(huà)說(shuō)：?親其師，信其道?。從教幾年以來(lái)，我在教學(xué)實(shí)踐中，我付出了心血與汗水，一直在嘗試、一直在努力，向一名學(xué)生最喜歡的老師去發(fā)展自己。通過(guò)自己的教學(xué)實(shí)踐，我認(rèn)為，要想成為學(xué)生喜歡老師，讓學(xué)生喜歡你所上的課，必須努力做到以下幾個(gè)方面：

一、教師要具有高尚的人格魅力

有經(jīng)驗(yàn)的老師都知道，一個(gè)學(xué)生對(duì)一個(gè)老師的感情會(huì)直接影響這名學(xué)生對(duì)這位老師所教學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生喜歡這個(gè)老師，就會(huì)非常喜歡上他的課，這門(mén)學(xué)科的成績(jī)就會(huì)很好；反之則不然?？梢?jiàn)，老師的人格魅力對(duì)學(xué)生的影響有多大。要做一個(gè)讓學(xué)生喜歡的老師就要塑造自己的人格魅力，那就需要老師努力提高自身修養(yǎng)，給學(xué)生樹(shù)立一個(gè)學(xué)識(shí)淵博、舉止優(yōu)雅，談吐自如的形象，這樣學(xué)生就會(huì)敬仰你，甚至?崇拜?你。我曾認(rèn)識(shí)一位老師，他說(shuō)話(huà)幽默風(fēng)趣，知識(shí)面特別廣，天文、地理、政治、專(zhuān)業(yè)知識(shí)樣樣都通，在課堂上時(shí)常會(huì)穿插一些課外知識(shí)，即能拓展學(xué)生的知識(shí)面，又能活躍課堂氣氛，學(xué)生對(duì)其簡(jiǎn)直到了?崇拜?的地步，非常喜歡他的課。

陶行知說(shuō)：?先生不應(yīng)該專(zhuān)教書(shū),他的責(zé)任是教人做人;學(xué)生不應(yīng)該專(zhuān)讀書(shū),他的責(zé)任是學(xué)習(xí)人生之道。?教授知識(shí)固然重要，但更重要的是教學(xué)生做人之道。只有教會(huì)了學(xué)生什么該做，什么不該做，該怎樣做，以實(shí)現(xiàn)他們的價(jià)值觀、人生觀、世界觀，形成是非原則觀念，他們才會(huì)真心的尊敬你，佩服你。平時(shí)，有的同學(xué)發(fā)燒了，我會(huì)幫他量量體溫，或者親自送他去醫(yī)務(wù)室；有的同學(xué)進(jìn)步了,我會(huì)送上一句鼓勵(lì)的話(huà)語(yǔ)；有的同學(xué)的筆掉在了地上，我就悄悄幫他撿起。有時(shí)看到同學(xué)值日不認(rèn)真，我就拿起笤帚和他們一起掃；看到學(xué)生衣服領(lǐng)子沒(méi)折好，我就輕輕的替他整

理好；看見(jiàn)地上有垃圾我就幫助撿起，為在運(yùn)動(dòng)會(huì)上付出努力和汗水的同學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)一個(gè)小小的筆記本……人常說(shuō)：教育無(wú)小事，事事都育人。我認(rèn)為，一點(diǎn)都沒(méi)錯(cuò)。因?yàn)槲业囊慌e一動(dòng)、一點(diǎn)一滴的影響，我所帶班級(jí)的孩子們對(duì)我都非常尊敬和愛(ài)戴。其實(shí)，教育就是這樣，自己的每一個(gè)動(dòng)作都在無(wú)形的影響著學(xué)生。所以，我想教師的人格魅力可能就是體現(xiàn)在這樣一件件小事上。

總言之，在幾年的教育教學(xué)實(shí)踐中，我深深感悟到：一位老師要能夠像磁鐵一樣牢牢地吸引學(xué)生，靠的就是他的人格魅力。老師的高尚人格就是一張贏牌，如果我們能以自己的人格品質(zhì)吸引學(xué)生，令學(xué)生欽佩，那么，我們的教育就已經(jīng)向成功邁進(jìn)了一大步。

二、關(guān)心愛(ài)護(hù)學(xué)生，公平對(duì)待學(xué)生

教師的愛(ài)如同陽(yáng)光普照大地，如同雨露滋潤(rùn)萬(wàn)物，但是，愛(ài)并不意味著遷就放松，而是嚴(yán)而有愛(ài)，愛(ài)而從嚴(yán)。特別是我們新老師，對(duì)學(xué)生的愛(ài)要公平公正。在生活中，學(xué)生最希望的就是老師對(duì)所有的學(xué)生一視同仁，不厚此薄彼。聰明可愛(ài)的孩子人見(jiàn)人愛(ài)，但那些成績(jī)不好，調(diào)皮搗蛋的孩子，更應(yīng)給予他們更多關(guān)愛(ài)的目光。

王朋，是我第一年參加工作所教的一名學(xué)生，在學(xué)生中，他是最調(diào)皮，平時(shí)犯錯(cuò)最多的一個(gè)。為了幫助他，平時(shí)一有空我就把他叫到辦公室與他談心，了解他的情況，生病了我給他倒熱水，及時(shí)帶他去醫(yī)院；學(xué)習(xí)成績(jī)差，我耐心地輔導(dǎo)他；他犯了錯(cuò)誤，我及時(shí)做他的思想工作，給予他比別人更多的關(guān)愛(ài)。我的付出得到了回報(bào)，我的關(guān)愛(ài)感染了他。他的成績(jī)一年年地提高，對(duì)我，他始終抱著一種尊敬與信任的情感?，F(xiàn)在的他雖已不是我的學(xué)生了，仍然尊重信任我，并且時(shí)常發(fā)短信給我，向我訴說(shuō)他在學(xué)習(xí)中苦悶，表述他對(duì)我的感恩之心，每次看到這些我都很感動(dòng)。教師要放下架子，?蹲下身子和學(xué)生說(shuō)話(huà)??走下講臺(tái)給學(xué)生講課?，關(guān)心學(xué)生，讓學(xué)生感受到?愛(ài)?的溫暖。講課時(shí)，我會(huì)走入學(xué)生的?圈子?，讓每個(gè)學(xué)生真實(shí)地感受到我，并和我產(chǎn)生?共鳴?；課堂上，我盡量精講多練，讓每個(gè)學(xué)生有更多自主學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)；提問(wèn)時(shí)，盡可能的把難度較低的問(wèn)題留給基礎(chǔ)較差或不敢舉手的學(xué)生，鼓勵(lì)他們，培養(yǎng)他們的自信心，讓他們也從中體會(huì)到成功的喜悅。我要在與學(xué)生長(zhǎng)時(shí)間的磨合與交流中，讓他們明白：我是大家的老師，我決不落下任何一個(gè)學(xué)生。

當(dāng)我們面對(duì)學(xué)生時(shí)，尤其是那些似乎充滿(mǎn)缺點(diǎn)的學(xué)生時(shí)，如果能盡量發(fā)現(xiàn)他們的優(yōu)點(diǎn)，然后真誠(chéng)地慷慨地去贊賞他們，就會(huì)激發(fā)他們內(nèi)心深處的希望和信心，鼓勵(lì)他們奮發(fā)向上。我記得一位優(yōu)秀教師說(shuō)過(guò)這樣一句話(huà)：打著燈籠尋找學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)，用顯微鏡來(lái)觀查學(xué)生的?閃光點(diǎn)?，盡可能地創(chuàng)造條件讓學(xué)生有展示自我的機(jī)會(huì)，滿(mǎn)腔熱忱地歡迎每個(gè)學(xué)生的微小進(jìn)步。

三、具有獨(dú)特的教學(xué)風(fēng)格，讓你的課堂更具有吸引力 學(xué)習(xí)是學(xué)生的天職，所以只有真正能讓學(xué)生學(xué)到知識(shí)，快樂(lè)的學(xué)到知識(shí)，學(xué)生才能真正欽佩你、愛(ài)戴你。所以老師要努力提高自己的教學(xué)水平，形成獨(dú)特的教學(xué)風(fēng)格，讓你的課堂更具有吸引力。

海洋為什么可以吸引人？就是因?yàn)樗鼜V闊。?要給學(xué)生一碗水，教師要有一桶水?這樣的要求早已經(jīng)跟不上教育的發(fā)展了，教師應(yīng)有源源不斷的溪水?，F(xiàn)在的學(xué)生見(jiàn)多識(shí)廣，思維活躍，需要問(wèn)的問(wèn)題特別多，因此，教師要與時(shí)俱進(jìn)，不斷學(xué)習(xí)，廣泛涉獵，成為學(xué)生的崇拜者，做個(gè)學(xué)生問(wèn)不?倒?的教師。此外教師要有點(diǎn)幽默感，以此來(lái)吸引你的學(xué)生。記得有一次上課時(shí)，我把物理公式寫(xiě)錯(cuò)了，結(jié)果沒(méi)有一個(gè)學(xué)生指出來(lái)，只是不出聲看著，我有點(diǎn)納悶，我一看試卷題目，明白了，我風(fēng)趣地說(shuō)：?哎呀，你們太不夠朋友了，平常你們寫(xiě)錯(cuò)了，老師都給你們一一指出來(lái)，而老師今天寫(xiě)錯(cuò)了，你們卻沒(méi)有一個(gè)給我指出來(lái)的，我真?zhèn)难?，你們整天說(shuō)和我是朋友，原來(lái)都是假的，你們說(shuō)朋友之間應(yīng)該怎么做？?這時(shí)課堂上一下子?開(kāi)了鍋?。這樣不但打破了僵局，還了拉近與學(xué)生的距離。

馬可連柯說(shuō)過(guò)：?學(xué)生可原諒老師的嚴(yán)厲、刻板甚至吹毛求疵，但不能原諒他的不學(xué)無(wú)術(shù)。?我們要講好課，做學(xué)生喜歡的課堂，只有讀書(shū)、讀書(shū)、再讀書(shū)；學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)！形成自

己的教學(xué)風(fēng)格。教材只是工具，只有當(dāng)教師擁有淵博的知識(shí)時(shí)，才有可能深入淺出地將死板的教科書(shū)變成激發(fā)學(xué)生興趣與主觀能動(dòng)性的有效途徑。而這些需要我們教師廣泛涉獵知識(shí)，既源于教科書(shū)又要高于教科書(shū)，將難以消化的理論與現(xiàn)實(shí)生活相聯(lián)系，注意觀察，注重學(xué)生效果，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。我覺(jué)得我們能單純只看教科書(shū)和教學(xué)參考。還要從多種渠道，如網(wǎng)絡(luò)、期刊、雜志等中搜集有用的信息，并加上自己的理解分析，形成教案，再講授給孩子們聽(tīng)。一桶水如果不添加，也有用盡的時(shí)候。所以，這就需要我們廣大教師時(shí)刻不忘學(xué)習(xí)，不忘讀書(shū)，以廣博的知識(shí)育人，以高尚的情操影響人，以執(zhí)著的信念引導(dǎo)人，同時(shí)在完成教育教學(xué)使命時(shí)，實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值。

總之，在教學(xué)中我們一定要用真心去對(duì)待每一個(gè)學(xué)生，用愛(ài)心關(guān)注每一位學(xué)生的成長(zhǎng)，用真情去打動(dòng)每一個(gè)學(xué)生的心靈，用豐富的學(xué)識(shí)引導(dǎo)每一個(gè)學(xué)生，用高尚的人格感染每一個(gè)學(xué)生人。這樣才可能做一個(gè)讓學(xué)生喜愛(ài)的教師。

我的成長(zhǎng)故事

煙臺(tái)市實(shí)驗(yàn)中學(xué)

李新彥

各位領(lǐng)導(dǎo)、老師：

大家好，今天有機(jī)會(huì)坐在這里跟大家交流，我感到非常榮幸。

我參加工作兩年了，在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和老師們的幫助下取得了一點(diǎn)進(jìn)步，17

經(jīng)驗(yàn)談不上，感觸倒有不少。我愿意把這兩年工作地心得體會(huì)與大家分享，如有不對(duì)的地方也請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和老師們批評(píng)指正。

擔(dān)任班主任之初，跟學(xué)生走的很近，親密融洽之余，總覺(jué)得威信不高，我們學(xué)校每個(gè)月都有各項(xiàng)常規(guī)考評(píng)，包括紀(jì)律、衛(wèi)生等，由于我說(shuō)話(huà)沒(méi)威力，布置的任務(wù)總不能完全落實(shí)到位，相比較其他有經(jīng)驗(yàn)老師帶的班級(jí)，我班就顯得有些落后。沒(méi)有紀(jì)律保證，學(xué)習(xí)成績(jī)自然不理想。教學(xué)不出成績(jī)，沒(méi)有建樹(shù)，讓我嘗到初為人師的失敗。一切都不是我最初所想的那般美好！那一段時(shí)間真的是很困惑。后來(lái)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的摸索、鍛煉，我不斷反思，并且主動(dòng)向有經(jīng)驗(yàn)的老教師請(qǐng)教，慢慢理清了一些思路，下面就將我的一些想法匯報(bào)給大家。

一、樹(shù)立威信，嚴(yán)中有愛(ài)。

俗話(huà)說(shuō)“沒(méi)有規(guī)矩，不成方圓。”要想管理好班級(jí)，不對(duì)學(xué)生嚴(yán)格要求是做不好的。而想讓學(xué)生聽(tīng)你的話(huà)，你就必須有威信。

要做到這一點(diǎn)，我認(rèn)為首先要以身作則，身正示范。嚴(yán)于律己，給學(xué)生樹(shù)立良好的榜樣。言出必行，潛移默化中影響學(xué)生的思想。只有這樣，學(xué)生才會(huì)對(duì)你信服，你的要求，學(xué)生才能夠嚴(yán)格遵循。比如“遲到問(wèn)題”，如果班主任每天到校的時(shí)間比較晚，那么班級(jí)中學(xué)生遲到的現(xiàn)象肯定存在，因?yàn)閷W(xué)生看見(jiàn)班主任來(lái)的晚，他們腦子里就沒(méi)有紀(jì)律觀念，拖拖拉拉，認(rèn)為來(lái)的晚點(diǎn)無(wú)所謂；有的甚至鉆空子，認(rèn)為老師不一定來(lái)，即使遲到了也不一定知道。反之，如果班主任能夠先學(xué)生而到校，我想一定可以杜絕這一現(xiàn)象。

當(dāng)然，所有的“嚴(yán)”都是建立在“愛(ài)”的基礎(chǔ)之上的，因?yàn)閻?ài)他們，希望他們更有出息，所以才嚴(yán)格要求。愛(ài)，是教育永恒不變的主題！

二、尊重理解學(xué)生，以德以理服人。

每個(gè)學(xué)生都是鮮活的個(gè)體，都有自己的思想和個(gè)性，嚴(yán)格要求的同時(shí)也要理解他們，尊重他們，以心交心，你才可以贏得學(xué)生的信任和尊重。我們不能戴有色眼鏡去看學(xué)生，不能單純憑成績(jī)好壞來(lái)評(píng)定學(xué)生厚此薄彼，一碗水端平，不偏私，不徇私，公平公正的對(duì)待每一個(gè)學(xué)生，只有這樣，學(xué)生才會(huì)敬你、信你、服你！

我今年帶初三，跟初

一、初二低年級(jí)不同，初三學(xué)生經(jīng)過(guò)兩年的歷練，已經(jīng)成熟圓滑了不少，不再像以前那樣毫無(wú)心機(jī)有什么說(shuō)什么，他們已有了自己獨(dú)立的思想見(jiàn)解，加上受社會(huì)影響，個(gè)性張揚(yáng)，正是個(gè)叛逆的時(shí)候！

結(jié)合他們的身心發(fā)展特點(diǎn)，我跟他們談話(huà)時(shí)，從來(lái)不居高臨下，而是站在朋友的角度，當(dāng)他們的傾聽(tīng)者和開(kāi)導(dǎo)者。班上一名學(xué)生表現(xiàn)不佳，基礎(chǔ)差，又愛(ài)做小動(dòng)作，加上自制力差，讓所有老師都很頭疼。他對(duì)于老師的教育有兩個(gè)極端。對(duì)極其嚴(yán)厲的老師十分怕，很聽(tīng)話(huà)。對(duì)稍嚴(yán)厲的老師反而非常抵觸，動(dòng)不動(dòng)不聽(tīng)話(huà)，我認(rèn)為他是屬于“欺軟怕硬”、“吃軟不吃硬”的類(lèi)型。于是，我一發(fā)現(xiàn)他的閃光點(diǎn)就在全班前表?yè)P(yáng)，一有不好的地方，我會(huì)單獨(dú)向他指出。但是效果不是很好，原因是他對(duì)我的教育一會(huì)兒就忘在腦后了，又會(huì)肆無(wú)忌憚地在自習(xí)課上跟同學(xué)講笑話(huà)，甚至大聲喧嘩。后來(lái)，我經(jīng)常利用早上看班的時(shí)候，單獨(dú)找他出來(lái)談話(huà)，說(shuō)說(shuō)他的可愛(ài)的地方，啟發(fā)他認(rèn)識(shí)自己做的不好的地方，告訴他別人會(huì)模仿，因此帶 19

來(lái)一大片影響，讓他站在別人的立場(chǎng)上考慮問(wèn)題，我用最平易近人的方式跟他談話(huà)，談話(huà)過(guò)程也始終保持微笑，讓他感受到我對(duì)他的關(guān)愛(ài)，對(duì)他的期望。談話(huà)結(jié)束時(shí)，我都會(huì)說(shuō)我很滿(mǎn)意我們今天的交流，希望明天你以行動(dòng)來(lái)證明你不會(huì)讓老師失望。我覺(jué)得我以真情、真心、真誠(chéng)教育著這位學(xué)生，他應(yīng)該有所體會(huì)。后來(lái)一段時(shí)間，他果然有了很大進(jìn)步，行為習(xí)慣開(kāi)始轉(zhuǎn)變了，學(xué)習(xí)上也開(kāi)始有了起色。

三、經(jīng)常保持與家長(zhǎng)的聯(lián)系。

家庭教育在一個(gè)人的成長(zhǎng)過(guò)程中是至關(guān)重要的。作為教師，不僅要搞好學(xué)校的教育這個(gè)分內(nèi)事，也要善于調(diào)動(dòng)各種有利因素共同去完成“塑造人的靈魂”這一偉大的工程。其實(shí)家長(zhǎng)們很樂(lè)意了解學(xué)生在學(xué)校的表現(xiàn)，也非常愿意幫我們一起把學(xué)生管好，哪個(gè)家長(zhǎng)不愿讓自己的子女成龍成鳳呢？

跟家長(zhǎng)打交道也要講究一定的方法和技巧，家長(zhǎng)不是學(xué)生，我們與他們交流時(shí)要注意身份和語(yǔ)氣，切不可把對(duì)孩子的不滿(mǎn)捎帶到家長(zhǎng)身上，把家長(zhǎng)當(dāng)學(xué)生來(lái)訓(xùn)。如果要請(qǐng)家長(zhǎng)來(lái)學(xué)校的話(huà)，一定要事先做好準(zhǔn)備，目的明確，因?yàn)榧议L(zhǎng)們也都很忙，不能讓家長(zhǎng)感覺(jué)來(lái)學(xué)校一趟凈聽(tīng)老師告狀了，除此之外沒(méi)什么別的收獲。

有人說(shuō)教師是太陽(yáng)底下最神圣的職業(yè)，是人類(lèi)靈魂的工程師！但是我要說(shuō)這也是最危險(xiǎn)的職業(yè)，因?yàn)閭ト撕妥锶硕加锌赡茉谖覀兪种姓Q生，我們不能誤人子弟！我們必須不辱使命！

做老師，我們要有足夠的愛(ài)心和耐心，也需要更多的細(xì)心和恒心，我們既然選擇了教師，就注定了一生的奉獻(xiàn)。作為年輕人，我們更應(yīng)懷有信心和決心，以百折不撓之勇氣，來(lái)成就屬于我們自己的光輝燦爛的美麗人生。

大家加油，讓我們攜手一起來(lái)努力吧~ 我的演講完了，謝謝大家。

教師要做讀書(shū)人

產(chǎn)業(yè)區(qū)中心校 盧連芹

在晨鐘暮鼓的循環(huán)中，時(shí)光如流水般逝去，我已由一名師范生成長(zhǎng)為在教育戰(zhàn)線(xiàn)上工作八年的教師。日子一天天過(guò)去，回想自己走過(guò)的路，耕耘中有喜悅，付出中有收獲，自己也在磨礪借鑒中提升，在讀書(shū)思考中成長(zhǎng)。

一、讀書(shū)幫我管理好班級(jí)

記得剛踏上教育崗位時(shí)，我懷著滿(mǎn)腔的熱情要努力爭(zhēng)做一名優(yōu)秀教師。我以此為目標(biāo)，在教育這片廣闊的天地中，用心地耕耘著。在學(xué)生學(xué)習(xí)遇到難題時(shí)耐心地輔導(dǎo)；在學(xué)生家庭有困難時(shí)伸出援助之手，可是不知怎么班級(jí)的各項(xiàng)工作仍然沒(méi)有很大的改進(jìn)：路隊(duì)學(xué)生違反紀(jì)律，班級(jí)常規(guī)學(xué)生訓(xùn)練不到位，尤其是面對(duì)學(xué)困生我真是感覺(jué)到束手無(wú)策。還記得我們班有一個(gè)叫趙宏明的小男孩，時(shí)常不完成作業(yè)，對(duì)他和顏悅色地勸說(shuō)沒(méi)有效果，聲色俱厲地批評(píng)也不起作用。我對(duì)他進(jìn)行了家訪(fǎng)，但他的媽媽一見(jiàn)到我便說(shuō)：?老師，我知道您來(lái)的目的，我已經(jīng)習(xí)慣他這樣了，打也打了，罵也罵了。他就是改不了，我們真不知該怎么辦了，老師，您就多費(fèi)心吧……?聽(tīng)了家長(zhǎng)的這番話(huà)，面對(duì)這樣一個(gè)屢教

不改的學(xué)生，我真是感覺(jué)黔驢技窮了，怎么辦？放棄不管了？可是在他的?帶領(lǐng)?下班級(jí)已經(jīng)形成了不好的風(fēng)氣，長(zhǎng)此以往不僅僅趙宏明這個(gè)同學(xué)學(xué)習(xí)會(huì)一落千丈，恐怕整個(gè)班級(jí)的學(xué)生都會(huì)走下坡路！不行，我不能就這樣被孩子給打敗了！我?guī)еЩ蠓_(kāi)了鄭杰老師的《給教師的一百條新建議》，一行醒目的文字?永不放棄?映入眼簾，吸引著我如饑似渴地閱讀了這篇文章，很多話(huà)簡(jiǎn)直說(shuō)到我的心坎上了。書(shū)中說(shuō)：?孩子正是通過(guò)犯各種各樣的錯(cuò)誤來(lái)學(xué)習(xí)正確的，我們永遠(yuǎn)都不要絕望，是因?yàn)槲覀冎灰錆M(mǎn)期待，他們或許就很有希望。?一番話(huà)消除了我的困惑，我想起了《士兵突擊》中許三多說(shuō)過(guò)的話(huà)：不放棄，不拋棄！換一種思維，換一種方式，對(duì)問(wèn)題學(xué)生進(jìn)行耐心而科學(xué)的教育，肯定會(huì)有另一番天地。就在此時(shí)，班上進(jìn)行了座位的大調(diào)換。我想起了蘇霍姆林斯基在《給教師的一百條建議》中談到了我們的每一個(gè)教師都應(yīng)當(dāng)對(duì)我們的學(xué)生實(shí)施個(gè)別教育，要用某一件事引起他的興趣和愛(ài)好，鼓勵(lì)他，激發(fā)他，激發(fā)他的獨(dú)一無(wú)二的個(gè)性得到表現(xiàn)。我受到啟發(fā)靈機(jī)一動(dòng)：對(duì)，就讓趙宏明來(lái)做他們四個(gè)人的小組長(zhǎng)！他雖然經(jīng)常不完成作業(yè)，但他實(shí)際上挺聰明。于是我在班級(jí)里宣布：?本周該組工作就由趙宏明同學(xué)來(lái)完成，這活兒得需要高度的責(zé)任心，它包含著老師和同學(xué)們的高度信任，要做好組長(zhǎng)，就得各個(gè)方面都走在前頭，做好帶頭表率作用。趙宏明，老師相信你一定能做好！?他吃驚地望著我，我充滿(mǎn)信任地對(duì)他點(diǎn)了點(diǎn)頭。他遲疑了一會(huì)，說(shuō)：?老師，我……努力，我一定努力！?

在整整一個(gè)周里，他每天的作業(yè)完成的都很好，其他方面也表現(xiàn)的相當(dāng)不錯(cuò)。同學(xué)們也對(duì)他豎起了大拇指，班里的風(fēng)氣由此也發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變，原來(lái)和他一起作伴不寫(xiě)作業(yè)的同學(xué)也都?乖乖地?寫(xiě)了作業(yè)。他在日記中這樣寫(xiě)道：?老師，在這一個(gè)周里，是您給了我讓同學(xué)們刮目相看的機(jī)會(huì)，我要感謝您那么信任我！真對(duì)不起老師，我以后一定會(huì)完成作業(yè)的！?他的話(huà)讓我感到很欣慰，也更深刻地領(lǐng)悟了教育教學(xué)工作的真諦。感謝鄭杰老師，引領(lǐng)我對(duì)學(xué)生的教育有了全新的認(rèn)識(shí)，進(jìn)入教育的新境地。

在以后的工作中，每每遇到班級(jí)管理的難題，我都喜歡從書(shū)上找辦法，《陶行知教育名篇》、《愛(ài)心與教育》等教育名著就像一面面鏡子，照出我教育思想上的一絲混沌，教育行為上的一些滯后。在班主任工作中我總結(jié)出了創(chuàng)建優(yōu)秀班集體的一些體會(huì)和大家共享：?給?差生一個(gè)微笑；?給?自卑者一劑興奮劑 ； ?給?轉(zhuǎn)變者一份信任 ；?給?奮斗者一份力量 ；?給?成功者一個(gè)贊語(yǔ)。

二、讀書(shū)幫我提升課堂教學(xué)智慧

還記得自己第一次踏上講臺(tái)前的激動(dòng)、忐忑與不安；第一次講公開(kāi)課自己漲

紅的臉、平淡的教學(xué)語(yǔ)言、只是按照教學(xué)方案亦步亦趨，對(duì)課堂中的突發(fā)事件手足無(wú)措，缺乏教育機(jī)智……

那次授課的失敗給我的刺激很大，全國(guó)特級(jí)教師竇桂梅老師說(shuō)過(guò)：?教師成長(zhǎng)固然有賴(lài)于好的環(huán)境，但更重要的是取決與自己的心態(tài)和行為。?于是我靜下心來(lái)反思：我這次授課的失敗是因?yàn)樽约喝狈υ鷮?shí)的教學(xué)基本功所致。我只追求了教師自己所謂的教學(xué)藝術(shù)，卻忽略了對(duì)學(xué)習(xí)主體的研究；教學(xué)中不問(wèn)學(xué)生心中的疑問(wèn)，卻花精力設(shè)計(jì)高明的問(wèn)題；不教給學(xué)生學(xué)習(xí)方法，只琢磨巧妙的教法。是啊，我應(yīng)該積極的向其他教師學(xué)習(xí)，我想只要我肯鉆研，積極進(jìn)取，就會(huì)在課堂智慧里找到我的生長(zhǎng)點(diǎn)。于是為了上好課，我每天一上完課就抓起聽(tīng)課筆記去聽(tīng)課。每次聽(tīng)課，我都全神貫注地聽(tīng)，認(rèn)認(rèn)真真地記下值得學(xué)習(xí)的每一句話(huà)，汲取每一位教師上課的精華，然后自己再消化、吸收，運(yùn)用到自己的課堂教學(xué)實(shí)踐中。

就這樣我在一點(diǎn)一點(diǎn)的積累中成長(zhǎng)，在講課中我關(guān)注課堂教學(xué)細(xì)節(jié)如講課語(yǔ)速：剛做老師時(shí)因?yàn)樽约菏莻€(gè)急性子，所以說(shuō)話(huà)的速度很快，導(dǎo)致很多孩子聽(tīng)不懂我講的的知識(shí)，所以在和名師學(xué)習(xí)后我特別注意到關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、反應(yīng)能力等細(xì)節(jié)，放慢語(yǔ)速，讓學(xué)生聽(tīng)明白，聽(tīng)清楚；課堂提問(wèn)也要講究藝術(shù)，剛做老師時(shí)每次提出問(wèn)題后都急于讓學(xué)生回答，不給學(xué)生留有思考的

時(shí)間，一著急就點(diǎn)名讓同學(xué)回答，無(wú)形中就硬生生地把大部分學(xué)生思考的時(shí)間給剝奪了，而今在名師的引領(lǐng)下我能在提出問(wèn)題時(shí)給予學(xué)生足量而適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，并且能照顧到大部分學(xué)生，充分體現(xiàn)?面向全體?的要義；學(xué)生的評(píng)價(jià)我也發(fā)生了很大的變化。以前的評(píng)價(jià)很籠統(tǒng)：?很好?、?你說(shuō)得相當(dāng)好?、?你真棒?、?我們給他鼓掌?等等?，F(xiàn)在我能針對(duì)學(xué)生的回答給予針對(duì)性的評(píng)價(jià)，比如：?要把話(huà)說(shuō)完整，能再具體地說(shuō)一說(shuō)嗎？?等等。我在與名師接觸的過(guò)程中能力逐步得到了提高。

今年年初我被學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)確定為學(xué)校數(shù)學(xué)學(xué)科的骨干教師，聽(tīng)到這個(gè)消息，欣喜自己的努力得到了學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可?？墒切老仓?，感受更多的是壓力。骨干教師，就意味著無(wú)論是專(zhuān)業(yè)理論還是業(yè)務(wù)水平都應(yīng)該都在其他老師的前面。想到這些，我真的有些汗顏了。如何更快、更好地提高自己的理論素養(yǎng)和教學(xué)水平成為擺在我面前的一大問(wèn)題。提高自己最好的捷徑是讀書(shū)學(xué)習(xí)，我孜孜不倦地研讀了吳正憲、劉永寬、潘小明等教育名家的教學(xué)課例，觀看歷屆全國(guó)優(yōu)秀課例教學(xué)錄像，每天堅(jiān)持上網(wǎng)瀏覽優(yōu)秀教師的博客。通過(guò)學(xué)習(xí)我感受到教師教學(xué)最終比的是功底，沒(méi)有深厚的文化底蘊(yùn)，在課堂上就不會(huì)有底氣，更不會(huì)有靈氣。這樣更堅(jiān)定了我的學(xué)習(xí)之心，我要用教育思想武裝自己，使自己的底蘊(yùn)在學(xué)習(xí)閱讀中逐漸厚實(shí)起來(lái)。區(qū)教育局組織的電子白板講課比賽我踴躍報(bào)名參加，并得到了一等獎(jiǎng)的好成績(jī)。學(xué)校組織的和諧高效立標(biāo)課我積極參加，我的成長(zhǎng)得到了領(lǐng)導(dǎo)和老師的好評(píng)。

三、讀書(shū)奠定了我樂(lè)觀向上的人生底色 一輩子也不會(huì)忘記2008年8月26日，這是我一輩子的傷痛。面對(duì)自己在福山教育局招考正式教師考試中漏掉反面卷子的失敗，我一度陷入痛苦的深淵：我抱怨命運(yùn)為什么對(duì)我如此的不公，抱怨周?chē)囊磺?！生活也因此失去了顏色，我整日浸泡在悲傷痛苦的泥潭中越陷越深，無(wú)法自拔，以至于失去了生活的方向?？粗羧胀皩?shí)現(xiàn)了人生的理想與追求，我彷徨、自卑、迷惑。在教育工作中我究竟應(yīng)該何去何從，是抱著一種應(yīng)付、頹廢的心態(tài)

去應(yīng)付學(xué)生，還是積極向上、樂(lè)觀勇敢地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，我陷入了深深地思考。就在我面臨選擇的關(guān)鍵時(shí)刻，是書(shū)籍給我指明了方向：?挫折使人走向成熟之路?。這句話(huà)深深鼓舞著我：面對(duì)挫折，我們不應(yīng)長(zhǎng)期頹廢不振而迷失前進(jìn)的方向。遭遇挫折，直面痛苦，才是明智的選擇。遭遇了挫折和痛苦，擦一擦額頭的汗，拭一拭眼角的淚，繼續(xù)前進(jìn)吧！樂(lè)觀勇敢的面對(duì)已經(jīng)發(fā)生的一切，去爭(zhēng)取明天的美好。

托爾斯泰說(shuō)：?書(shū)籍是青年人不可分離的生命伴侶和導(dǎo)師。?于是我把自己帶入了書(shū)的海洋，文字的世界?！稅?ài)的教育》、《陶行知教育名篇》、《教育的理想與信念》、《把整個(gè)心靈獻(xiàn)給孩子》、《為了自由呼吸的教育》、《給教師的一百條建議》、《賞識(shí)你的孩子》等等，這些教育著作，讓我領(lǐng)悟到教育教學(xué)的真諦，讓我明白人的知識(shí)、能力、水平需要自身的追求和努力；如果說(shuō)讀書(shū)是一個(gè)吸收的過(guò)程，那么寫(xiě)作便是釋放的過(guò)程。在讀書(shū)、教學(xué)中我開(kāi)始嘗試用文字記錄下在教育教學(xué)的感悟: 《如何培養(yǎng)學(xué)生學(xué)好數(shù)學(xué)》、《淺談如何培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣》、《如何進(jìn)行有效的課堂提問(wèn)》都是我思考的足跡。

是書(shū)籍引領(lǐng)我一路成長(zhǎng)，是書(shū)籍讓我重拾往日的自信，在前行的道路上我不再抱怨，擁有的卻是一顆對(duì)工作誠(chéng)懇熱愛(ài)積極向上的心，只要我們努力，總能實(shí)現(xiàn)心中的理想！

讀書(shū)可以遠(yuǎn)離平庸，讀書(shū)可以增加睿智。是書(shū)陶冶了我愛(ài)生如子的情操，饋贈(zèng)給我教書(shū)育人的智慧，激發(fā)了我愛(ài)崗敬業(yè)的情懷，奠定了我樂(lè)觀人生的底色。我覺(jué)得讀書(shū)雖然改變不了人生的長(zhǎng)度，但能改變?nèi)松纳疃取Ｋ軒臀覀冊(cè)趯?zhuān)業(yè)成長(zhǎng)的歷程中鋪砌一條五彩斑斕的路途，她能讓我們的課堂更加和諧，讓我們的生命更加精彩，所以，教師要做讀書(shū)人!讓我們一起讀書(shū)吧！

讓青春在奉獻(xiàn)中閃光 東華小學(xué) 劉俊

各位領(lǐng)導(dǎo)、老師：

大家下午好！

我叫劉俊，來(lái)自東華小學(xué)，很高興也很榮幸能有這么一個(gè)機(jī)會(huì)和大家坐在一起交流各自的教學(xué)心得。

我踏入教育這個(gè)行業(yè)的時(shí)間足足有兩年零2個(gè)月了，說(shuō)到自己的感想那就是?時(shí)間過(guò)的真的太快！?可能在座的教師應(yīng)該都有感觸的，每個(gè)學(xué)期22個(gè)周，每個(gè)周五天課。眼看這個(gè)學(xué)期就要面臨期中復(fù)習(xí)了，再轉(zhuǎn)眼就期末了。與其說(shuō)時(shí)間過(guò)得快，還不如說(shuō)在教師的這個(gè)崗位上、從事教師這個(gè)職業(yè)每天過(guò)得很充實(shí)。特別對(duì)于我們年輕教師來(lái)說(shuō)，每天更是充滿(mǎn)活力。

我現(xiàn)在還清晰地記著第一次踏入東華小學(xué)那天，李校長(zhǎng)對(duì)我們這批新教師說(shuō)過(guò)這樣一句話(huà)?對(duì)于一個(gè)新教師而言，三年就是一個(gè)里程碑。?校長(zhǎng)語(yǔ)重心長(zhǎng)的話(huà)是對(duì)我們青年教師的滿(mǎn)懷期待，更是期待三年后我們每位教師的進(jìn)步。在這里我想說(shuō)我們的進(jìn)步?jīng)]有任何訣竅，我們同在零的起跑線(xiàn)上，與其他有經(jīng)驗(yàn)的老師相比，我們有資本，那就是我們的青春，不要讓青春浪費(fèi)，讓青春在奉獻(xiàn)中閃光。

首先，我先談的是一名大學(xué)生到一名普通小學(xué)教師的角色轉(zhuǎn)變。我個(gè)人認(rèn)為首先要盡快的完成自己的認(rèn)知方式和思維方式的

轉(zhuǎn)變,完成自己的思想轉(zhuǎn)變，以至完成角色轉(zhuǎn)變。古人云：?一年之計(jì)，莫如樹(shù)谷；十年之計(jì)，莫如樹(shù)林；終身之計(jì)，莫如樹(shù)人?，塑造靈魂這一神圣的使命是金錢(qián)所無(wú)法衡量的。我們要深知教師這個(gè)職業(yè)的責(zé)任，從一個(gè)聽(tīng)從師長(zhǎng)教誨的學(xué)生，變成一個(gè)處處關(guān)心學(xué)生身心成長(zhǎng)的?長(zhǎng)者?，要求我們有獨(dú)立、果斷、機(jī)智的應(yīng)變能力。

其次，我們要有強(qiáng)烈的爭(zhēng)取做合格教師的愿望，克服自身因素和心理其他的不利的因素，干一行愛(ài)一行。特別是遇到困難、挫折的時(shí)候，更是要堅(jiān)定自己的職業(yè)選擇。我在大學(xué)里學(xué)的是音樂(lè)專(zhuān)業(yè)，從教以來(lái)我一直擔(dān)任四年級(jí)的音樂(lè)教學(xué)。我期待自己豐富多彩的音樂(lè)課能收到學(xué)生的歡迎，我期待學(xué)生們天真活潑并且聽(tīng)話(huà)懂事，然而當(dāng)我興高采烈地踏上講臺(tái)時(shí)，我才明白，一切都不在自己掌控之中。在大學(xué)學(xué)到的教育學(xué)的理論似乎到了課堂上就施展不了，想開(kāi)展一些有趣的活動(dòng)由于課堂秩序也無(wú)法進(jìn)行，跟學(xué)生們和諧相處也做不到，反而被學(xué)生一直控制著。說(shuō)實(shí)話(huà)，連簡(jiǎn)單的表?yè)P(yáng)學(xué)生、批評(píng)學(xué)生、做思想工作都不會(huì)。這時(shí)自己產(chǎn)生了消極的情緒，對(duì)自己的能力也產(chǎn)生了質(zhì)疑，懷疑自己是不是選錯(cuò)了職業(yè)。想要度過(guò)這個(gè)難關(guān)，唯一的辦法就是在課堂教學(xué)中我虛心向有經(jīng)驗(yàn)的教師請(qǐng)教課堂管理的經(jīng)驗(yàn)，不斷學(xué)習(xí)很多的小竅門(mén)，學(xué)生漸漸變得聽(tīng)話(huà)了，音樂(lè)課變得輕松了，開(kāi)展活動(dòng)時(shí)學(xué)生也變得遵守課堂秩序了。

第三、我的親身體會(huì)就是教師這個(gè)職業(yè)并不是簡(jiǎn)單的教學(xué)，面對(duì)繁雜的工作的時(shí)候，我們更需要勤勤懇懇、任勞任怨來(lái)對(duì)待。這跟我平時(shí)從事的工作有些關(guān)聯(lián)。剛才老師們也看到了，上臺(tái)交流的老師們個(gè)個(gè)都是教學(xué)能手，優(yōu)秀班主任，而我教的既不是主要學(xué)科，又沒(méi)有擔(dān)任班主任。我平時(shí)除了擔(dān)任的是音樂(lè)教學(xué)之外，平時(shí)面對(duì)每一次的文藝演出、比賽我都要進(jìn)行排練工作。排練工作是很繁瑣的事情。都知道?臺(tái)上一分鐘，臺(tái)下十年功?這句話(huà)。孩子們?cè)谖枧_(tái)上的小小的舉手動(dòng)作，一個(gè)眼神，都是要在臺(tái)下進(jìn)行反復(fù)的排練。再加上我又在學(xué)校的政教處辦公，學(xué)校各種繁雜的工作非常多，幾項(xiàng)工作合在一起，我確實(shí)體會(huì)到了教師工作的辛苦。面對(duì)這些工作，我只能一樣一樣的干、一點(diǎn)一點(diǎn)的完成。

今年五月份的中小學(xué)生文藝匯演如期舉行，我排練兩個(gè)月的小合唱《摘菜調(diào)》，不巧的是與和諧高效課堂比賽，時(shí)間正好重合了。那段日子，白天上課、編排、干一些政教工作，只有晚上才有時(shí)間準(zhǔn)備自己的講課比賽，反復(fù)推敲教案、反復(fù)修改課件，……每一項(xiàng)工作都很重要，每一項(xiàng)工作壓力都很大，最最不巧的是兩個(gè)比賽又是同一天，上午講課比賽，下午就合唱比賽?，F(xiàn)在回想起來(lái)真的是很艱難，但是努力沒(méi)有白付出的，每一項(xiàng)任務(wù)我都圓滿(mǎn)的完成，最終我也收獲了優(yōu)秀的成果，得到了學(xué)校老師的認(rèn)可。最令我驕傲的是連續(xù)兩年的煙臺(tái)市中小學(xué)文藝匯演中，我校的文藝節(jié)目都取得了一等獎(jiǎng)的優(yōu)異成績(jī)。這對(duì)于我來(lái)說(shuō)

是莫大的鼓舞，所有的辛酸都拋在腦后，可以說(shuō)這些工作的經(jīng)驗(yàn)積累，也為我之后的工作打下了很好的基礎(chǔ)。

今年的文藝演出非常多，我有幸參與排練的我校教師大合唱，每天放學(xué)后我們訓(xùn)練兩個(gè)小時(shí)、三個(gè)小時(shí)是非常正常的事情，在七一頌歌合唱比賽的時(shí)候我們的合唱得到了專(zhuān)家領(lǐng)導(dǎo)的肯定，榮獲一等獎(jiǎng)的好成績(jī)。而后我校又參加了福山區(qū)慶?八一?演出任務(wù)，得到了社會(huì)各屆的一致好評(píng)。更榮幸的是得到教育局領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可，代表教育系統(tǒng)參加了福山區(qū)慶?十一?的合唱比賽，局長(zhǎng)與我們一起高聲歌唱，我們更是榮幸與自豪。

每當(dāng)想起取得的這些成績(jī)，我心里都無(wú)比自豪，因?yàn)槠渲邪俗约旱男量嗯c汗水，付出與收獲。剛走上工作崗位的青年人都有對(duì)未來(lái)的美好憧憬，但人生不是一帆風(fēng)順的，當(dāng)現(xiàn)實(shí)與理想之間發(fā)生矛盾時(shí)，許多人經(jīng)不住考驗(yàn)，開(kāi)始懷疑自己是不是選錯(cuò)了工作，也有的人在經(jīng)歷挫折后怨天尤人、滿(mǎn)腹牢騷。而真正的強(qiáng)者則在經(jīng)歷了困苦后才能獲得成功。我相信在座的新教師一定會(huì)認(rèn)真做好自己的本職工作，不會(huì)枉費(fèi)自己的青春，讓奉獻(xiàn)在青春中閃光。

最后我倡議我們青年教師在我們的教師職業(yè)中奉獻(xiàn)我們的青春，奉獻(xiàn)我們的智慧，奉獻(xiàn)我們的辛勞，奉獻(xiàn)我們的汗水，讓我們?cè)诜瞰I(xiàn)中體會(huì)工作的樂(lè)趣、生活的多彩、青春的亮麗、事業(yè)的輝煌。

淺淡如何做一名學(xué)習(xí)型教師

西關(guān)小學(xué) 于孟

在21世紀(jì)只有與時(shí)俱進(jìn)，努力做一名終身學(xué)習(xí)型的教師，才能成為一名合格的教師。

一、要向老教師學(xué)習(xí)，不斷提高自己

剛走上工作崗位時(shí)，總想和學(xué)生成為朋友，認(rèn)為只有和學(xué)生成為朋友，自然能很好的管理學(xué)生。但事與愿違，朋友是做成了，卻非常不好管理，課堂紀(jì)律渙散，以后想嚴(yán)也嚴(yán)不起來(lái)了，因?yàn)樗麄円呀?jīng)知道了這個(gè)老師脾氣好。通過(guò)跟老教師的交流，我知道了只有走進(jìn)孩子的心里，了解他們，才能更好的管理他們，因?yàn)樗麄兣宸?，而不是害怕你。以后上課的時(shí)候，我就注意每一個(gè)學(xué)生，不是簡(jiǎn)單的上完課就走人，而是下課后留下來(lái)跟學(xué)生聊天，以便能更好的了解每一個(gè)學(xué)生，我始終認(rèn)為學(xué)生是先喜歡你這個(gè)人，才會(huì)喜歡上你的課，是用自己的人格魅力感染學(xué)生。通過(guò)我的不斷努力，我發(fā)現(xiàn)學(xué)生與我的心理距離拉近了，他們很喜歡我，在我的課堂上認(rèn)真聽(tīng)講，積極性也很高?？梢?jiàn)，不管走到哪里，我們都需要學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)老教師的經(jīng)驗(yàn)，在教學(xué)中活學(xué)活用，不斷地提高自己，使自己能夠快速的融入課堂，走進(jìn)學(xué)生。

二、要終身學(xué)習(xí)，隨時(shí)更新儲(chǔ)備知識(shí)

在信息時(shí)代，學(xué)生信息的來(lái)源很多，知識(shí)老化的周期很短，更新的速度很快。只有不斷學(xué)習(xí)，隨時(shí)更新儲(chǔ)備知識(shí)，才能成為一名合格的教師。?師者，所謂傳道授業(yè)解惑也。?要做到這幾點(diǎn)，教師應(yīng)具備廣博的知識(shí)作基礎(chǔ)。有道是,?根深才能葉茂?，?水厚方能負(fù)大舟?。一名教師的知識(shí)如果儲(chǔ)備不足，教學(xué)中必定捉襟見(jiàn)肘；反之，如果教師具備了比較扎實(shí)的知識(shí)功底，具有學(xué)者的風(fēng)范，課上舉一反三，游刃有余，那么課堂將是學(xué)生有效充電的場(chǎng)所。教師并非人人都博學(xué)，但要通過(guò)不斷地學(xué)習(xí)朝著博

學(xué)的目標(biāo)去努力。作為一名英語(yǔ)老師，更應(yīng)該不斷的學(xué)習(xí)，因?yàn)橛⒄Z(yǔ)這門(mén)學(xué)科，只要不及時(shí)學(xué)習(xí)，慢慢地有些不常用的單詞就忘記了，長(zhǎng)時(shí)間下去，恐怕教哪個(gè)年級(jí)就哪種水平了。因此，作為教師要有?終身學(xué)習(xí)?的思想，平常要多讀書(shū)，?？磮?bào)，勤上網(wǎng)?？傊?，要做一只辛勤的蜜蜂，時(shí)時(shí)處處采摘知識(shí)的花粉，釀出合時(shí)的蜂蜜。

三、要不斷地摸索教學(xué)方法，尤其加強(qiáng)學(xué)習(xí)并熟練運(yùn)用現(xiàn)代化教學(xué)技術(shù)和手段

教，為了什么？教，是為了不需要再教；教，是為了學(xué)生自己學(xué)習(xí)。在教師不再是惟一的信息源的今天，一個(gè)好的教師，絕不應(yīng)該僅僅滿(mǎn)足于把自己滿(mǎn)腹的學(xué)識(shí)傳授給學(xué)生，而更應(yīng)該著眼于教會(huì)學(xué)生學(xué)習(xí)的方法。所謂授之以?魚(yú)?，不如授以?漁?是也。學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)是學(xué)生今后走上社會(huì)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)是學(xué)生學(xué)習(xí)的最高目標(biāo)。在課堂上，老師不僅要用多媒體來(lái)授課，而且要讓學(xué)生通過(guò)多種途徑去學(xué)習(xí)，現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)資源非常豐富，讓學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)開(kāi)闊學(xué)生的眼界，豐富自己的知識(shí)。

?桃李不言，下自成蹊。?相信只有合格的教師才能塑造合格的學(xué)生。教師只有終身學(xué)習(xí)，才能厚積薄發(fā)，才會(huì)不負(fù)社會(huì)、學(xué)校、家庭的重托。

如何靈活駕馭課堂 東華小學(xué) 信媛媛

尊敬的各位老師：

大家好，我是東華小學(xué)的一名教師，很高興能認(rèn)識(shí)大家，和大家一起探討教學(xué)。我今天要講的是自己在日常工作中的一點(diǎn)體會(huì)，希望能對(duì)大家有所收獲，也希望大家能提出寶貴建議。

在大力創(chuàng)建?和諧高效思維對(duì)話(huà)性課堂?的浪潮中，教師要不斷的更新教育理念，用先進(jìn)的教育思想武裝頭腦；不斷的掌握廣泛的文化科學(xué)知識(shí)，更新知識(shí)結(jié)構(gòu)；不斷的學(xué)習(xí)現(xiàn)代教育技術(shù)，31

運(yùn)用現(xiàn)代化的教育教學(xué)手段提高工作效率；不斷的反思總結(jié)，在理論的指導(dǎo)下大膽實(shí)踐、勇于探索，才能充實(shí)自己，從而完成高質(zhì)量高水平的教學(xué)工作。

在我執(zhí)教的兩年當(dāng)中，我充分的認(rèn)識(shí)到：任何一名教師，要實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展，更好的履行教學(xué)職責(zé)，提高課堂效率，就應(yīng)該緊密結(jié)合教學(xué)實(shí)際，立足課堂，以研究者的眼光審視和分析教學(xué)理論和教學(xué)實(shí)踐中的各種問(wèn)題，進(jìn)行積極探究，以形成規(guī)律性的認(rèn)識(shí)，從而采取積極的應(yīng)對(duì)方法，靈活駕馭課堂。下面，我談一下自己在工作中的幾點(diǎn)見(jiàn)解：

一、上好每天的第一節(jié)課很重要。

熟話(huà)說(shuō)得好：?一年之計(jì)在于春，一日之計(jì)在于晨?。每天早晨，對(duì)于剛剛踏進(jìn)校門(mén)，精神飽滿(mǎn)、情緒高漲的學(xué)生來(lái)說(shuō)，第一節(jié)課學(xué)習(xí)的怎樣，有無(wú)收獲，對(duì)后面幾節(jié)課是否還充滿(mǎn)激情的學(xué)習(xí)和探究起到了很重要的影響作用，這也就體現(xiàn)了第一印象的重要性。

據(jù)我觀察，如果每天早上第一節(jié)課學(xué)生就全神貫注，聽(tīng)得入迷，一直處在精神飽滿(mǎn)、情緒高漲的狀態(tài)，那么他在聽(tīng)后面的幾節(jié)課時(shí)，仍舊會(huì)延續(xù)這種興奮，課堂利用效率很高，掌握知識(shí)相當(dāng)全面，舉手回答問(wèn)題的頻率也會(huì)增多。也就是說(shuō)學(xué)生在第一節(jié)課上獲得了足夠的自信，激發(fā)出了強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)興趣，并且相信自己有足夠能力來(lái)應(yīng)對(duì)其他各門(mén)功課，并且他們還會(huì)把學(xué)習(xí)知識(shí)、獲取知識(shí)當(dāng)成是一種愉快的勞動(dòng)。

既然第一節(jié)課能起到如此重要的作用，我們理所當(dāng)然就要上好它。要讓學(xué)生愛(ài)學(xué)、會(huì)學(xué)、學(xué)會(huì)、學(xué)好，教師必須要愛(ài)教、會(huì)教，才能教會(huì)、教好。要讓學(xué)生成功，教師得首先是一個(gè)成功者。學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣來(lái)自哪里？來(lái)自教師高超的教育藝術(shù)；來(lái)自吸引學(xué)生心靈的巨大魅力；來(lái)自教師淵博的知識(shí)和對(duì)專(zhuān)業(yè)課的精深理解和熟練把握……總之，教師深厚的知識(shí)功底是上好課的關(guān)鍵。

因此，教師應(yīng)該熱愛(ài)學(xué)習(xí)，有渴求知識(shí)的強(qiáng)烈愿望，有不斷

充實(shí)自己知識(shí)積累的迫切感，有讀書(shū)的激情。從教一生，學(xué)習(xí)一生，投身于繼續(xù)受教育的行列，在獲取知識(shí)方面為學(xué)生作出表率。作為教師，不僅要精通本專(zhuān)業(yè)的知識(shí)，還應(yīng)不斷拓寬知識(shí)面，厚積方能薄發(fā)，有了豐富的知識(shí)積累，才有駕馭課堂的本領(lǐng)，才能把學(xué)生導(dǎo)入知識(shí)迷宮去探求知識(shí)。

上好第一節(jié)課，光有豐富的知識(shí)儲(chǔ)備還是不夠的，這還需要老師有高超的語(yǔ)言組織能力、觀察能力和引導(dǎo)能力，時(shí)刻保持對(duì)工作愉悅、專(zhuān)注的態(tài)度。另外，我們?cè)诮虒W(xué)當(dāng)中應(yīng)當(dāng)多引用大量豐富的、色彩斑斕的圖片來(lái)吸引學(xué)生的眼球，讓學(xué)生在享受視覺(jué)盛宴的基礎(chǔ)上產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣。我們?cè)谥v解的過(guò)程中，應(yīng)用精湛的語(yǔ)言藝術(shù)來(lái)化難為易，力求所講的知識(shí)淺顯易懂。這樣，學(xué)生很快的就把本節(jié)課所學(xué)的知識(shí)消化吸收了。如此輕松地掌握住了知識(shí)，學(xué)生怎能不興奮，不高興？！在內(nèi)心深處，他就認(rèn)為自己相當(dāng)?shù)牧瞬黄?，自信心十足，于是就能一直保持良好的心態(tài)去聽(tīng)下面的課程。這樣，我們精心設(shè)計(jì)的第一節(jié)課的作用就達(dá)到了。

二、關(guān)注學(xué)生的情緒變化。

教師對(duì)學(xué)生真摯深厚的情感，是開(kāi)啟學(xué)生智力和美好心靈的鑰匙，是激發(fā)學(xué)生追求真理的動(dòng)力，更是建立和諧師生關(guān)系的關(guān)鍵。教師積極的教學(xué)情感，可以使教學(xué)活動(dòng)別開(kāi)生面，生機(jī)盎然。因此，教師必須在情感教育研究上下功夫。教師的一個(gè)微笑，一個(gè)親切的動(dòng)作，一句贊揚(yáng)的話(huà)，都會(huì)使學(xué)生情緒振奮、學(xué)習(xí)興趣油然而生。教師上課時(shí)精神抖擻，帶著極大的教學(xué)熱情去感染學(xué)生，將使學(xué)生感到親切、自然，激發(fā)出學(xué)習(xí)的熱情，使他們的心理處于最佳學(xué)習(xí)狀態(tài)。

課堂上，學(xué)生的精神狀態(tài)直接影響了知識(shí)的消化和吸收能力。如果我們?cè)谥v課的過(guò)程當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的表情出現(xiàn)呆滯、疑惑的神情，要及時(shí)靈活地調(diào)整自己的講課狀態(tài)，用較為精湛的語(yǔ)言化難為易，并且可以在講課過(guò)程當(dāng)中穿插一些人文趣事，讓學(xué)

生重新感受到學(xué)習(xí)的樂(lè)趣，從而重新調(diào)動(dòng)課堂氣氛，提高課堂利用效率。

三、如何培養(yǎng)學(xué)生的自信。

讓每一位學(xué)生走向精彩是我心中的愿望。我喜歡采用一對(duì)一的強(qiáng)化訓(xùn)練，利用課余時(shí)間幫助學(xué)生練習(xí)，學(xué)生有了進(jìn)步就予以鼓勵(lì)。親切的教態(tài)、溫和的語(yǔ)調(diào)、嚴(yán)格的要求，使一些放棄的學(xué)生有了學(xué)習(xí)的興趣，充滿(mǎn)了自信和力量，在課堂上表現(xiàn)得很積極，提高了課堂接受能力，調(diào)動(dòng)了課堂氣氛。

所以在課堂上，多給學(xué)生表現(xiàn)的機(jī)會(huì)，可以增加學(xué)生參與的興趣，并且適時(shí)的表?yè)P(yáng)會(huì)讓學(xué)生更加努力的展現(xiàn)自己優(yōu)秀的一面。?贊美是關(guān)愛(ài)問(wèn)題學(xué)生的良方?。在工作中不僅要有愛(ài)心、耐心、責(zé)任心、事業(yè)心，而且更要有一顆寬容心。對(duì)回答錯(cuò)誤的學(xué)生多一些耐心，多一次機(jī)會(huì)，用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言激發(fā)他的勇氣，會(huì)大大提高他的自信心，他才能在課堂上踴躍的展現(xiàn)自我。

靈活的駕馭課堂，貴在研究教材，研究學(xué)生，研究教法，以上就是我的一些見(jiàn)解，肯定有不足之處，但在今后的教學(xué)中我會(huì)一如既往的學(xué)習(xí)老教師及同行們好的經(jīng)驗(yàn)，把教育教學(xué)工作做的更上一層樓。謝謝大家！

2009年10月18號(hào)

教師在反思中進(jìn)步

西關(guān)小學(xué) 孫蕓芝

大家好！我叫孫蕓芝，我來(lái)自福山區(qū)西關(guān)小學(xué)。今天我與在座的各位老師交流的題目是?教師在反思中進(jìn)步。?在我看來(lái)，這次交流，更像是一次心與心的對(duì)話(huà)。

轉(zhuǎn)眼之間，我的教育生涯已經(jīng)開(kāi)始了一年的時(shí)間，在這段時(shí)間，我已經(jīng)逐漸適應(yīng)了教師生活。

回想2008年8月，我滿(mǎn)懷激情、懷揣著夢(mèng)想，告別了學(xué)生時(shí)代，來(lái)到了西關(guān)小學(xué)，翻開(kāi)了我人生嶄新的一頁(yè)。來(lái)到西關(guān)小

學(xué)，一種?紙上談來(lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行?的感受油然而生，體會(huì)到自己肩上的重?fù)?dān)和需要履行的義務(wù)，是多么的重要而神圣。

經(jīng)過(guò)一年的鍛煉和摸索，我認(rèn)為推動(dòng)教育事業(yè)發(fā)展的應(yīng)該有兩個(gè)輪子，一個(gè)叫做?情感?，一個(gè)叫做?思考?。作為一項(xiàng)事業(yè)，愛(ài)，是教育的前提；但遠(yuǎn)不是教育的全部。由愛(ài)而升華為責(zé)任――對(duì)孩子的一生負(fù)責(zé)，這才是教育的真諦。我們不能僅僅是向?qū)W生奉獻(xiàn)心血、青春乃至畢生的年華，不能僅僅是因?qū)W生的成長(zhǎng)和成功而喜悅，我們還應(yīng)該在教育學(xué)生的同時(shí)，提升自己的事業(yè)境界和人生品位；在學(xué)生成長(zhǎng)和成功的同時(shí)，我們自己也應(yīng)該不斷成長(zhǎng)并走向成功，從中體驗(yàn)到人生的快樂(lè)，為自己的生命喝彩。從這個(gè)意義上說(shuō)，教育不應(yīng)該只是一個(gè)奉獻(xiàn)的崗位，也應(yīng)該是一個(gè)獲取的職業(yè)；教師不是一支默默流淚的蠟燭，而是一輪燦爛耀眼的太陽(yáng)！而要達(dá)到這個(gè)境界，我們就必須做反思型的教師。反思，即對(duì)自己教育行為乃至教育細(xì)節(jié)的一種追問(wèn)、審視、推敲、質(zhì)疑、批判、肯定、否定……

我認(rèn)為教師可以從以下方面進(jìn)行反思：（結(jié)合自己教育博客文章與大家談）

1、記成功之舉

作為一個(gè)班主任，在實(shí)際工作中，我不斷嘗試著，努力著，期待有好的方法助學(xué)困生點(diǎn)燃自信之燈。也許，自己真的走進(jìn)了孩子的世界，不經(jīng)意間，改變了兩個(gè)落后的學(xué)生。

日常生活中，我注重用情感感化學(xué)困生，與學(xué)困生建立良好的師生關(guān)系。關(guān)注、鼓勵(lì)、賞識(shí)他們，幫助他們建立學(xué)習(xí)的自信心。一年級(jí)的學(xué)生書(shū)面作業(yè)較少，針對(duì)學(xué)困生的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀，我會(huì)留一點(diǎn)特別的作業(yè)。有一次，我把幾個(gè)學(xué)生叫過(guò)來(lái)，說(shuō)：?老師很喜歡你們，特別想看看你們寫(xiě)的生字，愿意回家練生字嗎？?第二天，孩子們帶來(lái)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)的作業(yè)，我及時(shí)表?yè)P(yáng)了他們，孩子們可高興了。過(guò)了幾天，我發(fā)給他們每人一張小紙條，神秘地說(shuō)：想知道上面寫(xiě)著什么嗎？回家讓媽媽讀給你們聽(tīng)。由于事先和家長(zhǎng)取得聯(lián)系，孩子們都帶來(lái)了紙條上的作業(yè)。以后每天放晚學(xué)前，35

都會(huì)有人問(wèn)我：老師有小紙條嗎？如果他們掌握了當(dāng)天的知識(shí)，我會(huì)說(shuō)：今天學(xué)得很棒，回去讀字卡吧。可是有個(gè)學(xué)生說(shuō)：老師，給我一張吧。我在紙上寫(xiě)道：請(qǐng)檢查課后的生字。沒(méi)想到小小紙條作用真大，很好的調(diào)動(dòng)了他們學(xué)習(xí)的積極性，養(yǎng)成了良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。平時(shí)，我十分注意觀察他們，對(duì)他們的良好行為和微小進(jìn)步及時(shí)表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。

2008年10月24日，我在劉永全的本子上寫(xiě)道：今天你的語(yǔ)文作業(yè)寫(xiě)得非常認(rèn)真，多么好?。?/p>

2008年11月7日，我在王霄漢的本子上寫(xiě)道：今天他很關(guān)心同學(xué)，李澳不小心劃破了手，就很著急地去看他的傷勢(shì)，還用紙幫忙擦。

2008年12月 11日留言：語(yǔ)文成績(jī)比前幾次有進(jìn)步，要繼續(xù)努力，堅(jiān)持認(rèn)真聽(tīng)講。

家長(zhǎng)看到我在本子上的留言，感動(dòng)不已。對(duì)學(xué)困生的幫助，我真是絞盡腦汁。在排座位時(shí)，讓學(xué)困生坐前面，以便教師直接看到學(xué)生的學(xué)習(xí)、作業(yè)情況，真實(shí)地了解?差?的原因：是不愿學(xué)，還是不會(huì)學(xué)；是知識(shí)缺漏，還是學(xué)習(xí)習(xí)慣差。這樣有利于采用有針對(duì)性的措施提高學(xué)困生成績(jī)。另外，讓學(xué)困生坐前面，有利于聽(tīng)清、看清；處于老師眼皮底下，還有利于學(xué)困生集中注意力。為了提高他們學(xué)習(xí)的積極性，我在備課時(shí)，優(yōu)先為學(xué)困生做好?問(wèn)題的設(shè)計(jì)?，對(duì)于較難的問(wèn)題，先讓成績(jī)好的學(xué)生回答，然后再讓學(xué)困生補(bǔ)充或者回答，兩者都給予鼓勵(lì)。對(duì)于相對(duì)簡(jiǎn)單的問(wèn)題和練習(xí)，讓學(xué)困生首先回答優(yōu)先板演。這樣，一方面，能鍛煉他們的膽量和語(yǔ)言表達(dá)能力，提高其解題能力，并通過(guò)得到老師和同學(xué)的認(rèn)可，激發(fā)其學(xué)習(xí)的積極性，促進(jìn)學(xué)困生的思維。另一方面，教師還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，得到信息反饋，有助于教師在課內(nèi)或課外開(kāi)展針對(duì)性的補(bǔ)缺補(bǔ)差。對(duì)于學(xué)困生，我加強(qiáng)作業(yè)面批的力度和頻度，邊批改邊指出錯(cuò)誤之處，再當(dāng)面指導(dǎo)訂正，直至做對(duì)為止。堅(jiān)持做到耐心細(xì)致，不厭其煩，持之以恒。

2、記失敗之處

即使是成功的課堂教學(xué)也難免有疏漏失誤之處，對(duì)它們進(jìn)行回顧、梳理，并對(duì)其作深刻的反思、探究和剖析，使之成為以后再教時(shí)應(yīng)吸取的教訓(xùn)。

《警告自己》

2008年9月1日，我作為一年級(jí)六班的班主任，正式走上了夢(mèng)寐以求的三尺講臺(tái)，也以最飽滿(mǎn)的姿態(tài)迎接這一天的來(lái)臨。從此我開(kāi)始快樂(lè)的忙碌著，不為名利只為孩子們口中的兩個(gè)字——老師！但是俗話(huà)說(shuō):夢(mèng)想和現(xiàn)實(shí)，永遠(yuǎn)存在著未知的距離。開(kāi)心的日子不長(zhǎng)，我就遇到了許多的問(wèn)題，每周17節(jié)課后咽喉腫痛，睡眠質(zhì)量下降，一系列的教師職業(yè)病隨之而來(lái)。每天第一節(jié)課后我必須壓低自己的聲音不然就會(huì)影響下一節(jié)課，這樣的工作狀態(tài)讓我很苦惱。這學(xué)期開(kāi)學(xué)，我就特別注意保護(hù)自己的嗓子，除了第一天說(shuō)話(huà)多，嗓子有點(diǎn)不適以外，一直到現(xiàn)在，沒(méi)有嗓子疼過(guò)。我總結(jié)了，是因?yàn)槲覜](méi)有在班上大聲講話(huà)。這學(xué)期開(kāi)學(xué)以來(lái)，我對(duì)學(xué)生是前所未有的尊重，換來(lái)的回報(bào)是，學(xué)生的紀(jì)律也比以前好多了。但是，有時(shí)候，也控制不了自己的情緒，周一放學(xué)時(shí)我有點(diǎn)犯毛病，讓我的嗓子也遭了罪，后悔。

放學(xué)時(shí)，同學(xué)們的路隊(duì)在走廊排了，但不整齊，后面的學(xué)生還在瘋鬧，我大聲喊住了，把隊(duì)伍整整齊了再走，結(jié)果剛走幾步，隊(duì)伍全變形了，這時(shí)，我的聲音更大了，說(shuō)：?站住，你看看這隊(duì)伍都成什么樣了，站整齊了再走，站不整齊就不走。?也許孩子不曾聽(tīng)見(jiàn)過(guò)我的大嗓門(mén)，有的吐吐舌頭。我嚴(yán)肅的站在隊(duì)伍前面，繼續(xù)要求著?？粗鴦e班的隊(duì)伍從我們身邊經(jīng)過(guò)，孩子們站好了，隊(duì)伍又筆直地走了。

孩子們走了，我的心也平靜下來(lái)，覺(jué)得孩子在我的大聲說(shuō)話(huà)下，雖然隊(duì)伍站整齊了，但是心里肯定有了一點(diǎn)怨氣。當(dāng)時(shí)，我為什么不這樣說(shuō)：?等等，我們的隊(duì)伍怎么又成蚯蚓了？?這樣也能讓隊(duì)伍重新整理，又不至于形成和孩子間的對(duì)立情緒。因?yàn)橥ㄟ^(guò)這段時(shí)間，我越來(lái)越意識(shí)到，跟孩子發(fā)火，有時(shí)會(huì)讓班級(jí)的紀(jì)律越來(lái)越難管，孩子們會(huì)變得?人前背后?。而我們需要的是用真誠(chéng)的、幽默的、理解的、關(guān)愛(ài)的語(yǔ)言去糾正孩子的行為。

所以，記下所做所想，警告自己不許再犯同樣的毛病。

3、記教學(xué)機(jī)智

課堂教學(xué)中，隨著教學(xué)內(nèi)容的展開(kāi)，師生的思維發(fā)展及情感交流的融洽，往往會(huì)因?yàn)橐恍┡及l(fā)事件而產(chǎn)生瞬間靈感，這些?智慧的火花?常常是不由自主、突然而至，若不及時(shí)利用課后反思去捕捉，便會(huì)因時(shí)過(guò)境遷而煙消云散，令人遺憾不已?！墩f(shuō)謊的孩子》

最近學(xué)校工作很多，自己一直很忙，忙得天昏地暗，沒(méi)有一刻停歇的時(shí)間。匆忙間闖進(jìn)辦公室，準(zhǔn)備打印材料。還沒(méi)坐穩(wěn)，班長(zhǎng)就進(jìn)來(lái)了，說(shuō)有兩名學(xué)生在爭(zhēng)吵。

我將兩個(gè)孩子叫到辦公室，讓說(shuō)明緣由，書(shū)被拿走的孩子就先發(fā)言，其實(shí)孩子不用說(shuō)，我也知道結(jié)果。不是我武斷，也不是我過(guò)于自信，因?yàn)槟莻€(gè)孩子的秉性我清楚。孩子的媽媽也發(fā)現(xiàn)他的毛病，讓我好好管管他。

這個(gè)孩子沒(méi)有屬于這個(gè)年齡的童真，一臉的世故與老練。說(shuō)謊可以不眨眼，這我可是領(lǐng)教過(guò)多次的。每次他都會(huì)說(shuō)：這是我在地上撿到的。這次，還是如此。

我淡淡地說(shuō)：?老師喜歡誠(chéng)實(shí)的孩子，如果你覺(jué)得自己做錯(cuò)了，愿意承認(rèn)錯(cuò)誤，老師給你一次機(jī)會(huì)，原諒你。如果你做錯(cuò)了不知錯(cuò)，還說(shuō)謊欺騙老師，那么就是錯(cuò)上加錯(cuò)。這樣就不可以原諒了。?孩子的臉上有了一絲慌張，但他依然沉默不肯作答，我又說(shuō)：?需要叫你媽媽爸爸來(lái)嗎？?過(guò)了一會(huì)，他說(shuō)：我錯(cuò)了，我想看完就給他的。既然案情已經(jīng)大白，就要考慮是否告知家長(zhǎng)，我問(wèn)她：?這件事要告訴你媽媽嗎？?她慌亂的把頭搖得像撥浪鼓，哭著說(shuō)：?老師給我一次機(jī)會(huì)。?既然孩子這樣說(shuō)了，我也覺(jué)得沒(méi)有必要告訴家長(zhǎng)，家長(zhǎng)也就是一頓打罵，其結(jié)果或者會(huì)事倍功半，于是我說(shuō)：?那么老師給你考察期限，如果以后沒(méi)有出現(xiàn)類(lèi)似的事情，我就當(dāng)什么事情都沒(méi)發(fā)生。否則連同這一次，不僅全部告訴你的爸爸媽媽?zhuān)€告知學(xué)校。?

來(lái)到教室，看著他.38

把書(shū)還給同學(xué)并道歉，我想：現(xiàn)在的孩子條件這么好，想要什么家長(zhǎng)都會(huì)同意，為什么還會(huì)這樣？我該怎樣幫助他？但愿他真的悔改。

4、記教育行為是否對(duì)學(xué)生的傷害。

如學(xué)生上課回答問(wèn)題錯(cuò)了，立即批評(píng)；個(gè)別學(xué)生做小動(dòng)作，教師責(zé)罵、挖苦、嘲笑等等，這就是傷害學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與自尊心。教學(xué)反思可能使教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)這方面的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整對(duì)學(xué)生的態(tài)度。《寬容的力量》

中午來(lái)到學(xué)校，走進(jìn)教室的第一眼就看到黑板下方有幾個(gè)學(xué)生的名字，其中一人被寫(xiě)了三次。因?yàn)槲业牡絹?lái)，教室里分組游戲很有秩序。名字上了黑板的幾個(gè)人低著頭，面露愧色，聽(tīng)著組長(zhǎng)說(shuō)著他們的不是。看到他們那緊張的樣子，我沒(méi)有說(shuō)話(huà)，盯著他們看了幾秒，又回轉(zhuǎn)身，給所有的孩子一個(gè)笑臉，然后讓孩子們到院子活動(dòng)。那幾個(gè)孩子主動(dòng)留下來(lái)。有一個(gè)孩子來(lái)到我身邊，輕輕地對(duì)我說(shuō)：?老師，我知道錯(cuò)了。不過(guò)，你放心，我一定改。?聽(tīng)了這話(huà)，我不禁一陣驚喜，這不正是我想要的教育效果嗎？我便和藹地說(shuō)：?相信你！自己說(shuō)的話(huà)一定要信守諾言。?他聽(tīng)后使勁地點(diǎn)了一下頭，便回了座位。其他同學(xué)也跟著他一一向我道歉、表態(tài)。我輕輕擦去了他們的名字。也許，允許一次犯錯(cuò)，他會(huì)重重地在心里記下這個(gè)錯(cuò)誤，盡量克制自己，少犯錯(cuò)或不犯錯(cuò)?；氐睫k公室，我仔細(xì)記錄剛才的過(guò)程，反思自己的做法。我想今天雖然不能保證這些孩子從此以后文明守紀(jì)律，但至少此刻他的心里是溫暖的，他能感受到老師對(duì)他的信任，對(duì)他的寬容?？吹贸鏊母腻e(cuò)決心是堅(jiān)定的，誠(chéng)懇的。我知足了！能達(dá)到讓學(xué)生進(jìn)行自我教育是我最大的心愿！

5、記教育教學(xué)是否讓不同的學(xué)生在課堂上得到了不同的發(fā)展。

每一位學(xué)生的素質(zhì)、學(xué)習(xí)態(tài)度、知識(shí)能力都存在差異，教師在實(shí)際教學(xué)中，用一樣的標(biāo)準(zhǔn)去衡量每一位學(xué)生，要求每一位學(xué)生都應(yīng)該掌握哪些知識(shí)，要求每一位學(xué)生完成

同樣難度的作業(yè)等等。因此，教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)彈性問(wèn)題和作業(yè)，讓不同層次的學(xué)生在課堂上得到不同的發(fā)展。如學(xué)習(xí)有余力的學(xué)生要幫助他們向更高層次前進(jìn)，平時(shí)布臵作業(yè)時(shí)，讓優(yōu)生做完書(shū)上的習(xí)題后，再加上兩道有難度的思考題；對(duì)于學(xué)習(xí)有困難的學(xué)生，則要降低學(xué)習(xí)要求，努力達(dá)到基本要求。教學(xué)反思可以使教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整。

6、記學(xué)生見(jiàn)解

在課堂教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，總會(huì)有?創(chuàng)新的火花?在閃爍，教師應(yīng)當(dāng)充分肯定學(xué)生在課堂上提出的一些獨(dú)到的見(jiàn)解，這樣不僅使學(xué)生的好方法、好思路得以推廣，而且對(duì)他們也是一種贊賞和激勵(lì)。同時(shí)，這些難能可貴的見(jiàn)解也是對(duì)課堂教學(xué)的補(bǔ)充與完善，可拓寬教師的教學(xué)思路，提高教學(xué)水平。因此，將其記錄下來(lái)，可以作為以后豐富教學(xué)的材料養(yǎng)分。《我有金點(diǎn)子》

作為一名小學(xué)語(yǔ)文教師，我深知識(shí)字教學(xué)的重要性，小學(xué)語(yǔ)文識(shí)字教學(xué)是閱讀和寫(xiě)作的基礎(chǔ)，是1-2年級(jí)語(yǔ)文教學(xué)的重點(diǎn)，是整個(gè)小學(xué)階段語(yǔ)文教學(xué)的關(guān)鍵。那么怎樣才能提高學(xué)生識(shí)字的學(xué)習(xí)質(zhì)量呢？漢字最大的特點(diǎn)就是形象，字音是它的名字，字形是它的外表，字意是他它的靈魂。每一個(gè)漢字都有它的生命，都在講敘一個(gè)故事。在識(shí)字教學(xué)中，我們遵循漢字本身的規(guī)律，來(lái)進(jìn)行識(shí)字教學(xué)。在教學(xué)中，我們利用各種直觀手段、形象的語(yǔ)言、有趣的故事等，啟發(fā)學(xué)生通過(guò)已掌握的表象材料，根據(jù)字形特征，在頭腦中構(gòu)畫(huà)出一幅畫(huà)面，這就是漢字的?神?。在我的語(yǔ)文課上，我經(jīng)常動(dòng)員孩子做?我有金點(diǎn)子?游戲。在學(xué)習(xí)?休?字，我們班王森出點(diǎn)子，就是一個(gè)人走累了，靠在大樹(shù)上休息。學(xué)?看?時(shí)，王煒興出點(diǎn)子，就是把手放在眼睛上面看東西，像孫悟空一樣，還做著動(dòng)作。學(xué)?搖?時(shí)，王振華出點(diǎn)子，提手旁就是媽媽的手，爪字頭就是媽媽的 40

手撫摸在搖籃睡覺(jué)的小寶寶。雖然有時(shí)學(xué)生的想象平不合理，但對(duì)識(shí)字卻是十分有效的。

總之，寫(xiě)課后反思，貴在及時(shí)，貴在堅(jiān)持，貴在執(zhí)著地追求。一有所得，及時(shí)記下，有話(huà)則長(zhǎng)，無(wú)話(huà)則短，以記促思，以思促教，長(zhǎng)期積累，必有“集腋成裘、聚沙成塔”的收獲。華東師范大學(xué)葉瀾教授: 一個(gè)教師寫(xiě)一輩子教案不一定成為名師，如果一個(gè)教師寫(xiě)三年的反思,有可能成為名師。

最后我祝愿我們所有的教師都能積極地反思自己的教學(xué)行為，早日成為一名優(yōu)秀的教師。

青年教師教學(xué)方法交流---教學(xué)中的幾點(diǎn)技巧

實(shí)驗(yàn)小學(xué) 馬延超

大家好，我是實(shí)驗(yàn)小學(xué)的馬延超。現(xiàn)在，我擔(dān)任四年四班的語(yǔ)文教師兼班主任。今年，是我工作的第三個(gè)年頭。在實(shí)驗(yàn)小學(xué)，我有?三個(gè)之最?，我是學(xué)校年齡最小的一個(gè)，教齡最短的一個(gè)，做班主任工作也是最短的一個(gè)，不到兩個(gè)月而已。一直覺(jué)得自己沒(méi)有什么可以值得炫耀的?經(jīng)驗(yàn)?，只想借研訓(xùn)中心趙主任給我提供的這個(gè)機(jī)會(huì)，把自己的一些真實(shí)的做法談一下，與各位老師共勉。

一．介紹我的兩位老師

以前曾經(jīng)常聽(tīng)人說(shuō)?教師這個(gè)工作，好漢子不稀干，賴(lài)漢子干不來(lái)?。但它對(duì)我來(lái)說(shuō)卻是我從小的一個(gè)夢(mèng)想。因?yàn)槲姨貏e喜歡孩子，沒(méi)工作之前，我就是一個(gè)典型的?孩子頭?。但自從工作以后，我漸漸的發(fā)現(xiàn)，教師哪僅僅是一個(gè)看孩子玩，逗孩子開(kāi) 41

心的活。它需要我學(xué)習(xí)的東西實(shí)在是太多太多了，而且這些東西都是以前示范課本上沒(méi)接觸過(guò)的。那像這樣的漏洞該怎么補(bǔ)呢？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我找了兩位老師。第一位，就是身邊的一些老教師。這些老教師的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)是相當(dāng)豐富的，但他們一般不會(huì)主動(dòng)來(lái)告訴你這個(gè)地方應(yīng)該怎么做，而是需要你開(kāi)口先去問(wèn)。所以，只要你有不明白的問(wèn)題，一定要嘴勤，要主動(dòng)。千萬(wàn)不能自己悶著頭蠻干或者扭扭捏捏不好意思去問(wèn)。你放心，只要你問(wèn)別人肯定能告訴你，而且還會(huì)感覺(jué)咱很謙虛。有時(shí)間也不要怕問(wèn)多了，誰(shuí)讓咱年輕呢？

我的第二位老師那就是書(shū)本了。有句俗話(huà)?書(shū)到用時(shí)方恨少?在這兩年中，我對(duì)這句話(huà)可是有了深深地體會(huì)。像前幾天，我們學(xué)校學(xué)生要參加區(qū)里的一個(gè)?經(jīng)典詩(shī)詞朗誦?比賽。比賽的主題自己確定，內(nèi)容也是自己組織。學(xué)校把這個(gè)任務(wù)交給了我。說(shuō)實(shí)話(huà)，這個(gè)任務(wù)對(duì)我來(lái)說(shuō)是有點(diǎn)艱巨。為什么呢？因?yàn)閺漠厴I(yè)到現(xiàn)在，我再很少接觸有關(guān)古詩(shī)詞的書(shū)，即便以前腦子里有，那也不夠系統(tǒng)呀。所以我只能逼迫自己翻閱大量的有關(guān)古詩(shī)詞的書(shū)籍。從古詩(shī)詞的發(fā)展到具體一首詩(shī)的意境，幾乎整天都泡在古詩(shī)詞的世界里。累是累了些，但到這項(xiàng)工作完成后再回過(guò)頭來(lái)看看的時(shí)候，我才感覺(jué)到自己收獲的豈止是一次活動(dòng)的成功，更重要的是一次心靈的洗滌呀。再像我們學(xué)校今年要挑選兩個(gè)班舉行的語(yǔ)文實(shí)驗(yàn)教學(xué)，我很榮幸的成為了一名實(shí)驗(yàn)教師，但這個(gè)任務(wù)不但對(duì)

我，對(duì)我們學(xué)校也是沒(méi)有先例的，所以它就需要我通過(guò)大量的閱讀來(lái)進(jìn)行這一個(gè)活動(dòng)。二．班主任工作

（一）集體意識(shí)的培養(yǎng)

我們知道一個(gè)班主任接任一個(gè)新班級(jí)的時(shí)候，他就應(yīng)當(dāng)把培養(yǎng)學(xué)生的集體意識(shí)和集體榮譽(yù)感作為班集體建設(shè)的頭等大事。說(shuō)起學(xué)生的集體意識(shí)，我想起了前幾天在我們班發(fā)生的一件事。前幾天，我們學(xué)了一篇課文，課文的題目是《幸福是什么》。課堂上有這樣一個(gè)環(huán)節(jié)，那就是讓學(xué)生談?wù)勀愕男腋Ｊ鞘裁础＿@時(shí)，我班一位小女孩兒站起來(lái)說(shuō)：我覺(jué)得我班被學(xué)校表?yè)P(yáng)的那個(gè)時(shí)刻我是最幸福的。接下來(lái)，接連幾名學(xué)生都相繼站起來(lái)說(shuō)：我們班級(jí)獲得歌詠比賽獎(jiǎng)狀時(shí)我最幸福，我們班被評(píng)為?文明班級(jí)?就是我們的幸福......當(dāng)時(shí)，站在講臺(tái)上的我被孩子的回答感動(dòng)了，我想，在孩子們的心中已經(jīng)有了集體榮譽(yù)感，這就預(yù)示著，這個(gè)班級(jí)好管了。

在這之前，也有不少科任老師對(duì)我說(shuō)，你們班孩子真好，你不在的時(shí)候，紀(jì)律、衛(wèi)生、學(xué)習(xí)各方面都不用操心。當(dāng)時(shí)，我沒(méi)太在意。直到今天，我才發(fā)現(xiàn)，是的，這群孩子的確不錯(cuò)。因?yàn)?，他們知道一切的行為都關(guān)系到整個(gè)班級(jí)的榮譽(yù)問(wèn)題。

為什么，這群孩子會(huì)這樣呢？反思過(guò)去，我認(rèn)為第一，這與老師經(jīng)常強(qiáng)調(diào)有關(guān)系。在每周的班會(huì)上，我總是強(qiáng)調(diào)集體的利益

高于一切，不要因?yàn)槟銈€(gè)人的行為而影響整個(gè)集體。所以，現(xiàn)在我班的學(xué)生都能?chē)?yán)格的約束自己的行為。從不做出違反校規(guī)校紀(jì)的事情。

第二，為了培養(yǎng)學(xué)生的集體榮譽(yù)感，我將平時(shí)的每一項(xiàng)班級(jí)工作都與開(kāi)學(xué)初制定的綜合素質(zhì)考核掛鉤，每一天的班級(jí)各項(xiàng)活動(dòng)，從作業(yè)的收交到衛(wèi)生的打掃；從各項(xiàng)集體性的活動(dòng)到課堂紀(jì)律；從隊(duì)列間操到良好的行為習(xí)慣的養(yǎng)成等方方面面，我都按規(guī)定的制度，按個(gè)人的表現(xiàn)給予評(píng)分，有時(shí)還體現(xiàn)在以小組為單位，對(duì)表現(xiàn)好的小組整體加分，對(duì)小組內(nèi)個(gè)別同學(xué)表現(xiàn)不好的給予批評(píng)。每月進(jìn)行評(píng)比一次，對(duì)表現(xiàn)好的頒發(fā)獎(jiǎng)狀和紀(jì)念品進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。這樣一來(lái)，同學(xué)們的集體榮譽(yù)感非常強(qiáng)烈，都一心想為集體爭(zhēng)光。在學(xué)生的心目中便形成了我是班級(jí)一員，就要為班集體爭(zhēng)光。當(dāng)然，在具體的工作中，我還把評(píng)比的重點(diǎn)放在比學(xué)習(xí)、比進(jìn)步上。慢慢地，班上出現(xiàn)的好人好事多了，同學(xué)們想盡一切辦法為同學(xué)提供方便，同學(xué)們真正做到了?維護(hù)集體為榮，損害集體為恥?，能把自己的一言一行與班集體聯(lián)系起來(lái)，形成了?我為人人，人人為我?的班級(jí)風(fēng)尚。

（二）學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)

首先，要對(duì)孩子進(jìn)行思想上的教育。教師要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候向?qū)W生講清為什么要培養(yǎng)一些好習(xí)慣，教育中要注意講究語(yǔ)言藝術(shù)。千萬(wàn)不能?chē)Z嘮叨叨，無(wú)休止的指責(zé)，不要認(rèn)為多說(shuō)點(diǎn)孩子就記住

了，沒(méi)用的話(huà)說(shuō)多了還會(huì)降低您的威信。當(dāng)在課堂上遇到有問(wèn)題的孩子，用眼睛掃視或注視，用手勢(shì)提醒，到不得以時(shí)再開(kāi)口提醒。

第二，我認(rèn)為在學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)上。記住家長(zhǎng)的力量也是十分重要的。比如。我們想改掉孩子磨蹭的習(xí)慣?？梢宰尲议L(zhǎng)在家中為孩子制定一個(gè)嚴(yán)格的作息時(shí)間表或把家庭作業(yè)當(dāng)做考試來(lái)完成。再比如說(shuō)，我們想改掉孩子馬虎的習(xí)慣。可以讓孩子準(zhǔn)備一個(gè)《錯(cuò)題集》回家以后可以有針對(duì)性的輔導(dǎo)，或者家長(zhǎng)在家中可以監(jiān)督孩子少用涂改液和橡皮，我認(rèn)為這些都是切實(shí)有效地方法。

二．語(yǔ)文教學(xué)

關(guān)于語(yǔ)文教學(xué)，我想從兩方面來(lái)說(shuō)，一是家庭作業(yè)，二是漢字書(shū)寫(xiě)。

關(guān)于家庭作業(yè)，初中和高中的情況我不了解，但在小學(xué)只要一進(jìn)教室，準(zhǔn)會(huì)看到黑板上寫(xiě)著?**忘帶作業(yè)??**作業(yè)不夠?的字樣。針對(duì)這種現(xiàn)象，我決定讓每個(gè)學(xué)生都準(zhǔn)備一個(gè)專(zhuān)用的晚間作業(yè)本。這樣做有什么好處呢？好處主要體現(xiàn)在對(duì)學(xué)生作業(yè)的批改上。在每次批改當(dāng)天作業(yè)時(shí)，我總要往前翻一頁(yè)，看看孩子昨天作業(yè)的錯(cuò)誤改正了沒(méi)有，再一個(gè)就是能夠針對(duì)前一天的作業(yè)為一部分同學(xué)的作業(yè)作出評(píng)價(jià)，這種評(píng)價(jià)也大都是鼓勵(lì)性的。像?老師相信你的字會(huì)更漂亮的?孩子，你的字結(jié)構(gòu)安排很好，但如果

能把字寫(xiě)得再大些會(huì)更好?。。。就這樣，我們班每個(gè)孩子都養(yǎng)成了一發(fā)下作業(yè)，就翻本看老師評(píng)語(yǔ)的習(xí)慣。其實(shí)，這就像我們買(mǎi)彩票一樣，誰(shuí)都希望自己中獎(jiǎng)。但條件必須是你要投資。對(duì)孩子來(lái)說(shuō)，寫(xiě)好一晚上的作業(yè)就是投資，得到老師的表?yè)P(yáng)就是中獎(jiǎng)。這時(shí)有吸引力的。慢慢地，孩子就不再把作業(yè)當(dāng)任務(wù)，而是當(dāng)做一種樂(lè)趣來(lái)完成。所以，現(xiàn)在在我們班級(jí)要收齊全班的作業(yè)已經(jīng)不再是一件難事了。

（二）漢字書(shū)寫(xiě)

對(duì)于我班學(xué)生漢字書(shū)寫(xiě)情況，是我最引以為豪的事情。我所任教的班級(jí)曾多次在學(xué)校組織的?規(guī)范字書(shū)寫(xiě)大賽?中獲得優(yōu)異成績(jī)。

其實(shí)，剛開(kāi)學(xué)時(shí)，我們班學(xué)生的漢字書(shū)寫(xiě)情況看起來(lái)是非常讓人頭疼的。經(jīng)過(guò)觀察我發(fā)現(xiàn)，我們班許多孩子的字寫(xiě)得特別小，看起來(lái)一點(diǎn)兒也不舒張。于是，我就決定從學(xué)生字的大小抓起。在教新字詞的課堂上，我改變了以往的一教半節(jié)課，然后讓學(xué)生練的模式，而是一下只講4-5個(gè)詞語(yǔ)并停下來(lái)讓學(xué)生馬上練的形式。告訴學(xué)生不求快，只求寫(xiě)得好寫(xiě)的對(duì)。并在學(xué)生寫(xiě)的時(shí)候，爭(zhēng)取能為每個(gè)組的同學(xué)做示范，讓學(xué)生照著我寫(xiě)的字的大小和字形來(lái)寫(xiě)下面的字詞。這樣的課堂上，我比以前累了很多。但我想，短暫的付出對(duì)于我們年輕教師來(lái)說(shuō)并不算什么，無(wú)非是一節(jié)課多彎幾次腰，多說(shuō)幾句話(huà)而已。經(jīng)過(guò)兩

個(gè)月的努力，我還來(lái)得結(jié)果是欣慰的，我班學(xué)生的漢字書(shū)寫(xiě)較以前而言都有了很大的進(jìn)步。

另外，我們這批年輕教師，很多都是學(xué)校中的骨干力量?？赡軐W(xué)校有很多的活動(dòng)都會(huì)分配到自己身上。有些事份內(nèi)的而有些事份外的。但只要分配給你了，千萬(wàn)不要埋怨，而要想怎么去做。像我們學(xué)?，F(xiàn)在的鼓樂(lè)隊(duì)，還有許多老師的課件制作，這些活都是我多干的?？赡芨傻臅r(shí)候會(huì)比別人付出很多，但那種成功的喜悅時(shí)別人體會(huì)不到的。

所以，我經(jīng)常對(duì)自己說(shuō)，我還很年輕，今后要走的路還很長(zhǎng)，只要有能力，只要肯努力，定能在人生這個(gè)大舞臺(tái)上綻放出自己的光芒。

教要扎實(shí) 育要用心 福山區(qū)高疃中心小學(xué) 王麗麗

今天非常感謝趙主任給我這個(gè)機(jī)會(huì)，和大家一起探討關(guān)于教學(xué)工作的一些問(wèn)題。首先，做一下自我介紹：我2000年畢業(yè)，從教8年多，任教過(guò)初中物理，小學(xué)語(yǔ)文、數(shù)學(xué)、信息技術(shù)、音樂(lè)等學(xué)科，現(xiàn)任教小學(xué)英語(yǔ)。在這些年的工作中，改任學(xué)科時(shí)，我感到過(guò)怯懦，從初中調(diào)到小學(xué)時(shí)，我感到過(guò)迷惘，從城里調(diào)到農(nóng)村時(shí)，我感到過(guò)彷徨。風(fēng)雨兼程，一路走來(lái)，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷、同事的支持下，我挺過(guò)來(lái)了。我還是覺(jué)得付出很值得。在我心中，已經(jīng)有了一個(gè)夢(mèng)想，我一定要做孩子們最喜歡的教師。在

這里說(shuō)這些，不為別的，只想告訴大家一句話(huà)，只要敢于面對(duì)，一切皆有可能。（本話(huà)很好?。?/p>

有句話(huà)說(shuō)的好，?三百六十行，行行出狀元?，無(wú)論做哪一行，都有機(jī)會(huì)成功，關(guān)鍵在于工作中要有?悟性?。干我們這一行，?悟?就更重要。教學(xué)工作中，沒(méi)有死的套路，全靠在平常不斷地摸索、總結(jié)中，逐漸形成自己一套得心應(yīng)手的工作方法。這么多年，我在工作中，總結(jié)了8個(gè)字：教要扎實(shí)、育要用心。今天，我想把自己在教學(xué)中總結(jié)的一些經(jīng)驗(yàn)、竅門(mén)和大家一起分享，不當(dāng)之處，敬請(qǐng)指正。

一、教要扎實(shí)

作為教師，最主要的是要教會(huì)學(xué)生知識(shí)，這不是教師單方面能完成的任務(wù)，需要學(xué)生的配合。為了讓雙方配合默契，教師作為主導(dǎo)者，在教學(xué)工作中思考要嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)施要扎實(shí)。嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)是教師個(gè)人教風(fēng)的體現(xiàn)。要做一名優(yōu)秀教師，就應(yīng)該在自己的教學(xué)活動(dòng)中，勇于創(chuàng)新，求真求善，不斷進(jìn)取。一個(gè)字的讀音，要力求準(zhǔn)確；一個(gè)定義的推理，要力求嚴(yán)謹(jǐn)；一道練習(xí)題的演算，要力求嚴(yán)密；一個(gè)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的使用，要力求恰當(dāng)。作為教師，要為學(xué)生樹(shù)立嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的榜樣。我主要是從三個(gè)角度來(lái)做的：

1、課前準(zhǔn)備工作：

（1）教師的教育行為直接影響著學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣，所以我對(duì)自己的教育行為要求一直很?chē)?yán)格。備課時(shí)，深鉆教材。針對(duì)學(xué)

情，我總要備2遍課，第1遍找出重難點(diǎn)，第2遍在書(shū)中做記錄，寫(xiě)出所學(xué)新知識(shí)需要哪些舊知識(shí)作為鋪墊、與哪些學(xué)過(guò)的知識(shí)有聯(lián)系，做到心中有數(shù)。另外，還要預(yù)料到哪個(gè)學(xué)生對(duì)哪個(gè)知識(shí)點(diǎn)會(huì)感到有難度，哪個(gè)問(wèn)題該提問(wèn)誰(shuí)，哪個(gè)問(wèn)題該解釋細(xì)致，哪個(gè)問(wèn)題可以一帶而過(guò)，做到有的放矢。這樣可以少浪費(fèi)課堂時(shí)間，從而提高課堂效率，提升教學(xué)質(zhì)量。

（2）興趣是最好的老師，因此，針對(duì)所學(xué)知識(shí)，我自己動(dòng)手做了一些簡(jiǎn)單實(shí)用的教具，有效地激發(fā)了學(xué)生興趣。我制作了一些數(shù)字單詞卡片、顏色單詞卡片、食物單詞卡片。這些卡片既有圖畫(huà)，又有單詞，學(xué)生上課時(shí)，在興趣盎然中學(xué)會(huì)了知識(shí)，達(dá)到了和諧高效、思維對(duì)話(huà)的目的。

（3）農(nóng)村學(xué)校的硬件設(shè)施比較匱乏，為了調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，我經(jīng)常會(huì)設(shè)計(jì)一些聽(tīng)和說(shuō)、看和說(shuō)、猜猜看等活動(dòng)，來(lái)幫助學(xué)生理解、記憶知識(shí)。例如在三年級(jí)學(xué)數(shù)字這個(gè)模塊時(shí)，我設(shè)計(jì)了一些這樣的活動(dòng)：我把數(shù)字卡片發(fā)給每個(gè)學(xué)生，我來(lái)說(shuō)單詞，我說(shuō)到哪個(gè)數(shù)字單詞，就請(qǐng)哪位手持這個(gè)數(shù)字卡片的學(xué)生站起來(lái)，然后帶領(lǐng)大家讀3遍。別小看領(lǐng)讀，每個(gè)學(xué)生都把它看成是一件自豪的事情。我還在手中拿兩張數(shù)字卡片，先給學(xué)生看一下是什么數(shù)字單詞，然后我讓學(xué)生猜左右手分別是哪個(gè)數(shù)字單詞。這些活動(dòng)，都不復(fù)雜，但很實(shí)用，切合孩子的年齡和心理特點(diǎn)，效果很好。

2、課堂實(shí)施工作：

（1）我一直認(rèn)為，學(xué)生不是噴霧器，你壓力越大，他噴的水就越多。有的教師為了向課堂要質(zhì)量，當(dāng)遇到一個(gè)知識(shí)點(diǎn)學(xué)生不會(huì)時(shí)，會(huì)采取不厭其煩的方式，反復(fù)的講解。豈不知，學(xué)生已經(jīng)煩了。我建議遇到這種情況時(shí)，先把這個(gè)知識(shí)點(diǎn)放一放，給學(xué)生一個(gè)緩沖的時(shí)間，在今后的課堂上，再不時(shí)的拿出來(lái)提一下。例如三年級(jí)學(xué)生sand up 和sit down,please分不清，我沒(méi)有占用課堂時(shí)間讓學(xué)生區(qū)分，而是我讓學(xué)生在每節(jié)課上下課師生問(wèn)好時(shí)，一起喊起立、請(qǐng)坐。久而久之，學(xué)生自然就分清了。

（2）前蘇聯(lián)教育家加里寧說(shuō)，教師是?手執(zhí)金鑰匙的人?，他們?打開(kāi)智慧的心扉?，把學(xué)生?引向知識(shí)的寶庫(kù)?。要引領(lǐng)學(xué)生暢游知識(shí)的海洋，我教給學(xué)生一些好的學(xué)習(xí)方法。英語(yǔ)課文我一般都要求學(xué)生背誦，一下子直接著手背課文，任務(wù)有難度。為了減輕難度，我會(huì)讓學(xué)生利用單詞表，讓學(xué)生在讀單詞表時(shí)，讀一個(gè)單詞，然后說(shuō)出這個(gè)單詞在課文中所在的句子，最后再安排背課文，把難度分散化。

3、課后輔導(dǎo)工作：

主要是針對(duì)學(xué)困生，要進(jìn)行及時(shí)有效的輔導(dǎo)，讓他們對(duì)所學(xué)知識(shí)盡可能的做到當(dāng)天學(xué)習(xí)當(dāng)天消化。這個(gè)比較難實(shí)現(xiàn)，但我們不要?dú)怵H，?只要功夫深、鐵杵也能磨成針?。在這里不要誤會(huì)，不是讓大家放學(xué)后，把學(xué)生留在學(xué)校，進(jìn)行輔導(dǎo)?？梢赃@樣做：