第一篇：中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師必背總結重點

中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師必背總結

第一單元 呼吸系統(tǒng)疾病

一、慢性支氣管炎（咳嗽、喘證）

1、中醫(yī)病機：外邪侵襲，肺臟虛弱，脾虛生痰，腎氣虛衰

2、表現(xiàn)：咳嗽、咯痰、喘息或氣促。

發(fā)作時有廣泛濕啰音和哮鳴音。長期發(fā)復→肺氣腫 每年發(fā)病累計3個月并連續(xù)2年或以上。

3、分期：急性發(fā)作期，慢性遷延期，臨床緩解期

4、西醫(yī)治療

急性發(fā)作期首要治療是――控制感染→ β內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類

5、中醫(yī)治療

風寒犯肺――三拗湯加減 風熱犯肺――麻杏石甘湯加減 痰濁阻肺――二陳湯合三子養(yǎng)親湯 痰熱郁肺――桑白皮湯 寒飲伏肺――小青龍湯 肺氣虛――補肺湯

肺脾氣虛――玉屏風散合六君子湯 肺腎陰虛――沙參麥冬湯合六味地黃丸

二、支氣管哮喘（哮?。?/p>

1、發(fā)病機制：

（1）體液和細胞免疫共同介導（2）氣道慢性炎癥――哮喘的本質(zhì)

（3）氣道高反應性――共同病理生理特征（4）膽堿能神經(jīng)功能亢進

2、中醫(yī)病機

宿根――宿痰伏肺

病變臟腑：病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關

3、表現(xiàn)

特征：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難 持續(xù)狀態(tài)：哮喘持續(xù)24小時

發(fā)作時X線：可見兩肺透光度增加

4、西醫(yī)治療

（1）β2受體激動劑――首選

沙丁胺醇，特布他林；丙卡特羅，沙美特羅，福莫特羅

（2）茶堿類（氨茶堿）――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內(nèi)的cAMP濃度，具有氣道纖毛清除功能、抗炎和免疫調(diào)節(jié)。

（3）抗膽堿藥――阻斷氣道平滑肌上M膽堿受體

（4）激素――抑制炎癥細胞趨化、細胞因子的生成、炎生介質(zhì)的釋放，減少組胺的形成

5、中醫(yī)治療

寒哮――射干麻黃湯 熱哮――定喘湯 肺虛――玉屏風散 脾虛――六君子湯

腎虛－腎氣丸或七味都氣丸

三、肺炎（咳嗽、喘證、肺炎喘嗽）

（一）病因病理

1、病因

（1）細菌性肺炎：鏈球菌；葡萄球菌；克雷伯桿菌；軍團菌 克雷伯桿菌肺炎――是醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌（2）病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%（3）支原體肺炎（4）真菌性肺炎（5）肺炎衣原體肺炎

（6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎

2、病理

肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：

充血期；紅色肝變期；灰色肝變期；消散期

（二）中醫(yī)病機：病位在肺，與心、肝、腎關系密切

（三）表現(xiàn)：

1、細菌性肺炎

（1）肺炎球菌肺炎：

起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰 呼吸困難→休克肺中毒肺

肺實變時有叩濁、語顫增強支氣管呼吸音 并發(fā)癥少見

（2）葡萄球菌肺炎

高熱，咳嗽，粉紅色乳狀痰，伴全身毒血癥→循環(huán)衰竭 兩肺散在濕啰音

并發(fā)癥：單個或多發(fā)性肺膿腫→氣胸或膿胸（3）克雷伯桿菌肺炎

起病急，高熱，痰呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，呼吸困難紫紺 可有典型的肺實變體征

并發(fā)癥：單個或多發(fā)性膿腫；敗血癥，甚休克（4）軍團菌肺炎

輕者流感癥狀，早期可有消化道癥狀

急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。體溫上升與脈搏不成比例 并發(fā)癥：早期多系統(tǒng)受累是本病的特點

2、病毒性肺炎 陣發(fā)性干咳。（老幼）呼吸困難，紫紺，嗜睡，精神萎靡 嚴重：呼吸淺速，肺部叩診過清音，喘鳴音，三凹征 并發(fā)癥：少見

3、支原體肺炎

持久的陣發(fā)性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀 咽、耳鼓膜充血，頸淋巴結腫大

4、真菌性肺炎（1）肺放線菌病

起病緩慢，低熱或不規(guī)則發(fā)熱，粘液或膿性痰 痰中有時可找到由菌絲纏結成的“硫黃顆?！?貧血、消瘦、杵狀指 并發(fā)癥：膿胸和胸壁瘺管（2）肺念珠菌病

支氣管炎型：陣發(fā)性刺激性咳嗽，點狀白膜；

肺炎型：咯白色粥樣痰，痰有酵母臭味或甜酒樣芳香味 并發(fā)病多發(fā)性膿腫

5、肺炎衣原體肺炎

表現(xiàn)輕，咽痛，干咳，可持續(xù)數(shù)月

6、非感染性肺炎（1）放射性肺炎

刺激性干咳，氣急和胸痛，呈進行性加重 放射部位皮膚萎縮和硬結，出現(xiàn)色素沉著 并發(fā)癥：肺動脈高壓和肺源性心臟病（2）吸入性肺炎

咳淡紅色漿液性泡沫狀痰。痙攣性咳嗽、氣急 急性期雙肺有較多濕啰音，伴哮鳴音

（四）治療――盡早應用抗生素是治療感染性肺炎的首選

1、細菌性肺炎

（1）肺炎球菌肺炎――首選青霉素G（2）葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或頭孢菌素（3）克雷伯桿菌肺炎――

三、三代頭孢菌素+氨基糖苷類（4）軍團菌肺炎――首選紅霉素

2、病毒性肺炎――抗病毒

3、肺炎支原體――首選大環(huán)內(nèi)酯類，次為氟喹諾酮類

4、真菌性肺炎――抗真菌

5、肺炎支原體肺炎――首選紅霉素

6、非感染性肺炎

（五）中醫(yī)治療

邪犯肺衛(wèi)――三拗湯或桑菊飲 痰熱壅肺――麻杏石甘湯合葦莖湯 熱閉心神――清營湯

陰竭陽脫――生脈散合四逆湯 正虛邪戀――竹葉石膏湯

四、肺結核（肺癆，勞瘵，急癆，勞嗽，尸疰，蟲疰）

（一）病理――炎性滲出、增生和干酪樣壞死 三種病理變化多同時存在

病理過程：表現(xiàn)為破壞與修復同時進行

（二）中醫(yī)病機：病位在肺，與脾腎關系密切，也可涉及心肝

（三）治療

具有獨特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結核菌：吡嗪酰胺 最常用的抗結核藥――異煙肼

主要不良反應為第VIII對顱N損害的氨基酸苷類：鏈霉素

（四）中醫(yī)治療 肺陰虧損――月華丸

陰虛火旺――百合固金湯事秦艽鱉甲散 氣陰耗傷――保真湯 陰陽兩虛――補天大造丸

五、原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌，肺積，息賁）

――多起源于支氣管粘膜或腺體，有淋巴結和血行轉移

（一）病理

1、解剖學分類：

中央型肺癌：發(fā)在段至主支氣管，以鱗癌多見。占肺癌3/4 周圍型肺癌

2、組織學分類

（1）小細胞肺癌（小細胞未分化癌）――惡性程度最高（2）鱗癌（鱗狀上皮細胞癌）――最常見的類型（3）腺癌

（4）細支氣管－肺泡癌

（5）大細胞癌（大細胞未分化癌）（6）鱗腺癌

（二）診斷

早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血

中期，胸痛，呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征 晚期，惡病質(zhì)

診斷的最可靠手段――痰細胞學、組織病理學檢查

六、慢性肺源性心臟?。ㄐ募?，肺脹，喘證，水腫）

（一）病因

最常見的病因――慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫

（二）表現(xiàn)

1、代償期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍動感心悸氣短乏力

2、失代償期：急性呼吸道感染為最常見的誘因 缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀 體征：肺動脈高壓和右室增厚的客觀征象 主要并發(fā)癥：肺性腦病、上消化道出血、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、休克、DIC

七、慢性呼吸衰竭（喘證，喘脫，閉證，厥證）

（一）病因

最常見的――慢性阻塞性肺疾病

（二）中醫(yī)病機

病位在肺，與脾、腎、心關系密切

本虛標實：本虛：肺脾腎心虛；標實：痰濁，瘀血，水飲

（三）血氣分析

I型呼衰：PaO2<60，PaCO2≤40 II型呼衰：PaCO2>50 和（或）PaO2<60 代償性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高 失代償性呼酸：PaCO2升高，pH<7.35

（四）治療：保持呼吸道通暢，氧，抗感染，機械通氣 I型呼衰：給予高濃度（>35%）吸氧

II型呼衰：給予持續(xù)低濃度給氧→使頸動脈竇興奮性降低

第二單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病

一、心功能不全

（一）病因――心排出量下降，周圍器官供血不足

1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害（如冠心病的心絞痛）

2、前負荷增加――心臟瓣膜關閉不全（如主動脈瓣關閉不全）

3、后負荷增加――如高血壓、主動脈瓣狹窄 右心后負荷增加――阻塞性肺氣腫 左心后負荷增加――回心血量增加

4、嚴重心律失常――如快速性心律失常

（二）左心衰

――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主

1、癥狀：勞力性呼吸困難――最早癥狀 心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血

2、體征：兩肺底濕啰音；心臟擴大，心率加快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，交替脈

（三）右心衰

――以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主

1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛 少尿及呼吸困難

2、體征：右心室擴大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫 胸水和（或）腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水 鑒別右心衰與肝硬化的要點――腔靜脈壓升高

（四）治療

1、利尿劑――小劑量，逐漸加量 急性肺水腫――首選速尿

充血性心衰時不宜用――甘露醇

2、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫 禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導阻滯 不良反應：心律失常，以室性期前收縮最常見 中毒處理：停藥

快速性心律失常：鉀不低――苯妥英鈉 低鉀――補鉀

緩慢性心律失常――阿托品

二、心律失常

（一）快速性心律失常

1、室上性心動過速

――頸動脈按摩能使心率突然減慢

表現(xiàn)：心率快規(guī)則，P波出現(xiàn)QRS之后，ST段與T波可無變化

2、早搏

（1）房早：提早出現(xiàn)的P‘；P’R>0.12；QRS正常；代償期間歇多不完全

（2）房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS，其前無相關P波；QRS形態(tài)正常；代償間歇多完全

（3）室性期前收縮：QRS提早出現(xiàn)，畸形、寬大，其前無相關P波；T波亦異常寬大；代償間歇完全

3、室性心動過速（室顫）：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反；沒有P波；頻率150－220次/分

――是電復律的絕對適應證

4、房顫：房顫心室率快而不規(guī)則；QRS波和T波形狀變異。――最容易引起房顫是：風心病二尖瓣狹窄

5、房撲：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形態(tài)正常

（二）緩慢性心律失常

1、竇緩：心率40－60次/分；常伴竇性心律不齊 治療：<40次/分――阿托品

2、房室傳導阻滯

（1）I度房阻：竇性P波，其后有QRS；P-R間期延長>0.2（2）II度房阻

I型：P－R期延長，R－R縮短，直到P波后無QRS出現(xiàn) II型：P－R間期固定；P波突然不能下傳而QRS波脫漏 治療：異丙腎；阿托品

（3）III度房阻：竇性P波，P－P間隔規(guī)則；P波與QRS無固定關系；心房率>心室率；心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。

3、病竇綜合征：持續(xù)、嚴重，有時突發(fā)的竇緩；發(fā)作時竇房阻滯或竇性停搏；動過緩與心動過速交替出現(xiàn)

治療：阿托品，麻黃素，異丙腎

三、心臟驟停

（一）病因：最常見的是冠心病及其并發(fā)癥 左室射血分數(shù)低于30%是猝死的最強預測因素

（二）治療：

首先捶擊復律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢

1、除顫和復律

室顫的首選治療措施――非同步直流電擊除顫

2、藥物

利多卡因――利于心臟保持電的穩(wěn)定性

難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉，首選――胺碘酮 急性高鉀引起的頑固性室顫――給予鈣劑

緩慢性心律失常心無脈搏――常用腎上腺素，阿托品 腎上腺素――維持穩(wěn)定心電與血流動力學的首選藥 異丙腎――治療原發(fā)性或民除顫后心動過緩

3、復蘇

能否成功的關鍵――恢復有效心律 基礎復蘇的目的――建立人工循環(huán) 心肺復蘇最后成敗的關鍵――腦復蘇

四、原發(fā)性高血壓

血壓調(diào)節(jié)機制：

急性調(diào)節(jié)：通過壓務感受器及交感神經(jīng)活動來實現(xiàn)

慢性調(diào)節(jié)：通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對體液容量的調(diào)節(jié)來完成

（一）病理

早期主要變化――周身小動脈痙攣

持續(xù)多年后，病變最顯著的是――腎細小動脈硬化

（二）表現(xiàn)

1、原發(fā)性醛固酮增多癥

主要臨床特征：長期的血壓增高和頑固的低鉀血癥

2、皮質(zhì)醇增多癥可見：尿中17-羥類固醇聝17-酮類固醇增高

（三）并發(fā)癥

我國高血壓最常見的死亡原因――腦血管意外 急進型高血壓最常見的死亡原因――尿毒癥

（四）治療

1、急癥――首選 硝普鈉2、2、常用藥：利尿劑；β-受體阻滯劑；CCB；ACEI；ARB

3、應用：

1）合并心衰――不宜用β受體阻滯劑 2）輕中度腎功能不全――用ACEI；

3）老年人收縮期高血壓――選利尿劑，長效二氫吡啶 4）糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑

5）心梗后和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑 6）高脂血癥――不用β受體阻滯劑和利尿劑

7）妊娠――甲基多巴、β受體阻滯劑，不用ACEI、ARB 8）腦動脈硬化――用ACEI、CB 9）中年舒張期高血壓――長效CCB、ACEI、α受體阻滯劑 10）合并支哮、抑郁癥、糖尿病――不用β受體阻滯劑 11）痛風――不用利尿劑

12）心臟傳導阻滯――不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB

五、冠心病

六、心絞痛

（一）表現(xiàn)

1、勞力型心絞痛典型心電圖改變：

ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，發(fā)作緩解后恢復。

2、典型心絞痛發(fā)作的癥狀：

勞力時胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘內(nèi)緩解

3、變異性心絞痛的主要特征： 心絞痛發(fā)作時ST段抬高

4、心肌損傷的心電圖特征：ST段弓背型抬高

（二）治療

1、硝酸甘油――降低心臟前負荷，減少心肌耗氧量

2、心得安――減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量

3、地爾硫？――擴張冠狀動脈，增加心肌供氧

4、鈣通道阻滯劑――變異型心絞痛的首選藥

七、心肌梗死

（一）病因：主要是冠狀動脈粥樣硬化

（二）表現(xiàn)

急性心梗早期（24小時）死因主要是――心律失常

心梗最常見心律失常是――室性期前收縮和室性心動過速

1、心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置 I、aVL、V5－7出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→前壁心梗 V1－5出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→急性間隔心梗 室速、室顫多見于――廣泛前壁心梗 III度房室傳導阻滯多見于――下壁心梗

2、血清檢查

AST變化：6－10小時開始升高，24－48小時達高峰，持續(xù)3－5天 LDH變化：6－10小時開始↑，36－48小時達高峰，持續(xù)7－14天

（三）溶栓 適應證；禁忌證

八、風濕性心臟瓣膜病

（一）病因

單純性二尖瓣狹窄最常見

咽部鏈球菌感染是風濕熱發(fā)病的必要條件

（二）表現(xiàn)

1、二尖瓣狹窄

癥狀：呼吸困難，咯血（粉紅色泡沫樣痰），咳咳嗽，右心衰 體征：二尖瓣面容；梨形心；心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音。左心房增大。

2、二尖瓣關閉不全

癥狀：乏力勞力性呼吸困難，端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血

體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性；心尖部第一心音減弱； 心尖部III級以上粗糙的吹風樣全收縮期雜音 左房左室增大

3、主動脈瓣狹窄

癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征

體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期震顫中；主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導

4、主動脈瓣關閉不全 癥狀：多無癥狀

體征：頸動脈搏動明顯，有周圍血管征，左室增大 心尖搏動向左下移位并呈抬舉性，水沖脈，靴形心 心尖第一心音減弱，主動脈瓣第二心音減弱或消失； 主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張早期遞減型嘆氣樣雜音 可有動脈槍擊音及杜氏雙重雜音

5、聯(lián)合瓣膜病

6、并發(fā)癥：心衰――風心病最常見的并發(fā)癥和致死原因 心律失常――以房顫最常見

栓塞――最常見于二尖瓣狹窄伴房顫 感染性心內(nèi)膜炎――多見于風心病早期 肺部感染

脈壓增大可出現(xiàn)――水沖脈 左室功能不全可出現(xiàn)――交替脈

引起左室前負荷增加――主動脈瓣關閉不全 引起右室后負荷增加――二尖瓣狹窄

動脈導管未閉→胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機器樣雜音 風心病二尖瓣狹窄→Graham-Stell雜音

第三單元 消化系統(tǒng)疾病

一、慢性胃炎

（一）病理：炎癥；萎縮；化生

（二）病因 幽門螺桿菌感染

免疫因素――慢性胃體炎的主要原因

（二）胃鏡表現(xiàn)

1、淺表性胃炎：粘膜充血，色紅，邊緣模糊，多局限，形成紅白相間征象，粘膜粗糙不平，有出血點 組織學：粘膜或粘膜下層有淋巴細胞浸潤

2、萎縮性胃炎：粘膜色淡彌散變薄，有上皮細胞增生或腸化生 組織學：粘膜萎縮伴有假幽門腺化生

二、消化性潰瘍（胃潰瘍GU；十二指腸潰瘍DU）

命名：因潰瘍的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與

（一）病因

胃、十二指腸粘膜損傷因子與其自身防御因素失去平衡

（二）病理

GU可發(fā)于胃的任何部位，以胃角和胃竇小彎常見 DU多發(fā)生于十二指腸球部

（三）表現(xiàn)

――上腹疼痛，慢性病程發(fā)作，呈周期性、節(jié)律性 GU――餐后1小時內(nèi)發(fā)生疼痛

DU――兩餐之間，持續(xù)不減，直至下次是食后緩解，午夜痛 并發(fā)癥：上消化道出血――最常見 穿孔

幽門梗阻――主要為十二指腸潰瘍引起 癌發(fā)

影像：龕影――直接征象；痙攣性切跡――間接征象 化驗：胃潰瘍――胃液酸度↑↑ DU――胃酸↑，胃泌素↑

胃泌素瘤（卓－艾綜合征）――胃酸↑↑，胃泌素↑↑

（四）治療

三聯(lián)療法：鉍劑+克拉霉素+甲硝唑

四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+克拉霉素+甲硝唑

三、胃癌

――居消化道腫瘤死亡原因第一位

（一）病因

幽門螺桿菌感染――胃癌發(fā)病的危險因素

癌前病變：慢性萎縮性胃炎；惡性貧血；胃息肉；殘胃炎； 胃潰瘍；巨大粘膜皺襞癥

（二）病理

1、部位：好發(fā)于幽門區(qū)（胃竇、胃小彎及前后壁），次賁門部

2、形態(tài)分型

（1）早期胃癌：粘膜及粘膜上層（2）中晚期胃癌：侵及肌層或全層

（蕈傘型；潰瘍型；潰瘍浸潤型；彌漫浸潤型）

3、組織分型

根據(jù)腺體：管狀腺癌；粘液腺癌；髓樣癌；彌散型癌 根據(jù)分化分：高分化癌；中分化癌；低分化癌 根據(jù)生長方式分：膨脹型；浸潤型

根據(jù)腫瘤起源分：腸型胃癌；彌漫型胃癌

（三）轉移途徑：直接蔓延；淋巴結；血行播散；腹腔內(nèi)種植

（四）中醫(yī)病機：病位胃，與肝脾腎關系密切

（五）表現(xiàn)

上腹痛－最常見的癥狀 并發(fā)癥：出血；梗阻；穿孔 伴癌綜合征：血栓性靜脈炎

四、肝硬化

（一）病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸蟲病

（二）表現(xiàn)

1、代償期：乏力，食欲減退

2、失代償期：

（1）肝功能減退癥狀；

（2）門靜脈高壓癥：脾大，側支循環(huán)的建立和開放，腹水 腹水――代償功能減退最突出體征

（三）并發(fā)癥：上消化道出血――最常見 肝性腦病――最嚴重的并發(fā)癥 自發(fā)性腹膜炎 原發(fā)性肝癌 肝腎綜合征

電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

五、原發(fā)性肝癌

（一）病因：病毒性肝炎；肝硬化；黃曲霉素；飲用水污染

（二）病理：肝細胞型；膽管細胞型；混合型

（三）轉移途徑：肝內(nèi)轉移；血行轉移；淋巴轉移和種植轉移

（四）表現(xiàn)

肝區(qū)疼痛（呈持續(xù)性脹痛或鈍痛）肝大；黃疸；肝硬化；全身表現(xiàn)；

并發(fā)癥：肝性腦?。簧舷莱鲅?；肝癌結節(jié)破裂出血

（五）診斷標準：AFP>400 異常凝血酶原――對亞臨床肝癌早期診斷有價值

六、急性胰腺炎

（一）病因：膽道疾病――是最常見的病因

（二）表現(xiàn)：

腹痛――主要和首發(fā)癥狀多位于上腹中部，飯后1-3小時發(fā)病漸加重 疼痛劇烈而持續(xù)，向腰背放射 惡心、嘔吐及腹脹 發(fā)熱――中度以上發(fā)熱

脅腹皮膚可見呈暗灰藍色斑（Crey-Turner征）臍周皮膚青紫（Cullen征）

并發(fā)癥：胰腺膿腫和假性囊腫；敗血癥，腎衰，心衰，DIC

（三）檢查

1、淀粉酶：血>500U，6－12小時開始升高12-24小時達高峰 尿>256U

2、脂肪酶：>1.5U，48-72小時開始升高

3、C反應蛋白（CRP）>250mg/L――提示廣泛的胰腺壞死

七、上消化道出血

（一）病因：消化性潰瘍――主要原因

（二）中醫(yī)病機：病位在胃與大腸，與肝脾關系密切

（三）出血量的估計 >5ml 糞便隱血+ 50－100ml 黑便 250－300ml 嘔血

400－500ml 出現(xiàn)全身癥狀

>1000ml 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

（四）治療

大量出血伴休克――首選積極補充血容量

第四單元 泌尿系統(tǒng)疾病

一、急性腎小球腎炎

（一）病因：以鏈球菌感染最常見

病理：彌漫性毛細血管樣及系膜區(qū)細胞增生及WBC浸潤 電鏡特點：上皮下駝峰狀電子沉積

（二）中醫(yī)病機：初期病變主要在肺脾；恢復期主要在脾腎

（三）表現(xiàn)：前驅感染→水腫，血尿，高血壓，少尿

（四）治療――不宜用激素及細胞毒藥藥

――首選青霉素（過敏者用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）

（五）中醫(yī)辨治

急性期：風寒束肺，風水相搏――麻黃湯合五苓散 風熱犯肺，水邪內(nèi)停――越婢加朮湯

熱毒內(nèi)歸，溫熱蘊結―麻黃連翹赤小豆合五味消毒 脾腎虧虛，水氣泛溢――五皮飲合五苓散 肺腎不足，水溫停滯――改已黃芪湯 恢復期：脾氣虛弱――參苓白朮散 肺腎氣陰兩虛――參芪地黃湯

二、慢性腎小球腎炎

（一）病因：少數(shù)由急性發(fā)展而來，多數(shù)為免疫介導性疾病 病理：雙腎一致性腎小球改變

類型：系膜產(chǎn)生性；膜增生性；膜性腎病；局灶性

（二）表現(xiàn)：蛋白尿，血尿，水腫，高血壓，伴腎功能損害 以中青年為主，男性多見 水腫、高血壓病史1年以上

（三）治療：低蛋白低磷；控制血壓；PLT解聚藥；避免腎損害

三、腎病綜合征（NS）

（一）病理：

類型：微小病變型腎病――兒童高發(fā) 系膜增生性腎小球腎炎

系膜毛細胞血管性腎小球腎炎――好發(fā)于青少年 膜性能病――好發(fā)于中老年

局灶性節(jié)段性腎小球硬化――好發(fā)于青少年男性

（二）表現(xiàn)與并發(fā)癥

1、特點：大量蛋白尿；低蛋白血癥；高脂血癥；水腫 大量蛋白尿（>3.5g/d）――最基本的特征

2、并發(fā)癥：感染、血栓栓塞性并發(fā)癥、急性腎衰、脂肪代謝紊亂、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良

（三）治療

――首選激素（潑尼松）

1、消腫：利尿劑

2、減少尿蛋白：血管緊張素轉換酶抑制劑；血管緊張素II受體拮抗劑；長效二氫吡啶類鈣拮抗藥

3、激素抵抗型――環(huán)磷酰胺、氮芥

四、尿路感染

（一）病因：革蘭陰性菌以大腸桿菌最常見 革蘭陽性菌以葡萄球菌最常見

病理：病灶有腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落 間質(zhì)內(nèi)有白細胞浸潤和小膿腫形成

（二）中醫(yī)病機：以腎虛為本，膀胱濕熱為標，與肝脾密切

（三）表現(xiàn)

1、急性腎盂腎炎：高熱寒戰(zhàn)，尿頻急痛，排尿困難，腎叩擊痛

2、膀胱炎：多見于青年婦女，尿頻急痛，尿混濁

3、尿道炎

（四）檢查

1、尿常規(guī)：尿WBC>5個/高倍視野

2、尿細菌培養(yǎng)：清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計數(shù)>105/ml

（五）治療

1、初發(fā)者――選用復方磺胺甲惡唑，氟哌酸，氧氟沙星

2、全身感染中毒癥狀明顯――頭孢曲松鈉+氨基糖苷類抗生素

3、大腸桿菌感染且腎功正常――慶大霉素

五、慢性腎功能不全（癃閉，關格，溺毒，腎勞）

（一）病因：腎小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病 主要特征：脂代謝異常

血管緊張素II在慢性腎衰 進行性惡性中起重要作用 蛋白尿是腎衰進行性惡化的一個重要因素

（二）中醫(yī)病機：病位在腎，涉及肺、脾（胃）、肝

（三）診斷：Ccr<80ml/min Scr>133umol/l

1、腎貯備功能下降期：腎小球濾過率減少至正常的50－80% 血肌酐正常，無癥狀

2、痰質(zhì)血癥期：GFR減少至正常的25－50%，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥 血肌酐高于正常<450，輕度貧血、多尿和夜尿

3、腎衰期：GFR減少至正常的10－25% 血肌酐450－707，貧血明顯

4、尿毒癥期：GFR減少<10%，血肌酐>707 臨床特點：貧血，尿量增多，夜尿增多 紅細胞生成減少→貧血

第五單元 血液及造血系統(tǒng)疾病

一、缺鐵性貧血

（一）鐵的代謝

1、主要來源于食物

2、吸收部位主要在十二指腸和空腸上段

3、不能被利用的鐵貯存于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細胞內(nèi)

4、鐵與血漿轉鐵蛋白在小腸粘膜細胞內(nèi)結合

5、分布：成人體內(nèi)存在的鐵為3－5g 67%組成血紅蛋白，29.2%為貯存鐵；

3.5%存在肌紅蛋白中；

0.2%存在于參加細胞代謝的血色素酶類 0.12%在血液中運轉

（二）病因：慢性失血占缺鐵的首位

（三）中醫(yī)病機：病位在脾、胃，與肝、腎相關

（四）診斷：

1、小細胞低色素性貧血：Hb男<120，女<110，孕婦<100 MCV<80，MCH<27，MCHC<30%

2、血清鐵濃度<8.9umol/l，總鐵結合力>64.4umol/l

3、轉鐵蛋白飽和度<15%，血清鐵蛋白<12ug/l

（五）治療

1、口服鐵劑――最常用

2、輸血或輸入紅細胞――血紅蛋白<30g/l，癥狀明顯

3、注射鐵劑――口服鐵劑不能奏效需要迅速糾正缺鐵者

二、再生障礙性貧血（髓勞，虛勞，血虛，血證）

（一）中醫(yī)病機：病位在骨髓，發(fā)病在心、肝、脾、腎，腎為本

（二）主要表現(xiàn)：貧血、發(fā)熱、出血

（三）診斷的最佳方法：骨髓活檢

（四）再障的骨髓表現(xiàn)：紅有髓總量減少，脂肪組織增多

（五）治療

首選藥物――雄激素 最佳方法――骨髓移植

三、白細胞減少癥與粒細胞缺乏癥

――白細胞減少癥：外周血WBC數(shù)持續(xù)<4.0*109/L ――粒細胞缺乏癥：外周血WBC數(shù)持續(xù)<0.5*109/L

（一）病因：

1、粒細胞生成障礙：

電離輻射→直接損傷造血干細胞或干擾粒細胞增殖周期 維生素B12或葉酸缺乏→無效性造血

骨髓增生異常、惡性腫瘤、白血癥→造血受抑制

2、粒細胞破壞或消耗過多：

脾亢、某些病毒及細菌感染、藥物性

3、粒細胞分布紊亂及釋放障礙

（二）表現(xiàn)：畏寒，高熱，頭痛，乏力，出汗，周身不適 咽部疼痛，紅腫，潰瘍，和壞死，頜下及頸部淋巴結腫大→急性咽峽炎

四、白血病

――造血干細胞的克隆性惡性疾病

――骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚并浸潤其他器官和組織。――在兒童及35歲以下的成人中，白血病占死亡率的第1位 分類：

1、急性白血病

――細胞分化停滯在較早階段，多為原始細胞及早幼（1）急性淋巴細胞白血?。ˋLL）（2）急性非淋巴細胞白血?。ˋNLL）

2、慢性白血病

―細胞分化停滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細胞和成熟細胞（1）慢性粒細胞白血?。０籽。?）慢性淋巴細胞白血?。馨籽。┡R床特征：發(fā)熱、出血、血虧、骨痛、癥塊

五、急性白血病

診斷：發(fā)熱，貧血，胸骨壓痛，外周血幼稚細胞增多，骨髓有核細胞增生活躍

六、慢性粒細胞性白血病

（一）診斷特點：脾腫大――最突出體征 粒細胞顯著增多

具有特異的Ph標記染色體

（二）治療

1、羥基脲――周期特異性抑制DNA合成――首選藥

2、白消安（馬利蘭）

3、阿糖胞苷（Ara-C）―― Ph染色體陽性細胞減少甚或轉陰

4、白細胞單采――擬減少過多的白細胞

5、干擾素

6、骨髓移植――45歲以下慢粒慢性期緩解后

七、特發(fā)性血小板北海性紫癜（ITP）

（一）特征：廣泛皮膚粘膜或內(nèi)臟出血，PLT↓，骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙，PLT生存時間縮短及抗PLT自身抗體出現(xiàn)。

急性型――多見于兒童

慢性型――好發(fā)于40歲以下女性

（二）診斷

1、廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟

2、多次檢查PLT減少

3、脾不大或輕度大

4、骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙

（三）治療

激素――首選藥物

脾切除――治療本病的有效方法之一

第六單元 內(nèi)分泌與代謝疾病

一、甲狀腺功能亢進癥

（一）病因

1、彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┄D―最常見

2、多結節(jié)性毒性甲狀腺腫

3、甲狀腺自主高功能腺瘤

4、碘致甲狀腺功能亢進癥

5、濾泡狀甲狀腺癌

（二）診斷要點

――怕熱、多汗、易激動、易饑多食、消瘦、手顫、腹瀉、心動過速及眼征、甲狀腺腫大。

甲狀腺部位聽到血管雜音和觸到震顫 甲亢性心臟病――表現(xiàn)為房顫和心衰

（三）治療

治療甲狀腺危象――首選丙硫氧嘧啶 既往有哮喘病史的――不宜用心得安

二、糖尿病

（一）病因 1、1型：以胰島B細胞破壞、胰島素分泌缺乏為特征 2、2型：胰島素抵抗和胰島素分泌的相對性缺乏 病理：胰島素分泌絕對或相對不足

（二）并發(fā)癥

1、急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷 低血糖反應及昏迷，感染

2、慢性并發(fā)癥：

大血管病變――糖尿病性冠心病、腦血管病、下肢動脈硬化閉塞征 微血管病變：糖尿病腎病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變

神經(jīng)病變：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，動眼神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹及自主神經(jīng)病變 糖尿病足

（三）檢查

判斷糖尿病控制程度的指標――糖基化血紅蛋白 鑒別1型與2型最好的檢測是――胰島素釋放試驗

三、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

（一）失水

1、高滲性失水 早期主要表現(xiàn)――口渴

2、等滲性失水 多發(fā)生于胃腸液急性喪失

3、低滲性失水 特征：無口渴感

補液：輕度 1200，中度1800－3600，重度>3600

（二）水過多和水中毒

――血漿滲透壓和血鈉明顯降低

（三）低鈉血癥 <135

（四）高鈉血癥 >150 特發(fā)性高鈉血癥――給予氫氯噻嗪可使癥狀改善

（五）低鉀血癥<3.5 心電圖：T皮寬而低，Q－T間期延長，出現(xiàn)U波

（六）高鉀血癥>5.5 心電圖：高尖T濾

（七）代謝性酸中毒 呼吸深快

pH↓，HCO3-↓，PaCO2正常，AB、SB↓，BE負值增加

（八）代謝性堿中毒 呼吸淺性

pH↑，HCO3-↑，PaCO2正常，AB、SB↑，BE正值增加

（九）呼吸性酸中毒

呼吸常不規(guī)則或呈潮式呼吸

pH↓，HCO3-↑，PaCO2↑，AB、SB↑，AB>SB

（十）呼吸性堿中毒

呼吸加快，換氣過度，伴呼吸困難和意識改變 pH↑，HCO3-↓，PaCO2↓，SB↓，AB>SB

第七單元 風濕性疾病

一、風濕熱

――A組乙型溶血性鏈球菌感染

診斷表現(xiàn)：關節(jié)炎、心臟炎、皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病

（一）病因病理

病因：鏈球菌咽部感染

病理：以侵犯心臟、關節(jié)為主 分期：變性滲出期

增殖期――特征：風濕小體形成――風濕活動標志 硬化期

風濕性心臟炎最常見的心律失常――一度房室傳導阻滯

（二）檢查

1、咽拭子培養(yǎng)：鏈球菌感染+

2、血象：WBC↑，RBC沉降率↑

3、透明質(zhì)酸酶+

4、活動期：C反應蛋白↑，血沉↑，血清糖蛋白、粘蛋白↑

（三）治療

1、抗生素――首選青霉素

2、抗風濕藥物――首選非甾體類，常用乙酰水楊酸

3、心臟炎――激素（常用潑尼松）

4、舞蹈病――加鎮(zhèn)靜藥

二、類風濕性關節(jié)炎

（一）病理：滑膜炎――最基本病理改變 血管炎――類風濕性結節(jié)

（二）表現(xiàn)：晨僵；痛與壓痛；關節(jié)腫；關節(jié)畸形

（三）藥物治療：

1、非甾體抗炎藥――改善關節(jié)炎癥狀的常用藥（布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，雙氯芬酸）

2、慢作用抗風濕藥：首選甲氨蝶呤

3、激素――用于有關節(jié)外癥狀或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

（四）中醫(yī)辨治

活動期：濕熱痹阻――四妙就 陰虛內(nèi)熱――丁氏清絡飲 寒熱錯雜――桂枝芍藥知母湯

緩解期：痰瘀互結，經(jīng)脈痹阻――身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸 肝腎虧損，邪痹筋骨――獨活寄生湯

三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

（一）發(fā)病機制：免疫復合物的形成和沉積――發(fā)病主要機制 病理：炎癥反應和血管異常

受損器官的特征性改變：蘇木紫小體；“洋蔥皮樣”病變

（二）中醫(yī)病機：病位在經(jīng)絡、血脈，與心脾腎密切相關

（三）診斷：

顴部紅斑；盤狀紅斑；光過敏；口腔潰瘍； 非侵蝕性關節(jié)炎；漿膜炎；蛋白尿或細胞管型； 溶血性貧血或白細胞減少

（四）檢查

抗核抗體（ANA）――SLE陽性率最高的抗體 抗Sm抗體――SLE特異性最高的抗體

（五）治療

1、輕型：對癥治療

2、重型：激素；細胞毒藥（環(huán)磷酰胺）；環(huán)孢素；丙球

（六）中醫(yī)治療

氣營熱盛――清瘟敗毒飲 陰虛內(nèi)熱――玉女煎合增液湯

熱郁積飲――葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散 瘀熱痹阻――犀角地黃湯 脾腎兩虛――濟生腎氣丸 氣血兩虧――八珍湯

腦虛瘀熱――清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹 瘀熱傷肝――茵陳蒿湯合柴胡疏肝散

第八單元 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

一、癲癇

治療：

全面性強直-陣攣發(fā)作（GTCS）－首選苯妥英鈉、卡馬西平失神發(fā)作――首選乙琥胺、丙戊酸鈉；其次氯硝西泮 單純部分性發(fā)作――首選卡馬西平兒童肌陣攣發(fā)作――首選丙戊酸鈉，其次乙琥胺或氯硝西泮 癲癇持續(xù)狀態(tài)――首選地西泮

二、急性腦血管疾病

病因

1、血管壁病變――最常見的是動脈硬化

2、心臟病及血流動力學改變（高血壓、低血壓、血壓波動）

3、血流成分改變及血流流變學異常（血液粘稠度↑，凝血異常）腦栓塞最常發(fā)生在――大腦中動脈

第九單元 理化因素所致疾病

一、急性中毒總論

（一）病因：工業(yè)性毒物；農(nóng)藥；藥物；有毒動、植物

（二）發(fā)病機制

一氧化碳――嚴重影響血紅蛋白結合并輸送氧的功能 硫化氫――與細胞色素氧化酶的三價鐵結合→缺氧 亞硝酸鹽――使血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白→缺氧

（三）表現(xiàn)

1、呼吸

安眠藥中毒――呼吸抑制

氰化物、嗎啡中毒――呼出氣有苦杏仁味 有機磷中毒――呼出氣有蒜味 苯酚、甲酚皂中毒――苯酚味

2、循環(huán)：

心律失常――洋地黃，夾竹桃，烏頭，蟾蜍

心臟驟停――洋地黃，奎尼丁，氨茶堿，銻劑，吐根堿 低鉀――可溶性鋇鹽，棉酚，排鉀性利尿藥 休克――三氧化二砷，巴比妥類

3、眼癥狀

瞳孔擴大――阿托品，可卡因，麻黃堿，莨菪堿 瞳孔縮小――有機磷中毒，氨基甲酸酯類殺蟲藥 視神經(jīng)炎――甲醇中毒

（四）解毒藥

1、金屬中毒：鉛中毒――依地酸二鈉鈣 砷、汞――二巰基丙醇

汞、砷、銅、銻――二巰基丙醇磺酸鈉

2、高鐵血紅蛋白血癥

亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯中毒――亞甲藍（美藍）

3、氰化物中毒――亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉

4、有機磷農(nóng)藥中毒――阿托品、解磷定

5、中樞：阿片類麻醉藥中毒――納洛酮 苯二氮？類中毒――氟馬西尼

二、急性一氧化碳中毒

――CO中毒最容易受損害的臟器――腦和心臟

（一）表現(xiàn)

1、急性中毒

輕度中毒――COHb濃度達20－30% 中度中毒――COHb濃度達30－40% 重度中毒――COHb濃度>50%

2、急性CO中毒遲發(fā)腦病 “假愈期”：2－60天

表現(xiàn)：精神意識障礙；錐體外系；錐體系； 大腦皮質(zhì)局灶癥；周圍神經(jīng)炎

（二）治療

盡快糾正急性CO中毒組織缺氧――首選高壓氧艙

三、有機磷殺蟲藥中毒

（一）表現(xiàn)

口服中毒 5－20分鐘 呼吸道吸入 30分鐘 皮膚吸收中毒 2－6小時

1、輕度中毒：以毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）為主 膽堿酯酶活力降至50－70%

2、中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)煙堿樣（N樣）癥狀 膽堿酯酶活力30－50%

3、重度中毒：M、N樣癥狀，合并肺水腫，抽搐，昏迷

4、膽堿酯酶活力<30%

（二）治療

1、阿托品――對抗毒蕈堿樣癥狀

2、膽堿酯酶復活劑――解除中毒的煙堿樣癥狀 對1605、1059、3911中毒――療效好 對敵百蟲、敵敵畏中毒――療效差 對樂果、馬拉硫磷中毒――療效不顯 對二嗪家、谷硫磷――無效且有不良反應 對急性中毒遷延過久或慢性中毒者――無效 第十單元 內(nèi)科常見危重癥

一、休克

――微循環(huán)灌注不足和細胞功能代謝障礙為主要表現(xiàn)

（一）病因病理

1、膿毒性休克――嚴重損害以心血管系統(tǒng)為主的靶器官 抗凝及凝血障礙，以及低血壓為主要表現(xiàn)

2、心源性休克――心泵衰竭的極期改變 冠心病急性心梗――主要原因

3、過敏性休克――全身急性周圍循環(huán)灌注不足

（二）表現(xiàn)

1、休克早期――代償性休克階段

2、休克中期――失代償性休克

3、休克晚期――不可逆休克

（三）治療

1、膿毒性休克

激素：――休克發(fā)生后4－6小時之內(nèi)用，首選甲基強地松龍 抑制細胞因子，并減少致炎物質(zhì)的合成與釋放 抑制血小板聚集 解除血管痙攣 增加心肌收縮力

2、心源性休克

血管活性藥物――首選多巴胺

3、過敏性休克――首選腎上腺素

二、急性心力衰竭

主要表現(xiàn)――急性肺水腫，重者伴心源性休克

（一）病理：

心臟收縮力↓↓↓，心排血量↓↓

左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓急劇↑↑↑，肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓↑↑，肺毛細血管壓↑↑→急性肺水腫

（二）中醫(yī)病機――以心陽虛衰為本

（三）診斷：突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐呼吸 咳嗽伴大量粉紅色泡沫樣痰 雙肺對稱性布滿水泡音和哮鳴音 有引起急性心衰的心臟病基礎

（四）治療

原則：降低左房壓和左室充盈壓； 增加左室心搏量； 減少循環(huán)血量

減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換

1、吸氧

2、嗎啡――鎮(zhèn)靜，減慢呼吸，擴張外周靜脈，擴張小動脈

3、快速利尿――利尿，擴張靜脈，緩解肺水腫

4、血管擴張劑――降低心室前后負荷，緩解肺淤血 硝普鈉――降低心室前后負荷

硝酸甘油――擴張小靜脈，降低回心血量

酚妥拉明－以擴張小動脈為主，降低心室后負荷

5、洋地黃類

西地蘭――適于房顫伴快速心室率，并已有心室擴大伴左室收縮功能不全

6、氨茶堿――擴張支氣管并有正性肌力及擴血管、利尿作用

7、靜脈結扎法――減少靜脈回心血量

三、急性腎衰竭

――血肌酐和血尿素氮呈進行性升高的綜合征

（一）中醫(yī)病機

病位在腎，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱 病機：腎失氣化，水濕濁瘀不能排出體外

（二）表現(xiàn)：急驟發(fā)生少尿

體征：水腫→全身浮腫，高血壓，肺水腫 高血鉀→心律緩慢，心律不齊，室顫，停搏 酸中毒，呼吸深大

并發(fā)癥：感染；循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥；電解質(zhì)紊亂 檢查：血肌酐每日上升44.2－176.8umol/L 血尿素氮上升3.6－40.7mmo/L

（三）藥物治療

1、利尿劑――只應用于急性腎衰少尿期

2、鈣拮抗藥――用于缺血性急性腎衰的早期

可減少鈣離子細胞內(nèi)流，擴張腎血管，增加腎血流 硝苯地平

四、多臟器功能障礙綜合征（MODS）

――指急性嚴重感染及一些非感染因素誘發(fā)全身炎性反應綜合征24小時之后導致機體同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上功能障礙的臨床綜合征

多臟器功能障礙綜合征最早受累的器官――肺臟 中醫(yī)病機：陰陽逆亂是發(fā)病的關鍵 氣滯血瘀是基本病理改變和中間環(huán)節(jié) 正氣欲脫、陰陽離決是最終階段

第二篇：2016年中西醫(yī)結合醫(yī)師考試各科重點總結--外科學(必背)

第一部 外科學

第一單元 緒論

1、我國第一部外科專著（《金創(chuàng)瘛疭方》）

2、我國現(xiàn)存的第一部外科專著（《劉涓子鬼遺方》）

3、提出“五善七惡”的著作是（《圣濟總錄》）

4、正宗派的代表（陳實功）

5、全生派的代表（汪洪緒）

6、心得派代表（高錦庭）

第二單元 中醫(yī)外科證治概論

一、中醫(yī)外科專業(yè)術語

1、瘍――是一切外科疾病的總稱

2、瘡瘍――廣義指一切淺顯外科疾患。狹義指感染因素引起體表的化膿性疾病

3、腫瘍――體表外科疾病尚未潰破的腫塊

4、潰瘍――一切外科疾病潰破的瘡面

5、胬肉――肉芽組織

6、癰――氣血被邪毒壅聚而發(fā)生的化膿性疾病

7、疽――氣血被毒邪阻滯而發(fā)于皮肉筋骨的疾病

8、根盤――腫瘍基底部周圍之堅硬區(qū)，邊緣清楚

9、根腳――腫瘍之基底根部

10、護場――在瘡瘍的正邪交爭中，正氣約束邪氣使之不外散

11、痰――發(fā)于皮里膜外、筋肉骨節(jié)之間的或軟或硬、按之有囊性感的包塊。

12、結核――泛指一切皮里膜外淺表部位的病理性腫塊

二、治療

（一）內(nèi)治總則――消、托、補

（二）外治法

1、膏藥――適用于一切外科病癥初起、已成、潰后各個階段。

2、油膏――腫瘍期；潰瘍期；

3、箍圍藥――腫瘍初期促其消散

4、摻藥

5、酊劑――瘡瘍未潰及皮膚病

6、洗劑――適用于急性、過敏性皮膚病

第三單元 無菌術

1、消毒――用化學的方法消滅微生物

2、手術區(qū)皮膚消毒的范圍，應距切口周圍（15cm）

3、手術室的面積應為（24－40平米）

4、手術室的濕度一般為（48%）

5、滅菌――殺滅芽孢類微生物 第四單元 麻醉

一、麻醉方法

1、針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉

2、全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）

3、局部麻醉（表面麻醉；局部浸潤麻醉；神經(jīng)阻滯；區(qū)域阻滯；椎管內(nèi)麻醉）

4、復合麻醉

二、麻醉前用藥

（一）麻醉前用藥目的：

1、減少病人精神緊張；

2、使麻醉過程平穩(wěn)

3、增強麻醉效果

4、減緩病人疼痛感

（二）麻醉前常用藥物

1、鎮(zhèn)靜安定藥：苯二氮?類（地西泮，咪達唑），丁酰氨類，吩噻嗪類

2、催眠藥：苯巴比妥，戊巴比妥

3、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡，哌替啶，芬太尼，鎮(zhèn)痛新

4、抗膽堿類藥：阿托品，東莨菪堿，格隆溴胺

5、穩(wěn)定血流動力學藥：可樂定，右美托咪啶

6、防治惡心嘔吐藥：丁酰苯類藥，胃動力，抗膽堿藥

7、預防誤吸及其危害藥：H2受體阻滯劑

三、局部麻醉

1、常用藥物：丁卡因，利多卡因，達克羅要，布比卡因

2、不良反應的處理

局麻藥加腎上腺素目的：延緩藥物吸收，延長作用時間

局麻前給巴比妥類藥目我：減少局麻藥中毒

出現(xiàn)中樞興奮或驚厥時用：苯巴比妥鈉肌注或安定

四、椎管內(nèi)麻醉

1、腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）

適應證：下腹部及盆腔手術；下肢手術；肛門及會陰部手術

并發(fā)癥：術后頭痛；腰背痛；尿潴留；下肢癱瘓

2、硬膜外麻醉

適應證：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛門會陰區(qū)各部位手術

頸椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治療

并發(fā)癥：血壓下降，咀嚼抑制，惡心嘔吐

神經(jīng)損傷，硬膜外血腫，硬膜外膿腫，脊髓前動脈綜合征

五、氣管插管

1、經(jīng)口明視插管：用于除口腔、咽腔手術之外的病人

2、經(jīng)鼻腔明視插管法：主要用于口腔、頜面、咽腔手術病人

3、經(jīng)鼻盲探插管：張口確實梭，喉鏡難以置入并呼吸道管理的

4、經(jīng)口盲探氣管內(nèi)插管：部分張口困難；呼吸道部分梗阻；

頸部強直，頸椎骨折、脫臼等頸部活動受限者；

頸斑痕攣縮面嚴重影響抬頭活動者；

喉結過高，頸部粗短，下頜退縮等

5、清醒氣管內(nèi)插管：不能耐受較深麻醉，但必須要控制呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或飽食者；顱腦、開胸等針麻手術

6、雙腔支敢管導管（DLT）插管術：“濕肺”全麻；開放性肺結核其分泌物有擴散感染能力者；支氣管胸膜瘺，外傷性支氣管斷裂者；近期有大咯血者。

第五單元 體液與營養(yǎng)代謝

一、體液代謝和酸堿平衡

1、體液組成：水、電解質(zhì)和有機物質(zhì)

2、體液總量：男性占體重60%；女性占體征的55%

3、體液分布：細胞內(nèi)液――存在于骨髂肌中 細胞外液――血漿及組織間液

4、水代謝 24小時出入量為2000－2500

5、體液平衡的調(diào)節(jié)：

（1）渴感作用

（2）抗利尿（ADH）：提高腎遠曲小管、集合管對水的重吸收，使尿量減少。

（3）醛固酮：作用于腎遠曲小管、集合管，促Na+主動重吸收，促K和H的排泌，儲鈉排鉀的作用。

（4）心房利鈉多肽：增加腎小球濾過率，減少血容量

（5）利鈉激素――使尿內(nèi)水Na+排出增多，減少細胞外液量

（6）甲狀旁腺素（PTH）――促遠曲小管對磷酸鹽的重吸收，排Na、K和和HCO3

二、水、電解質(zhì)失衡

（一）缺水

1、等滲性缺水――水和鈉按正常比例丟失

（1）病因：消化液的急性丟失；腸梗阻，急性彌漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面積燒傷早期大量滲液。（2）表現(xiàn)：

輕度（2－4%）：口渴，少尿

中度（5%）：脈搏細快，肢端濕冷，“三陷一低”（眼窩下陷，皮膚干陷，淺表靜脈癟陷，血壓下降或不穩(wěn)）

重度（6－7%）：休克，伴代謝性酸中毒。

2、高滲性缺水――高鈉血癥（鈉＞150，血漿滲透壓＞320）

（1）病因：不攝入不足；水分丟失過多；鼻飼要素飲食、靜脈高營養(yǎng)。（2）表現(xiàn)

輕度（2－4%）：口渴

中度（4－6%）：極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。

重度（＞6%）：煩躁，譫妄，昏迷；血壓下降，休克，少尿無尿，氮質(zhì)血癥。（3）治療：

首先采用5%葡萄糖溶液

成人每喪失體重的1%補液400－500ml 補液量＝（血鈉值－142）*體重*4（女性3，兒童5）

3、低滲性缺水――低鈉血癥（細胞外液減少）（1）病因：

胃腸道消化液長期持續(xù)喪失（如慢性十二指腸瘺）； 大創(chuàng)面慢性滲液；

大量應用排鈉性利尿劑；

急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒（2）表現(xiàn)

輕度（鈉＜135＝：乏力、頭昏、手足麻木，無口渴，尿正常

中度（鈉＜130＝：厭食、惡心嘔吐，脈搏細速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒，尿少

重度（鈉＜120＝：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，神志不清，木僵，昏迷。伴嚴重休克，少尿或無尿。尿素氮升高。

（3）治療：補鈉量＝（142－鈉值）/17*體重*0.6（女性0.5）

（二）鉀異常

1、低鉀血癥（＜3.5mmol/l 表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安，肌肉軟弱無力，腱反射遲鈍或消失，眼瞼下垂； 心悸、心動過速、心律失常、傳導阻滯，重者室顫； 多飲多尿，膀胱收縮無力而排尿困難；代謝性堿中毒；

心電圖：T波低平、雙相倒置，繼之S－T段下降、Q－T新時期延長和U波出現(xiàn)。

2、高鉀血癥（＞5.5）

輕度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；鉀＞7.0時出現(xiàn)軟癱，呼吸困難； 心電圖早期改變?yōu)門波高尖，基底變窄；鉀＞8.0時P波消失，QRS波增寬，QT間期延長； 血壓波動，心率緩慢，心音遙遠而弱，重者心跳驟停。

（三）鈣異常（2.18－2.63）

1、低鈣（1）病因

維生素D缺乏，甲狀旁腺肌能減退，慢性腎衰，腸瘺，慢性腹瀉和小腸吸收不良； 甲狀腺手術時損傷或切除甲狀旁腺并發(fā)癥 急性出血性壞死性胰腺炎

（2）表現(xiàn)：手足或面部肌肉痙攣，腱反射亢進

（3）治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml靜注

2、高鈣血癥

（1）病因：甲狀旁腺機能亢進；某些惡性腫瘤

（2）表現(xiàn)：早期出現(xiàn)疲倦、乏力、納差、惡心嘔吐和腹脹，體重下降；重者頭痛，背部和四肢疼痛、幻覺，狂躁昏迷

（3）治療：重癥：給予大量生理鹽水，速尿靜推；大劑量激素

三、酸堿平衡紊亂

1、代謝性酸中毒

有嚴重腹瀉、腸瘺等病史； 有深而快的呼吸等臨床表現(xiàn)；

pH↓，PaCO3呈代償性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈負值

2、呼吸性酸中毒

有呼吸功能受影響的病史；

pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血漿HCO3-正常

四、外科營養(yǎng)支持

（一）適應證：

1、胃腸道梗阻 2胃腸道外瘺及短腸綜合征

3、消化道廣泛炎癥性疾病

4、高代謝狀態(tài)

5、腫瘤患者所接受和大面積放療

6、肝、腎功能衰竭

7、大手術圍手術期營養(yǎng)

（二）并發(fā)癥

1、技術性并發(fā)癥

插管并發(fā)癥；導管留置期并發(fā)癥；深靜脈插管并發(fā)癥

2、感染性并發(fā)癥：細菌或真菌性敗血癥

3、與代謝有關的并發(fā)癥：糖代謝紊亂；按基酸性并發(fā)癥；營養(yǎng)物質(zhì)缺乏

五、腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)本身可發(fā)生――膽囊結石、膽汁淤滯 腸外營養(yǎng)糖代謝紊亂可發(fā)生――高滲性非酮性昏迷

第六單元 輸血

一、輸血適應證：失血量在1000ml以上，必須及時輸血

二、輸血并發(fā)癥及防治

1、過敏反應：腎上腺素

2、發(fā)熱反應：立即減慢速度；嚴重者停輸血，用解熱鎮(zhèn)痛藥。

3、溶血反應：停止輸血，積極抗休克，維持循環(huán)功能，保護腎功能和防治彌散性血管內(nèi)凝血。

4、循環(huán)超負荷：立即停止輸血，半坐位，吸氧和利尿

5、細菌污染反應：抗休克，抗感染（廣譜抗生素、補液、利尿、降溫、糾酸）

6、枸櫞酸鹽中毒：靜脈 10%葡萄糖酸鈣10ml

7、疾病傳播

第七單元 休克

一、分類：低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性

二、表現(xiàn)

（一）休克早期（缺血缺氧期或反應代償期）

主要體征：心律加快。舒張壓稍↑，脈搏快，脈壓縮小

（二）休克中期（淤血缺氧期或失代償期）

主要體征：血壓進行性下降，意識模糊，發(fā)紺，酸中毒

（三）休克后期（彌漫性血管內(nèi)凝血期）

（四）重要器官受損――腎和胃腸道最先受損

三、中醫(yī)辨證論治

1、熱傷氣陰證

益氣固脫，清熱解毒養(yǎng)陰――生脈飲加清熱解毒養(yǎng)陰藥

2、熱傷營血證――氣血兩清，益氣生陰――清營湯加減

3、陰厥――益氣固脫，養(yǎng)血育陰――人參養(yǎng)營湯加減

4、寒厥――回陽救逆――四味回陽飲加減

5、厥逆――益氣固脫，陰陽雙補――保元湯合固陽湯加減

6、陰脫――益氣固脫，養(yǎng)血育陽――獨參湯合四逆湯加減

7、陽脫――益氣固脫――獨參湯合四逆湯

第八單元 圍手術期處理

一、術前準備

1、高血壓＜160/100 房顫伴心室率＞100――西地蘭或口服心得安

老年冠心病、心動過緩、心室率＜50――皮下注射阿托品

2、糖尿?。貉欠€(wěn)定在9mmol/l左右，尿糖++++，改用胰島素

3、呼吸功能障礙

（1）哮喘發(fā)作者――口服地塞米松→減輕氣管粘膜水腫（2）應用麻黃素、氨茶堿，異丙腎上腺素霧化吸入（3）術前3－5天使用抗生素

4、腎上腺皮質(zhì)功能不全

――術前2天開始給予適量的激素

二、術后處理

1、腹脹處理――非胃腸道吻合術在6小時后口服藥

2、胸腔閉式引流后如無排氣，應于48小時后拔管。

3、拆線：

頭面頸部 4－5天

下腹部、會陰部 7天

胸部、上腹部、背部、臀部 9天

四肢 12天

關節(jié)手術或有減張縫合 14天

三、手術后常見并發(fā)癥

1、術后大出血或彌漫性血管內(nèi)出血

2、呼吸系統(tǒng)疾病

3、循環(huán)系統(tǒng)疾病（心驟停、亞重心律失常和高血壓）

4、急性肝功能障礙（黃疸，神志改變，肝昏迷）

5、急性腎功能障礙

6、應激性潰瘍

7、切口并發(fā)癥（切口裂開，切口感染）

8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）

第九單元 重癥救治與監(jiān)測

一、心肺腦復蘇

1、心跳驟停的安全時限

心臟停止活動3秒患者出現(xiàn)――頭暈 心臟停止活動10－20秒出現(xiàn)――暈厥 心臟停止活動40秒出現(xiàn)――驚厥

心臟停止活動30－45秒出現(xiàn)――瞳孔散大

心臟停止活動60秒出現(xiàn)――呼吸停止，大小便失禁 心臟停止活動4－6分鐘――腦細胞出現(xiàn)不可逆性損害 心臟停止活動10分鐘――腦細胞死亡

2、心肺腦復蘇（CPCR）的基本過程 3個階段9個步驟

（1）基礎生命支持階段

A：保持呼吸道通暢

B：進行有效的人工呼吸

C：建立有效的人工循環(huán)（2）進一步生命支持

D：藥物治療

E：心電監(jiān)測及其他監(jiān)測

F：處理心室顫動（3）延續(xù)生命支持

G：病情判斷

H：神志恢復

I：重癥監(jiān)護治療

二、心肺復蘇（CPR）常用藥物

1、腎上腺素――是CPR時最常用最有效的藥物

2、多巴胺

3、阿托品――適用于竇性心動過緩伴血流動力學障礙或合并頻發(fā)室早

4、利多卡因――室性異位搏動（室早、陣發(fā)性室性心動過速及室顫）的首選藥物

5、鈣劑――僅用于高鉀血癥或低鈣血癥

6、碳酸氫鈉――糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物

7、腎上腺皮質(zhì)激素――腦復蘇和吸入性肺炎時使用

三、腦復蘇

腦血流量占心輸出量的（15%）

靜息氧耗量占總體氧攝入總量的（20%）低儲備、高供應、高消耗

治療：低溫－脫水療法

高壓氧治療

巴比妥類藥物治療――抑制腦代謝，控制抽搐，防止顱內(nèi)壓增高。僅用于抗驚厥

鈣離子拮抗劑――改善腦缺血后的腦血流和神經(jīng)功能

四、急性腎衰

（一）病因

1、腎前性：有效血容量減少；心臟及血管疾患；腎血管阻力↑

2、腎內(nèi)性

3、腎后性：尿路梗阻性病變

（二）診斷

無尿與突然尿量增多交替是（尿路梗阻）典型表現(xiàn) 血漿尿素氮及肌酐濃度↑

血鉀↑，血鈉、氯和二氧化碳結合力↓

（三）治療

1、保持體液平衡

2、糾正電解質(zhì)平衡紊亂

3、糾正代謝性到中毒

4、防治感染

5、營養(yǎng)療法

6、透析療法

多尿期治療：口服氫氯噻嗪25－50mg，每日3次

第十單元 疼痛與治療

一、慢性疼痛的治療方法

（一）藥物

1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類）：嗎啡，哌替啶，芬太尼，可待因

2、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（非甾體抗炎藥）：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬，芬必得，雙氯芬酸鈉，保泰松

3、催眠鎮(zhèn)靜：地西泮，硝基安定，艾司唑侖

4、抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平

5、抗憂郁藥：丙米嗪，阿米替林，多塞平

（二）神經(jīng)阻滯 低濃度局麻藥

神經(jīng)破壞藥：無水乙醇，酚甘油

二、手術后鎮(zhèn)痛

1、藥物：嗎啡，哌替啶，芬太尼； 局麻：布比卡因利多卡因

2、不良反應：惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留，呼吸抑制

第十一單元 腹腔鏡手術適應證及常見并發(fā)癥

一、手術適應證 目前探索中的手術：

Whipple手術，解剖性肝切除術，門靜脈斷流術或轉流術

二、常見并發(fā)癥

1、CO2氣腹相關的并發(fā)癥與不良反應

皮下氣腫，氣胸，心包積氣，氣體栓塞，高碳酸血癥與酸中毒，心律失常，下肢靜脈淤血和血栓形成，腹腔內(nèi)缺血，體溫下降

2、血管損傷

腹膜后大血管

腹壁、腸系膜和網(wǎng)膜血管

手術區(qū)血管

第十二單元 外科感染

分類：非特異性感染：癤、癰、膿腫、丹毒、闌尾炎 特異性感染：結核、破傷風、氣性壞疽 局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛及功能障礙。局部感染組織發(fā)生壞死時可形成膿腫

一、癤――一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌――金葡球菌

面部癤引起――化膿性海綿狀靜脈竇炎

二、癰――有頭疽

――多個相鄰毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。好發(fā)地皮膚韌厚的項部和背部 致病菌――金葡菌

局部癥狀：局部淋巴結腫大、疼痛

三、丹毒――皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。很少發(fā)生組織壞死和化膿，全身反應劇烈和容易復發(fā)。致病菌――（b－溶血性鏈球菌）

表現(xiàn)：好發(fā)于下肢和頭面部?？蓪е铝馨退[，象皮腿 呈片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略為隆起。

四、急性蜂窩組織炎――發(fā)于皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。

致病菌――溶血性鏈球菌，金葡菌，厭氧菌

特點：感染不易局限，擴散迅速，邊界不清，壓痛明顯。表現(xiàn)：發(fā)于口底、頜下、頸部→喉頭水腫，呼吸困難→窒息

五、急性淋巴結炎――外癰

致病菌――金葡菌，溶血性鏈球菌

六、急性淋巴管炎――紅絲疔

致病菌――金葡菌，溶血性鏈球菌

七、膿腫――淺部：外癰；深部：流注

1、結核桿菌引起的：病程長，發(fā)展慢，無紅腫熱痛，常繼發(fā)于骨結核和淋巴結核。

2、動脈瘤形成的：觸診有搏動，聽診有雜音，阻斷動脈近側搏動和雜音消失。

八、手部急性感染

（一）甲溝炎――蛇眼疔

――甲溝及周圍組織的化膿性感染。金葡菌

（二）膿性指頭炎――蛇頭疔

――手指末節(jié)掌面皮下組織的化膿性感染。金葡菌

不及時治療→慢性骨髓炎

（三）掌深部是隙感染――托盤疔

九、全身性感染（毒血癥，菌血癥，膿血癥，敗血癥）――走黃、內(nèi)陷

十、特異性感染

（一）破傷風

致病菌――革蘭染色陽性厭氧性芽孢桿菌

主要毒素――痙攣毒素→全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣 溶血素→對局部組織產(chǎn)生破壞，吸收后組織局部壞死和損害心肌。

1、表現(xiàn)：

潛伏期：6－12天

前驅癥狀：10－24小時

典型癥狀：苦笑面容，頸項強直，角弓反張，牙關緊閉

陣發(fā)性痙攣和抽搐

并發(fā)癥：呼吸困難，窒息；――主要致死原因 肺部感染；

水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒； 肌肉撕裂，骨折

2、治療

抗生素：青霉素及甲硝唑

（二）氣性壞疽――爛疔

――梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎

1、診斷：傷肢沉重或疼痛，腫脹及皮膚張力增高，周圍淋巴結無明顯腫大； 傷口周圍皮下可觸及捻發(fā)音

傷后1－4日病情突然惡化。出現(xiàn)心動過速，神志改變

2、治療

抗生素：首選大劑量青霉素

十一、抗菌藥物的選擇

消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑

真菌性敗血癥――5-氟胞嘧啶、二性霉素B，酮康唑 脆弱擬桿菌感染――首選甲硝唑 克雷伯桿菌感染――首選妥布霉素

第十三單元 損傷

一、分類

（一）閉合性損傷

1、挫傷：嚴重者可致深部血腫、內(nèi)臟器官損傷

2、扭傷

3、擠壓傷：嚴重者見休克、急性腎衰――擠壓綜合征

4、沖擊傷（爆震傷）

（二）開放性損傷

1、擦傷

2、刺傷

3、切傷（割傷）

4、裂傷

5、撕脫傷

6、火器作

二、清創(chuàng)術的時限

1、清創(chuàng)縫合術――傷后6－8小時內(nèi)進行

2、在有效抗生素應用的前提下可根據(jù)傷口污染情況，適當延長至傷后12－24小時

3、超過12小時或污染嚴重者均應按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不縫合，待3－4天后傷口無明顯感染時再行延期縫合

4、頭皮、面頰部傷口血運豐富，即使超過24小時仍可縫合。

三、顱腦損傷

（一）頭皮血腫

1、皮下血腫――局限且易于發(fā)現(xiàn)，疼痛較重，有凹陷感

2、帽狀腱膜下血腫――范圍大，嚴重時頭部顯著畸形，波動感

3、骨膜下血腫――限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界，質(zhì)較硬

（二）頭皮裂傷

（三）顱骨骨折

顱底骨折→眼耳鼻咽等處淤血或流血 鼻出血――顱中窩骨折

（四）腦震蕩

一過性昏迷，＜半小時；近事遺忘癥；無陽性體征

（五）腦挫裂傷

昏迷＞半小時，局灶癥狀與體征，腦脊液呈血性改變。

（六）顱內(nèi)血腫

1、硬腦膜外血腫――出血主要為腦膜中動脈 原發(fā)性昏迷時間短，有中間清醒期； 伴有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀；

出現(xiàn)神經(jīng)定位體征，偏癱并進行性加重，可有錐體束征； 一側瞳孔擴大，對光反射遲鈍漸至消失；

隨血腫增大及腦疝的加重，生命體征變化明顯； 頭顱X線平片有骨折線；

頭CT在病變區(qū)有高密度陰影，中線結構移位。

2、硬腦膜下血腫

缺乏典型的“中間清醒期”； 昏迷進行性加重；

肢體運動障礙多出現(xiàn)在血腫對側，且瞳孔擴大多見； 頭X線常無骨折；

頭CT病變區(qū)有半月形高密度影，側腦室受壓，中線移位。

3、腦內(nèi)血腫

以進行性意識障礙加重為主； 顱內(nèi)壓增高癥狀明顯； 出現(xiàn)相應的局灶性癥狀；

CT腦實質(zhì)內(nèi)見高密度血腫影，側腦室受壓，中線移位

四、胸部損傷

（一）肋骨骨折

紫紺見于――張力性氣胸

反常呼吸見于――多根多處肋骨骨折，胸廓軟化內(nèi)陷 定位明確的胸廓擠壓痛+，骨擦感+――單純肋骨骨折

（二）氣胸

1、閉合性氣胸：多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無癥狀。

大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術

2、開放性氣胸：氣促，呼吸困難，發(fā)紺，休克。

無菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。

3、張力性氣胸：頸面胸部皮下氣腫。

診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。

立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，放置胸腔引流管。

（三）血胸

小量積血＜0.5L；中量0.5－1L；大量＞1L

五、腹部損傷

（一）肝破裂

1、右側胸腹部外傷史；

2、右上腹部疼痛或向右肩部放射；

3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；

4、X線示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗區(qū)、肝臟移位

（二）脾破裂

1、左上腹及左季肋區(qū)有外傷史

2、不同程度的休克，惡心嘔吐，腹脹，腹膜刺激征以左上腹為甚，左肩部放射性疼痛；叩診脾區(qū)有固定的擴大的實音區(qū)。

3、RBC、血紅蛋白、紅細胞壓積出現(xiàn)進行性下降

4、X線：脾區(qū)陰影擴大，腰大肌陰影不清及左膈肌抬高

5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液

6、B超CT：脾區(qū)積血及脾臟破損。

（三）胰腺損傷

1、有上腹部穿透傷或嚴重擠壓傷史

2、重者在傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，嘔吐，甚至休克

3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽性，腸鳴音減弱或消失

4、血清淀粉酶產(chǎn)高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高

（四）小腸損傷

1、有鈍性或銳性暴力損傷史

2、損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐

3、損傷早期即出現(xiàn)腹膜炎體征，可叩出移動性濁音

4、X線：膈下游離氣體，腹穿可抽出腸內(nèi)容物

（五）腎損傷

1、有腎損傷史

2、臨床表現(xiàn)主要有休克，血尿，疼痛及發(fā)熱等

3、體征：腰腹部腫塊和觸痛，壓痛和叩擊痛

4、尿中有多量紅細胞

5、影像檢查呈陽性結果

（六）尿道損傷

1、尿道損傷史

2、臨床表現(xiàn)多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困難

3、尿外滲體征見陰部、陰囊處淤斑、腫脹，可蔓延至腹壁

4、尿道造影：確定損傷部位及有無尿外滲 騎跨傷多引起――球部尿道損傷

婦科或直腸手術多引起――輸尿管損傷

六、擠壓綜合征

病機中心環(huán)節(jié)：肌肉缺血性壞死和腎缺血。

1、擠壓傷病史和相應的局部表現(xiàn)

2、脫水和創(chuàng)傷性休克癥狀

3、出現(xiàn)少尿、無尿和肌紅蛋白尿，以及尿比重。1.018

4、氮質(zhì)血癥、高血鉀

5、筋膜腔內(nèi)組織壓測定＞4.0kPa

七、燒傷

1、深度判定

I燒傷：僅傷及表皮淺層、生發(fā)層健在。表面呈紅斑狀

淺II燒傷：傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。有大小皰形成深II燒傷：傷及皮膚真皮層。水皰，紅白相間，痛覺較遲鈍

III燒傷：全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃，甚炭化，痛覺消失。

2、面積計算 頭、面、頸 9% 雙上肢 2*9%＝18% 軀干前后包括外陰 3*9%＝27% 雙下肢包括臀部 5*9%+1%＝46% 兒童＜12歲

頭頸部：9+（12-年齡）

雙下肢：46－（12－年齡）

八、毒蛇咬傷

1、神經(jīng)毒（風毒）

――阻斷神經(jīng)肌肉的接砂引起的弛緩型麻痹→肌肉運動障礙 表現(xiàn)：疼痛輕，局部麻木或蟻行感，周圍不紅腫

全身：潛伏期較長，多在傷后1－6小時出現(xiàn)癥狀，重者聲音嘶啞，語言不利，呼吸困難，瞳孔散大，全身癱瘓→呼吸麻痹死亡。

2、血循毒（火毒）

――強烈的溶組織、溶血和抗凝作用。心、血液系統(tǒng)毒性作用

表現(xiàn)：疼痛劇烈，腫脹明顯，傷口有血性液體滲出。淋巴結、淋巴管紅腫疼痛。

全身：在短期內(nèi)出現(xiàn)全身中毒癥狀

3、混合毒（風火毒）

表現(xiàn)：疼痛漸加重，有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅中，有水皰血皰。重者傷口壞死潰爛，區(qū)域淋巴結腫大壓痛。

混合毒的死亡主要原因仍為神經(jīng)毒。

第十四單元 腫瘤概論

一、概述

1、惡性腫瘤的生物學行為： 自主性生長 浸潤性生長，轉移，腫瘤的自發(fā)消退 腫瘤的逆轉

2、惡性腫瘤的轉移途徑

直接蔓延；淋巴道轉移；血道轉移；接種轉移

二、常見體表腫瘤

1、皮樣囊腫：囊內(nèi)為脫落的上皮細胞、皮脂及毛發(fā)；無疼痛

2、皮脂腺囊腫：與表皮粘連，不易分開，可多發(fā)或單發(fā)

3、脂肪瘤：柔軟的分葉狀腫瘤

4、血管瘤：有彈性，邊境清，壓之退色，放松后恢復紅色 海綿狀血管瘤：

蔓延狀血管瘤：瘤體外觀及手感呈蚯蚓狀蜿蜒迂曲

5、神經(jīng)纖維瘤：皮膚上有色素改變，質(zhì)地軟且多發(fā)

三、原發(fā)性支氣管肺癌

1、類型：鱗狀細胞癌（鱗癌）

小細胞癌（未分化小細胞癌）

腺癌

大細胞癌

2、轉移：直接擴散；淋巴轉移；血行轉移及支氣管內(nèi)播散

3、表現(xiàn)：咳嗽，血痰，胸痛，發(fā)熱，氣短，胸悶

4、中央型肺癌的病理類型多見：鱗癌

周圍型肺癌的病理類型多見：腺癌

四、食管癌

1、類型：髓質(zhì)型；蕈傘型；潰瘍型；縮窄型；腔內(nèi)型

2、表現(xiàn)：

早期：吞咽梗噎感，胸骨后疼痛，食管內(nèi)異物感

中晚期：吞咽困難，梗阻，疼痛，出血，聲音嘶啞，體重↓

晚期：惡病質(zhì)，脫水，衰竭

五、胃癌

1、部位：胃竇部多見，其次胃小彎，再次賁門

2、分類：腺癌；腺鱗癌；鱗癌；未分化癌；未分化類癌

六、原發(fā)性肝癌

1、病因：最常見的是肝硬化

2、組織學分型：肝細胞；膽管細胞型；混合型

3、擴散途徑：以肝內(nèi)血行轉移多見

4、體征：肝腫大，黃疸，腹水

七、大腸癌

（一）結腸癌

1、組織學分型：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；粘液腺癌；印戒細胞癌；鱗狀細胞癌；腺鱗癌；未分化癌

2、表現(xiàn)：主要為排便習慣或糞便形狀改變

右半結腸癌的表現(xiàn)主要為貧血、腹部腫塊、腹痛 左半結腸癌的表現(xiàn)主要為便血、粘液便、腸梗阻

（二）直腸癌

1、組織類型：腺癌；粘液腺癌；未分化癌；印戒細胞癌；類癌

2、表現(xiàn)：早期為排便習慣改變；

后期出血、膿血便、大便變細或變形以及轉移征象

第十五單元 急腹癥

急腹癥的常見中醫(yī)病機：熱蘊；血瘀；氣滯；食滯

一、急性闌尾炎

二、急性胰腺炎

1、病因：梗阻因素，過量飲酒，暴飲暴食，高脂、高鈣血癥、創(chuàng)傷，胰腺缺血，病毒感染及某些藥物

2、基本病理改變：水腫、出血、壞死

3、中醫(yī)病機：蛔蟲上擾，忺食不節(jié)，創(chuàng)傷，手術

4、表現(xiàn)：腹痛，惡心嘔吐，腹脹

發(fā)熱，黃疸，腹膜炎體征，休克，皮膚淤斑，手足搐搦，呼吸窘迫綜合征，多器官功能衰竭

5、治療： 原則：（1）對膽源性胰腺炎，伴膽道梗阻者――急診手術

（2）對非膽源性重癥胰腺炎，未感染者――非手術，已感染手術

（3）急性反應期不做手術，全身感染期對感染灶行積極外科處理，殘余感染及時擴創(chuàng)引流（4）急性假性囊腫＜6cm可不處理

發(fā)生感染或＞6cm有癥狀者可行外引流

胰腺膿腫首選外引流

手術方式：三腔造瘺；胰周引流術；壞死組織清除術；規(guī)則性胰腺切除術

三、膽道感染及膽石病

（一）急性膽囊炎

1、病理：

（1）急性單純性膽囊炎：粘膜層炎癥（2）急性化膿性膽囊炎：侵犯膽囊壁全層

（3）急性壞疽性膽囊炎：膽囊壁呈片狀或廣泛壞疽，常合并膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎

（二）急性梗阻性化膿性膽管炎（急性重型膽管炎

1、病因：膽道梗阻和細菌感染

2、表現(xiàn)：多有膽道疾病反復發(fā)作和膽道手術史。夏柯三聯(lián)征（Charcot）：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸 雷諾五聯(lián)征：休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) 體溫高，脈搏快，血壓降低

3、治療：解除膽管梗阻，控制感染以及防治多臟器功能不全

（三）膽石病

1、病因：膽汁淤滯，膽道感染，膽道異物，代謝因素

2、治療：

（1）排石：膽管結石直徑＜1cm；膽管或肝管多發(fā)小結石；手術后膽管殘余結合；較小的膽囊結石，膽囊舒縮功能好

（2）溶石：膽囊功能好，膽囊管通暢，直徑＜10mm結石（3）體外沖擊波碎石： 癥狀性膽囊結石；

口服膽囊造影顯示膽囊功能正常； 陰性膽結石；

膽囊內(nèi)直徑0.5－2.0cm的單顆結石，或0.5－1cm的多發(fā)結石，但不超過5顆；單發(fā)膽管陰性結石且定位準確

四、急性腸梗阻

1、病因：機械因素（腸腔堵塞；腸壁病變；腸管受壓）

動力因素（麻痹性腸梗阻；痙攣性腸梗阻）

血動因素

2、病理：（1）局部改變

機械性腸梗阻――梗阻上段腸管的蠕動增強 麻痹性腸梗阻――腸蠕動減弱或消失 腸腔膨脹、積氣積液

腸壁充血水腫、通透性增加 腸壁壞死穿孔（2）全身改變 體液喪失――腸梗阻主要的病理生理改變 電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 感染和中毒

3、中醫(yī)病機：痞結－瘀結－疽結

4、表現(xiàn)：腹痛，嘔吐，腹脹，停止排便排氣 單純性腸梗阻可有不固定的輕壓痛

絞窄性腸梗阻出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征

5、X線：腸管的氣液平面是腸梗阻特有的X線表現(xiàn)

第十六單元 甲狀腺疾病

甲狀旁腺有（4）個

一、單純性甲狀腺腫

1、甲狀腺腫大表現(xiàn)：甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動

2、結節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)：在腫大腺體的一側或兩側可捫及單個或多個結節(jié)

二、甲狀腺炎

1、亞急性甲狀腺炎

表現(xiàn)：甲狀腺常不對稱腫大，質(zhì)硬而表面光滑，疼痛 治療：腎上腺皮腩激素首選

2、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

表現(xiàn)：結節(jié)增大，伴有疼痛，甲狀腺自身抗體滴度較高 治療：甲狀腺激素替代療法和免疫抑制治療

3、慢性侵襲性甲狀腺炎

表現(xiàn)：甲狀腺無痛性腫塊，固定，質(zhì)硬，抗甲狀腺抗體不高。治療：腎上腺皮腩激素

三、甲狀腺腫瘤

（一）甲狀腺腺瘤

――單個或多個光滑結節(jié)，不伴有甲狀腺腫大。無痛性

（二）甲狀腺癌

1、病理分型：乳頭狀癌

濾泡狀腺癌――惡性程度最低 未分化癌

髓樣癌――惡性程度最高

2、表現(xiàn)：單發(fā)甲狀腺腫塊，質(zhì)硬，不光滑，邊界欠清，活動差

第十七單元 乳腺疾病

一、急性乳腺炎

表現(xiàn)：乳房腫脹，疼痛，發(fā)熱

二、乳腺囊性增生病

表現(xiàn)：多發(fā)乳房腫塊，腫塊在月經(jīng)來潮后可縮小變軟；乳脹，乳頭溢液

三、乳房纖維腺瘤

表現(xiàn)：單發(fā)乳房腫塊，微痛

四、乳腺癌

1、病理分型： 低分化乳腺癌――硬癌，髓樣癌，炎性乳腺癌，膠樣癌 高分化乳腺癌――腺癌，導管癌，乳狀狀癌，濕疹樣癌

2、表現(xiàn)：無痛性單發(fā)包塊，質(zhì)硬，表面不光滑，粘連

局部凹陷性酒窩征，橘皮樣改變，皮膚血管怒張

乳頭抬高或乳頭內(nèi)陷，乳頭血性滲液

炎性乳癌：好發(fā)于年輕婦女，多見于妊娠期或哺乳期，局部癥狀顯著，發(fā)病后患乳迅速增大。

3、轉移途徑：直接浸潤，淋巴浸潤，血運轉移，種植性轉移

五、乳腺導管擴張癥

――多有先天性乳頭凹陷畸形，乳頭孔有粉刺或油脂樣物溢出

第十八單元 胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥及外科治療

一、常用手術方式――胃大部切除術

老年人瘢痕性幽門梗阻，全身情況差――首選胃腸吻合術

二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔表現(xiàn) 典型體征――腹肌強直呈板狀 典型癥狀――腹脹，腸鳴音消失

第十九單元 門靜脈高壓癥

1、門靜脈壓力正常值：1.27－2.36kPa(13-24cmH2O)

2、表現(xiàn)：脾腫大和脾亢，腹水，嘔血或柏油樣黑便

3、門靜脈與腔靜脈之間的四個交通支： 胃底、食管下端交通支； 直腸下端肛管交通支 前腹壁交通支； 腹膜后交通支

4、病理：門體靜脈開放，交通支擴張

脾腫大，脾亢

腹水（肝性腦病，門體性腦病，門靜脈高壓性胃?。?/p>

5、治療：

（1）非手術：補充血容量；應用血管加壓素和生長抑素；內(nèi)鏡；三腔管壓迫止血；經(jīng)頸靜脈門體分流術

（2）手術：分流術；斷流術；轉流術；脾切除術；肝移植術

第二十單元 腸道炎性疾病的外科治療

一、克羅恩病

1、診斷：

（1）青壯年有慢性反復發(fā)作性右下腹疼痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。（2）X線或結腸鏡：腸道炎性病變主要在回腸末段與鄰近結腸且呈節(jié)段性分布

2、治療

非手術：氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 手術：病變腸段切除術，直結腸或次全結腸切除術，回腸造瘺術，腹腔引流術

二、慢性潰瘍性結腸炎

1、診斷：反復持續(xù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，或有全身癥狀

X線：早期：結腸粘膜紊亂，袋加深，腸壁痙攣 晚期：袋消失，壁強直呈水管狀，結腸縮短

2、治療

非手術：氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素

手術：全結腸、直腸切除及回腸造口術；

結腸切除、回直腸吻合術；

結直腸切除回腸囊袋肛管吻合術

第二十一單元 腹外疝

典型腹外疝組成：疝環(huán)，疝囊，疝內(nèi)容物，疝外被蓋

一、臨床類型：

易復性疝

難復性疝――疝內(nèi)容因粘連不易回納入腹

滑動性疝――疝囊壁部分由腹內(nèi)臟器構成

嵌頓性疝――疝內(nèi)容物強行擴張囊頸進入疝囊后，因嚇頸的紀律性收縮將內(nèi)容物卡住，使其不能回納

絞窄性疝――嵌頓性疝發(fā)展到腸壁動脈血流障礙階段

二、腹股溝疝

腹股溝三角：外：腹壁下動脈，內(nèi)：腹直肌外側緣，底：腹股溝韌帶

1、斜疝診斷

1）多見于兒童和青壯年

2）疝塊發(fā)生在腹股溝管區(qū)，呈梨形，質(zhì)軟，可入陰囊 3）咳嗽時局部有沖擊感和沖擊性膨大

4）疝塊多數(shù)可還納，且時大時小，平臥后?？上В火迚K還納后指壓內(nèi)環(huán)可阻止復現(xiàn) 5）疝環(huán)擴大、松弛 精索在疝囊后方

2、直疝診斷

1）多見于老年男性體弱者

2）疝塊發(fā)生在直疝三角區(qū)，呈半球形，質(zhì)軟，不入陰囊 3）咳嗽時局部有沖擊感和沖擊性膨大

4）疝塊多數(shù)可還納，且時大時小，平臥后?？上?；疝塊還納后指壓內(nèi)環(huán)不能阻止其復視 5）疝環(huán)擴大、松弛 6）很少發(fā)生嵌頓 精索在疝囊前方

3、治療：疝高位結扎；疝修補主；疝成形術；經(jīng)腹腔鏡疝修補

三、股疝

腹股溝韌帶下方卵圓窩外出現(xiàn)一半球形腫塊，易嵌頓和絞窄

四、臍疝――2周歲以內(nèi)嬰幼兒可采用非手術治療

五、切口疝 第二十二單元 消化道大出血的診斷與處理

上消化道：食管、胃、十二指腸、空腸上段及膽道

下消化道：小腸及其以下消化道

一、上消化道大出血（＞800ml）不同部分出血特點：

1、食管胃底區(qū)出血（曲張靜脈破裂）：

出血量500－1000ml，常伴休克，以嘔血為主

2、胃、十二指腸球部潰瘍、胃粘膜病變、胃癌出血： 出血量＜500ml，表現(xiàn)為嘔血，也可以黑糞為主

3、肝內(nèi)膽道出血：出血量200－300ml，以黑糞癥為主

二、下消化道大出血

（一）病因：腫瘤、血管畸形、特異和非特異性炎癥、小腸憩室、腸套疊

（二）表現(xiàn)

1、小腸腫瘤：腹痛，貧血，便血，部分中有腸梗阻表現(xiàn)

2、血管發(fā)育異常：急性發(fā)作，?？勺孕型Ｖ?/p>

3、小腸憩室：鮮紅色或果醬色出血

4、腸套疊出血：多見于小兒，為果醬色大便，伴腸梗阻表現(xiàn)

5、急性出血性壞死性小腸炎：多見兒童，暗紅色糊狀便，或呈紅豆湯樣血水便，具有特殊的腥臭味

1、Crohn?。阂阅┒位啬c多見，反復腹痛，無里急后重的腹瀉

2、結、直腸出血：多為結、直腸癌，其次為慢性潰瘍性結腸炎出血，少量或中等量的便血，位腹瀉粘液膿血便，腹痛隨解粘液膿血便后減輕

第二十三單元 泌尿男性生殖系疾病

一、尿路感染

1、急性腎盂腎炎：尿頻急痛，甚或血尿，腰痛，發(fā)熱，畏寒

2、急性膀胱炎：尿頻急痛，甚有膿尿，小腹痛

3、慢性膀胱炎：尿頻急痛反復發(fā)作，尿液混濁或呈膿性

4、急性尿道炎：尿道灼熱刺痛，排尿時加重，尿道口紅腫

二、尿石癥

1、上尿路結石（腎臟結石和輸尿管結石）

――腎絞痛，腰腹部鈍痛、放射痛；血尿；梗阻癥狀

2、下尿路結石（膀胱結石和尿道結石）

膀胱結石：排尿突然中斷，痛，放射至陰莖頭部和遠端，改變體位后可緩解

尿道結石：突發(fā)性尿線變細，排尿費力，呈點滴狀，尿流中斷，甚至出現(xiàn)排尿障礙而發(fā)生急性尿潴留。

三、副睪結核

――多見于20－40歲青壯年，且有結核病史

睪丸酸脹隱痛，附睪有不規(guī)則硬結或精索呈串珠狀增粗 血沉增快

四、膀胱腫瘤 ――間歇性無痛性肉眼血尿，膀胱刺激癥狀，排尿困難

五、急性睪丸炎――睪丸腫痛

六、急性前列腺炎

――會陰部脹痛，疼痛向腰骶及大腿根部放射，尿頻急痛

七、慢性前列腺炎

――尿道口滴白，性功能障礙

八、前列腺增生

――50歲以上，排尿困難，尿頻，夜尿增多

第二十四單元 肛門直腸疾病

肛柱有（6－8）個；肛管長（3－4cm），對刺激敏感 直腸――無痛感

肛門直腸肌肉：肛門外括約肌，肛門內(nèi)括約肌，肛提肌，聯(lián)合縱肌，肛管直腸環(huán) 肛門直腸疾病所發(fā)生的部位：

1、內(nèi)痔：肛門齒線以上3、7、11點處

2、結締組織外痔：

6、12處

3、血栓性外痔：肛級3、9點

4、肛裂：

6、12點處

5、肛瘺瘺管外口：

3、9點前面

一、肛隱窩炎（肛竇炎）

――肛竇、肛門瓣發(fā)生的急慢性炎癥

特點：肛門疼痛、潮濕、瘙癢

二、直腸肛管周圍膿腫

特點：急驟，易腫、易膿、易潰，不易斂，潰后多形成肛瘺

三、肛瘺

特點：流膿，疼痛，瘙癢

第二十五單元 周圍血管疾病

一、表現(xiàn)：

1、疼痛

2、感覺異常：肢體的沉重、麻木、針刺、蟻行、發(fā)涼、灼熱

3、體征：腫脹，皮溫改變，皮色改變，腫塊，營養(yǎng)障礙

二、單純性下肢靜脈曲張

診斷：

1、家庭史或長期站立、寒冷刺激等病史

2、肢體有曲張或呈團塊樣的靜脈

3、足靴區(qū)可出現(xiàn)營養(yǎng)不良（色素沉著，潰瘍）

4、大隱靜脈瓣膜功能試驗+

三、下肢深靜脈血栓形成 診斷：

1、發(fā)病急驟，患肢脹痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛，Homans征+

2、患肢廣泛性腫脹，可有廣泛性淺靜脈怒張

3、患肢皮膚可呈暗紅色，濕度升高

4、慢性期具有下肢回流障礙和靜脈逆流征。營養(yǎng)障礙表現(xiàn)

5、多普勒、靜脈造影顯現(xiàn)靜脈回流障礙

四、血栓閉塞性脈管炎（TAO）

――以侵犯四肢中小動、靜脈為主的全身性非化膿性血管炎 特點：慢性、節(jié)段性、周期性發(fā)作 診斷：

1、好發(fā)于20－40歲青壯年男性，多有吸煙史

2、病程長，早期患肢發(fā)涼，怕冷，麻木，疼痛，出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛，或發(fā)生潰瘍及壞疽。

3、患肢皮膚蒼白、潮紅、紫紅或青紫

4、游走性淺靜脈炎表現(xiàn)

5、患肢足背動脈、脛后動脈減弱或消失，甚至腘動脈、股動脈搏動減弱或消失。侵犯上肢者尺動脈、橈動脈搏動減弱或消失。

五、動脈硬化性閉塞癥 ――病變部位在大、中動脈 診斷：

1、發(fā)病年齡＞45歲，男性多見，伴高血壓、冠心病、糖尿病或腦血管硬化性疾病

2、可有眼底動脈硬化以及血膽固醇、甘油三酯、b-脂蛋白增高

3、X線：高血壓、心臟病改變及動脈鈣化斑點

4、心電圖有冠狀動脈供血不足、心律失常、陳舊性心梗

5、多普勒：動脈管腔狹窄或閉塞，動脈腔內(nèi)有硬化斑塊形成

6、肢體遠端缺血性改變，足背及脛后動脈搏動減弱或消失

第三篇：2016年中西醫(yī)結合醫(yī)師考試各科重點總結--傳染病學(必背)

第一部 傳染病學

第一單元 總論

一、感染過程

傳染過程的三因素：病原體、人體、外環(huán)境 感染后表現(xiàn)：

病原體被清除

隱性感染：感染病原體后不出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，但產(chǎn)生了特異性免疫。――最常見

顯性感染――最易識別

病原攜帶狀態(tài)――重要的傳染源

潛伏性感染：人體與病原體處于相持狀態(tài)，不出現(xiàn)臨床癥狀，不排出病原體。

二、病原體的作用

發(fā)病的兩個因素：病原體的致病能力和機體的免疫功能

三、感染過程的免疫應答

1、非特異性免疫：天然屏障，吞噬作用，體液因子

2、特異性免疫：細胞免疫；體液免疫；變態(tài)反應

四、流行過程的三環(huán)節(jié)：傳染源；傳播途徑；人群易患性

五、傳染病的特征

1、基本特征：病原體；傳染性；流行病學特征；感染后免疫

2、臨床特征分期：

潛伏期；前驅期；癥狀明顯期；恢復期；復發(fā)與再燃；后遺癥

潛伏期是確定檢疫期的重要依據(jù)及診斷的參考。

3、發(fā)疹性傳染病按皮疹出現(xiàn)先后次序排列：

水痘，猩紅熱，天花，麻疹，斑疹傷寒，傷寒

六、傳染病的預防

傳染病分類：甲類2種，乙類25種，丙類10種

第二單元 病毒性肝炎

一、病原學

1、甲肝（HAV）：屬小RNA病毒秤嗜肝病毒

2、乙肝（HBV）：屬嗜肝DNA病毒

3、丙肝（HCV）：單鏈RNA病毒

4、丁肝（HDV）：缺陷的單鏈RNA病毒

5、戊肝（HEV）：屬杯狀病毒

二、流行性

1、甲、戊型

傳播途徑：糞－口

傳染源：主要是急性期和亞臨床感染者。發(fā)病前2周至發(fā)病后2－3周內(nèi)有傳染性。以發(fā)病前后各1周的傳染性最強。

2、乙、丙、丁型：

傳播途徑：輸血；母嬰；密切接觸；性接觸 傳染源：急、慢性患者及病毒攜帶者

三、發(fā)病機制及病理

1、發(fā)病機制

甲肝――表現(xiàn)為肝細胞壞死和肝組織炎癥反應。乙肝――以細胞免疫為主

2、病理

（1）急性肝炎：肝細胞變性壞死，氣球樣變。（2）慢性肝炎：炎癥、壞死及纖維化（3）重型病毒性肝炎：

急性重型肝炎：肝體積明顯縮小，邊緣薄質(zhì)軟，包膜皺縮 亞急性重型肝炎：肝質(zhì)稍硬，表面和切面見再生結節(jié)。慢性重型肝炎：大塊性或亞大塊性新鮮的肝實質(zhì)壞死。出血傾向最主要的原因：凝血因子合成障礙。

（4）淤膽型肝炎：伴明顯的肝內(nèi)淤膽。小膽管周圍有炎性細胞浸潤

四、病原學檢查

1、HBV現(xiàn)癥感染者傳染性強的指標：HBeAg

2、對病毒性肝炎的臨床分型最有意義的依據(jù)是：肝穿刺活檢

3、診斷重型病毒性肝炎最有意義的指標：凝血酶原活動度↓↓

第三單元 流行性出血熱

一、病原學：病毒感染（布尼亞病毒），為RNA病毒。

二、流行病學

1、主要傳染源：大林姬鼠是林區(qū)出血熱的主要傳染源 褐家鼠是城市型或家鼠型出血熱的傳染源

2、傳播途徑：接觸傳播，呼吸道，消化道，蟲媒，垂直

3、流行性：有季節(jié)性和周期性。以青壯年為主。

三、發(fā)病機制和病理

1、病機：

出血原因：發(fā)熱期血管壁受損，血小板減少，休克期發(fā)生DIC致消耗性凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進和內(nèi)臟微血栓形成

腎損害原因：腎小球濾過率下降和缺血性腎小管變性、壞死。低血壓的主要原因：小血管通透性增加，大量血漿外滲。

2、病理：小血管內(nèi)皮細胞腫脹、變性、壞死，管腔內(nèi)微血栓形成，周圍組織水腫和出血。

四、臨床表現(xiàn)

特征：發(fā)熱、出血、低血壓、腎損害 分期：

1、發(fā)熱期：弛張熱及稽留熱。三痛癥（頭痛、腰痛、眼眶痛）；三紅征（顏面、頸、上胸潮紅）為全身感染中毒癥狀及小血管中毒性損害的表現(xiàn)。

2、低血壓休克期：熱通病情反而加重

主要為中毒性內(nèi)失血漿性低血容量性休克的表現(xiàn)

3、少尿期：常有低血壓。伴高血容量綜合征。出血傾向加重

4、多尿期：日尿量＞2000ml可發(fā)生電解紊亂（低鉀低鈉）及繼發(fā)感染、休克

5、恢復期：尿量降至2000ml，血尿素氮、肝酐降至正常

五、檢查： 外周血早期出現(xiàn)異型淋巴細胞，血小板減少，尿蛋白于短期內(nèi)急劇增加，如見膜狀物及包涵體可明確診斷。

血清特異性抗體IgM陽性

血或尿標本病毒抗原或病毒RNA陽性

第四單元 艾滋病

一、病原學：人類免疫缺陷病毒（HIV），為RNA病毒。

二、流行病學

1、傳染源：艾滋病患者和無癥狀HIV感染者

2、傳播途徑：性傳播，血液，母嬰

三、病理：

1、淋巴、造血組織和神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病變，是病毒直接引起的

2、免疫功能障礙引起的機會感染和惡性腫瘤 最常見的惡性腫瘤――卡波濟肉瘤 機會感染――卡氏肺囊蟲肺炎多見

四、分期：

急性感染期；無癥狀感染期；艾滋病前期；典型艾滋病期

五、檢查：抗－HIV陽性，CD4總數(shù)＜0.2或（0.2－0.5）

六、治療：

主要是抗病毒

抗病毒指征：CD4+＜0.35 或HIV－RNA水平＞5000拷貝 或CD4+下降速率＞每年0.08 第五單元 傳染性非典型肺炎

一、病原學

SARS冠狀病毒（SARS－CoV），為有包膜的RNA病毒

室溫：尿中存活10天，痰及糞便5天，血液15天，物體表面2－3天

二、流行病學

1、傳染原：SARS患者

2、傳播途徑：呼吸道和消化道

3、易感人群青壯年為主，兒童發(fā)病率低于成人。

三、病理：主要累及肺和免疫器官（如脾和淋巴結）肺：不同程度的肺實變和肺泡損傷

主要病理特點：透明膜形成，肺間質(zhì)淋巴細胞浸潤，肺泡腔中肺細胞脫屑性改變。

四、臨床表現(xiàn)

起病急，以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀。無上呼吸道卡他癥狀。

分期：早期，進展期，恢復期

五、檢查：

血象正常或降低。淋巴細胞減少＜0.9 CD3、CD4、CD8明顯降低

第六單元 流行性腦脊髓膜炎

一、病原學 由腦膜炎球菌引起的急性化膿性腦膜炎 腦膜炎球菌屬奈瑟菌，革蘭染色陰性。病菌在體外能形成自溶酶 我國以A群為流行菌株

二、流行病學

1、傳染源：帶菌者和患者

2、傳播途徑：飛沫

3、流行特征：冬春季多。發(fā)生于15歲以下的兒童。

三、病機和病理

1、病機：

抗莢膜多糖抗體是主要的殺菌抗體，有群特異性。引起腦膜炎和暴發(fā)性腦膜炎的物質(zhì)主要是：內(nèi)毒素

皮膚粘膜瘀點瘀斑：是細菌系列和裂解后釋放內(nèi)毒素引起

2、病理：血管內(nèi)皮損害，小血管和毛細血管內(nèi)皮腫脹、壞死和出血，中性粒細胞浸潤，有的血管內(nèi)血栓形成。病變以軟腦膜為主。

四、表現(xiàn)

（一）普通型

1、上呼吸道感染期；

2、敗血癥期：皮肢粘膜瘀點瘀斑，早現(xiàn)于眼結膜和口腔粘膜。

3、腦膜炎期：顱內(nèi)壓增高。腦膜刺激征陽性。

（二）暴發(fā)型――多見于兒童

高熱、瘀斑、休克、呼衰

1、敗血癥休克型：高熱，瘀點瘀斑，腦膜刺激征缺如。腦脊液清亮，細胞數(shù)正?；蛟黾?。血培養(yǎng)+

2、腦膜腦炎型：中毒癥狀+精神癥狀+昏迷

3、混合型

五、診斷：

突起高熱，頭痛，嘔吐，皮膚粘膜瘀點或瘀斑，腦膜刺激征（+）血WBC升高，腦脊液呈化膿性改變。特異性莢膜抗原+ 腦脊液涂片鏡檢

六、治療：

1、普通型：首選――青霉素

2、暴發(fā)型：大劑量青霉素鈉鹽。不宜應用磺胺 預防――可用磺胺類

第七單元 傷寒

一、病原學：傷寒桿菌，屬沙門菌，革蘭陰性，有鞭毛，能活動。含有菌體（O）抗原、鞭毛（H）抗原和體表（Vi）抗原。

二、流行病學

1、傳染原：患者和帶菌者

2、傳播途徑：糞－口途徑

三、病機及病理

1、病機：傷寒桿菌的Vi抗原是決定傷寒桿菌毒力的重要因素。傷寒的持續(xù)性發(fā)熱是由于傷寒桿菌及其內(nèi)毒素所致。

2、病理：全身單核－巨噬細胞系統(tǒng)的炎性增生反應。

最顯著特征是以巨噬細胞為主的細胞浸潤。特征性病變――傷寒細胞

病變部位：回腸下段的集合淋巴結和孤立淋巴濾泡。慢性帶菌者常見的帶菌部位：膽囊

四、表現(xiàn)

（一）臨床分期

潛伏期3－42天，平均12－14天

1、初期（侵襲期）：第1周，起病緩慢

2、極期：2－3周。高熱，特殊的中毒面容，相對緩脈，玫瑰疹，脾腫大，右下腹壓痛，便秘或腹瀉。易并發(fā)腸出血及腸穿孔。

3、緩解期：第4周。體溫下降，癥狀減輕，警惕腸穿孔腸出血

4、恢復期：第5周以后。

排菌量最多的時期是第后第2－4周。

（二）類型

1、普通型

2、輕型

3、暴發(fā)型

4、遷延型：病程5周以上?？砂橛新匝x病

5、逍遙型：起病輕，突然性腸出血或腸穿孔。

6、頓挫型：起病急，癥狀典型，但病程極短。

7、復發(fā)與再燃

（三）并發(fā)癥：腸出血；腸穿孔；中毒性肝炎

傷寒的第一次菌血癥相當于臨床上的潛伏期。

五、檢查

1、血常規(guī)：白細胞偏低或正常，粒細胞減少。嗜酸性粒細胞減少或消失。

2、病原學：細菌培養(yǎng)是確診傷寒的主要手段

血培養(yǎng)：病程第1周陽性率最高。

骨髓培養(yǎng)：陽性率最高。受病程及合用抗菌藥物的影響小。

糞便培養(yǎng)：第3－4周陽性率高

尿培養(yǎng)：第2周后陽性

膽汁培養(yǎng)

3、肥達反應：陽性率最高的時期是病后第4周。

六、診斷

原因不明的發(fā)熱持續(xù)1－2周不退，特殊的中毒面容，相對緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大，血白細胞減少，嗜酸粒細胞消失。細菌培養(yǎng)陽性。

七、治療

抗菌 首選――氟喹諾酮類

頭孢菌素――常用于耐藥菌株的治療及老年兒童 氯霉素――用于非耐藥菌株傷寒 氨芐西林――慢性帶菌者 第八單元 細菌性痢疾

一、病原學：

痢疾桿菌（腸桿菌科志賀菌屬），屬革蘭陰性桿菌。我國以福氏痢疾桿菌最常見

產(chǎn)生外毒素能力最強的是：志賀痢疾桿菌

在外環(huán)境中自下而上能力最強的是：宋內(nèi)痢疾桿菌 感染后易轉為慢性的是：福氏痢疾桿菌

二、流行病學

1、傳染源：患者和帶菌者

2、傳播途徑：糞－口

3、易感人群：兒童，次之為青壯年。

三、病機及病理

1、病機：侵襲力和內(nèi)毒素是決定其致病的主要因素。痢疾桿菌可產(chǎn)生內(nèi)外兩種毒素。

微循環(huán)障礙和腦水腫是中毒型菌痢的主要病理基礎。

2、病理：急性彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。重者淺表潰瘍形成。

病變部位：以乙狀結腸和直腸為主。

四、表現(xiàn)

潛伏期為數(shù)小時至7天，多為1－2天

（一）急性菌痢

1、急性典型（普通型）：急性發(fā)作的腹瀉，伴發(fā)熱、腹痛、里急后重、膿血便或粘液便，左下腹壓痛；糞便鏡檢WBC＞15個/HP；糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。

2、急性非典型（輕型）

3、中毒型菌?。憾嘁娪?-7歲。高熱，全身中毒為主；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，呼衰，腸道癥狀常不明顯或缺如。

分型：休克型，腦型，混合型。

（二）慢性菌痢：病程超過兩個月

五、檢查

糞便細菌培養(yǎng)是確診的主要依據(jù)

六、治療

病原治療首選：氟喹諾酮類

中毒型：山莨菪堿→改善微循環(huán)障礙

第九單元 霍亂

一、病原學：霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病，革蘭染色陰性。菌體有鞭毛，活動極活潑。

霍亂弧菌可產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素。

外毒素（霍亂腸毒素）――重要的病因物質(zhì)

二、流行病學

1、傳染原：患者和帶菌者

2、傳播途徑：糞－口（水污染→暴發(fā)流行）

三、病理：大量水分及電解質(zhì)喪失。

四、表現(xiàn)

（一）分期

潛伏期數(shù)小時至5天

1、瀉吐期：先劇烈腹瀉，后吐，無腹痛及里急后重，水樣便。

2、脫水虛脫期

3、恢復期（反應期）

（二）分型：輕型，中型，重型

最常見的臨床類型是：輕型

五、檢查

懸滴檢查――初步診斷。

細菌培養(yǎng)

抗體滴度呈4倍以上升高即有診斷意義。

六、治療

1、補液――治療的關鍵

2、抗菌――減少其腹瀉量及縮短排菌時間

首選氟喹諾酮類

第四篇：2016年中西醫(yī)結合醫(yī)師考試各科重點總結--兒科學(必背)[模版]

第一部 兒科學

第一單元 兒科學基礎

一、小兒生長發(fā)育

1、體重：1周歲內(nèi)：1－6個月＝出生時體重+月齡*0.7

7－12個月＝6+0.5*月齡

2歲－12歲：體重＝年齡*2+8

2、身長：出生約50cm，第一年長25cm 2－12歲身長＝年齡*7+70

3、頭圍：新生兒34cm，1歲頭圍46cm，2歲約48cm

4、胸圍：出生時32cm，1－1.5歲胸圍＝頭圍

1歲至青春前期：胸圍＝年齡+頭圍-1

5、囟門：前囟關閉年齡是：12－18個月

6、新生兒期呼吸：40－45 脈搏：120－140 血壓：收縮壓＝80+年齡*2

舒張壓＝收縮壓*2/3

二、小兒營養(yǎng) 蛋白質(zhì)10－15% 脂肪25－30%――供給熱量的重要來源 糖50－60%――熱量的主要來源

維生素與無機鹽 水溶性維生素是：VitB

三、小兒診法

小兒望神的重點是（察目），首選觀察：眼神

小兒形體望診的順序是：頭囟、軀干、四肢、毛發(fā)、指甲

四、小兒體液平衡

1、小兒脫水程度：輕度：5%；中度：5－10%；重度：＞10%

2、補液

（1）定量：輕度30－50ml/kg；中度50－100；重度100－200（2）定性：原則：先鹽后糖。

低滲脫水：補2/3張含鈉液

等滲脫水：1/2張含鈉液

高滲脫水：1/3－1/5張含鈉液（3）定速：重度脫水：首選快速應用2：1含鈉液

高滲性脫水：輸注速度宜稍慢

第二單元 新生兒疾病

一、新生兒黃疸

1、生理性黃疸：生后2－3天

總膽紅素足月兒＜221，早產(chǎn)兒＜257

2、病理性黃疸：生后24h或36h內(nèi)，或于生后1周或數(shù)周出現(xiàn)?？偰懠t素足月兒＜221，早產(chǎn)兒＞257

二、新生兒寒冷損傷綜合征

輕度：體溫30－35，皮膚硬腫范圍＜50% 中醫(yī)病機：陽氣虛衰，寒凝血澀。首先區(qū)別虛與實 第三單元 呼吸系ZZ統(tǒng)疾病

一、上感

主要病原：90%以上是病毒

特殊類型：

皰疹性咽峽炎：病原體為柯薩奇A組病毒

咽結合膜熱：病原體為腺病毒。發(fā)熱咽炎結合膜炎

二、急性支氣管炎

診斷肺部體征：雙肺可有不固定的散在的干濕啰音，咳嗽或體們改變可減少或消失。胸部X線表現(xiàn)：正?；蛴屑y理增強。

三、肺炎 病原體為病毒和細菌

1、支氣管肺炎：多發(fā)生于1個月至2歲的嬰兒

2、腺病毒肺炎：腺病毒引起。多見于6個月至3歲小兒。起病急驟，呈稽留熱或弛張熱，咳劇

易發(fā)病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性腦病。

3、合胞病毒肺炎：多見于2歲以內(nèi)。以高熱、咳嗽、喘憋為主

可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭。

急性毛細支氣管炎（喘憋性肺炎）病原體：呼吸道合胞病毒

X線表現(xiàn)：以間質(zhì)病變?yōu)橹?，有不同程度的梗阻性肺氣腫

4、支原體肺炎：學齡兒童易患。亞急性起病。中性粒增多。體征與劇烈咳嗽、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致。肺炎心衰的診斷標準：（1）心率＞180次/分（2）呼吸＞60次/分

（3）突然極度煩躁不安，發(fā)紺（4）肝臟迅速增大

（5）心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張。（6）尿小或無尿，顏面或下肢水腫。治療：肺炎球菌肺炎首選青霉素

耐藥金葡菌首選鄰氯青霉素、雙氯青霉素 支原體肺炎及衣原體肺炎首選紅霉素

第四單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病

一、病毒性心肌炎

多數(shù)前期有呼吸系統(tǒng)感染或腸道感染史 主要病原體：柯薩奇乙組病毒

診斷標準：

1、急慢性心衰或心腦綜合征

2、奔馬律心心包磨擦音

3、心臟擴大

4、心電圖有明顯心律失常和ST－T改變

中醫(yī)分型：邪毒犯心；濕熱侵心；痰瘀阻絡；氣陰虧虛；心陽虛弱

二、充血性心衰 發(fā)病率最高的年齡段是：1歲以內(nèi)

三、先天性心臟病

最常見的類型：室間隔缺損

第五單元 消化系統(tǒng)疾病

一、鵝口瘡

病原體：白色念珠菌感染。

多見于營養(yǎng)不良、慢性腹瀉、長期使用廣譜抗生素或激素 臨床特征：口腔粘膜出現(xiàn)白色或灰白色乳凝塊樣白膜

二、皰疹性口炎

病原體：單純皰疹病毒 發(fā)病年齡段：1－3歲

三、小兒腹瀉

病原體：細菌感染為大腸桿菌。

病毒感染為人類輪狀病毒、諾沃克病毒

表現(xiàn)：大腸桿菌炎：多發(fā)于夏秋季。發(fā)熱，先腹瀉后嘔吐

病毒性腸炎：多發(fā)于9－11月。

發(fā)病急，多有發(fā)熱和上感，常先嘔吐后腹瀉。

金葡菌腸炎：繼發(fā)于腸道菌群失調(diào)后。中毒癥狀重

霉菌性腸炎：多發(fā)于菌群失調(diào)后，常伴有鵝口瘡。治療：嬰兒腹瀉重度脫水首選補充液體：2：1等張含鈉液

低滲性脫水第一天應補充的液體是：4：3：2液

用于補充水分和供給熱量選用：葡萄糖液

等滲性脫水選用：3：2：1液

重度脫水血容量不足伴酸中毒時補：2：1等張含鈉

第六單元 泌尿系統(tǒng)疾病

一、急性腎小球腎炎

1、診斷：急性起病，1－3周前有鏈球菌感染史

浮腫、高血壓和血尿。程度不等的腎功能損害

4－8周內(nèi)總補體及C3下降

2、治療：青霉素――清除體內(nèi)殘存的鏈球菌

3、常見并發(fā)癥：嚴重循環(huán)充血和急性心衰

二、腎病綜合征

1、診斷：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥和水腫

大量蛋白尿定量標準：＞每日50mg/kg 臨床特征最重要

高膽固醇血癥的標準：＞5.7mmol/l

2、分型：

（1）單純性：2－7歲。高度浮腫，呈凹陷性。

（2）腎炎性：＞7歲。水腫較輕。還需具備血尿（兩周內(nèi)3次尿沉渣紅細胞＞10個/HP）；反復出現(xiàn)高血壓；持續(xù)性氮質(zhì)血癥（血尿素氮＞10.71）；血總補體或C3反復降低。四項之一。

3、治療：首選腎上腺皮質(zhì)激素

4、常見并發(fā)癥：血液高凝狀態(tài)和血栓形成；感染；低血容量和休克。第七單元 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病

一、化膿性腦膜炎

1、病原體：肺炎球菌最多見

新生兒以大腸桿菌、副大腸桿菌為主； 嬰幼兒以肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌多見； 年長兒以金葡菌多見。

2、臨床表現(xiàn)：感染中毒證、顱壓增高和腦膜刺激征 新生兒期：感染中毒癥狀重而腦膜刺激癥狀輕。2歲以內(nèi)：癥狀趨于典型

2歲以上：頭痛、關節(jié)痛及肌肉酸痛，腦膜刺激征 病菌：肺炎雙球菌：多婦于1歲以內(nèi)，冬春多見 流感桿菌：多見于3個月至3歲

葡萄球菌：各年齡組均可發(fā)生，無明顯季節(jié)性 大腸桿菌：多見于新生兒。

3、化驗：血象特征：WBC總數(shù)明顯增高，中粒明顯增高

腦脊液：外觀混濁，壓力高。

4、常見并發(fā)癥：硬膜下積液（嬰兒多見）；腦積水

5、治療：

（1）抗生素應早期足量聯(lián)合用藥。青霉素 肺炎雙球菌：青霉素+氯霉素 流感桿菌：氨芐青霉素或氯霉素

大腸桿菌：氨芐青霉素+慶大霉素或卡那霉素 金葡菌：半合成類青霉素

（2）顱內(nèi)壓高：腎上腺皮質(zhì)激素；脫水劑

二、病毒性腦炎

1、病原體：蟲媒病毒，柯薩奇病毒、埃可病毒，單純皰疹病毒、麻疹病毒、風疹病毒、流行性腮腺炎病毒。

2、表現(xiàn)：發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高，不同程度意識障礙及反復驚厥。

3、化驗：腦脊液：多觀清亮或微混，WBC輕度增多，先以中性為主，后以淋巴細胞為主；蛋白輕中度升高，糖含量正常。

4、治療：抗病毒治療：阿昔洛韋。

對重癥、急性期可給予腎上腺皮質(zhì)激素。

三、癲癇

第八單元 小兒常見心理障礙

多發(fā)性抽動癥

病位在肝，常涉及心、脾、腎三臟。肝風痰火膠結成疾。

好發(fā)年齡 ：6－14歲

第九單元 造血系統(tǒng)疾病

一、營養(yǎng)性貧血

以臟腑辨證為主，兼用氣血陰陽辨證。

二、特發(fā)性血小板減少性紫癜

1、診斷：以出血為主要癥狀。血小板計數(shù)＜100。骨髓巨核細胞增多或正常。

血清中檢出抗血小板抗體。

急性型＜6個月；慢性型＞6個月。

2、分型：

急性型：好發(fā)于嬰幼兒時期，春季發(fā)病高。病前1－3周或同時伴有病毒感染。起病急，以自發(fā)性皮膚和粘膜出血為突出表現(xiàn)。

慢性型：多見于學齡前及學齡期兒童，病前多無病毒感染史。

第十單元 結締組織病及免疫性疾病

一、支氣管哮喘

1、嬰幼兒哮喘的診斷標準： 喘息發(fā)作＞3次 肺部出現(xiàn)哮鳴音 喘息突然發(fā)作 有其他過敏史 一、二級親屬中有哮喘病史 2、3歲以上兒童哮喘的診斷標準 喘息呈反復發(fā)作者 發(fā)作時肺部聞及哮鳴音平喘藥有明顯療效。

3、咳嗽變異性哮喘的診斷：

（1）咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作＞1個月，常在夜間發(fā)作，痰少。運動后加重。臨床無感染征象，或經(jīng)長期抗生素治療無效。

（2）用支氣管舒張劑，可使咳嗽發(fā)作緩解（3）有個人過敏史或家庭過敏史。

二、風濕熱

1、病原體：A組b型深血性鏈球菌感染

2、病變主要侵及：心臟和關節(jié)。其次為腦、皮膚、漿臘及血管

3、心瓣膜病受累：二尖瓣為主。主動脈瓣次之。

4、主要病理改變：全身結締組織的非化膿性炎癥。

5、表現(xiàn)：心肌炎，心內(nèi)膜炎，心包炎；關節(jié)炎；舞蹈??； 皮下結節(jié)――風濕活動的顯著標志。環(huán)形紅斑

6、治療：以關節(jié)炎或發(fā)熱為主：阿司匹林

有中度至重度心臟炎：腎上腺皮質(zhì)激素

預防復發(fā)：首選長效青霉素

三、類風濕性關節(jié)炎

1、主要病理改變：慢性非化膿性滑膜炎

2、表現(xiàn)

四、過敏性紫癜

1、病因：細菌和病毒感染。以鏈球菌所致的上感為多見

2、表現(xiàn)：發(fā)病急，多數(shù)在發(fā)病前1－3周有上呼吸道感染 以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀。伴腹痛、便血、關節(jié)腫痛、腎損害

五、皮膚粘膜淋巴結綜合征

1、中醫(yī)病位：肺胃。以溫病衛(wèi)氣營血辨證為主。

2、診斷：

（1）不明原因的發(fā)熱，持續(xù)5天或更久。――最早癥狀（2）雙側球結膜彌漫性充血

（3）口腔及咽部粘膜彌漫充血，唇發(fā)紅及干裂，并呈楊梅舌

（4）發(fā)病初期手足硬腫和掌跖發(fā)紅，恢復期指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮或肛周脫屑（5）軀干部多形充血性紅斑（6）頸淋巴結非化膿性腫大。發(fā)病的主要年齡：＜5歲

3、化驗：急性期WBC、中粒增高。血液高凝。血沉快，C反應蛋白陽性。

4、治療：首選阿司匹林

第十一單元 營養(yǎng)性疾病

一、蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良

1、化驗特征性改變：血清白蛋白濃度降低

2、發(fā)病年齡：主要見于3歲以下

3、最常見的維生素缺乏是：維生素A缺乏

4、最常見的并發(fā)癥：營養(yǎng)性貧血

二、佝僂病

1、病因：維生素D缺乏

2、分期：

活動早期（初期）：2－3個月起，煩躁多哭，多汗，枕禿。鈣磷乘積稍低，堿性磷酸酶大多增高。活動期（激期）：出現(xiàn)骨骼病變：顱骨軟化（3－6個月嬰兒）；方顱（多見于5－9個月以上小兒）；前囟遲閉；肋骨串珠；郝氏溝；雞胸或漏斗胸。腿畸形。肌肉松弛，貧血及肝脾腫大。

血鈣可稍低，血磷下降明顯，鈣磷乘積＜30。堿性磷酸酶明顯增加?；謴推冢汗趋恐噩F(xiàn)臨時鈣化帶。堿性磷酸酶1個月后達正常 后遺癥期：骨骺畸形。

三、手足搐搦癥

1、表現(xiàn)：驚厥（嬰兒期常見）、手足搐搦（＞2歲）和喉痙攣。

2、病因：血鈣降低

3、止驚治療：水合氯醛灌腸或苯巴比妥鈉肌注

第十二單元 感染性疾病

一、麻疹

1、病原體：麻疹病毒。

2、年齡：6個月－5歲

3、季節(jié)：冬春季

4、傳播途徑：帶病菌的飛沫傳入呼吸道

5、表現(xiàn)：發(fā)熱3－4日，卡他癥狀嚴重，高熱、上呼吸道炎癥狀明顯，咳嗽較重。皮疹呈暗紅斑丘疹，順序依次為頭面部、頸、軀干、四肢。疹退后有細小脫屑。早期診斷最有價值的特征：麻疹粘膜斑

6、常見并發(fā)癥：肺炎

7、中醫(yī)治療

（1）順證：初熱期（疹前期）――宣毒發(fā)表湯加減

見形期（出疹期）――清熱透表湯加減

恢復期（疹回期）――沙參麥冬湯（2）逆證：麻毒閉肺――麻杏石甘湯

熱毒攻喉――清咽下痰湯

邪陷心肝――羚角鉤藤湯

二、風疹

1、病原體：風疹病毒

2、表現(xiàn)：

潛伏期：18天左右

前驅期：2日，低熱或中度發(fā)熱，咽炎，耳后、頸枕部淋巴結腫大，待皮疹出透后，逐漸縮小。

發(fā)疹期：發(fā)熱半天－1日出疹。先見面部，24小時內(nèi)波及全身。皮疹為麻疹樣斑丘疹，疹退后無色素沉著。肝脾輕度腫大

3、中醫(yī)辨證

邪郁肺衛(wèi)――銀翹散 邪入氣營――透疹涼解湯

三、幼兒急疹

1、年齡：6－18個月

2、表現(xiàn)：突發(fā)高熱，高熱時可有驚厥，頸部淋巴結腫大，全身癥狀較輕。發(fā)熱3－5天出疹，皮疹為不規(guī)則小型的玫瑰斑點或斑、丘疹，壓之退色，軀干較多一天出齊，1－2日后消退，不留痕跡。

四、水痘

1、病原體：水痘－帶狀皰疹病毒

五、猩紅熱

1、病原體：A組乙型溶血性鏈球菌

2、臨床特征：發(fā)熱1－2天出疹，高熱中毒癥狀重，有咽峽炎、楊梅舌、環(huán)口瘡白圈、帕氏線，皮膚彌漫充血上有密集針尖大小丘疹，持續(xù)3－5天疹退，1周后全身呈片脫皮。

3、并發(fā)癥：急性腎炎。咽后壁膿腫，甚至頸部蜂窩組織炎。中毒性心肌炎、感染性休克、敗血癥、腦膜炎等。

4、治療：青霉素是首選

中醫(yī)辨證治療：

邪侵肺衛(wèi)――解肌透痧湯 毒在氣營――涼營清氣湯 疹后傷陰――沙參麥冬湯

六、流行性腮腺炎

1、病原體：腮腺炎病毒。冬春多見

2、臨床特征：腮腺非化膿性腫脹、疼痛、發(fā)熱。

3、并發(fā)癥：腦膜炎、腦膜腦炎

4、中醫(yī)辨證治療

溫毒在表――柴胡葛根湯 熱毒蘊結――普濟消毒飲 邪陷心肝――清瘟敗毒飲 毒竄睪腹――龍膽瀉肝湯

七、中毒型細菌性痢疾

1、病?。毫〖矖U菌。

2、表現(xiàn)：起病急驟，全身中毒癥狀重。

八、傳染性單核細胞增多癥

1、病因：EB病毒感染。

中醫(yī)：熱、毒是主要病因；痰、瘀是主要病理產(chǎn)物。

2、表現(xiàn)：持續(xù)高熱，兩側頸淋巴結腫大，咽峽部充血。肝脾腫大，出現(xiàn)皮疹。外周血異常淋巴細胞達10%。血清中出現(xiàn)嗜異性IgM抗體。

3、治療――清熱解毒，化瘀袪痰

第五篇：2010年中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識重點總結

2010年中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識重點總結

第一單元 呼吸系統(tǒng)疾病

一、慢性支氣管炎(咳嗽、喘證)

1、中醫(yī)病機：外邪侵襲，肺臟虛弱，脾虛生痰，腎氣虛衰;

2、表現(xiàn)：咳嗽、咯痰、喘息或氣促。發(fā)作時有廣泛濕啰音和哮鳴音。長期發(fā)復→肺氣腫;每年發(fā)病累計3個月并連續(xù)2年或以上。

3、分期：頒發(fā)發(fā)作期，慢性遷延期，臨床緩解期;

4、西醫(yī)治療，急性發(fā)作期首要治療是――控制感染→β內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類;

5、中醫(yī)治療

風寒犯肺――三拗湯加減;風熱犯肺――麻杏石甘湯加減;痰濁阻肺――二陳湯合三子養(yǎng)親湯;痰熱郁肺――桑白皮湯;寒飲伏肺――小青龍湯;肺氣虛――補肺湯;肺脾氣虛――玉屏風散合六君子湯;肺腎陰虛――沙參麥冬湯合六味地黃丸。

二、支氣管哮喘(哮病)

1、發(fā)病機制：

(1)體液和細胞免疫共同介導;

(2)氣道慢性炎癥――哮喘的本質(zhì);

(3)氣道高反應性――共同病理生理特征;

(4)膽堿能神經(jīng)功能亢進。

2、中醫(yī)病機

宿根――宿痰伏肺;

病變臟腑：病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關。

3、表現(xiàn)

特征：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難;

持續(xù)狀態(tài)：哮喘持續(xù)24小時;

發(fā)作時X線：可見兩肺透光度增加;

4、西醫(yī)治療

(1)β2受體激動劑――首選，沙丁胺醇，特布他林;丙卡特羅，沙美特羅，福莫特羅;

(2)茶堿類(氨茶堿)――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內(nèi)的cAMP濃度，具有氣道纖毛清除功能、抗炎和免疫調(diào)節(jié);

(3)抗膽堿藥――阻斷氣道平滑肌上M膽堿受體;/ 21

(4)激素――抑制炎癥細胞趨化、細胞因子的生成、炎生介質(zhì)的釋放，減少組胺的形成。

5、中醫(yī)治療

寒哮――射干麻黃湯;熱哮――定喘湯;肺虛――玉屏風散;脾虛――六君子湯;腎虛-腎氣丸或七味都氣丸。

三、肺炎(咳嗽、喘證、肺炎喘嗽)

(一)病因病理

1、病因

(1)細菌性肺炎：鏈球菌;葡萄球菌;克雷伯桿菌;軍團菌。

克雷伯桿菌肺炎――是醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌;

(2)病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%;

(3)支原體肺炎;

(4)真菌性肺炎;

(5)肺炎衣原體肺炎;

(6)非感染性肺炎：放射性肺炎;吸入性肺炎;

2、病理

肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：

充血期;紅色肝變期;灰色肝變期;消散期;

(二)中醫(yī)病機：病位在肺，與心、肝、腎關系密切

(三)表現(xiàn)：

1、細菌性肺炎

(1)肺炎球菌肺炎

起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰;呼吸困難→休克肺中毒肺;肺實變時有叩濁、語顫增強支氣管呼吸音;并發(fā)癥少見。

(2)葡萄球菌肺炎

高熱，咳嗽，粉紅色乳狀痰，伴全身毒血癥→循環(huán)衰竭;兩肺散在濕啰音;并發(fā)癥：單個或多發(fā)性肺膿腫→氣胸或膿胸。(3)克雷伯桿菌肺炎

起病急，高熱，痰呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，呼吸困難紫紺;可有典型的肺實變體征;并發(fā)癥：單個或多發(fā)性膿腫;敗血癥，甚休克。

(4)軍團菌肺炎

輕者流感癥狀，早期可有消化道癥狀;急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。體溫上升與脈搏不成比例;并發(fā)癥：早期多系統(tǒng)受累是本病的特點。

2、病毒性肺炎 / 21

陣發(fā)性干咳。(老幼)呼吸困難，紫紺，嗜睡，精神萎靡;嚴重：呼吸淺速，肺部叩診過清音，喘鳴音，三凹征;并發(fā)癥：少見。

3、支原體肺炎

持久的陣發(fā)性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀;咽、耳鼓膜充血，頸淋巴結腫大。

4、真菌性肺炎

(1)肺放線菌病

起病緩慢，低熱或不規(guī)則發(fā)熱，粘液或膿性痰;痰中有時可找到由菌絲纏結成的“硫黃顆粒”;貧血、消瘦、杵狀指;并發(fā)癥：膿胸和胸壁瘺管。

(2)肺念珠菌病

支氣管炎型：陣發(fā)性刺激性咳嗽，點狀白膜;;肺炎型：咯白色粥樣痰，痰有酵母臭味或甜酒樣芳香味;并發(fā)病多發(fā)性膿腫。

5、肺炎衣原體肺炎

表現(xiàn)輕，咽痛，干咳，可持續(xù)數(shù)月。

6、非感染性肺炎

(1)放射性肺炎

刺激性干咳，氣急和胸痛，呈進行性加重;放射部位皮膚萎縮和硬結，出現(xiàn)色素沉著;并發(fā)癥：肺動脈高壓和肺源性心臟病。

(2)吸入性肺炎

咳淡紅色漿液性泡沫狀痰。痙攣性咳嗽、氣急;急性期雙肺有較多濕啰音，伴哮鳴音;

(四)治療――盡早應用抗生素是治療感染性肺炎的首選。

1、細菌性肺炎

(1)肺炎球菌肺炎――首選青霉素G;

(2)葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或頭孢菌素;

(3)克雷伯桿菌肺炎――

三、三代頭孢菌素+氨基糖苷類;

(4)軍團菌肺炎――首選紅霉素;

2、病毒性肺炎――抗病毒;

3、肺炎支原體――首選大環(huán)內(nèi)酯類，次為氟喹諾酮類;

4、真菌性肺炎――抗真菌;

5、肺炎支原體肺炎――首選紅霉素;

6、非感染性肺炎。

(五)中醫(yī)治療

邪犯肺衛(wèi)――三拗湯或桑菊飲;/ 21

痰熱壅肺――麻杏石甘湯合葦莖湯;

熱閉心神――清營湯;

陰竭陽脫――生脈散合四逆湯;

正虛邪戀――竹葉石膏湯。

四、肺結核(肺癆，勞瘵，急癆，勞嗽，尸疰，蟲疰)

(一)病理――炎性滲出、增生和干酪樣壞死;三種病理變化多同時存在;病理過程：表現(xiàn)為破壞與修復同時進行。

(二)中醫(yī)病機：病位在肺，與脾腎關系密切，也可涉及心肝;

(三)治療

具有獨特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結核菌：吡嗪酰胺;

最常用的抗結核藥――異煙肼;

主要不良反應為第VIII對顱N損害的氨基酸苷類：鏈霉素。四)中醫(yī)治療

肺陰虧損――月華丸;

陰虛火旺――百合固金湯事秦艽鱉甲散;

氣陰耗傷――保真湯;

陰陽兩虛――補天大造丸。

五、原發(fā)性支氣管肺癌(肺癌，肺積，息賁)

――多起源于支氣管粘膜或腺體，有淋巴結和血行轉移

(一)病理

1、解剖學分類：

中央型肺癌：發(fā)在段至主支氣管，以鱗癌多見。占肺癌3/4;

周圍型肺癌

2、組織學分類

(1)小細胞肺癌(小細胞未分化癌)――惡性程度最高;

(2)鱗癌(鱗狀上皮細胞癌)――最常見的類型;

(3)腺癌;

(4)細支氣管-肺泡癌;

(5)大細胞癌(大細胞未分化癌);

(6)鱗腺癌。

(二)診斷

早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血;

中期，胸痛，呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征;

晚期，惡病質(zhì);/ 21

診斷的最可靠手段――痰細胞學、組織病理學檢查。

六、慢性肺源性心臟病(心悸，肺脹，喘證，水腫)

(一)病因

最常見的病因――慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫

(二)表現(xiàn)

1、代償期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍動感心悸氣短乏力

2、失代償期：急性呼吸道感染為最常見的誘因，缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀;體征：肺動脈高壓和右室增厚的客觀征象;主要并發(fā)癥：肺性腦病、上消化道出血;酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、休克、DIC。

七、慢性呼吸衰竭(喘證，喘脫，閉證，厥證)

(一)病因

最常見的――慢性阻塞性肺疾病。

(二)中醫(yī)病機

病位在肺，與脾、腎、心關系密切;

本虛標實：本虛：肺脾腎心虛;標實：痰濁，瘀血，水飲。

(三)血氣分析

I型呼衰：PaO2<60, PaCO2≤40;

II型呼衰：PaCO2>50 和(或)PaO2<60;

代償性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高;

失代償性呼酸：PaCO2升高，pH<7.35。

(四)治療：保持呼吸道通暢，氧，抗感染，機械通氣

I型呼衰：給予高濃度(>35%)吸氧;

II型呼衰：給予持續(xù)低濃度給氧→使頸動脈竇興奮性降低。

第二單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病

一、心功能不全

(一)病因――心排出量下降，周圍器官供血不足

1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害(如冠心病的心絞痛);

2、前負荷增加――心臟瓣膜關閉不全(如主動脈瓣關閉不全);

3、后負荷增加――如高血壓、主動脈瓣狹窄;右心后負荷增加――阻塞性肺氣腫，左心后負荷增加――回心血量增加;

4、嚴重心律失常――如快速性心律失常;

(二)左心衰

――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主。

1、癥狀：勞力性呼吸困難――最早癥狀，心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血;/ 21

2、體征：兩肺底濕啰音;心臟擴大，心率加快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，交替脈;

(三)右心衰

――以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主

1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛，少尿及呼吸困難;

2、體征：右心室擴大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫;胸水和(或)腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水;

鑒別右心衰與肝硬化的要點――腔靜脈壓升高。

(四)治療

1、利尿劑――小劑量，逐漸加量，急性肺水腫――首選速尿;充血性心衰時不宜用――甘露醇;

2、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI);

3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫;

禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導阻滯;

不良反應：心律失常，以室性期前收縮最常見;

中毒處理：停藥;

快速性心律失常：鉀不低――苯妥英鈉;

低鉀――補鉀;

緩慢性心律失常――阿托品。

二、心律失常

(一)快速性心律失常

1、室上性心動過速

――頸動脈按摩能使心率突然減慢

表現(xiàn)：心率快規(guī)則，P波出現(xiàn)QRS之后，ST段與T波可無變化。

2、早搏

(1)房早：提早出現(xiàn)的P’;P’R>0.12;QRS正常;代償期間歇多不完全;

(2)房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS，其前無相關P波;QRS形態(tài)正常;代償間歇多完全;

(3)室性期前收縮：QRS提早出現(xiàn)，畸形、寬大，其前無相關P波;T波亦異常寬大;代償間歇完全;

3、室性心動過速(室顫)：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反;沒有P波;頻率150-220次/分。

――是電復律的絕對適應證

4、房顫：房顫心室率快而不規(guī)則;QRS波和T波形狀變異。/ 21

――最容易引起房顫是：風心病二尖瓣狹窄

5、房撲：P波消失，代之以F波;QRS波和T波形態(tài)正常。

(二)緩慢性心律失常

1、竇緩：心率40-60次/分;常伴竇性心律不齊，治療：<40次/分――阿托品。

2、房室傳導阻滯

(1)I度房阻：竇性P波，其后有QRS;P-R間期延長>0.2;

(2)II度房阻;

I型：P-R期延長，R-R縮短，直到P波后無QRS出現(xiàn);

II型：P-R間期固定;P波突然不能下傳而QRS波脫漏;

治療：異丙腎;阿托品。

(3)III度房阻：竇性P波，P-P間隔規(guī)則;P波與QRS無固定關系;心房率>心室率;心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。

3、病竇綜合征：持續(xù)、嚴重，有時突發(fā)的竇緩;發(fā)作時竇房阻滯或竇性停搏;動過緩與心動過速交替出現(xiàn);

治療：阿托品，麻黃素，異丙腎。

三、心臟驟停

(一)病因：最常見的是冠心病及其并發(fā)癥，左室射血分數(shù)低于30%是猝死的最強預測因素;

(二)治療：

首先捶擊復律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢;

1、除顫和復律

室顫的首選治療措施――非同步直流電擊除顫;

2、藥物

利多卡因――利于心臟保持電的穩(wěn)定性;難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉，首選――胺碘酮;急性高鉀引起的頑固性室顫――給予鈣劑;緩慢性心律失常心無脈搏――常用腎上腺素，阿托品;腎上腺素――維持穩(wěn)定心電與血流動力學的首選藥;異丙腎――治療原發(fā)性或民除顫后心動過緩。

3、復蘇

能否成功的關鍵――恢復有效心律;基礎復蘇的目的――建立人工循環(huán);心肺復蘇最后成敗的關鍵――腦復蘇。

四、原發(fā)性高血壓

血壓調(diào)節(jié)機制：

急性調(diào)節(jié)：通過壓務感受器及交感神經(jīng)活動來實現(xiàn);/ 21

慢性調(diào)節(jié)：通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對體液容量的調(diào)節(jié)來完成。

(一)病理

早期主要變化――周身小動脈痙攣;

持續(xù)多年后，病變最顯著的是――腎細小動脈硬化。

(二)表現(xiàn)

1、原發(fā)性醛固酮增多癥，主要臨床特征：長期的血壓增高和頑固的低鉀血癥;

2、皮質(zhì)醇增多癥可見：尿中17-羥類固醇聝17-酮類固醇增高。

(三)并發(fā)癥

我國高血壓最常見的死亡原因――腦血管意外，急進型高血壓最常見的死亡原因――尿毒癥。

(四)治療

1、急癥――首選 硝普鈉;

2、常用藥：利尿劑;β-受體阻滯劑;CCB;ACEI;ARB;

3、應用：

1)合并心衰――不宜用β受體阻滯劑;

2)輕中度腎功能不全――用ACEI;

3)老年人收縮期高血壓――選利尿劑，長效二氫吡啶;

4)糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑;

5)心梗后和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑;

6)高脂血癥――不用β受體阻滯劑和利尿劑;

7)妊娠――甲基多巴、β受體阻滯劑，不用ACEI、ARB;

8)腦動脈硬化――用ACEI、CB;

9)中年舒張期高血壓――長效CCB、ACEI、α受體阻滯劑;

10)合并支哮、抑郁癥、糖尿病――不用β受體阻滯劑;

11)痛風――不用利尿劑;

12)心臟傳導阻滯――不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB。

五、冠心病

六、心絞痛

(一)表現(xiàn)

1、勞力型心絞痛典型心電圖改變：

ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，發(fā)作緩解后恢復。

2、典型心絞痛發(fā)作的癥狀： / 21

勞力時胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘內(nèi)緩解。

3、變異性心絞痛的主要特征：

心絞痛發(fā)作時ST段抬高。

4、心肌損傷的心電圖特征：ST段弓背型抬高。(二)治療

1、硝酸甘油――降低心臟前負荷，減少心肌耗氧量;

2、心得安――減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量;

3、地爾硫?――擴張冠狀動脈，增加心肌供氧;

4、鈣通道阻滯劑――變異型心絞痛的首選藥。

七、心肌梗死

(一)病因：主要是冠狀動脈粥樣硬化

(二)表現(xiàn)

急性心梗早期(24小時)死因主要是――心律失常，心梗最常見心律失常是――室性期前收縮和室性心動過速;

1、心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置;I、aVL、V5-7出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→前壁心梗;V1-5出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→急性間隔心梗;室速、室顫多見于――廣泛前壁心梗;III度房室傳導阻滯多見于――下壁心梗。

2、血清檢查

AST變化：6-10小時開始升高，24-48小時達高峰，持續(xù)3-5天;

LDH變化：6-10小時開始↑，36-48小時達高峰，持續(xù)7-14天。

(三)溶栓 適應證;禁忌證

八、風濕性心臟瓣膜病

(一)病因

單純性二尖瓣狹窄最常見，咽部鏈球菌感染是風濕熱發(fā)病的必要條件。

(二)表現(xiàn)

1、二尖瓣狹窄

癥狀：呼吸困難，咯血(粉紅色泡沫樣痰)，咳咳嗽，右心衰;體征：二尖瓣面容;梨形心;心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音;左心房增大。

2、二尖瓣關閉不全

癥狀：乏力勞力性呼吸困難，端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血;體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性;心尖部第一心音減弱;心尖部III級以上粗糙的吹風樣全收縮期雜音;左房左室增大。

3、主動脈瓣狹窄 / 21

癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征;

體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期震顫中;主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導。

4、主動脈瓣關閉不全

癥狀：多無癥狀;體征：頸動脈搏動明顯，有周圍血管征，左室增大;心尖搏動向左下移位并呈抬舉性，水沖脈，靴形心;心尖第一心音減弱，主動脈瓣第二心音減弱或消失;主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張早期遞減型嘆氣樣雜音;可有動脈槍擊音及杜氏雙重雜音。

5、聯(lián)合瓣膜病

6、并發(fā)癥：心衰――風心病最常見的并發(fā)癥和致死原因;心律失常――以房顫最常見;栓塞――最常見于二尖瓣狹窄伴房顫;感染性心內(nèi)膜炎――多見于風心病早期;

肺部感染

脈壓增大可出現(xiàn)――水沖脈;左室功能不全可出現(xiàn)――交替脈;引起左室前負荷增加――主動脈瓣關閉不全;引起右室后負荷增加――二尖瓣狹窄;動脈導管未閉→胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機器樣雜音;風心病二尖瓣狹窄→Graham-Stell雜音。

第三單元 消化系統(tǒng)疾病

一、慢性胃炎

(一)病理：炎癥;萎縮;化生

(二)病因

幽門螺桿菌感染

免疫因素――慢性胃體炎的主要原因;

(二)胃鏡表現(xiàn)

1、淺表性胃炎：粘膜充血，色紅，邊緣模糊，多局限，形成紅白相間征象，粘膜粗糙不平，有出血點;

組織學：粘膜或粘膜下層有淋巴細胞浸潤;

2、萎縮性胃炎：粘膜色淡彌散變薄，有上皮細胞增生或腸化生;組織學：粘膜萎縮伴有假幽門腺化生。

二、消化性潰瘍(胃潰瘍GU;十二指腸潰瘍DU)

命名：因潰瘍的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與;

(一)病因

胃、十二指腸粘膜損傷因子與其自身防御因素失去平衡;

(二)病理 / 21

GU可發(fā)于胃的任何部位，以胃角和胃竇小彎常見，DU多發(fā)生于十二指腸球部。

(三)表現(xiàn)

――上腹疼痛，慢性病程發(fā)作，呈周期性、節(jié)律性，GU――餐后1小時內(nèi)發(fā)生疼痛;DU――兩餐之間，持續(xù)不減，直至下次是食后緩解，午夜痛。

并發(fā)癥：上消化道出血――最常見，穿孔;幽門梗阻――主要為十二指腸潰瘍引起，癌發(fā);影像：龕影――直接征象;痙攣性切跡――間接征象;

化驗：胃潰瘍――胃液酸度↑↑;DU――胃酸↑，胃泌素↑;胃泌素瘤(卓-艾綜合征)――胃酸↑↑，胃泌素↑↑。

(四)治療

三聯(lián)療法：鉍劑+克拉霉素+甲硝唑;

四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+克拉霉素+甲硝唑。

三、胃癌

――居消化道腫瘤死亡原因第一位

(一)病因

幽門螺桿菌感染――胃癌發(fā)病的危險因素

癌前病變：慢性萎縮性胃炎;惡性貧血;胃息肉;殘胃炎;

胃潰瘍;巨大粘膜皺襞癥

(二)病理

1、部位：好發(fā)于幽門區(qū)(胃竇、胃小彎及前后壁)，次賁門部;

2、形態(tài)分型;

(1)早期胃癌：粘膜及粘膜上層;

(2)中晚期胃癌：侵及肌層或全層;(蕈傘型;潰瘍型;潰瘍浸潤型;彌漫浸潤型)

3、組織分型

根據(jù)腺體：管狀腺癌;粘液腺癌;髓樣癌;彌散型癌;根據(jù)分化分：高分化癌;中分化癌;低分化癌;根據(jù)生長方式分：膨脹型;浸潤型;根據(jù)腫瘤起源分：腸型胃癌;彌漫型胃癌;

(三)轉移途徑：直接蔓延;淋巴結;血行播散;腹腔內(nèi)種植;

(四)中醫(yī)病機：病位胃，與肝脾腎關系密切;

(五)表現(xiàn)

上腹痛-最常見的癥狀;并發(fā)癥：出血;梗阻;穿孔;伴癌綜合征：血栓性靜脈炎。

四、肝硬化 / 21

(一)病因：病毒性肝炎;慢性酒精中毒;血吸蟲病;

(二)表現(xiàn)

1、代償期：乏力，食欲減退;

2、失代償期：

(1)肝功能減退癥狀;

(2)門靜脈高壓癥：脾大，側支循環(huán)的建立和開放，腹水――代償功能減退最突出體征;(三)并發(fā)癥：上消化道出血――最常見

肝性腦病――最嚴重的并發(fā)癥;自發(fā)性腹膜炎;原發(fā)性肝癌;肝腎綜合征;電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

五、原發(fā)性肝癌

(一)病因：病毒性肝炎;肝硬化;黃曲霉素;飲用水污染;

(二)病理：肝細胞型;膽管細胞型;混合型;

(三)轉移途徑：肝內(nèi)轉移;血行轉移;淋巴轉移和種植轉移;

(四)表現(xiàn)：

肝區(qū)疼痛(呈持續(xù)性脹痛或鈍痛);肝大;黃疸;肝硬化;全身表現(xiàn);

并發(fā)癥：肝性腦病;上消化道出血;肝癌結節(jié)破裂出血。

(五)診斷標準：AFP>400

異常凝血酶原――對亞臨床肝癌早期診斷有價值;

六、急性胰腺炎

(一)病因：膽道疾病――是最常見的病因;

(二)表現(xiàn)：

腹痛――主要和首發(fā)癥狀;多位于上腹中部，飯后1-3小時發(fā)病漸加重;疼痛劇烈而持續(xù)，向腰背放射;惡心、嘔吐及腹脹;發(fā)熱――中度以上發(fā)熱;脅腹皮膚可見呈暗灰藍色斑(Crey-Turner征);臍周皮膚青紫(Cullen征);并發(fā)癥：胰腺膿腫和假性囊腫;敗血癥，腎衰，心衰，DIC。

(三)檢查

1、淀粉酶：血>500U，6-12小時開始升高12-24小時達高峰，尿>256U;

2、脂肪酶：>1.5U，48-72小時開始升高;

3、C反應蛋白(CRP)>250mg/L――提示廣泛的胰腺壞死。

七、上消化道出血

(一)病因：消化性潰瘍――主要原因

(二)中醫(yī)病機：病位在胃與大腸，與肝脾關系密切

(三)出血量的估計 / 21

>5ml 糞便隱血+;

50-100ml 黑便;

250-300ml 嘔血;

400-500ml 出現(xiàn)全身癥狀;

>1000ml 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

(四)治療

大量出血伴休克――首選積極補充血容量。

第四單元 泌尿系統(tǒng)疾病

一、急性腎小球腎炎

(一)病因：以鏈球菌感染最常見;

病理：彌漫性毛細血管樣及系膜區(qū)細胞增生及WBC浸潤;

電鏡特點：上皮下駝峰狀電子沉積;

(二)中醫(yī)病機：初期病變主要在肺脾;恢復期主要在脾腎;

(三)表現(xiàn)：前驅感染→水腫，血尿，高血壓，少尿;

(四)治療――不宜用激素及細胞毒藥藥

――首選青霉素(過敏者用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)。

(五)中醫(yī)辨治

急性期：風寒束肺，風水相搏――麻黃湯合五苓散;

風熱犯肺，水邪內(nèi)停――越婢加朮湯;

熱毒內(nèi)歸，溫熱蘊結―麻黃連翹赤小豆合五味消毒;

脾腎虧虛，水氣泛溢――五皮飲合五苓散;

肺腎不足，水溫停滯――改已黃芪湯;

恢復期：脾氣虛弱――參苓白朮散;

肺腎氣陰兩虛――參芪地黃湯。

二、慢性腎小球腎炎

(一)病因：少數(shù)由急性發(fā)展而來，多數(shù)為免疫介導性疾病;

病理：雙腎一致性腎小球改變;

類型：系膜產(chǎn)生性;膜增生性;膜性腎病;局灶性。

(二)表現(xiàn)：蛋白尿，血尿，水腫，高血壓，伴腎功能損害，以中青年為主，男性多見;水腫、高血壓病史1年以上。

(三)治療：低蛋白低磷;控制血壓;PLT解聚藥;避免腎損害。

三、腎病綜合征(NS)

(一)病理：

類型：微小病變型腎病――兒童高發(fā);/ 21

系膜增生性腎小球腎炎

系膜毛細胞血管性腎小球腎炎――好發(fā)于青少年;

膜性能病――好發(fā)于中老年;

局灶性節(jié)段性腎小球硬化――好發(fā)于青少年男性;

(二)表現(xiàn)與并發(fā)癥

1、特點：大量蛋白尿;低蛋白血癥;高脂血癥;水腫

大量蛋白尿(>3.5g/d)――最基本的特征;

2、并發(fā)癥：感染、血栓栓塞性并發(fā)癥、急性腎衰、脂肪代謝紊亂、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良;

(三)治療

――首選激素(潑尼松)

1、消腫：利尿劑;

2、減少尿蛋白：血管緊張素轉換酶抑制劑;血管緊張素II受體拮抗劑;長效二氫吡啶類鈣拮抗藥;

3、激素抵抗型――環(huán)磷酰胺、氮芥。

四、尿路感染

(一)病因：革蘭陰性菌以大腸桿菌最常見

革蘭陽性菌以葡萄球菌最常見;

病理：病灶有腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落;間質(zhì)內(nèi)有白細胞浸潤和小膿腫形成。

(二)中醫(yī)病機：以腎虛為本，膀胱濕熱為標，與肝脾密切;

(三)表現(xiàn)

1、急性腎盂腎炎：高熱寒戰(zhàn)，尿頻急痛，排尿困難，腎叩擊痛;

2、膀胱炎：多見于青年婦女，尿頻急痛，尿混濁;

3、尿道炎。(四)檢查

1、尿常規(guī)：尿WBC>5個/高倍視野;

2、尿細菌培養(yǎng)：清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計數(shù)>105/ml。

(五)治療

1、初發(fā)者――選用復方磺胺甲惡唑，氟哌酸，氧氟沙星;

2、全身感染中毒癥狀明顯――頭孢曲松鈉+氨基糖苷類抗生素;

3、大腸桿菌感染且腎功正常――慶大霉素。

五、慢性腎功能不全(癃閉，關格，溺毒，腎勞)

(一)病因：腎小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病 / 21

主要特征：脂代謝異常;

血管緊張素II在慢性腎衰 進行性惡性中起重要作用

蛋白尿是腎衰進行性惡化的一個重要因素;

(二)中醫(yī)病機：病位在腎，涉及肺、脾(胃)、肝

(三)診斷：Ccr<80ml/min Scr>133umol/l

1、腎貯備功能下降期：腎小球濾過率減少至正常的50-80%，血肌酐正常，無癥狀;

2、痰質(zhì)血癥期：GFR減少至正常的25-50%，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血肌酐高于正常<450，輕度貧血、多尿和夜尿;

3、腎衰期：GFR減少至正常的10～25%，血肌酐450-707，貧血明顯;

4、尿毒癥期：GFR減少<10%，血肌酐>707;

臨床特點：貧血，尿量增多，夜尿增多;紅細胞生成減少→貧血。

第五單元 血液及造血系統(tǒng)疾病

一、缺鐵性貧血

(一)鐵的代謝

1、主要來源于食物;

2、吸收部位主要在十二指腸和空腸上段;

3、不能被利用的鐵貯存于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細胞內(nèi);

4、鐵與血漿轉鐵蛋白在小腸粘膜細胞內(nèi)結合;

5、分布：成人體內(nèi)存在的鐵為3-5g。67%組成血紅蛋白;29.2%為貯存鐵;3.5%存在肌紅蛋白中;0.2%存在于參加細胞代謝的血色素酶類;0.12%在血液中運轉。

(二)病因：慢性失血占缺鐵的首位

(三)中醫(yī)病機：病位在脾、胃，與肝、腎相關

(四)診斷：

1、小細胞低色素性貧血：Hb男<120，女<110，孕婦<100;MCV<80，MCH<27，MCHC<30%;

2、血清鐵濃度<8.9umol/l，總鐵結合力>64.4umol/l;

3、轉鐵蛋白飽和度<15%，血清鐵蛋白<12ug/l。

(五)治療

1、口服鐵劑――最常用;

2、輸血或輸入紅細胞――血紅蛋白<30g/l，癥狀明顯;

3、注射鐵劑――口服鐵劑不能奏效需要迅速糾正缺鐵者。

二、再生障礙性貧血(髓勞，虛勞，血虛，血證)

(一)中醫(yī)病機：病位在骨髓，發(fā)病在心、肝、脾、腎，腎為本 / 21

(二)主要表現(xiàn)：貧血、發(fā)熱、出血

(三)診斷的最佳方法：骨髓活檢

(四)再障的骨髓表現(xiàn)：紅有髓總量減少，脂肪組織增多

(五)治療

首選藥物――雄激素;最佳方法――骨髓移植。

三、白細胞減少癥與粒細胞缺乏癥

――白細胞減少癥：外周血WBC數(shù)持續(xù)<4.0*109/L;

――粒細胞缺乏癥：外周血WBC數(shù)持續(xù)<0.5*109/L。

(一)病因：

1、粒細胞生成障礙：

電離輻射→直接損傷造血干細胞或干擾粒細胞增殖周期。

維生素B12或葉酸缺乏→無效性造血;骨髓增生異常、惡性腫瘤、白血癥→造血受抑制。

2、粒細胞破壞或消耗過多：脾亢、某些病毒及細菌感染、藥物性;

3、粒細胞分布紊亂及釋放障礙。

(二)表現(xiàn)：畏寒，高熱，頭痛，乏力，出汗，周身不適

咽部疼痛，紅腫，潰瘍，和壞死，頜下及頸部淋巴結腫大→急性咽峽炎。

四、白血病

――造血干細胞的克隆性惡性疾病。

――骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚并浸潤其他器官和組織。

――在兒童及35歲以下的成人中，白血病占死亡率的第1位。

分類：

1、急性白血病

――細胞分化停滯在較早階段，多為原始細胞及早幼

(1)急性淋巴細胞白血病(ALL);

(2)急性非淋巴細胞白血病(ANLL)。

2、慢性白血病

―細胞分化停滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細胞和成熟細胞

(1)慢性粒細胞白血病(慢粒白血病);

(2)慢性淋巴細胞白血病(慢淋白血病)。

臨床特征：發(fā)熱、出血、血虧、骨痛、癥塊

五、急性白血病 / 21

診斷：發(fā)熱，貧血，胸骨壓痛，外周血幼稚細胞增多，骨髓有核細胞增生活躍。

六、慢性粒細胞性白血病

(一)診斷特點：脾腫大――最突出體征

粒細胞顯著增多，具有特異的Ph標記染色體。

(二)治療

1、羥基脲――周期特異性抑制DNA合成――首選藥;

2、白消安(馬利蘭);

3、阿糖胞苷(Ara-C)―― Ph染色體陽性細胞減少甚或轉陰;

4、白細胞單采――擬減少過多的白細胞;

5、干擾素;

6、骨髓移植――45歲以下慢粒慢性期緩解后。

七、特發(fā)性血小板北海性紫癜(ITP)

(一)特征：廣泛皮膚粘膜或內(nèi)臟出血，PLT↓，骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙，PLT生存時間縮短及抗PLT自身抗體出現(xiàn)。

急性型――多見于兒童;慢性型――好發(fā)于40歲以下女性。

(二)診斷

1、廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟;

2、多次檢查PLT減少;

3、脾不大或輕度大;

4、骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙。

(三)治療

激素――首選藥物;脾切除――治療本病的有效方法之一

第六單元 內(nèi)分泌與代謝疾病

一、甲狀腺功能亢進癥

(一)病因

1、彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)――最常見;

2、多結節(jié)性毒性甲狀腺腫;

3、甲狀腺自主高功能腺瘤;

4、碘致甲狀腺功能亢進癥;

5、濾泡狀甲狀腺癌。

(二)診斷要點

――怕熱、多汗、易激動、易饑多食、消瘦、手顫、腹瀉、心動過速及眼征、甲狀腺腫大。/ 21

甲狀腺部位聽到血管雜音和觸到震顫;甲亢性心臟病――表現(xiàn)為房顫和心衰。

(三)治療

治療甲狀腺危象――首選丙硫氧嘧啶，既往有哮喘病史的――不宜用心得安。

二、糖尿病

(一)病因 1、1型：以胰島B細胞破壞、胰島素分泌缺乏為特征;2、2型：胰島素抵抗和胰島素分泌的相對性缺乏。

病理：胰島素分泌絕對或相對不足。

(二)并發(fā)癥

1、急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷，低血糖反應及昏迷，感染;

2、慢性并發(fā)癥：

大血管病變――糖尿病性冠心病、腦血管病、下肢動脈硬化閉塞征;微血管病變：糖尿病腎病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變;神經(jīng)病變：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，動眼神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹及自主神經(jīng)病變;糖尿病足;

(三)檢查

判斷糖尿病控制程度的指標――糖基化血紅蛋白;

鑒別1型與2型最好的檢測是――胰島素釋放試驗;

三、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

(一)失水

1、高滲性失水

早期主要表現(xiàn)――口渴;

2、等滲性失水 多發(fā)生于胃腸液急性喪失;

3、低滲性失水 特征：無口渴感。

補液：輕度 1200，中度1800-3600，重度>3600。

(二)水過多和水中毒

――血漿滲透壓和血鈉明顯降低;

(三)低鈉血癥 <135

(四)高鈉血癥 >150

特發(fā)性高鈉血癥――給予氫氯噻嗪可使癥狀改善;

(五)低鉀血癥<3.5

心電圖：T皮寬而低，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波;

(六)高鉀血癥>5.5

心電圖：高尖T濾;(七)代謝性酸中毒 / 21

呼吸深快

pH↓，HCO3-↓，PaCO2正常，AB、SB↓，BE負值增加;

(八)代謝性堿中毒

呼吸淺性

pH↑，HCO3-↑，PaCO2正常，AB、SB↑，BE正值增加;

(九)呼吸性酸中毒

呼吸常不規(guī)則或呈潮式呼吸

pH↓，HCO3-↑，PaCO2↑，AB、SB↑，AB>SB;

(十)呼吸性堿中毒

呼吸加快，換氣過度，伴呼吸困難和意識改變

pH↑，HCO3-↓，PaCO2↓，SB↓，AB>SB。

第七單元 風濕性疾病

一、風濕熱

――A組乙型溶血性鏈球菌感染

診斷表現(xiàn)：關節(jié)炎、心臟炎、皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。

(一)病因病理

病因：鏈球菌咽部感染;

病理：以侵犯心臟、關節(jié)為主;

分期：變性滲出期;

增殖期――特征：風濕小體形成――風濕活動標志;

硬化期

風濕性心臟炎最常見的心律失常――一度房室傳導阻滯。

(二)檢查

1、咽拭子培養(yǎng)：鏈球菌感染+;

2、血象：WBC↑，RBC沉降率↑;

3、透明質(zhì)酸酶+;

4、活動期：C反應蛋白↑，血沉↑，血清糖蛋白、粘蛋白↑。

(三)治療

1、抗生素――首選青霉素;

2、抗風濕藥物――首選非甾體類，常用乙酰水楊酸;

3、心臟炎――激素(常用潑尼松);

4、舞蹈病――加鎮(zhèn)靜藥。

二、類風濕性關節(jié)炎

(一)病理：滑膜炎――最基本病理改變，/ 21

血管炎――類風濕性結節(jié);

(二)表現(xiàn)：晨僵;痛與壓痛;關節(jié)腫;關節(jié)畸形;(三)藥物治療：

1、非甾體抗炎藥――改善關節(jié)炎癥狀的常用藥

(布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，雙氯芬酸);

2、慢作用抗風濕藥：首選甲氨蝶呤;

3、激素――用于有關節(jié)外癥狀或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者;

(四)中醫(yī)辨治

活動期：濕熱痹阻――四妙就;陰虛內(nèi)熱――丁氏清絡飲;寒熱錯雜――桂枝芍藥知母湯;緩解期：痰瘀互結，經(jīng)脈痹阻――身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸;肝腎虧損，邪痹筋骨――獨活寄生湯。

三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

(一)發(fā)病機制：免疫復合物的形成和沉積――發(fā)病主要機制;

病理：炎癥反應和血管異常;

受損器官的特征性改變：蘇木紫小體;“洋蔥皮樣”病變;

(二)中醫(yī)病機：病位在經(jīng)絡、血脈，與心脾腎密切相關;

(三)診斷：

顴部紅斑;盤狀紅斑;光過敏;口腔潰瘍;

非侵蝕性關節(jié)炎;漿膜炎;蛋白尿或細胞管型;

溶血性貧血或白細胞減少

(四)檢查

抗核抗體(ANA)――SLE陽性率最高的抗體，抗Sm抗體――SLE特異性最高的抗體;

(五)治療

1、輕型：對癥治療;

2、重型：激素;細胞毒藥(環(huán)磷酰胺);環(huán)孢素;丙球;

(六)中醫(yī)治療

氣營熱盛――清瘟敗毒飲;陰虛內(nèi)熱――玉女煎合增液湯;熱郁積飲――葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散;瘀熱痹阻――犀角地黃湯;脾腎兩虛――濟生腎氣丸;氣血兩虧――八珍湯;腦虛瘀熱――清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹;瘀熱傷肝――茵陳蒿湯合柴胡疏肝散。

第八單元 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

一、癲癇

治療： / 21

全面性強直-陣攣發(fā)作(GTCS)-首選苯妥英鈉、卡馬西平;失神發(fā)作――首選乙琥胺、丙戊酸鈉;其次氯硝西泮;單純部分性發(fā)作――首選卡馬西平;兒童肌陣攣發(fā)作――首選丙戊酸鈉，其次乙琥胺或氯硝西泮;癲癇持續(xù)狀態(tài)――首選地西泮。

二、急性腦血管疾病

病因：

1、血管壁病變――最常見的是動脈硬化;

2、心臟病及血流動力學改變(高血壓、低血壓、血壓波動);

3、血流成分改變及血流流變學異常(血液粘稠度↑，凝血異常);腦栓塞最常發(fā)生在――大腦中動脈。/ 21