第一篇：PDCA與護理質(zhì)量管理

PDCA與護理質(zhì)量管理

編輯|醫(yī)管通(hm_wisdom)什么是PDCA管理循環(huán)？PDCA管理循環(huán)，第一個提出這個概念的人是休哈特博士，發(fā)揚光大并且運用到質(zhì)量領(lǐng)域的人是戴明，所以PDCA管理循環(huán)也叫做質(zhì)量環(huán)和戴明環(huán)，這是一個全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。下面，讓小編來跟大家一起來分享一下PDCA管理循環(huán)在護理上的應(yīng)用。PDCA管理循環(huán)的4個階段8個步驟PDCA循環(huán)有什么特點？

1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，兩者之間相互促進，推動大循環(huán)。

2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就會提升一步。

3、PDCA循環(huán)式綜合性循環(huán)，四個階段是相對的，之間并不是截然斷開的。

4、推動PDCA循環(huán)的關(guān)鍵是“處理”階段。如何將PDCA應(yīng)用到護理質(zhì)量管理中護理質(zhì)量是什么？護理質(zhì)量指的是護理工作及服務(wù)效果滿足護理服務(wù)對象需要的優(yōu)劣程度？護理質(zhì)量管理是什么？護理質(zhì)量管理是指護理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各種要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理服務(wù)達到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，滿足服務(wù)對象需要的活動過程。范例1（護理文件書寫缺陷）P（計劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的問題根據(jù)抽查資料小時，護理文書存在的主要缺陷為：（1）評估填寫不及時、不真實；（2）處理醫(yī)囑和藥物執(zhí)行漏簽名；（3）文書有涂改，字跡潦草難以辨認(rèn)；（4）護理記錄不及時，事后補記與前次分離，有的甚至為回顧性記錄，不能動態(tài)反應(yīng)病人的病情變化記質(zhì)量護理效果。（5）體溫單上多天無體溫等。2.分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素3.找出影響的主要因素（1）護理人員對護理記錄的重要性認(rèn)識不足，加上工作中非護理性的失誤增多，每天忙于應(yīng)付各種質(zhì)量未能及時記錄，使記錄成為一種“包袱”。（2）責(zé)任護士未實行24小時負(fù)責(zé)制，晚夜班護士又忙于應(yīng)對常規(guī)治療和護理，不能及時記錄各項護理活動，使記錄缺乏連續(xù)性。（3）由于專業(yè)知識層次和對新知識的學(xué)習(xí)上有差異，使某些護士的記錄缺乏?？菩?，千篇一律，不能反映個體化病情。（4）由于寫作水平參差不齊，使記錄的重點不突出，記錄多為病人主訴，給予的治療，具體實施的護理活動記錄少。（5）醫(yī)護雙方在收集資料的過程中由于信息來源的誤差，導(dǎo)致與醫(yī)生病歷記載分離或不一致。4.制定措施，提出行動計劃（1）完善護理文書的質(zhì)控體系，由護士長和質(zhì)控護士組成質(zhì)量控制檢查組。成立護理文書管理小組，對可是護理文書工作進行動態(tài)質(zhì)量監(jiān)測，并對缺陷進行分析，提出整改措施。（2）加強學(xué)習(xí)護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)。（3）加強法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)，提高自我保護意識。D（實施）

1、設(shè)立護理文書監(jiān)測記錄單，列出發(fā)生時間，發(fā)生人，缺陷內(nèi)容等。

2、護士長和病區(qū)質(zhì)控護士在檢查文書質(zhì)量時對發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄在該記錄單上，限期改正并簽名。

3、由護理文書管理小組成員每周對環(huán)節(jié)病歷，每月對終末病歷進行抽查，對存在的問題在護士長例會上進行書面講評，為病區(qū)護士的書寫提供標(biāo)準(zhǔn)。C（檢查）實行分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，將環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量的控制有機結(jié)合起來

1、自我質(zhì)量檢查，下一班負(fù)責(zé)對上一班的質(zhì)量檢查

2、科室質(zhì)控護士或護士長對出科護理文書進行審簽

3、護士長隨時抽查在架病歷

4、重點檢查極易引起醫(yī)療糾紛的文字記錄如醫(yī)囑處理情況、護理記錄的連續(xù)性等，發(fā)現(xiàn)問題立即將信息反饋給當(dāng)事人，及時進行修改。A（處理）通過檢查階段得到了大量信息反饋，護士長及質(zhì)控護士對結(jié)果進行分析、討論、總結(jié)、評價，參照標(biāo)準(zhǔn)采取有效措施，突出遺留問題進入下一次“PDCA”循環(huán)。范例2P計劃：從問題的定義到行動計劃存在問題：雙手回套枕頭套引起扎傷原因分析：

1、物品：無蓋回收盒。

2、護士缺乏防護意識引起：（1）針頭回收盒不好用；（2）不回套無法將針頭分開；（3）怕其他人員受傷；（4）未使用治療盤；（5）覺得不回套更危險。

3、組織：（1）沒有針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn)（2）未定期監(jiān)測（3）缺乏有關(guān)針扎在職教育確定目標(biāo)：

1、掌握預(yù)防血源性傳播知識達到100%

2、雙手回套扎傷率為03、使用物品有蓋回收盒100%

4、針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn)落實率100%改進計劃：（具體工作流程、要求）

1、病區(qū)建立有蓋回收盒。

2、培訓(xùn)：因扎傷引起的HBV、HCV、HIV感染對護理人員的危害性及預(yù)防與處理知識的培訓(xùn)。

3、制定針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn)。

4、公布流程一周，閱讀后簽名。D實施：實施行動計劃

1、培訓(xùn)相關(guān)控感知識

2、與針頭有關(guān)的操作配備有蓋利器盒。

3、制定針頭處理流程。C檢查：評估結(jié)果

1、檢查評估結(jié)果同確定目標(biāo)相符嗎？

2、每項措施的有效性如何？（1）掌握預(yù)防血源性傳播知識達到100%（2）雙手回套扎傷率為0（3）使用物品有蓋回收盒100%（4）針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn)落實率97%

3、哪里還存在著距離？第四項還未達標(biāo)100%

4、我們學(xué)到了什么？控感學(xué)習(xí)自我保護......A處理：標(biāo)準(zhǔn)化和進一步推廣

1、鞏固成果，采取措施以保證長期的有效性，將新規(guī)則文化件。

2、處理遺留問題，將未達標(biāo)的問題在下一個改進機會中重新使用PDCA循環(huán)。

第二篇：PDCA與護理安全

PDCA與護理安全

PDCA循環(huán)法在護理安全管理中的應(yīng)用

【摘要】 醫(yī)院安全管理的最終目標(biāo)是保障患者安全?。確保對公眾提供的醫(yī)療護理服務(wù)安全、有效并得以持續(xù)改進，是醫(yī)療機構(gòu)管理的永恒主題。“三分治療，七分護理”，護理工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，因此護理安全及安全管理在整個醫(yī)療安全管理中有著舉足輕重的作用．護理安全一般是指患者在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。它是衡量護理服務(wù)的重要質(zhì)量指標(biāo)，也是護理管理的重要內(nèi)容。針對護理工作中常見的不安全因素，采用PDCA循環(huán)法進行管理，使安全管理工作真正做到科學(xué)有效。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán)法；不安全因素；護理安全管理 1 護理工作中常見的不安全因素 1．1 人員因素

1．1．1 護理人員數(shù)量嚴(yán)重缺編，超負(fù)荷工作而對患者造成的影響或隱患。近年來，醫(yī)院的床位均有不同程度的擴展，醫(yī)院為減少開支，增加經(jīng)濟效益，最先考慮的是少聘用護理人員。然而整體護理的開展，各種新儀器新設(shè)備在臨床的廣 泛使用，使護理人員的工作長期處于超負(fù)荷狀態(tài)。

1．1．2 護理人員素質(zhì)不能滿足工作基本要求。如護理人員責(zé)任心不強，服務(wù)意識差，缺乏人文關(guān)懷，護患溝通不夠，護理人員經(jīng)驗缺乏，技術(shù)操作不熟練，業(yè)務(wù)水平生疏，對疾病觀察力不夠，不執(zhí)行“三查七對”、“交接班”等相關(guān)制度。1．1．3 護理人員法律意識淡薄，不重視護理文件書寫，缺乏自我保護意識等。因為病案是具有法律效力的證明文件．它反映了患者患病和治療的全過程，是臨床工作的原始文件記錄，因此具有原始性、完整性、法律性的特征。在日常工作 中，有些護理人員由于工作責(zé)任心不強，偽造病案的事情時有發(fā)生。1．2 管理因素 1．2．1 思想教育落后，忽視職業(yè)道德教育、法制宣傳管理者盲目追求經(jīng)濟效益，對護理安全管理不夠重視，忽視護理人員的職業(yè)道德教育。

1．2．2 體制不健全各種規(guī)章制度不健全不完善，約束力不強，監(jiān)督不嚴(yán)，督察不力。管理部門不敢管、不會管，遮遮掩掩，不愿正視問題。

1．2．3 人員安排不合理護士長排班不合理，導(dǎo)致護理力量不能滿足需要。1．2．4 業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位對護理人員“三基”未定期考核，未做到人人達標(biāo)，個個過關(guān)。

1．2．5 專業(yè)儀器不健全，藥品、設(shè)備管理不完善護理物品采購不專業(yè)、質(zhì)量差，儀器設(shè)備無專業(yè)檢測維護人員，無專人管理。PDCA 循環(huán)法又稱戴明循環(huán)管理法，它分為4個階段：P 為計劃、D為執(zhí)行、c為檢查、A為總結(jié)

2．1 P(PLAN一計劃)制訂明確可行的各項計劃。根據(jù)現(xiàn)代管理的思路，安全管理也應(yīng)該貫徹預(yù)防為主，不應(yīng)是救火式的事后補救。管理者應(yīng)根據(jù)科室發(fā)展做出有計劃的適應(yīng)性的調(diào)整。

2．1．1 加強職業(yè)道德、安全意識培訓(xùn)。培養(yǎng)護理人員具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和敬業(yè)精神，加強行風(fēng)建設(shè)，端正工作態(tài)度。提高護理人員對職業(yè)風(fēng)險的認(rèn)識。2．1．2 加強法制教育隨著國家法律的不斷完善，普法教育的不斷深入，患者的保護意識不斷加強，醫(yī)療糾紛也逐年上升。這就要求護理人員知法、懂法、守法，用法制的觀念規(guī)范自己的醫(yī)療行為，履行自己的義務(wù)，保障患者的權(quán)利，杜絕護 理糾紛。定期組織護理人員學(xué)習(xí)新的《醫(yī)療事故處罰條例》、制度、規(guī)范、流程、預(yù)案，加強護理安全知識教育。完整的病案資料是有重要法律作用的文件，當(dāng)發(fā)生護理差錯事故或醫(yī)療糾紛時，都要將原始資料病案記錄作為原始資料加以判 斷。所以護士要認(rèn)真仔細(xì)地書寫護理文件，禁止護理文件記錄丟失、涂改、隱匿、偽造或銷毀等，做到準(zhǔn)確、及時以及與醫(yī)療文件的同步性，是臨床護理工作中必須重視的問題。

2．1．3 合理安排資源護士長根據(jù)工作量彈性排班，指定當(dāng)

13值班負(fù)責(zé)人，注意新老搭配，適當(dāng)增加節(jié)假

13、夜班護士的技術(shù)力量；護理部人員輪流值班，護士長查房指導(dǎo)工作。病房的一切搶救器械物品要做到“五定”，即定數(shù)量品種、定點安量、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

2．1．4 加強專業(yè)知識、操作技能培訓(xùn)加強在職學(xué)習(xí)，鼓勵繼續(xù)教育；強化護理人員專業(yè)水平訓(xùn)練，提高護理人員的素質(zhì)以滿足社會對護理人員的需要。實施五年內(nèi)護士規(guī)范化培訓(xùn)，制定在職人員培訓(xùn)計劃，加強急救培訓(xùn)。選派業(yè)務(wù)骨干 去到上級醫(yī)院進修或參加專業(yè)講座等學(xué)習(xí)，拓寬她們的知識面。2．1．5 制定健全各項規(guī)章制度，建立一套行之有效的醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案，對照新的《醫(yī)療事故處罰條例》，補充和修訂護理規(guī)章制度、護理常規(guī)。如嚴(yán)格?？谱o士準(zhǔn)人、依法執(zhí)業(yè)。建立一套行之有效的醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案，并 定期組織學(xué)習(xí)，不斷強化安全意識。

2．2 D(DO一執(zhí)行)按照計劃嚴(yán)格執(zhí)行，突出重點嚴(yán)格管理

2．2．1 嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程和制度。制度和規(guī)程是長期以來臨床工作實踐經(jīng)驗的總結(jié)，是差錯事故的“防護墻”，是護理人員的“保護傘”。每個護理人員必須嚴(yán)格遵守，每項操作都必須科學(xué)和規(guī)范。2．2．2 安全管理要特別抓好關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護理安全管理應(yīng)重點抓好五個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：① 抓關(guān)鍵患者：急重癥患者、疑難患者、手術(shù)患者、接受各種特殊治療的患者等；② 抓關(guān)鍵制度：值班交接班制度、查對制度、消毒隔離制度、分級護理制度等；③抓關(guān)鍵時間：節(jié)假

13、雙休

13、中午班、夜班、人員少，工作忙時、交接班時等；④抓關(guān)鍵人員：護士長、技術(shù)骨干、新上崗護士、進修實習(xí)人員等；⑤抓關(guān)鍵部門：如急診室、手術(shù)室、監(jiān)護室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等。

2．3 C(CHECK一檢查)形成護士長、科護理人員長、護理部三級檢查網(wǎng)絡(luò)，推行雙贏管理

2．3．1 護理成立領(lǐng)導(dǎo)小組，科成立監(jiān)控小組采取定期和不定期檢查方式，督促落實醫(yī)院的各項規(guī)章制度，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患和問題及時反饋，立即整改。2．3．2 在護理工作中每個護士都是管理者，是互為權(quán)利義務(wù)關(guān)系中的主動者，應(yīng)自覺地把治療方案、疾病信息告知患者，并將隱含的規(guī)范予以公開，讓患者了解程序，接受患者監(jiān)督，并達到保護患者也保護自己的雙贏的目標(biāo)。2．4 A(ACT10N一處理)2．4．1 公開對待缺陷的問題，對待問題的態(tài)度應(yīng)著眼于改進管理方式，而不是懲罰個人。定期召開護理安全分析總結(jié)會，有針對性的討論總結(jié)，吸取教訓(xùn)，并且針對不安全因素提出整改措施，做到警鐘長鳴。

2．4．2 醫(yī)院內(nèi)組織或科室間的協(xié)作和交流可有效預(yù)防缺陷的發(fā)生。護理安全管理必須全院上下齊抓共管，它牽涉到各個部門和環(huán)節(jié)。因此要加強各部門的聯(lián)系，抓住薄弱環(huán)節(jié)，才能事半功倍。

護理安全管理是護理質(zhì)量的第一生命和核心目標(biāo)。通過總結(jié)護理工作中的不安全因素，采用科學(xué)的管理方法，可有效地減少護理工作中的缺陷、差錯、糾紛，提高護理質(zhì)量。安全管理是保障患者生命安全的必備條件，是提高護理水平的必備環(huán)節(jié)。

PDCA循環(huán)法在護理風(fēng)險管理中的應(yīng)用 P計劃

1．1 制定護理風(fēng)險管理計劃 我們對照《醫(yī)療事故處理條例》和相關(guān)文件，結(jié)合實際工作，查找護理安全隱患，分析以往的問題和教訓(xùn)，識別并確定目前存在的和潛在的護理風(fēng)險，根據(jù)我院護理工作現(xiàn)狀，制定護理風(fēng)險管理計劃，明確護理風(fēng)險防范措施，并按計劃進行醫(yī)院護理風(fēng)險管理工作。

(1)加強學(xué)習(xí)，不斷提高護士業(yè)務(wù)索質(zhì)。(2)增強護理人員安全意識和法律意識。(3)合理配置各科護理人員，科學(xué)安排班次。(4)協(xié)調(diào)護理工作與相關(guān)科室部門的工作，加強醫(yī)護協(xié)作。(5)健全護理質(zhì)量管理制度，制訂質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。堅持嚴(yán)格事前控制，嚴(yán)肅事后處理的原則。(6)樹立以人為本的服務(wù)理念，提倡人性化的環(huán)境設(shè)施。(7)在病房開展“五常”活動，以提高護理質(zhì)量。即常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律。2 D 實施

2．1 落實護理風(fēng)險管理職責(zé)

在護理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，由專人負(fù)責(zé)具體實施護理風(fēng)險管理，按計劃實施，及時了解各種相關(guān)信息；護理部定期召開護理安全管理會，分析護理現(xiàn)狀及問題，不斷找出安全隱患。提出有針對性的防范措施，實施護理質(zhì)量監(jiān)控；各科護士長負(fù)責(zé)及時收集現(xiàn)存的和潛在的護理風(fēng)險信息，識別在護理工作中可能出現(xiàn)的安全隱患，及時上報，采取對策。

2．2 嚴(yán)格執(zhí)行護理安全管理規(guī)定

對照新的《醫(yī)療事故處理條例》，分析現(xiàn)存的和潛在的護理風(fēng)險問題，重新修訂并補充了護理規(guī)章制度1O余項，使現(xiàn)行的規(guī)章制度科學(xué)性、實用性、可操作性及對于護理工作的指導(dǎo)性進一步增強，細(xì)化了某些護理過程的重要環(huán)節(jié)，制定了《護理差錯事故防范措施81條》，規(guī)范了護理物品、儀器的應(yīng)用與管理。2．3 不斷加強護理業(yè)務(wù)質(zhì)量建設(shè)

整體護理的開展雖然從一定程度上加大了護理人員的工作責(zé)任心，改善了護患關(guān)系，但有時仍不能保障完全免除護理問題的出現(xiàn)。抓好護理業(yè)務(wù)質(zhì)量建設(shè)尤為重要。我們運用激勵機制，鼓勵護士參加多種形式的繼續(xù)教育，拓寬知識面，提升知識層次。選派護理骨干外出學(xué)習(xí)，并采用授課、示范操作等形式實行資源共享，減少由于知識不足和護理盲點引發(fā)的護理安全隱患。開展崗位練兵，定期組織學(xué)習(xí)和考核。

2．4 培訓(xùn)護士風(fēng)險防范的意識和能力

從提高法律意識人手，全面培訓(xùn)護士，通過舉辦《醫(yī)療事故處理條例》學(xué)習(xí)班，法律知識講座、規(guī)范培訓(xùn)等形式引導(dǎo)護士學(xué)法、知法、依法行醫(yī)，加強職業(yè)責(zé)任感。在護理工作中明確護士的職業(yè)權(quán)限，規(guī)范護士自身言行，增強護理人員的防范護理風(fēng)險的意識和能力。3 C檢查

3．1 建立多方位、多途徑、多視角的嚴(yán)密監(jiān)控系統(tǒng)護理安全質(zhì)量的監(jiān)控如果只靠護理部的監(jiān)控是不夠的，因此，我們每季度到病區(qū)進行一次患者對護理工作滿意度調(diào)查，全面了解護理人員的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量，科室每周自查1～2次，發(fā)現(xiàn)護理差錯及時登記并上報，護理部每月定期組織質(zhì)控組進行護理質(zhì)量檢查，加強監(jiān)督抓好關(guān)鍵點，如查對制度的落實、急救物品的使用與管理等。根據(jù)新的《醫(yī)療事故處理條例》，重視醫(yī)療證據(jù)的收集與管理，如規(guī)范各種護理文書的書寫，各種操作的登記，對出現(xiàn)輸液反應(yīng)后患者及輸液器具的正確處置等。實行護士照片和資料上墻，有利于患者進行醫(yī)療行為的監(jiān)督，同時也調(diào)動了護士工作的積極性。4 A評價

我們每月在進行全面的護理質(zhì)量檢查后都要召開護理質(zhì)量分析會，認(rèn)真分析護理過程和環(huán)節(jié)，評價、監(jiān)測護理風(fēng)險管理的可行性和有效性，尋找護理安全隱患，尋找改進的機會與環(huán)節(jié)，針對問題提出預(yù)防措施和糾正措施，補充或修改計劃，并由此進入下一個“PDCA”循環(huán)。5 體會

5．1 有關(guān)專家指出：只要有醫(yī)療活動，就必定存在醫(yī)療風(fēng)險。臨床護理活動，同樣也存在風(fēng)險，護理風(fēng)險管理的理念就是把發(fā)生護理不安全事件后的消極處理，變?yōu)樽o理不安全事件發(fā)生前的積極預(yù)防，從而減少和避免護理風(fēng)險事件 的發(fā)生。在護理風(fēng)險管理中我們經(jīng)過近三年“PDCA”循環(huán)法的應(yīng)用，通過不斷識別護理工作中現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險，健全管理機制，持續(xù)質(zhì)量改進，使護理差錯事故控制在零狀態(tài)，患者對護理人員的滿意度持續(xù)在98％ 以上。5．2 “PDCA”循環(huán)法是促進護理安全管理的有效手段。通過計劃、實施、檢查和評價，形成環(huán)環(huán)相扣，在不斷的循環(huán)往復(fù)中，每次賦予新的內(nèi)容，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時改進，促使護理質(zhì)量逐步提高。

PDCA循環(huán)在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

醫(yī)療護理質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，不僅關(guān)系醫(yī)院的生存和發(fā)展，而且也直接影響患者的健康和安全。從2004年開始我院在護理管理中運用PDCA 循環(huán)法 1 J(P：計劃，D：實施，c：檢查，A：處理提高)，對護理人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)態(tài)度、健康教育及醫(yī)院環(huán)境等方面存在的缺陷和不足進行質(zhì)量控制，取 得了良好的管理效果。從近三年的問卷調(diào)查來看患者對護理工作滿意度逐漸上升。

1．3 PDCA管理方法 1．3．1 計劃與實施

1．3．1．1 提高護理質(zhì)量管理首先要提高護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，要求護理人員具備豐富的專業(yè)基礎(chǔ)科知識、技能操作水平和整體護理的理念。1．3．1．2 完善護理各項規(guī)章制度，規(guī)范護理質(zhì)控工作的各部環(huán)節(jié)，使護理管理者和各級護理人員對護理質(zhì)量控制理解更加深人，從而有效地發(fā)揮PDCA質(zhì)量控制作用。1．3．2 檢查與處理

1．3．2．1 建立護理質(zhì)量控制機構(gòu)。分管院長親自抓，護理部、護士長、質(zhì)控員管理逐級承諾，層層負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。1．3．2．2 通過考核信息反饋，總結(jié)經(jīng)驗、查找問題、分析原因，提出改進措施，隨時補充、修改、調(diào)整計劃，進人下一個“PDCA”循環(huán)，這樣不斷往復(fù)，使護士業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷提高。2 結(jié)果分析

2．1 從表2看出，患者對護理人員的服務(wù)態(tài)度的滿意程度逐年上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01)。特別是幫助解決困難方面從2004年的83．38％上升到2005年的91．87％、2006年的94．24％。2．2 業(yè)務(wù)水平方面患者對護理人員的技能操作的滿意程度3年差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對醫(yī)護操作解釋和出院健康指導(dǎo)的滿意程度逐年上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01)。

2．3 患者對醫(yī)院環(huán)境的滿意程度也逐年上升，特別是食堂伙食情況從2004年的79．99％上升到2005年的90．39％、2006年的92．16％。3年中以2005年上升幅度最為明顯，2006年上

表1 三組患者對護理工作滿意程度調(diào)查資料 服務(wù)態(tài)度 189 203 217 人院熱情態(tài)度 157 19 13 90．11 9．89 187 10 6 95．56 4 44 202 11 4 96．63 3 37 住院情況介紹 159 18 12 90．79 9．21 187 8 8 94．87 5 13 l98 10 9 94 47 5 53 經(jīng)常巡視病房 155 23 11 90．53 9．47 183 15 5 95．32 4．68 193 17 7 94．42 5 58 幫助解決困難 117 58 14 83．38 16．62 176 15 12 91 7 8．13 194 15 8 94．24 5 76 業(yè)務(wù)水平189 203 2l7 技能操作熟練 170 10 9 93．65 6．35 182 12 9 93 79 6．21 199 13 5 95 89 4．11 醫(yī)護操作解釋 127 34 28 79 78 20．22 1 78 1 3 12 92 16 7 84 l90 l7 10 93 04 6 96 病情介紹宣教 141 26 22 84．23 15．77 177 14 l2 92．02 7 98 188 19 10 92 77 7 23 ＆院健康指導(dǎo) l03 46 40 71．53 28．47 l73 23 7 93．15 6．85 189 22 6 94．19 5．81 業(yè)務(wù)水平l89 203 217 醫(yī)院設(shè)備條件 l40 28 2l 84 44 15．56 l72 20 11 91．62 8 38 l87 l9 11 92．30 7．70 病房衛(wèi)生狀況 16l 17 11 91．48 8．52 185 10 8 94 57 5 43 199 10 8 94．93 5．07 住院生活環(huán)境 148 25 16 87．56 12．44 177 17 9 93．05 6．95 198 15 4 96 08 3．92 食堂伙食情況 126 36 27 79．99 20．0l 173 15 15 90 39 9 61 186 20 11 92 16 7 84 升幅度較2005年低。說明2004年運用PDCA循環(huán)管理后我院的護理質(zhì)量明顯提高，患者的滿意度上升幅度較大，2005年進入新一輪PDCA循環(huán)后，保證了護理質(zhì)量的逐步提高，患者的滿意度仍有上升。3 討論 ．

隨著人們健康觀念的更新和護理模式的改變，護理服務(wù)對象的需求亦不斷變化 J，患病后患者不但希望獲得高質(zhì)量高效率的醫(yī)療護理服務(wù)，還希望有一個整潔和舒適的住院環(huán)境接受治療，同時對疾病的疑問及保健知識希望能得到滿意的解答。’(1)運用PDCA循環(huán)管理，使護理人員遵循計劃、實施、檢查、處理這一完整的工作程序，使我院的護理質(zhì)量逐漸提高 不難看出護理質(zhì)量的提高與護士素質(zhì)密切相關(guān)，而良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)是護士從事護理工作的基本條件，護士業(yè)務(wù)素質(zhì)高可提高工作效率，也可減輕患者不必要的痛苦，大大增加了患者對護理人員的信任程度 J。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，社會保健需求的多元化、法制化的日益完善，都對護士提出了更高的要求，只有加強學(xué)習(xí)，不斷充實自己，提高素質(zhì)，才能應(yīng)對新的挑戰(zhàn)。(2)運用PDCA循環(huán)管理，使全院護士樹立“質(zhì)量第一”的觀念，使護士的服務(wù)意識明顯提高，由原來的“要我服務(wù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙?wù)”，除及時主動地完成治療、護理任務(wù)外，深人病房，多與患者交流溝通，了解患者的需求，主動幫助解決困難。以微笑接待患者，以真情感動患者，以理解善待患者，使患者的滿意度逐年上升 4 J。護士長的管理素質(zhì)與護士參與科室管理的意識也得到了提高。護理人員在工作時能自覺嚴(yán)格要求自己。在質(zhì)量控制反饋中，避免了已經(jīng)發(fā)生的偏差再繼續(xù)發(fā)生，及時采取相的

(3)運用PDCA循環(huán)的管理，使宣教工作不斷完善，從2004年調(diào)查表可以看出宣教工作特別是出院健康指導(dǎo)是護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)。健康教育貫穿于患者從入院、住院、出院整個過程，我院采取各種措施對全院護理人員進行知識培訓(xùn)，提高護士的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和知識水平，規(guī)范了各級護士的宣教內(nèi)容，制定和落實監(jiān)控措施，增加宣教途徑，使宣教有效率不斷提高。2005年患者對健康教育方面的滿意度上升幅度較大，2006年也呈上升趨勢。(4)運用PDCA循環(huán)管理，使醫(yī)院條件和病區(qū)環(huán)境得到了根本性的改善，護理人員也從環(huán)境優(yōu)化中重視自身素質(zhì)的提高，自覺共同維護和鞏固良好的環(huán)境，并能有效地發(fā)揮團隊精神，人人參與管理，層層把關(guān)，充分利用各種途徑了解患者的有關(guān)信息，根據(jù)患者的需要，利用現(xiàn)有的人力、物力和資源進行工作環(huán)境的改善，制訂確實可行的改善方案 同時護士深深體會到要想取得高水平的管理效果，就必須學(xué)習(xí)和應(yīng)用新型的科學(xué)管理方法改善服務(wù)質(zhì)量，以提供患者所需的高品質(zhì)護理服務(wù)·。PDCA循環(huán)法是促進護理管理的有效手段，通過計劃、實施、檢查和處理，形成環(huán)環(huán)相扣，在不斷的循環(huán)往復(fù)中，每次賦予新的內(nèi)容，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時改進工作[，在這種螺旋式上升的過程中使護理質(zhì)量不斷提高。在運用PDCA循環(huán)管理過程中，我們還要堅持每年兩次全院的護理工作滿意度調(diào)查，并且對調(diào)查表的內(nèi)容不斷完善，使內(nèi)容更具有客觀 性，使護理工作日趨改善，從而為患者提供更安全、舒心的服務(wù)_o J。954 ·期

運用PDCA循環(huán)法控制臨床護理質(zhì)量 方 法

1．1 計劃階段

1．1．1 收集資料認(rèn)真分析、總結(jié)日常及往年科室護理質(zhì)量存在的問題及原因，搜集當(dāng)年或某階段醫(yī)院、護理部、科室工作的重點及對護理質(zhì)量方面的要求等相關(guān)資料與信息，為制定計劃尋求依據(jù)。

1．1．2 制定計劃根據(jù)以上所掌握的資料及信息，科室護理業(yè)務(wù)及護理人員的具體情況，按輕重緩急制定出科室護理工作年、季計劃，近期和遠期目標(biāo)，各項護理質(zhì)量的達標(biāo)率。

1．1．3 完善計劃主動征求科主任及科室醫(yī)生意見，并召開護士會，認(rèn)真討論計劃，廣泛征求和聽取大家建議，使計劃更完善、科學(xué)、可行。1．2 實施階段

1．2．1 分解年、季計劃及目標(biāo)。作出每月、周安排，并將重點工作及項目告知大家。

1．2．2 強化質(zhì)量意識 病房護理工作紛繁復(fù)雜，各項工作質(zhì)量與每一位護士的工作質(zhì)量直接相關(guān)，要搞好科室護理質(zhì)量，必須充分發(fā)揮團隊作用，促使大家重視護理質(zhì)量，明確自己在護理質(zhì)量控制中的角色與職能，自覺以質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來約束和檢驗自己的工作。對此，我們通過不同的形式(如朝會，護士會，自學(xué)，現(xiàn)場抽查，抽問等)，按季、月重點項目，逐項逐條學(xué)習(xí)臨床質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；對掌握較差的項目，日常較普遍、集中的質(zhì)量問題，反復(fù)學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，并組織集體討論，評或護理查房等，以加深大家的理解；定期(每月至少1次)或不定期(日常隨機檢查、評價)對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)掌握和實施情況進行考核和考試，以不斷強化大家的質(zhì)量意識，促使人人參與質(zhì)量控制。

1．2．3 注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 控制工作在執(zhí)行計劃中起保障作用，是管理各職能中的關(guān)鍵。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是管理者通過現(xiàn)場監(jiān)督檢查、指導(dǎo)和控制下屬人員的活動，發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)的偏差時立即采取糾正措施一!。因此護士長必須重視環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，在繁忙的工作中學(xué)會科學(xué)地安排時間，靈活的工作技巧，根據(jù)月、周重點堅持勤督促、勤檢查、勤抽問、勤指導(dǎo)，才能及時發(fā)現(xiàn)科室護理工作中的偏差，盡快采取改進措施，以保證臨床護理質(zhì)量?！八那凇辈粌H使護士長掌握了科室護理工作質(zhì)量的第一手資料，做到心中有數(shù)，而且也不斷促進大家認(rèn)真做好科室日常護理工作．養(yǎng)成不應(yīng)付、不走過場，堅持平時與檢查一樣的良好工作習(xí)慣。這樣，也才能使科室護理質(zhì)量根基牢固。

1．2．4 充分發(fā)揮骨干作用 現(xiàn)代護理管理認(rèn)為，護理人員的主觀能動性發(fā)揮程度越高，護理管理的效應(yīng)就越大 一?？剖颐课蛔o士的長處是可利用的最好資源。護士長要注意調(diào)動一切可以調(diào)動的積極因素，參與科室的護理管理、質(zhì)量控制。特別是科室護理骨干，她們各有特點及所長，用其所長，相互補短(如理論，寫作水平較高者，讓其參與護理病歷，表格書寫的把關(guān)；交流技巧較好者，讓其在健康教育中多發(fā)揮作用，經(jīng)常安排她們示范、檢查、指導(dǎo)，彌補不足；技術(shù)操作過硬者，讓其擔(dān)任小教員，負(fù)責(zé)培訓(xùn)及日常指導(dǎo)；責(zé)任組長有意識地安排她們參與質(zhì)量檢查、評價等)，這樣既增加了管理的合力，減輕了護士長的負(fù)擔(dān)，也使她們從中得到鍛煉和成長，激發(fā)了她們工作的主動性、積極性和創(chuàng)造性。骨干們經(jīng)常為科室護理工作出謀劃策，并以點帶面，形成了人人關(guān)心科室護理工作，護理質(zhì)量的良好局面。

1．3 檢查階段我院臨床護理質(zhì)量考核內(nèi)容包括：特、一級護理，基礎(chǔ)護理，技術(shù)操作，護理表格書寫，急救物品完好率，病房管理(包括組織管理、護理質(zhì)量管理、技術(shù)管理、物資設(shè)備管理、環(huán)境管理、病區(qū)感染控制管理、護士長夜查房)等。各項質(zhì)量指

標(biāo)1996年以前按我院標(biāo)準(zhǔn)計算(即每項為100分，得分即為百分率)，1996年以后按“三甲”?？漆t(yī)院標(biāo)準(zhǔn)制定。根據(jù)我院臨床護理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院評分細(xì)則，我們采用定期(每月1次普查)或不定期(日常隨機抽查每月重點項目)相結(jié)合的方法，以護士長為主，護理質(zhì)量小組成員參與為輔，對科室護理質(zhì)量進行自查，同時也接受護理部組織的月、季檢查，并將所有檢查中科室每項質(zhì)量及個人出現(xiàn)的問題嚴(yán)格記錄，為評價及個人考核積累資料。1．4 處理階段

1．4．1 堅持及時及定期評價 評價是質(zhì)量控制中不可缺少的一環(huán)，而且它貫穿于護理工作的始終。臨床護理質(zhì)量評價是判斷預(yù)定目標(biāo)進展及效果的過程。(1)對日常出現(xiàn)的護理質(zhì)量問題，我們根據(jù)情節(jié)輕重，對病人、醫(yī)院及科室影響的大小等，及時組織現(xiàn)場或集體討論評價，提出解決的辦法和防范措施。

(2)每月定期對科室各項護理質(zhì)量達標(biāo)情況，存在的具體問題及相關(guān)因素，與先進科室的差距等，進行分析、對比及總體評價，以此肯定成績，發(fā)現(xiàn)不足，護長再提出下一階段改進意見，必要時修訂標(biāo)準(zhǔn)，擬訂新的工作計劃，使大家明確科室下一循環(huán)的工作及質(zhì)量要求，從而保證科室護理工作質(zhì)量按預(yù)定的 目標(biāo)和方向進行。

1．4．2 嚴(yán)格執(zhí)行考核措施 做到有章可循，制度面前人人平等。我們根據(jù)我院護理人員工作量、質(zhì)考核標(biāo)準(zhǔn)，科室再加大對護理質(zhì)量考核的力度，即重獎(如院外質(zhì)量檢查受到好評者，院內(nèi)質(zhì)量檢查任何一項名列第1名者)，重懲(如院外檢查質(zhì)量問題，院內(nèi)質(zhì)量檢查不達標(biāo)或處于中下游水平者)。每月總評1次，打出個人考核分?jǐn)?shù)，公諸于眾，并與每月獎金分配，年終評優(yōu)掛鉤。2 結(jié) 果

我院臨床科室共計12個，將每月或季的質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)相加除以月或季即為年終排名的根據(jù)。至1990年起作者開始學(xué)習(xí)運用PDCA循環(huán)法進行臨床護理質(zhì)量控制，表 多年來通過運用PDCA循環(huán)法控制臨床護理質(zhì)量，不僅取得了良好的效果，還使科室整個護理工作更規(guī)范、科學(xué)。因此，PDCA循環(huán)法是程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的一種科學(xué)工作方法。P(計劃)是行動的指南，科學(xué)、準(zhǔn)確的計劃可使工作事半功倍；D(實施)是循環(huán)的中心環(huán)節(jié)，是計劃的具體體現(xiàn)；C(檢查)是督促計劃實施的重要手段之一，可直觀地了解計劃實施的情況；A(處理)可不斷地總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，優(yōu)化措施，保證計劃的進行與效果。此外，隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，護理工作的內(nèi)涵在不斷地擴展，對臨床護理質(zhì)量也提出了更高的要求，作為護士長必須不斷地學(xué)習(xí)和更新自己的業(yè)務(wù)和管理知識，跟上現(xiàn)代護理管理的步伐，才能將PDCA循環(huán)法運用自如，對科室的護理質(zhì)量控制做到得心應(yīng)手。00l 運用PDCA循環(huán)法做好健康教育

健康教育是有計劃、有組織、有系統(tǒng)和有評價的教育活動，核心是教育人們樹立健康意識，養(yǎng)成良好的健康行為和生活方式，保護和促進個體或群體健康?。目前，我國護理學(xué)理論與實踐的發(fā)展正經(jīng)歷以疾病為中心向以病人為中心的方向轉(zhuǎn)化，臨床護理工作轉(zhuǎn)化為集治療、預(yù)防、康復(fù)、促進健康為一體的多元護理模式。健康教育已成為護理工作的重要組成部分，如何有效地實施健康教育，提高教育質(zhì)量是當(dāng)前護理工作探討的課題。近年來，我院重視健康教育，取得一定的實效，現(xiàn)介紹如下。

I 轉(zhuǎn)變觀念，充實知識

健康教育學(xué)是一門應(yīng)用學(xué)科，涉及的學(xué)科很廣，如：醫(yī)學(xué)、教育學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)、美學(xué)等，但是，大多數(shù)在職護士接受的是中等文化教育和專業(yè)培訓(xùn)，缺乏完整系統(tǒng)的健康教育相關(guān)知識，給健康教育實施帶來了困難。為此，我院護理部采用多形式、多渠道組織全院護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，派護理骨干到外省市參觀取經(jīng)，組織高學(xué)歷護士編寫各種疾病的標(biāo)準(zhǔn)健康教育計劃，為不同層次的護士實施健康教育制定了工作藍本。于1998年制定了“住院病人健康教育系列”的具體內(nèi)容和步驟，包括人院時接待評估、住院中等9個方面指導(dǎo)、出院前8項交待、出院后跟蹤隨訪7項內(nèi)容等。這一系列實施步驟的制定，既方便了護士進行健康教育，也成為護理部質(zhì)控和評價的標(biāo)準(zhǔn)。2 循環(huán)法的運用

PDCA循環(huán)法是美國質(zhì)量管理專家戴明于50年代初提出的，包括4個階段，8個步驟。2．1 計劃階段(P1arn)護士對其負(fù)責(zé)的患者通過查閱病歷、觀察、交談、體檢、問卷調(diào)查等方法收集資料。根據(jù)患者不同情況確定健康教育目標(biāo)，{6i定適宜的教育計劃，以達到健康教育的預(yù)定目標(biāo)，即讓病人達到知、信、行。知：知道所患疾病的一般知識，檢查治療的目的；信：護士用掌握的知識幫助指導(dǎo)患者，讓患者感到護士可信任，并形成主動實行的信念；行：用護士的影響力指導(dǎo)患者，使之將護士傳授的健康知識付諸于行動，自愿地采納健康的生活方式或健康行為，以提高生活質(zhì) 量。

2．2 實施階段(DO)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)健康教育計劃，結(jié)合我院編制的健康教育系列，將實施分為4個階段。第一階

段為人院的接待與評估：利用為患者測量體溫、脈搏和血壓的時機，向患者介紹工作人員及病房設(shè)施，與患者交談，收集健康資料，進行初步評估；第二階段為住院中的教育：根據(jù)患者對疾病認(rèn)知程度的不同，采取相應(yīng)的教育方式，常用 的方法有：① 語言教育：是最簡捷有效的方法，也是對文化層次低者采用的主要教育形式之一；②書面教育：是具有一定文化知識者樂意接受的教育形式。主要資料有：健康處方(一病～方)，介紹疾病的預(yù)防和治療原則、服藥知識、飲 食要求、合理的休息與鍛煉；③ 健康教育專欄：每月辦一期健康教育版報，介紹本專業(yè)疾病相關(guān)知識及健康的生活方式；④ 健康教育宣傳車：1998年為整體護理病區(qū)制作了健康教育宣傳車，車內(nèi)放有健康教育相關(guān)資料，推車到床旁，患者根據(jù)需要，隨時借閱；⑤ 教育示范：患者在護士指導(dǎo)下復(fù)述練習(xí)，直至掌握；⑥ 電化教育：在門診候診區(qū)、輸液區(qū)、母嬰同室病房等安裝了電視錄像，隨時為患者播放健康保健知識，有的病區(qū)還將健康教育知識錄鑭成磁帶隨時為患者播放。第三階段為出院前指導(dǎo)：床位負(fù)責(zé)護士對即將出院患者的生活、服藥等問題進行強化指導(dǎo)，以期達列出院后能合理地調(diào)節(jié)飲食，改變不良的生活方式，按康復(fù)計劃堅持鍛煉；第四階段為出院后隨訪：護士根據(jù)需求每月選擇1名 一2名出院患者，利用休息時間 家中隨訪，重點為出院前指導(dǎo)內(nèi)容的落實，對出現(xiàn)的新問題給予教育和指導(dǎo)。2．3 檢查評價階段(Cheek)檢查評價的目的是促進教育計劃的落實，找出薄弱環(huán)節(jié)，改進今后的教育決策 采用以下3種方式進行檢查評價：①對照教育計劃和預(yù)期目標(biāo)，檢查患者是否掌握了相關(guān)知識；②觀察了解患者的行為，是否愿意采納健康的生活方式；③ 問卷調(diào)查，抽查即將出院的患者，了解有關(guān)疾病知識、服藥注意事項、自我保健知識 的掌握情況。問卷中還附有患者健康教育需求一欄，以及時了解患者的需求。2．4 處理階段(Action)通過檢查評價，對健康教育實施中存在的問題和不足及時整改，修改教育計劃。對患者的需求想方設(shè)法給予滿足。如：在院領(lǐng)導(dǎo)的支持和醫(yī)師的配合下，我院先后開辦了孕婦學(xué)校、糖尿病知識專題講習(xí)班，每月按時上課，滿足了患者需求，受到了患者及家屬的好評。通過我們有目的、有計劃、有步驟的實施健康教育，并且將PD(循環(huán)與自編的“住院病人健康教育系列”有機地結(jié)合起來運用于臨床，在個環(huán)節(jié)，不斷循環(huán)往復(fù)，每次賦于新的內(nèi)容，使健康教育質(zhì)量得到了逐步的提高?！?/p>

第三篇：護理質(zhì)量管理與控制

護 理 質(zhì) 量 管 理 與 控 制

一、護理質(zhì)量管理

1、護理質(zhì)量管理

護理質(zhì)量管理也可稱為護理質(zhì)量控制，是要求醫(yī)院護理系統(tǒng)中各級護理人員層層負(fù)責(zé)，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，建立完善的質(zhì)量管理體系，滿足以患者為中心的護理要求，保證護理質(zhì)量的服務(wù)過程和工作過程。護理質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量工作中的一個重要的子系統(tǒng)，護理質(zhì)量的提高是取得良好醫(yī)療效果的重要保證。護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，建立質(zhì)量管理體系是現(xiàn)代化管理的重要標(biāo)志。

2、護理質(zhì)量管理的目的

1．滿足服務(wù)對象的需求。

2．規(guī)范護理人員的行為。

3．有利于管理者發(fā)現(xiàn)問題，進一步改進工作。

4．為教育者提供有針對性的在職教育的理論依據(jù)。

5．為醫(yī)院節(jié)省資金、降低成本、提高經(jīng)濟效益。

3、護理質(zhì)量管理的原則

護理質(zhì)量管理是以“患者第一”“預(yù)防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進”為原則。

4、護理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院成立護理質(zhì)量管理委員會，其成員組成護理部質(zhì)控組，以護理部質(zhì)控組為核心的各?？瀑|(zhì)控組及病房質(zhì)控組組成三級質(zhì)量控制體系。通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為，思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要；使護理工作能夠達到最佳參數(shù)、最短時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

護理質(zhì)量管理委員會組成：

姓名

職務(wù)

姓名

職務(wù)

王淑娟

護理部主任

李素華

手術(shù)室科護士長

陳桂芝

護理部副主任

佟秀梅

急診科科護士長

李云松

護理部干事（兼秘書）

周會蘭

門診系統(tǒng)科護士長

郭翠鳳

外科系統(tǒng)護士長

王玉芳

供應(yīng)室護士長

王玉蘭

內(nèi)科系統(tǒng)護士長

劉艷嬌

督導(dǎo)員

5、護理質(zhì)量管理工作的模式

護理質(zhì)量管理工作模式是一個循環(huán)上升的過程。采用計劃、執(zhí)行、檢查、處理的模式。首先應(yīng)確定質(zhì)量管理的目標(biāo)，其次落實實施管理計劃，然后檢查質(zhì)量和實施的全面情況并衡量和考查效果，發(fā)現(xiàn)問題。最后總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，改進不足，鞏固成績，從而不斷提高護理質(zhì)量。

二、護理質(zhì)量管理控制

1、護理部質(zhì)控組的工作職責(zé)

1．制定完善臨床護理工作的各項考核標(biāo)準(zhǔn)。

2．制定質(zhì)控計劃及臨床護理工作考核內(nèi)容。

3．實施檢查和考核。4．分析并量化考核結(jié)果，并向考核的科室反饋考核結(jié)果。

5．與臨床科室共同提出改進措施。

2、護理質(zhì)控檢查工作安排

1．全院各病房每月檢查一次。

２．對于一些特殊科室，如中心ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、血液凈化科、急診科、門診系統(tǒng)每月綜合檢查一次。

３．每年規(guī)范、培訓(xùn)并考核護理操作。

４．每年對全院護理人員進行急救操作考核一次。

５．隨時進行皮膚壓瘡、差錯、護理會診的上報登記。

６．每月匯總各病房質(zhì)控檢查結(jié)果并評出分?jǐn)?shù)。

７．每月在護士長會上匯報、講評當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，并制定改進措施。

８．每月在護士長會上進行護理差錯分析。

９．每月將質(zhì)控結(jié)果與科室護理工作獎懲掛鉤，未達標(biāo)(95分以下)者，均按規(guī)定于科室獎金掛鉤。年終對質(zhì)控檢查分?jǐn)?shù)進行匯總、排序和講評，優(yōu)秀的護士長及病房給予表彰及獎勵。

3、護理質(zhì)控檢查的內(nèi)容

1．護理質(zhì)控檢查的內(nèi)容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。

2．綜合檢查包括檢查護理人員對病房工作的全面了解，對危重患者的護理和技術(shù)操作，消毒隔離，護理表格書寫，藥品管理，病室規(guī)范，健康教育，勞動紀(jì)律，儀容儀表及服務(wù)態(tài)度等。

3．重點檢查每月安排一項或兩項重點檢查內(nèi)容。

4．護士長夜查崗，檢查及工作內(nèi)容為檢查夜班護理工作情況、處理突發(fā)事件以及進行人力調(diào)配，同時負(fù)責(zé)重點科室抽查。

5．加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；醫(yī)療護理差錯及時被發(fā)現(xiàn)，堵塞漏洞者；院外帶來的護理并發(fā)癥，經(jīng)精心護理后患者痊愈等內(nèi)容。6．減分項目包括發(fā)生護理差錯；護理糾紛、投訴經(jīng)核實有護理缺陷；患者滿意度調(diào)查中點名批評者等內(nèi)容。

4、護理缺陷控制

護理缺陷是指在護理活動中出現(xiàn)技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤。包括護理事故和護理差錯。

1．護理事故：護理事故是指在護理工作中，由于護理人員的過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。分為護理責(zé)任事故和護理技術(shù)事故。護理責(zé)任事故一般是由于玩忽職守、敷衍塞責(zé)，違反規(guī)章制度及護理常規(guī)，違反操作規(guī)程所致；護理技術(shù)事故是由于技術(shù)過失造成，護理人員應(yīng)在工作中盡職盡責(zé)。

2．護理差錯：護理差錯是指在護理工作中，因責(zé)任心不強、工作疏忽、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或違反操作規(guī)程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護理工作的正常進行，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者。依照程度分為嚴(yán)重護理差錯和一般護理差錯。前者是指造成服務(wù)對象身心痛苦、影響診療，但未造成嚴(yán)重后果的；后者指造成服務(wù)對象輕度身心痛苦或無不良反應(yīng)的。

5、護理缺陷的處理程序

1．保護患者：密切觀察病情，立即通知醫(yī)師，及時糾正錯誤，將錯誤的危害降到最小。

2．逐級上報：在24小時內(nèi)及時逐級上報。護理事故和嚴(yán)重差錯應(yīng)立即報告。夜間通知夜班護士長。

3．封存有關(guān)物品：輸液器、注射器、殘存藥液、血液、藥物等容器，并及時送檢。

4．登記填寫《護理差錯登記表》。

5.科室在1周內(nèi)組織護理人員分析討論差錯產(chǎn)生原因并提出處理意見和改進措施。

6．處理：根據(jù)差錯的嚴(yán)重程度，分別給予口頭批評、書面檢討、經(jīng)濟處理、質(zhì)控減分、停職反省、待崗等處理。

7．護理部每月進行差錯分析，制定防范措施。

護理質(zhì)量管理持續(xù)改進方案

1．根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制定工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。

2．根據(jù)工作計劃制定具體考核辦法。

3．按工作計劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

4．護理部質(zhì)控組對全院護理質(zhì)量進行綜合考評、檢察、督促，結(jié)果作為科室及護士長考核依據(jù)。

5．科室質(zhì)控小組及護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查，同時作為護理人員考核依據(jù)。

6．將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

7．針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全院護理人員。

8．護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。9．對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

第四篇：護理質(zhì)量管理與改進

婦產(chǎn)科

臨床護理質(zhì)量管理與改進

5.3.1.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。C.1根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。（達到）

2.護士掌握分級護理的內(nèi)容。（抽查：李正玲：70分；王桂芹：95分；張志芹：50分；）

3.有護理級別標(biāo)識，患者的護理級別與病情相符。（達到）5.3.2.1根據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》

等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位

C.1根據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實施方案。（未達到）

2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。（未達到）5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位

C.1醫(yī)院成立由“一把手”院長認(rèn)組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工

2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政

策、保障措施（達到）

3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓(xùn)

工作方案或計劃（達到）

4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制（達到）

5.對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。

（抽查：張志芹：100分；王桂芹：100分；李正玲：100分；田志英：100分；）

B.1.改革護理分工方式，實行責(zé)任制整體護理模式。（達到）

2.落實責(zé)任制整體護理工作職責(zé)（達到：抽查：田志英：80分；李正玲：70分；

張志芹：60分；王桂芹：90分；）

3.責(zé)任護士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理指導(dǎo)（達到：抽查一級以上患者：抽病例：責(zé)任護士：楊陽、張志芹：抽查結(jié)果可以）

4.每名責(zé)任護士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個（達到）

5.考評激勵機制體現(xiàn)多勞多酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合（達到）

6.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%（達到）、A.1.實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有

持續(xù)改進過程（達到，但是不全面）

2..患者與醫(yī)院人員滿意度明顯提高（抽查：田志英（責(zé)任護士），滿意；李正玲（責(zé)任護士），滿意；）5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)

C.1根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責(zé)任制。（未達到）

根據(jù)患者需求制定護理計劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、文化等因素（未達到）5.3.5.1護士具備危重患者護理的相關(guān)知識和操作技能

C.1護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等（達到）

護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格（未達到）

有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施（未達到：抽查：李正玲，一般）B.1有具備上述技術(shù)能力的護士對危重患者實施護理（達到）5.3.5.2有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施

C.1有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范（達到）

2.有危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度和措施（達到）

護士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容（抽查：王桂芹：90分；李正玲：30分；）5.3.6.1有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行

C.1有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程（達到：抽查：張志芹：60分；王桂芹80分）

5.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)

C.1有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標(biāo)”的措施（達到：抽查：李正玲：70分；王桂芹：90分）

有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄（達到）

有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程（抽查：張志芹回答不全面）護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容（掌握不全面）

5.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)

C.1在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤（抽查：張志芹：86分；王桂芹：95分；李正玲：80分）

按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程（達到）

有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程（抽查：王桂芹：83分；李正玲：71分）5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程

C.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程（達到）

2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容（抽查：王桂芹：75分）

B.1.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備（抽查：王桂芹：70分）

5.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)

C.1有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護士使用（達到）

2.護士知曉主要內(nèi)容（未達到）

3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者（待完善）

5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價 C.1.有護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（達到）

2.護理記錄按照有關(guān)規(guī)定有相關(guān)護士審核簽字（達到）

護士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》（抽查：李正玲：80分；王桂芹：90分）

5.3.13.1定期進行護理查房、護理病歷討論。對疑難護理問題組織護理會診（正在完善中）5.4.2.1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施

C.1有護士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。（達到）

2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。（未達到）

3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。（達到）

B.1.護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。（達到）

2.護士對主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（達到）5.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄

C.1.護理不良事件成因分析和討論。（未達到）

2.定期對護士進行安全警示教育。（未達到）

5.4.4有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（達到）5.4.5.1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南

C.1.有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范（達到）

2.有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。（未達到：只有2012年培訓(xùn)計劃并落實）

3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。（抽查：王桂芹：靜脈輸液外滲處理流程：70分；楊陽：肌肉注射疼痛處理流程：60分；李正玲：靜脈輸液空氣栓塞的預(yù)防處理：50分）

5.4.6.1有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練

C.1.有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。（達到）

2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有

應(yīng)急預(yù)案。（達到）

3.相關(guān)崗位護士均知曉。（抽查：王桂芹：血標(biāo)本采集錯誤預(yù)防及處理：95分；楊陽：

血標(biāo)本采集錯誤預(yù)防及處理：95分；李正玲：輸液反應(yīng)預(yù)案：60分；）

加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)則制度。

C1..嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序（達到)2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（達到）3.相關(guān)與昂知曉管理要求，并遵循。（抽查：王桂芹：95分；楊陽：80分；李正玲：30分；）3.5.1.2對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”。

C.1.有高濃電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。（達到）

2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”符合率100%。（達到）

3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。（抽查：王桂芹：90分；楊陽：80分；李正玲：50分；）

3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。C.1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。（達到）

2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。（達到）

3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。（達到）4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（達到)5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。（達到）

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

3.7.1.1對患者進行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生

C.1有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。（達到）2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病例中記錄。（未查：無此類病人）

3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。（未查：無此類高危病人）4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。（未達到：全病區(qū)均無安全措施）

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言題型、攙扶或請人幫助、床擋、等。（未達到）

6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。（抽查：王桂芹：95分；李正玲70分；楊陽：80分；）3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程

C.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程（文件有，抽查：王桂芹：95分；李正玲：80分；楊陽：80分；）

B.1患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%（達到：抽查：知道有嬰兒誤吸）

3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范 C.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程；（達到）

2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。（達到）

3.高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率≥90%（未查：無壓瘡患者）

3.8.2.1落實預(yù)防壓瘡的護理措施

C.1有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施（達到）2.護士掌握操作規(guī)范；（抽查：王桂芹：98分；楊陽：90分；李正玲：90分；）3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程

C.1有醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程，多途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告。（達到）2.對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)（未達到）3.每百張開放床位年報告≥１０件（未查）

3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動

C.1建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。（達到）2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。（未達到）

永德縣人民醫(yī)院護理部

2013年3月13日

第五篇：病案質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)

病案質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)

350000福州市福建省人民醫(yī)院質(zhì)控科施婉玲

［摘要］目的 探討運用PDCA循環(huán)程序提高病案質(zhì)量的有效方法。方法 制定一系列工作計劃和活動措施，并且按照計劃措施認(rèn)真執(zhí)行，定期檢查是否達到預(yù)期目標(biāo)，最后根據(jù)結(jié)果進行總結(jié)，以指導(dǎo)今后的工作。結(jié)果 通過PDCA循環(huán)方法對病案質(zhì)量進行規(guī)范化管理后，病案質(zhì)量有了顯著提高。結(jié)論 PDCA循環(huán)是一種科學(xué)的質(zhì)量管理思路和程序，能顯著提高病案質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］病案質(zhì)量管理PDCA循環(huán)

質(zhì)量管理工作循環(huán)PDCA理論是一種包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個階段的全面質(zhì)量管理的基本方法。隨著全面質(zhì)量管理理念的深入，該循環(huán)在質(zhì)量管理領(lǐng)域得到廣泛使用，取得良好效果。病案質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，提高病案質(zhì)量管理規(guī)范化和科學(xué)化水平，是醫(yī)院管理工作的重點。我院在醫(yī)療質(zhì)量管理方面以病案質(zhì)量管理為切入點，采用PDCA循環(huán)方法對病案質(zhì)量進行規(guī)范化管理。

1計劃（PLAN）

制定病案質(zhì)量管理的目標(biāo)、計劃、相關(guān)的制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)文件，體現(xiàn)了有章可循、有法可依。

1.1 健全院科兩級病案質(zhì)量管理體系 成立院病案質(zhì)量管理委員會，主任由主管業(yè)務(wù)的副院長兼任；副主任由職能科室即醫(yī)務(wù)部主任兼任；委員由各臨床科室主任及高級職稱醫(yī)務(wù)人員組成；下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，并配備專職人員。其主要職責(zé)為：制定、修改和補充有關(guān)的病案質(zhì)量管理制度并監(jiān)督執(zhí)行；對病案各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理工作進行必要的指導(dǎo)；適時組織病案質(zhì)量檢查工作，落實規(guī)章制度的執(zhí)行情況；定期對各科室的病案質(zhì)量進行考核、評價、反饋監(jiān)督、改進?？剖页闪⒉“纲|(zhì)控小組負(fù)責(zé)對科內(nèi)病案各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查、分析與評價。

1.2參照主要的醫(yī)療法律、法規(guī)，制定一系列切實可行的病案質(zhì)量管理制度參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《福建省病歷書寫規(guī)范》、《福建省三級中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，結(jié)合醫(yī)院實際情況，通過院病案質(zhì)量管理委員會研究，制定一系列具有較強適用性和可操作性的病案質(zhì)量管理制度。它是臨床醫(yī)師書寫病歷過程中必須遵循的一般性規(guī)定，也是評價病案質(zhì)量的根本依據(jù)。如：《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷質(zhì)量管 1

理與獎懲規(guī)定》、《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《三級醫(yī)師查房制度》、《交接班制度》、《會診制度》、《疑難病例討論制度》、《死亡病例討論制度》、《術(shù)前論制度》等。

2實施（DO）

在實施階段，要實施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容，將PLAN的精神下發(fā)到各相關(guān)科室，并進行相關(guān)人員的培訓(xùn)。它體現(xiàn)了有章必循、有法必依。

2.1規(guī)章制度的下達各項制度經(jīng)院病案質(zhì)量管理委員會研究決定后，即由醫(yī)務(wù)部以部門發(fā)文的形式下發(fā)到各臨床科室，科室負(fù)責(zé)人組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。同時，院質(zhì)控科專職人員經(jīng)常下指導(dǎo)臨床一線人員貫徹執(zhí)行。

2.2計劃執(zhí)行前相關(guān)人員培訓(xùn)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范及各項核心制度，掌握病歷書寫方法與內(nèi)涵，將病歷書寫規(guī)范納入新進臨床醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師上崗前培訓(xùn)內(nèi)容。

2.3嚴(yán)格按著制度的要求執(zhí)行各臨床科室醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)各項病案質(zhì)量管理制度，領(lǐng)會其內(nèi)容，在臨床工作中嚴(yán)格按著制度的要求執(zhí)行。在執(zhí)行過程中，如有不同意見，可以在每月的科室質(zhì)控自查表中提出，供下一循環(huán)參考，但先以醫(yī)院制度為標(biāo)準(zhǔn)。3檢查（CHECK）

檢查實施的情況是否符合計劃的要求。在病案質(zhì)量管理過程中，加強對病案形成的各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，實行全程質(zhì)量管理，將質(zhì)控方式從傳統(tǒng)的終末質(zhì)控為主轉(zhuǎn)移到環(huán)節(jié)控制為主上來，重點是在院病人的病案管理，起到預(yù)防的作用，確保病案的真實性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和完整性。

3.1 環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查包括科室自查及院級質(zhì)控，先由書寫病歷的臨床醫(yī)生參照標(biāo)準(zhǔn)進行自查，各醫(yī)療組的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，在病案歸檔前由科室負(fù)責(zé)人把關(guān)，對每份出院病案都必須進行審閱簽字，保證病歷書寫的質(zhì)量。每月由以科主任為組長的病案質(zhì)控小組進行科室自查，并將科室自查情況上報質(zhì)控科。此過程不作為病歷獎懲的內(nèi)容，但各科室應(yīng)作為內(nèi)部人員綜合考核的參考項目。院級質(zhì)控由院病案質(zhì)量管理委員會及質(zhì)控科進行，院病案質(zhì)量管理委員會每月組織一次運行病歷質(zhì)控，重點檢查病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)控科每周均下病房抽查運行病歷，重點是查病歷書寫的規(guī)范性、及時性。此過程與病歷獎懲相掛鉤，對存在問題及時以書面形式反饋至相關(guān)科室，并要求其及時整改將整改情況書面反饋質(zhì)控科，每周在全院中層干部會議上進行病歷質(zhì)量通報，并按規(guī)定予扣醫(yī)療質(zhì)控分，檢查結(jié)果與科室獎金、醫(yī)生職稱聘任掛鉤。

3.2終末質(zhì)量檢查即在病案歸檔后，由各臨床科室質(zhì)控員通過對病歷書寫質(zhì)量的檢查評定病歷的等級，計算甲級病案率。院病案質(zhì)量管理委員會每月抽查一次歸檔病案，按評價標(biāo)準(zhǔn)進行病歷的評級，對不合格病歷按規(guī)定進行嚴(yán)懲。

3.3每月匯總病歷檢查結(jié)果,以《醫(yī)療質(zhì)量通報》的形式下發(fā)到各臨科室,分析病歷缺陷情況。

4處理（ACTION）

主要是根據(jù)檢查結(jié)果，采取改進的措施，同時鞏固成績，把成功的經(jīng)驗盡可能納入標(biāo)準(zhǔn)，用標(biāo)準(zhǔn)化提出更高的要求，進入下一個循環(huán)。

4.1 每月組織召開一次院病案質(zhì)量管理委員會全體會議，對前一階段工作情況進行總結(jié)，分析主要存在缺陷及其原因，應(yīng)采取的整改措施，并為今后工作的開展提出可行性意見。如對制度的內(nèi)容有修改和補充，可隨時組織召開會議，予以決策并下發(fā)到各科室。

4.2 根據(jù)考核評價結(jié)果，將每月醫(yī)療質(zhì)控扣分情況上報財務(wù)科，直接從科室獎金中扣款。

目前PDCA循環(huán)已被公認(rèn)是一種科學(xué)的質(zhì)量管理思路和程序，我院病案質(zhì)量管理采用PDCA循環(huán)方法，取得良好效果。每通過一次PDCA循環(huán)，都要進行總結(jié)，提出新目標(biāo)，再進行第二次PDCA循環(huán)，從而形成醫(yī)院病案質(zhì)量管理水平不斷提高、不斷改進的螺旋式上升過程。

參考文獻：

1．夏志宏.PDCA循環(huán)法在醫(yī)療質(zhì)量管理中的運用與體會.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2004, 4:209-210

2．劉慧清.PDCA循環(huán)的方法管理病案質(zhì)量.中國病案,2005,6(1):16-17

3．林麗.PDCA法在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用.中國病案,2006,7(7):21-22