第一篇：病(歷)案管理與持續(xù)改進

病案管理自評

病歷是最基礎(chǔ)的醫(yī)療，內(nèi)涵反映一個醫(yī)院的技術(shù)水平。我院目前每月有1700余份出院病志。病案管理嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求,由具備專門資質(zhì)的人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。制定了病案工作制度的、病案工作流程及本崗位要履行的職責。并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育。

在病志書寫方面，為全院近300名醫(yī)生購買了新版《沈陽市病歷書寫基本規(guī)范》。及時下發(fā)，做到人手一份，并組織了病歷書寫規(guī)范的講座與培訓(xùn)，會后進行病歷書寫規(guī)范的相關(guān)知識答卷，放置在個人檔案中。病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一，每年為新進醫(yī)師進行崗前病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)，考核合格好方可上崗。確保每名醫(yī)生都能按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。

在住院病管理方面，為每一位住院患者建立并保存病案。每周二由專人到各臨床科室收集上周出院的病歷，集齊300多份病歷后返回醫(yī)務(wù)科，把患者信息錄入電腦。再由病案信息錄入員把齊上來的病志

按照不同科室分別疊放，把每一位住院患者的信息輸入電腦，內(nèi)容包括病案號、姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號等病案資料。

配備有3臺內(nèi)網(wǎng)電腦，分別進行病案信息統(tǒng)計工作，病志信息錄入工作及出院病案信息的查詢工作。我院目前每月有1700余份出院病志。我院的病案管理執(zhí)行衛(wèi)生部94年10月1日發(fā)布的病案資料保存30年的規(guī)定。采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對每本出院病案進行疾病分類，標準符合衛(wèi)生部規(guī)定。將病案首頁信息錄入電腦，確保病案首頁內(nèi)容的任意項目含手術(shù)，可在單一條件查詢住院患者的病案信息時提供查詢幫助。

病案管理員保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。在辦公樓一樓設(shè)有病案庫，門前有監(jiān)控，防止病案丟失。

有保護病案及信息安全的相關(guān)制度與使用的程序，有應(yīng)急預(yù)案。月末將當月的全部將近一千多份病歷，一一核對，保證沒有一份病歷的丟失。

在病案的借閱方面及復(fù)印方面，嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。參照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》文件，每天對外接待大量因不同需要前來復(fù)印的人員，為其提供病歷資料復(fù)印，并將相關(guān)申請單、身份證復(fù)印件等相關(guān)手續(xù)病志袋中，同病志一起保存、備查。

（1）為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員提供病案服務(wù)。除特殊情況且醫(yī)院有明文規(guī)定者外，病案只能在病案科內(nèi)閱覽。每份病案的借閱由病案管理員記錄借閱人、時間、目的。閱讀、借閱的病歷有流程、有登記，并且回避與保護患者隱私。復(fù)印病案有嚴格規(guī)定與 批準程序。

（2）為患者及其代理人提供病案服務(wù)，并有核準程序。1）記錄與核查患者復(fù)印病案申請的相關(guān)信息準確無誤。2）按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的范圍復(fù)印患者的病歷。3）保護患者隱私。

（3）為公、檢、法機構(gòu)，醫(yī)療保險機構(gòu)的人員提供病案信息查詢服務(wù)及核準。留存復(fù)印申請記錄及證件復(fù)印件、單位介紹信。1）記錄與核查患者復(fù)印病案申請的相關(guān)信息準確無誤。2）按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的范圍復(fù)印患者的病歷。3）保護患者隱私。在病案質(zhì)控方面，醫(yī)院購買了300多本《沈陽市病歷書寫基本規(guī)范》，每名醫(yī)生人手一冊，作為科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容，有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期抽查。由醫(yī)務(wù)科科長帶隊，每月有專業(yè)的人員每月對各科室的在科病志進行指控，信息及時反饋，做到立即整改。有病歷質(zhì)量控制與評價組織。住院病歷的質(zhì)量監(jiān)控與評價結(jié)果及時通報科室與醫(yī)師本人。

第二篇：病歷(案)管理與持續(xù)改進督導(dǎo)

病歷（案）管理與持續(xù)改進督查表

檢查人員___________ 檢查日期__________ 復(fù)查日期__________科主任簽名___________ 督查要點

存在問題

原因分析及整改措施

效果評價

科室配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關(guān)專業(yè)的人員<20%。

；有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責科室，且從事病案管理五年以上；配設(shè)計算機系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。

有病案工作制度、崗位職責、工作流程；工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章；有人員培訓(xùn)的規(guī)劃；有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄，病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施；病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。

病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。病歷書寫質(zhì)量整改措施

住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號;有唯一識別病案資料的病案號;有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性;通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記錄;保證病案的完整性、連續(xù)性;部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施;病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高。

病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。

病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。

病程記錄及時、完整、準確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。相關(guān)人員知曉崗位職責。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質(zhì)量。用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進有成效。

用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進有成效；保持病案的可獲得性。有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。有3年病案存放的發(fā)展空間。對未歸的病案有催還的實際記錄。對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定?；颊叱鲈汉?，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90%，7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改進管理，保障回歸率。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。

保護病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案

；有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。配臵相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處臵流程。指定專人負責安全管理。科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。

有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序；病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)，醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員；依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。病案服務(wù)能力不低于當年出院的病案人數(shù)。

第三篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施

一 病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療 行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量 的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求

（二）病歷書寫的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意 識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影 響醫(yī)療質(zhì)量。

2、病案質(zhì)控工作要有新的認識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的 重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標 準之一。

（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

1、目前過分強調(diào)：（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據(jù)

2、造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計 費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式

3、病歷質(zhì)量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量

4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想

（四）病歷質(zhì)控目標的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防

3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質(zhì)量評價、服務(wù)評價

（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變

2、事后控制向

第四篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施

病歷書寫質(zhì)控管理制度及持續(xù)改進措施

一、重要性

病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達，也是醫(yī)院管理水平、科室管理水平、醫(yī)生水平評價的指標。

（二）病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。

2、病案質(zhì)控工作要有新的認識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

1、應(yīng)重點強調(diào)的內(nèi)容： ○1付費的憑證； ○2自我保護的工具； ○3法庭上的證據(jù)。

2、質(zhì)控不良造成的后果： ○1重視形式，忽視內(nèi)涵； ○2重視簽字，忽視溝通； ○3重視計費，忽視記錄；

○4重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實流于形式。

3、病歷質(zhì)量有不同的認識：○1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量；○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量。

要求認真對待病歷質(zhì)量管理、質(zhì)控、書寫工作，兼顧上述不同認識。

4、目前本院病歷質(zhì)控工作中存在的問題： ○1評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范； ○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；

○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；

○4培訓(xùn)教育方法簡單。人員更替頻繁； ○5醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠；

○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；○7配套獎懲政策不落實，造成檢查效果不理想。

（四）病歷質(zhì)控目標的轉(zhuǎn)變：

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；

2、保證醫(yī)療行為可追溯性；

3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質(zhì)量評價、服務(wù)評價；

（五）要求病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；

2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；

3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變 ；

4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；

（六）病歷書寫質(zhì)控職能的轉(zhuǎn)變

1、病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤： ○1及時性：未按規(guī)定時限完成； ○2病歷資料不完整；

○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確； ○4知情同意書缺失或不規(guī)范。

2、對病案質(zhì)控進行原因分析 ○1缺乏認識； ○2病歷書寫能力不夠； ○3犯錯誤成本低； ○4科室重視不夠； ○5質(zhì)控措施不到位。

3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點

（1）重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。

（2）加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計

劃，改進培訓(xùn)方式。

（3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系。（4）改變獎懲機制。

4、制定實施方案

（1）檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等；

（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標。

5、落實方案，加強監(jiān)控

（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進行調(diào)查分析；

（2）進行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續(xù)改進。

二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理

（一）建立科學(xué)合理的組織機構(gòu)

建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室二線醫(yī)生負責本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室科主任對本科室病歷質(zhì)控質(zhì)量負責。第三級：病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負責病歷質(zhì)控。

（二）明確各級質(zhì)控組織的職能

科室二線醫(yī)生對本小組所有病歷進行考核、糾錯、修改、訂正。科主任負責所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。

本院病歷書寫質(zhì)控負責人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進行全面考核。

（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準

按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。

1、明確檢查標準的法律依據(jù)

○1《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》； ○2《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》；○4《醫(yī)療事故處理條例》；○5《民法—侵權(quán)責任法》；

2、把握檢查的重點和難點

○1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；

○2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況

○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。

3、立足工作實際和管理標準確定本院質(zhì)控標準。

（四）明確評價獎懲措施 ○1病歷分級標準； ○2病歷獎懲標準； ○3病歷評比結(jié)果公示。

（五）及時與科室進行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進的保障

1、建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。

2、每月有整改報告及措施。

（六）門診病歷（含處方、醫(yī)技檢查申請單）由醫(yī)院統(tǒng)一考核。

住院病歷按要求三級考核。

住院病歷中護理部分、門診醫(yī)囑執(zhí)行由護理部統(tǒng)一考核。

各醫(yī)技科室的報告質(zhì)量納入考核范圍。

第五篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施

南昌縣中醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施

一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性

病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求。

（二）病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。

2、病案質(zhì)控工作要有新的認識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

1付費的憑證；○2自我保護的工具；○3法庭上

1、目前過分強調(diào)：○的證據(jù)。

1重視形式，2重視簽字，32、造成后果：○忽視內(nèi)涵；○忽視溝通；○4重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實重視計費，忽視記錄；○流于形式。

1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中

3、病歷質(zhì)量有不同的認識：○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量的病歷質(zhì)量；○管理者眼中的病歷質(zhì)量。

1評價標準不統(tǒng)一，格式不

4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、規(guī)范；○

4培訓(xùn)教育方法單一；○5醫(yī)務(wù)水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；○

6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；7配套政策不人員對病歷書寫要求掌握不夠；○○落實，造成檢查效果不理想。

（四）病歷質(zhì)控目標的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防；

3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質(zhì)量評價、服務(wù)評價；

（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；

2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；

3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變 ；

4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；

（六）病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變

1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變；

1及時性：病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤：○未按規(guī)定時限完2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確；成；○4知情同意書缺失或不規(guī)范。○

2、病案質(zhì)控小組進行原因分析

1缺乏認識；○2病歷書寫能力不夠；○3犯錯誤成本低；○4科室重視○5質(zhì)控措施不到位。不夠；○

3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點

（1）重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。

（2）加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計 劃，改進培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。

（3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系。（4）改變獎懲機制。

4、制定實施方案

（1）檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等；

（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標。

5、落實方案，加強監(jiān)控

（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進行調(diào)查分析；

（2）進行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續(xù)改進。

二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理

（一）建立科學(xué)合理的組織機構(gòu)

建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指 定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負責病歷質(zhì)控。

（二）明確各級質(zhì)控組織的職能

科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進行考核。科室病歷質(zhì)量 管理組長負責所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。

病歷質(zhì)量管理委員會病歷書寫質(zhì)控負責人對各科5%的運行病歷進

行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結(jié)果做出匯總。

（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準

按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。

1、明確檢查標準的法律依據(jù)

1《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》； ○2《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評估○3《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》；○4《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師標準》；○5《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》； ○6《醫(yī)療事故處理條例》 法》；○

2、把握檢查的重點和難點

1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、○

2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動死亡病例討論、術(shù)前討論等制度； ○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。規(guī)范情況 ；○

3、立足工作實際，突出醫(yī)院特色。

4、確定標準時，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實際情況確定標準。

（四）建立合理的質(zhì)控流程

合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。病歷質(zhì)量管理委員會制定實施病歷質(zhì)控標準實施方案，制定當月檢查計劃。

（五）明確評價獎懲措施

1病歷分級標準；○2病歷獎懲標準； ○3病歷評比結(jié)果公示。○

（六）及時與科室進行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進的保障

1、建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。

2、每月有整改報告及措施。