第一篇：PICC與鎖骨下中心靜脈置管臨床對(duì)比研究

PICC與鎖骨下中心靜脈置管臨床對(duì)比研究

摘要:目的:比較經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）與鎖骨下靜脈置管在腫瘤患者靜脈化療中的應(yīng)用效果；探討如何減少化療患者并發(fā)癥發(fā)生率和再次靜脈穿刺的發(fā)生率.。方法:100例腫瘤患者隨機(jī)分為兩組，各50例。采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）為觀察組，采用鎖骨下靜脈置管為對(duì)照組。分別觀察兩種方法置管的一次成功率，穿刺異常及不良反應(yīng)的發(fā)生率、留置時(shí)間。結(jié)果: 觀察組與對(duì)照組相比較，觀察和組平均操作時(shí)間短(P<0．01)；總穿刺成功率高(P<0．01)；不良反應(yīng)發(fā)生率低(P<0．05。其中觀察組靜脈炎發(fā)生率為11．36％．對(duì)照組為零，兩組比較，P<0．01，差異有顯著性意義。對(duì)照組，也就是采用鎖骨下中心靜脈置管組有1例發(fā)生嚴(yán)重感染，有一例發(fā)生血?dú)庑?，?例有動(dòng)脈損傷；兩組導(dǎo)管留置時(shí)間比較，差異無顯著性意義P>0．05)。結(jié)論P(yáng)ICC與鎖骨下靜脈置管比較，PICC一次性穿刺置管成功率高、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、無嚴(yán)重并發(fā)癥，是腫瘤患者長(zhǎng)期化療的首選。

關(guān)鍵詞:經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）；鎖骨下靜脈置管；腫瘤；臨床研究

腫瘤患者要長(zhǎng)期使用抗癌藥物。而抗癌藥物多為化學(xué)制劑或生物制劑,使用在細(xì)胞代謝周期各階。它,影響蛋白質(zhì)和DNA的合成，并且使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死。在腫瘤患者治療中，是大劑量使用抗癌藥物進(jìn)行綜合化療，同時(shí)反復(fù)多次靜脈穿刺。這樣極易損傷血管，并直接造成機(jī)械性靜脈炎并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)高濃度的藥物引發(fā)的化學(xué)性靜脈炎,給患者帶來了很多痛苦。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,越來越多的先進(jìn)技術(shù)、材料應(yīng)用于臨床。在腫瘤患者的化療治療中，有鎖骨下靜脈置管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)，兩種置管術(shù)。鎖骨下靜脈置管是從鎖骨下靜脈穿刺把導(dǎo)管頭部送人上腔靜脈的方法。在靜脈穿刺中，穿刺其靜脈解剖位置復(fù)雜，也易發(fā)生血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥；經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是從上肢靜脈穿刺，把導(dǎo)管頭部送人到上腔靜脈的方法。我科在對(duì)腫瘤患者靜脈化療過程中，分別采取了經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）與鎖骨下靜脈留置兩種途徑輸注并進(jìn)行了觀察比較。觀察結(jié)果作如下報(bào)告。1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月～2010年9月，在我科住院化療的腫瘤患者100例，直腸癌、肺癌、結(jié)腸癌、子宮癌等。根據(jù)患者選擇的輸液途徑分為兩組，接受PICC途徑輸注者為觀察組，接受鎖骨下靜脈置管途徑輸注者為對(duì)照組，兩組各50例。觀察組，男26例，女24例；年齡15～85歲，平均45歲；置管時(shí)間15～312d，平均113d。對(duì)照組，男30例，女20例，年齡26～75歲，平均42歲；置管時(shí)間20～185d，平均115d。兩組患者均為首次接受靜脈化療的患者。在性別年齡、病情、化療方案上比較，差異克顯著性意義（均P＞0.05）

1.2 方法

1.2.1置管方法 觀察組由研究人員一人操作，對(duì)照組需一名護(hù)士配合。觀察組采用美國公司生產(chǎn)長(zhǎng)度為50cm，管腔容積為0.5Mlr PICC穿刺包。患者平臥，穿刺手臂外展與軀干成直角，選擇好肘部靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，用皮尺測(cè)量穿刺點(diǎn)至第三肋間的距離即管長(zhǎng)，進(jìn)行常規(guī)消毒皮膚，鋪下無菌洞巾，沿靜脈走向進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管插入所量長(zhǎng)度，移去導(dǎo)絲，連接可來福接頭，穿刺點(diǎn)用無菌下敷料覆蓋，無用菌透明貼膜固定。穿刺結(jié)束后，攝正位X線胸片確定導(dǎo)管位置。

對(duì)照組選用美國ARROW公司生產(chǎn)的單腔靜脈導(dǎo)管1套，另備靜脈切開包，無菌手套，1%利多卡因5-10 ml?；颊呷フ砥脚P，頭部向左偏側(cè)，上肢垂于體側(cè)略外展，鎖骨稍向前，鎖肋間隙張開。右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)向內(nèi)2cm與鎖骨下1.5～2cm的連線為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。穿刺針指向鎖骨中內(nèi)1～3處。常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺置管，用皮膚縫線縫合固定在皮膚上。覆蓋無菌敷料。攝正位X線胸片確定導(dǎo)管位置。

1.2.2 導(dǎo)管維護(hù) 兩組化療期間每周換藥兩次，肝素帽每周更換一次。每天輸液完畢，用生理鹽水20mL行脈沖式?jīng)_管，再用肝素生理鹽水5mL行正壓封管。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組置管的成功率、導(dǎo)管置管時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率。置管成功是指一針穿刺成功或是3次以下的皮下探測(cè)血管;二次置管成功是指另選穿刺點(diǎn)穿刺，三次置管成功是指選擇三次穿刺點(diǎn)。導(dǎo)管留置時(shí)間是從當(dāng)日至拔管或帶管出院當(dāng)日計(jì)算。穿刺異常與不良反應(yīng)，穿刺異常是導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管誤入動(dòng)脈。不良反應(yīng)指置管過程中發(fā)生血?dú)庑?、靜脈炎、局部感染、穿刺口滲漏等。血?dú)庑厥侵复┐毯蠡颊吒杏X胸悶、氣急、呼吸困難，經(jīng)過透視確診；局部感染是指穿刺中皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛；穿刺中滲漏指有少量淡黃色組織液體從穿刺口漏出。2 結(jié)果

2.1.1 兩組置管成功率比較:觀察組49例一次置管成功，1例二次置管成功，一次穿刺置管成功率為98％。對(duì)照組一次置管成功23例，25例二次或兩次以上置管成功，2例因傷局部動(dòng)脈而停止穿刺，一次置管成功率為40％。兩組一次性穿刺成功率比較，差異有顯著性意義（P＜0.01）

2.2.2 兩組主要并發(fā)癥比較:觀察組，PICC置管50例，其中并發(fā)癥發(fā)生情況如下：導(dǎo)管感染1例、導(dǎo)管堵塞2例、導(dǎo)管異位1例。對(duì)照組，置管50例，兩例因局部損傷放棄置管。其中并發(fā)癥發(fā)生情況導(dǎo)管感染4例、導(dǎo)管堵塞2例、血?dú)庑?例、動(dòng)脈損傷2例。

2.2.3 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間比較: 觀察組，導(dǎo)管留置平均時(shí)間為113.2±3.1，其中最長(zhǎng)為214天，最短也有58天；對(duì)照組，導(dǎo)管留置平均時(shí)間為82.5±2.3其中最長(zhǎng)為125天，最短為20天。兩組在留置時(shí)間上比較，差異有顯著性意義（P＜0.01）3 討論

腫瘤患者要長(zhǎng)期使用抗癌藥物。而抗癌藥物多為化學(xué)制劑或生物制劑,使用在細(xì)胞代謝周期各階。它影響蛋白質(zhì)和DNA的合成，并且使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死。在腫瘤患者治療中，大劑量使用抗癌藥物進(jìn)行綜合化療，同時(shí)反復(fù)多次靜脈穿刺。這樣極易損傷血管，并直接造成機(jī)械性靜脈炎并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)高濃度的藥物引發(fā)的化學(xué)性靜脈炎,給患者帶來了很多痛苦。預(yù)防化療所致的靜脈炎的主要方法就是從中心靜脈給藥。腫瘤患者長(zhǎng)期患病，長(zhǎng)期治療，身體抵抗力下降，營(yíng)養(yǎng)狀況差，加之反復(fù)住院所需醫(yī)療費(fèi)用高額。這些都困擾著腫瘤病患者。為此，國腫瘤化療患者選擇安全、穿刺成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、嚴(yán)重并發(fā)癥少、費(fèi)用少的靜脈化療工具那極為重要。

3.1 PICC導(dǎo)管一次置管成功率高于鎖骨下靜脈：觀察組，使用PICC置管，導(dǎo)管一次置管成功率為98％，而對(duì)照組，應(yīng)用鎖骨下靜脈置管，導(dǎo)管一次置管成功率為40％，PICC置管成功率明顯高于鎖骨下靜脈置管。分析原因，PICC是一種從肘中靜脈導(dǎo)入且末端位于上腔靜脈的深靜脈穿刺技術(shù)。首選的靜脈是肉眼所能看見的，可以直接觸及，周圍無重要組織結(jié)構(gòu)。因此成功率高。鎖骨下靜脈位置深，周圍解剖復(fù)雜，體表定位困難，故一次置管成功率低。

3.2 PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于鎖骨下靜脈:腫瘤患者的血管保護(hù)尤其重要，化療護(hù)理中保護(hù)血管是護(hù)理中重要護(hù)理措施之一。腫瘤患者病程長(zhǎng)，化療藥物種類也在增加，使用劑量也在不斷增加，療程間隔時(shí)間縮短，保護(hù)血管更是越來越重要。置管后的PICC末端位于上腔靜脈，化療藥物通過PICC導(dǎo)管注入中心靜脈，藥物引起的外周靜脈炎發(fā)生率便低，組織外滲性損傷要小，同時(shí)使用PICC也能消除了每次化療的靜脈穿刺的痛苦，而且PICC導(dǎo)管還可為部分血液檢查提供標(biāo)本，它能減少對(duì)患者靜脈的破壞，減少穿刺給患者帶來疼痛，同時(shí)也減少了局部感染機(jī)率，患者緊張心理也能減輕?；颊邔?duì)護(hù)理技術(shù)滿意度大大提高。PICC導(dǎo)管雖然也易于發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥，但無嚴(yán)重并發(fā)癥，也能經(jīng)過短期治療即可痊愈。鎖骨下靜脈置管發(fā)生并發(fā)癥的幾率高于PICC組，包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管脫落及導(dǎo)管滲漏等，造成早期被迫拔管，從而縮短了鎖骨下靜脈置管留置時(shí)間。

3.3 鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥高:鎖骨下靜脈組的導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率高于PICC組。鎖骨下靜脈置管，鎖骨下靜脈位置深，周圍解剖復(fù)雜，體表定位困難，不利于護(hù)理操作，每次輸液完畢后需用肝素鹽水封管，反復(fù)操作從而增加感染的機(jī)會(huì)。PICC則由于穿刺點(diǎn)的位置表淺，護(hù)理操作簡(jiǎn)單可行，這樣感染的發(fā)生率也就較小。鎖骨下靜脈置管，動(dòng)脈損傷也是并發(fā)癥這一。對(duì)照組有2例，而而觀察組則無此類并發(fā)癥發(fā)生。，分析原因是就鎖骨下靜脈位置較深，與動(dòng)脈并行，穿刺不當(dāng)易誤入鎖骨下動(dòng)脈，而PICC穿刺點(diǎn)在外周表淺靜脈，發(fā)生動(dòng)脈損傷的幾率相對(duì)較小。血?dú)庑匾彩擎i骨下靜脈置管的并發(fā)癥，對(duì)照組有一例血?dú)庑匕Y，觀察組則沒有發(fā)生此類并發(fā)癥。究其原因是因?yàn)椋i骨下靜脈置管靜脈穿刺技術(shù)要求高，操作不當(dāng)，就易導(dǎo)致血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

綜上所述，鎖骨下靜脈置管與PICC置管各有其優(yōu)點(diǎn)及不足。提高病患者的生活質(zhì)量是醫(yī)護(hù)人員的重要任務(wù)。在對(duì)病患者進(jìn)行治療和護(hù)理過程中，應(yīng)著重關(guān)注患者的生活質(zhì)量，有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，讓患者軀體和心理都處于較舒適、較滿意的狀態(tài)。病情嚴(yán)重的患者即使不能治愈，也要減輕他們的痛苦，提高他們的生存質(zhì)量。在護(hù)理過程中預(yù)防和減輕化療不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生是提高癌癥患者生活質(zhì)量的重要方面，因?yàn)榘┌Y治療中的副作用引起的癥狀，往往超過癌癥本身所致的癥狀。相比較而言，PICC置管操作簡(jiǎn)單安全，置管時(shí)不需要麻醉及縫合，留置時(shí)間相對(duì)要長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率低，病患者痛苦要輕，日常生活自理能力留管影響，病患者對(duì)護(hù)理的滿意程度高。長(zhǎng)期留置，也降低了患者經(jīng)費(fèi)的壓力?？傊琍ICC與鎖骨下靜脈置管比較，是腫瘤患者長(zhǎng)期化療的首選。參考文獻(xiàn) [1]李寧寧，劉星偉，歐春紅.《不同深靜脈置管方式在乳腺癌術(shù)后化療中的應(yīng)用》[J],中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012,12(12):35-37.[2]胡歆蕾，金敏，《超高齡患者中心靜脈置管與鎖骨下靜脈置管的感染率比較及預(yù)防》[J],中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(19):4038-4039.[3] 趙春玲,葉利軍,周紀(jì)妹。《PICC與鎖骨下靜脈置管臨床應(yīng)用的觀察與探討》[A],中華護(hù)理學(xué)會(huì)全國靜脈治療護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會(huì)議論文匯編[C],2010年.[4] 王晶波，王麗輝.《鎖骨下靜脈置管在腫瘤化療中的應(yīng)用與護(hù)理》[J];中國實(shí)用醫(yī)藥;2011年15期.[5] 譚海梅,伍美娟,陳秀強(qiáng),等.《腫瘤患者行PICC置管的臨床觀察與護(hù)理研究》。實(shí)用護(hù)理雜志,2009,15(11):317-318.[6] 東文霞,喬愛珍,李新華.《PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應(yīng)用比較》,中華護(hù)理雜志,2008,38(1):31-33.[7]張莉，閆廷容，周家梅等.《PICC與CVC置管在胸心血管外科患者中的應(yīng)用效果觀察 》[期刊論文] ,護(hù)士進(jìn)修雜志2009(19).[8]覃芳紅，韋柳青?！?頸外靜脈與鎖骨下靜脈穿刺置管在ICU中應(yīng)用對(duì)比研究》 [期刊論文] ,廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008.[9]馬琳玉，廖敏，鄧作勇，張世群.《 急性白血病患兒使用兩種長(zhǎng)效深靜脈通路的效果比較》,[期刊論文],護(hù)理學(xué)雜志2011(13).[10]李云霞，袁媛，羅偉萍?！?休克病人經(jīng)頸外靜脈行中心靜脈置管27例經(jīng)驗(yàn)介紹》,[期刊論文] ,中國保健營(yíng)養(yǎng)（中旬刊）,2012(5).

第二篇：鎖骨下靜脈置管的護(hù)理

鎖骨下靜脈置管的護(hù)理

摘要： 鎖骨下靜脈置管是將深靜脈留置針放入鎖骨下靜脈的一種技術(shù)，該技術(shù)不受患者年齡、性別、疾病種類的限制,適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和急性循環(huán)功能衰竭等危重患者,以及需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療、需全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療等情況的患者鎖骨下靜脈置管的護(hù)理保證此操作的安全性。通過理論結(jié)合實(shí)踐，本文論述了鎖骨下靜脈置管前準(zhǔn)備工作、置管過程中及鎖穿后三個(gè)階段的護(hù)理，并總結(jié)的鎖骨下靜脈置管常見故障的處理方法和對(duì)鎖骨下靜脈置管的護(hù)理體會(huì)。

關(guān)鍵詞： 鎖骨下靜脈；置管；護(hù)理

引言： 鎖骨下靜脈置管是深靜脈置管的一種，通過鎖骨下靜管可以達(dá)到長(zhǎng)期保留,隨時(shí)應(yīng)用，避免了反復(fù)穿刺給患者帶痛苦，降低了化療藥物及某些對(duì)血管有刺激作用的藥物對(duì)的刺激，而且穿刺術(shù)后仍可活動(dòng)自如。該技術(shù)不受患者年齡、性別、疾病種類的限制，適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和急性循環(huán)功能衰竭等危重患者，以及需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療、需全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療等情況的患者。盡管它有許多優(yōu)點(diǎn)，但仍存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)。只有熟練的操作及精心護(hù)理可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究對(duì)象： 臨床患者人群 研究方法：

一 靜脈穿刺置管前準(zhǔn)備工作

（一）應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，有利于導(dǎo)管順利插入和降低并發(fā)癥。1操作者要了解患者以前是否在穿刺部位有手術(shù)傷疤,皮膚是否有炎癥等。

2患者體表,身體聚集指數(shù)20或30被認(rèn)為是產(chǎn)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[1]。

3以前是否有鎖骨骨折,有無胸部、頸部或縱隔疾病。4患者血小板計(jì)數(shù)、凝血機(jī)制是否正常。為置管的順利進(jìn)行做好置管前準(zhǔn)備。

（二）患者準(zhǔn)備 1心理護(hù)理 操作前應(yīng)向病人和家屬詳細(xì)說明鎖穿的目的、優(yōu)點(diǎn)，如何配合操作，鎖穿后注意事項(xiàng)。作好心理準(zhǔn)備,消除緊張恐懼心理,以取得配合。

2操作者必須向患者講述操作過程及配合,麻醉藥的使用、并發(fā)癥及置管的目的,詢問過敏史。

3讓患者簽好同意書,清潔穿刺部位皮膚,以預(yù)防感染。

（三）患者體位 患者去枕平臥,頭偏向?qū)?cè),解開領(lǐng)扣,使之充分暴露穿刺部位。

二 靜脈穿刺置管過程中的護(hù)理

穿刺時(shí),要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則,盡量減少人員走動(dòng)。與手術(shù)者密切配合,正確選擇穿刺點(diǎn),維持好體位,盡可能提高一次穿刺成功率。注意觀察患者的反應(yīng)，在整個(gè)操作過程中，注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)及生命體征的變化，隨時(shí)詢問患者有無不適。在操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，特別是重復(fù)穿刺時(shí)，為了防止出血壓迫穿刺部位時(shí)，用力要適當(dāng)。

三 靜脈穿刺置管后的觀察及護(hù)理

（一）導(dǎo)管固定要牢固

用縫線固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓或扭曲，每次更換敷貼時(shí)應(yīng)注意觀察導(dǎo)管刻度,避免導(dǎo)管脫出，昏迷躁動(dòng)患者適當(dāng)約束雙手。為置管患者做其他操作(尤其是翻身叩背及其他生活護(hù)理)時(shí)，應(yīng)避免導(dǎo)管脫出或推入。每天輸液前檢查回血，確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈里。每班均應(yīng)詳細(xì)交接并記錄導(dǎo)管刻度。

（二）預(yù)防感染 因?qū)Ч芫植扛腥镜陌l(fā)生率隨留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。采用置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。置管后第一天常規(guī)消毒并更換敷料，以后每1天-2天更換敷料，更換敷料時(shí)穿刺點(diǎn)周圍皮膚消毒范圍直徑不少于7cm[2]，洗必泰消毒導(dǎo)管入口處并更換敷貼和肝素帽[3]。保持局部干燥，經(jīng)常觀察穿刺部位皮膚有無紅、腫、熱、痛及體溫變化，若出現(xiàn)炎癥跡象或有不明原因的發(fā)熱并排除其他原因后應(yīng)拔管并剪下導(dǎo)管近心端2cm-3cm作細(xì)菌培養(yǎng)[4]。

（三）穿刺局部的觀察及護(hù)理

定期觀察有無滲血及導(dǎo)管是否通暢，如局部有滲血及時(shí)更換敷貼，必要時(shí)在敷貼上加一沙袋壓迫局部減少滲出。當(dāng)出現(xiàn)輸液不暢或?qū)Ч茏枞麜r(shí)應(yīng)先檢查輸液管及導(dǎo)管是否打折或?qū)Ч懿糠置摮?，否則可用注射器抽取生理鹽水回抽血液通暢后輸注，切忌過分用力沖洗導(dǎo)管而導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓被注入右心循環(huán)致肺栓塞、腦梗塞而危及生命。當(dāng)輸液治療完畢時(shí)抽取5ml肝素稀釋液(125U/ml)刺入肝素帽，利用肝素抗凝作用預(yù)防留置導(dǎo)管內(nèi)血液凝固而堵管。如果患者有凝血機(jī)制障礙，用生理鹽水封管，采用邊推液邊退針的方法，使管道內(nèi)充滿封管液，退針后迅速關(guān)閉導(dǎo)管開關(guān)裝置，檢查肝素帽是否旋緊，防止回血及血液凝固阻塞導(dǎo)管。妥善固定導(dǎo)管末端并交待病人相關(guān)注意事項(xiàng)。如發(fā)現(xiàn)回血及時(shí)加封一次。

（四）注意患者一般情況和主訴 置管后要觀察全身情況和治療效果，如發(fā)生胸悶、呼吸困難、氧飽和度下降、穿刺側(cè)呼吸音降低或心動(dòng)過速時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，如有患者置管后訴胸悶，胸透后若發(fā)現(xiàn)氣胸，應(yīng)立即給予拔管并按氣胸處理。

（五）鎖穿期間護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心

對(duì)于血液循環(huán)量嚴(yán)重不足或休克等危重患者應(yīng)用鎖穿管補(bǔ)液時(shí)，護(hù)理人員更應(yīng)嚴(yán)密觀察，避免液體輸空，發(fā)生空氣栓塞。對(duì)于應(yīng)用肝素帽和三通開關(guān)時(shí)要銜接牢固。換輸液管時(shí)，要先折彎留置導(dǎo)管，并讓輸液管一端低于患者心臟水平，以防空氣吸入處于負(fù)壓的上腔靜脈，發(fā)生空氣栓塞。

（六）拔管時(shí)的護(hù)理

拔管時(shí)的護(hù)理隨著治療方案的實(shí)施、病人病情的恢復(fù)，應(yīng)適時(shí)拔除鎖穿導(dǎo)管。拔管時(shí)應(yīng)先用洗必泰消毒穿刺置管處，按外科方法拆除縫線后，用無菌紗布在覆蓋導(dǎo)管入口處拔管，拔除導(dǎo)管后再按壓數(shù)分鐘，并詢問患者有無不適。

四 靜脈穿刺置管研究結(jié)果與分析:

（一）輸液速度減慢 常由于進(jìn)針不暢、導(dǎo)管扭曲、體位改變而引起。

（二）導(dǎo)管堵塞 輸液管道扭曲，停止輸液時(shí)間過長(zhǎng)引起血塊堵塞導(dǎo)管，這時(shí)千萬不要直接用生理鹽水沖壓，以防血凝塊進(jìn)入血流，可用尿激酶2萬單位/2ml，用注射器輕輕推注抽吸，待導(dǎo)管內(nèi)血凝塊溶化抽出后再用鹽水或肝素鹽水推至通暢，如仍不暢通，應(yīng)及時(shí)拔除。

（三）導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管與皮膚的縫線斷開時(shí)護(hù)士在每天換藥時(shí)要觀察縫線是否完好，若斷開時(shí)應(yīng)立即縫好。

（四）當(dāng)需要拔管時(shí)，應(yīng)用無菌剪刀剪下尖端部位做細(xì)菌培養(yǎng)，拔管后穿刺點(diǎn)局部應(yīng)按壓1分鐘防止空氣進(jìn)入或出血。五 靜脈穿刺置管的護(hù)理結(jié)論與建議

（一）鎖骨下靜脈置管術(shù),易于操作,患者不受活動(dòng)限制,不易發(fā)生導(dǎo)管折曲或被牽拉而發(fā)生脫管,且并發(fā)感染的發(fā)生率低,便于接受,減輕了ICU護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度,既減輕了患者因反復(fù)穿刺的痛苦,贏得治療及搶救時(shí)間,又便于危重患者的搶救用藥。

（二）顱腦外傷的患者,大都用擴(kuò)張血管藥物及降顱內(nèi)壓的高滲溶液,反復(fù)輸入刺激性藥物,可減少刺激性藥物在靜脈的滯留時(shí)間,減少藥物對(duì)血管壁的刺激,降低靜脈炎的發(fā)生。同時(shí)可避免藥物在輸液過程的外滲外漏。

（三）為保證置管通暢,延長(zhǎng)置管時(shí)間,輸液時(shí)注意合理安排液體順序,對(duì)長(zhǎng)時(shí)間輸注脂肪乳、血漿等粘稠度較高的液體,或長(zhǎng)時(shí)間緩慢輸注維持液滴速小于30滴/分鐘時(shí),應(yīng)每6-8小時(shí)用生理鹽水沖管一次,以防導(dǎo)管堵塞,及時(shí)更換下一組液體,避免液體輸空或直接卡住輸液器影響輸液。

（四）預(yù)防穿刺處感染 首先應(yīng)加強(qiáng)穿刺過程的無菌技術(shù)操作,每周2-3次更換一次性無菌棉質(zhì)網(wǎng)狀3 L膠貼,并消毒局部皮膚?？杀苊馐褂煤缶植科つw過敏,粘度也優(yōu)于膠布,且容易觀察穿刺處,每日用特定電磁波治療器照射穿刺部位15分鐘,如果擦浴等不慎弄濕膠貼應(yīng)立即更換。保持病室清潔,每日通風(fēng)2次。

（五）每次封管時(shí),要用足夠量(20 ml)肝素稀釋液25 U/ml沖管,封管要嚴(yán)密,如果量達(dá)不到,容易形成回血凝固,血栓脫落,造成并發(fā)癥。同時(shí)開啟導(dǎo)管前一定要回抽見血后放可接上輸液。

通過對(duì)患者鎖骨下靜脈置管的使用,我們體會(huì)到 只要操作正確,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、護(hù)理得當(dāng),鎖骨下靜脈置管是快捷、安全、可靠的；且能滿足快速輸液要求；同時(shí)可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液起重要作用；對(duì)輸入刺激性較強(qiáng)的化療藥還可以避免靜脈炎的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]戴建華,葉文琴.中心靜脈置管護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2005,36(5)378.[2]區(qū)麗蘭，黃碧萍，洪麗霞，等.鎖骨下靜脈置管術(shù)后更換敷料時(shí)間的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，15.(10)：730.[3]張琳西.中央靜脈插管感染的發(fā)病機(jī)理及預(yù)防[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2004，16(1)：25.[4]應(yīng)明英,主編.實(shí)用危重病監(jiān)測(cè)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，157.[5]萬承賢.重癥顱腦術(shù)后患者鎖骨下靜脈置管時(shí)間的探討.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6（2）：56-58.

第三篇：鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥的分析與防治

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校20

屆畢業(yè)生

畢 業(yè) 論 文

題 目_____鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥的分

析與防治_________________ 完 成 人______________________ 班 級(jí)______________________ 學(xué) 制______________________ 專 業(yè)______________________ 指導(dǎo)教師______________________ 完成日期______________________

目 錄

摘 要......................................................................i 第一章 緒論.................................................................1

1.1 課題的研究背景和意義...............................................1 1.2 本文研究的主要內(nèi)容.................................................1 第二章 應(yīng)用實(shí)例及結(jié)果簡(jiǎn)介...................................................2

2.1 應(yīng)用資料與方法.....................................................2 2.2 導(dǎo)管維護(hù)...........................................................2 2.3 結(jié)果...............................................................2 第三章 并發(fā)癥的原因分析及防治...............................................3

3.1 氣胸...............................................................3 3.2 血腫...............................................................3 3.3 心率失常...........................................................3 3.4 感染...............................................................4 3.5 導(dǎo)管堵塞...........................................................4 3.6 異位輸液...........................................................5 參考文獻(xiàn)....................................................................6

摘 要

本文主要探討鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生的原因和防治方法。通過密切觀察450例行鎖骨下靜脈穿刺置管病人并發(fā)癥的發(fā)生,并對(duì)其原因進(jìn)行分析,提出相應(yīng)的防治方法。得出其中57 例出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率12.7%,主要包括氣胸、血腫、心率失常、感染、導(dǎo)管堵塞、異位輸液等現(xiàn)象。

防治的方法就是操作者要熟悉鎖骨下靜脈周圍的解剖結(jié)構(gòu),熟練掌握穿刺技術(shù),操作輕柔,遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則,掌握置管的適應(yīng)癥、禁忌癥,熟悉穿刺置管常見的并發(fā)癥及其發(fā)生的原因,積極采取相應(yīng)的防治措施。關(guān)鍵字：鎖骨下靜脈穿刺置管，并發(fā)癥，分析，防治

第一章 緒論

本章首先介紹了本文的研究背景，分析了鎖骨下靜脈穿刺置管技術(shù)在目前實(shí)際的運(yùn)用情況，指出了在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中存在的問題和意義。最后，確定了本文的主要研究?jī)?nèi)容和結(jié)構(gòu)安排。

1.1課題的研究背景和意義

近年來，由于全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和中心靜脈壓（CNP）測(cè)定的廣泛開展，以及血管穿刺技術(shù)水平的提高，中心靜脈穿刺置管技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床各科。經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便，留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷小，合并癥少等優(yōu)點(diǎn)，是進(jìn)行有效中心靜脈置管最為合適的途徑。

鎖骨下靜脈穿刺置管是輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)液，高溶液，及危重昏迷病人長(zhǎng)期輸液的重要途徑，因其具有固定牢靠位置，高易避免躁動(dòng)病人拔管，保護(hù)外周靜脈，避免病人拔管；保護(hù)外周靜脈，避免反復(fù)穿刺病人痛苦及護(hù)士工作量大等優(yōu)點(diǎn)而得以在神經(jīng)外科臨床廣泛應(yīng)用。它具有外周靜脈穿刺和外周靜脈中心靜脈置管（PICC）無法比擬的優(yōu)勢(shì)。

1.2 本文研究的主要內(nèi)容

本文通過對(duì)450例神經(jīng)外科病情嚴(yán)重，需要較長(zhǎng)的時(shí)間脫水，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，輸液治療的病人鎖骨下靜脈穿刺置管后發(fā)生的各種并發(fā)癥進(jìn)行了原因分析，并采取了一系列的相應(yīng)措施去進(jìn)行防治。

第二章 應(yīng)用實(shí)例及結(jié)果簡(jiǎn)介

2.1 應(yīng)用資料與方法

臨床資料 本組450例鎖骨下靜脈穿刺置管的病人 ,年齡18～70歲 ,男256例 ,女194例。重癥顱腦外傷患者 205 例 ,高血壓腦出血患者 126 例 ,各種腦瘤患者 52 例 ,動(dòng)脈瘤患者 67例 ,均需要長(zhǎng)期的甘露醇脫水及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療 ,置管時(shí)間20～36天 ,平均28天。

方法 均采用經(jīng)鎖骨下途徑右鎖骨下靜脈穿刺置管 , 導(dǎo)管為一次性無菌單腔中心靜脈導(dǎo)管包 ,置管深度為 13～15 cm,穿刺口導(dǎo)管外端皮膚縫合兩針固定 ,再用無菌敷料貼妥善固定。

2.2 導(dǎo)管維護(hù)

采用肝素鹽水2～3 mL 濃度62.5（U/mL）,每天封管1次 ,肝素帽每周更換1次或隨臟隨換 ,穿刺口每周換藥3次 ,敷料貼污染隨時(shí)更換。穿刺口用 2 %的碘酊消毒后待干 ,再予 75 %酒精脫碘 ,消毒范圍包括穿刺口、近端的導(dǎo)管及周圍 5 cm范圍內(nèi)的皮膚 ,擦凈所有的污跡和血跡 ,因?yàn)檠褐械牡鞍踪|(zhì)是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基 ,拔管后取留置管內(nèi)段尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。

2.3 結(jié)果

本組450例右鎖骨下靜脈穿刺置管病例 ,出現(xiàn)并發(fā)癥 57例 ,發(fā)生率

12.67 %,其中氣胸 4 例 ,發(fā)生率為 1.1 %;血腫 8例 ,發(fā)生率1.8 %;心律失常3例 ,發(fā)生率為 0.7 %;感染 25 例發(fā)生率5.6 %;導(dǎo)管堵塞18例 ,發(fā)生率4 %,經(jīng)過積極的護(hù)理大部分并發(fā)癥治愈。第三章 并發(fā)癥的原因分析及防治

3.1 氣胸

鎖骨下靜脈穿刺置管已成為危重患者搶救治療的重要措施 ,但術(shù)后導(dǎo)致氣胸的并發(fā)率高[1] ,分析原因 ,與鎖骨下靜脈的解剖位置、病人的年齡、有無慢性肺氣腫、胸廓畸形、操作者技術(shù)不熟練等有關(guān)。氣胸尤其好發(fā)于老年人 ,有資料表明[2] ,老年人患有慢支、肺氣腫久咳不愈 ,日久天長(zhǎng) ,肺尖的位置變高 ,穿刺時(shí)宜誤傷肺尖造成肺氣腫 ,因此我們?cè)诮o老年人穿刺置管時(shí) ,要正確選擇穿刺點(diǎn);同時(shí)試穿時(shí)以小針頭5～9號(hào)為宜 ,首次進(jìn)針不宜過深 ,穿刺針進(jìn)入皮下后囑病人呼氣后屏氣 ,使肺尖下降至最低位再穿刺并抽回血;首選右鎖骨下靜脈置管 ,因?yàn)橛覀?cè)胸膜尖低于左側(cè) ,可減少刺破胸膜的機(jī)會(huì)且不會(huì)損傷胸導(dǎo)管;置管時(shí)密切觀察病人的呼吸情況和聽診呼吸音并與操作前進(jìn)行比較;若穿刺時(shí)回抽出氣體或從穿刺針旁發(fā)出“茲茲”的聲音說明穿破胸膜或肺臟 ,應(yīng)立即拔出穿刺針 ,切忌針頭在里面晃動(dòng) ,觀察病人有無胸悶 氣急癥狀 ,做X光檢查。本組中發(fā)生氣胸4 例 ,其中 3 例不需處理 ,自行吸收 ,1例需穿刺抽氣 ,經(jīng)過2次胸腔穿刺抽氣后治愈。

3.2 血腫

血腫多為穿刺者動(dòng)作粗暴及反復(fù)穿刺損傷血管所致。操作者要有高度的責(zé)任心和耐心 ,操作時(shí)動(dòng)作輕柔;如果一次穿刺不成功 ,拔針后要按壓穿刺口 5～10 min;再次穿刺時(shí)要更換穿刺點(diǎn) ,如果仍不成功則進(jìn)行對(duì)側(cè)穿刺 ,禁止在同側(cè)或同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺以免損傷局部組織及形成血腫。對(duì)于已經(jīng)形成的血腫 ,24小時(shí)內(nèi)冰敷 ,24 小時(shí)后熱敷 ,穿刺點(diǎn)予無菌敷料覆蓋 ,本組血腫發(fā)生率7例 ,其中 6 例是由于操作者缺乏責(zé)任心和耐心操作不夠細(xì)致所致 ,1 例是由于病人血管硬化 ,脆性增強(qiáng)所致 ,經(jīng)過積極處理7例病人血腫均消退治愈。

3.3 心率失常

主要是導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч艽碳に?,表現(xiàn)為室上性早搏 ,短陣室上性或室性心動(dòng)過速。掌握好鎖骨下靜脈置管的長(zhǎng)度 ,以往我們認(rèn)為鎖骨下靜脈穿刺置管的長(zhǎng)度是 15～17 cm [3],但在實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)我們插管至 15 cm深的時(shí)候 ,部分病人就會(huì)出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急等癥狀 ,這時(shí)將導(dǎo)管向外拉出1～2 cm退回到上腔靜脈后 ,癥狀就會(huì)得到緩解 ,因此我們認(rèn)為 ,該項(xiàng)操作導(dǎo)管插入的深度以 13～15 cm,不超過15 cm為宜 ,本組穿刺操作中發(fā)生心率失常 3 例 ,及時(shí)將導(dǎo)管退出1～2 cm癥狀消失。

3.4 感染

感染是中心靜脈置管CVC 常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥 ,已成為醫(yī)院感染的重要部分 ,嚴(yán)重者出現(xiàn)管源性敗血癥[4]。分析原因 ,大多是皮膚細(xì)菌易位所致 ,因?yàn)殪o脈穿刺置管屬于侵入性操作 ,細(xì)菌可隨導(dǎo)管的插入而侵入;另外長(zhǎng)期留置管道 ,穿刺口就成為細(xì)菌侵入的通道 ,留置時(shí)間越長(zhǎng) ,感染發(fā)生率就越高;尤其是危重昏迷的病人長(zhǎng)期臥床和不能正常進(jìn)食導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降 ,增加了感染的機(jī)會(huì);靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也是易發(fā)感染的原因之一。預(yù)防的關(guān)鍵是 ,插管前嚴(yán)格進(jìn)行皮膚消毒;插管過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則;嚴(yán)格控制置管時(shí)間不超過 30 天;置管后保持患者的皮膚、床鋪、衣服清潔干燥;南方潮濕季節(jié)室內(nèi)開空調(diào)抽濕 ,夏天要開空調(diào)降溫減少出汗 ,以免穿刺口潮濕為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造有力的條件;穿刺口隔日換藥 ,換藥時(shí)認(rèn)真觀察穿刺口情況 ,用酒精棉簽徹底清潔穿刺口周圍的血跡;如果穿刺口出現(xiàn)輕微紅腫 ,應(yīng)增加換藥次數(shù);封管時(shí)邊推肝素鹽水邊退針避免導(dǎo)管內(nèi)有回血;肝素帽每周更換1次如粘有血跡及時(shí)更換。病人由靜脈輸入由糖、氨基酸、脂肪乳劑組成的高能物質(zhì) ,可為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖提供有利的條件 ,故在輸入營(yíng)養(yǎng)液后用30 mL 生理鹽水沖洗導(dǎo)管 ,避免營(yíng)養(yǎng)液殘留。如果病人出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱等全身感染的征象排出其他因素 ,結(jié)合穿刺口紅腫應(yīng)考慮拔管 ,并將導(dǎo)管尖端送去做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) ,應(yīng)用敏感抗菌素控制感染。本組感染病人25例 ,其中16例發(fā)生全身感染 ,患者在置管術(shù)后26～34天出現(xiàn)不明原因的高熱 ,體溫高達(dá) 39 °C以上 ,用排除法排除其它致熱原因 ,確定穿刺管感染所致 ,及時(shí)拔出穿刺管 ,靜脈應(yīng)用抗生素 ,局部換藥治療 ,經(jīng)過 5～7 天治療均治愈。9例發(fā)生局部感染 ,護(hù)士在給病人換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺口明顯紅腫 ,尚無發(fā)熱癥狀 ,及時(shí)拔出穿刺管 ,經(jīng)換藥治療治愈。本組感染25例病人均將導(dǎo)管末端送去細(xì)菌培養(yǎng) ,其中 3 例細(xì)菌培養(yǎng)陽性 ,高熱病人均抽血培養(yǎng) ,其中血細(xì)菌培養(yǎng)陽性 1例 ,感染的細(xì)菌中以表皮葡萄球菌多見 ,其次為金黃色葡萄球菌。

3.5 導(dǎo)管堵塞

封管操作不當(dāng)導(dǎo)致血液反流所致的靜脈殼的形成;腦血管疾病病人血液高凝狀態(tài);輸注脂肪乳劑導(dǎo)致的脂肪沉淀是造成導(dǎo)管堵塞的主要原因。輸液完畢用 30 mL 生理鹽水脈沖式?jīng)_管 ,再用 3 mL 肝素鹽水正壓封管;不要將脂肪乳劑排在最后一組輸入。發(fā)生導(dǎo)管堵塞 ,如果回抽無回血 ,但液體可慢速輸入 ,說明有微血栓形成 ,應(yīng)即予 30 mL 注射器回抽 ,再推肝素鹽水 3 mL 不可強(qiáng)行推注 ,停留 20 min 后再回抽 ,抽到回血即可輸液。如果完全堵塞 ,絕不能向血管內(nèi)推注 ,以免將導(dǎo)管內(nèi)血栓推入血管引起肺栓塞 ,應(yīng)用 30 mL 注射器盡力回抽 ,接著推入 1 mL 尿激酶 5 000 U/mL ,停留 20 min后回抽 ,經(jīng)過這樣的處理大多數(shù)管道堵塞問題都會(huì)得到解決。如果仍不通暢 ,則拔除導(dǎo)管。本組發(fā)生堵塞 18 例中 ,由于護(hù)士封管不當(dāng)所致有 13 例;由于血液高凝狀態(tài)所致的有 2 例;由于最后輸入脂肪乳劑所致3例 ,經(jīng)過 上述處理14例再通 ,4例拔除導(dǎo)管。

3.6 異位輸液

由于導(dǎo)管穿破靜脈壁誤入胸腔所致。每次輸液前要回抽 ,見到回血方可輸液 ,本組病人無該項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生。

在本組450例鎖骨下靜脈穿刺置管的操作和護(hù)理中 ,我們體會(huì)到 ,鎖骨下靜脈穿刺置管是一種非常有效的治療手段 ,通過它進(jìn)行高滲液及高營(yíng)養(yǎng)液輸入 ,可有效的避免長(zhǎng)期周圍靜脈輸注引起的靜脈炎和靜脈血栓。雖然該項(xiàng)操作具有一定的風(fēng)險(xiǎn) ,但只要我們嚴(yán)格把握操作原則進(jìn)行操作 ,置管后嚴(yán)格規(guī)范進(jìn)行管道的護(hù)理 ,就能將并發(fā)癥降低到最低限度和程度。

參考文獻(xiàn)

[1] 張莉,王衛(wèi),謝君.老年人深靜脈置管方式探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002 ,17（1）:66

[2] 潘天鵬,石津生.現(xiàn)代系統(tǒng)老年醫(yī)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998.54 –

[3] 楊軍.經(jīng)鎖骨下途徑靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1998 ,14（4）:204 – 205 [4] 陳群,梅志君,高目珍.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)46 例護(hù)理體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)叢刊,2003 ,3（4）:51

第四篇：PICC和深靜脈置管維護(hù)流程

PICC和深靜脈置管維護(hù)流程

目的：1.預(yù)防感染、妥善固定 2.觀察穿刺部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常 流程：

1.備齊用物，戴口罩和干凈手套； 2.松解固定膠帶；

3.用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管的圓盤，另一只手將敷料向穿刺點(diǎn)上方（由下至上）撕下，以防導(dǎo)管脫出；

4.變換導(dǎo)管圓盤位置，觀察以確認(rèn)導(dǎo)管沒有發(fā)生移位，不要向體內(nèi)插入已脫出的導(dǎo)管。如果導(dǎo)管發(fā)生移位則導(dǎo)管的尖端不在位于指定的地點(diǎn)。敷料更換后醫(yī)生必須再次確認(rèn)導(dǎo)管位置； 5.打開無菌包，戴無菌手套，建立無菌區(qū)；

6.分別用三個(gè)酒精棉球清理穿刺部位，從穿刺點(diǎn)向外做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，直徑應(yīng)不小于6—8cm，使穿刺點(diǎn)完全干燥；

7.用碘伏消毒三遍，先消毒穿刺點(diǎn)和縫針處再消毒周圍，面積10×10cm，自然晾干后貼敷料；

8.導(dǎo)管定位后，使用固定膠帶貼在圓盤上（而不是固定在細(xì)小的導(dǎo)管上）以便導(dǎo)管位置穩(wěn)定。如選擇使用皮膚保護(hù)劑，應(yīng)使其干燥；

9.將無菌透明貼膜貼于穿刺點(diǎn)，貼膜應(yīng)覆蓋穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)外的導(dǎo)管和圓盤，其下緣與圓盤下緣平齊；

10.交叉固定導(dǎo)管尾端，膠帶貼于透明貼膜； 11.在導(dǎo)管尾端多固定一條膠帶使病人感到舒適。

第五篇：中心靜脈穿刺置管技術(shù)規(guī)范

中心靜脈穿刺置管技術(shù)規(guī)范

青島市解放軍第401醫(yī)院車潤(rùn)平

中心靜脈壓（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)，現(xiàn)臨床上已廣泛應(yīng)用。

一．適應(yīng)癥

1．體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)

2．估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù) 3．嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救 4．需長(zhǎng)期高營(yíng)養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療

5．研究某些麻醉藥或其他治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用 6．經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器 二．穿刺置管途徑

目前多采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導(dǎo)管至中心靜脈部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈。

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1．鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺進(jìn)路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。

⑴ 鎖骨上路 病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試確定在靜脈腔內(nèi)便可送管入靜脈。送管方法有兩種：

①外套管直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針（成人16~14號(hào)，兒童20~18號(hào)）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后再向前推進(jìn)3~5mm，而后退出針芯，將注射器接在外套管上回抽有靜脈血時(shí)，可緩慢旋轉(zhuǎn)向前送入；如回抽無回血，可緩慢后撤同時(shí)回抽，當(dāng)抽到回血時(shí)即停止后撤，經(jīng)反復(fù)測(cè)試確定在靜脈腔內(nèi)再慢慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管向前送入。

②鋼絲導(dǎo)入法：根據(jù)病人的具體情況選用適當(dāng)?shù)慕饘俅┐提樇跋鄳?yīng)型號(hào)的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入。如果導(dǎo)管較軟可先用相應(yīng)型號(hào)的擴(kuò)張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)（送擴(kuò)張器前先用尖刀片將皮膚針眼擴(kuò)大），而后撤出擴(kuò)張器，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈。導(dǎo)管送入的長(zhǎng)度據(jù)病人的具體情況而定，一般5~10cm即可。退出引導(dǎo)鋼絲用縫線將導(dǎo)管固定在皮膚上，再用皮膚保護(hù)膜加固。用縫針固定時(shí)下針的方向應(yīng)與導(dǎo)管平行，不可橫跨導(dǎo)管以免將導(dǎo)管扎破。鎖骨上路進(jìn)針在穿刺過程中，針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)，所以較鎖骨下進(jìn)路為安全。此進(jìn)路不經(jīng)過肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高。也可以經(jīng)此路放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管或心內(nèi)膜起搏器。

⑵ 鎖骨下路 病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進(jìn)針。右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約15~30°，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進(jìn)針的過程中，邊進(jìn)邊輕輕回抽，當(dāng)有暗紅色血液時(shí)停止前進(jìn)，并反復(fù)測(cè)試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時(shí)便可置導(dǎo)管。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，以免損傷鎖骨下動(dòng)脈。此時(shí)應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向（針尖在深部時(shí)不可改變方向，以免擴(kuò)大血管的損傷）使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進(jìn)，往往可以成功。送導(dǎo)管的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進(jìn)路要通過肋間隙，用外套管針時(shí)往往送套管時(shí)較困難，阻力較大，常需要借助鋼絲引導(dǎo)。另外此進(jìn)路穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的可能。如果針干與胸部皮膚角度過大有穿破胸腔和肺組織的可能。值得特別提出的是鎖骨下進(jìn)路置管到位率較低，導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無名靜脈。據(jù)觀察此進(jìn)路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。心臟手術(shù)時(shí)撐開胸骨時(shí)可能影響導(dǎo)管的位置。

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2．頸內(nèi)靜脈 起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對(duì)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中。右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向根據(jù)個(gè)人的習(xí)慣各有不同，一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)部位進(jìn)針。

⑴ 前路 病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者以左手食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣的0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚成30~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進(jìn)。常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。此路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。

⑵ 中路 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮

膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以內(nèi)的后緣，常能成功。若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，定點(diǎn)會(huì)有一些困難。此時(shí)可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點(diǎn)）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)以左手拇指按壓，以確認(rèn)此切跡，在其上方約1~1.5cm處進(jìn)針（此處進(jìn)針又稱為低位進(jìn)針點(diǎn)），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針?？沙晒?。

⑶ 后路 在胸鎖乳突肌的后緣中下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側(cè)，穿刺時(shí)面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進(jìn)。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。以上三種進(jìn)針點(diǎn)一般以中路為多，因?yàn)榇它c(diǎn)可以直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，故誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較教少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高。此外應(yīng)指出，由于頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈相距很近，為避免誤傷動(dòng)脈在正式穿刺前必須先用細(xì)針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進(jìn)行穿刺。穿刺成功后。置入導(dǎo)管的方法與鎖骨下靜脈相同。

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3．股靜脈 股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，穿刺時(shí)以左手的食指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在其內(nèi)側(cè)約2~3cm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚成30°，一般較易成功，置管方法與鎖骨下靜脈相同。但由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓。如果從針腔內(nèi)送入較長(zhǎng)的導(dǎo)管可達(dá)到中心靜脈，但導(dǎo)管在血管內(nèi)行程較長(zhǎng)，留置時(shí)間久，難免引起血栓性靜脈炎?，F(xiàn)已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加綜合征時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)及早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

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4．貴要靜脈 一般不用此途徑，在巨大升主動(dòng)脈瘤不宜用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈時(shí)（以免誤傷動(dòng)脈瘤）選用。但由于該靜脈較細(xì)，路途彎曲，故送管困難。必須用一種特殊的穿刺針Drum-Cartridge Catheter,該導(dǎo)管長(zhǎng)71cm，外徑約1.7mm，內(nèi)徑1.1mm，管腔內(nèi)有彈性鋼絲芯卷成盤形裝于可轉(zhuǎn)動(dòng)的塑料匣內(nèi)，穿刺針頭長(zhǎng)5.1cm，外徑2.1mm，內(nèi)徑1.8mm，當(dāng)穿中貴要靜脈后將該導(dǎo)管由穿刺針腔內(nèi)送入靜脈，并以順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)塑料匣，將導(dǎo)管送至中心靜脈后退出穿刺針，抽出導(dǎo)管內(nèi)鋼絲局部包扎固定，并與測(cè)壓裝置連接。

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三．注意事項(xiàng)

1．用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織時(shí)無明顯阻力，否則會(huì)由于套管針通過堅(jiān)韌的皮膚時(shí)引起套管口的裂開造成穿刺失敗。

2．正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，因?yàn)檎酱┐虝r(shí)粗針頭相對(duì)較鈍，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。

3．應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。

4．穿刺過程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。

5．穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出注入鹽水，以防固定導(dǎo)管時(shí)血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。

6．固定導(dǎo)管時(shí)，縫針的方向一定要與導(dǎo)管的走向平行，且不可橫跨導(dǎo)管，以免在皮下穿破導(dǎo)管。

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四．測(cè)壓裝置

中心靜脈壓一般以厘米水柱為單位。用一三通前端與套管的針座相連，尾端連接輸液器，三通的側(cè)孔與與測(cè)壓管道（一次性塑料管）相連。并將此測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，再將此標(biāo)尺固定在手術(shù)床頭，可隨手術(shù)床同時(shí)升降，待擺好體位后定零點(diǎn)。一般以病人的右心房的中點(diǎn)為零點(diǎn)，在體表相當(dāng)于腋中線。

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五．并發(fā)癥及預(yù)防措施

1．氣胸 無論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時(shí)針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。如用鎖骨下進(jìn)路時(shí)，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，為避開頸總動(dòng)脈而針尖指向過于偏外，往往會(huì)穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使

破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口。

2．血胸 在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，如果進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，這時(shí)應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時(shí)打開胸膜探查，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，只要及時(shí)退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。

3．液胸 無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：

⑴ 從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。

⑵ 測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。⑶ 此路輸液通暢但抽不出回血。

若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。原導(dǎo)管不宜當(dāng)時(shí)拔出，應(yīng)開胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。

4．空氣栓塞 穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對(duì)后天性心臟?。o心內(nèi)分流）的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴(yán)重后果。穿刺時(shí)應(yīng)注意避免。

5．折管 由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。

預(yù)防方法：⑴ 劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，尤其是頸內(nèi)靜脈置管。⑵ 鎖骨下靜脈置管并妥善固定，針體應(yīng)在皮外保持2~3cm并用膠布加固。

6．心肌穿孔 由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報(bào)道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時(shí)常常引起心包填塞，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法：不用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過深，一般送入8~10cm。

7．感染 引起感染的因素是多方面的: ⑴導(dǎo)管消毒不徹底，⑵穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格 ⑶術(shù)后護(hù)理不當(dāng) ⑷導(dǎo)管留置過久。

在病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好，若病情需要最長(zhǎng)7~10天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管。